Thực trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật mở bụng vì u xơ tử cung tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2022
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.11 MB, 86 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN BÍCH PHƯỢNG
THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT MỞ BỤNG VÌ U XƠ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2022
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NAM ĐỊNH – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN BÍCH PHƯỢNG
THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬT MỞ BỤNG VÌ U XƠ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2022
Ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. TRƯƠNG TUẤN ANH
NAM ĐỊNH – 2022
TÓM TẮT
i
TĨM TẮT
Mục tiêu: Mơ tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến tình
trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật mở u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà
Nội năm 2022.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu mô tả cắt
ngang trên 149 người bệnh u xơ tử cung đang điều trị tại khoa phụ A5 và khoa phụ
Nội tiết tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2022. Nghiên
cứu sử dụng bộ công cụ Sử dụng bảng kiểm đau rút gọn (Brief Pain Inventory-BPI)
của Cleeland và 04 câu hỏi định tính tìm hiểu yếu tố liên quan đến tình đau sau
phẫu thuật của người bệnh.
Kết quả: Mức độ đau tại thời điểm đánh giá: Điểm đau trung bình tại thời
điểm đánh giá 24h đầu 6,95 ± 0,35; ngày thứ 2: 6,81 ± 0,43; ngày thứ 3: 6,59 ±
0,69. Mức độ đau nhiều nhất:Điểm đau nhiều nhất tại thời điểm đánh giá 24h đầu
8,16 ± 0,49; ngày thứ 2: 7,22 ± 0,43; ngày thứ 3: 6,21 ± 0,42. Mức độ đau trung
bình: Điểm đau trung bình tại thời điểm đánh giá 24h đầu 5,70 ± 0,51; ngày thứ 2:
4,71 ± 0,52; ngày thứ 3: 3,69 ± 0,57.
Số lần sinh con, mắc bệnh kèm theo, tiền sử phẫu thuật có mối liên quan đến
điểm trung bình đau của người bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Sự lo lắng, hỗ trợ xã hội, yếu tố Điều dưỡng có mối liên quan với điểm trung bình
điểm đau của người bệnh, sự khác biệt không ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Kết luận: Điểm trung bình đau tại 24h giờ đau sau phẫu thuật của người
bệnh cao hơn so với thời điểm 48h và thời điểm 72h sau phẫu thuật. Số lần sinh
con, mắc bệnh kèm theo, tiền sử phẫu thuật có mối liên quan đến điểm trung bình
đau của người bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sự lo lắng, hỗ trợ
xã hội, yếu tố Điều dưỡng có mối liên quan với điểm trung bình điểm đau của người
bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Từ khóa: Đau, phẫu thuật mở bụng, U xơ tử cung
ii
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Ban Giám hiệu, thầy giáo
chủ nhiệm cùng các thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã
nhiệt tình, trách nhiệm truyền thụ kiến thức và ln hỗ trợ, giúp đỡ tơi trong
q trình học tập, nghiên cứu tại Nhà trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Trương Tuấn
Anh, người thầy tâm huyết đã ln động viên, khích lệ, dành thời gian trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện và hồn thành luận văn này.
Tơi xin cảm ơn Ban giám đốc cùng tập thể cán bộ nhân viên Khoa phụ
A5, khoa phụ Nội tiết - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi để tơi hồn thành việc thu thập số liệu cho luận văn của mình.
Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thể lớp Cao học Điều dưỡng khóa 7 đã ln
động viên, giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu.
Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình tơi - những
người đã ln ở bên, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, chia sẻ những khó khăn,
vướng mắc, động viên, hỗ trợ tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành
luận văn.
Nam Định, ngày 01 tháng 07 năm 2022
Học viên
Nguyễn Bích Phượng
iii
LỜI CAM ĐOAN
Tơi tên là Nguyễn Bích Phượng - Học viên lớp cao học khóa 7, Trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.
Trương Tuấn Anh.
2. Cơng trình nghiên cứu này của tơi không trùng lặp với bất kỳ nghiên
cứu nào khác đã được công bố.
3. Các số liệu và kết quả trong luận văn là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan đã được đồng ý thu thập và xác nhận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!
Nam Định,ngày 01 tháng 07 năm 2022
Học viên
Nguyễn Bích Phượng
MỤC LỤC
TÓM TẮT ................................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................ii
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT......................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ....................................................... vi
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Đại cương về u xơ tử cung ............................................................................ 4
1.2. Đau ở người bệnh u xở tử cung sau phẫu thuật mở ...................................... 10
1.3. Một số yếu tố liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật .............................. 16
1.4. Những nghiên cứu về đau sau phẫu thuật u xơ tử cung ................................ 17
1.5. Khung nghiên cứu ....................................................................................... 20
1.6. Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu ..................................................... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 22
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................................. 22
2.5. Bộ công cụ .................................................................................................. 23
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................... 24
2.7. Các biến số nghiên cứu ............................................................................... 26
2.8. Thang đo, tiêu chí và tiêu chuẩn đánh giá .................................................... 28
2.9. Phương pháp phân tích số liệu..................................................................... 30
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 32
3.2. Thực trạng đau của đối tượng nghiên cứu.................................................... 37
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng với tổng điểm đau trung bình sau
phẫu thuật mổ mở u xơ tử cung .......................................................................... 38
Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................... 45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 45
4.2. Thực trạng đau của đối tượng nghiên cứu.................................................... 48
4.3. Một số yếu tố liên quan với tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật mổ mở
u xơ tử cung của người bệnh .............................................................................. 50
4.4. Yếu tố Điều dưỡng ảnh hưởng đến đau của đối tượng nghiên cứu ............... 53
4.5. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số .................... 56
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 57
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 01: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ
CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 02: PHIẾU KHẢO SÁT
Phụ lục 03: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU
iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BPI
Brief Pain Inventory-BPI (Bảng kiểm đau rút gọn)
ĐD
Điều dưỡng
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
NB
Người bệnh
NRS
Thang điểm lượng giá bằng số (Numeric Rating Scale)
HADS-A
Thang đo mức độ lo âu (Hospital Anxiety and Depression Scale)
UXTC
U xơ tử cung
UXCTC
U xơ cơ tử cung
VAS
Visual Analog Scale (Thang điểm nhìn hình đồng dạng)
VRS
Verbal Rating Scale (Thang điểm lượng giá bằng lời nói)
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ............................... 32
Bảng 3.2. Đặc điểm khoa điều trị theo của đối tượng nghiên cứu .......................... 34
Bảng 3.3. Đặc điểm mắc bệnh kèm theo của đối tượng nghiên cứu ....................... 34
Bảng 3.4. Thời gian cuộc phẫu thuật và chiều dài vết phẫu thuật ........................... 35
Bảng 3.5. Thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật của ĐTNC ................................... 35
Bảng 3.6. Đặc điểm phẫu thuật của ĐTNC ............................................................ 36
Bảng 3.7. Mức độ lo lắng của ĐTNC.................................................................... 36
Bảng 3.8. Hỗ trợ xã hội của đối tượng nghiên cứu ................................................. 36
Bảng 3.9. Mức độ đau tại thời điểm đánh giá của ĐTNC ....................................... 37
Bảng 3.10. Mức độ đau nhiều nhất của ĐTNC ...................................................... 37
Bảng 3.11. Mức độ đau ít nhất của ĐTNC ............................................................ 37
Bảng 3.12. Mức độ đau trung bình của ĐTNC....................................................... 37
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi, mắc bệnh kèm theo, tiền sử phẫu thuât với đau
trung bình sau phẫu thuật của ĐTNC .................................................. 38
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng hơn nhân, trình độ học vấn, số lần sinh con
với tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật của ĐTNC .................... 39
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật, chiều dài vết phẫu thuật với
tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật của ĐTNC ........................... 40
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phương pháp gây tê với tổng điểm đau trung bình
sau phẫu thuật của ĐTNC ................................................................... 40
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hỗ trợ xã hội với tổng điểm đau trung bình sau phẫu
thuật của ĐTNC ................................................................................. 41
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa lo lắng sau phẫu thuật với tổng điểm đau trung bình
sau phẫu thuật của ĐTNC ................................................................... 41
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa hỗ trợ của điều dưỡng kèm theo đau sau phẫu thuật
mở của ĐTNC .................................................................................... 42
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thực hiện phương pháp giảm đau của điều dưỡng với
tình trạng đau của đối tượng nghiên cứu ............................................. 42
Bảng 3.21. Tình trạng đau khi đã được sử dụng thuốc giảm đau của ĐTNC .......... 43
Bảng 3.22. Tình trạng nhu cầu giảm đau của đối tượng nghiên cứu ....................... 43
vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Thang đo VAS ....................................................................................... 14
SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Khung nghiên cứu ................................................................................ 20
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ............................... 33
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm số lần sinh con của đối tượng nghiên cứu .......................... 33
Biểu đồ 3.3. Tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ..................................... 35
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U xở tử cung (UXTC) còn gọi là u xơ cơ tử cung (UXCTC) là khối u lành
tính của tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ. Những khối u này, thường được gọi là u
xơ, ảnh hưởng đến phụ nữ chủ yếu trong những năm sinh sản của họ và được chẩn
đoán ở 70% phụ nữ da trắng và hơn 80% phụ nữ gốc Phi trong suốt cuộc đời của họ
[27]. Đa số các trường hợp UXTC khơng có biểu hiện lâm sàng [49], nhưng khoảng
30% trong số họ sẽ có các triệu chứng nghiêm trọng có thể bao gồm chảy máu tử
cung bất thường, thiếu máu, đau và áp lực vùng chậu, đau lưng, đi tiểu nhiều, táo
bón hoặc vơ sinh và sẽ cần can thiệp. Hơn nữa, UXTC có liên quan đến kết quả sản
khoa kém [27]. Ước tính chỉ có khoảng 25% UXTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị
[55]. Tỉ lệ mới mắc UXTC là 217 - 3.745/100.000 mỗi năm và tỉ lệ hiện mắc 4,5 68,6% [49].
Căn bệnh này có ảnh hưởng lớn đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức
khỏe và chi phí trên tồn thế giới [27]. Bệnh gây khó khăn cho cuộc sống hàng
ngày, hình ảnh bản thân và suy giảm khả năng sinh sản của người bệnh. Do tỷ lệ
phổ biến ước tính cao và chi phí liên quan đến phương pháp điều trị, chi phí trực
tiếp và gián tiếp do UXTC là đáng kể đối với cả hệ thống chăm sóc sức khỏe và cá
nhân người bệnh [17]. Ước tính gây thiệt hại cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của
Hoa Kỳ lên đến 34,4 tỷ đô la mỗi năm [20].
Bệnh được điều trị nội khoa, ngoại khoa hoặc điều trị kết hợp [1]. Cắt tử
cung nội soi góp phần hồi phục nhanh và thời gian nằm viện ngắn, giảm phản ứng
viêm sau phẫu thuật và ức chế miễn dịch, ít ảnh hưởng đến nồng độ hormone sinh
dục sau phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng thấp, mổ mở người bệnh thường sẽ có thời gian
đau và tính chất đau hơn mổ nội soi [63].
Đau sau phẫu thuật gồm cơn đau cấp tính và cơn đau mãn tính. Đau cấp tính
thường được báo cáo qua nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật
mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [31]. Đau cấp
2
tính sau phẫu thuật được kiểm sốt kém có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, suy
giảm chức năng và chất lượng cuộc sống, thời gian phục hồi chậm, thời gian sử
dụng opioid kéo dài và chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn. Ngồi ra, sự hiện diện
và cường độ của cơn đau cấp tính trong hoặc sau khi phẫu thuật dự đốn có thể là
sự phát triển của cơn đau mãn tính [58]. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố
tuổi, giới tính, chiều dài vết mổ, lo lắng trước phẫu thuật, hỗ trợ xã hội có mối liên
quan đến đau sau phẫu thuật của người bệnh mổ UXTC sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05 [3], [7], [12].
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, mỗi tháng điều trị khoảng 140 đến 170 người
bệnh mổ mở UXTC, tuy nhiên chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập đến
tình trạng đau sau phẫu thuật mở UXTC nói chung. Vì vậy, nhằm góp phần đánh
giá thực trạng và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đau sau phẫu thuật mở
UXTC, để từ đó đề các giải pháp chăm sóc giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật
mở UXTC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng đau của người
bệnh sau phẫu thuật mở bụng vì u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
năm 2022”.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật mở bụng vì u xơ tử
cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau của người bệnh sau
phẫu thuật mở bụng vì u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về u xơ tử cung
1.1.1. Khái niệm
U xơ tử cung còn gọi là u xơ cơ tử cung (UXCTC) là khối u lành tính của tử
cung phổ biến nhất ở phụ nữ. Đa số các trường hợp UXTC khơng có biểu hiện lâm
sàng [49], ước tính chỉ có khoảng 25% UXCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều
trị [55].
1.1.2.Phân loại
UXTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u.
Theo tính chất: u xơ có 2 dạng: khơng triệu chứng và có triệu chứng.
Theo vị trí: hệ thống phân loại UXTC của Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế
FIGO năm 2011 được sử dụng phổ biến nhất [48]. Phân loại được mơ tả chi tiết
theo hình bên dưới:
Các UXTC L0, L1, L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất
thường, có thể là ngun nhân của vơ sinh và sẩy thai. Nhóm này cần được điều trị
bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [1].
UXTC L3 cũng có thể gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường hoặc
không. Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích thước khối u
trước khi mang thai [1].
Các UXTC L4-8 thường không gây xuất huyết tử cung bất thường. U xơ
nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bí tiểu
hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đối với phụ
nữ cịn nguyện vọng mang thai [1].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Tuổi: Tần suất xuất hiện UXTC tăng theo tuổi [49]. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc
bệnh sẽ giảm ở nhóm phụ nữ tuổi mãn kinh.
5
Chủng tộc: Tỷ lệ mới mắc UXTC không khác biệt giữa người da trắng, châu
Á và Mỹ Latin. Tuy nhiên, người da đen có nguy cơ phát triển UXTC cao hơn 2 đến
3 lần. Ngoài ra, nguy cơ suốt đời đối với UXTC là gần 70% ở người da trắng, và
trên 80% ở người da đen [55].
Các yếu tố di truyền: Một số gene [56] và các bất thường nhiễm sắc thể [44]
được tìm thấy có liên quan đến sự hình thành và phát triển của UXTC.
Khoảng cách so với lần sinh con trước đây: Một số nghiên cứu cho thấy
khoảng cách từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ phát triến UXTC lên 2-3 lần [57].
Giai đoạn tiền mãn kinh: Tỷ lệ UXTC có triệu chứng cao hơn 3 lần ở những
người tiền mãn kinh [1].
Rối loạn chuyển hóa: Béo phì, kháng insulin, hội chứng buồng trứng đa
nang, tăng lipid máu, tăng huyết áp... là những yếu tố gây ra hội chứng chuyển hóa
và đều góp phần làm gia tăng nguy cơ phát triển UXTC [49].
Lối sống và chế độ ăn uống: cũng có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng
UXTC, tuy nhiên rất khó nghiên cứu và đánh giá vì có nhiều yếu tố nhiễu. Ít hoạt
động thể chất và nhiều stress làm gia tăng nguy cơ bị UXTC. Các loại thực phẩm
chứa nhiều acid béo nguồn gốc động vật, sử dụng nhiều thịt bò, thịt đỏ, thiếu
vitamin D, tiêu thụ nhiều thức uống có cồn, cafein có nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ
UXTC [49].
Các chất phụ gia: Sử dụng trong chế biến và bảo quản thực phẩm làm tăng
nguy cơ phát triển UXTC đến 3 lần (OR 3,17; KTC 95%, 2,25 - 4,46) [54].
Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố bảo vệ như mang
thai và sinh con nhiều lần, hoạt động thể chất thường xuyên, ăn nhiều cá và rau
xanh, trái cây, vitamin A có nguồn gốc động vật [49].
1.1.4. Triệu chứng
UXTC thường nhỏ và khơng có triệu chứng nên thường được phát hiện tình
cờ thơng qua thăm khám, siêu âm phụ khoa. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ có UXTC
cũng gặp nhiều vấn đề làm ảnh hưởng cuộc sống như xuất huyết tử cung bất
6
thường, đau bụng hay vô sinh. Những triệu chứng của UXTC thường liên quan đến
số lượng, kích thước và vị trí của khối UXTC [1].
1.1.4.1.Triệu chứng cơ năng
Những triệu chứng của UXTC gồm rong kinh, cường kinh, bụng to, cảm giác
trằn nặng vùng hạ vị, đau, tiểu khó, táo bón [55], [1].
Ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường điển
hình nhất trong UXTC và là triệu chứng thường gặp nhất do UXTC gây ra.
Triệu chứng do chèn ép thay đổi nhiều, phụ thuộc vào kích thước, hình dạng
và vị trí các khối UXTC. Những triệu chứng này bao gồm cảm giác khó chịu hay đau
vùng chậu, thận ứ nước nếu chèn ép niệu quản, bí tiểu hoặc đi tiểu khó nếu chèn ép
bàng quang hay cổ bàng quang, táo bón nếu chèn ép trực tràng, chèn ép tĩnh mạch.
Đau bụng kinh được ghi nhận ở nhiều phụ nữ có UXTC. Thường tình trạng
đau bụng kinh này thường xuất hiện kèm hiện tượng chảy máu kinh nhiều, có
máu đơng.
Triệu chứng đau lưng cũng có thể xuất hiện trong UXTC, cần loại trừ các
nhóm bệnh lý khác có thể gây ra triệu chứng này.
Chèn ép tĩnh mạch - UXTC rất lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ và làm tăng
nguy cơ tắc mạch do huyết khối.
UXTC thối hóa hoặc xoắn cũng có thể gây ra triệu chứng đau bụng cấp
tính. Đau bụng vùng chậu do UXTC thối hóa thường có thể xuất hiện kèm triệu
chứng sốt nhẹ, tử cung đau khi sờ chạm, tăng bạch cầu, hoặc đau cảm ứng phúc
mạc. Đặc biệt, UXTC trong thai kỳ thường to nhanh, mạch máu nuôi tăng trưởng
theo không kịp đưa đến hoại tử vô trùng, đau rất nhiều và kéo dài. Tình trạng đau
bụng do UXTC thối hóa thường giới hạn trong vài ngày đến vài tuần và đáp ứng
với thuốc giảm đau NSAIDS [1].
1.1.4.2. Triệu chứng thực thể: khám tổng quát và khám phụ khoa
Sốt: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp UXTC thoái hóa.
Thiếu máu: xuất hiện khi tình trạng xuất huyết tử cung nặng và/hoặc kéo dài,
có thể gây ảnh hưởng sinh hiệu (mạch nhanh, huyết áp tụt) nhưng hiếm, thường gặp
7
hơn là tình trạng da xanh, niêm nhợt. Có thể sử dụng xét nghiệm tổng phân tích máu
tồn bộ để đánh giá chính xác hơn mức độ thiếu máu.
Khám phụ khoa: có thể thấy khối UXTC tại cổ ngồi cổ tử cung hoặc thấy
UXTC dưới niêm nằm nhơ ra ngồi cổ tử cung, thường được chẩn đoán phân biệt
với polyp nội mạc tử cung bằng độ chắc của khối u và giải phẫu bệnh lý [1].
1.1.5. Biến chứng
Xuất huyết tử cung bất thường: Xuất huyết tử cung bất thường là biến chứng
thường gặp nhất, do UXTC nằm trong buồng tử cung hay nhô ra làm biến dạng
buồng tử cung (L0, L1, L2). Xuất huyết tử cung bất thường là cường kinh (30%)
rong kinh và xuất huyết giữa chu kỳ kinh [1].
Chèn ép: UXTC có thể to lên và chèn ép các cơ quan lân cận trong vùng
chậu. Chèn ép niệu quản gây thận ứ nước, chèn ép bàng quang gây rối loạn đi tiểu
hoặc chèn ép trực tràng gây nên táo bón [1].
Đau: Đau do UXTC ít gặp và thường liên quan đến thối hóa. Đa cũng có
thể do UXTC có cuống xoắn và có thể kết hợp với bệnh tuyến-cơ tử cung và/hoặc
lạc nội mạc tử cung. Đau do UXTC không đáp ứng với điều trị nội khoa cũng là
một trong những chỉ định của điều trị ngoại khoa [1].
Thối hố: Thối hóa là biến chứng cũng thường gặp của UXTC. Thối hóa
được phân chia thành nhiều dạng khác nhau như thối hóa kính, thối hóa nang,
hoại sinh vơ khuẩn hoặc hóa vơi [1].
Hiếm muộn: Ảnh hưởng của UXTC lên khả năng sinh sản luôn là vấn đề
được quan tâm nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng. UXTC đơn thuần không phải là
nguyên nhân tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều người bệnh có UXTC vẫn có thai mà
khơng cần can thiệp. UXTC dưới niêm làm giảm khả năng có thai, tăng nguy cơ sẩy
thai, UXTC dưới niêm (L0, L1, L2) phải được xử trí bằng phẫu thuật nội soi buồng
tử cung [1], [21].
1.1.6. Hướng điều trị
Bệnh điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa hoặc điều trị kết hợp nội
khoa và ngoại khoa [1].
8
1.1.7. Phương pháp phẫu thuật mổ mở u xở tử cung
1.1.7.1. Phẫu thuật bóc U xơ [1]
Chỉ định
Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến L7.
UXTC có biến chứng nặng, khơng điều trị được bằng nội khoa.
Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc đang mong con.
Trong quá trình phẫu thuật: cần giảm lượng máu mất bằng cách tiêm thuốc
cầm máu Transamin hoặc truyền voluven 6% , tỷ lệ vỡ tử cung, mổ lấy thai thấp
hơn so với phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u xơ.
Phẫu thuật bóc UXTC ngả bụng bằng đường rạch nhỏ là một lựa chọn nhằm
giảm sự xâm lấn trên người bệnh có UXTC lớn và nhiều khối.
Đường rạch da < 8 cm, cho phép phẫu thuật viên có thể sờ nắn các khối u xơ
nằm trong cơ tử cung và quá trình khâu phục hồi các lớp cơ của tử cung theo 3 lớp
tiêu chuẩn dễ dàng hơn.
Tai biến trong trong phẫu thuật: Thường là mất máu nhiều nên cần dự trù
máu cùng nhóm.
Tai biến sau phẫu thuật: Chảy máu trong vết khâu sau bóc nhân xơ nếu
khơng khâu phục hồi cơ tử cung kỹ. Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu
phục hồi cơ tử cung. Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 - 4%. Dò
bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản.
1.1.7.2. Phẫu thuật cắt tử cung
Có ba cách thức phẫu thuật mổ mở cắt tử cung: Cắt tử cung bán phần, cắt tử
cung hoàn toàn để 2 phần phụ, cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ.
Triệt để: Cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ hoặc
để lại phần phụ tùy thuộc vào tuổi của người bệnh.
Nếu cắt tử cung hoàn toàn sẽ làm mất vĩnh viễn khả năng có thai nên chỉ áp
dụng đối với các trường hợp u quá to có chảy máu nhiều trong lúc phẫu thuật và
phụ nữ đã sinh đủ số con hoặc khơng mong muốn có con trong tương lai.
9
Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ là phương pháp điều trị tận
gốc UXTC có biến chứng. Cắt tử cung hiện nay là phẫu thuật thường gặp, chỉ đứng
sau phẫu thuật lấy thai tại các bệnh viện chun ngành Sản Phụ.
Chỉ định
Nghi ngờ UXTC thối hóa ác tính.
Đa nhân xơ cơ TC, khơng cịn mơ lành, khơng thể bóc được.
Trong khi bóc UXTC mà khơng kiểm sốt được tình trạng chảy máu.
Phụ nữ lớn tuổi và đủ con.
Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến-cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung.
Nếu cuộc mổ khó khăn, có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng.
Nên cắt 2 buồng trứng nếu người bệnh trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng
thuận của người bệnh bằng văn bản [1].
Đối với mổ mở thành bụng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần
phụ: Chỉ định khi UXTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống
chỉ định phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo hoặc nội soi ổ bụng [1].
1.1.7.3. Phương pháp vơ cảm khi phẫu thuật: Có hai phương pháp thường sử dụng:
* Gây mê toàn thân: Gây ra tình trạng mất ý thức và cảm giác hồn tồn,
người bệnh được thở bằng máy qua ống nội khí quản. Bác sĩ gây mê theo dõi các
dấu hiệu sinh tồn, duy trì trạng thái mê và giúp người bệnh thức tỉnh khi cuộc mổ
kết thúc.
Ưu điểm
Ít thay đổi huyết động, có thể kéo dài vơ cảm nếu cuộc mổ phức tạp.
Nhược điểm
Nguy cơ trào ngược có thể sảy ra ở các trường hợp mê toàn thể do sự giãn
các cơ đường tiêu hóa.
Người bệnh thường đau ngay khi thức tỉnh.
Người bệnh có cảm giác ngầy ngật sau gây mê.
* Gây tê tủy sống: Tiêm một lượng thuốc tê vào khoang dưới nhện ở vị trí
thắt lưng người bệnh, thuốc tê nhanh chóng tác dụng làm bạn mất cảm giác và vận
10
động nửa thân dưới, người bệnh hoàn toàn tỉnh táo trong suốt cuộc mổ. Tê tuỷ sống
là phương pháp được ưa dùng nhất.
Ưu điểm
Kỹ thuật dễ thực hiện.
Thời gian chờ mổ ngắn.
Giảm đau tốt trong vòng 4h-6h đầu sau phẫu thuật, người bệnh mau hồi
phục.
Nhược điểm
Thay đổi huyết động đột ngột sau tê tuỷ sống gây ra hạ huyết áp, mạch chậm.
Đau đầu sau gây tê tần suất gặp 1/500 sản phụ được tê tuỷ sống [1].
1.2. Đau ở người bệnh u xở tử cung sau phẫu thuật mở
1.2.1. Khái niệm đau sau phẫu thuật
Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) năm 1994:
“Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo
tổn thương tổ chức hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai” [52].
Đau là một hiện tượng chủ quan của người bệnh, phức tạp, đa yếu tố, đa
chiều mà chưa có phương pháp đo khách quan nào có thể đo chính xác được cường
độ đau của người bệnh.
1.2.2. Các phương pháp giảm đau
Có 2 phương pháp can thiệp dùng để giảm đau cho người bệnh đó là: Can
thiệp bằng thuốc và can thiệp khơng dùng thuốc.
Phương pháp giảm đau có sử dụng thuốc
Khi người bệnh đau thì hầu hết đều được kê thuốc giảm đau, một số thuốc
giảm đau hay được sử dụng: Nhóm thuốc morphin, nhóm thuốc giảm đau thông
thường như Paracetamol, các thuốc giảm đau chống viêm NSAID (Aspirin,
Ibuprofen….) [9]. Đây là những phương pháp giảm đau nhanh, hiệu quả nhưng sau
khi thuốc hết tác dụng, người bệnh vẫn phải tiếp tục chịu đựng những cơn đau.
Morphin là thuốc giảm đau rất tốt, thường được sử dụng cho người bệnh khi
có cơn đau mức độ trung bình và đau nhiều. Morphin làm giảm các đáp ứng phản
11
xạ với đau đồng thời làm mất đi mọi sự lo lắng, bồn chồn, căng thẳng cho người
bệnh và có thể dùng bằng nhiều đường khác nhau như tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp,
dán ngoài da…. Tuy nhiên phương pháp tiêm tĩnh mạch được áp dụng nhiều và
đem lại hiệu quả cao hơn cả. Morphin là một trong những thuốc gây nghiện nếu
dùng liều kéo dài. Tác dụng giảm đau của morphin tăng theo liều. Tuy nhiên, khi
sử dụng có thể tác hại hại khơng mong muốn như chóng mặt, buồn nơn, nơn, suy hơ
hấp, bí tiểu [9]. Chính vì vậy, ngày nay có khuynh hướng phối hợp các thuốc giảm
đau khác nhau để giảm liều morphin từ đó sẽ giảm được tác dụng phụ của thuốc.
Phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc
Trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng ngồi việc sử dụng thuốc
giảm đau cho người bệnh, thì phương pháp giảm đau khơng sử dụng thuốc cũng
được sử dụng rộng rãi. Đây là phương pháp giảm đau tự nhiên giúp cho người bệnh
không cần sử dụng thuốc giảm đau cũng như không chịu tác dụng không mong
muốn của thuốc. Việc sử dụng phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc không
thể thay thể phương pháp giảm đau sử dụng thuốc, tuy nhiên nhân viên y tế có thể
kết hợp 2 phương pháp với nhau để tăng hiệu quả giảm đau cho người bệnh [36].
Các phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc chia làm 2 loại:
Biện pháp giảm đau không xâm lấn: Sử dụng các liệu pháp hành vi nhận thức
như phân tâm, miếng dán Emal giảm đau được chiết xuất từ thiên nhiên, liệu pháp
thư giãn (hít thở sâu, thiền…), thơi miên, hình ảnh, kỹ thuật tập thở, thiền, liệu pháp
âm nhạc. Đây là những biện pháp nhằm mục đích thay đổi hành vi, nhận thức và
cảm xúc của người bệnh bằng cách tấn công quy trình tâm sinh lý tác động đến
nhận thức và phản ứng của đau. Hay sử dụng những phương pháp tác động vào da
như chườm nóng, chườm lạnh, kích thích thần kinh bằng dòng điện qua da [25].….
Nhiệt trị liệu chườm nóng, chườm lạnh là phương pháp rất phổ biến được dùng để
giảm đau hàng ngày. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, khơng tốn kém và
ít tác dụng phụ nhất. Vận động nhẹ: Hormone endorphin, một chất giảm đau nhức
tự nhiên trong cở thể dược sinh ra khi con người vận động. Hormone này có tác
dụng tương tự như thuốc giảm đau. Phản xạ đau được kìm hãm không chạy lên não.
12
Căng thẳng, lo âu, trầm cảm vì vậy cũng được làm dịu bớt. Vận động tay chân, đi
lại nhiều hơn. Việc lưu thơng máu lên não cũng đều có tác dụng kích thích sự giải
phóng hormone endorphin trong cơ thể.
Biện pháp giảm đau khơng sử dụng thuốc có xâm lấn: Phương pháp phổ biến
và nổi tiếng nhất trong các phương pháp xâm lấn đó là châm cứu. Phương pháp địi
hỏi phải có kỹ thuật và có kiến thức chun mơn về các huyệt đạo nên thường chỉ
có các điều dưỡng chuyên khoa về y học cổ truyền mới có thể áp dụng phương
pháp này.
Phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc không gây độc hại cho cơ thể
người bệnh, an tồn, ít để lại biến chứng… Vì vậy, điều dưỡng nên có kiến thức về
sử dụng các phương pháp giảm đau này để hỗ trợ người bệnh và gia đình người
bệnh trong giảm đau. Dù những phương pháp này không làm giảm đau nhanh
chóng giống như phương pháp giảm đau có sử dụng thuốc nhưng có thể giúp người
bệnh bớt lo lắng, ngủ ngon và hỗ trợ tinh thần người bênh.
1.2.3. Vai trò của Điều dưỡng trong quản lý đau cho người bệnh
Điều dưỡng là người trực tiếp chăm sóc người bệnh, nên quản lý đau cho
người bệnh là nhiệm vụ quan trọng của người Điều dưỡng để giảm đau cho người
bệnh. Một q trình có hệ thống gồm đánh gía đau, đo lường, đánh giá lại của Điều
dưỡng chăm sóc nhằm đạt được: tăng sự thoải mái, cải thiện chức năng sinh lý, tâm
lý và thể chất, tăng sự hài lịng cho người bệnh. Ngồi sử dụng thuốc giảm đau cho
người bệnh theo y lệnh của thầy thuốc, tuỳ vào mức độ đau từng người bệnh mà
Điều dưỡng cần thực hiện giảm đau không dùng thuốc cho người bệnh hợp lý:
Chăm sóc tâm lý là giảm đau an tồn và hiệu quả. Với vai trò của người điều
dưỡng phải tiếp xúc chăm sóc người bệnh hàng ngày chia sẻ, trò chuyện với người
bệnh cũng là một biện pháp giảm đau không dùng thuốc đem lại hiệu quả cao.
Nghe nhạc có tác dụng giảm đau vơ cùng hiệu quả, âm nhạc đem đến cho
người bệnh cảm giác thư thái, dễ chịu, giúp người bệnh quên đi cảm giác thực thể.
Tuỳ vào sở thích từng người bệnh để lựa chọn những thể loại nhạc mà người bệnh
ưa thích [12].
13
1.2.4. Công cụ đo lường mức độ đau
1.2.2.1. Bảng kiểm đau rút gọn BPI (Brief Pain Inventory - BPI)
BPI được phát triển bởi tiến sĩ CleelandC.S (2009), Ban đầu (BPI) được phát
triển để đánh giá đau liên quan đến ung thư, (BPI) đã được chứng minh là một biện
pháp thích hợp để đánh giá đau do một loạt các điều kiện lâm sàng, đánh giá đau
cấp tính sau phẫu thuật. BPI đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu. Trong
một số cách, BPI là một công cụ "kế thừa" - một biện pháp tự đánh giá, theo thời
gian trở thành một tiêu chuẩn để đánh giá đau và tác động của nó [24], [39]. Đây là
bộ cơng cụ dùng phổ biến trên lâm sàng, được dịch ra rất nhiều ngôn ngữ khác
nhau: tiếng Ba Lan, tiếng Trung, tiếng Hy Lạp, tiếng Hindi, tiếng Ý, tiếng Nhật,
tiếng Hàn, tiếng Malay, tiếng Na Uy, Ba Lan, Nga, Tây Ban Nha, Đài Loan và Thái
Lan, được kiểm tra độ tin cậy, tính hợp lệ ở nhiều nước, nhiều ngôn nhữ, nhiều nền
văn hóa khác nhau, độ tin cậy ở mức cao [35]. Bộ câu hỏi gồm hai phần, phần một
gồm 4 câu, là thang đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật của người bệnh. Phần 2
gồm 7 câu, là thang đánh giá mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động hàng
[24]. Tùy theo mục đích nghiên cứu của các nhóm nghiên cứu mà sử dụng từng
phần riêng biệt của bộ câu hỏi hoặc sử dụng cả hai phần.
Theo nghiên cứu của Dicle A(2009) đánh giá độ tin cậy của bộ câu hỏi (BPI)
trên 178 người bệnh sau phẫu thuật với kết quả Cronbach alpha tương ứng
cho thang đánh giá mức độ đau là 0,79 [26]. Tiến sĩ Cleeland đã có nhiều nghiên
cứu đánh giá về BPI và có kết quả độ tin cậy ở mức cao với Cronbach alpha từ 0,77
- 0,91 [24].
Thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) gồm 4 câu
yêu cầu người bệnh tự đánh giá đau của mình tại các thời điểm khi “đau nhiều
nhất”, “đau ít nhất”, “đau trung bình” và “đau hiện tại”. Mỗi câu hỏi sử dụng thang
điểm từ 0 đến 10 để đánh giá, 0 là không đau và 10 là đau nhiều. Tổng của 4 câu
trên được sử dụng để thể hiện mức độ đau chung của người bệnh sau phẫu thuật. Ưu
điểm của thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) là không
chỉ đánh giá đau hiện tại mà còn đánh giá đau ở những thời điểm khác nhau, điều
14
này sẽ làm giảm đi sai số trong quá trình đánh giá mức độ đau do tác dụng của
thuốc giảm đau.
1.2.2.2. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)
Đây cũng là thang điểm được sử dụng phổ biến trên lâm sàng. Thước VAS
được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho người bệnh đánh giá ở phía trái ghi chữ
“khơng đau” và phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi”. Để người bệnh có thể xác
nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể
hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. Người bệnh tự đánh giá
bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình. Mặt
dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia
vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi người bệnh chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng
với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ
điểm 0 đến vị trí con trỏ [38].
Hình 1.1. Thang đo VAS
Nguồn />
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với người bệnh và có
thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị,
người bệnh chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau
của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho người bệnh cịn ống nội
khí quản người bệnh trong đơn vị chăm sóc tăng cường. So với các phương pháp
khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong
khi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp người bệnh di chuyển con trỏ trên
