Bài thu hoạch thực tập tại khoa cột sống b bệnh viện chấn thương chỉnh hình tp hcm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
BỘ MÔN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP TẠI
KHOA CỘT SỐNG B
BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM

Học viên: TƠ LY BĂNG
Lớp: CKI CTCH KHÓA 2021-2023


Lời cảm ơn
******

Trong thời gian 12 tuần học tập và rèn luyện tại khoa Cột Sống B
bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh theo sự
phân cơng của bộ môn CTCH-PHCN, em đã nhận được sự giúp đỡ và
hướng dẫn nhiệt tình của Ban chủ nhiệm khoa cùng các anh chị đồng
nghiệp trong khoa.
Em xin chân thành cảm ơn:
- TS.BS - Trưởng Khoa :Nguyễn Trọng Tín .
- BS.CKI: Vũ Tam Trực
- Cùng toàn thể anh chị trong khoa Cột Sống B.
Đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em
học tập với tất cả lịng biết ơn chân thành!

Học viên

Bs. Tơ Ly Băng

Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

I. HÀNH CHÍNH

BỆNH ÁN 01

Bệnh nhân: PHÙNG CAM DINH Sinh năm : 1963

Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: P.13, Quận 6
Nhập viện lúc 05/05/2022

II. Lý do vào viện
Đau thắt lưng

III. BỆNH SỬ
1. Bệnh nhân
Bệnh nhân khai cách nhập viện 1 ngày bị té trượt chân chạm mông xuống nền đất
cứng, sau té BN đau nhìêu vùng lưng thắt lưng. Sau đó Bn được người nhà đưa đi
BV CTCH.
2. Khám thấy
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
Ấn đau CS Ngực 12, TL1,2, co cơ cạnh sống.
Không yếu liệt, tăng trương lực cơ cạnh cột sống.
Sức cơ 5/5.Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường.
3. Chẩn đốn sơ bộ:
Chấn thương cột sống lưng Thắt lưng, gãy lún nhiều mảnh TL1, chưa biến chứng
thần kinh.

3


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH
4. Cận lâm sàng

XQ thẳng nghiêng: gãy lún nhiều mãnh cột sống N12,TL1

4


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

Nhận xét: gãy lún nhiều mãnh cột sống N12, TL1. Mất vững cột sống. Vơi hóa dây
chằng dọc sau nghỉ tổn thương cũ trước đó khơng lành xương
Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
5. Chẩn đốn trước mổ
Gãy cũ mất vững N12, TL1 không lành xương
6. Phương pháp mổ
Mở bản sống L1 giải ép, nhồi xương than đốt L1 N12, KHX N11-L3 Ennovate/ Carm.
7. Diễn tiến sau mổ
Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, khơng sốt,
khơng khó thở, khơng yếu liệt.

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác.
Khơng tiền căn dị ứng.
2. Gia đình

Gia đình khơng có ai mắc bệnh nhiễm trùng hay ung thư di truyền.

V. KHÁM LÂM SÀNG
5


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH
1. Tổng quát
Tỉnh táo, tổng trạng khá
Da niêm hồng
Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Các dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp:
120/80mmHg Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 20
lần/phút
3. Đầu – mặt – cổ:
Không biến dạng, không dấu sưng nề.
4. Tim mạch:
Nhịp tim 85 lần/phút, đều, T1, T2 rõ, không âm sắc lạ, mỏm tim đập liên sườn V
đường trung đòn trái.
5. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, không biến dạng, nhịp thở đều khơng dấu khó thở, âm phế bào
rõ
6. Tiêu hóa:
Bụng mềm, gan lách khơng sờ chạm, khơng điểm đau .
7. Tiết niệu – sinh dục:
Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-).
8. Thần kinh:
Tỉnh táo, Glassgow 15 điểm, không dấu thần kinh khu trú.

9. Khám cơ quan vận động
- Cột sống:
Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, không xây xát da.
Vết mổ khô, khơng sưng nóng đỏ đau.
- Khám thần kinh:
Sức cơ 2 chân, tay 5/5
Khơng rối loạn cơ vịng
Khơng rối loạn cảm giác da.

VI. CHẨN ĐOÁN SAU MỔ
Hậu phẫu ngày 2 gãy cũ mất vững N12 TL1 không lành xương , bệnh ổn.
6


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

VII. CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ
Các CLS khác trong giới hạn bình thường.

7


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

VIII. TĨM TẮT BỆNH ÁN

Bn nữ 59 tuổi vào viện vì đau lưng sau té.
- Chẩn đoán trước mổ: Gãy cũ mất vững N12, TL1 khơng lành xương

- Chẩn đốn sau mổ: Hậu phẫu ngày 2 gãy cũ mất vững N12 TL1 không lành
xương , bệnh ổn.
- Phương pháp mổ: Mở bản sống L1 giải ép, nhồi xương than đốt L1 N12, KHX
N11-L3 Ennovate/ C-arm.
- Hậu hẫu ngày 2:
Bn tỉnh tiếp xúc tốt
Khám cột sống: Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, vết mổ
khô.
Khám thần kinh: sức cơ chi dưới 5/5, khơng rối loạn cơ vịng, khơng rối
loạn cảm giác da.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Hậu phẫu ngày 2 gãy cũ mất vững N12 TL1 không lành xương , bệnh ổn.

X. BÀN LUẬN

Bn bị tai nạn té cao chạm chân xuống đất theo cơ chế nén ép dọc trực, sau té
đau nhiều vùng cstl, chấn thương cột sống lưng thắt lung do té và kèm với
chất lượng xương kém. KQ hình ảnh học cho thấy hình ảnh gãy lún này cũ
trước đó nay té làm nặng thêm. Theo thang điểm TLICS có 2 điểm gãy lún
nhiều mãnh, 3 điểm tổn thương thần kinh, vậy TLICS 5 đ → chỉ định
phẫu thuật. Sau mổ giải ép ống sống, nhồi xương than s cố định cột sống
vững chắc, triệu chứng của BN được cải thiện.

XI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục kháng sinh sau mổ.
- Thuốc giảm đau, kháng viêm.
- Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương.
- Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu

8


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

I. HÀNH CHÍNH

BỆNH ÁN 02

Bệnh nhân: VÕ THỊ HỒNG NHUNG Sinh năm : 2000

Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Cơng nhân
Địa chỉ: Hồ Chí Minh
Nhập viện lúc 25/07/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau Lưng + Tê yếu 2 chi dưới.

III. BỆNH SỬ
1. Bệnh nhân
Bệnh nhân khai đau vùng thắt lưng thấp 7 năm, gần đây đau lan xuống mông,
mặt sau đùi kèm theo tê mặt mu ngồi, mặt lưng bàn chân, đi lại thì đau nhiều
hơn, nằm nghĩ bớt đau, chân trái đau tê nhìêu hơn chân phải, Bn khám nhiều
nơi nhưng không đỡ → nhập viện BV CTCH.
2. Khám thấy
- Chi dưới:
Cảm giác: đau + dị cảm mặt sau ngoài cẳng chân, gan chân hai bên.

Vận động: sức cơ duỗi ngón cái P 4/5 T3/5, sức cơ bụng chân P 4/5, T3/5.
Phản xạ: giảm phản xa gân gót Trái.
Khơng rối loạn cơ vịng
- Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường.
3. Chẩn đốn sơ bộ:
Bệnh lý rễ Thần kinh thắt lưng 5, cùng 1 hai bên.
4. Cận lâm sàng
X quang cột sống:

9


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

Nhận xét: Trên phim Nghiêng: Trược đốt sống TL4 ra trước độ II, hẹp khe khớp
TL45, TL5 Cùng 1. Trên film cúi ngửa: tăng delta trược→ mất vững CS TL
4/TL5
MRI cột sống:

Nhận xét: Hẹp ống sống tầng TL 45, TL5 cùng 1, hẹp lỗ liên hợp TL45 hai bên do
thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống tầng TL5 cùng 1 do lồi đĩa đệm TL5- Cùng 1.
10


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH
Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình
thường.
5. Chẩn đốn trước mổ
Hẹp ống sống TL4-5, TL5-Cùng 1, trược đốt sống TL4/TL5, mất vững cột sống,
liệt 1 phần 2 chân Trái >Phải.

6. Phương pháp mổ
Cố định dụng cụ vis chân cung – PLIF cải biên (PEEK cages + ghép xương tự thân)
7. Diễn tiến sau mổ
Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau nhiều vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không
sốt, khơng khó thở, khơng yếu liệt.

11


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác.
Khơng tiền căn dị ứng.
2. Gia đình
Gia đình khơng có ai mắc bệnh nhiễm trùng hay ung thư di truyền.

V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát
Tỉnh táo, tổng trạng khá
Da niêm hồng
Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Các dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 85 lần/phút
Huyết áp:
120/70mmHg Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 22
lần/phút
3. Đầu – mặt – cổ:
Không biến dạng, không dấu sưng nề.

4. Tim mạch:
Nhịp tim 85 lần/phút, đều, T1, T2 rõ, không âm sắc lạ, mỏm tim đập liên sườn V
đường trung địn trái.
5. Hơ hấp:
Lồng ngực cân đối, khơng biến dạng, nhịp thở đều khơng dấu khó thở, âm phế bào
rõ
6. Tiêu hóa:
Bụng mềm, gan lách khơng sờ chạm, không điểm đau .
7. Tiết niệu – sinh dục:
Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-).
8. Thần kinh:
Tỉnh táo, Gloassgow 15 điểm, không dấu thần kinh khu trú..
9.

Da lơng tóc móng:
Khơng dấu hiệu bất thường
12


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH
10. Khám cơ quan vận động
- Cột sống:
Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý.
Vết mổ khô, không sưng nóng đỏ đau.
- Khám thần kinh:
Sức cơ 2 chân, tay 5/5
Khơng rối loạn cơ vịng
Khơng rối loạn cảm giác da.

VI. CHẨN ĐOÁN SAU MỔ

Hẹp ống sống TL4-5, TL5-Cùng 1, trược đốt sống TL4/TL5, mất vững cột sống,
liệt 1 phần 2 chân Trái >Phải, Hậu phẫu ngày 2 bệnh ổn, không biến chứng thần
kinh.

VII. CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ

Các CLS khác trong giới hạn bình thường.
13


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

VIII. TĨM TẮT BỆNH ÁN

Bn nữ 51 tuổi vào viện vì đau lưng, liệt 1 phần 2 chi dưới.
- Chẩn đoán trước mổ: Trược TL4/TL5 độ II, mất vững cột sống, Hẹp ống sống
tầng TL4-5, TL5 cùng 1, Liệt 1 phần 2 chân Trái>Phải.
- Chẩn đoán sau mổ: Trược TL4/TL5 độ II, mất vững cột sống, Hẹp ống sống
tầng TL4-5, TL5 cùng 1, Liệt 1 phần 2 chân trái> phải, Hậu phẫu ngày 2 bệnh
ổn, không biến chứng thần kinh
- Phương pháp mổ: Cố định dụng cụ vis chân cung – PLIF cải biên (PEEK cages
+ ghép xương tự thân)
- Hậu hẫu ngày 2:
Bn tỉnh tiếp xúc tốt
Khám cột sống: Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, vết mổ
khô.
Khám thần kinh: sức cơ chi dưới 5/5, không rối loạn cơ vịng, khơng rối loạn
cảm giác da.

IX. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
Trược TL4/TL5 độ II, mất vững cột sống, Hẹp ống sống tầng TL4-5, TL5
cùng 1, Liệt 1 phần 2 chân trái> phải, Hậu phẫu ngày 2 bệnh ổn, không
biến chứng thần kinh

X. BÀN LUẬN

Bn nữ 22 tuổi nhập viện vì đau lưng lan chi dưới, yếu một phần hai chi
dưới, X quang cột sống thẳng nghiêng thấy hẹp khe đốt sống TL45, TL5cùng 1, trược đốt sống TL4/TL5 trên phim động có tăng delta trược →
mất vững cột sống. Bn có triệu chứng liệt một phần hai chi dưới cùng với
hình ảnh học trên Mri thấy hẹp ống sống tầng TL4-5, TL5- Cùng 1, hẹp
lỗ liên hợp TL45 hai bên do thoát vị đĩa đệm, phồng đĩa đệm TL5- cùng 1.
Do đó có chỉ định phẩu thuật cắt đĩa đệm giải ép thân kinh. Lựa chọn
phương pháp mổ là cố định cột sống bằng dụng cụ Vis chân cung giải ép
bằng PLIF cải biên (đặt PEEK cages ghép xương tự thân). Sau mổ cột sống
được cố định vững chắc, giải ép được chèn ép thần kinh nên tình trạng đau
liệt được cải thiện.

XI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục kháng sinh sau mổ.
- Thuốc giảm đau, kháng viêm.
- Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương.
- Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu
14


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

I. HÀNH CHÍNH

BỆNH ÁN 03

Bệnh nhân: Nguyễn Anh Hào

Sinh năm : 1975

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Thuyền viên
Địa chỉ: Kiên Lương- Kiên Giang
Nhập viện lúc 09/07/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau lưng + yếu liệt hai chi dưới sau tai nạn .

III. BỆNH SỬ
1. Bệnh nhân
Bệnh nhân khai cách nhập viện 2h bị té từ độ cao # 5m mông chạm nền đất cứng,
sau té BN đau nhìu vùng lưng thắt lưng + tê, yếu hai chi dưới. Sau đó Bn được
người nhà đưa đi BV CTCH.
2. Khám thấy
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
Ấn đau cơ cạnh sống tương ứng với vùng
cstl2 ,Tê bì cẳng chân bàn chân hai bên.
Hạn chế vận động 2 chi dưới.
Sức cơ bụng chân hai bên 4/5, sức cơ tứ đầu đùi hai bên 4/5, duỗi ngón cái
hai bên 2/5
- Các cơ quan khác trong giới hạn bình thường.

- Cầu bàng quang (+)
3. Chẩn đoán sơ bộ:
Chấn thương cột sống lưng thắt lưng có biến chứng liệt 1 phần hai chân + rối loạn
cơ vòng.

15


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH
4. Cận lâm sàng

XQ thẳng nghiêng: gãy lún nhiều mãnh cột sống TL2, phân độ IIB theo Dennis

16


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

17


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH

Nhận xét: tụ dịch khoang ngoài màng cứng ngang mức TL2→ gây hẹp ống sống
chèn ép tủy đoạn TL2
Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
5. Chẩn đốn trước mổ
18

Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH
Gãy lún nhiều mãnh CS TL2 phân độ IIB theo Dennis có biến chứng liệt một phần
hai chân + bí tiểu.
6. Phương pháp mổ
Giải ép – hàn xương – cố định dụng cụ lối trước/ Carm kiểm tra
7. Diễn tiến sau mổ
Ngày 2 sau mổ: Bệnh nhân còn đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, khơng sốt,
khơng khó thở, khơng yếu liệt.

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác.
Không tiền căn dị ứng.
2. Gia đình
Gia đình khơng có ai mắc bệnh nhiễm trùng hay ung thư di truyền.

V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát
Tỉnh táo, tổng trạng khá
Da niêm hồng
Hạch ngoại biên không sờ chạm
2. Các dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp:
120/80mmHg Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 20
lần/phút
3. Đầu – mặt – cổ:
Không biến dạng, không dấu sưng nề.
4. Tim mạch:
Nhịp tim 85 lần/phút, đều, T1, T2 rõ, không âm sắc lạ, mỏm tim đập liên sườn V

đường trung địn trái.
5. Hơ hấp:
Lồng ngực cân đối, không biến dạng, nhịp thở đều không dấu khó thở, âm phế bào
rõ
6. Tiêu hóa:
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau .

19


Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH
7. Tiết niệu – sinh dục:
Hố thận đều hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-).
8. Thần kinh:
Tỉnh táo, Gloassgow 15 điểm, khơng dấu thần kinh khu trú..
9.

Da lơng tóc móng:
Khơng dấu hiệu bất thường
10. Khám cơ quan vận động
- Cột sống:
Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, khơng xây xát da.
Vết mổ khơ, khơng sưng nóng đỏ đau.
- Khám thần kinh:
Sức cơ 2 chân, tay 5/5
Không rối loạn cơ vịng
Khơng rối loạn cảm giác da.

VI. CHẨN ĐỐN SAU MỔ
Hậu phẫu ngày 2 gãy lún nhiều mãnh CS TL2 phân độ IIB theo Dennis có biến

chứng liệt một phần hai chân + bí tiểu, bệnh ổn.

VII. CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ.

X quang sau mổ

20