Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng thuốc bôi acid salicylic tại bệnh viện da liễu cần thơ năm 2018 2020
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.54 MB, 89 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
TỪ MẬU XƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG
BẰNG THUỐC BÔI ACID SALICYLIC
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU CẦN THƠ NĂM 2018 - 2020
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
CẦN THƠ – NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
TỪ MẬU XƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG
BẰNG THUỐC BÔI ACID SALICYLIC
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU CẦN THƠ NĂM 2018 - 2020
Chuyên ngành: Da Liễu
Mã Số: 60.72.01.52.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. HUỲNH VĂN BÁ
CẦN THƠ – NĂM 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên Từ Mậu Xương là học viên lớp bác sĩ nội trú niên khóa 2017-2020,
trường Đại học Y dược Cần Thơ chuyên ngành Da liễu, tôi xin cam đoan đây
là cơng trình nghiên cứu do chính tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy PGS. TS. Huỳnh Văn Bá. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hồn
tồn chính xác và khách quan đã được sự đồng ý của bệnh nhân trước khi thu
thập số liệu và có sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu. Tơi sẽ hồn tồn chịu trách
nhiệm về những cam đoan này.
Tác giả luận văn
TỪ MẬU XƯƠNG
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng
dẫn PGS. TS. Huỳnh Văn Bá, là người thầy đã tận tình chỉ dẫn cho tôi trong
thời gian học tập, nghiên cứu khoa học cũng như thực hành lâm sàng tại bệnh
viện. Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến bổ ích giúp tơi hồn thành tốt luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
sau đại học, Bộ môn Da liễu – trường Đại học Y dược Cần Thơ đã giúp đỡ, chỉ
dẫn tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu khoa học và hồn thành đúng hạn.
Tơi cũng xin cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Da liễu Cần Thơ, các quý
bác sĩ đã tạo điều kiện cho tơi trong q trình thu thập số liệu được thuận lợi.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã bên cạnh hỗ
trợ, giúp đỡ, động viên tơi vượt qua những khó khăn trong học tập và thực hiện
nghiên cứu khoa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả luận văn
TỪ MẬU XƯƠNG
MỤC LỤC
Trang
TRANG BÌA
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH SÁCH CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến .................................................................... 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến ......... 6
1.3. Điều trị bệnh vảy nến ............................................................................ 12
1.4. Acid salicylic......................................................................................... 15
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh vảy nến trên thế giới và tại Việt Nam ...... 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 31
2.4. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................ 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan bệnh vảy nến ................... 36
3.3. Kết quả điều trị vảy nến bằng acid salicylic ......................................... 45
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 50
4.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến............. 54
4.3. Kết quả điều trị bằng acid salicylic ....................................................... 62
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMPC
Cyclic adenosine monophosphate
AS
Acid salicylic
BCĐN
BD
Bạch cầu đa nhân trung tính
Betamethasone dipropionate
BN
Bệnh nhân
CD
Cluster of differentiation
CyA
Cyclosporin A
GMPC
Cyclic guanosine monophosphate
HLA
Human leucocyte antigen
Kháng nguyên bạch cầu
người
Khoảng tin cậy
KTC
MF
Mometasone furoate
MTX
Methotrexate
NC
PASI
Nghiên cứu
Psoriasis Area and Severity Index
Chỉ số diện tích và độ nặng
bệnh vảy nến
PUVA
Psoralen + Ultraviolet A
SFA
Saturated fatty acid
Acid béo no
TG
Thời gian
TH
Trường hợp
TMH
Tai – mũi – họng
UVB
Ultraviolet B
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chỉ số tăng sinh thượng bì da người bình thường và vảy nến.......... 5
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi.................................... 33
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ........................... 34
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn..................... 35
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI ....................................... 35
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 36
Bảng 3.6. Vị trí khởi phát thương tổn lần đầu ................................................ 37
Bảng 3.7. Vị trí thương tổn hiện tại của bệnh nhân ........................................ 37
Bảng 3.8. Vị trí thương tổn hiện tại trên một bệnh nhân ................................ 38
Bảng 3.9. Thể lâm sàng của bệnh vảy nến ...................................................... 38
Bảng 3.10. Phân loại PASI trước điều trị........................................................ 39
Bảng 3.11. Tiền sử gia đình ............................................................................ 40
Bảng 3.12. Hút thuốc lá................................................................................... 40
Bảng 3.13. Uống rượu, bia .............................................................................. 41
Bảng 3.14. Một số yếu tố liên quan khác ........................................................ 41
Bảng 3.15. Số yếu tố liên quan ....................................................................... 41
Bảng 3.16. PASI trước điều trị và giới tính, BMI, thời gian bệnh, thể bệnh .. 42
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa PASI và các yếu tố liên quan bệnh vảy nến.. 43
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa PASI với số lượng các yếu tố liên quan có trên
một bệnh nhân vảy nến ................................................................................... 44
Bảng 3.19. Phân loại PASI trước và sau các tuần điều trị .............................. 45
Bảng 3.20. Kết quả giảm PASI theo các tuần điều trị .................................... 45
Bảng 3.21. Kết quả sau các tuần điều trị......................................................... 46
Bảng 3.22. So sánh độ dày vảy trước và sau khi điều trị ................................ 47
Bảng 3.23. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh ............................................... 47
Bảng 3.24. Kết quả điều trị theo thời gian bệnh ............................................. 48
Bảng 3.25. Kết quả điều trị theo độ tuổi bệnh nhân ....................................... 48
Bảng 3.26. Biểu hiện không mong muốn khi dùng thuốc .............................. 49
Bảng 4.1. Hiệu quả và độ an toàn của acid salicylic trong các thử nghiệm lâm
sàng.................................................................................................................. 64
DANH SÁCH CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Cơng thức cấu tạo của salicylic acid ............................................... 15
Hình 2.1. Hình ảnh các mức độ đánh giá theo thang điểm PASI ................... 26
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ............................. 34
Biểu đồ 3.2. Tuổi khởi phát............................................................................. 36
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng ................................................................... 39
Biểu đồ 3.4. Kết quả sau khi điều trị theo PASI-75 và PASI-50 .................... 46
Biểu đồ 4.1. Biểu đồ thể hiện tỉ lệ ngứa qua các nghiên cứu.......................... 57
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vảy nến là một bệnh lý da liễu thường gặp, bệnh gặp ở khắp mọi lứa
tuổi, cả hai giới và ở nhiều quốc gia. Bệnh chiếm tỉ lệ từ 1 đến 3% dân số thế
giới [2]. Với tính chất là một bệnh mạn tính, tiến triển dai dẳng, tái phát thất
thường, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng đỏ, dày, có vảy trên da, gây
ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ cũng như tâm lý, sinh hoạt và khả năng lao động
của người bệnh. Cơ chế bệnh sinh của vảy nến đến nay vẫn chưa được xác định
rõ ràng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh có liên quan đến các yếu tố
tiền sử gia đình và cơ chế tự miễn của cơ thể. Bệnh chịu tác động bởi nhiều yếu
tố như stress, nhiễm khuẩn khu trú, một số loại thuốc, thức ăn, thời tiết khí
hậu...đến sự phát sinh cũng như đợt bùng phát của bệnh [16], [25], [49].
Cho đến nay bệnh vảy nến vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Do đó,
điều trị bệnh vảy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong thực hành da
liễu. Các phương pháp điều trị chỉ nhằm mục tiêu làm giảm, sạch thương tổn
và kéo dài thời gian ổn định. Điều trị bệnh vảy nến gồm hai giai đoạn tấn cơng
và giai đoạn duy trì cùng với sự kết hợp kiểm soát các yếu tố liên qua đến khởi
động và bùng phát bệnh. Các thuốc dùng trong điều trị vảy nến gồm có các loại
thuốc bơi (acid salicylic, hắc ín, glucocorticoid, dẫn xuất của vitamin D...), các
thuốc dùng đường toàn thân (metotrexate, retinoid, cyclosporine A...) cùng với
các biện pháp quang và quang hóa trị liệu (UVB, PUVA...). Sự kết hợp hoặc
sử dụng đơn độc các biện pháp trên cũng đem lại hiệu quả điều trị tốt, góp phần
nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vảy nến [2], [3], [15]. Tuy nhiên,
vấn đề tác dụng phụ của các loại thuốc là điều khó khăn không thể tránh khỏi,
đặc biệt là các loại thuốc dùng đường toàn thân cũng như các loại thuốc chứa
corticoid. Do đó cần có chẩn đốn chính xác và đề ra một chiến lược điều trị
phù hợp nhằm đem lại hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân.
2
Hiện nay, một số phác đồ điều trị bệnh vảy nến đã sử dụng acid salicylic
bôi và hiệu quả sử dụng cho kết quả khả quan. Ở nước ta hiện nay có ít cơng
trình nghiên cứu khảo sát về hiệu quả của acid salicylic bôi trong điều trị vảy
nến cùng với mong muốn những kết luận thu được sẽ tạo cơ sở cho việc sử
dụng acid salicylic một cách hợp lý, hiệu quả trong phác đồ điều trị bệnh vảy
nến, hạn chế các tác dụng hay tương tác không mong muốn, mang lại kết quả
tốt nhất cho bệnh nhân. Xuất phát từ vấn đề trên chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan và kết quả
điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng thuốc bôi acid salicylic tại bệnh
viện Da liễu Cần Thơ năm 2018-2020” Với hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh vảy
nến thông thường tại bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2018 - 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng thuốc bôi
acid salicylic tại bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2018 - 2020.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học
Vảy nến là một bệnh đỏ da bong vảy, tiến triển mạn tính, là bệnh thường
gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Bệnh vảy nến được Wilan (1801) đầu tiên mô
tả và được đặt tên là Psoriasis. Cho tới nay, đã hơn 200 năm và các nhà khoa
học đã cho ra nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Tuy nhiên, đến nay
sinh bệnh học bệnh vảy nến vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ. Tại Việt Nam, Đặng
Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên là bệnh vảy nến và được sử dụng cho đến ngày
nay [2], [18].
Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của
bệnh chưa rõ, có khi tăng giảm theo mùa. Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các
nước trên thế giới. Bệnh vảy nến chiếm khoảng 2-3% dân số thế giới, tuy nhiên
cũng có sự khác nhau tùy theo địa phương và chủng tộc. Tỉ lệ mắc trung bình
ở Châu Á khoảng 0,4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2-2,6%, trong đó người da
trắng có tỉ lệ mắc gấp đơi người da đen, và người ta đã không phát hiện ra
trường hợp vảy nến nào khi khám tầm soát 26,000 người da đỏ ở Nam Mỹ [18].
Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viên Da liễu Trung Ương năm 2010,
tỉ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám [4].
1.1.2. Sinh bệnh học
1.1.2.1. Yếu tố di truyền
HLA lớp I và bệnh vảy nến: Các tác giả đã nhận ra sự kết hợp với HLACW6 cùng với sự liên quan giữa tuổi khởi phát và sự có mặt của các HLA: B13,
B17, B37 và CW6. Những nghiên cứu của Henseler và cộng sự (1985) đã mơ
tả hai týp vảy nến: týp 1 có sự kết hợp chặt chẽ giữa HLA-CW6 và tuổi khởi
4
phát bệnh (trước và sau 40 tuổi) có biểu hiện của những sự khác nhau đáng kể
trong tần suất và liên quan tới lịch sử gia đình.
HLA lớp II và bệnh vảy nến: Gần đây nhiều tác giả cũng thấy rằng, có
một sự liên quan chặt chẽ của kháng nguyên lớp II trong bệnh vảy nến mà chủ
yếu là HLA-DR7. Việc kết hợp một số alene đặc biệt có vị trí chính xác của
DR và bệnh vảy nến là một thuộc tính của bệnh hoặc chỉ do sự mất cân đối liên
kết giữa CW6 và DR7 là một câu hỏi đến nay vẫn chưa có lời giải đáp.
Gen vảy nến: đến nay, người ta đã xác định gen vảy nến có 7 vị trí: PSOS1: 6p21; PSOS-2: 17q25; PSOS-3: 4q; PSOS-4: 1q21; PSOS-5: 3q; PSOS-6:
19p và PSOS-7: 1p. Các nghiên cứu về vai trò các gen lớp I và lớp II chỉ có thể
giải thích từng phần tính chất của bệnh, do vậy người ta gợi ý nghiên cứu vai
trò các gen khác của HLA như: TNF-alpha, protein sốc nhiệt (HSP-60), sắp xếp
giữa các gen của bổ thể và các gen của hệ thống HLA trên nhiễm sắc thể số 6.
Những biến đổi về cấu trúc hoặc những sự thay đổi các vị trí chính xác của
chúng có thể đóng một vai trò quan trọng trong bản chất của bệnh [9], [19],
[39], [43].
1.1.2.2. Rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến
Trên một cơ địa di truyền hoặc không di truyền của người bệnh, các yếu
tố khởi động như: Stress, nhiễm khuẩn,...sẽ tạo ra những kháng nguyên, tự
kháng nguyên từ chân bì di chuyển lên biểu bì tiếp xúc đầu tiên với tế bào
Langerhans, tế bào này trình diễn với tế bào TCD4+, TCD8+ di trú lên thượng
bì từ hệ mạch chân bì.
Tiếp theo, các tế bào đều được hoạt hóa và sản xuất ra: các Cytokin IL-1,
IL-2, IL-4, IL-8, IFN-γ,...các yếu tố tăng trưởng (EGF, IGF,...) TNF-α và β,
protease và chất P (substance P), chúng có tác dụng khác nhau và cuối cùng tác
động lên tế bào keratin, tế bào nội mô mạch máu và bệnh vảy nến xuất hiện.
5
Trong máu ngoại vi tăng IgA, IgG, IgE, xuất hiện phức hợp lưu hành trong
máu, giảm bổ thể C3 và tăng TCD3+, TCD4+, TCD8+ tại da thương tổn, thâm
niễm các tế bào lympho T hoạt hóa (TCD4+, TCD8+), BCĐN là một đặc trưng
điển hình của bệnh vảy nến. Ngồi ra, trong bệnh vảy nến cịn có tăng số lượng
và sắp xếp lại của tế bào Langerhans [33], [39], [45].
1.1.2.3. Tăng sinh thượng bì và mạch trong vảy nến
Sự tăng sinh quá mức thượng bì vảy nến do ba yếu tố chính là: tăng số
lượng keratin sinh sản trên một đơn vị bề mặt da (bình thường chỉ một hàng tế
bào đáy, trong vảy nến hai lớp trên đáy cũng ở pha tăng sinh), tăng gia tốc của
chu kì tế bào và tăng tuyển mộ các tế bào vào chu kì từ các ô tế bào sinh sản
nghỉ (pha Go). Sự bất thường của q trình biệt hố tế bào thượng bì, về tổ chức
học có các thay đổi đặc trưng sau: phát triển các nhú trung bì len lỏi vào thượng
bì và kéo dài các mào thượng bì, tăng số lượng các lớp tạo thể nhầy (acanthose),
mất lớp hạt (agranulose) và còn nhân của tế bào sừng (paraketatose).
Bảng 1.1. Chỉ số tăng sinh thượng bì da người bình thường và vảy nến
Các chỉ tiêu
Da bình thường
Da vảy nến
Gián phân
0,5%
2,5%
Tổng hợp AND
3-5%
20-30%
450 giờ
35 giờ
Chu chuyển tế bào
20-27 ngày
3-4 ngày
Chuyển hoá tế bào
Bình thường
Tăng cao
Sừng hố
Bình thường
Q sừng, á sừng
Bề dầy thượng bì
Bình thường
4-6 lần dầy hơn
Độ lớn tế bào
Bình thường
Tăng
Chu kì tế bào
Nguồn: Bệnh học da liễu, Bộ môn da liễu - Đại học y Hà Nội (2017) [2]
6
Sự sinh sản ở biểu bì gắn với những dị thường về siêu cấu trúc và miễn
dịch mơ hố học dẫn đến sự sừng hố: Trên kính hiển vi điện tử những vấn đề
đáng lưu ý là giảm số lượng những sợi trương lực và dây chằng, mở rộng các
khoảng gian bào và mất gần như hoàn toàn các glycol - protein trên bề mặt,
giảm các hạt sừng ketatohyalin trong bào tương các tế bào lớp hạt ở biểu bì da,
mặt khác màn nền có những sự gián đoạn, cũng như hình thành các vi mạch
máu và bạch huyết làm cho sức thấm của mạch máu càng tăng lên. Các cơng
trình nghiên cứu về miễn dịch – mơ - hố học được thực hiện nhờ có những
kháng thể đơn dịng đã cho thấy sự giảm tổng hợp của Filaggrin (một protein
quan trọng trong những chặng cuối cùng của việc sừng hoá), xuất hiện sớm của
chất involucrin, hoạt động của tranglutaminase và các sự thay đổi của chất
keratin tế bào (giảm các keratin biệt hoá trọng lượng phân tử cao và xuất hiện
các keratin của sự tăng sản) [29].
Bệnh vảy nến giai đoạn hoạt động cho thấy có sự tăng sinh các mạch máu
nhỏ, kéo dài và cuộn lại tạo nên những quy mạch ngoằn ngoèo ở chân bì và
biểu hiện lâm sàng bằng mẳng đỏ, dấu hiệu sưng máu được bộc lộ rõ theo
phương pháp Brocq.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh vảy nến thông thường biểu hiện trên da là một sẩn đỏ có vảy thường
hình trịn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh. Các thương tổn đó
có đường kính dưới 1cm (thể chấm giọt), đường kính từ đến dưới 2cm (thể
đồng tiền) và thương tổn có đường kính trên 2cm (thể mảng).
Lớp vảy ở trên bề mặt thương tổn màu trắng nhờ nhờ, ít khi có màu xà cừ
hay mica. Vảy có độ dày và kích thước không bằng nhau, mỏng như trong bện
vảy phấn (pityriasis), rộng tối đa bằng vỏ sò. Dùng nạo lấy vảy (theo phương
7
pháp Brocq) sẽ cho phép thấy rõ thương tổn, rồi những giọt sương máu nhỏ li
ti để lộ rõ những nhú da màu hồng đang rỉ máu (dấu hiệu Auspitz).
Những ban đỏ thường rõ ở vùng quanh vảy. Nó có ranh giới rỏ rệt, nhẵn
và khô. Màu hồng của ban là một đặc điểm nhưng có thể có những thương tổn
sung huyết nhiều hơn, nhất là sau những đợt điều trị tại chỗ. Nó có thể được
bao quanh với một quầng sáng hơn (vịng Koronoft) do có sự ức chế xung
quanh hiện tượng viêm.
Thương tổn vảy nến ít khi ngứa. Nếu có thì thường bệnh đang giai đoạn
hoạt động, sau thuốc bôi tại chỗ hoặc gắn với một trạng thái tâm lý đặc biệt.
Thương tổn hay gặp vùng tỳ đè, dễ sang chấn (rìa trán, khuỷu tay, bờ
xương trụ cẳng tay, đầu gối, mặt trước xương chảy, xương cùng…), thường ở
mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp, ở những vùng da có chấn thương thượng bì đủ sâu
(vết bỏng, vết mổ, vết xước da, nơi châm cứu…). Thương tổn có thể khu trú
hoặc rải rác nhiều nơi, có khi khắp tồn thân, thường có tính chất đối xứng. Vị
trí khu trú đặc biệt của thương tổn vảy nến (vùng tỳ đè, mặt duỗi tứ chi…) rất
có giá trị trong chuẩn đốn. Ngồi ra, cịn có thể gặp ở những vị trí khác: vùng
da mặt, lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng niêm mạc, vùng nếp gấp [2], [3],
[18], [31], [32].
1.2.1.2. Các thể lâm sàng
Bệnh vảy nến hiện nay được chia làm 2 thể chính
+ Vảy nến thơng thường: gồm các thể mảng, đồng tiền, chấm giọt.
+ Vảy nến khác: vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da tồn thân tróc vảy, viêm
khớp vảy nến và vảy nến móng.
Vảy nến thơng thường có biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vảy thường
hình trịn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh. Các thương tổn đó
có đường kính đường 1 cm (thể chấm giọt), đường kính từ 1 đến dưới 2 cm
(thể đồng tiền) và thương tổn có đường kính trên 2 cm (thể mảng). Các dưới
8
thể vảy nến thơng thường gồm có:
+ Vảy nến mảng: thường khởi đầu bằng sẩn đỏ, ranh giới rõ, những sẩn
vảy kết hợp với nhau thành mảng hình trịn, oval đường kính trên 2 cm. Vảy
bám chặt, màu trắng bạc và bộc lộ dấu rỉ máu khi cạo bong vảy nhiều lớp (dấu
hiệu Auspitz).
+ Vảy nến thể đồng tiền: thương tổn 1 - 2 cm đường kính, vùng trung tâm
có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, ranh giới rõ.
+ Vảy nến thể giọt: đặc trưng bởi sự xuất hiện những sẩn nhỏ, đường kính
dưới 1cm, thường rất nhiều nơi, ở thân trên và gốc chi, thường gặp ở bệnh nhân
trẻ. Dạng vảy nến này có mối liên quan mạnh với HLA-CW6, và nhiễm liên
cầu vùng hầu họng thường có trước hoặc đi kèm với khởi phát hay bùng phát
vảy nến giọt. Những bệnh nhân với tiền sử vảy nến mảng mạn tính có thể xuất
hiện thương tổn vảy nến giọt.
+ Vảy nến thể hỗn hợp là thể vảy nến thơng thường có sang thương đa
dạng về kích thước [32].
1.2.1.3. Phân độ bệnh vảy nến
Có nhiều chỉ số để đánh giá về mức độ bệnh vảy nến như chỉ số diện tích
và độ nặng (PASI - Psoriasis Area and Severity Index), chỉ số IGA
(Investigator’s Global Assessment), diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area
- BSA). IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ thương tổn
của vảy nến còn BSA được đo bằng quy luật số 9 và sử dụng lòng bàn tay bệnh
nhân tương ứng với 1% diện tích cơ thể, với BSA của vùng da bệnh dưới 10%
là vảy nến mức độ nhẹ, 10 - 30% ở mức độ vừa và trên 30% ở mức độ nặng.
Phương pháp thường được sử dụng để đánh giá mức độ bệnh vảy nến là
thang điểm PASI vì tính cụ thể và khả năng đánh giá được nhiều đặc tính của
sang thương vảy nến. Thang điểm PASI dựa vào các yếu tố chính là: mức độ
đỏ da, dày da, vảy da của thương tổn theo thang điểm từ 0 đến 4; và diện tích
9
từng phần cơ thể bị thương tổn theo thang điểm từ 0 đến 6. PASI đánh giá trên
4 phần chính của cơ thể là đầu, thân, chi trên, chi dưới với diện tích từng phần
tương đương lần lượt là 10%, 20%, 30% và 40%.
Với phương pháp tính như trên, PASI thấp nhất là 0 đ và cao nhất là 72 đ.
Đây là thang điểm tương đối chi tiết và hay dùng trên lâm sàng, có ý nghĩa
trong đánh giá kết quả điều trị. Tuy nhiên PASI cũng hơi phức tạp khi đánh giá
và cũng khó phân định rõ khái niệm nhẹ, vừa, nặng. Và giới hạn các phần trên
cơ thể cũng không rõ ràng.
Theo Mizutani và và cộng sự 1997 thì bệnh vảy nến thơng thường được
chia làm ba mức độ dựa theo chỉ số PASI như sau: mức độ nhẹ PASI < 10, mức
độ vừa PASI 10 - < 20, mức độ nặng PASI ≥ 20 [20].
1.2.2. Một số yếu tố liên quan của bệnh vảy nến
Nhiều yếu tố liên quan đã được các tác giả đề cập đến và cũng có rất nhiều
cơng trình nghiên cứu về các yếu tố này như: Chấn thương tâm lý, nhiễm trùng
khu trú, chấn thương thượng bì, rượu bia, thuốc lá...Từ các kết quả thu được
các yếu tố này được xác định là yếu tố khởi phát bệnh và cũng có vai trò làm
tái phát bệnh hay trầm trọng bệnh vảy nến.
Chấn thương tâm lý: Cơ chế của stress tác động đến sự khởi phát và tái
vượng bệnh vảy nến ngày càng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. Khi
có bị chấn thương tâm lý sẽ dẫn đến tăng tiết hoocmon hệ tuyến yên-thượng
thận sẽ tác động lên da và hậu quả là tế bào keratin bị rối loạn trật tự do những
dị thường của các thụ thể ở tế bào keratin. Bình thường β (beta) giải phóng
adrenaline sẽ hoạt hóa enzyme adenylcyclase, khi bị stress sẽ là α (alpha) giải
phóng adrenaline đưa đến ức chế enzyme adenylcyclase. Do vậy giảm dự trữ
AMP vịng và góp phần làm bệnh vảy nến xuất hiện. Chấn thương tâm lý có
thể làm trầm trọng thêm bệnh vảy nến và có thể đã đến những "biến chất" trong
thương tổn bệnh vảy nến bằng cách tăng khối lượng peptid thần kinh cùng đồng
10
thời giảm sự hoạt động của các enzyme, nhất là enzyme chymase. Nhiều nghiên
cứu nêu lên sự liên quan giữa tế bào thần kinh và tế bào Mastocyte. Tế bào
Mastocyte với chất P đặc hiệu đối với thần kinh cảm giác. Một số trường hợp
đã sạch thương tổn ở vùng cắt sợi thần kinh (hiện tượng Koebner đảo ngược)
được giải thích do yếu tố dịch thể hoặc do phá hủy vi tuần hoàn da, do liên quan
với sự cắt bỏ các dây thần kinh bì nơng và thượng bì và có thể do hậu quả tiêu
neuropeptid. Gần đây, nhiều nghiên cứu giải thích cơ chế liên quan chấn thương
tâm lý với bệnh vảy nến có vai trị hệ thống miễn dịch thần kinh và nội tiết. Sự
hoạt động của hệ thống này là phối hợp mà không hoạt động đơn độc [36].
Chấn thương tâm lý là yếu tố thúc đẩy tiến triển bệnh vảy nến và có liên quan
đến các neuropeptid. Neuropeptid là các thành phần proteine có trong hệ thống
thần kinh trung ương và ngoại vi. Ở trong da, neuropeptid được giải phóng bởi
các sợi thần kinh cảm giác và chịu trách nhiệm các phản ứng viêm tại chỗ, miễn
dịch, tác động lên hoạt động dinh dưỡng, kích thích tăng trưởng và còn tác động
lên mạch máu làm thay đổi một cách đặc hiệu trong bệnh vảy nến. Neuropeptid
gồm có VIP và SP : SP ức chế tăng sinh tế bào keratine, cảm ứng giải phóng
nhiều cytokine của tế bào đơn nhân máu và lympho T và tăng tổng hợp
immunoglobuline, còn VIP ức chế tăng sinh và di chuyển của tế bào lympho,
tăng sinh tế bào keratine, cảm ứng tổng hợp tổng hợp IgA, ức chế hoạt động tế
bào giết tự nhiên, ức chế phản ứng tăng mẫn cảm muộn, vai trò kháng viêm và
ức chế enzym phospholipase A2. Trong da thương tổn vảy nến thì VIP cao hơn
nơi da khơng thương tổn và da chứng, cịn SP trong da thương tổn vảy nến thấp
hơn so với da chứng (kỹ thuật xạ - miễn dịch). Mới đây, đã xác định sự tiết
neuropeptid là do các sợi delta A và C của da dưới tác động của chấn thương
tâm lý, có thể đây là một yếu tố làm bệnh nặng [23], [26].
Yếu tố nhiễm khuẩn khu trú: Alexa B. Kimball và cộng sự đã khẳng định
trong cơ thể bệnh sinh bệnh vảy nến yếu tố nhiễm khuẩn, nhất là nhiễm khuẩn
11
khu trú đường hơ hấp do liên cầu có vai trò quan trọng. Theo các tác giả Pháp
10% bệnh nhân vảy nến khởi phát bệnh sau một đợt viêm mũi họng, trong đó
có 30%-50% là bệnh nhi. Lotti và Le Doux cho rằng nhiễm khuẩn có thể khởi
phát một vảy nến thể giọt hoặc làm nặng một vảy nến đã có sẵn, phịng ngừa
và điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp hoặc loại bỏ nhiễm khuẩn khu trú,
hạn chế sự tấn công của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em đã ngăn cản
sự xuất hiện của vảy nến thể giọt. Nói chung các tác giả hiện nay đều công nhận
các ổ nhiễm khuẩn khu trú (viêm mũi, viêm họng, viêm amidal, viêm xoang,...)
mà nguyên nhân chủ yếu là do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A đã gây
khởi phát (chủ yếu vảy nến thể giọt) hoặc làm nặng bệnh vảy nến đã có sẵn
thơng qua kích thích tăng sinh tế bào lympho T [11], [49].
Chấn thương thượng bì: Theo Lotti-1995, từ năm 1872 Koebner thơng báo
đã quan sát được ở một bệnh nhân vảy nến thương tổn xuất hiện sau các sang
chấn vùng da không bị bệnh. Những thập niên gần đây, nhiều tác giả xác định
chấn thương gia như một yếu tố khởi động mà người ta gọi là hiện tượng
Koebner, Tần suất của hiện tượng Koebner thay đổi từ 38-76% số bệnh nhân,
phản ứng xuất hiện vảy nến thường xảy ra ở bệnh nhân vảy nến khởi phát sớm
với đợt hoạt động của bệnh và chấn thương da phải đủ độ sâu.
Rượu gây hỗn loạn luỹ thừa các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường.
Nghiện rượu là một yếu tố quan trọng tác động đến bệnh vảy nến, đặc biệt là
làm cho bệnh trở nên mạn tính. Những bệnh nhân nam bị vảy nến nặng thường
là những người tiêu thụ rượu quá mức, sự tiêu thụ rượu làm giảm hiệu quả điều
trị và chắc chắn gây các rối loạn tâm lý. Rượu là yếu tố nguy hiểm cho bệnh
vảy nến, uống liên tục liều nặng (> 80g/ngày) gây tăng thêm ngứa, rối loạn giấc
ngủ và ảnh hưởng đến kết quả điều trị [37], [44].
Thuốc lá: Hút thuốc khơng chỉ có liên quan đến sự khởi phát của bệnh
vảy nến mà còn liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng với
12
điều trị. Hút thuốc lá gây ra stress oxy hóa và sản xuất các gốc tự do nguy hiểm,
can thiệp vào các con đường tín hiệu liên quan đến bệnh vảy nến như protein
kinase kích hoạt mitogen, yếu tố nhân kappa B (NF-κB), và con đường JAKSTAT. Nicotine cũng gây tăng tiết một số cytokine như interleukin IL-12, yếu
tố hoại tử khối u (TNF), IL-2, và yếu tố kích thích tế bào bạch cầu đơn nhân,
đóng một vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến [48]. Một
nghiên cứu cắt ngang ở Ý đã ghi lại rằng những bệnh nhân hút trên 20 điếu
thuốc mỗi ngày có nguy cơ mắc bệnh vảy nến nặng tăng gấp hai lần so với
những người hút dưới 10 điếu thuốc mỗi ngày [35].
1.3. Điều trị bệnh vảy nến
1.3.1. Chiến lược và nội dung chiến lược điều trị
Mục đích điều trị: làm sạch thương tổn và giữ vững sự làm sạch đó. Để thực
hiện mục đích đó cần phải loại trừ hoặc khống chế các yếu tố khởi động, ngăn
cản và chi phối sự tái phát của bệnh.
Nội dung chiến lược
+ Giai đoạn tấn cơng: mục đích làm sạch hoặc ổn định thương tổn, hạn chế
thấp nhất tác dụng phụ của liệu pháp. Các thuốc giai đoạn tấn công nhằm chống
tăng sinh và biệt hóa quá mước tế bào keratin, chống tăng sinh mạch, chống
thâm nhiễm tế bào viêm. Các thuốc bơi ngồi (corticoid, vitamin D3, acid
salicylic...), thuốc tồn thân (MTX, soriatane, cyclosporin...) và liệu pháp
quang và quang hóa điều trị.
+ Giai đoạn duy trì: mục tiêu ngăn cản sự tái phát, khống chế các yếu tố
khởi động và điều trị sớm những thương tổn xuất hiện hiện tại.
1.3.2. Điều trị toàn thân
Methotrexate (MTX): là một chất đối kháng với acid folic, có tác dụng ức
chế tăng sinh tế bào thượng bì trong bệnh vảy nến, chống viêm giảm hố ứng
động của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất IL8 trong bệnh vảy nến. Thuốc này
13
là loại thuốc ức chế có tác dụng phụ độc hại nhất là với gan, mau nên chủ yếu
chỉ dùng chi vảy nến thể mảng lan toả và một vài thể nặng như vảy nến khớp,
vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến diện rộng > 50% diện tích cơ thể và chủ yếu
nên dùng cho người khoẻ mạnh 50 tuổi trở lên, không nên chỉ định dùng cho
người trẻ nhất là phụ nữ tuổi sinh đẻ (phải áp dụng các biện pháp tránh thai và
khơng được có thai trong vịng 3 tháng sau tính từ ngày dừng thuốc) hoặc vảy
nến thông thường mức độ nhẹ và vừa.
Retinoid và các dẫn xuất: Retinoid là một dẫn xuất tổng hợp của vitamin
A có tác dụng trị liệu cao và ít độc tính hơn vitamin A, có đặc tính kháng nhiễm
sừng và kháng tân tạo. Do đó, làm chậm tăng sản biểu bì và bình thường hố
q trình biệt hố tế bào sừng.Điều biến miễn dịch và chống thâm nhiễm viêm
biểu bì trong bệnh vảy nến, ức chế biểu hiện HLA lớp II (HLADR+).
Cyclosporin A (CyA): có tác dụng ức chế miễn dịch chọn lọc trên tế bào
lympho T, giảm hoạt tính của lympho T ở cả thượng bì và chân bì vùng da vảy
nến, có tác dụng gián tiếp lên giãn mạch và q sản thượng bì cũng như hoạt
tính của tế bào viêm.
Các thuốc sinh học: đó là phương pháp mới áp dụng cho vảy nên vừa và
nặng. Không giống như các thuốc chống vảy nến hệ thống kinh điển là các chất
hóa học tổng hợp, các thuốc sinh học này giống nhau ở chỗ đều có nguồn gốc
từ sinh vật sống do đó được gọi là “sinh học” và có mục tiêu cụ thể, chính xác
trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến. Đặc trưng của thuốc sinh học là tránh được
các tác dụng không mong muốn của thuốc hệ thống cũ như: độc gan, thận, ức
chế tủy xương. Một số loại thuốc như Alefacept, Efalizumab, Etanercept...
1.3.3. Điều trị tại chỗ
Acid Salicylic (AS) Thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vảy. Kết hợp với
corticoid vừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm. Trẻ em dùng loại 0,5-2%.
Hắc ín được sử dụng lâu đời, tác dụng chống ngứa, tiêu sừng, giảm tăng
14
sinh biểu bì. Khi kết hợp với chiếu tia UV làm tăng hiệu quả điều trị.
Corticoid tại chỗ: có tác dụng chống viêm, điều biến miễn dịch bằng các
tác động lên tế bào lympho T, tác dụng co mạch nhưng cần thận trọng các tác
dụng phụ có thể xảy ra như teo da, dãn mạch…
Thuốc ức chế calcineurin có tác dụng ức chế hoạt tính khử phospho của
calcineurin, ức chế hoạt hóa tế bào lympho T. Ưu tiên dùng cho tổn thường
vùng mặt, nếp kẽ và vảy nến trẻ em.
Calcipotriol là dẫn xuất của vitamin D3 có tác dụng ức chế tăng sinh và
kích thích biệt hóa tế bào keratin, ức chế sản xuất globulin miễn dịch, chống
viêm.
Dưỡng ẩm được chỉ định trong tất cả các thể cũng như tất cả các giai đoạn
của bệnh vảy nến trừ vảy nến mủ đang tiến triển.
1.3.4. Quang và quang hóa trị liệu
Quang trị liệu: Hiện nay được sử dụng nhiều nhất là UVB (Ultraviolet B)
mà đặc biệt là UVB dãi hẹp (311-312nm), UVB có hoạt tính sinh học cao, tác
động lên hệ thống miễn dịch do đó đem lại hiệu quả cao trong điều trị vảy nến.
Quang hóa trị liệu (PUVA- psoralen + Ultraviolet A) là liệu pháp kết hợp
uống psoralen và chiếu UVA. PUVA có hiệu quả chống phân bào do sản phẩm
quang psoralen-ADN; tác động trên cơ chế miễn dịch làm giảm số lượng và
giảm hoạt hóa lympho T, ức chế tổng hợp ADN của lympho, giảm các yếu tố
hóa ứng động của bạch cầu đa nhân trung tính....Ngồi ra, PUVA cịn kích thích
tạo sắc tố bằng hoạt hóa tyrosinase và kích thích tế bào hắc tố chưa hoạt động,
dẫn tới tăng số lượng và sự di chuyển các hạt sắc tố tới tế bào keratin gây nhiễm
sắc mạnh và lâu dài.
15
1.4. Acid salicylic
1.4.1. Sơ lược về acid salicylic
Acid salicylic (AS): C7H6O3. Khối lượng phân tử: 138,121 g/mol.
Hình 1.1. Cơng thức cấu tạo của salicylic acid
Nguồn: Lebwohl Mark (1999) [24]
Acid salicylic là acid 2-hydroxybenzencarboxylic, phải chứa từ 99,0 đến
100,5% C7H6O3, tính theo chế phẩm đã làm khơ.
Tính chất: Tinh thể hình kim màu trắng hoặc không màu hay bột kết tinh
trắng. Khó tan trong nước, dễ tan trong ethanol 96% và ether, hơi tan trong
cloroform. Dung dịch chế phẩm có phản ứng acid.
Loại thuốc: Thuốc tróc lớp sừng da, chống tiết bã nhờn, trị vảy nến; chất
ăn da.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Acid Salicylic có tác dụng làm tróc mạnh lớp sừng da và sát khuẩn nhẹ
khi bôi trên da. Ở nồng độ thấp (<1%), thuốc có tác dụng điều chỉnh lớp sừng
(điều chỉnh những bất thường của quá trình sừng hóa); ở nồng độ cao (>1%),
thuốc có tác dụng làm tróc lớp sừng. Acid salicylic làm mềm và phá hủy lớp
sừng bằng cách hydrat hóa nội sinh, có thể do làm giảm pH, làm cho lớp biểu
mô bị sừng hóa phồng lên, sau đó bong tróc ra. Khi bơi q nhiều, thuốc có thể
gây hoại tử da bình thường. Ở nồng độ cao (20%), acid salicylic có tác dụng ăn
mịn da. Mơi trường ẩm là cần thiết để acid salicylic có tác dụng làm lợt và làm
bong tróc mơ biểu bì. Thuốc có tác dụng chống nấm yếu, nhờ làm bong tróc
