Nghiên cứu tình hình và giá trị tầm soát ung thư cổ tử cung bằng phương pháp cyprep pap test phối hợp xét nghiệm hpv genotype realtime pcr ở phụ nữ khám phụ khoa tại bệnh viện quốc tế phương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ TRUNG TÍN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ GIÁ TRỊ TẦM SOÁT
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP
CYPREP PAP TEST PHỐI HỢP XÉT NGHIỆM
HPV GENOTYPE REALTIME PCR Ở PHỤ NỮ KHÁM PHỤ KHOA
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Cần Thơ – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ TRUNG TÍN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ GIÁ TRỊ TẦM SOÁT
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP
CYPREP PAP TEST PHỐI HỢP XÉT NGHIỆM
HPV GENOTYPE REALTIME PCR Ở PHỤ NỮ KHÁM PHỤ KHOA

TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU NĂM 2021-2022
Chuyên ngành: Kỹ Thuật Xét Nghiệm Y Học
Mã số: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN HỒNG PHONG

Cần Thơ – 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn

Lê Trung Tín


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của
nhà trường, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Khoa Điều dưỡng – Kỹ thuật Y học của Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã
tạo điều kiện thuận lợi cho phép tôi học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin bày tỏ
lòng biết ơn đến Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo và tập thể Khoa Xét nghiệm của
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu đã tạo điều kiện và động viên tơi hồn thành
luận văn này.

Tơi xin được bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến TS.BS Nguyễn Hồng Phong
là người trực tiếp hướng dẫn đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm, góp ý sữa
chữa và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian làm nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và các đồng
nghiệp đã giúp đỡ, động viên và ủng hộ tơi rất nhiều trong q trình hồn thành
luận văn.
Tác giả luận văn

Lê Trung Tín


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Giải phẫu, mô học cổ tử cung ................................................................... 3
1.2. Một số phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung và một số yếu tố liên
quan đến tầm soát ung thư cổ tử cung ..................................................... 5
1.3. Giá trị của các phương pháp xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung ... 12
1.4. Tình hình nghiên cứu về tầm soát ung thư cổ tử cung ............................ 15
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 19
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 33

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................... 35
3.2. Phân bố tỷ lệ dương tính của Cyprep Pap test, HPV genotype realtime PCR,
Co-testing và một số yếu tố liên quan ................................................... 37
3.3. Giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm
của Cyprep Pap test, HPV genotype realtime PCR, Co-testing ............. 46
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 50
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................... 50


4.2. Phân bố tỷ lệ dương tính của Cyprep Pap test, HPV genotype realtime PCR,
Co-testing và một số yếu tố liên quan ................................................... 52
4.3. Giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm
của Cyprep Pap test, HPV genotype realtime PCR, Co-testing ............. 60
KẾT LUẬN .................................................................................................. 65
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASC-US

Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance
Tế bào gai khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

DNA

Deoxyribonucleic Acide

HPV

Human papillomavirus

HSIL

High - grade Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương trong biểu mô mức độ cao

LSIL

Low - grade Squamous Intraepithelial Lesion
Tổn thương trong biểu mô mức độ thấp

NPV

Negative Predicted Value
Giá trị tiên đoán âm

Pap smear

Phết tế bào cổ tử cung

PCR

Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuyếch đại chuỗi

PPV

Positive Predicted Value
Giá trị tiên đoán dương

Se

Sensitivity
Độ nhạy

Sp

Specificity
Độ đặc hiệu

UTCTC

Ung thư cổ tử cung


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Tương quan giữa kết quả xét nghiệm và tiêu chuẩn vàng ............. 22
Bảng 2.2: Bộ xét nghiệm IVD NK PCR-PVI ................................................ 25
Bảng 2.3: Bộ xét nghiệm IVD NK PCR-PVII ............................................... 26
Bảng 2.4: Bộ IVD NK DNARNAprep-MAGBEAD ..................................... 26

Bảng 2.5: Xác định kết quả của mẫu với master mix tương ứng ................... 29
Bảng 3.1: Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .................. 35
Bảng 3.2: Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu theo địa dư ........................ 35
Bảng 3.3: Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ........ 36
Bảng 3.4: Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ............... 36
Bảng 3.5: Phân bố kết quả tầm soát của xét nghiệm Cyprep Pap test............ 37
Bảng 3.6: Phân bố kết quả HPV dương tính .................................................. 38
Bảng 3.7: Phân bố tỷ lệ týp HPV................................................................... 39
Bảng 3.8: Phân bố tỷ lệ kết quả Co-testing.................................................... 40
Bảng 3.9: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo tuổi .................................. 41
Bảng 3.10: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo nơi cư trú....................... 41
Bảng 3.11: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo trình độ học vấn ............ 42
Bảng 3.12: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo nghề nghiệp................... 42
Bảng 3.13: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo tuổi lập gia đình ............ 43
Bảng 3.14: Phân bố kết quả tầm sốt UTCTC theo tình trạng hơn nhân ....... 43
Bảng 3.15: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo số lần mang thai ............ 44
Bảng 3.16: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo tình trạng kinh nguyệt ... 44
Bảng 3.17: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo biện pháp tránh thai ...... 45
Bảng 3.18: Phân bố kết quả tầm soát UTCTC theo viêm cổ tử cung ............ 45
Bảng 3.19: Phân bố tỷ lệ kết quả giải phẫu bệnh cổ tử cung ......................... 46
Bảng 3.20: Tương quan kết quả Cyprep Pap test so với giải phẫu bệnh........ 47


Bảng 3.21: Giá trị của Cyprep Pap test so với giải phẫu bệnh ....................... 47
Bảng 3.22: Tương quan kết quả HPV genotype realtime PCR so với ........... 48
Bảng 3.23: Giá trị của HPV genotype realtime PCR so với giải phẫu bệnh .. 48
Bảng 3.24: Tương quan các kết quả Co-testing so với giải phẫu bệnh .......... 49
Bảng 3.25: Giá trị của Co-testing so với giải phẫu bệnh ............................... 49
Bảng 4.1: Tỷ lệ tế bào học cổ tử cung bất thường trong một số nghiên cứu .. 52
Bảng 4.2: Tỷ lệ dương tính HPV-DNA của một số nghiên cứu .................... 55

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Tử cung: những thay đổi theo tuổi tác và mơ hình cơ ..................... 3
Hình 1.2: Tế bào bề mặt và trung gian ............................................................ 4
Hình 1.3: Phương pháp xử lý tế bào học bằng màng lọc kép .......................... 5
Hình 1.4: ASC-US ........................................................................................... 7
Hình 1.5: LSIL ................................................................................................ 8
Hình 1.6: HSIL ................................................................................................ 9
Hình 1.7: Carcinơm ......................................................................................... 9
Hình 1.8: CIN I (a) và CIN III (b) ................................................................. 13


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ........................................... 33
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ kết quả Cyprep Pap test ................................................... 37
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ kết quả của HPV genotype realtime PCR ........................ 38
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ kết quả của Co-testing...................................................... 40


1

MỞ ĐẦU
Ung thư cổ tử cung là bệnh lý ác tính của biểu mơ cổ tử cung, là một
trong những bệnh phổ biến trong các loại ung thư đối với phụ nữ trên toàn thế
giới và đứng thứ hai sau ung thư vú [2], [3]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước
tính có khoảng 570.000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới được báo cáo trên
toàn thế giới trong năm 2018, với khoảng 311.000 trường hợp tử vong. Khoảng

90% trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung xảy ra ở các khu vực đang phát
triển trên thế giới. Dự báo sẽ tăng 700.000 trường hợp mắc mới và khoảng
400.000 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung vào năm 2030 [56]. Tại Việt
Nam, năm 2010 có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, tỷ lệ mắc mới ung
thư cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi là 13,6/100.000 phụ nữ. Tỷ lệ này đang
có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại một số tỉnh như Cần Thơ, tỷ lệ mắc thô tăng
từ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000 vào năm 2009. Một trong
những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ và có
hệ thống để phát hiện sớm ung thư qua các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận
và khi phát hiện tổn thương tiền ung thư thì cũng chưa được điều trị kịp thời và
hiệu quả [2].
Nhu cầu sàng lọc sớm ung thư cổ tử cung ngày càng tăng, các phương
pháp tầm soát đã được phát triển từ Pap smear truyền thống để đánh giá tế bào
cổ tử cung, đến sự cải tiến trong kỹ thuật tế bào học cổ tử cung bằng phương
pháp nhúng dịch Liqui prep. Từ đó nhiều cơng ty đã phát triển kỹ thuật đặc
trưng cho riêng mình, trong đó có xét nghiệm Cyprep Pap test được cải tiến dựa
trên Pap smear truyền thống để cải thiện hiệu quả đánh giá tế bào học. Tiếp đến
là kỹ thuật sinh học phân tử dần dần được áp dụng nhiều trong các cơng cụ sàng
lọc bệnh hiện đại, trong đó là kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện sớm tác
nhân chính gây bệnh ung thư cổ tử cung là virus Human papillomavirus. Nhưng


2

theo khuyến cáo của các tổ chức y tế uy tín thì việc thực hiện các xét nghiệm
tầm sốt đơn lẻ cịn hạn chế khi bỏ sót các trường hợp bệnh, vì thế việc kết hợp
giữa xét nghiệm tế bào học và HPV-DNA PCR được đề xuất thực hiện và được
gọi là phương pháp Co-testing [38].
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu hàng năm tiếp nhận thăm khám tầm
soát ung thư cổ tử cung cho hơn 6000 bệnh nhân bằng Cyprep Pap test, xét

nghiệm HPV genotype realtime PCR và Co-testing. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào so sánh giá trị tầm soát ung thử cổ tử cung của những phương pháp
này. Do đó xác định giá trị của các phương pháp là cần thiết để định hướng lựa
chọn phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung phù hợp cho bệnh nhân. Vì vậy
chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình và giá trị tầm sốt ung thư
cổ tử cung bằng phương pháp Cyprep Pap test phối hợp xét nghiệm HPV
genotype realtime PCR ở phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Quốc tế
Phương Châu năm 2021-2022” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ dương tính của Cyprep Pap test, HPV genotype realtime
PCR, Co-testing và một số yếu tố liên quan trong tầm soát ung thư cổ tử cung
ở phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu từ tháng 4/2021
đến tháng 2/2022.
2. Xác định giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm của Cyprep Pap test, HPV genotype realtime PCR, Co-testing so
với tiêu chuẩn vàng mơ bệnh học ở phụ nữ khám phụ khoa có kết quả soi cổ tử
cung bất thường tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu từ tháng 4/2021 đến tháng
2/2022.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu, mô học cổ tử cung
Cổ tử cung có hình nón cụt, là phần cuối của tử cung và nhô vào trong
âm đạo. Cổ tử cung có màu hồng nhạt và trung tâm là lỗ cổ tử cung. Lỗ cổ tử
cung chia tử cung làm hai phần: phần trên âm đạo (tương ứng cổ trong về mặt
mô học) và phần nhô vào trong âm đạo (tương ứng cổ ngồi mơ học). Vùng
niêm mạc tiếp giáp giữa cổ ngoài và cổ trong gọi là vùng chuyển tiếp [20], [30].

Phụ nữ chưa sinh có cổ tử cung trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ
ngồi trịn. Sau sinh đẻ, cổ tử cung trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngồi rộng ra
và khơng trịn đều như trước lúc chưa đẻ [20], [30].

Hình 1.1: Tử cung: những thay đổi theo tuổi tác và mơ hình cơ
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2007 [17])
Mặt ngoài cổ tử cung là biểu mơ gai khơng sừng hóa, thay đổi phụ thuộc
vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: thời kỳ sinh sản niêm mạc cổ tử
cung dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen giảm dần đến cuối
tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc cổ tử cung cịn lại từ 1-2 lớp tế bào mầm
và mất glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc cổ
tử cung phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục [30], [50].


4

Cổ ngồi cổ tử cung: bao phủ bởi biểu mơ gai, lớp này có từ 15-20 lớp,
đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng thành. Đối phụ
nữ đang hoạt động sinh dục, niêm mạc cổ tử cung gồm các lớp [30], [50]:
Lớp tế bào đáy: gồm một hàng tế bào hình trịn hay hình bầu dục nằm
sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm. Trong nhân có
nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ.
Lớp tế bào cạnh đáy: vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối
to ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân-bào tương gần
bằng nhau.
Lớp tế bào trung gian: được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,
hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
Lớp bề mặt: gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát cổ
tử cung. Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ
sừng hóa nhẹ. Tế bào bề mặt có nhân đơng và nhỏ.

Hình 1.2: Tế bào bề mặt và trung gian
(Nguồn: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2015 [50])


5

Cổ trong tử cung: được bao phủ bởi biểu mô trụ đơn, gồm: tế bào chế
tiết và tế bào trụ có lơng chuyển. Bên dưới là mơ đệm chứa các ông tuyến chế
nhầy hình ống đơn hay chia nhánh mở vào ống cổ tử cung [30], [50].
Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung: là vùng có vị
trí giải phẫu thay đổi theo tuổi. Khi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh thì
vùng chuyển tiếp có thể thấy cổ ngồi, khi mãn kinh thì vùng chuyển tiếp thu
vào trong ống cổ tử cung. Trên mơ học, vùng chuyển tiếp có thể thấy biểu mơ
gai dị sản, quá sản tế bào dự trữ. Tuy nhiên, ở một số phụ nữ, vùng chuyển tiếp
đột ngột chuyển từ biểu mô gai sang biểu mô trụ đơn. Những biến đổi tiền ung
thư và ung thư cổ tử cung (UTCTC) thường diễn ra đầu tiên ở vùng chuyển
tiếp, đây là vùng có ý nghĩa quan trọng sinh bệnh học [30], [50].
1.2. Một số phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung và một số yếu tố liên
quan đến tầm soát ung thư cổ tử cung
1.2.1. Cyprep Pap Test
Cyprep Pap Test được phát triển bởi công ty Fjord Diagnostics Sdn Bhd
là xét nghiệm tế bào học dựa trên phương pháp Pap smear để tầm soát ung thư
cổ tử cung, nhưng được cải tiến nhằm nâng cao hiệu quả phát hiện bất thường
tế bào học cũng như khắc phục các hạn chế của các phương pháp trước đó [41].

Hình 1.3: Phương pháp xử lý tế bào học bằng màng lọc kép
(Nguồn: The CYPREP® Advantage, 2020 [41])

6

Phương pháp có khả năng lưu trữ mẫu lâu dài mà không gây biến dạng
tế bào. Các tế bào được phân tán mang tính ngẫu nhiên cùng các chất khơng
liên quan trong khi xử lý tiêu bản xét nghiệm. Các tế bào được tập trung tại một
vùng giữa lam kính nhưng không bị chồng chất lên nhau mà mỏng đơn lớp,
giúp quang trường trên tiêu bản lam rõ nét giúp cho việc đọc kết quả dễ dàng.
Phương pháp xử lý mẫu tự động với hệ thống màng lọc kép gồm màng lọc trên
có kích thước lỗ lớn 9-10 m và màng lọc dưới có kích thước nhỏ hơn 7-8 m
sẽ thích hợp giữ lại các tế bào có kích thước với đường kính màng lọc tương
đương 20mm, sau khi thu nhận các mẫu tế bào sẽ được áp chuyển lên trên lam
kính và cho ra tiêu bản sàng lọc. Kết quả tế bào học được phân loại theo các
danh pháp Bethesda với khả năng tăng độ nhạy, độ đặc hiệu và giảm thiểu tỷ lệ
âm tính giả so với Pap smear truyền thống [41].
Các thay đổi tế bào không tân sinh: chuyển sản lát, các thay đổi sừng
hóa, chuyển sản vòi tử cung, thiểu dưỡng, thay đổi liên quan thai nghén [3].
Các thay đổi tế bào dạng phản ứng liên quan với: những biến đổi tế
bào phản ứng là những biến đổi mà bản chất lành tính, đi kèm với viêm (kể cả
tái tạo điển hình), với teo kèm viêm (viêm teo âm đạo), với xạ trị, với dụng cụ
tử cung, tình trạng tế bào tuyến sau cắt tử cung và những nguyên nhân không
đặc hiệu khác [3], [50].
Tế bào gai khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định (Atypical
Squamous Cells of Undertermined Significance – ASC-US): bất thường tế bào
rõ rệt hơn những bất thường do biến đổi phản ứng nhưng về số lượng và chất
lượng thì khơng đến mức chẩn đốn là tổn thương trong biểu mơ gai (Squamous
Intraepithelial Lesions – SIL) vì biến đổi tế bào trong loại ASC-US có thể hoặc
là một biến đổi rất lành tính, hoặc là tổn thương có tiềm năng ác tính, loại nào
thì khơng thể phân loại chắc chắn, nên chúng được diễn giải là có ý nghĩa khơng
xác định. Phiến đồ tế bào học cho thấy hình ảnh nhân to gấp 2,5-3 lần nhân tế

7

bào gai trung gian bình thường kèm sự tăng nhẹ tỷ lệ nhân/bào tương. Có thể
thấy sự thay đổi về kích thước và hình dạng nhân và nhân đơi. Có thể có sự
tăng sắc nhẹ, nhưng chất nhiễm sắc vẫn phân bố đều mà khơng có dạng hạt. Có
thể thấy đường viền nhân trơn láng và đều đặn, rất ít méo mó [50].

Hình 1.4: ASC-US
(Nguồn: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2015 [50])
Tổn thương trong biểu mô gai (SIL): là tổn thương trong biểu mô gai
bao gồm một loạt những bất thường biểu mơ cổ tử cung khơng có tính xâm lấn
mà được phân loại cổ điển là condylome phẳng, loạn sản/carcinôm tại chỗ, và
tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasm – CIN).
Theo Bethesda, loại bất thường này được chia thành tổn thương grade thấp và
grade cao. Tổn thương grade thấp bao gồm: những biến đổi tế bào do tác động
của Human papillomavirus (HPV), loạn sản nhẹ/CIN 1. Tổn thương grade cao
bao gồm: loạn sản vừa, loạn sản nặng, và carcinôm tại chỗ hoặc CIN 2,3 [50].
Tổn thương trong biểu mô gai grade thấp (Low grade Squamous
Intraepithelial Leision – LSIL): tế bào đứng riêng lẻ hoặc thành mảng. Những
bất thường nhân chủ yếu có ở trong những tế bào có bào tương trưởng thành
hoặc bào tương loại tế bào nơng. Nhân to ít nhất 3 lần diện tích nhân tế bào
trung gian bình thường, làm cho tỷ lệ nhân/bào tương tăng. Nhân có kích thước


8

và hình dạng khác nhau vừa phải. Thường có hai hoặc nhiều nhân. Có tăng sắc
và chất nhiễm sắc phân bố đồng đều, xen kẽ có chất nhiễm sắc dạng thối hóa
hoặc chất nhiễm sắc khơng đều đi kèm với những biến đổi tế bào do nhiễm

Human papillomavirus. Có thể thấy rõ màng nhân có méo mó ít hoặc có thể
không thấy rõ màng nhân khi chất nhiễm sắc không đều. Có bờ viền tế bào rõ
ràng. Tế bào nếu có khoảng quanh nhân sáng rõ và giới hạn rõ và một vành bào
tương dầy đặc ở mép ngồi thì cũng phải có những bất thường nhân của, các
khoảng sáng quanh nhân khơng có bất thường nhân khơng được xếp vào chẩn
đốn này [50].

Hình 1.5: LSIL
(Nguồn: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2015 [50])
Tổn thương trong biểu mô gai grade cao (High grade Squamous
Intraepithelial Leision – HSIL): các tế bào thường đứng riêng lẻ, thành mảng,
hoặc thành đám dạng hợp bào. Bất thường nhân rõ rệt ở các tế bào gai có bào
tương chuyển sản “non”, giống như ren, và mỏng mảnh hoặc dầy đặc, đôi khi
bào tương “trưởng thành” và sừng hóa dầy đặc. Nhân to ở mức độ như trong
LSIL nhưng diện tích bào tương giảm, dẫn đến tăng đáng kể tỷ lệ nhân/bào
tương; ở những tế bào có tỷ lệ nhân/bào tương cao, sự to nhân ít hơn sự to nhân
trong LSIL. Kích thước tế bào trong HSIL nhỏ hơn trong LSIL. Tăng sắc rõ rệt,


9

chất nhiễm sắc có thể dạng hạt mịn hoặc thơ và phân bố đồng đều. Hạt nhân
thường khơng có, đường viền nhân méo mó [50].

Hình 1.6: HSIL
(Nguồn: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2015 [50])
Carcinôm: là u xâm lấn ác tính, tế bào đứng riêng lẻ hoặc thành đám
dạng hợp bào. Các tế bào có đặc điểm của HSIL nhưng thêm vào đó có hạt
nhân to rõ rệt và sự phân bố chất nhiễm sắc không đều rõ rệt, gồm kết cục chất
nhiễm sắc thô và tạo vùng sáng quanh chất nhiễm sắc. Thường kèm nền của u

gồm những mảnh vỡ hoại tử và máu cũ [50].

Hình 1.7: Carcinơm
(Nguồn: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2015 [50])


10

Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ bất thường tế bào học cổ tử cung, trong
đó Huỳnh Văn Tú đánh giá bao gồm nơi cư trú, viêm sinh dục, và kết quả soi
sổ tử cung [25]. Ngoài ra nhóm tuổi cũng là một yếu tố quan trọng theo sự nhận
định của Nguyễn Duy Tài, cho thấy độ tuổi càng cao thì nguy cơ bất thường tế
bào học cổ tử cung cũng càng tăng do sự biến đổi tế bào cổ tử cung theo độ tuổi
ở phụ nữ [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thanh Lan chỉ ra rằng các yếu tố
liên quan đến bất thường tế bào cổ tử cung gồm: trình độ văn hóa, tuổi quan hệ
tình dục, nguồn nước sinh hoạt, số lần khám phụ khoa, tiền căn viêm âm đạo
[13]. Ngoài ra, tác giả Lê Anh Tuấn có ghi nhận trình độ học vấn và tiền sử phụ
khoa là hai yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm tế bào học cổ tử cung
[26]. Tác giả Eman Al Sekri có đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ lệ bất
thường tế bào học trong đó chỉ ghi nhận tiền sử nhiễm HPV là có liên quan,
cịn các yếu tố nhóm tuổi, mang thai sớm, sử dụng biện pháp tránh thai, tiền sử
gia đình mắc ung thư cổ tử cung thì khơng có mối liên quan [36].
1.2.2. HPV genotype realtime PCR
Human papillomavirus (HPV) là tác nhân gây tổn thương tiền ung thư
và ung thư cổ tử cung do tình trạng nhiễm các týp HPV nguy cơ cao kéo dài
gây nên các biến đổi tế bào. HPV týp 16, 18 chiếm khoảng 70% nguyên nhân
gây ung thư cổ tử cung. Do không thể nuôi cấy virus HPV theo kiểu kinh điển
và các test huyết thanh có độ nhạy thấp, chẩn đốn nhiễm HPV địi hỏi phải
phát hiện Deoxyribonucleic Acide (DNA) của nó trong mẫu bệnh phẩm tế bào
từ cổ tử cung.

Xét nghiệm HPV DNA có độ nhạy cảm hơn xét nghiệm tế bào học. Một
xét nghiệm HPV DNA có thể phát hiện 90% tiền ung thư và ung thư. Do đó,
giá trị dự đốn âm tính của xét nghiệm HPV tốt hơn nhiều so với tế bào học và
cho phép kéo dài khoảng thời gian sàng lọc một cách an toàn [40]. Xét nghiệm


11

HPV DNA dễ dàng thực hiện, độ nhạy cảm cao nên đã được là lựa chọn ưu tiên
trong nhiều chiến dịch tầm sốt ung thư cổ tử cung trên tồn cầu [37].
Hiện nay, có rất nhiều xét nghiệm HPV nhằm xác định DNA của virus
trong mẫu bệnh phẩm lấy từ cổ tử cung. Trong đó kỹ thuật PCR (Polymerase
Chain Reaction) là phương pháp khuếch đại chuỗi gen từ các cặp mồi của HPV
được chọn vùng gen bảo tồn cao giữa các týp HPV và có thể định lượng nồng
độ virus trong mẫu bệnh phẩm nhờ vào kỹ thuật realtime PCR. Ngồi ra, kỹ
thuật realtime PCR sử dụng mẫu dị Taqman để khuếch đại đoạn DNA đích
thơng qua các tín hiệu huỳnh quang được giải phóng trong qua trình phản ứng
để phát hiện virus HPV và xác định týp HPV có mặt trong mẫu bệnh phẩm.
Q trình ly trích DNA từ mẫu bệnh phẩm được dựa trên công nghệ tách chiết
và tinh sạch DNA bằng hạt từ tính giúp đạt hiệu suất cao [1], [8], [23], [56].
Một số yếu tố liên quan đến nhiễm Human Papilloma virus bao gồm độ
tuổi, trình độ học vấn trên trung học phổ thông, nơi cư trú, số lần mang thai, số
bạn tình của phụ nữ và người chồng [23]. Ngồi ra cịn có tác giả Bùi Thị Thu
Hương và Hồ Thị Phương Thảo có kết luận có sự liên quan giữ tỷ lệ HPV
dương tính và tuổi, trong đó các bệnh nhân dương tính HPV dưới 35 tuổi cao
hơn nhóm tuổi trên 35 tuổi [11], [29]. Tác giả Fabiola Hernández-Rosas cho
rằng yếu tố liên quan đến nhiễm HPV là tuổi và nghề nghiệp, còn các yếu tố
trình độ học vấn và tình trạng hơn nhân chưa ghi nhận liên quan [44].
1.2.3. Phương pháp Co-testing
Phương pháp Co-testing là phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung kết

hợp đồng thời xét nghiệm tế bào học cổ tử cung và xét nghiệm HPV. Có giá trị
cao trong tầm soát do tăng phát hiện các bất thường sớm và được sử dụng tại
các cơ sở y tế có đủ điều kiện [3]. Xét nghiệm này chỉ lấy duy nhất một mẫu
cho cả tế bào cổ tử cung và xét nghiệm HPV DNA trong cùng một lần khám và
thu thập trong quá trình khám bằng mỏ vịt. Việc tầm soát bằng phương pháp


12

này làm tăng nhẹ độ nhạy để phát hiện các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung
cấp độ cao và ung thư cổ tử cung xâm lấn so xét nghiệm riêng lẻ [40].
1.3. Giá trị của các phương pháp xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung
1.3.1. Tiêu chuẩn vàng chẩn đốn mơ bệnh học cổ tử cung
Mơ bệnh học có biểu hiện tiền ung thư là loạn sản hay tân sản nội biểu
mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasm – CIN). Là những tổn thương
biểu mô gai cổ tử cung với hình ảnh tăng sinh các tế bào biểu mơ non khơng
trưởng thành có thể kèm dị dạng nhân, các tế bào mất định hướng và mất sự
sắp xếp lớp của chúng. Về vi thể, CIN có các đặc điểm: tăng sinh biểu mô với
các tế bào non, mất cực tính, các tế bào đáy, cận đáy chiếm đến 1/3 bề dày hoặc
gần hết bề dày của biểu mô; nhân bất thường, to nhỏ không đều; tỷ lệ nhân trên
bào tương tăng, nhiễm sắc chất tăng đậm, nhiễm sắc chất tăng đậm; nhiều hình
ảnh nhân chia. Tùy theo chiều cao của các lớp tế bào non chưa trưởng thành sẽ
chia làm ba mức độ CIN [23], [30], [50]:
- CIN I: tăng sản tế bào dạng đáy, cận đáy ở các lớp sâu của biểu mô
không quá 1/3 bề dày của biểu mô, tương ứng với loạn sản nhẹ.
- CIN II: tăng sản tế bào đáy, cận đáy tối đa lên đến 2/3 bề dày biểu mô.
Tương ứng với loạn sản vừa.
- CIN III: các tế bào đáy, cận đáy chiếm gần hết bề dày của biểu mô,
trên bề mặt chỉ còn vài lớp tế bào trưởng thành. Tổn thương bào hàm cả loạn
sản nặng và ung thư biểu mô gai tại chỗ.

Ung thư cổ tử cung thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, biểu hiện lâm
sàng không rõ ràng, thường là ra máu âm đạo bất thường hoặc khí hư lẫn máu,
lẫn mủ hoặc có mùi hơi. Khi đặt mỏ vịt, cổ tử cung có thể thấy dạng sùi, bở, dễ
chảy máu tại vùng chuyển tiếp, có 90-95% ung thư biểu mơ lát và 5-10% trường
hợp ung thư biểu mô tuyến. Ung thư cổ tử cung có hai dạng: ung thư tại chỗ và
ung thư xâm nhập. Ung thư tại chỗ là ung thư có sự hiện diện của tế bào khơng


13

biệt hóa, mất sự phân cực và dị dạng ở tồn bộ bề dày của biểu mơ nhưng màng
đáy cịn nguyên vẹn, tổ chức bên dưới chưa bị phá hủy, nguyên sinh chất kiềm
tính, nhân lớn, nhân quái dị, hạt nhân to. Ung thư xâm lấn là ung thư khi có sự
xâm lấn của tế bào ung thư qua lớp màng đáy, tổ chức mô đệm bên dưới đã bị
xâm lấn vào, mất trật tự sắp xếp, đảo lộn hoàn tồn cấu trúc và gây rối loạn sinh
sản [23], [30].

b

a
Hình 1.8: CIN I (a) và CIN III (b)

(Nguồn: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2015 [50])
Ung thư cổ tử cung thường tiến triển từ CIN I qua CIN II rồi CIN III,
ung thư tại chỗ rồi ung thư xâm nhập. Thời gian tiến triển của các tổn thương
nội biểu mơ đủ dài để có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa, phát hiện sớm
bằng các phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung [30].
Theo y văn, bấm sinh thiết cổ tử cung để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
là tiêu chuẩn vàng để xác định ung thư cổ cung. Ngoài ra sinh thiết cổ tử cung
cũng là tiêu chuẩn để xác định giá trị của các xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ

tử cung [32].


14

1.3.2. Khái niệm một số giá trị của xét nghiệm
Độ nhạy (Sensitivity – Se) là tỷ lệ số trường hợp dương tính thật trên số
trường hợp thực sự bị bệnh. Trong đó, thực sự bị bệnh gồm dương tính thật và
âm tính giả [47], [51].
Độ đặc hiệu (Specificity – Sp) là tỷ lệ số trường hợp âm tính thật trên số
trường hợp thực sự khơng bị bệnh. Trong đó, thực sự khơng bị bệnh gồm âm
tính thật và dương tính giả [47], [51].
Giá trị tiên đốn dương tính (Positive Predicted Value – PPV) là khả
năng một người dương tính mà có bệnh (tỷ lệ xét nghiệm đúng ở người có kết
quả dương) [47], [51].
Giá trị tiên đốn âm tính (Negative Predicted Value – NPV) là khả năng
một người âm tính mà khơng có bệnh (tỷ lệ xét nghiệm đúng ở người có kết
quả âm) [47], [51].
1.3.3. Tổng quát về giá trị của các xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung
Xét nghiệm Pap smear là xét nghiệm căn bản và được áp dụng đầu tiên để
sàng lọc ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm
còn hạn chế. Ngày nay dựa trên xét nghiệm Pap smear cổ điển, người ta đã cải
tiến nhiều phương pháp khác nhau, trong đó Cyprep Pap test nổi bật giúp đánh
giá tế bào hiệu quả với nhiều ưu thế vượt trội. Thao thác ngày càng đơn giản
hóa, kỹ thuật hiện đại với chi phí hợp lý sẽ hứa hẹn cung cấp phết tế bào cổ tử
cung một lớp với nền rõ ràng và hình thái tế bào tốt hơn so với Pap smear cổ
điển [43]. Có nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng các giá trị của xét nghiệm
đã được cải thiện đáng kể, tuy nhiên cũng có sự khác biệt giữa các phương pháp
này [48].
Sự mất dần vị trí chủ lực trong trong tầm sốt ung thư cổ tử cung của các

xét nghiệm tế bào học, là sự xuất hiện của xét nghiệm tìm HPV-DNA trong
phết tế bào cổ tử cung. Hiện nay đã có rất nhiều loại xét nghiệm tầm soát nhiễm