Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




BÙI HUY PHỤNG




ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG





Chuyên Ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
Mã Số: 3.01.21





TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH NĂM – 2006

Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


Người hướng dẫn khoa học: PGS VÕ THÀNH PHỤNG

Phản biện 1: GS TS Ngô Bảo Khang
Bệnh viện Chợ Rẫy – TP HCM
Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Tiến Bình
Học viện Quân Y – Hà Nội
Phản biện 3: GS TS Lê Xuân Trung
Bệnh viện Thống Nhất – TP HCM


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà Nước
Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Vào lúc: 13 giờ 30 ngày 06 tháng 3 năm 2007


Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp - TP HCM
- Thư viện Đại học Y Dược - TP HCM



DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
********

1. Bùi Huy Phụng (2000), “Đo đường kính ống sống thắt lưng
trên xương khô người Việt Nam”, Tập san hình thái học tập
10, số 2, tr. 94-98.
2. Bùi Huy Phụng (2003), “Điều trò phẫu thuật hẹp ống sống
thắt lưng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 292, số đặc biệt

tháng 10 – 2003 chuyên đề Hội nghò Khoa học Chấn thương
Chỉnh hình toàn quân lần thứ nhất, tr. 225-236.

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống thắt lưng như tên gọi là bệnh lý chít hẹp ống sống làm
chèn ép chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh. Sự chít hẹp có thể giới hạn ở
một đơn vò cột sống bao gồm hai đốt sống kế cận, đóa sống, mấu khớp
và các dây chằng. Sự chít hẹp cũng có thể ở nhiều mức hay nhiều đơn vò
cột sống. Bệnh lý đã được nghiên cứu nhiều ở nước ngoài. Tại Việt Nam
bệnh mới được lưu ý tới trong những năm gần đây, nhờ vào những tiến
bộ về phương cách phát hiện và chẩn đoán bệnh. Tại bệnh viện Chấn
thương Chỉnh hình việc điều trò hẹp ống sống thắt lưng được nghiên cứu
tại Khoa Cột sống từ năm 1993.
Đề tài thực hiện nhằm giải quyết những mục tiêu sau :
1.1 Bước đầu thiết lập được trò số trung bình đường kính ống sống
thắt lưng bình thường dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên
X quang cắt lớp điện toán người Việt Nam.
1.2 Xác đònh rõ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý.
1.3 Nêu được chỉ đònh phẫu thuật và chọn lựa phương pháp phẫu
thuật thích hợp. Đánh giá kết quả điều trò phẫu thuật.
2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Đây là loại bệnh lý ngày càng nhiều do đời sống tuổi thọ trong dân số
ngày càng cao. Theo Thống kê của Bộ Y tế tuổi thọ trung bình của người
Việt nam trong 5 năm qua được nâng từ 65 tuổi (1998) lên 71,3 tuổi (2003)
[nguồn: trang Web của Tổng cục Thống kê: ].


2

3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Thiết lập được số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng của
người Việt Nam
- Nghiên cứu về loại bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi về các phương
diện: triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng, chỉ đònh điều trò
phẫu thuật, chọn lựa phương pháp điều trò phẫu thuật, đánh giá kết quả
điều trò phẫu thuật. Đây là loại bệnh lý chưa được nghiên cứu trước đây
ở Việt Nam.
4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 140 trang. Ngoài phần mở đầu và kết luận còn có 4
chương, bao gồm : tổng quan tài liệu 48 trang. Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 12 trang. Kết quả 23 trang. Bàn luận 36 trang. Có 15 bảng, 17
biểu đồ, 34 hình và 101 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 6, tiếng Anh 87,
tiếng Pháp 8).


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯC VỀ BỆNH LÝ
1.1.1 Nước ngoài: bệnh lý đã được Sachs và Fraenkel nghiên cứu từ
1900. Sau đó có nhiều báo cáo về các trường hợp hẹp ống sống nhưng
chẩn đoán và chỉ đònh điều trò chưa rõ ràng. 1954 VERBIEST lần đầu
tiên mô tả triệu chứng đau cách hồi do chèn ép chùm đuôi ngựa, trong
đó 11 trên 13 trường hợp chụp cản quang tủy sống cho thấy có tắt nghẽn
hoàn toàn. 1976 Arnoldi và Cauchoix hoàn chỉnh phân loại về hẹp ống
sống thắt lưng và bảng phân loại này cho đến nay vẫn được tất cả các
tác giả công nhận và sử dụng.
3
1.1.2 Trong nước
1995 Bùi Huy Phụng báo cáo 24 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp

ống sống thắt lưng. Trong luận văn tốt nghiệp Thạc só Y học của Bùi
Huy Phụng năm 1988 có 23 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống sống
thắt lưng do trượt thoái hóa. Tháng 05/2000 trong luận văn tốt nghiệp
Chuyên khoa II của Bùi Huy Phụng có 64 trường hợp điều trò phẫu thuật
hẹp do trượt khuyết eo cung sau. 1998 Đàm Xuân Tùng báo cáo hồi cứu
134 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được điều trò phẫu thuật tại bệnh
viện Jean – Bernard bên Pháp. Năm 2000 Bùi Huy Phụng thực hiện đo
đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô ở người Việt Nam. Năm
2003 Bùi Huy Phụng báo cáo 138 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống
sống thắt lưng.
1.2 HÌNH THÁI VÀ SỰ ĐO ĐẠC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
Để có được trò số trung bình đường kính ống sống thắt lưng các tác
giả đã đo trên xương khô. Dommisse 1975 đo trên 25 bộ xương.
Verbiest 1975 hồi cứu 97 trường hợp. Eisenstein 1977 đo trên 443 bộ
xương. Postacchini 1982 đo 121 bộ.
1.3 SƠ LƯC VỀ SỰ PHÁT TRIỂN ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
Đường kính của ống sống thắt lưng đạt đến kích thước tối đa từ 6
đến 8 tuổi.
1.4 PHÂN LOẠI
Hẹp ống sống thắt lưng phân loại theo hẹp bẩm sinh hay hẹp mắc
phải. Arnoldi và Cauchoix đã đưa ra bảng phân loại từ 1976 và cho đến
nay được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng. Đây cũng là bảng
phân loại được áp dụng để phân tích các số liệu trong nghiên cứu này.

4
1.5 LÂM SÀNG
Bệnh sử: thường tiến triển lâu dài, mãn tính do đó triệu chứng ban
đầu thường khó nhận biết và mơ hồ. Đau lưng và đau mông liên tục
trong một thời gian dài. Triệu chứng kinh điển của hẹp ống sống thắt
lưng là đau cách hồi do thần kinh.

1.6 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC
1.6.1 X-quang qui ước: ở các tư thế thẳng, ngang và ¾.
1.6.2 X-quang động: theo Saillant sự chuyển dòch trên 2mm chứng tỏ
có không vững cột sống. Dựa trên tỷ lệ giữa khoảng cách chuyển dòch và
chiều ngang trung bình đốt sống thắt lưng. Có sự không vững từ thắt lưng
1 đến thắt lưng 5 khi xê dòch gập quá 8% và xê dòch duỗi quá 9%. Đối
với thắt lưng 5 cùng 1 xê dòch gập quá 6% và xê dòch duỗi quá 9%.
1.6.3 X-quang cột sống có cản quang: cho thấy
+ Tắc nghẽn một phần hay toàn phần.
+ Hình ảnh “đồng hồ cát” trên bình diện thẳng.
1.6.4 X-quang cắt lớp điện toán (CT Scan): cho phép đo được đường
kính trước sau và đường kính bên tại các mặt cắt.
1.6.5 Cộng hưởng từ nhân: hẹp trung tâm và hẹp ngách bên được
nhận đònh rõ trên hình ảnh cộng hưởng từ.
1.7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Chỉ đònh điều trò phẫu thuật: được đặt ra khi đã chẩn đoán xác
đònh rõ và sau khi điều trò bảo tồn đúng mức nhưng không cải thiện.
1.7.1 Phương pháp điều trò phẫu thuật
1.7.1.1 Tư thế bệnh nhân:
tư thế nằm sấp với hai gối dọc từ vai
xuống mào chậu 2 bên, háng gập và gối gập hoặc nằm trên khung
Relton - Hall
.

5
1.7.1.2 Cắt bản sống toàn phần
- Thì một: bộc lộ cung sau.
- Thì hai : cắt mấu gai – bản sống.
- Thì ba : mở rộng ngách bên.
- Thì bốn : kiểm tra đường đi của rễ thần kinh.

- Thì năm: đóng vết mổ.
1.7.1.3 Cắt bản sống một phần: Cắt bản sống một phần được thực
hiện một bên của bản sống. Chỉ lấy đi phần xương, dây chằng vàng và
giữ lại ở đường giữa mấu gai, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai.
1.7.1.4 Mở cửa sổ: là phương pháp mở bản sống tối thiểu để giải ép
ngách bên và rễ thần kinh, trong khi đó vẫn giữ được sự liên tục của
cung sau.
1.7.1.5 Làm rộng ngách bên:
dùng lối vào phía ngoài để gặm một
phần bản sống trên và dưới.
1.7.1.6 Làm rộng lỗ liên hợp:
giải phóng rễ ở lỗ liên hợp phải dùng
kềm gặm xương 1 hoặc 2mm để tránh làm chèn ép rễ thêm hoặc dùng
nạo xương nhỏ để nạo dần lỗ liên hợp.
1.7.1.7 Lấy nhân nhày đóa đệm: phẫu thuật được thực hiện phối hợp
với các phẫu thuật trên khi hẹp ống sống có thoát vò đóa đệm đi kèm.
1.7.1.8 Phẫu thuật giải ép bằng cách lấy bỏ đi phần cung sau lỏng
lẻo theo phương pháp Gill: phương pháp trong tư liệu này được thực
hiện bằng cách bộc lộ phần cung sau lỏng lẻo và lấy đi thành một khối
bằng cách dùng nạo xương để tách dây chằng vàng ra khỏi bản sống và
cắt dây chằng mấu khớp.
1.7.1.9 Phẫu thuật hàn liên thân đốt lối sau:
bằng lối vào sau để cắt
bản sống rộng ra hai bên. Kéo chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh qua một
bên bộc lộ đóa sống, cắt đóa sống, làm nhám xương và đặt xương ghép 3

vỏ xương lấy từ mào chậu để hàn liên thân đốt.
6
1.7.1.10 Phẫu thuật hàn sau bên: bao gồm hàn cả mấu khớp, eo
cung sau, nền mấu ngang bằng xương vỏ và xương xốp. Khi hàn vùng

thắt lưng - cùng, ghép được đặt ra cả mặt sau của đoạn cùng 1.
1.7.1.11 Phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau: hiện nay có nhiều loại dụng
cụ mới cho các kết hợp xương sống lối sau. Riêng cho loại bệnh lý hẹp
ống sống thắt lưng hầu hết đều sử dụng loại tónh trung tính. Trong
nghiên cứu này chỉ mới áp dụng 3 loại dụng cụ: VTT, Steffee, Spine
System.



Chương 2: ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1 Nghiên cứu cơ bản: thiết lập số đo trung bình đường kính ống
sống thắt lưng dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên X quang cắt lớp
điện toán.
2.1.1.1 Trên xương khô: được tiến hành đo trên 24 bộ lưu trữ tại bộ
môn cơ thể học.
2.1.1.2 Trên X quang cắt lớp điện toán: các số đo được thực hiện
trên 30 trường hợp trên lâm sàng không có triệu chứng hẹp ống sống thắt
lưng hoặc đau lưng.
2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng: đối với các trường hợp lâm sàng số liệu
thu thập gồm 138 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do các nguyên nhân
khác nhau được điều trò phẫu thuật từ 01/01/1993 – 31/12/2001. Các
bệnh nhân được chia làm 5 nhóm

7
Nhóm A : Hẹp bẩm sinh.
Nhóm B : Hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa.
Nhóm C : Hẹp do trượt khuyết eo cung sau.

Nhóm D : Hẹp do điều trò.
Nhóm E : Hẹp do chấn thương.
2.1.2.1 Theo loại hẹp:
Hẹp bẩm sinh 6 trường hợp, hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa
65, hẹp do trượt khuyết eo 56, hẹp do điều trò 5, hẹp do chấn thương 6
2.1.2.2 Theo tuổi và giới : Nam : 29 ; Nữ : 109
- Từ 16 – 20 tuổi : 02 trường hợp
- Từ 21 – 30 tuổi : 06 “
- Từ 31 – 40 tuổi : 19 “
- Từ 41 – 50 tuổi : 50 “
- Từ 51 – 60 tuổi : 45 “
- Từ 61 – 70 tuổi : 11 “
- Trên 70 tuổi : 05 “
2.1.2.3 Theo năm:
- 1993 : 06 trường hợp
- 1994 : 15 “
- 1995 : 07 “
- 1996 : 23 “
- 1997 : 22 “
- 1998 : 17 “
- 1999 : 12 “
- 2000 : 16 “
- 2001 : 20 “

8
2.1.2.4 Theo nghề nghiệp và sinh hoạt:
- Công nhân : 09 trường hợp
- Làm ruộng – rẫy : 09 “
- Văn phòng : 14 “
- Sinh viên–học sinh : 06 “

- Buôn bán : 26 “
- Nội trợ : 41 “
- Thợ may : 05 “
- Uốn tóc : 02 “
- Về hưu – già : 23 “
- Đánh cá : 01 “
- Khác : 02 “
2.1.2.5 Theo thời gian từ lúc đau đến lúc mổ:
Dưới 6 tháng: 22 trường hợp; 6 tháng – 1 năm: 21; 1 – 2 năm: 29, 2
– 3 năm: 21, 3 – 4 năm: 14, 4 – 5 năm: 10, trên 5 năm: 21.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Các số đo trên xương khô và trên X-quang cắt lớp điện toán
được xử lý và so sánh trò số trung bình theo chương trình phần mềm
SPSS 13.0.
2.2.2 Các trường hợp lâm sàng: 90 trường hợp được nghiên cứu
hồi cứu từ 01/1993 đến 12/1998 và 48 trường hợp được nghiên cứu tiền
cứu từ 01/1999 đến 12/2001.
2.2.3 Các phương pháp phẫu thuật:
(1) Phẫu thuật cắt bản sống toàn phần, (2) Phẫu thuật cắt bản sống
một phần, (3) Phẫu thuật mở cửa sổ, (4) Phẫu thuật làm rộng ngách bên,
(5) Phẫu thuật làm rộng lỗ liên hợp, (6) Phẫu thuật lấy nhân nhày đóa
đệm, (7) Phẫu thuật Gill, (8) Phẫu thuật hàn liên thân đốt lối sau, (9)
9
Phẫu thuật hàn sau bên, (10) Phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau. Các phẫu
thuật này hoặc được thực hiện riêng lẻ hoặc được thực hiện phối hợp.



Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KẾT QUẢ SỐ ĐO ĐƯỜNG KÍNH ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
TRÊN XƯƠNG KHÔ:
3.1.1 Đường kính trước sau: số đo trung bình đường kính trước-sau
của ống sống thắt lưng lớn nhất tại TL3 (16,25mm) và nhỏ nhất tại
TL5 (14,45mm). Các số đo trung bình còn lại TL1 (14,94mm), TL2
(15,61mm) và TL4 (15,21mm).
3.1.2 Đường kính bên phải: số đo trung bình đường kính ngách bên
phải lớn nhất tại TL3 (10,09mm) và nhỏ nhất tại TL5 (8,67mm). Các
số đo trung bình còn lại gồm TL1 (9,11mm), TL2 (9,92mm) và TL4
(9,40mm).
3.1.3 Đường kính bên trái: số đo trung bình ngách bên lớn nhất tại
TL3 (10,0mm) và nhỏ nhất tại TL5 (8,23mm). Các số đo trung bình
còn lại gồm TL1 (9,36mm), TL2 (9,93mm) và TL4 (9,27mm).
3.2 KẾT QUẢ SỐ ĐO ĐƯỜNG KÍNH ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
TRÊN X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:
3.2.1 Đường kính trước sau: số đo trung bình đường kính trước-sau
và độ lệch chuẩn (mm).
TL
1
= 15.21 ± 1.5 ; TL
2
= 14.50 ± 1.7; TL
3
=

13.9 ± 1.8 ;
TL
4
= 13.36 ± 2.5 ; TL
5

= 13.84 ± 2.5
10
3.2.2 Đường kính bên phải: số đo trung bình đường kính bên phải
và độ lệch chuẩn (mm).
TL
1
= 6.74 ± 1.3 ; TL
2
= 6. 25 ± 1. 4 ; TL
3
= 5. 78 ± 1.7 ;
TL
4
= 5.09 ± 1.2 ; TL
5
= 4. 53 ± 1.8
3.2.3 Đường kính bên trái: số đo trung bình đường kính bên trái và
độ lệch chuẩn (mm).
TL
1
= 6.77 ± 1.3 ; TL
2
= 6.32 ± 1.7 ; TL
3
= 5.87 ± 1.5
TL
4
= 4.86 ± 1.4 ; TL
5
= 4.59 ± 1.8

3.3 KẾT QUẢ LÂM SÀNG:
3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới và loại hẹp:
Bảng 3.2 : Phân bố theo tuổi giới và loại hẹp.
NAM NỮ Loại hẹp

Hạng tuổi
A B C D E A B C D E
T/ CỘNG
16 - 20 1 1 2
21 - 30 2 1 2 1 6
31 - 40 1 1 1 2 5 6 1 2 19
41 - 50 1 5 1 14 25 4 50
51 - 60 7 2 1 23 11 1 45
61 - 70 3 2 5 1 11
> 70 1 1 3 5
Tổng cộng 1 13 12 3 5 52 44 5 3 138




11
3.3.2 Phân bố bệnh nhân và lọai hẹp theo năm:
Bảng 3.3 : Phân bố theo năm và loại hẹp.
Loại hẹp
Năm
A B C D E T/CỘNG
1993 5 1 6
1994 13 2 15
1995 7 7
1996 10 8 4 1 23

1997 14 7 1 22
1998 1 6 9 1 17
1999 2 3 6 1 12
2000 6 10 16
2001 3 1 16 20
Tổng cộng 6 65 56 5 6 138

3.3.4 Thời gian từ lúc đau đến lúc mổ:
Bảng 3.5 : Liên quan giữa thời gian đau và loại hẹp.
Loại hẹp
Thời gian
A B C D E
TỔNG CỘNG
Dưới 6 tháng 16 4 2 22
6
th
– 1 N 3 9 8 1 21
1 – 2 N 2 8 16 2 1 29
2 – 3 N 8 11 1 1 21
3 – 4 N 11 3 14
4 – 5 N 5 5 10
Trên 5 N 1 8 9 2 1 21
Tổng cộng 6 65 56 5 6 138
12
3.3.7 Các triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.6 : Triệu chứng lâm sàng và loại hẹp.
Loại hẹp
Triệu chứng LS
A B C D E T/ CỘNG
Đau lưng 6 65 56 5 6 138

Đau lan 1 chân 4 23 17 2 2 48
Đau lan 2 chân 2 42 39 3 4 90
Đi giả cách hồi 6 65 56 5 6 138
Giảm tầm hoạt động khớp 6 65 56 5 6 138
Vẹo thắt lưng thoái hóa 1 17 12 1 1 32
Teo cơ 2 34 32 1 2 71
Lasègue 1 27 23 2 3 56
Rối loạn 1 chân
cảm giác 2 chân
1
1
12
17
13
15
1
1
1
1
28
35
3.3.8 Vò trí tổn thương:
Bảng 3.7 : Vò trí tổn thương và loại hẹp.
Loại hẹp
Vò trí
A B C D E
TỔNG
CỘNG
TL 3 - 4 8 3 11
TL 4 - 5 1 49 32 2 3 87

TL5 – cùng 1 6 18 21 3 3 51
Khác 1 1 1 3
Tổng cộng 7 76 57 5 7 152



13
3.3.9 Các loại phẫu thuật:
Các loại phẫu thuật đã thực hiện :
- Làm rộng ống sống : cắt bản sống toàn phần : 79
cắt bản sống một phần : 4
mở cửa sổ : 6
- Làm rộng ngách bên : 52
- Làm rộng lỗ liên hợp : 56
- Lấy nhân nhày : 56
- Lấy mô xơ : 02
- Phẫu thuật Gill : 56
- Hàn xương: hàn sau bên : 87
hàn trước lối sau : 03
hàn mấu khớp : 04
- Dụng cụ kết hợp xương: V.T.T: 6, Steffee: 6, Spine System: 5
3.3.12 Kết quả điều trò:
Bảng 3.10 : Kết quả điều trò và loại hẹp.
Loại hẹp
Kết quả
A B C D E
TỔNG CỘNG
TỐT 4 27 49 3 4 87
KHÁ 2 14 4 1 21
TRUNG BÌNH 18 1 1 1 21

XẤU 6 2 1 9
TỔNG CỘNG 6 65 56 5 6 138



C
14
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN


4.1 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1:
Thiết lập số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng trên người
Việt Nam.
4.1.1 Kết quả số đo trên xương khô:
Nghiên cứu này được thực hiện trên xương khô của người Việt Nam
và như vậy số liệu thu thập bò ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:
− Đường kính đo trên xương khô có thể rộng hơn đo trên người sống.
− Không đánh giá được sự thay đổi theo hạng tuổi.
− Không phân biệt được sự thay đổi theo nam, nữ.
Trong tư liệu này các số đo trung bình đường kính ống sống thắt
lưng, cả đường kính trước sau và bên phải, trái cho thấy:
− Trò số lớn nhất tại TL3, và nhỏ nhất tại TL5 tại cả ba đường kính.
− Trò số trung bình chung của các đốt sống thắt lưng từ TL1 đến TL5 là:
• Đường kính trước sau : 15,29mm.
• Đường kính bên phải : 9,44mm.
• Đường kính bên trái : 9,36mm.

4.1.2 So sánh với kết quả đo trên X-quang cắt lớp điện toán và
trên xương khô ở người Việt Nam:
So sánh 30 trường hợp trên CT Scan với 24 trường hợp đo trên

xương khô chúng tôi có được bảng đối chiếu về trò số trung bình như
sau:


15
Bảng 4.11: So sánh trò số trung bình.
Trước sau Bên phải Bên trái Đường kín
h
Đốt sống
X. khô CT Scan X. khô CT Scan X. khô CT Scan
TL 1 14.94 15.21 9.11 6.74 9.36 6.77
TL 2 15.61 14.50 9.92 6.25 9.93 6.32
TL 3 16.25 13.89 10.09 5.78 10.0 5.87
TL 4 15.21 13.36 9.40 5.09 9.27 4.86
TL 5 14.45 13.84 8.67 4.53 8.23 4.59

4.1.3 So sánh với các kết quả trong y văn:
Đo đường kính ống sống thắt lưng trên X-quang cắt lớp điện toán cho
thấy.
− Đo trên X-quang cắt lớp điện toán trò số nhỏ hơn khi đo trên xương
khô.
− Trò số đường kính trước sau của người Việt phù hợp với số đo người
Á châu, da đen và nhỏ hơn so với người da trắng.
− Đối với đường kính trước sau bắt đầu có hẹp khi nhỏ hơn 14mm.
− Đối với đường kính bên bắt đầu có hẹp khi nhỏ hơn 5mm.
4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2:
Tìm hiểu về triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng của
bệnh lý.
4.2.1 Về phân loại:
Phân loại được Arnoldi và Cauchoix đưa ra 1976 là phân loại cơ bản

nhất được các tác giả công nhận và áp dụng cho tới nay. Trên quan điểm
thực tiễn Van Akkerveeken năm 1996 đưa ra bảng phân loại dựa trên
hai yếu tố: căn nguyên và cơ thể học. Phân loại theo căn nguyên cho
16
thấy các cơ sở bệnh lý cần phải điều trò. Phân loại theo cơ thể học giúp
cho phẫu thuật viên đánh giá đúng vò trí hẹp và có kế hoạch chính xác
về đoạn cột sống cần phải mở rộng.
4.2.2 Bệnh sử:
Các chi tiết liên quan tới bệnh sử bao gồm:
− Tuổi trung niên (trừ khi hẹp ống sống bẩm sinh).
− Nữ nhiều hơn nam (3 : 1 đến 5 : 1) trong tư liệu này tỉ lệ 3,76 : 1.
− Đau 2 chân nhiều hơn là đau thắt lưng, tuy nhiên trong nghiên cứu
này cả hai triệu chứng này có trong tất cả các trường hợp.
− Đau theo rễ thần kinh. Trong tư liệu đau theo rễ 1 bên 48 trường
hợp, đau theo rễ 2 bên 90 trường hợp
− Đau giả cách hồi (nguyên nhân thần kinh). Trong tư liệu triệu
chứng này có trong tất cả trường hợp.
4.2.3 Lâm sàng:
Trong tư liệu các triệu chứng lâm sàng được thể hiện như sau :
- Tuổi trung bình 48,76
- Phái nữ / nam = 3,76
- 138 trường hợp đều có bệnh lý mãn tính
- Đau lan tỏa trong tất cả các trường hợp
- Tư thế gây đau: lúc đứng, đi
- Tư thế giảm đau: gập thắt lưng, ngồi
- 71 trường hợp có teo cơ hai chân
- 63 trường hợp có rối loạn cảm giác
- 56 trường hợp có dấu Lasègue
4.2.4 Hình ảnh học:
Các dấu hiệu trên hình ảnh học chỉ có giá trò khi bệnh nhân thật sự

có triệu chứng lâm sàng. Việc xác đònh chính xác tương quan giữa
17
hình ảnh học và lâm sàng cung cấp một giá trò chẩn đoán tin cậy để
lượng giá bệnh nhân trước mổ.
4.2.4.1 X-quang qui ước:
X-quang qui ước không có nhiều ý nghóa trong chẩn đoán triệu
chứng đau lưng hay đau theo rễ thần kinh. Tuy nhiên có sự liên quan
có ý nghóa thống kê giữa đau lưng với các dấu hiệu thoái hóa, hẹp đóa
đệm, gai Macnab tại thắt lưng 4-5. X-quang qui ước là điều bắt buộc
trước khi phẫu thuật, cho phép nhận đònh các thay đổi bất thường.
4.2.4.2 X-quang động:
X-quang động hữu ích hơn X-quang qui ước trong việc đánh giá sự
mất vững các hình ảnh di lệch lớn hơn 4mm mới có ý nghóa bất
thường. Trong tư liệu có 68 trường hợp được làm X-quang động có 47
trường hợp có sự mất vững (69,1%).
4.2.4.3 X-quang tủy sống cản quang:
X-quang tủy sống cản quang cung cấp hình ảnh gián tiếp của sự
chèn ép chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh. Trong nghiên cứu có 57
trường hợp cho thấy: tắt nghẽn một phần 51, thoát vò đóa đệm 43, hẹp
tại chỗ do chồi xương 7, tắt nghẽn toàn phần 6.
4.2.4.4 X quang cắt lớp điện toán (CT Scan):
CT Scan cho một hình ảnh trực tiếp cấu trúc thần kinh. Do CT Scan
cho hình ảnh các lát cắt ngang nên khó có cái nhìn tổng thể của vùng.
Trong tư liệu có 37 trường hợp làm X quang cắt lớp điện toán trong đó
có 8 trường hợp có kèm cản quang. Trò số trung bình của 37 trường hợp
như sau: đường kính trước sau 8,97mm, đường kính bên 3,23mm.
4.2.4.5 Cộng hưởng từ:
Cộng hưởng từ cũng giống như X-quang cản quang, cho hình ảnh của
toàn bộ cột sống, phát hiện được một số bệnh lý của các tầng khác như
thoát vò đóa đệm thắt lưng cao, hẹp ống sống đoạn trên, bướu vùng ngực

18
thắt lưng. Trong tư liệu 57 trường hợp cho thấy: hẹp trung tâm 57, hẹp
ngách bên 57, mất lớp mỡ sau màng cứng 57, dầy dây chằng vàng 43,
hẹp lỗ liên hợp 41, phì đại mấu khớp 39, dầy bản sống 37, chồi xương
phía sau thân đốt 13, nang hoạt dòch mấu khớp 06.
4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3:
Chọn lựa phương pháp phẫu thuật. Đánh giá kết quả điều trò
Trong nghiên cứu này chỉ đònh phẫu thuật đặt ra khi đã điều trò bảo
tồn đúng mức nhưng không thành công.
4.3.1 Điều trò phẫu thuật:
Điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bao gồm phẫu thuật làm
rộng ống sống bằng cách giải ép có hoặc không có hàn xương.
4.3.1.1 Mở rộng ống sống:
• Mở rộng ống sống toàn phần : Trong tư liệu có 79 trường hợp mở
rộng ống sống toàn phần bao gồm :
- Phẫu thuật mở rộng ống sống toàn phần (OSTP) 04 BN
- Phẫu thuật mở rộng OSTP + mở rộng OS 1phần (1P) 01 ”
- Mở rộng OSTP + mở cửa sổ + mở rộngngách bên (NP) 06 ”
- Mở rộng OSTP + lỗ liên hợp (LLH) + lấy nhân nhày (NN) 25 ”
- Mở rộng OSTP + mở rộng NB + LLH + NN + hàn sau bên 31 ”
- Mở rộng OSTP + mở rộng NB + lấy mô xơ 02 ”
- Mở rộng OSTP + mở rộng NB + hàn mấu khớp 04 ”
- Mở rộng OSTP + mở rộng NB + hàn SB + dụng cụ 06 “
• Mở rộng ống sống một phần:
Tư liệu có 4 trường hợp cắt bản sống 1 phần và 6 trường hợp mở cửa
sổ. 10 trường hợp bao gồm 1 trường hợp mở rộng ống sống một phần
kèm mở rộng toàn phần, 6 trường hợp mở cửa sổ kèm mở rộng toàn
phần, mở rộng ngách bên. 3 trường hợp còn lại được mở rộng ống sống
19
một phần và mở rộng ngách bên do có hẹp ngách bên. Tất cả đều cho

kết quả thỏa đáng.
4.3.1.2 Hàn xương: Mất vững nếu không được đánh giá đúng sẽ làm
nguyên nhân gây thất bại sau mổ. Các thành phần làm vững cột sống
chia làm 4 nhóm: (a) nhóm thụ động bao gồm hình thái của đốt sống,
hình thái và hướng của mấu khớp. (b) nhóm động gồm các dây chằng,
bao khớp, vòng xơ, sụn khớp. (c) nhóm chủ động gồm các cơ thắt lưng
chậu, cơ vuông thắt lưng, cơ thành bụng, cơ dựng sống. (d) nhóm thủy
lực động: nhân nhày. Bất cứ thương tổn nào của từ 2 nhóm trở lên sẽ
đưa đến mất vững mãn tính. Như vậy khi đã được đánh giá là mất vững
thì sau giải ép phải có hàn xương. Về cách hàn xương Macnab và Dall
hồi cứu các trường hợp hàn xương thắt lưng từ 3 phương pháp: hàn trước,
hàn sau và hàn sau bên. Kết quả cho thấy hàn sau bên cho tỷ lệ hàn
xương cao nhất.
4.3.1.3. Kết hợp xương:
Kết hợp xương thường được thực hiện với
dụng cụ phía sau. Trong trường hợp có kết hợp xương, loại dụng cụ được
áp dụng là loại tónh trung tính lối sau. Như vậy loại hình dụng cụ theo
nguyên tắc nào là điều quan trọng và quyết đònh. Trong khi đó các kiểu
dáng là điều thứ yếu và phụ thuộc vào nhà sản xuất.
4.3.1.4 Lựa chọn phương pháp điều trò phẫu thuật:
Lựa chọn một hay nhiều phương pháp điều trò nào tùy thuộc vào
việc lượng giá lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học trước khi mổ. Từ đó
có được một chiến lược phẫu thuật thích hợp để :
- Giải ép tất cả các loại hẹp tại một tầng hoặc nhiều tầng.
- Làm vững lại cột sống khi có mất vững hoặc có nguy cơ mất vững
về sau.

20
4.3.2 Đánh giá kết quả điều trò:
4.3.2.1 Bàn luận về thời gian theo dõi:

Nghiên cứu chỉ đánh giá trên 138 trường hợp với thời gian theo dõi
tối thiểu trên 1 năm. Một năm là thời gian tối thiểu để đánh giá sự
lành xương, khớp giả, gãy hoặc bong dụng cụ.
4.3.2.2 Bàn luận về tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
Trong tư liệu này tiêu chuẩn đánh giá dựa trên cả lâm sàng và
hình ảnh học.
4.2.2.3 Bàn luận về kết quả điều trò:
Kết quả điều trò của từng loại hẹp như sau: phần lớn các trường hợp
tập trung vào hai nhóm hẹp do thoái hóa và hẹp do trượt khuyết eo. Do
đó chỉ bàn luận trên hai loại này.
 Hẹp do thoái hóa hoặc trượt thoái hóa 65 trường hợp: Kết quả tốt
27, khá 14, trung bình 18, xấu 6. Đây là loại hẹp có kết quả trung
bình và xấu nhiều, do bệnh lý thoái hóa trên phần lớn bệnh nhân
lớn tuổi.
 Hẹp do trượt đốt sống khuyết eo cung sau: có 56 trường hợp trong
đó kết quả tốt 49 trường hợp, khá 4, trung bình 1, xấu 2. Tỷ lệ tốt
và khá : 53/56 = 94,6%. Tỷ lệ bệnh nhân dưới 50 tuổi ở nhóm
này là 39/56 = 60,6%. Đối với các bệnh nhân trẻ sau mổ dễ tập
luyện phục hồi do đó kết quả khá và tốt ở nhóm bệnh này cao.
4.2.2.4 Bàn luận về tai biến và biến chứng: Trong nghiên cứu này
các tai biến, biến chứng gồm 33 trường hợp chiếm tỉ lệ 33/138 = 23,9%.
Không có các biến chứng trong các nghiên cứu khác như: tử vong,
thuyên tắc tónh mạch, thuyên tắc mạch, các biến chứng tim mạch, trầm
cảm sau mổ, chèn ép nhãn cầu khi kê bệnh, viêm màng não tủy.


21
,,KẾT LUẬN

Nghiên cứu được thực hiện dựa trên sự đo đạc đường kính ống sống

thắt lưng của 24 bộ xương khô, của 30 trường hợp X quang cắt lớp điện
toán và trên khảo sát lâm sàng 138 trường hợp được điều trò phẫu thuật
từ 01/1993 đến 12/2001. Kết luận bao gồm các điểm như sau :
1. Số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng:
− Đo trên X-quang cắt lớp điện toán trò số nhỏ hơn khi đo trên xương
khô. Sự khác biệt có ý nghóa trên phương diện thống kê.
− Trò số đường kính trước sau của người Việt phù hợp với số đo người
Á châu, da đen và nhỏ hơn so với người da trắng.
− Đối với đường kính trước sau, bắt đầu có hẹp khi nhỏ hơn 14mm.
− Đối với đường kính bên, bắt đầu có hẹp khi nhỏ hơn 5mm.
2. Triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh lý:
− Về phân loại: phân loại của Arnoldi và Cauchoix năm 1976 vẫn là
phân loại cơ bản nhất được các tác giả công nhận và sử dụng cho
đến nay.
− Về bệnh sử: các chi tiết liên quan tới bệnh lý được xác đònh tương
đối rõ ràng hơn so với trước đây bệnh sử thường được coi là mơ hồ.
− Về lâm sàng cần được chẩn đoán phân biệt với thoát vò đóa đệm.
Phân biệt được dấu hiệu đau cách hồi thần kinh với dấu hiệu đau
cách hồi mạch máu.
− Về chẩn đoán hình ảnh: ngày càng tiến bộ hơn nhờ các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh cao cấp. Trong điều kiện hiện nay ngoài
phương tiện kinh điển như X quang qui ước, X quang động, thì hầu
hết bệnh nhân đều được làm cộng hưởng từ. Nghiên cứu cho thấy
22
cộng hưởng từ cho phép nhận đònh rõ các tổn thương của xương và
chủ yếu là các tổn thương của phần mềm bên trong ống sống. Trong
các trường hợp có vẹo thoái hóa, có xoay cột sống thắt lưng bệnh
nhân được cho đi chụp CT Scan đa lát cắt để khảo sát thêm góc độ
xoay.
3. Lựa chọn phương pháp điều trò:

− Điều trò bảo tồn: tuân thủ theo các tiêu chuẩn nhất đònh như đã trình
bày trong phần tổng quan, đặt căn bản trên những nguyên tắc về
sinh lý và chứng minh được hiệu quả lâm sàng. Bệnh nhân chỉ được
phẫu thuật sau khi đã được điều trò bảo tồn đúng mức nhưng không
thành công.
− Điều trò phẫu thuật gồm các phương pháp: mở rộng ống sống, hàn
xương và kết hợp xương.
Như vậy:
+ Vấn đề làm rộng ống sống: có những trường hợp có hẹp trên chẩn
đoán hình ảnh nhưng không có triệu chứng lâm sàng do đó có
khuynh hướng chỉ làm rộng tầng nào hẹp có triệu chứng thể hiện cả
trên lâm sàng và trên hình ảnh học. Tuy nhiên sau một thời gian theo
dõi các tầng chưa được can thiệp có thể có triệu chứng lâm sàng sau
này. Vì vậy nên làm rộng tất cả các tầng để tránh tái phát về sau.
+ Phương pháp hàn xương: khi có mất vững hoặc có nguy cơ mất
vững sau làm rộng ống sống thì hàn xương cần phải được thực hiện.
Có nhiều phương pháp hàn xương như : hàn trước, hàn trước lối vào
sau, hàn sau bên, hàn sau. Kết luận trong nghiên cứu cho thấy hàn
sau bên cho kết quả tốt nhất.
+ Vấn đề kết hợp xương: dụng cụ kết hợp xương là phương tiện trợ
giúp cho việc hàn xương vónh viễn. Trong trường hợp không đạt