Soi buồng tử cung để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Đặng thị minh nguyệt






soi buồng tử cung để chẩn đoán các
bất thờng trong buồng tử cung



Chuyên ngành: Sản Phụ khoa
Mã số : 3.01.18

tóm tắt luận án tiến sỹ y học









H Nội - 2006


Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Khắc Liêu



Phản biện 1:
GS.TS. Trần Thị Phơng Mai

Phản biện 2:
PGS.TS. Lê Điềm

Phản biện 3::
PGS.TS. Ngô Thu Thoa

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi: 8 giờ 30 phút, ngày 21 tháng 9 năm 2006.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Viện Thông tin - Th viện Y học Trung ơng.








Danh mục các bi báo liên quan
đến đề ti đ công bố


1. Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Đánh giá giá trị phơng
pháp soi buồng tử cung trong chẩn đoán quá sản niêm mạc tử
cung", Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006.

2. Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Giá trị soi buồng tử trong
chẩn đoán dính và vách ngăn buồng tử cung", Tạp chí Y học
Việt Nam, số đặc biệt 2/2006.

1
Đặt vấn đề
Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán những bất thờng về giải
phẫu bên trong BTC đã đợc thực hiện bằng nong CTC, nạo BTC gửi
mô bệnh học và chụp Xquang BTC. Nhng những phơng pháp này
cha hoàn toàn đủ tin cậy để chẩn đoán các bệnh lý trong BTC.
Sự phát triển công nghệ và các kỹ thuật mới này đã làm cho soi
BTC kèm sinh thiết đợc hớng dẫn bằng mắt trở thành phơng pháp
chọn lọc để chẩn đoán các bất thờng bên trong BTC. Bằng nhìn trực
tiếp qua soi BTC có thể quan sát đợc toàn bộ NMTC để nhận định
NMTC có phù hợp với thời điểm của chu kỳ kinh không, xác định khả
năng làm tổ của NMTC ở giai đoạn hoàng thể. Trong các trờng hợp
vô sinh, soi BTC giúp chẩn đoán xác định dính BTC, vách ngăn BTC.
Ngoài ra nó cũng giúp phát hiện các polyp BTC, u cơ nhẵn tử cung, teo
hoặc quá sản NMTC, chẩn đoán sớm ung th và các tổn thơng tiền
ung th của NMTC. Thêm vào đó, phẫu thuật qua soi BTC đã đợc
phát triển tới mức có thể cho phép điều trị hầu nh tất cả các tổn
thơng trong BTC, thay thế cho những kỹ thuật cổ điển là mở bụng cắt
bỏ tử cung nếu số con đã đủ hoặc mở tử cung cắt tổn thơng qua
đờng bụng với những bệnh nhân vô sinh hay những ngời còn có
nguyện vọng có con. Bệnh nhân bảo tồn đợc tử cung, nằm viện với thời
gian ngắn, hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng, giảm
mất máu do mổ và tránh dính ổ bụng sau mổ. Nếu trang thiết bị thích hợp,
nắm chắc kỹ thuật thì các biến chứng của soi BTC là hiếm gặp.
Mục tiêu nghiên cứu của luận án:
1. Kết quả chẩn đoán tổn thơng BTC bằng phơng pháp chụp
Xquang BTC và soi BTC.

2

2. Đánh giá kết quả chẩn đoán tổn thơng BTC bằng phơng
pháp soi BTC đối chiếu với mô bệnh học.
3. Xác định các biến chứng và tác dụng không mong muốn của
phơng pháp soi BTC.
ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của luận án
Luận án đã chỉ rõ những trờng hợp tổn thơng BTC phát hiện
đợc bằng soi BTC thì có 10% không phát hiện đợc bằng Xquang.
Soi BTC có thể quan sát trực tiếp những tổn thơng BTC, lấy sinh thiết
đúng chỗ để cho ra đợc chẩn đoán mô bệnh học chính xác.
Soi BTC đợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dính, vách ngăn TC.
Bệnh nhân có ra máu tử cung bất thờng, nếu có chỉ định soi BTC
không cần chụp Xquang BTC
Soi BTC là phơng pháp đơn giản, thuận lợi để chẩn đoán các bất
thờng trong BTC. Những biến chứng của soi BTC chẩn đoán là
2,2% và ít nguy hiểm.
Cấu trúc luận án: Luận án đợc trình bày trên 114 trang, không kể
phụ lục và đợc chia ra:
- Đặt vấn đề : 2 trang
- Chơng 1 : Tổng quan 31 trang
- Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 12 trang
- Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 25 trang
- Chơng 4 : Bàn luận 42 trang
- Kết luận và kiến nghị: 2 trang
Luận án gồm 22 hình ảnh, 31 bảng và 8 biểu đồ. Phần phụ lục
gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, các công trình liên quan đến luận án đã
đợc công bố, 135 tài liệu tham khảo (có 26 tiếng Việt, 55 tiếng Anh,
54 tiếng Pháp), danh sách 225 bệnh nhân.


3

Chơng 1: TổNG QUAN

1.1. Lịch sử soi BTC
Năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ nội soi dùng để khảo
sát các hang động trong tự nhiên. Vào năm 1853, Désormaux đã dùng
thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên cho dụng cụ đầu tiên đợc dùng
trong lĩnh vực y khoa. ống nội soi là một ống khoét rỗng trên đó có
một cái đèn và có ống thông hơi. Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết
niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ sở cho ngành nội soi hiện đại. Dụng
cụ nội soi của ông đợc khép kín bằng một hệ thống thấu kính và
nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và đợc dẫn vào trong thông
qua một ống đựng nớc. Tới năm 1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật
dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật
điều trị quan trọng bằng nội soi BTC.
Vào năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí
cacbonic để tách thành tử cung ra trong khi soi BTC. Năm 1928, Gauss
đã mở đầu một loạt các trờng hợp nội soi BTC trong đó sử dụng nớc
để làm căng BTC.
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử
dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO
2
.
1965, phơng pháp "ánh sáng lạnh" đợc phổ cập rộng rãi nhờ kỹ
thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng nhất.
Đến những năm 70 thì kỹ thuật nội soi BTC đợc chấp nhận tuy
cha đợc phổ biến rộng rãi do sự khó khăn trong điều chỉnh sao cho
có hình ảnh đẹp, nhất là đối với các nhà lâm sàng ít kinh nghiệm. Tuy
nhiên, triển vọng có thể thực hiện các thao tác trong BTC để điều trị
làm cho kỹ thuật này đợc a chuộng hơn.

4
Robert Neuwirth (New York) là ngời đầu tiên sử dụng đốt điện
trong nội soi để giải quyết những trờng hợp u cơ nhẵn tử cung to.
Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong
nội soi từ năm 1981. Vancaille đa ra phơng pháp đốt điện NMTC
bằng điện cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử
cung. Maresh 1996, đốt điện cũng đợc dùng để tách dính BTC và cắt
vách ngăn BTC.
Hamou đã nhận xét rằng, 40% phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn
kinh, ra máu bất thờng mà không tìm thấy nguyên nhân thực thể nào.
Hay nói cách khác, 60% những phụ nữ này có tổn thơng thực thể tại
BTC. ở những ngời phụ nữ đã mãn kinh thờng gặp teo NMTC,
polyp hoặc ung th NMTC, còn phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ thờng
gặp u cơ nhẵn tử cung, polyp quá sản NMTC.
Trong 2 năm, 110 trờng hợp soi BTC đợc thực hiện tại trung
tâm y học Cedass - Sinai ở Los Angeles, trên những bệnh nhân ra máu
bất thờng, 70% có tổn thơng trong BTC và 10% ung th bị bỏ qua
khi nạo BTC.
Theo Fedele, soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn
thơng BTC.
Trong những năm gần đây, soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC
đợc xem nh là một phơng pháp tối u để chẩn đoán những trờng
hợp ra máu bất thờng. Hơn nữa tất cả các nghiên cứu đều nhấn mạnh
đến lợi thế của soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC thay thế cho nạo
BTC (nạo mù).
Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu
ứng dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
thực hiện soi BTC với máy soi của hãng K. Storz vào năm 1998. Kỹ
thuật này tuy ban đầu cha thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên
toàn quốc nh

ng với sự trợ giúp của video camera sẽ giúp cho công tác

5
đào tạo dễ dàng hơn, tăng sự an toàn trong can thiệp, nó đợc nhiều
bác sĩ a chuộng và đòi hỏi của ngời bệnh ngày càng nhiều.
1.2. Chỉ định v chống chỉ định của soi BTC
1.2.1. Chỉ định
* Theo các tác giả trong y văn nớc ngoài, các chỉ định soi BTC
chẩn đoán gồm
- Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thờng của tử cung.
- Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh.
- Nghi ngờ u cơ nhẵn tử cung, polyp BTC.
- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
- Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần.
* Soi BTC kèm theo phẫu thuật nội soi gồm
- U cơ nhẵn tử cung dới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc
vô sinh, u nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đờng kính lớn nhất của u
nằm trong BTC, đờng kính nhân xơ < 4 cm.
- Polyp xơ: thờng gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện.
- Quá sản NMTC: cắt bỏ NMTC khi điều trị nội khoa thất bại và tử
cung không quá to.
- Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lu.
- Dính BTC.
- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả.
1.2.2. Chống chỉ định soi buồng tử cung
- Có thai
- Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trớc khi làm thủ thuật.
- Toan chuyển hoá.
- Bệnh tim phổi.
- Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát BTC).

6
- Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển.
- Tử cung to khi đo BTC > 10cm.
1.3. Các chất trung gian lm căng BTC
1.3.1. Khí carbonic
- Năm 1925, Rubin sử dụng khí carbonic và ngày nay nó là chất khí
đợc sử dụng thông thờng nhất. Nó đợc a thích vì nó có sẵn, thuận
tiện. Khí CO
2
bơm vào dới áp lực có xu hớng làm dẹt nội mạc để dễ
quan sát. Nó gần nh có cùng chỉ số khúc xạ của không khí và ngời ta
có thể có đợc những bức ảnh đẹp với chất trung gian là CO
2
này.
1.3.2. Các dịch có độ nhớt cao
Dextran 70 có trọng lợng phân tử 70.000, là một hỗn hợp gồm
32% Dextran trong 10% Dextrioza. Đó là một chất dịch nhớt, quánh,
không có chất điện giải, không dẫn điện, nó trong sáng về mặt quang
học và không hòa lẫn với máu.
1.3.3. Các dịch có độ nhớt thấp
- Dextrosa 5% gây giảm natri huyết do pha loãng khi quá tải dịch,
nguy cơ gây ra rối loạn điện giải.
- Glycine 1,5% hay còn gọi là glycocolle. Khi có sử dụng năng
lợng điện bên trong BTC cần thiết phải sử dụng một dịch căng BTC
không có điện giải. Glycine trong sáng về mặt quang học, không làm
tan huyết và không dẫn điện.
- Sorbitol là một dung dịch đờng 3% không dẫn điện. Về mặt
quang học thì nó trong và đang đợc thay thế cho glycine, nó gây tăng
tính thẩm thấu, sự hấp thụ quá mức có thể gây ra đảo lộn glucoza trong

máu, ở các mức độ khác nhau cũng nh các đảo lộn về điện giải.
- Mannitol đắt tiền hơn và có thể gây rối loạn đờng huyết.

7
- Natri clorua 0,9%, nớc muối bình thờng thì trong về mặt
quang học, rẻ tiền và có sẵn. Nồng độ các chất điện giải trong dịch này
thì xấp xỉ nồng độ trong máu, sự xâm nhập vào máu quá mức không
gây ra bất cứ đảo lộn nào lớn về điện giải hoặc chuyển hoá, nếu có quá
tải về chất dịch này có thể dùng lợi niệu điều trị. Dung dịch ringer
lactat còn sinh lý hơn vì có thêm các ion Kali.
1.3.4. Các hệ thống bơm dịch vào
Các bơm tiêm.
áp lực thuỷ tĩnh.
Băng áp lực.
Bơm đợc điều khiển bởi áp suất: Hamon Hysteromat, K. Storz,
Tutthenzen (Đức) đã phát triển một bơm quay hạn chế bởi áp lực.
Cân bằng dịch vào và dịch ra: phải tính thể tích dịch chảy vào và
chảy ra. Nếu thể tích dịch chảy ra bị thiếu trên 300 ml so với thể tích
dịch chảy vào thì phải xem xét kỹ bởi có thể dịch đi vào lòng mạch
hay tử cung bị thủng, dịch chảy vào ổ phúc mạc.
1.4. Kỹ thuật soi BTC
1.4.1. Soi BTC tiếp xúc
1.4.2. Soi BTC từ xa
- Là soi BTC với các chất trung gian làm căng BTC, có thể đợc
thực hiện bằng ống soi mềm hoặc cứng.
- Nó đợc thực hiện rộng rãi nhất cho phép chẩn đoán các bệnh lý
trong BTC và có thể thực hiện các thao tác phẫu thuật.
1.4.3. Kỹ thuật soi BTC

Kỹ thuật soi BTC gồm ba bớc:

- Bớc soi tiến CTC và eo tử cung.
- Bớc soi BTC.
- Bớc soi lùi CTC và eo tử cung.

8
Dù là bớc nào, việc quan sát bao giờ cũng bắt đầu bằng quan sát
từ xa, quan sát tổng thể rồi mới đến quan sát gần quan sát chi tiết.
1.4.4. Thời gian thực hiện soi BTC
Soi BTC thích hợp là giai đoạn trớc phóng noãn. Ngời bệnh có
vòng kinh đều nên soi ở khoảng giữa ngày thứ 7 và ngày thứ 14 của
vòng kinh, lúc này CTC hé mở, eo tử cung không bị co thắt giúp cho
ống soi vào dễ dàng. NMTC ở nửa đầu vòng kinh cha dày nên quan
sát BTC đợc dễ dàng.
Đối với bệnh nhân vô sinh soi BTC sẽ thực hiện cùng lúc với soi ổ
bụng vào nửa sau của chu kỳ kinh để kiểm tra khả năng làm tổ của NMTC.
1.4.5. Phơng pháp giảm đau
- Soi BTC chẩn đoán, giảm đau bằng cách phong bế cạnh CTC với
xylocain 1%. Tiêm xylocain vào nơi định đặt kìm kẹp cổ tử cung, vào
vị trí 5
h
hoặc 7
h
, chọc kim sâu độ 1cm chỗ bám của âm đạo vào CTC,
mỗi vị trí bơm 2-3 ml (tổng liều không quá 10 ml). Rất thận trọng,
tránh bơm thuốc gây tê tại chỗ vào mạch máu.
- Soi BTC phẫu thuật bắt buộc phải gây mê toàn thân.
1.4.6. Nguy cơ của soi BTC chẩn đoán
- Nguy cơ của phân tán ung th trong quá trình soi BTC đã đợc
nghiên cứu và đợc kết luận là không có nguy cơ hơn các phơng pháp
khác. Chỉ cần chú ý là càng nhẹ càng tốt, dùng áp lực nhỏ nhất và

giảm thời gian khám.
- Sinh thiết có định hớng, chấn thơng sẽ rất ít so với nạo và sẽ
làm giảm số tế bào vào máu.
- Thủng tử cung là biến chứng thờng gặp nhất, dù vậy nhng hậu
quả không nặng, nếu nghi ngờ thì soi ổ bụng.
+ Thủng khi nong: khi có xơ chít CTC.
+ Thủng do ống kính soi.

9
- Rách CTC: khi nong CTC khó.
- Nhiễm khuẩn là hãn hữu và có thể dẫn tới viêm NMTC thể nhẹ,
chữa khỏi, không để lại di chứng.
- Chảy máu: nhất là trờng hợp ung th.
- Biến chứng do dịch: với máy bơm hiện đại dành cho soi BTC thì
biến chứng này không còn nguy hiểm nữa.

Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân nữ có ra máu tử cung
bất thờng, khám và điều trị tại khối phụ khoa Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng từ tháng 1/2001 đến 6/2004.

Những bệnh nhân có vô sinh chúng tôi sẽ so sánh kết quả chẩn
đoán của chụp Xquang BTC với soi BTC.
Bệnh nhân đến khám vì ra máu bất
thờn
g
tại BVPSTƯ có đủ tiêu chuẩn
của yêu cầu nghiên cứu đề ra

Ra máu kèm
theo vô sinh
Chụp X
q
uan
g

BTC
Soi BTC
Khôn
g

sinh thiết
Có
sinh thiết
Ra máu khôn
g

có vô sinh
Soi BTC
Sinh thiết

10
Những bệnh nhân có sinh thiết tổn thơng chúng tôi so sánh kết
quả chẩn đoán của soi BTC với mô bệnh học.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắc bệnh tim phổi
- Chảy máu nặng ở tử cung
- Bệnh ác tính ở cổ tử cung
- Viêm nhiễm đờng sinh dục
- Tử cung to khi đo BTC kích thớc > 10 cm.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả: Cỡ mẫu của nghiên cứu là 225 bệnh
nhân đợc tính theo công thức sau:
2
2
2/1
)p(
q.p
.Zn

=


2.3. Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập đợc nhập bằng chơng trình EPI-INFO.6.0 và
phân tích bằng chơng trình STATA 8.0.
- Đối với những trờng hợp có sinh thiết tổn thơng lúc đó chuẩn
vàng là kết quả mô bệnh học, đánh giá phơng pháp soi BTC bằng độ
nhậy và độ đặc hiệu.

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
3.2. kết quả chụp Xquang v soi BTC
Nghiên cứu này chỉ thực hiện chụp X quang BTC trên những bệnh
nhân ra máu bất thờng có kèm theo vô sinh với mục đích tìm nguyên
nhân vô sinh do bệnh lý BTC, VTC hay bệnh lý quanh tử cung.

11
Bảng 3.4. Kết quả chụp Xquang và soi BTC (n = 90)
Kết quả Xquang
Bệnh lý
khi soi BTC
Bờ
không
đều
Hình
khuyết
Biến
dạng
Bình
thờng
Tổng số
Viêm NMTC 2 1 1 2 6
Polyp NMTC 6 11 0 1 18
U cơ nhẵn tử cung 2 4 0 0 6
Quá sản NMTC 7 8 3 1 19
Dính BTC 4 4 10 1 19
Vách ngăn tử cung 0 1 14 1 16
Teo NMTC 2 1 0 3 6
Tổng số 23 30 28 9 90
Hình ảnh Xquang BTC bất thờng chỉ gợi ý có tổn thơng BTC

nhng không thể khẳng định thuộc loại tổn thơng nào.
3.3. Kết quả soi BTC v mô bệnh học
Bảng 3.5. Kết quả soi BTC và mô bệnh học
Soi BTC Mô bệnh học
Bệnh lý BTC
Số
trờng hợp
Tỷ lệ %
Số
trờng hợp
Tỷ lệ %
Bình thờng 2 1,0 12 6,2
Viêm NMTC 14 7,2 13 6,7
Polyp NMTC 32 16,5 22 11,3
U cơ nhẵn tử cung 9 4,6 9 4,6
Quá sản NMTC 47 24,3 59 30,4
Ung th NMTC 13 6,7 11 5,7
Teo NMTC 77 39,7 68 35,1
Tổng số 194 100,0 194 100,0

12
Một số bệnh nhân có hai tổn thơng trong BTC.
Khi soi BTC trên những bệnh nhân ra máu bất thờng gặp tới 39,7%
bệnh nhân có teo NMTC. Mô bệnh học teo NMTC là 35,1%, đây là
những biểu hiện hay gặp ở tuổi mãn kinh.
Bảng 3.6. Kết quả không phù hợp giữa soi BTC và mô bệnh học.
Mô bệnh học
Soi BTC
Bình
thờng

Viêm Polyp
Quá
sản
Tổng
NMTC bình thờng 2 2
Viêm NMTC 2 2
Polyp NMTC 1 11 12
Quá sản NMTC 1 1 2
Ung th NMTC 1 1 2
Teo NMTC 9 9
Tổng số 12 2 1 14 29

Bảng 3.7. Kết quả chẩn đoán viêm NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có viêm
Không có
viêm
Tổng số
Có viêm 12 2 14
Không có viêm 1 159 160
Tổng số 13 161 174

Độ nhạy của phơng pháp soi BTC để chẩn đoán viêm NMTC
92,3%, độ đặc hiệu 98,8%.

13
Bảng 3.9. Kết quả chẩn đoán polyp NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học

Mô bệnh học
Soi BTC
Có Không Tổng số
Có polyp 21 11 32
Không có polyp 1 141 142
Tổng số 22 152 174
Độ nhạy của phơng pháp soi BTC để chẩn đoán polyp NMTC là
95,5%, độ đặc hiệu là 92,8%
Bảng 3.12. Kết quả chẩn đoán u cơ nhẵn tử cung dới nội mạc
qua soi BTC đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có Không Tổng số
Có u cơ nhẵn 9 0 9
Không có u cơ nhẵn 0 165 165
Tổng số 9 165 174

Do đặc điểm hình ảnh của u cơ nhẵn tử cung là rất điển hình, khi
quan sát trực tiếp dới soi BTC chúng ta đánh giá mặt đại thể về mô
bệnh học của tổn thơng.

Bảng 3.13. Kết quả chẩn đoán quá sản NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có Không Tổng số
Quá sản 45 2 47
Không quá sản 14 113 127
Tổng số 59 115 174

14
Độ nhạy của phơng pháp soi BTC trong chẩn đoán quá sản
NMTC là 76,3%. Độ đặc hiệu của phơng pháp là 98,3%.
Bảng 3.15. Kết quả chẩn đoán ung th NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có Không Tổng số
Ung th 11 2 13
Không ung th 0 161 161
Tổng số 11 163 174
Độ nhạy của phơng pháp soi BTC để chẩn đoán ung th NMTC
là 100%, độ đặc hiệu là 98,8%.
Bảng 3.17. Kết quả chẩn đoán teo NMTC qua soi BTC
đối chiếu với mô bệnh học
Mô bệnh học
Soi BTC
Có Không Tổng số
Teo 68 9 77
Không teo 0 97 97
Tổng số 68 106 174

Độ nhạy của phơng pháp soi BTC để chẩn đoán teo NMTC là
100%, độ đặc hiệu là 91,5%.
3.4. phơng pháp soi BTC, Biến chứng v tác dụng
không mong muốn
Bảng 3.19. Phơng pháp giảm đau
Cách giảm đau Số trờng hợp Tỷ lệ %
Tiền mê 149 66,2
Gây mê toàn thân 76 33,8

Tổng số 225 100,0

15
4,0
4,0
78,2
2,2
11,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
678910
Nong CTC
(Hegar)
T
û
l
Ö


BiÓu ®å 3.6. Nong cæ tö cung
2,7
38,2
36,4

17,4
4,4
0,9
0
10
20
30
40
5 1015202530
Tû lÖ %
Thêi gian
thùc hiÖn
(phót)

BiÓu ®å 3.8. Thêi gian thùc hiÖn

B¶ng 3.24. Kh¸ng sinh sö dông
Kh¸ng sinh Sè tr−êng hîp Tû lÖ %
Dù phßng 189 84,0
§iÒu trÞ 36 16,0
Tæng sè 225 100

16
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện
Thời gian (ngày) Số trờng hợp Tỷ lệ %
3
203 90,2
4 - 5 5 2,2
> 5 17 7,6
Tổng số 225 100,0

Tất cả bệnh nhân soi BTC trong nghiên cứu này đợc sử dụng áp
lực bơm dịch vào là 100 mmHg, lợng dịch đa vào trung bình khoảng
từ 150 - 300 ml, một số ít bệnh nhân chảy máu ít, nội mạc xơ teo dễ
dàng quan sát BTC chỉ cần 100 ml huyết thanh mặn đẳng trơng.
Trong nghiên cứu này có 5 trờng hợp có biến chứng của thủ thuật
chiếm 2,2%, 1 trờng hợp thủng tử cung : 2 trờng hợp viêm NMTC. 2
trờng hợp chảy máu. 1 trờng hợp thất bại do chít cổ tử cung phải soi
BTC vào một lần khác sau khi đặt 2 viên cytotex vào âm đạo.
Chơng 4: Bn luận
4.4. Kết quả chụp Xquang BTC v soi BTC
90 bệnh nhân ra máu bất thờng kèm theo vô sinh đợc chụp
Xquang BTC, những trờng hợp có hình ảnh BTC bất thờng nh BTC
hẹp, biến dạng, tử cung hai sừng hoặc bờ tử cung không đều, bờ tử
cung nham nhở hoặc BTC có hình khuyết, trong đó một số ít nghĩ tới
polyp NMTC, u cơ nhẵn tử cung dới nội mạc, dị dạng tử cung hoặc
dính BTC, còn lại hầu nh không xác định đợc loại tổn thơng.
Tại Bệnh viện Yale - New Haven tiến hành thăm dò những bệnh
nhân ra máu tử cung bất thờng tuổi từ 31 đến 44 (sau khi loại trừ

17
nguyên nhân nội tiết) đợc chụp BTC - VTC, soi BTC, sinh thiết tổn
thơng. Chụp Xquang đều đợc xác nhận trên tất cả các bệnh nhân
đều có hình ảnh bất thờng ở BTC nhng không biết chắc thuộc loại
thơng tổn nào. Jaques Hamon và cộng sự thông báo 21,8% sự không
phù hợp giữa kết quả Xquang BTC và soi BTC. Theo Cisse chụp
Xquang là một phơng tiện chẩn đoán cơ sở nhng những hình ảnh có
thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai đi. Chẩn đoán trung
thành nhất đợc mô tả bởi soi BTC. Rudigor và Gaucherand tiến hành
nghiên cứu trên 104 bệnh nhân đã đa ra rằng chụp Xquang BTC có

độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 94%. Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng
những trờng hợp soi BTC có thơng tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bất
thờng trên phim chụp Xquang đối với bệnh nhân ra máu và 50%
đối với bệnh nhân vô sinh.
Trong nghiên cứu này có 9 trờng hợp tổn thơng BTC nhng hình
ảnh Xquang BTC hoàn toàn bình thờng chiếm 10%. Theo Barbot: đối
với ra máu bất thờng không thể hài lòng với những phim chụp
Xquang bình thờng, chụp Xquang BTC sai trong 30-50% các trờng
hợp polyp NMTC, u cơ nhẵn tử cung và quá sản NMTC.
4.5. Kết quả soi BTC v mô bệnh học
Hamou đã nhận xét rằng 60% những phụ nữ ra máu bất thờng có
tổn thơng thực thể tại BTC. ở những ngời phụ nữ đã mãn kinh
thờng gặp teo NMTC, polyp hoặc ung th NMTC, còn phụ nữ trong
lứa tuổi sinh đẻ thờng gặp u cơ nhẵn tử cung dới nội mạc, polyp quá
sản NMTC.
110 trờng hợp soi BTC đợc thực hiện tại trung tâm Y học
Cedass - Sinai tại Los Angeles, những bệnh nhân có chảy máu bất
thờng có 70% có tổn thơng trong BTC. 10% ung th bị bỏ qua khi
nạo BTC. Theo Fedele soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn

18
thơng BTC. Soi BTC là phơng pháp thị giác sử dụng để xác định vị
trí tổn thơng, đặc điểm tổn thơng. Đây là một phát hiện đại thể,
nhng đối với một số bệnh vẫn phải phối hợp với chẩn đoán mô học.
Ngợc lại, hai kỹ thuật này một đại thể và một là vi thể bổ xung cho
nhau giúp ngời thầy thuốc có đầy đủ thông tin để chẩn đoán bệnh.
Theo Christian Deutschmann và cộng sự trong điều kiện tốt nhất cũng
chỉ có thể nạo đợc khoảng 70 - 80% NMTC khiến tỷ lệ thất bại trong
các bệnh lý BTC là hơn 36% đã đợc mô tả. Jacques Hamou sau nhiều
nghiên cứu đã nêu rằng soi BTC tỷ lệ dơng tính giả chiếm 20% và

không có trờng hợp nào âm tính giả.
- Liên quan giữa soi BTC với mô bệnh học: Walton nêu ra 0,6% có
âm tính giả khi soi BTC ngợc lại với một số tác giả khác là 5,9% âm
tính giả. Phù hợp giữa hai kết quả soi BTC và mô bệnh học: Mencaglia
92%; Hamou 72-94%; Dargent 100%. Theo Lasala soi BTC có tỷ lệ âm
tính giả: 0%, dơng tính giả: 5,6%, phù hợp với mô bệnh học: 94,4%.
So sánh với nghiên cứu của Santiago theo bảng 4.8.
Bảng 4.8. Kết quả không phù hợp giữa soi BTC và mô bệnh học
trong nghiên cứu của Santiago Dexens
Mô bệnh học
Soi BTC
NMTC
bình
thờng
Teo
NMTC
Quá sản
NMTC
Polyp
NMTC
U cơ
nhẵn tử
cung
Tổng
số
Bình thờng 3 3
Teo NMTC 2 2
Quá sản NMTC 4 1 5
Ung th NMTC 1 1
Polyp NMTC 1 1 2

U cơ nhẵn tử cung 1 1
Tổng số 6 4 2 1 1 14

19
Santiago tiến hành 112 trờng hợp soi BTC có sinh thiết gửi mô
bệnh học, ông có 14 trờng hợp không phù hợp giữa soi BTC và mô
bệnh học.
Kết quả không phù hợp giữa soi BTC và mô bệnh học trong
nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là chẩn đoán polyp NMTC
khi soi BTC với quá sản trên mô bệnh học, còn của Santiago Dexens
gặp nhiều nhất là chẩn đoán quá sản trên soi BTC nhng mô bệnh học
là NMTC bình thờng.
Nguy cơ phân tán ung th trong quá trình soi BTC là một vấn đề
đáng tranh cãi.
- Dịch làm căng BTC vào phúc mạc và vào mạch máu khi soi
BTC toàn cảnh phụ thuộc rất nhiều vào áp lực và độ nhớt của dịch.
Trong soi BTC tiếp xúc mà không có loại dịch nào bơm vào, sự phân
tán chỉ có thể xảy ra nếu gây tổn thơng khi khám. Nếu sự di c tế bào
ung th có thể xảy ra, vấn đề quan trọng đặt ra là liệu di căn có thể có
hay không ?
Nghiên cứu của Johnson cho thấy ở 606 bệnh nhân bị ung th
nội mạc tử cung có chụp BTC, nạo BTC, tỷ lệ tái phát hoặc di căn là
24%. ở 158 bệnh nhân chỉ nạo đơn thuần, tỷ lệ tái phát hoặc di căn là
30%. Vậy chụp BTC có vẻ vô hại.
Ta có thể thấy đợc:
- Nguy cơ lan tỏa tế bào đôi khi cần đòi hỏi lựa chọn phơng
pháp chẩn đoán, nhng nguy cơ di căn thì không đợc chứng minh.
- Soi BTC không có nguy cơ hơn các phơng pháp khác, chỉ cần
chú ý là càng nhẹ nhàng càng tốt, dùng áp lực nhỏ nhất và giảm thời
gian khám.

- Sinh thiết có định hớng chấn thơng rất ít so với nạo và sẽ làm
giảm số tế bào vào máu.

20
Theo y văn thế giới, một vài tác giả cho rằng khi soi BTC dùng hệ
thống nớc bơm vào BTC có thể làm các tế bào ung th nội mạc đi vào
ổ bụng vì vậy khó để tiên lợng và đối nghịch với nguyên tắc điều trị.
Nhiều tác giả đã không nhất trí với giả thuyết này. Mặt khác các
phơng pháp phổ biến nh thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng, nạo
BTC thậm trí cắt tử cung có thể làm cho các tế bào ung th thâm nhập
phúc mạc vào mạch máu hoặc qua vòi tử cung, tuy nhiên không làm
tăng di căn. Nghiên cứu trên 1040 bệnh nhân ung th biểu mô tuyến
đã soi BTC, tác giả Tanizawa và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt
nào có ý nghĩa so với bệnh nhân đợc làm các thăm dò khác để chứng
tỏ sự hiện diện của tế bào u trong khoang phúc mạc. Soi BTC cũng
không gây di căn trong ổ bụng và cũng không gây phiền toái đến tiên
lợng của bệnh nhân. Soi BTC không chỉ đóng vai trò quan trọng trong
chẩn đoán sớm, Taddei và cộng sự còn chỉ ra vai trò của soi BTC trớc
phẫu thuật ung th nội mạc tử cung đã góp phần điều trị đúng giai
đoạn và nâng cao tỷ lệ sống sót. Mặc dù có sự đóng góp quan trọng
trong chẩn đoán sớm hơn nhng không nên coi nó là một phơng pháp
chẩn đoán mà coi nó là một phơng tiện thăm dò kết hợp bắt buộc với
sinh thiết nội mạc tử cung.
Wamsteker Kees và cộng sự năm 1992 đã nêu rằng các công
trình nghiên cứu mở rộng không chỉ ra bất cứ tác dụng tiêu cực nào
của sự rơi vãi vào ổ bụng của chất khí hoặc chất lỏng đợc dùng để làm
căng BTC trong soi toàn cảnh tử cung trong các trờng hợp ung th nội
mạc tử cung.
Johnson đã nghiên cứu 764 bệnh nhân bị ung th nội mạc tử cung
giai đoạn I, và II với một theo dõi giữa 5 và 14 năm. ở tất cả các bệnh

nhân, chẩn đoán đợc làm bằng nạo và ở 606 bệnh nhân ngời ta đã
thực hiện một chụp Xquang BTC trớc điều trị và cũng đôi khi trong
quá trình điều trị. ở 158 bệnh nhân, đã không thực hiện một chụp

21
Xquang tử cung nào. Các tỷ lệ phần trăm tái phát khối u hoặc của các
di căn đi xa là 30% ở nhóm không chụp Xquang tử cung và 24% ở
nhóm có chụp X quang tử cung. Không có sự khác nhau có ý nghĩa về
định khu của các tái phát ở cả hai nhóm. Trong nhóm chụp Xquang tử
cung, sự rơi vãi vào ổ bụng của chất trung gian cản quang đã xảy ra ở
72% và dị vật vào mạch máu là 29% các trờng hợp.
Liên quan của sự rơi vãi qua vòi, và các tái phát hoặc các di căn có
thể đợc nghiên cứu ở 592 bệnh nhân. Sự rơi vãi qua vòi tử cung của
chất cản quang đã xảy ra ở 77% và dị vật vào trong mạch ở 28% các
bệnh nhân không phát triển các tái phát hoặc các di căn. ở các bệnh
nhân có các tái phát hoặc các di căn sự rơi vãi qua vòi tử cung đã xảy
ra ở 60% và dị vật vào trong mạch là 31%. Từ công trình nghiên cứu
này sự rơi vãi vào ổ bụng của chất dịch đợc đa vào trong BTC dới
áp lực trong ung th biểu mô nội mạc tử cung không có tác dụng tiêu
cực trên tiên lợng.
Thêm vào đó, sự rơi vãi vào trong bụng của các mảnh bên trong tử
cung, trong lúc nong và nạo (Barents và Vander Kolk 1975) cũng
không làm tăng sự xảy ra các tái phát và các di căn trong ung th nội
mạc tử cung. Ngời ta đã chứng minh rằng trong lúc nạo và ngay cả
trong lúc sờ nắn bằng hai tay ở các bệnh nhân bị ung th nội mạc, các
tế bào khối u đã xuất hiện trong tĩnh mạch chủ dới và tĩnh mạch trụ.
4.6. Biến chứng v tác dụng không mong muốn của
Phơng pháp soi BTC
Đặt các dụng cụ cứng qua một mô mềm là cổ tử cung và vào trong
một cơ quan rỗng nh tử cung, đặc biệt nếu phải nong cổ tử cung là

các thao tác có thể gây rách hoặc chảy máu do sang chấn. Việc đặt
một cách cẩn thận các kẹp, nong cổ tử cung nhẹ nhàng làm giảm các
nguy cơ này.

22
Thủng tử cung là một nguy cơ có thể xảy ra nhng hiếm gặp. Phần
lớn các thủng dẫn đến chảy máu ít hoặc không nghiêm trọng đến các
tổ chức xung quanh nhng thông thờng nó đòi hỏi một soi ổ bụng để
chẩn đoán đảm bảo không có thơng tổn các tổ chức lân cận và không
xé rách các mạch máu lớn. Từ đó nên yêu cầu tất cả các bệnh nhân
đồng ý trớc về soi ổ bụng khi cần thiết. Trong thời gian đầu mới làm
soi BTC chúng tôi có gặp 1 trờng hợp thất bại do CTC chít hẹp không
thực hiện đợc soi BTC, đặt Cytotec 2 viên vào âm đạo trớc khi làm
thủ thuật 2h cho những bệnh nhân CTC chít và đã khắc phục khó khăn
trong việc nong CTC. Trong 322 bệnh nhân của Baroux có 3 trờng
hợp thất bại vì cổ tử cung chít. Mặc dù áp lực bên trong BTC quá thấp
có thể dẫn tới quan sát khó khăn, nhng các áp lực quá cao cũng có
hại, chúng làm tăng nguy cơ quá tải về dịch do sự xâm nhập vào mạch.
Các biến chứng có liên quan tới các chất trung gian làm căng BTC
xảy ra rất ít và thay đổi tùy theo chất trung gian sử dụng. Barney đã nêu
lên rằng: Có 2 loại biến chứng do chất trung gian khi có triệu chứng
thần kinh một liên quan đến sự quá tải dịch đi vào mạch máu gây ra
phù não liên quan tới triệu chứng thần kinh giác quan sớm tiếp theo là
sự chèn ép tổ chức não, một loại khác liên quan tới nhiễm độc của
glycine, gây ra rối loạn chuyển hóa và tăng ammoniac trong máu.
Chúng tôi hoàn toàn sử dụng Natri clorua 0,9% và không có biến
chứng gì về chất trung gian làm căng BTC này cũng nh áp lực bơm
dịch vào khi làm soi BTC chẩn đoán.
Hội Nội soi phụ khoa Mỹ: biến chứng chỉ gặp trong soi BTC phẫu
thuật, tỷ lệ biến chứng trong 14.000 trờng hợp là 2% biến chứng và

đa ra những bớc cần thiết để tránh biến chứng.
Bệnh nhân chủ yếu là dùng kháng sinh dự phòng, chỉ có 36 trờng
hợp dùng kháng sinh điều trị chiếm 16%. Những trờng hợp dùng
kháng sinh điều trị là những trờng hợp chẩn đoán là viêm NMTC
hoặc có tai biến khi làm thủ thuật hoặc phải phải cắt tử cung điều trị
sau khi chẩn đoán xác định nguyên nhân.