Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và so sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn ở răng một chân viêm quanh chóp mạn tại trường đại học y dược cần thơ năm 2019 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ QUAN LIÊU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
MỘT LẦN HẸN VÀ NHIỀU LẦN HẸN
Ở RĂNG MỘT CHÂN VIÊM QUANH CHÓP M ẠN TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2019 - 2021

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ, 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ QUAN LIÊU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
MỘT LẦN HẸN VÀ NHIỀU LẦN HẸN
Ở RĂNG MỘT CHÂN VIÊM QUANH CHÓP MẠN TẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2019 - 2021

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 8720501.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN THỊ PHƯƠNG ĐAN

Cần Thơ – Năm 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn

Lê Quan Liêu


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Ban
Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau học và Khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học
Y Dược Cần Thơ đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã đồng ý và tạo điều kiện cho tôi thực
hiện nghiên cứu tại Bệnh viện.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS. Trần Thị Phương Đan và
ThS. Biện Thị Bích Ngân đã dành thời gian và cơng sức giúp đỡ, hướng dẫn tơi
trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành cơng trình nghiên cứu này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Chữa răng – Nội nha đã hết lịng
quan tâm và giúp đỡ tơi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường.
Quý thầy cô là những người đã truyền đạt cho tôi rất nhiều kiến thức và sự đam
mê đối với lĩnh vực Chữa răng – Nội nha.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị ở Phòng
khám Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, những
người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hành tại đây.
Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã ln lo lắng, ủng hộ và khích lệ
tơi vượt qua những khó khăn để hồn thành luận văn này.
Tác giả luận văn

Lê Quan Liêu


MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống ống tủy răng .............................. 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh chóp mạn ............. 6
1.3. Phương pháp điều trị nội nha ..................................................................... 7
1.4. Một số nghiên cứu so sánh nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn .......... 15

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 18
2.3. Vấn đề y đức ............................................................................................ 27
Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 28
3.1. Đặc điểm lâm sàng và X quang răng một chân viêm quanh chóp mạn ... 28
3.2. So sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn................ 37
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 44
4.1. Đặc điểm lâm sàng và X quang răng một chân viêm quanh chóp mạn ... 44
4.2. So sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn................ 52
KẾT LUẬN .................................................................................................... 59
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
THT

Tủy hoại tử

VQC

Viêm quanh chóp

VTKHP

Viêm tủy khơng hồi phục

Tiếng Anh
CHX

Chlorhexidine

EDTA

Ethylene diamine tetra acetat

NaOCl

Natri hypochlorit

PAI

Periapical index


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá độ lung lay răng ............................................ 20
Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần ................................. 22
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng ................. 22
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................... 25
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................... 28
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................ 29
Bảng 3.3: Phân bố răng theo vị trí răng .......................................................... 30
Bảng 3.4: Phân bố độ lung lay theo loại răng ................................................ 31

Bảng 3.5: Phân bố răng đổi màu theo loại răng ............................................. 32
Bảng 3.6: Phân bố răng có lỗ dị theo loại răng ............................................. 32
Bảng 3.7: Phân bố răng đau khi gõ dọc theo loại răng................................... 33
Bảng 3.8: Phân bố vị trí sâu mặt bên theo loại răng....................................... 34
Bảng 3.9: Phân bố phục hồi đang mang theo loại răng .................................. 34
Bảng 3.10: Phân bố số lượng ống tủy theo loại răng ..................................... 35
Bảng 3.11: Phân bố chỉ số PAI trước điều trị theo loại răng ......................... 35
Bảng 3.12: Phân bố chỉ số PAI trước điều trị theo phương pháp điều trị ...... 36
Bảng 3.13: Trung bình chỉ số PAI trước điều trị............................................ 36
Bảng 3.14: Các triệu chứng lâm sàng sau 1 tuần ........................................... 37
Bảng 3.15: Kết quả điều trị sau 1 tuần ........................................................... 38
Bảng 3.16: Chỉ số PAI sau 3 tháng ................................................................ 38
Bảng 3.17: Sự giảm chỉ số PAI sau 3 tháng ................................................... 39
Bảng 3.18: Trung bình chỉ số PAI sau 3 tháng và chênh lệch so với chỉ số PAI
trước điều trị.......................................................................................... 39
Bảng 3.19: Kết quả điều trị sau 3 tháng ......................................................... 40


Bảng 3.20: Chỉ số PAI sau 6 tháng ................................................................ 40
Bảng 3.21: Sự giảm chỉ số PAI sau 6 tháng ................................................... 41
Bảng 3.22: Trung bình chỉ số PAI sau 6 tháng và chênh lệch so với chỉ số PAI
trước điều trị.......................................................................................... 41
Bảng 3.23: Kết quả điều trị sau 6 tháng ......................................................... 42
Bảng 3.24: Kết quả điều trị thành công sau 3 tháng, 6 tháng ........................ 42
Bảng 3.25: Phân bố răng điều trị thành cơng sau 6 tháng theo tình trạng lỗ dò
trước điều trị.......................................................................................... 43


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Trang
Hình 1.1: Giải phẫu hệ thống ống tủy .............................................................. 3
Hình 1.2: Các dạng ống tủy theo Weine .......................................................... 4
Hình 1.3: Giải phẫu điểm tận cùng chân răng.................................................. 5
Hình 1.4: Kỹ thuật lèn ngang ......................................................................... 11
Hình 1.5: Kỹ thuật lèn dọc ............................................................................. 12
Hình 2.1: Chỉ số PAI ...................................................................................... 21
Hình 2.2: Bộ trâm Protaper Next ................................................................... 23
Hình 2.3: Thiết kế ưu việt của trâm Protaper Next ........................................ 24
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám ................................... 29
Biểu đồ 3.2: Phân bố răng theo loại răng ....................................................... 30
Biểu đồ 3.3: Tiền sử răng nguyên nhân.......................................................... 31
Biểu đồ 3.4: Phân bố răng theo nguyên nhân mất chất .................................. 33


1

MỞ ĐẦU
Bộ răng có vai trị to lớn đối với con người. Khơng những góp phần tạo
nên vẻ bề ngồi của mỗi người, bộ răng còn giúp chúng ta thực hiện chức năng
ăn nhai, phát âm. Chính vì vậy, việc điều trị răng khi có bệnh lý, tránh tình
trạng mất răng là hết sức cần thiết.
Công việc điều trị nội nha được các bác sĩ răng hàm mặt thực hiện nhằm
bảo tồn các răng bệnh lý, giữ các răng này lại trên cung hàm để thực hiện đầy
đủ các chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Quá trình điều trị nội nha bao
gồm nhiều giai đoạn được tiến hành trong một hoặc nhiều lần hẹn tùy thuộc
vào nhiều yếu tố trong đó có tình trạng bệnh lý của răng được nội nha.
Viêm quanh chóp mạn là một bệnh lý về răng phổ biến [23]. Tỷ lệ thành
công khi điều trị nội nha các răng với bệnh lý này thấp hơn so với các răng chỉ
có vấn đề về tủy răng vì tình trạng nhiễm khuẩn đã lan ra vùng quanh chóp

chân răng chứ khơng cịn chỉ khu trú trong ống tủy [17]. Quá trình điều trị nội
nha các răng viêm quanh chóp mạn thường được tiến hành qua nhiều lần hẹn
với việc sử dụng canxi hidroxit làm thuốc băng giữa các lần hẹn nhằm làm giảm
lượng một lượng lớn vi khuẩn gây bệnh [40].
Ngày nay, việc điều trị nội nha đã có những bước tiến đáng kể nhờ những
dụng cụ và vật liệu mới. Các hệ thống trâm xoay NiTi, các dung dịch bơm rửa
ống tủy, các dụng cụ bơm rửa hiện đại, … ra đời giúp cho việc làm sạch và tạo
dạng ống tủy được tiến hành hiệu quả và an toàn hơn.
Với những tiến bộ trên, việc điều trị nội nha các răng viêm quanh chóp
mạn đã có thể được thực hiện chỉ trong một lần hẹn với tỷ lệ thành công cao
[18], [37], [51]. Điều này có ý nghĩa vơ cùng to lớn vì số lần hẹn giảm sẽ giúp
giảm phí tổn, tiết kiệm thời gian cho cả bác sĩ và bệnh nhân, bên cạnh đó cịn


2

giúp tránh sự tái nhiễm khuẩn ở các ống tủy trong khoảng thời gian giữa các
lần hẹn. Tuy nhiên, vẫn cịn có nhiều nghi vấn về hiệu quả của cách làm này.
Ở Việt Nam hiện nay, số lượng các nghiên cứu về việc điều trị nội nha
một lần hẹn còn ít. Các bác sĩ răng hàm mặt vẫn còn cái nhìn đầy nghi ngờ về
hiệu quả của cách điều trị này trên các răng viêm quanh chóp mạn. Chính vì
vậy, để góp phần làm rõ hiệu quả của điều trị nội nha một lần hẹn so với nhiều
lần hẹn trên các răng viêm quanh chóp mạn, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và so sánh kết quả điều trị nội nha một
lần hẹn và nhiều lần hẹn ở răng một chân viêm quanh chóp mạn tại
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2019-2021” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang các răng một chân viêm quanh
chóp mạn trên bệnh nhân được điều trị nội nha tại Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ năm 2019-2021.
2. So sánh kết quả điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn ở các răng

một chân viêm quanh chóp mạn trên bệnh nhân được điều trị nội nha tại
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2019-2021.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của hệ thống ống tủy răng
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu của hệ thống ống tủy răng
Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng. Hình dạng của tủy răng nói chung
tương tự như hình thể ngồi của răng. Tủy gồm tủy buồng và tủy chân. Tủy
buồng của răng nhiều chân được giới hạn bởi trần tủy, sàn tủy và các thành bên.
Mỗi chân răng thường có một ống tủy. Tủy chân thơng với tổ chức liên kết
quanh chóp răng bởi lỗ chóp răng.

Hình 1.1: Giải phẫu hệ thống ống tủy
(Nguồn: Cohen’s pathways of the pulp, 2016 [19])
Sàn buồng tủy: là ranh giới giữa tủy buồng và tủy chân. Các răng cối lớn
có sàn buồng tuỷ điển hình, các răng cối nhỏ sàn buồng tuỷ thường không rõ,
các răng một chân không có sàn buồng tuỷ. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng
của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ. Khoảng cách giữa trần và sàn
buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau.
Khi tuổi tăng lên thì trần và sàn buồng tuỷ tiến gần lại với nhau.


4

Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ chóp răng.

Ống tủy được thành 3 phần: 1/3 cổ, 1/3 giữa và 1/3 chóp. Theo Weine, hệ thống
ống tủy trong mỗi chân răng được chia làm 4 dạng khác nhau [42]:
- Dạng I: một ống tủy đi từ buồng tủy tới lỗ chóp răng, có một lỗ chóp.
- Dạng II: hai ống tủy đi từ buồng tủy đến đoạn chóp răng thì hịa làm
một, có một lỗ chóp.
- Dạng III: hai ống tủy đi từ buồng tủy đến lỗ chóp, có hai lỗ chóp.
- Dạng IV: một ống tủy đi từ buồng tủy đến đoạn chóp răng thì chia thành
hai nhánh riêng biệt, có hai lỗ chóp.

Hình 1.2: Các dạng ống tủy theo Weine
(Nguồn: Human Teeth: Key Skills and Clinical Illustrations, 2019 [42])
Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song
ngồi ống tủy chính ra ta cịn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ
này có thể mở vào vùng chóp răng bởi các lỗ phụ.
Lỗ chóp răng: Sự thắt lại ở chóp là mốc rất quan trọng trong nội nha, có
thể sử dụng để xác định chiều dài làm việc của ống tủy. Một chân răng, thậm
chí một ống tủy, có thể có nhiều lỗ chóp răng.


5

1.1.2. Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng
Thông thường vị trí lỗ chóp khơng nằm ngay tại điểm tận cùng của chân
răng. Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp tới điểm tận cùng của
chân răng là 0,5mm đến 2mm. Ở những răng cối, khoảng cách này là 0,5mm
đến 1mm. 45% những răng cửa giữa hàm trên có lỗ chóp nằm ngay tại điểm
tận cùng của chân răng, 25% ở những răng cửa giữa hàm dưới và 30% ở những
răng cối phía sau [1]. Điều này cho thấy cần phải đo chiều dài chân răng và kết
thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha cách điểm tận cùng của chân răng
trên phim tia X khoảng từ 0,5mm đến 1mm, nhất là trong trường hợp răng có

chân cong ở vùng chóp.
Lỗ chóp thường rộng theo chiều ngồi trong hơn là gần xa và có thể có
hình oval, trịn, hình bán nguyệt hoặc chóp nhọn.
Lỗ chóp được bao bọc bởi lớp xê măng chân răng và lớp xê măng này
dày theo tuổi từ 0,5mm đến 0,8mm. Nếu cố đưa trâm đến điểm tận cùng của
chân răng trên phim tia X thì coi như đã đưa dụng cú quá chóp, sẽ trám dư và
có nguy cơ gây đau sau điều trị [1].

Hình 1.3: Giải phẫu điểm tận cùng chân răng
(Nguồn: Biomedical engineering online, 2010 [41])


6

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh chóp mạn
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường thầm lặng và nghèo nàn, dễ bỏ qua hay
được phát hiện tình cờ khi chụp X quang. Răng đổi màu, màu xám đục ở ngà
răng ánh qua lớp men. Vùng đáy hành lang tương ứng với chóp răng có thể có
lỗ dị. Gõ răng khơng đau hoặc đau nhẹ ở vùng chóp. Răng có thể lung lay khi
tiêu xương ổ răng nhiều [3].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm mơ bệnh học: tình trạng viêm mạn tính vùng quanh chóp có
thể kích thích sự hình thành nang hay u hạt:
- U hạt là hậu quả của quá trình tủy hoại tử có sự xâm nhập của vi khuẩn
lan ra vùng chóp răng. U hạt đơn giản là phản ứng viêm q sản của mơ liên
kết vùng quanh chóp răng. Vi thể đây là khối tổ chức viêm, chứa các tế bào
viêm mạn tính như lympho, tương bào, đại thực bào, ... U hạt biểu mô là sự
phát triển u hạt của những tế bào biểu mô như mảnh vụn biểu mô Malassez
trong dây chằng nha chu, biểu mô lát tầng từ di tích của bao Hertwig [14].

- Nang chân răng là nang do viêm, phát triển từ u hạt biểu mơ. Nang
thường có dạng hình cầu hay hình trứng, được lót bởi biểu mơ lát tầng khơng
sừng hóa, lòng nang chứa dịch tiết và mảnh tế bào, thường có các tinh thể
cholesterol. Theo Nair P., nang chân răng gồm 2 loại: nang chân răng thực sự
và nang túi chân răng. Nang chân răng thực sự cách biệt với lỗ chóp răng bởi
lớp vỏ liên kết xơ dày. Cịn ở nang túi chân răng lớp biểu mơ lót lịng nang liên
tiếp với lỗ chóp răng tạo nên lỗ thơng giữa ống tủy răng và lòng nang. Loại
nang túi chân răng này được cho là sẽ lành thương sau khi răng nguyên nhân
được điều trị nội nha tốt, Trong khi đó, nang chân răng thực sự sẽ tồn tại sau
điều trị nội nha, chỉ hết sau khi cắt bỏ nang cùng vỏ liên kết xơ [35].


7

Đặc điểm X quang:
- Rất có giá trị để chẩn đốn VQC mạn tính. Có vùng thấu quang quanh
chóp, hình dạng có thể là hình trịn, bầu dục, hình liềm hay hình dạng khác,
giới hạn rõ hay khơng rõ. Tổn thương có thể ở trung tâm chóp răng hoặc kết
hợp với 1-2 mặt bên chân răng tùy trường hợp.
- Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương quanh chóp răng là u hạt thường
có hình ảnh thấu quang ranh giới khơng rõ, khoảng dây chằng nha chu dày,
phiến cứng gián đoạn. Vị trí u hạt có thể ở giữa chóp răng, mặt bên chóp răng
hoặc chạy dọc theo chân răng. Hình dạng điển hình của u hạt là hình liềm.
Đường kính tổn thương thường nhỏ hơn 10mm. Tổn thương có ranh giới rõ,
mật độ thấu quang đồng nhất, dạng hình trịn hay bầu dục thì tỷ lệ là nang cao
hơn nhiều so với u hạt [15].
1.3. Phương pháp điều trị nội nha
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm 3 yếu tố:
- Vô khuẩn trong các bước điều trị nội nha.

- Chuẩn bị cho ống tủy thuận lợi cho việc trám bít kín hệ thống ống tủy
và tuân thủ nguyên tắc cơ sinh học trong làm sạch và tạo hình ống tủy.
- Trám bít kín hệ thống ống tủy đến ranh giới xê măng-ngà của chóp răng
theo 3 chiều trong không gian.
1.3.2. Một số cách xác định chiều dài ống tủy răng
Xác định chiều dài của ống tuỷ bằng phim X quang cận chóp: đặt trâm
vào trong ống tủy với chiều dài đã định trước trên phim chẩn đoán. Tiến hành
chụp phim. Khi trâm đi quá hoặc thiếu chiều dài có thể dùng cơng thức:
𝐿1 =

𝐿2 𝑥 𝐿𝑎
𝐿𝑏


8

- L1: Chiều dài thực sự của răng (mm).
- La: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm).
- L2: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm).
- Lb: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm).
Máy định vị chóp: nên đo nhiều lần nếu máy báo cùng một giá trị thì
đáng tin cậy, sau đó để nguyên trâm và chụp phim kiểm tra lại.
1.3.3. Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ răng
1.3.3.1. Làm sạch hệ thống ống tủy răng
Loại bỏ những yếu tố cặn bã hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của
vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tủy, tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp
nhận chất trám bít. Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tủy:
- Oxy già: hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxy già làm
tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tủy, đưa các
thành phần này ra khỏi hệ thống ống tủy.

- NaOCl: là dung dịch bơm rửa được sử dụng rộng rãi nhất, có tác dụng
diệt khuẩn, hịa tan mơ tủy và collagen.
- EDTA: có tác dụng hịa tan lấy đi mơ canxi, mùn ngà sót lại trong ống
tủy, làm trơn thành ống tủy.
- Các chất làm trơn: có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lịng ống
tủy, rất hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl.
- CHX: được sử dụng ở dạng dung dịch 2%. Nó được nhiều nghiên cứu
chứng minh là hiệu quả hơn trong việc tiêu diệt Enterococcus faecalis và
Candida albicans so với canxi hydroxit và NaOCl.
Ngày nay, các dung dịch bơm rửa thường được sử dụng cùng với các
dụng cụ rung siêu âm/sóng âm để tăng hiệu quả làm sạch ống tủy, nâng cao tỷ
lệ thành công trong việc điều trị nội nha [11], [27], [30].


9

1.3.3.2. Tạo hình hệ thống ống tủy răng
Nguyên tắc cơ học: Năm 1974, Schilder đã nêu ra 5 nguyên tắc cơ học
cho việc tạo hình hệ thống ống tủy theo 3 chiều trong khơng gian [4]:
- Tạo hình ống tủy dạng thn liên tục về phía chóp răng.
- Đường kính nhỏ nhất tại lỗ chóp răng có mốc tham chiếu là điểm cách
chóp răng trên X quang 0,5 – 1 mm. Nguyên tắc này không được áp dụng trong
trường hợp nội tiêu chóp răng.
- Tạo được dạng thn với thành khoang tủy trơn nhẵn cho dòng chảy
của gutta percha chịu tác động của lực kháng trở nhỏ nhất. Dạng thuôn liên tục
của khoang tủy phải được tạo hình theo đường cong tự nhiên của ống tủy.
- Giữ đúng vị trí ngun thủy của lỗ chóp răng.
- Giữ đúng kích thước ngun thủy của lỗ chóp răng.
Ngun tắc sinh học: ngồi 5 nguyên tắc cơ học trên, Schilder còn đưa
ra 5 nguyên tắc sinh học sau [4]:

- Phần tác động của dụng cụ nội tủy chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tủy, tránh gây tổn thương mơ quanh chóp răng.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô tủy hoại tử và
mùn ngà xuống mơ quanh chóp răng.
- Lấy sạch tồn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tủy, tái lập
lại cân bằng sinh hóa học cho mơ quanh chóp.
- Hồn tất việc làm sạch và tạo hình mỗi ống tủy cho 1 lần điều trị.
- Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm một
phần dịch rỉ viêm từ mơ quanh chóp.
Dụng cụ và vật liệu tạo hình
- Dụng cụ cầm tay: các loại trâm giũa K, nạo Reamer, giũa H, ...
- Dụng cụ máy: các hệ thống trâm máy, hệ thống siêu âm, ...


10

Các phương pháp sửa soạn ống tủy: mục tiêu của các phương pháp này
là loại bỏ những chất chứa trong ống tủy và tạo hình ống tủy tạo điều kiện để
tiếp nhận tốt chất trám bít. Có nhiều phương pháp sửa soạn:
- Phương pháp tạo hình ngược từ chóp: gồm hai pha: tạo hình đoạn 1/3
chóp ống tủy trước với những cây trâm số nhỏ rồi lùi dần với các cây trâm số
lớn dần để tạo hình đoạn thân ống tủy. Nhưng do sửa soạn phần chóp trước nên
có nhiều điểm bất lợi:
+ Dễ đẩy các chất cặn bã, vi khuẩn ra khỏi chóp.
+ Dễ gây tắc nghẽn ống tủy.
+ Mất nhiều thời gian, dụng cụ để sửa soạn ống tủy.
- Phương pháp tạo hình từ thân răng xuống chóp: kỹ thuật này tiến hành
mở rộng ống tủy từ buồng tủy, lỗ tủy tới chóp sử dụng bộ dụng cụ từ số lớn đến
số nhỏ. Dùng các mũi Gates-glidden và các cây trâm cỡ lớn để sửa soạn 2/3
trên ống tủy rồi lần lượt các trâm số nhỏ dần được dùng tiếp tục xuống tới chóp

răng. Hiện nay phương pháp này thường được sử dụng với hệ thống trâm
Protaper Next của Dentsply. Ưu điểm :
+ Giảm khả năng đẩy các chất cặn bã, mùn ngà ra khỏi chóp răng khi
giũa và bơm rửa tránh gây đau khi điều trị.
+ Độ dài làm việc ít thay đổi trong q trình sửa soạn ống tủy.
+ Tạo hình phần chóp tốt và thuận lợi hơn.
- Phương pháp lai:
+ Phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt các dụng cụ.
+ Bắt đầu từ thân răng với những dụng cụ có số lớn đi xuống đoạn thẳng
của ống tủy. Tiếp theo, bắt đầu từ chóp với những dụng cụ nhỏ rồi lùi dần với
những dụng cụ lớn cho đến đoạn thẳng của ống tủy.
+ Ưu điểm: áp dụng được cho đa số các trường hợp, phối hợp ưu điểm
của 2 phương pháp tạo hình từ chóp và tạo hình từ thân răng.


11

1.3.4. Trám bít hệ thống ống tuỷ răng
Đến nay quan niệm phổ biến là phải trám bít ống tủy theo 3 chiều trong
không gian bằng gutta percha. Đặc biệt người ta chú trọng việc trám bít 1/3 ống
tủy phía chóp tới ranh giới xê măng-ngà đi ngược vào lỗ chóp răng và trên lâm
sàng thường quy định cách 0,5-1 mm so với chóp răng giải phẫu.
Mục đích [4]:
- Phịng sự thấm dịch từ vùng quanh chóp vào.
- Đề phịng nhiễm tái phát của ống tủy và vùng chóp.
- Tạo mơi trường sinh học cho mơ quanh chóp lành thương.
Điều kiện để trám bít ống tủy [4]:
- Răng khơng sưng, khơng đau.
- Ống tủy khơ, sạch, khơng có tiết dịch hoặc dị rỉ, khơng có mùi hơi.
- Miếng trám tạm cịn nguyên vẹn.

Một số phương pháp trám bít ống tuỷ:
- Kỹ thuật lèn ngang: gồm lèn nguội và lèn nóng.

Hình 1.4: Kỹ thuật lèn ngang
(Nguồn: Dental update, 2016 [12])


12

- Kỹ thuật lèn dọc
- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc.
- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill).

Hình 1.5: Kỹ thuật lèn dọc
(Nguồn: Dental update, 2016 [12])
1.3.5. Phương pháp điều trị nội nha một lần hẹn
Phương pháp điều trị nội nha răng viêm quanh chóp mạn được các bác
sĩ nha khoa biết đến từ những năm thế chiến thứ hai. Tuy nhiên, lý luận thời đó
cho rằng phẫu thuật cắt chóp cần phải được thực hiện song hành [8].
Những năm gần đây, điều trị nội nha một lần hẹn dần trở nên phổ biến
nhờ sự phát triển của vật liệu và trang thiết bị nha khoa. Điều trị một lần hẹn
tiết kiệm được thời gian và vật liệu, việc điều trị được hồn tất nhanh chóng.
Một số điểm cần lưu ý khi thực hiện điều trị một lần hẹn [16]:
- Lấy bỏ phần tủy ở 1/3 trên và 1/3 giữa trước khi chuẩn bị đến 1/3 chóp
- Thiết kế một lối thốt vừa đủ ở vùng cổ ống tủy trong giai đoạn đầu của
quá trình điều trị. Giảm thiểu áp lực về phía chóp răng gây nên bởi động tác lên
xuống của trâm trong ống tủy ẩm ướt, qua đó cũng làm giảm khả năng đẩy chất
vụn bẩn ra ngồi lỗ chóp.

13

- Tạo sự xâm nhập sâu hơn của kim bơm rửa, cho phép dung dịch bơm
rửa đi sâu hơn vào lịng ống tủy
- Lỗ chóp răng phải được giữ ở vị trí ngun thủy. Hình dạng của lỗ chóp
lý tưởng là hình trịn để tương thích với việc đặt cây cơn chính và q trình
trám bít. Tuyệt đối tránh làm loe rộng và chuyển dịch lỗ chóp.
- Ống tủy phải ở dạng thuôn liên tục với điểm thắt hẹp nhất ở lỗ chóp
răng, gần ranh giới ngà – xê măng.
- Kết thúc q trình điều trị bằng các trâm có kích thước lớn để lấy bỏ
được nhiều hơn phần ngà bị xâm nhiễm.
Đối với thành công trong điều trị nội nha, đặc biệt ở các răng viêm quanh
chóp mạn, việc giảm số lượng vi khuẩn trong ống tủy có vai trị vơ cùng quan
trọng. Với phương pháp nhiều lần hẹn, các thuốc băng trong ống tủy giữa các
lần hẹn như canxi hydroxit có hiệu quả trong việc tiêu diệt các loại vi khuẩn.
Còn đối với phương pháp một lần hẹn, việc sử dụng các thiết bị siêu âm để kích
hoạt dung dịch bơm rửa, hay gọi là bơm rửa siêu âm, sẽ giúp làm sạch và giảm
lượng vi khuẩn trong ống tủy:
- Có hai loại bơm rửa siêu âm là bơm rửa siêu âm có tạo dạng và bơm
rửa siêu âm khơng tạo dạng. Loại có tạo dạng hiện tại gần như khơng được sử
dụng do khó kiểm sốt khả năng cắt ngà răng. Loại không tạo dạng được sử
dụng phổ biến hiện nay.
- Bơm rửa siêu âm giúp đưa các dung dịch bơm rửa đến các vị trí khó
tiếp cận trong ống tủy, từ đó giúp các dung dịch này phát huy tác dụng tốt hơn.
- Bơm rửa siêu âm nên được thực hiện sau khi hoàn tất việc tạo dạng ống
tủy vì khi đó ống tủy đã được mở rộng so với ban đầu, việc đưa các dung dịch
bơm rửa đến các vị trí khó tiếp cận sẽ được thuận lợi hơn [34].


14

1.3.6. Phương pháp điều trị nội nha nhiều lần hẹn
Quá trình điều trị được chia ra làm nhiều giai đoạn cho mỗi lần hẹn.
Phương thức điều trị này được dạy trong các trường đại học nha khoa khắp nơi
trên thế giới và được phần lớn các bác sĩ nha khoa tin rằng có hiệu quả, an tồn
và nhất là ít đau cho bệnh nhân. Việc làm sạch cũng như tạo hình ống tủy được
thực hiện từng bước qua các lần hẹn khác nhau, các ống tủy được đặt thuốc
băng sát khuẩn trước khi trám tạm.
Uư điểm của phương pháp nhiều lần hẹn:
- Bác sĩ nha khoa và bệnh nhân có nhiều thời gian để hoàn tất việc điều
trị. Bác sĩ có thể tập trung hồn thành chỉ một vài giai đoạn của q trình điều
trị, khơng bị áp lực phải hoàn tất toàn bộ việc điều trị chỉ trong một buổi hẹn,
hạn chế sai sót do áp lực về thời gian. Bệnh nhân khơng bị căng thẳng vì phải
há miệng quá lâu trong khi điều trị.
- Phát huy tác dụng của các thuốc băng trong ống tủy. Các loại thuốc
băng trong ống tủy như canxi hydroxit cần thời gian để phát huy tác dụng. Khi
điều trị nhiều lần hẹn, khoảng thời gian giữa các lần hẹn sẽ đem đến cơ hội cho
các thuốc như canxi hydroxit mang lại hiệu quả trong việc giảm số lượng vi
khuẩn, tăng khả năng thành cơng cho q trình điều trị.
- Có thêm thời gian để đánh giá các triệu chứng lâm sàng của răng. Nếu
răng được điều trị nhiều lần hẹn, ở lần hẹn sau bác sĩ có thể đánh giá đáp ứng
của việc điều trị ở lần hẹn trước, quan sát sự giảm hay tăng các triệu chứng lâm
sàng từ đó có các điều chỉnh và quyết định phù hợp cho việc điều trị.
Nhược điểm của phương pháp điều trị nhiều lần hẹn:
- Mất nhiều thời gian của bệnh nhân cũng như của bác sĩ và đem lại một
tâm lý không thoải mái cho bệnh nhân khi phải đi lại nhiều lần.


15

- Phải đặt thuốc sát khuẩn giữa các lần hẹn, chúng có nhược điểm [49]:
+ Mặc dù có hiệu quả trong việc kháng khuẩn, các chất diệt khuẩn mạnh
cũng có ảnh hưởng lớn đến tế bào và gây phá hủy mơ, đặc biệt nếu chúng bị
đẩy ra vùng quanh chóp răng.
+ Ở dạng dung dịch, các chất hóa học nhanh chóng bị bất hoạt bởi dịch
rỉ viêm và do đó tác dụng diệt khuẩn chỉ trong thời gian ngắn, chúng trở nên
bất hoạt trong vài giờ hoặc vài ngày.
+ Ngày nay người ta hay sử dụng canxi hydroxit làm thuốc đặt trong ống
tủy tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng canxi hydroxit ít có tác
dụng lên các vi khuẩn ở sâu trong các ống ngà và ống tủy phụ đặc biệt là
Enterococcus faecalis – vi khuẩn chính gây thất bại trong điều trị nội nha [46].
- Điều trị nhiều lần hẹn đồng nghĩa với thời gian ống tủy mở thông với
môi trường miệng nhiều hơn, tất nhiên việc kiểm sốt vơ khuẩn sẽ khó khăn
hơn. Thêm nữa, nó làm tăng thêm nguy cơ viêm nhiễm do trám bít khơng kín
khít giữa các lần hẹn và do tháo trống ống tủy.
1.4. Một số nghiên cứu so sánh nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn
Bùi Thanh Tùng (2010) nghiên cứu điều trị 96 răng tủy hoại tử và viêm
quanh chóp mạn bằng phương pháp một lần hẹn và nhiều lần hẹn. Sau điều trị
3 tháng, tỷ lệ thành cơng của răng viêm quanh chóp mạn là 79% với phương
pháp một lần hẹn và 82,3% với phương pháp nhiều lần hẹn. Mặc dù vậy, khơng
có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả điều trị giữa hai phương pháp [8].
Trong nghiên cứu của Peters và Wesselink (2002), các tác giả so sánh
lành thương của mơ quanh chóp ở những răng cấy khuẩn âm tính hay dương
tính ngay trước khi trám bít theo phương pháp điều trị một lần và hai lần hẹn
(đặt canxi hydroxit 4 tuần). Kết quả sau 4 năm rưỡi theo dõi trên phim X quang,
tổn thương lành hồn tồn 81% ở nhóm điều trị một lần hẹn và 71% ở nhóm
điều trị 2 lần hẹn. Tỷ lệ thành công tăng theo thời gian ở cả 2 nhóm. 87,5% số


16

răng có cấy khuẩn dương tính tại thời điểm trám bít, trong đó một lần hẹn tỷ lệ
dương tính là 66,7%, hai lần hẹn dương tính là 93,75%. Tác giả kết luận cấy
khuẩn dương tính khơng ảnh hưởng đến kết quả điều trị [39].
Nghiên cứu của Molander (2007) về đánh giá kết quả lâm sàng và X
quang của 101 răng hoại tử tủy và viêm quanh chóp được điều trị theo phương
pháp một lần hẹn và nhiều lần hẹn đưa ra kết luận việc điều trị một lần hẹn có
sử dụng dung dịch iodine-potassium-iodide 5% trong 10 phút sẽ cho hiệu quả
tương tự việc điều trị nhiều lần hẹn có sử dụng canxi hydroxit [33].
Penesis (2008) đánh giá kết quả điều trị trên 66 răng viêm quanh chóp
được điều trị một lần hẹn (nhóm 1) và nhiều lần hẹn với canxi hydroxit làm
thuốc băng giữa các lần hẹn (nhóm 2). Tỷ lệ lành thương ở nhóm 1 là 67%, ở
nhóm 2 là 70%. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [37].
Dorasani (2013) đánh giá triệu chứng trên lâm sàng, X quang của 64 răng
có bệnh lý vùng quanh chóp được điều trị một lần hẹn và hai lần hẹn. Sau 12
tháng theo dõi tác giả kết luận khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết
quả lành thương của các răng thuộc hai nhóm điều trị nói trên [13].
Akbar (2013) nghiên cứu so sánh tỷ lệ đau sau điều trị nội nha một lần
hẹn và hai lần hẹn ở 100 răng cối lớn có thấu quang quạnh chóp. Kết quả cho
thấy có 10% răng ở nhóm một lần hẹn và 8% răng ở nhóm hai lần hẹn có biểu
hiện đau sau trám bít. Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê,
số lần hẹn không ảnh hưởng đến sự thành công của công việc điều trị [9].
Gill (2016) chia 81 răng có thấu quang quanh chóp kích thước từ
2mmx2mm trở lên trên phim X quang thành 3 nhóm điều trị: một lần hẹn (nhóm
1), nhiều lần hẹn khơng đặt thuốc băng giữa các lần (nhóm 2), nhiều lần hẹn có
đặt canxi hydroxit làm thuốc băng giữa các lần (nhóm 3). Kết quả theo dõi cho
thấy tỷ lệ lành thương của nhóm 1 là 76,19%, bằng với nhóm 3 (76,19%) và
cao hơn nhóm 2 (66,67%) [18].