Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bằng đặt thông foley kết hợp với hút thai tại bệnh viện đa khoa kiên giang năm 2020 2021

NGÔ THỊ KIM HUÊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGÔ THỊ KIM HUÊ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
BẰNG ĐẶT THÔNG FOLEY KẾT HỢP VỚI HÚT THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2021

Cần Thơ - 2021

NGÔ THỊ KIM HUÊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGÔ THỊ KIM HUÊ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
BẰNG ĐẶT THÔNG FOLEY KẾT HỢP VỚI HÚT THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2021

Cần Thơ - 2021

NGUYỄN HOÀNG MÂY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HOÀNG MÂY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU
BẢO TỒN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
NGUYÊN PHÁT TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2019-2021

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CẦN THƠ - 2021

Cần Thơ - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGÔ THỊ KIM HUÊ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI
BẰNG ĐẶT THÔNG FOLEY KẾT HỢP VỚI HÚT THAI TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG NĂM 2020 - 2021
Chuyên ngành: Sản phụ kho
Mã số: 8720105.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn kho học:
BS.CKII CAO VĂN NHỰT
BS.CKII. PHAN HỮU THÚY NGA

Cần Thơ – Năm 2021

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin c m đo n đây là cơng trình nghiên cứu củ riêng tơi, các kết
quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách qu n và
chƣ từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn

NGÔ THỊ KIM HUÊ


LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm chân thành, em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới q
thầy giáo, cơ giáo trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, Bộ môn Phụ Sản, đặc
biệt là thầy C o Văn Nhựt, bác sĩ Chuyên kho II, Trƣởng khoa Phụ Sản
Bệnh viên Đại học Y Dƣợc Cần Thơ và cô Phan Hữu Thúy Ng , Bác sĩ
Chuyên Kho II, Bộ môn Phụ Sản, đã tận tình giúp đỡ em hồn thành luận
văn tốt nghiệp này. Em cũng xin cảm ơn q thầy cơ giáo giảng dạy trong nhà
trƣờng đã truyền đạt cho em rất nhiều kiến thức bổ ích để thực hiện luận văn
cũng nhƣ có đƣợc hành tr ng vững chắc cho sự nghiệp trong tƣơng l i. Em
cũng xin chân thành cảm ơn Kho Phụ Sản, Bệnh viện Đ Kho Kiên Gi ng,
đã giúp đỡ em lấy mẫu, hoàn thành luận văn.
Do giới hạn kiến thức và khả năng lý luận của bản thân cịn nhiều thiếu
sót và hạn chế, kính mong sự chỉ dẫn và đóng góp của q thầy cơ giáo để
luận văn củ em đƣợc hồn thiện hơn.
Tác giả luận văn

NGÔ THỊ KIM HUÊ


MỤC LỤC

Trang phụ bì
Lời c m đo n
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Th i bám sẹo mổ cũ .............................................................................. 3
1.2. Chẩn đoán th i bám sẹo mổ cũ ............................................................. 8
1.3. Điều trị ................................................................................................ 14
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .................................................. 21
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 25
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 36
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
3.1. Đặc điểm chung củ đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 37
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củ đối tƣợng nghiên cứu ............ 41


3.4. Kết quả điều trị TBSMLT .................................................................. 44
3.6. Một số yếu tố liên qu n đến kết quả điều trị TBSMLT củ đối tƣợng
trong nghiên cứu.......................................................................................... 48
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 57
4.1. Đặc điểm củ đối tƣợng nghiên cứu ................................................... 57
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................................... 60
4.3. Kết quả điều trị th i bám sẹo mổ lấy thai ........................................... 66

Chƣơng 5 KẾT LUẬN .................................................................................... 76
Chƣơng 6 KIẾN NGHỊ ................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đ kho

CTC

Cổ tử cung

KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Cộng hƣởng từ

MTX

Methotrexate

SMFM

Hiệp hội Y kho bà mẹ thai nhi

(Society for Maternal-Fetal Medicine)
TBSMLT

Th i bám sẹo mổ lấy thai

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

TC

Tử cung


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi củ đối tƣợng trong nghiên cứu ............................................. 36
Bảng 3.2 Đặc điểm sản phụ khoa củ đối tƣợng nghiên cứu ......................... 37
Bảng 3.3 Tiền sử mổ lấy thai củ đối tƣợng nghiên cứu ............................... 39
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân th i bám sẹo mổ lấy thai ......... 40
Bảng 3.5 Kích thƣớc th i trên siêu âm ........................................................... 40
Bảng 3.6 Hoạt động tim th i trên siêu âm ..................................................... 41
Bảng 3.7 Tăng sinh mạch máu trên siêu âm Doppler ................................... 41
Bảng 3.8 Tuổi th i trên siêu âm ..................................................................... 41
Bảng 3.9 Phân loại th i bám theo COS ........................................................... 42
Bảng 3.10 Xét nghiệm nồng độ βhCG trong náu và nồng độ Hemoglobin của
đối tƣợng nghiên cứu trƣớc điều trị ................................................................ 42
Bảng 3.11 Kết quả điều trị .............................................................................. 43
Bảng 3.12 Máu mất khi hút th i ...................................................................... 43
Bảng 3.13 Đặt bóng Foley chèn cầm máu s u hút th i ................................... 44
Bảng 3.14 Truyền máu s u thủ thuật .............................................................. 44
Bảng 3.15 Nồng độ βhCG trƣớc và s u điều trị.............................................. 44
Bảng 3.16 Khối echo hỗn hợp trên siêu âm s u thủ thuật 24 giờ ................... 45
Bảng 3.17 Thời gian nằm viện củ đối tƣợng nghiên cứu ............................. 45
Bảng 3.18 Thời gian nồng độ βhCG trong máu trở về âm tính ..................... 45
Bảng 3.19 Nhập viện lại s u điều trị .............................................................. 46
Bảng 3.20 Thời gian khối echo hỗn hợp không thể phát hiện đƣợc trên siêu
âm s u xuất viện .............................................................................................. 46
Bảng 3.21 Mối liên qu n giữ đặc điểm dân số - xã hội củ đối tƣợng trong
nghiên cứu với kết quả điều trị TBSMLT ....................................................... 47
Bảng 3.22 Mối liên qu n giữa tiền sử sản phụ khoa củ đối tƣợng trong
nghiên cứu với kết quả điều trị TBSMLT ....................................................... 48


Bảng 3.23 Mối liên qu n giữ đặc điểm mang thai củ đối tƣợng trong nghiên
cứu với kết quả điều trị TBSMLT................................................................... 49

Bảng 3.24 Mối liên qu n giữ đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng trong nghiên
cứu với kết quả điều trị TBSMLT................................................................... 50
Bảng 3.25 Mối liên qu n giữ đặc điểm trên siêu âm trƣớc điều trị củ đối
tƣợng trong nghiên cứu với kết quả điều trị TBSMLT ................................... 51
Bảng 3.26 Mối liên qu n giữa chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng trƣớc điều trị
củ đối tƣợng trong nghiên cứu với kết quả điều trị TBSMLT ...................... 52
Bảng 3.27 Mối liên qu n giữ các yếu tố theo dõi s u hút th i củ đối tƣợng
trong nghiên cứu với kết quả điều trị TBSMLT ............................................. 53
Bảng 3.28 Mối liên qu n giữa củ đối tƣợng trong nghiên cứu với kết quả
điều trị TBSMLT............................................................................................. 54
Bảng 3.29 Phân tích hồi quy đ biến mối liên qu n giữ các yếu tố củ đối
tƣợng trong nghiên cứu với kết quả điều trị TBSMLT ................................... 55


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Nghề nghiệp củ đối tƣợng nghiên cứu....................................... 36
Biểu đồ 3.2 Nơi sinh sống củ đối tƣợng trong nghiên cứu ........................... 37
Biểu đồ 3.3 Nơi sinh sống củ đối tƣợng trong nghiên cứu ........................... 37
Biểu đồ 4.1 So sánh tuổi trung bình củ đối tƣợng trong nghiên cứu ........... 56
Biểu đồ 4.2 So sánh tuổi th i trên siêu âm ...................................................... 60
Biểu đồ 4.3 Tỉ lệ thành công củ phƣơng pháp điều trị củ các tác giả ......... 65

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ nghiên cứu............................................................................................. 32


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1 Vị trí củ th i ngồi tử cung............................................................... 3
Hình 1.2 Biểu đồ sơ đồ về sự phát triển củ túi th i theo diễn biến tự nhiên
củ th i bám sẹo mổ lấy thai ............................................................................. 4

Hình 1.3 phân loại th i bám sẹo mổ lấy thai theo Vial ..................................... 5
Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm 2D đầu dò ngả âm đạo củ th i bám sẹo mổ lấy
thai 6 tuần ........................................................................................................ 10
Hình 1.5 Hình phân loại Crossover sign (COS) ............................................. 11
Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm cho thấy các loại COS khác nh u ....................... 12
Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng tƣới máu
quanh khối thai so với lớp cơ và nội mạc tử cung .......................................... 13
Hình 1.8 Hình ảnh ống thơng Foley đặt vào buồng tử cung điều trị th i bám
sẹo mổ lấy thai................................................................................................. 19
Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm Doppler qu âm đạo củ bóng bơm phồng ......... 20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Th i bám sẹo mổ lấy thai là một dạng hiếm củ th i ngoài tử cung.
Thuật ngữ này mô tả các trƣờng hợp th i làm tổ và phát triển trong lớp cơ tử
cung tại vị trí sẹo mổ lấy th i trên tử cung. Th i bám sẹo mổ lấy thai thƣờng
gây biến chứng nặng nếu khơng đƣợc chẩn đốn sớm và xử trí kịp thời nhƣ
gây vỡ tử cung, băng huyết, cắt tử cung khi bệnh nhân cịn trẻ, đe dọ tính
mạng ngƣời bệnh [23], [42], [75] .
Năm 1978, trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai đầu tiên đƣợc mô tả
với triệu chứng nhƣ là trƣờng hợp sẩy th i băng huyết [68]. Năm 2003 có 18
trƣờng hợp th i bám sẹo mổ lấy thai đƣợc báo cáo trong y văn [65] và đến
năm 2007 con số báo cáo là 161 trƣờng hợp [63]. Bệnh viện Từ Dũ năm 2010
báo cáo 183 trƣờng hợp, năm 2011 có 297 trƣờng hợp và 9 tháng đầu năm
2012 có 289 trƣờng hợp [6]. Với tỉ lệ mổ lấy th i đ ng có xu thế gi tăng [18],
[60], th i bám sẹo mổ lấy thai đƣợc xem là một vấn đề mới đáng đƣợc quan
tâm hiện n y nhƣ là một hậu quả không mong muốn sau mổ lấy thai.
Cho đến nay, vấn đề điều trị tối ƣu th i bám sẹo mổ lấy thai vẫn còn

bàn cãi. Năm 2014, tác giả Timor đã đề xuất một phƣơng pháp mới điều trị
bảo tồn th i bám sẹo mổ lấy thai bằng cách sử dụng ống thông Foley bơm
nƣớc để chèn ép khối thai s u đó hút th i dƣới siêu âm [55]. Phƣơng pháp này
có ƣu điểm đơn giản, dễ thực hiện, tỉ lệ thành công c o và đặc biệt số ngày
nằm viện ngắn hơn nhiều so với phƣơng pháp tiêm Methotrex te tại chỗ và
tồn thân. So với can thiệp ngoại kho thì phƣơng pháp đặt bóng chèn cũng ít
xâm lấn và ít biến chứng hơn.
Tỉnh Kiên Gi ng nằm ở cực Tây N m củ đất nƣớc, cách thành phố Hồ
Chí Minh khoảng 250 km (khoảng 6 giờ đi xe), với dân số khoảng 1.723.067
dân (theo thống kê của cuộc tổng điều tr dân số năm 2019), trong đó số phụ
nữ chiếm tỉ lệ 49,32% dân số. Với vị trí đị lý cách x các bệnh viện tuyến


2

trung ƣơng, bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng luôn cố gắng tiếp cận những
phƣơng thức điều trị nhằm nâng c o hiệu quả điều trị cho nhân dân trong tỉnh.
Theo báo cáo tổng kết năm 2019, khoa Phụ Sản Bệnh viện Đ kho Kiên
Gi ng trong năm 2019 đã tiếp nhận điều trị cho 12.820 bệnh nhân, trong đó
có 11.091 th i phụ, với 4.386 trƣờng hợp mổ lấy thai, tỉ lệ mổ lấy thai là
39,5%. Về th i bám sẹo mổ lấy thai, từ trƣớc năm 2018, đ số các trƣờng hợp
th i bám sẹo mổ lấy thai nhập viện đều phải chuyển lên tuyến trên điều trị ở
bất kỳ tuổi th i nào. Gần đây, bệnh viện có triển kh i điều trị th i bám sẹo mổ
lấy thai bằng nhiều phƣơng pháp khác nh u nhằm mục đích bảo tồn tử cung
cho ngƣời bệnh nhƣ đặt ống thông Foley kết hợp với hút th i dƣới siêu âm,
mổ cấp cứu lấy khối nh u th i, điều trị Methotrexate toàn thân h y chuyển
bệnh viện Từ Dũ… nhƣng chƣ có thống nhất và kết quả chƣ đƣợc nghiên
cứu đầy đủ (trong năm 2018 điều trị 10 trƣờng hợp, năm 2019 là 24 trƣờng
hợp, không thống kê đƣợc số đã chuyển viện).
Từ tình hình thực tế trên, chúng tôi quyết định nghiên cứu “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai bám sẹo mổ
lấy thai bằng đặt thông Foley kết hợp với hút thai tại Bệnh viện Đa khoa
Kiên Giang năm 2020 - 2021” với mục tiêu s u:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân th i bám sẹo
mổ lấy thai tại Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng từ tháng 5/2020 – 6/2021.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên qu n đến kết quả điều trị
th i bám sẹo mổ lấy thai bằng phƣơng pháp đặt ống thông Foley kết hợp
với hút th i tại Bệnh viện Đ kho Kiên Gi ng từ tháng 5/2020 – 6/2021.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Thai bám sẹo mổ lấy thai

1.1.1. Định nghĩa
Th i bám sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) là một dạng đặc biệt củ th i ngoài
tử cung xâm nhập vào cơ tử cung có vết mổ lấy thai. Túi th i đƣợc bao quanh
lớp cơ và mô xơ của sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung
[59], [55].
Qu n điểm vài năm gần đây, mặc dù đơi khi đƣợc gọi là th i ngồi tử
cung ở sẹo mổ lấy thai, nhƣng trên thực tế, những túi th i này nằm trong lịng
tử cung và khơng giống nhƣ th i ngoài tử cung “thực sự” (ống dẫn trứng,
buồng trứng và cổ tử cung), có thể phát triển đến khi thai lớn và đƣợc sinh ra,
đặc biệt là TBSMLT loại 1 nhƣ phân loại Vial. Tuy nhiên, tình trạng này có
nguy cơ đáng kể đối với bệnh suất nặng ở ngƣời mẹ và với những thách thức
trong việc đảm bảo chẩn đốn kịp thời và khơng có phƣơng pháp điều trị tối

ƣu khi đã đƣợc chẩn đoán xác định [57].

Hình 1.1 Vị trí củ th i ngồi tử cung
(Nguồn: Williams Obstetrics, 2014 [64])


4

Hình 1.2 Biểu đồ sơ đồ về sự phát triển củ túi thai theo diễn biến tự nhiên
của TBSMLT.
(Nguồn: C li và cộng sự, 2018 [20])
1.1.2. Phân loại thai bám sẹo mổ lấy thai
Vi l và cộng sự [58] đề xuất chia TBSMLT thành 2 hình thái:
- Loại 1: phơi bám vào vùng xơ sẹo, phát triển về phí eo tử cung hoặc
buồng tử cung, th i có thể sống và lớn lên, thƣờng đi kèm với nguy cơ vỡ tử
cung gây chảy máu, đe dọa rất nhiều đến tính mạng của bệnh nhân nếu điều
trị trì hỗn. Loại này khó phân biệt với trƣờng hợp nhau tiền đạo có cài răng
lƣợc vào sẹo mổ lấy thai nếu khơng có những hình ảnh siêu âm xác định sớm
từ b tháng đầu.
- Loại 2: phôi th i bám vùng khuyết ở sẹo mổ lấy th i, phát triển về
phí bàng qu ng và ổ bụng. Loại này có nguy cơ vỡ tử cung và chảy máu
trầm trọng trong gi i đoạn sớm hơn, cần đƣợc xác định và điều trị triệt để.


5

Hình 1.3 Phân loại th i bám sẹo mổ lấy thai theo Vial.
(Nguồn: Cali G., 2018 [22]).
1.1.3. Dịch tễ học thai bám sẹo mổ lấy thai
Vì là một bệnh lý hiếm gặp, khơng ít trƣờng hợp khơng đƣợc chẩn đốn

h y báo cáo, do đó hiện n y chƣ có thống kê chính xác về tần suất của
TBSMLT. Trƣờng hợp TBSMLT đầu tiên đƣợc mô tả năm 1978 với triệu
chứng nhƣ một trƣờng hợp sẩy th i có băng huyết [68]. Từ đó đến 2001 có 19
trƣờng hợp đƣợc báo cáo trong y văn [63] và những năm gần đây tỉ lệ
TBSMLT có xu hƣớng ngày càng gi tăng.
Theo Jurkovic và cộng sự thì tỉ lệ này chiếm 1:1800 ở những trƣờng hợp
khám th i sớm và một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ là 1:2226 ở tất cả các
trƣờng hợp mang thai, với tỉ lệ 0,15% ở những trƣờng hợp có TBSMLT trƣớc
đó và 1% các trƣờng hợp th i ngoài tử cung, 6,1% trong tất cả các trƣờng hợp
th i ngồi tử cung trên phụ nữ có ít nhất một lần MLT [66].
Timor-Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011 ghi nhận 751 trƣờng
hợp TBSMLT và khẳng định có rất nhiều trƣờng hợp TBSMLT chƣ đƣợc


6

báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ƣớc tính năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244
trƣờng hợp MLT sẽ có khoảng 557 - 696 trƣờng hợp TBSMLT nhƣng trong
20 năm chỉ thấy báo cáo 44 trƣờng hợp. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng
16 triệu trẻ em r đời với tỉ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 trƣờng
hợp TBSMLT nhƣng thực tế số liệu báo cáo là 483 trƣờng hợp [72].
Sự xuất hiện của TBSMLT có liên qu n chặt chẽ đến MLT trƣớc đó. Tại
Hoa Kỳ, tỉ lệ mổ lấy th i ƣớc tính trong năm 2017 là 32,0% [37]. Tỉ lệ mổ lấy
th i ngày n y thấp hơn. Trung tâm Kiểm soát và Phịng ngừa bệnh tật Ho Kì
cho biết tỉ lệ chung củ các c mổ lấy th i đã ngừng tăng và ổn định ở mức
32% từ năm 2009 đến năm 2011 [37]. Khi tỉ lệ MLT ngày càng gi tăng và
qu n tâm đến biến chứng này đƣợc đẩy lên, các số liệu gần đây cho thấy tỉ lệ
của bệnh lý này d o động từ 1/1.688 mọi th i kì và lên đến 1/53 trƣờng hợp
đã từng sinh mổ [36].
Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 báo cáo 183 trƣờng hợp, năm 2011 có 297

trƣờng hợp và 9 tháng đầu năm 2012 có 289 trƣờng hợp [6]. Nhƣ vậy, theo
thống kê của Bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỉ lệ TBSMLT trong những năm gần
đây có xu hƣớng ngày càng gi tăng. Diêm Thị Thanh Thủy trong 3 năm
2010-2012 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận tỉ lệ MLT trong 3 năm là
51%, có 192 trƣờng hợp TBSMLT, tỉ lệ TBSMLT so với số MLT là 0,33%,
với tỉ lệ 1/1100 thai phụ [12]. Từ đó cho thấy tỉ lệ MLT tăng kéo theo sự gia
tăng của bệnh lý TBSMLT.
1.1.4. Sinh lý bệnh thai bám sẹo mổ lấy thai
Cơ chế bệnh sinh của TBSMLT vẫn còn chƣ đƣợc làm rõ, giả thuyết
nhiều cơ sở nhất cho rằng sự xâm nhập sâu củ bánh nh u vào lớp cơ bất
thƣờng s u quá trình lành sẹo mổ lấy thai [36]. Các ngun bào ni có thể
xâm lấn lên vết mổ lấy thai cả về mặt đại thể lẫn vi thể.


7

Trong thời kỳ m ng th i bình thƣờng, nguyên bào nuôi thâm nhập vào
cơ tử cung và tổ chức lại lớp mạch máu để cho phép dịng máu có sức đề
kháng thấp, tốc độ c o đến túi thai. Sự “xâm lấn” sinh lý này bị chặn lại bởi
lớp Nitabuch, một lớp fibrin (chất liệu giống fibrin) nằm giữ vùng r nh giới
của nội mạc tử cung và vỏ nguyên bào nuôi trong nhau thai. Lớp này hiện
diện tự nhiên giữ thành tử cung trong sự bám dính bình thƣờng của nhau
thai. Phẫu thuật trên tử cung trƣớc đây hoặc can thiệp vào tử cung dẫn đến lớp
nền màng rụng mỏng hoặc khơng có ở những vùng có sẹo củ đoạn dƣới tử
cung dẫn đến sự xâm nhập không có sự chống lại củ ngun bào ni đƣợc
cho là tạo ra sự hình thành của nhau thai. T ntbirojn và các cộng sự viết về
hiện tƣợng này thêm một bƣớc x hơn nữ : cơ chế bệnh sinh củ hình thành
nh u th i là đ chiều, liên qu n đến sự xâm nhập nguyên bào nuôi gi tăng,
nhƣng khơng đầy đủ trên nền khơng có lớp màng rụng. Nghiên cứu đề xuất
thêm rằng nh u th i và màng đệm không phải do sự xâm nhập sâu hơn của

nguyên bào nuôi trong thành tử cung, th y vào đó chúng có thể phát sinh thứ
phát s u quá trình thối hó sẹo, dẫn đến sự hiện diện củ các nhung m o
màng đệm sâu trong thành tử cung, và do đó tạo r nguyên bào sinh dƣỡng
ngoại vi tiếp cận nhiều hơn với lớp sâu củ cơ tử cung [51].
Ngồi mổ lấy thai, vết mổ lấy thai cịn có thể là vết mổ bóc nhân xơ, nạo
buồng tử cung, đốt nội mạc tử cung, bóc nh u bằng tay hay mọi thủ thuật có
gây nên thƣơng tổn lịng tử cung . Vì mơ sợi tái tạo trong sẹo mổ lấy thai
khơng đủ cho một q trình làm tổ bình thƣờng, do đó nh u bám vào vị trí
này có nguy cơ gây thủng tử cung, nh u cài răng lƣợc, chảy máu khi khối thai
lớn lên và gây nên các biến chứng nguy hiểm. Nhiều trƣờng hợp chảy máu
nghiêm trọng hay vỡ tử cung đến mức chỉ còn có thể cắt tử cung để cứu mạng
bệnh nhân [57].


8

1.1.5. Yếu tố nguy cơ
Số lần MLT: mặc dù theo định nghĩ , sinh mổ trƣớc là điều kiện tiên
quyết để phát triển TBSMLT và nh u tiền đạo có thể làm th y đổi nguy cơ
này, nhƣng vẫn chƣ rõ liệu số lần sinh mổ trƣớc đó có làm tăng thêm nguy
cơ h y không. Mặc dù một số báo cáo và nghiên cứu qu n sát cho thấy sự
hiện diện quá mức đối với những phụ nữ sinh mổ trƣớc đó nhiều lần trong
nhóm TBSMLT, một tổng qu n tài liệu cho thấy 52% trƣờng hợp TBSMLT
xảy ra ở những phụ nữ có một lần mổ lấy th i trƣớc đó [40], [43]. Nghiên cứu
của Rotas 2006 thấy rằng 52% TBSMLT xảy ra ở bệnh nhân MLT lần đầu,
36% trên bệnh nhân mổ lần 2 và 12% ở bệnh nhân mổ >2 lần [46].
Chỉ định mổ lấy th i trƣớc: có thể là một yếu tố nguy cơ đối với
TBSMLT, với việc sinh trƣớc đó cho th i ngôi mông dƣờng nhƣ là một chỉ
định phổ biến hơn ở những phụ nữ s u này trải qua TBSMLT [46], [58]. Theo
Jurkovic và cộng sự, tiền sử nạo phá th i nhiều lần cũng là yếu tố nguy cơ của

TBSMLT [31]. Khơng có dữ liệu đƣợc cơng bố nào về mối liên hệ giữa kỹ
thuật đóng tử cung và TBSMLT [41].
Seow và cộng sự cho thấy mối tƣơng qu n có thể có giữa dụng cụ tử
cung, bệnh viêm vùng chậu và TBSMLT [26].
1.2.

Chẩn đoán thai bám sẹo mổ lấy thai

1.2.1. Lâm sàng
- Hơn 50% bệnh nhân đƣợc phát hiện tình cờ khi thăm khám mà khơng
có triệu chứng bất thƣờng, 1/3 có r máu âm đạo lƣợng ít, 1/4 có đ u bụng hạ
vị.
- R máu âm đạo thƣờng xuất hiện sớm trong 44% các trƣờng hợp. Ra
máu âm đạo lƣợng ít, máu sẫm màu [58]. Theo tác giả Diêm Thị Thanh Thủy
r máu âm đạo lƣợng ít chiếm > 50% [11].


9

- 16% đ u âm ỉ vùng bụng dƣới, triệu chứng đ u này không khác so với
những trƣờng hợp dọa sẩy thai hay th i ngoài tử cung, cảm giác tức nặng,
buồn đi ngoài [39]. Băng huyết là khi r máu âm đạo ồ ạt > 500ml, có thể
băng huyết tự nhiên, một vài trƣờng hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử
cung, dễ nhầm lẫn với sẩy thai hoặc thai ống cổ tử cung chảy máu gặp 10%
các trƣờng hợp [16], [47]. Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử
cung. Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của
bụng ngoại khoa [16], [47].
Các triệu chứng lâm sàng củ tình trạng TBSMLT thì khơng điển hình.
Thơng thƣờng bệnh nhân có biểu hiện trễ kinh từ 1 - 2 tuần với chảy máu âm
đạo ít hoặc nhiều, đ u bụng nhẹ hoặc vừ h y đơi khi hồn tồn khơng có

triệu chứng. Bệnh nhân nếu đƣợc phát hiện sớm thì thƣờng có tình trạng
huyết động học ổn định. Đây cũng có thể là những triệu chứng có thể gặp của
trƣờng hợp thai trong tử cung có dấu dọa sẩy, sẩy thai tiến triển hay một
trƣờng hợp th i bám ở vị trí khác [16], [46].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Siêu âm
Siêu âm đầu dò ngả âm đạo đƣợc xem là phƣơng tiện tốt nhất để chẩn
đoán sớm nhất TBSMLT. Rot s và cộng sự năm 2006 báo cáo độ nhạy của
siêu âm qu ngả âm đạo trong chẩn đoán TBSMLT là 84,6% (khoảng tin cậy
95% là 0,763 - 0,905) [46]. Năm 2007, Kirk và cộng sự công bố nghiên cứu
tiền cứu với cỡ mẫu 5240 bệnh nhân, cũng cho thấy độ nhạy (98,3%) và độ
đặc hiệu (99,9%) củ siêu âm qu ngả âm đạo trong việc chẩn đoán xác định
thai [34]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở
đoạn eo TC ngang sẹo mổ lấy thai với độ nhạy 86,4% - 95% [39], [46], [58].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán TBSMLT dự vào siêu âm đầu dò ngả âm đạo
kết hợp với siêu âm Doppler [20], [53], [54]:


10

 Buồng tử cung và ống cổ tử cung rỗng, khơng có tiếp xúc túi th i.
 Sự mất liên tục ở thành trƣớc tử cung thấy trên hình ảnh cắt dọc tử
cung khi hƣớng ti siêu âm đi qu túi ối.
 Hiện diện túi th i có hoặc khơng có cực th i và tim th i (tùy theo
tuổi thai) ở tại vị trí sẹo mổ lấy thai.
 Khơng có hoặc thiếu tổ chức cơ tử cung giữ bàng qu ng và túi
thai.
 Tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai.

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm qua đầu dò ngả âm đạo của TBSMLT.

(Nguồn: Timor-Tritsch, 2014 [55])
Rot s và cộng sự [46] báo cáo độ nhạy củ siêu âm qu ngả âm đạo
trong chẩn đoán TBSMLT là 84,6% (KTC 95% 0,763 - 0,905). Kết hợp với
siêu âm qu thành bụng tạo r hình ảnh rộng của tử cung - phần phụ và đo
đƣợc khoảng cách giữ túi th i và bàng qu ng khi bàng qu ng đầy nƣớc tiểu.
Qu đó đo đƣợc độ dày củ cơ TC giữ bàng qu ng và túi th i [38], [50],
[62]. Độ dày của lớp cơ TC giữ túi ối và bàng qu ng là dƣới 5mm trong 2/3
số trƣờng hợp. Chính sự mất cơ này làm gián đoạn sự phát triển củ các mạch
máu củ TC đến nuôi dƣỡng th i và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn r
đƣợc gây vỡ TC [39]. Theo Timor- Tritsch phƣơng tiện chẩn đốn tốt nhất là
siêu âm đầu dị ngả âm đạo có tần số c o, tuy nhiên siêu âm ngả bụng và chụp


11

cộng hƣởng từ cũng đƣợc đề cập nhƣ những phƣơng tiện cộng thêm cho chẩn
đốn [57], [56].
Để phân nhóm TBSMLT có một khái niệm trong hình ảnh siêu âm t m
cá nguyệt đầu đƣợc tác giả C li G. Và cộng sự đƣ r đó là Crossover sign
(COS) [20]. Trong mặt cắt dọc giữa củ siêu âm tử cung, so sánh đƣờng thẳng
nối từ lỗ trong CTC đến đáy tử cung chứa nội mạc TC và đƣờng kính trƣớc
s u túi th i:
- COS 1: Túi th i xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trƣớc cơ tử cung, lớn hơn
2/3 đƣờng kính trƣớc s u túi th i nằm phí trên đƣờng nối nội mạc.
- COS 2: Túi th i xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trƣớc cơ tử cung nhỏ hơn
2/3 đƣờng kính trƣớc s u túi th i nằm phí trên đƣờng nối nội mạc. Trong đó,
lại chia ra: COS 2+ có sự giao nhau củ đƣờng kính trƣớc s u túi th i và
đƣờng nối nội mạc; COS 2- khơng có sự giao nhau củ đƣờng kính trƣớc sau
túi th i và đƣờng nối nội mạc.

Hình 1.5 Hình phân loại Crossover sign (COS).
(Nguồn: Cali G. et al., 2018 [20])


12

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm cho thấy các loại COS khác nh u.
(Nguồn: Cali và cộng sự, 2017 [21])
1.2.2.2. Siêu âm Doppler màu
Để hỗ trợ cho chẩn đoán, siêu âm doppler màu hoặc siêu âm b chều
phối hợp với siêu âm ngả âm đạo là những phƣơng pháp có thể trở thành tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán s u này. Siêu âm doppler màu và siêu âm b chiều
có thể gi tăng khả năng chẩn đoán củ siêu âm ngả âm đạo bằng việc đánh
giá lƣu lƣợng dòng máu, kháng lực và chỉ số mạch đập củ dòng máu qu nh
túi phôi [46]. Một trong những tiện lợi củ siêu âm doppler là phân biệt giữa
TBSMLT với thai sẩy xuống đoạn eo TC: túi th i sống không biến dạng cũng
khơng bị xẹp nhƣ hình ảnh sẩy th i. Hình ảnh vỡ mạch chứng tỏ thai sẩy
xuống đoạn eo (do đã bị bóc tách khỏi chỗ bám). Ngƣợc lại TBSMLT sẽ có
hình ảnh tƣới máu tốt, tốc độ dịng chảy quanh khối nh u thƣờng có kháng trở
thấp [31], [44], [48].


13

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng tƣới
máu qu nh khối thai so với lớp cơ và nội mạc tử cung
(Nguồn: Timor-Tritsch, 2014 [55])
1.2.2.3. Cộng hƣởng từ (MRI)
Một công cụ hỗ trợ cho siêu âm trong chẩn đoán một trƣờng hợp
TBSMLT là chụp cộng hƣởng từ (MRI). MRI có khả năng đánh giá cấu trúc

vùng chậu tốt hơn về sự khác biệt mô mềm. MRI cũng có thể cung cấp thơng
tin hữu ích về mức độ xâm lấn và có bằng chứng về phổ nh u cài răng lƣợc.
Nhƣng nhiều tác giả không thƣờng xuyên đề cập đến MRI, khi họ thấy siêu
âm ngả âm đạo kết hợp Doppler màu đủ tin cậy trong việc chẩn đoán th i bám
sẹo mổ lấy thai, MRI có thể đƣợc dùng riêng cho các trƣờng hợp kết quả siêu
âm ngả âm đạo và Doppler màu không đủ để xác định chẩn đoán. Do những
rủi ro liên qu n đến việc chẩn đoán chậm trễ, việc sử dụng nhiều phƣơng pháp
và phƣơng pháp tiếp cận hình ảnh siêu âm, chẳng hạn nhƣ MRI, có thể đƣợc
ƣu tiên hơn so với việc siêu âm liên tiếp nhiều lần [28], [41].
1.2.2.4. Định lƣợng β-hCG
Xét nghiệm th y đổi tùy từng trƣờng hợp và có giá trị tên lƣợng và theo
dõi s u điều trị [10].


14

1.2.2.5. Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân TBSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của
ngun bào ni thành từng bó trong cơ TC tại vị trí vết mổ lấy thai. Những
tế bào cơ trở nên rất mỏng và hò lẫn vào các sợi liên kết. Trên kính hiển vi
điện tử thấy sự vắng mặt củ các tế bào xung qu nh ống CTC [50].
Điều trị

1.3.

Cho đến nay, vấn đề quản lý và điều trị tối ƣu th i bám ở sẹo mổ lấy thai
vẫn còn đ ng bàn cãi. Kế hoạch quản lý TBSMLT đƣợc thực hiện trong tam
cá nguyệt đầu, ngay sau khi chẩn đoán. Lựa chọn phƣơng pháp điều trị phải
tùy trƣờng hợp, dự trên nhiều yếu tố nhƣ mức độ nghiêm trọng của triệu
chứng, tuổi thai, mong muốn bảo tồn chức năng sinh sản của bệnh nhân và

kinh nghiệm phẫu thuật củ bác sĩ điều trị cũng nhƣ nguồn lực của bệnh viện
[1].
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Hủy thai tại sẹo mổ lấy thai.
- Bảo tồn khả năng sinh sản (nếu đủ điều kiện).

Theo một số nghiên cứu thì TBSMLT có nhiều phƣơng pháp điều trị
nhƣng tổng hợp lại có 4 phƣơng pháp điều trị chính: điều trị nội khoa, can
thiệp ngoại khoa, phối hợp các phƣơng pháp và chờ đợi không c n thiệp [3],
[19].
1.3.2. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa chủ yếu gồm: điều trị Methotrexate toàn thân đơn
thuần, Methotrexate tại chỗ đơn thuần, phối hợp Methotrexate toàn thân và tại
chỗ.
- Chỉ định: các trƣờng hợp thai < 14 tuần, huyết động ổn định và không
chống chỉ định dùng MTX.
- Th i lƣu khoảng 8 tuần, βhCG tăng: tiêm MTX 50 mg (TB).