Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
__________________________



PHẠM HỮU THIỆN CHÍ



ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH


Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
Mã số: 3 01 21



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





TP Hồ Chí Minh – Năm 2008

Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA

Phản biện 1: GS.TS. Đỗ Đức Vân
Bệnh viện Việt Đức – Hà nội

Phản biện 2: PGS. Nguyễn Mậu Anh
Đại học Y Dược Tp.HCM

Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Duy Hiển
Bệnh viện K – Hà nội





Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp
tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Vào hồi 13 giờ 30 ngày 08 tháng 8 năm 2008



Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam, Hà nội
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh




CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯC CÔNG BỐ

1. Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Quang Nghóa (2006),” Kết quả sớm
của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều trò ung
thư tâm vò và 1/3 dưới thực quản”, đã đăng trong 2 tạp chí:
+ Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 10, Số 3, trang 142 -146.
+ Y học thực hành, Số 541/2006, trang 519 -526, (Số dành cho
Hội thảo phòng chống ung thư quốc gia lần thứ XIII tại Huế –
Tháng 6/2006).

2. Phạm Hữu Thiện Chí, Võ Tấn Long, Lê Quang Nghóa (2007),
“Thay thế thực quản trong phẫu thuật điều trò ung thư tâm vò và
1/3 dưới thực quản”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11,
Phụ bản của số 1, trang 55 - 60.




24

· Cắt gần toàn bộ thực quản, dưới miệng thực quản 3 – 4 cm
để làm miệng nối ở cổ.
· Về mép cắt dưới, cần cắt cách xa mép u ít nhất 4 cm và giữ
cho ống tạo hình dạ dày rộng ít nhất 2 cm.
· Nếu không đủ điều kiện mép cắt an toàn hoặc có nhiều
hạch di căn phía bờ cong lớn, đặc biệt với nhóm ung thư tế
bào tuyến typ II, III (phân loại Siewert), cần cắt toàn bộ dạ
dày và lấy đại tràng thay thế thực quản.
4.2. Phẫu thuật tạo hình:
· Tạo hình bằng ống dạ dày nhỏ theo kiểu mở thanh cơ dọc
đường tạo hình góp phần giảm tỷ lệ xì rò miệng nối.

· Tạo hình bằng đoạn đại tràng trái cũng mang lại hiệu quả
tốt, an toàn nên cũng là một lựa chọn tin cậy nếu cần cắt bỏ
toàn bộ dạ dày.
5. Chuẩn bò trước mổ, đánh giá thương tổn trước mổ và đánh giá
khả năng cắt bỏ trong mổ có vai trò quan trọng giúp cuộc mổ
thành công. Phải nắm vững kỹ thuật không chỉ là kỹ thuật cắt bỏ
mà còn là kỹ thuật tạo hình để có thêm lựa chọn trong mổ, giúp
cải thiện tốt chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

KIẾN NGHỊ
Cần tiếp tục triển khai đề tài để có số lượng bệnh nhân nhiều hơn
và gặp được nhiều giai đoạn bệnh hơn. Đồng thời hy vọng cơ sở
nghiên cứu có thêm các trang thiết bò đánh giá thương tổn như siêu
âm qua nội soi đường tiêu hóa, PET… để đánh giá giai đoạn bệnh
và theo dõi sau mổ chính xác hơn. Mặt khác, hóa xạ trò trước và sau
mổ cũng mở ra hướng nghiên cứu mới khi phối hợp với phẫu thuật.

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Ung thư ở chỗ nối thực quản - dạ dày là loại bệnh ngày càng hay
gặp với hai loại thương tổn chính: ung thư biểu mô tế bào lát và
ung thư biểu mô tế bào tuyến. Còn nhiều bàn cãi về nguyên nhân
sinh bệnh, phân loại cũng như cách điều trò.
Bệnh nhân thường nhập viện trễ với bệnh cảnh nuốt nghẹn, nôn ói,
suy mòn, mất nước. Điều trò kinh điển là phẫu thuật mở ngực để cắt
bỏ đoạn thực quản - dạ dày có khối u, nạo hạch và phục hồi lưu
thông tiêu hóa với miệng nối ở vùng trung thất sau. Đó là phẫu

thuật khó, đòi hỏi trang thiết bò đầy đủ, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, nhân viên gây mê hồi sức, tổng trạng bệnh nhân phải đáp ứng
nhiều yêu cầu về hô hấp, tim mạch… liên quan đến phẫu thuật mở
ngực. Tỷ lệ tử vong chung sau mổ vẫn còn cao, đặc biệt do bục xì
miệng nối trong trung thất.
Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng lên phía thực quản qua đường bụng
nhẹ nhàng hơn nhưng tỷ lệ còn thương tổn ở mép cắt khá cao. Mở
thông hỗng tràng hoặc mở thông dạ dày để nuôi ăn không giúp
bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống vì không ăn uống lại
được, ngay cả việc nuốt nước bọt.
Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực có thể giúp tránh những
biến chứng của việc mở ngực, làm miệng nối ở vùng trung thất sau
và đã được thực hiện ở một vài bệnh viện lớn tại Việt Nam với chỉ
đònh chủ yếu cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, có kết
quả ban đầu khả quan.
Vì vậy, phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành được thực hiện cho
bệnh nhân ung thư tâm vò và 1/3 dưới thực quản với hy vọng vừa có

2

thể điều trò cắt bỏ khối u vừa có thể giúp cải thiện chất lượng sống
của bệnh nhân với mức biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở
ngực và làm miệng nối ở trung thất sau. Như vậy, mục tiêu của
nghiên cứu này là:
1. Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trò
ung thư tâm vò và 1/3 dưới thực quản.
2. Đánh giá kết quả (xa và gần) của phẫu thuật này để từ đó
rút ra các chỉ đònh thích hợp cho nhóm thương tổn này.
Theo đó, các mục tiêu cụ thể được xác đònh như sau:
1. Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật.

2. Mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống.
3. Thời gian sống thêm sau mổ.
4. Chỉ đònh phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình.
2 . Tính cấp thiết của đề tài
Đối với những bệnh nhân ung thư tâm vò và 1/3 dưới thực quản khi
đã nhập viện trễ, chọn lựa phương pháp phẫu thuật là một vấn đề
khó khăn khi vừa muốn giúp bệnh nhân ăn uống được trở lại, vừa
cắt được u mà tỷ lệ biến chứng, tử vong thấp. Cắt thực quản qua
khe hoành mở ra một hướng mới, hy vọng đáp ứng được các yêu
cầu điều trò.
3. Những đóng góp mới của luận án
Chứng minh tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật cắt thực quản
qua khe hoành, góp phần đưa vào một lựa chọn điều trò hợp lý đối
với nhóm bệnh ung thư tâm vò -1/3 dưới thực quản, phù hợp với
hoàn cảnh nước ta. Thay cho quan niệm mở ngực để cắt giới hạn
thực quản và làm miệng nối trong trung thất, phương cách điều trò
này cắt gần toàn bộ thực quản và làm miệng nối ở cổ, không mở
ngực. Sử dụng đại tràng trái và cải tiến kỹ thuật mở thanh cơ để tạo

23

giả trong nước đều cho rằng giúp bệnh nhân có thể ăn uống lại
được và cắt được u với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp là mục đích
trước tiên .

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân ung thư tâm vò và 1/3 dưới
thực quản được phẫu thuật theo kỹ thuật cắt thực quản qua khe
hoành nhằm cắt bỏ hết khối u và giúp bệnh nhân ăn uống lại được,
cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ, các kết luận được rút ra như

sau:
1. Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành là một lựa chọn điều trò
khả thi, an toàn với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (23,9% và
2,17%). Các biến chứng không nặng, không để lại di chứng,
tránh được các biến chứng nặng và tử vong có thể gặp phải ở
mức cao trong phẫu thuật mở ngực và làm miệng nối trong trung
thất.
2. Phẫu thuật này đem lại kết quả hữu hiệu, cải thiện chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân với kết quả đánh giá chức năng ống
tạo hình ở mức hoàn hảo và tốt (88,89%), giúp tránh tình trạng
còn thương tổn ở mép cắt nếu chỉ cắt toàn bộ dạ dày qua đường
bụng.
3. Thời gian sống thêm sau mổ khác biệt theo theo mức ung thư
xâm nhập thành thực quản (pT) và giai đoạn bệnh (pTNM): Giai
đoạn III: 31,76 tháng, giai đoạn IVA: 12,29 tháng (p = 0,005);
Theo pT: pT3: 20,24 tháng, pT4: 6,00 tháng (p < 0,001).
4. Chỉ đònh của phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình:
4.1. Phẫu thuật cắt bỏ:

22

3.25).
4.7. Hóa trò
Tỷ lệ bệnh nhân hóa trò sau mổ cũng không cao (40%), trong đó 1
bệnh nhân mất sau hai đợt hóa trò. Thời gian sống thêm trung bình
của hai nhóm có và không hóa trò sau mổ là 17,62 tháng và 18,69
tháng, không có khác biệt về thống kê (p = 0,545) (bảng 3.27,
3.28).
4.8. Sống thêm sau mổ
Trong nghiên cứu này, có sự khác biệt về thời gian sống thêm trung

bình của những bệnh nhân giai đoạn III và giai đoạn IVA (31,76
tháng so với 12,29 tháng, p = 0,005) cũng như khi so sánh hai giai
đoạn trong loại ung thư biểu mô tuyến (40,29 tháng so với 13,13
tháng, p = 0,009). Tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm giai đoạn
trong loại ung thư biểu mô lát lại không có ý nghóa thống kê (14,71
tháng so với 9,88 tháng, p = 0,129); có lẽ do số liệu của tôi còn ít (n
= 15) (bảng 3.32).
Yếu tố pT, vốn được xem là yếu tố tiên lượng độc lập, cho thấy có
sự khác nhau có ý nghóa về thời gian sống thêm giữa hai nhóm pT3
và pT4 (20,24 tháng so với 6,0 tháng, p < 0,001) (bảng 3.31). Ước
lượng 75% số bệnh nhân của cả hai giai đoạn pTNM đều có thời
gian sống thêm 7 tháng nhưng có sự khác biệt khi theo dõi lâu dài
hơn: 50% số bệnh nhân giai đoạn III sống thêm 18 tháng so với 10
tháng của nhóm bệnh nhân giai đoạn IVA; 25% số bệnh nhân giai
đoạn III sống thêm 61 tháng so với 13 tháng của nhóm giai đoạn
IVA, (p = 0,005), (bảng 3.33).
Trong hoàn cảnh hiện nay, các bệnh nhân thường nhập viện ở giai
đoạn trễ, đa số đều có tổng trạng suy mòn; quan điểm của các tác

3

hình ống dạ dày giúp tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân (không sử
dụng stapler) và giúp nâng cao tính khả thi của phẫu thuật.
4. Bố cục của luận án Luận án có 132 trang với phần Mở đầu (3
trang), Chương 1: Tổng quan tài liệu (40 trang), Chương 2: Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu (10 trang), Chương 3: Kết quả
nghiên cứu (25 trang), Chương 4: Bàn luận (34 trang), Kết luận và
Kiến nghò (3 trang). Có 36 bảng, 21 hình và 6 biểu đồ, 115 tài liệu
tham khảo (tiếng Việt 8, tiếng Anh 97, tiếng Pháp 10).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Hệ thống hóa và cập nhật các kiến thức mới liên quan giúp hiểu
biết kỹ lưỡng cho thực hành lâm sàng.
1.1. Giải phẫu học thực quản: đề cập đến cấu trúc đoạn cuối thực
quản – tâm vò, các khoang chứa và phương tiện cố đònh thực quản,
hệ thống mạch máu nuôi dưỡng và bạch huyết.
1.2. Điều trò phẫu thuật ung thư tâm vò – 1/3 dưới thực quản:
cập nhật tình hình điều trò hiện nay trên thế giới, đặc biệt là loại
ung thư biểu mô tế bào tuyến về đònh nghóa, phân loại Siewert,
phân loại TNM.
Nhóm phẫu thuật mở ngực:
Mở ngực trái: Phẫu thuật Adams - Phemister, Churchill – Sweet
với kết quả gần đây của Forshaw (2006), Akiyama (2002).
Mở ngực phải: Cắt thực quản tiêu chuẩn của Ellis, Cắt thực quản
nguyên khối theo Logan, Skinner, Phẫu thuật nạo hạch triệt để
ba vùng Akiyama.
Nhóm không mở ngực: Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành.
Phẫu thuật với đường vào tối thiểu.
Nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên.
1.3. Tạo hình thực quản

4

Tiêu chuẩn chọn lựa tạng thay thế
Các tạng và kiểu tạo hình thay thế thực quản: dạ dày, đại tràng
hỗng tràng, mảnh ghép rời có cuống,vạt da, cơ – da.
1.4. Hóa xạ trò : Xạ trò trước mổ, xạ trò sau mổ, hóa trò trước mổ,
hóa trò sau mổ, hóa xạ trò kết hợp, độc tính của hóa xạ trò.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
· Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào lát hoặc tế bào tuyến ở
vùng 1/3 dưới thực quản hoặc tâm vò hoặc vùng dưới tâm vò
xâm lấn thực quản.
· Đánh giá thương tổn trước mổ và trong mổ của các bệnh nhân
thỏa mãn các điều kiện sau:
- Tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch, thận còn cho phép
phẫu thuật (ASA I,II).
- Không có di căn hạch trên đòn, di căn xa (phổi, gan…).
- Còn khả năng cắt bỏ u.
· Bệnh nhân đồng ý với phương pháp phẫu thuật dự kiến này.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
· Các thương tổn ung thư dưới tâm vò không xâm nhập đoạn cuối
thực quản; các ung thư thân vò, phình vò lan lên tâm vò.
· Các thương tổn ung thư biểu mô tế bào gai ở nửa trên đoạn nối
ngã ba khí phế quản và tâm vò (đoạn ngực giữa).
· Chỉ số FEV1 < 60%.
· Bản thân nghiên cứu sinh không tham gia trực tiếp cuộc mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm

21

Đột ngột ngưng tim ngưng thở vào ngày thứ sáu sau mổ, nghi ngờ
do bệnh tim mạch.
4.6. Tạo hình thực quản
4.6.1. Bằng dạ dày
Được xem là chọn lựa đầu tiên. Cơ môn vò được cắt hình trám
ngoài niêm mạc để tránh ứ trệ trên dòng và có thể làm bục xì

đường khâu tạo hình dọc dạ dày ở trong trung thất. Thủng niêm
mạc 6 (18,18%), không có biến chứng về sau sau khi khâu kín.
Chụp lưu thông tiêu hóa sau mổ với baryt cho thấy thuốc xuống
nhanh, không ứ đọng ở ống dạ dày.
4.6.2. Bằng đại tràng
Tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái thuận chiều nhu động
là lựa chọn thay thế khi không thể sử dụng dạ dày ở 13 bệnh nhân
(28,26%). Cần chuẩn bò đại tràng trước mổ và đánh giá mạch máu
nuôi dưỡng trong mổ. Làm túi chứa hỗng tràng kiểu quai omega.
Không gặp biến chứng xì rò miệng nối ở cổ và ở bụng.
Có 2 bệnh nhân sống thêm lâu nhất là 22 và 23 tháng (trung bình
11,08 tháng – bảng 3.29), không gặp tình trạng dư giãn mảnh ghép.
4.6.3. Đường đi ống tạo hình
Ống tạo hình được đưa lên cổ theo đường trung thất sau vì là đường
đi ngắn nhất lên cổ, không bò gập góc ở cổ và ở chỗ chuyển tiếp
ngực – bụng; không phải thêm những kỹ thuật phẫu tích khác.
Trong 3 tháng đầu, không phát hiện dấu hiệu tái phát ở miệng nối
hoặc ở dọc đường cắt tạo hình ống dạ dày; lưu thông ống tạo hình
tốt. Theo dõi lâu hơn, đa số bệnh nhân được xếp vào mức hoàn
hảo, tốt (88,89%); 4,44% khá (có một lần nong hẹp) và 6,67%
kém (tắc miệng nối hoặc ống tạo hình do ung thư xâm lấn) (bảng

20

(13,04%), (bảng 3.18). Không nạo hạch vùng thân đuôi tụy hay cắt
đuôi tụy kèm theo. Có khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ
giữa hai nhóm có và không cắt lách trong lô nghiên cứu này (7,88
tháng so 20,59 tháng, p = 0,004, bảng 3.30). Có lẽ phần lớn những
trường hợp phải cắt lách đều có tiến triển bệnh xa hơn.
4.4.3. Rách màng phổi

Có tác giả dẫn lưu thường quy trong mổ. Có tác giả chỉ dẫn lưu khi
rách màng phổi. Tôi đặt dẫn lưu màng phổi hai bên thường quy cho
7 bệnh nhân đầu tiên. Về sau, chỉ đặt cho những trường hợp nào bò
rách màng phổi phát hiện được trong mổ (bảng 3.19).
Có 3 bệnh nhân (6,52%) chỉ cần chọc hút sau mổ. Tỷ lệ có can
thiệp ở xoang màng phổi là 47,82%.
4.5. Biến chứng và tử vong
4.5.1. Khàn giọng
Không dùng van vén kim loại khi phẫu tích vùng cổ và ngực; cắt
cao và sớm hai dây thần kinh X, chỉ 2 bệnh nhân (4,34%) bò khàn
giọng tạm thời.
4.5.2. Xì rò đường khâu nối tiêu hóa
Ống tạo hình được kéo dài bằng cách mở thanh cơ dạ dày dọc theo
đường cắt tạo hình ở cả hai mặt trước sau. Ở nhóm tạo hình này và
ở nhóm sử dụng đoạn đại tràng trái, không có trường hợp nào bò xì
rò miệng nối. So sánh về tình trạng xì rò giữa các nhóm tạo hình
trong nghiên cứu này, sự khác biệt là có ý nghóa thống kê (test
chính xác Fisher, p = 0,011), (bảng 3.16).
4.5.3. Tử vong
Có 1 (2,17%) bệnh nhân tử vong vào ngày thứ 6 sau mổ. Đây là
bệnh nhân duy nhất trong lô nghiên cứu có bệnh toàn thân đi kèm.

5

sàng, áp dụng kỹ thuật mới.
Tính cỡ mẫu: theo công thức:
trong đó:
Z: trò số phân phối chuẩn, Z
(1- α/2)
= 1,96 ở độ tin cậy 95%.

p: tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực, p =
0,97. ε: sai số ước lượng, chọn ε = 0,05. Cỡ mẫu tối thiểu: N = 45.
Thời gian nghiên cứu: từ 01/1998 đến 12/2006.
Đòa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy – Tp Hồ Chí Minh.
2.2.3. Phương pháp mổ
Cắt dạ dày - thực quản qua khe hoành (lỗ thực quản cơ hoành),
không mở ngực. Thay thế thực quản cùng lúc hoặc bằng ống dạ dày
nhỏ hoặc bằng đoạn đại tràng trái.
Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm. Mép cắt dưới cách
bờ dưới u ít nhất 4 cm và giữ cho ống tạo hình rộng ít nhất 2 cm.Sử
dụng kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày dọc đường cắt tạo hình.
Nếu mép cắt không đủ an toàn hoặc có nhiều hạch di căn ở phía bờ
cong lớn, phải cắt toàn bộ dạ dày và sử dụng đại tràng thay thế
thực quản.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Có 46 bệnh nhân gồm 34 (73,9%) nam và 12 (26,1%) nữ.
Tuổi trung bình: 54,2 ± 11,2 (23 - 73 tuổi).
Ung thư biểu mô tế bào lát: 15 bệnh nhân (32,6%).
Ung thư biểu mô tế bào tuyến: 31 (67,4%).
Xếp theo phân loại Siewert: typ I: 5 (10,8), typ II: 13 (28,3), typ
III: 13 (28,3).
2
2
)1(
e
pp
ZN
-
=

6

3.2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng N (%)
Nuốt nghẹn
Nôn ói
Ói máu
Diễn tiến bệnh trên 3 tháng
Sụt cân (3-15kg)
U thượng vò
22 (47,82)
22 (47,82)
2 (4,34)
36 (78,26)
44 (95,65)
1 (2,17)

Bảng 3.7 Dấu hiệu thương tổn qua nội soi đường tiêu hóa trên
Thương tổn N (%)
Loét
Sùi
Cả hai thương tổn (loét + sùi)
Không thấy được thương tổn
Tổng cộng

2 (4,34)
30 (65,22)
13 (28,26)

1 (2,17)
46 (100)
Hẹp lòng
Không hẹp
Hẹp vừa
Hẹp chặt
(*)

Tổng cộng

4 (8,7)
27 (58,7)
15 (32,6)
46 (100)
(*)
Ống nội soi không qua được chỗ hẹp.

19

khác nhau đều có tỷ lệ sót thương tổn tại mép cắt. Riêng đối với
nhóm ung thư tế bào tuyến, tỷ lệ này còn liên quan đến yếu tố pT
(phân loại TNM). Tôi không gặp tình trạng này do đã cắt gần toàn
bộ thực quản.
4.3.2. Mức cắt bỏ về phía dạ dày
Nhiều ý kiến khác nhau giữa các tác giả với mép cắt an toàn 3 - 6
cm cũng như về việc lấy dạ dày làm ống tạo hình liên quan đến
việc di căn hạch bờ cong lớn trong ung thư tế bào tuyến.
Ở nghiên cứu này, nếu thành dạ dày ở cách u ít nhất 4 cm vẫn mềm
mại, trắng hồng, thanh mạc trơn láng, dạ dày được sử dụng để thay
thế thực quản theo đường cắt tạo hình song song bờ cong lớn với

điểm khởi đầu ở cách môn vò 2 - 3 cm phía bờ cong nhỏ. Không có
trường hợp nào còn tế bào ung thư ở mép cắt. Khi khối u xâm lấn
lan sang phía bờ cong lớn hoặc nhiều hạch vùng rốn lách, không
thể giữ được mép cắt an toàn, dạ dày sẽ được cắt bỏ toàn bộ cùng
thực quản. Trong 13 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày – thực quản, đa
số là u typ III với 10 bệnh nhân, chỉ có 3 trường hợp u typ II.
4.4. Các biến cố phẫu thuật
4.4.1. Chảy máu và truyền máu: Đa số (65,22%) cần truyền 400
ml / bệnh nhân trong và sau mổ. Có 13,04% các trường hợp không
cần truyền máu. Điều đáng chú ý là những trường hợp phải cắt thực
quản – toàn bộ dạ dày ít phải truyền máu hơn nhóm sử dụng dạ dày
để thay thế thực quản. Những trường hợp chủ động cắt lách từ đầu
sau khi đánh giá có thương tổn xâm lấn rốn lách hoặc mạc nối vò
lách cho thấy không cần truyền nhiều máu (400 ml / bệnh nhân).
4.4.2. Cắt lách
Phải cắt lách vì rách bao lách, không cầm máu được ở 2 bệnh nhân
(4,35%). Cắt lách vì khối u – hạch xâm lấn ở 6 bệnh nhân

18

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Số liệu và đặc điểm bệnh nhân
Với cỡ mẫu cần thiết là 45, đã có 46 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn
chọn lựa, được phẫu thuật thành công, không có trường hợp nào
phải chuyển mở ngực, đáp ứng được về yêu cầu số liệu thống kê.
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,2, tương tự với nghiên cứu của
các tác giả trong nước về phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực.
Khác biệt là về tỷ lệ nam/nữ, có lẽ do nghiên cứu này tập trung vào
vò trí thương tổn 1/3 dưới TQ và TV cho cả hai loại ung thư biểu mô
tế bào lát và tế bào tuyến, tương tự như số liệu của Orringer.

4.2. Chẩn đoán xác đònh và đánh giá thương tổn
Chẩn đoán xác đònh nhờ vào kết quả nội soi đường tiêu hóa trên.
Thương tổn sùi chiếm đa số (93,48%), khiến nuốt nghẹn, nôn ói do
hẹp, tắc thực quản với tiến triển nhanh trong vòng khoảng 3 tháng .
Chụp lưu thông thực quản – dạ dày với baryt giúp đònh hình thương
tổn nhưng không giúp dự liệu chắc chắn mức cắt bỏ về phía dạ dày;
phải phối hợp nhiều yếu tố để xếp theo phân loại Siewert. Siêu âm
bụng đánh giá thương tổn có kết quả nghèo nàn.
Chụp cắt lớp có thể giúp tiên liệu khả năng cắt bỏ và mức độ khó
của phẫu thuật nhưng đánh giá hạch di căn chưa cao. Cần phối hợp
đánh giá trong mổ.
4.3. Mức cắt bỏ
4.3.1. Mức cắt bỏ về phía thực quản
Tình trạng còn tế bào ung thư ở mép cắt dẫn đến tái phát ở miệng
nối được xem là thất bại của phẫu thuật, rất khó can thiệp lại và
được xem là yếu tố tiên lượng có ý nghóa. Các phẫu thuật cắt cao
qua đường bụng hoặc mở ngực và cắt giới hạn thực quản ở các mức

7

3.3.2. Sinh thiết qua nội soi
Bảng 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ
Loại thương tổn N (%)
Ung thư tế bào tuyến
Ung thư tế bào lát
Không xác đònh
(*)
Tổng cộng
28 (60,87)
15 (32,61)

3 ( 6,52)
46 (100)
(*)
sau khi đã nội soi và sinh thiết hai lần, kết quả vẫn là
viêm niêm mạc không đặc hiệu.
3.3.3. Chụp thực quản – dạ dày có cản quang: Thương tổn ở
đoạn cuối TQ (100%), tâm vò (67,39%), phía dạ dày (6,52%).
3.4. Đánh giá thương tổn mở rộng
3.4.1. Siêu âm bụng: Được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhằm
bổ sung kết quả chụp CT ngực và tầng trên ổ bụng.
3.4.2. Chụp cắt lớp ngực bụng có cản quang
Bảng 3.11 Đánh giá xâm lấn u ra xung quanh qua chụp cắt lớp
Dấu hiệu N (%)
Mất lớp mỡ quanh thực quản
Xâm lấn trụ hoành
Biến dạng lòng động mạch chủ
Xâm lấn quanh động mạch chủ
£ ¼ chu vi
từ ¼ - £ ½ chu vi
từ > ½ - < ¾ chu vi
Tổng cộng
31 (67,39)
14 (30,43)
0

15 (32,61)
28 (60,87)
3 ( 6,52)
46 (100)
Bề dày thành thực quản: 3,8 ± 1,15, [1,0 - 6,5 cm].

8

Chiều dài thương tổn theo trục: 6,2 ± 1, 46, [3,5 - 11 cm].
Hạch quanh u 25 (54,3%). Hạch vùng thân tạng 21 (45,7%).
3.5. Phương pháp mổ
3.5.1. Mức cắt bỏ
Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm. Về phía dưới, cắt
cách xa u ít nhất 4 cm, sử dụng dạ dày phía bờ cong lớn để tạo hình
ống thay thế thực quản; nếu không an toàn, phải cắt toàn bộ dạ
dày, tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái có túi chứa hỗng
tràng. Các mép cắt luôn được làm giải phẫu bệnh.
Bảng 3.13 Các mức cắt bỏ
Phần cắt bỏ N (%)
Thực quản ngực – nửa dọc phải dạ dày
Thực quản ngực – toàn bộ dạ dày
Tổng cộng
Mép cắt còn tế bào ung thư
33 (71,74)
13 (28,26)
46 (100)
0

Bảng 3.14 Mức cắt bỏ theo thương tổn tế bào học
Mức
cắt bỏ
UT tb
lát
UT tb tuyến
(*)

Tổng cộng
(N,%)
Typ I

Typ II Typ III
TQ – ½ dọc
phải DD

15

5

10

3

33 (71,74)
TQ -
toàn bộ DD


3

10

13 (28,26)
(*)
Theo phân loại Siewert.

17

Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM

(pp Kaplan
- Meier)
Giai đoạn
ung thư
(pTNM)
Trung
bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng
tin cậy 95%
Giá trò
p
Không phân biệt UT tb tuyến và lát
Giai đoạn III 31,76 7,30 17,46 - 46,06
Giai đoạn IVA

12,29 1,67 9,03 -15,55
0,005
(*)
Riêng cho nhóm UT tb tuyến
Giai đoạn III 40,29 10,66 19,39 - 61,18
Giai đoạn IVA

13,13 2,18 8,86 - 17,40
0,009

(*)
Riêng cho nhóm UT tb lát
Giai đoạn III 14,71 3,95 6,97 - 22,46
Giai đoạn IVA

9,88 1,26 7,41 - 12,34
0,129
(**)
(*)
Có ý nghóa thống kê.
(**)
Không có ý nghóa thống kê.

Bảng 3.33 Ước lượng thời gian sống thêm (tháng) theo giai đoạn
pTNM (pp Kaplan - Meier)
25% số BN 50% số BN 75% số BN
Giai đoạn III 61 18 7
Giai đoạn IV 13 10 7
Tính chung 18 12 7
Phép kiểm Log – Rank, p = 0,005 (có ý nghóa thống kê).

16

Bảng 3.29 Thời gian sống thêm liên quan tạng thay thế (pp
Kaplan-Meier)
Trung bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng

tin cậy 95%
Giá trò p
Dạ dày 21,17 3,74 13,84 - 28,51

Đại tràng 11,08 1,76 7,64 - 14,53
0,108
(*)
(*)
không có ý nghóa thống kê.
Bảng 3.30 Thời gian sống thêm liên quan cắt lách (pp Kaplan -
Meier)
Trung bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng
tin cậy 95%
Giá trò
p
Không cắt
lách
20,59 3,33 14,07 – 27,12

Có cắt lách 7,88 1,14 5,64 –10,11

0,004
(*)
(*)
có ý nghóa thống kê.
Bảng 3.31 Thời gian sống thêm theo pT (pp Kaplan - Meier)

Giai đoạn pT

Trung
bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng
tin cậy 95%
Giá trò p
pT3 20,24 3,15 14,06 - 26,42
pT4 6,00 1,49 3,08 - 8,92
< 0,001
(*)
(*)
có ý nghóa thống kê.

9

Bảng 3.15 Thay thế thực quản theo mức cắt bỏ
Mức cắt bỏ Ống DD
nhỏ (N,%)
ĐT trái
(N,%)
Tổng cộng
(N%)
Thực quản - ½
dọc phải DD

Thực quản - toàn

bộ DD

33 (71,74)

0

0

13 (28,26)

33 (71,74)

13 (28,26)

3.5.2. Tạo hình thực quản và môn vò
Bảng 3.16 Các kiểu tạo hình thực quản
Kiểu tạo hình N (%)
Ống dạ dày nhỏ + cắt cơ môn vò
Không mở thanh cơ dạ dày
(*)
Có mở thanh cơ dạ dày
Đoạn đại tràng trái + túi chứa
Túi chứa hỗng tràng omega
Quai hỗng tràng Roux-en-Y
Tổng cộng
33 (71,74)
14 (30,44)

19 (41,30)

13 (28,26)
12 (26,09)
1 (2,17)

46 (100)
(*)
Có 4 BN bò xì miệng nối cổ. Mở rộng vết mổ cổ để săn sóc vết
thương tại chỗ, nuôi dưỡng bằng đường tónh mạch và qua ống nuôi
ăn hỗng tràng. Các chỗ xì rò tự lành sau đó 2 tuần (2 BN), sau 6
tuần (2 BN).
So sánh tỷ lệ xì miệng nối cổ giữa các nhóm tạo hình với test chính
xác Fisher: khác biệt có ý nghóa thống kê (p = 0,011).

10

Bảng 3.17 Tạo hình môn vò
Cắt cơ môn vò ngoài niêm mạc
(*)
N (%)
Không thủng niêm mạc
Thủng niêm mạc hành tá tràng
(**)
Tổng cộng
27 (81,82)
6 (18,18)
33 (100)
(*)
Tất cả những trường hợp sử dụng dạ dày để thay thế thực quản
đều được tạo hình môn vò bằng cách cắt cơ môn vò hình trám ngoài
niêm mạc.

(**)
khâu

lại niêm mạc và thanh cơ, không có trường hợp nào xì rò
sau đó.
3.6. Biến cố phẫu thuật
3.6.1. Bảo tồn lách
Lách được cắt bỏ khi có xâm lấn u ở cuống lách, mạc nối vò lách.
Bảo tồn lách ở 38 bệnh nhân (82,61%). Phải cắt lách 8 trường hợp,
trong đó do rách bao lách 2 (4,35), do u xâm lấn 6 (13,04).
3.6.2. Dẫn lưu màng phổi
Bảng 3.19 Các can thiệp ở xoang màng phổi
Can thiệp ở xoang màng phổi N (%)
Dẫn lưu trong mổ thường quy 2 bên
(*)
Dẫn lưu trong mổ do rách 1 bên
Dẫn lưu trong mổ do rách 2 bên
Dẫn lưu sau mổ / tràn khí 1 bên
Chọc hút sau mổ / tràn khí 1 bên
Tổng cộng
7 (15,22)
4 (8,69)
6 (13,04)
2 (4,35)
3 (6,52)
22 (47,82)
(*)
Ở 7 BN đầu tiên,luôn dẫn lưu màng phổi 2 bên (thường quy). Về

15

Hai bệnh nhân mất vì ói máu ồ ạt. Trừ 3 bệnh nhân phải
mổ lại vì tắc ruột, 33 bệnh nhân còn lại vẫn còn ăn uống được,
không nghẹn hoặc nôn ói, mất trong tình trạng suy kiệt dần. Còn
sống 6 bệnh nhân ở thời điểm kết thúc nghiên cứu.
3.11. Hóa trò
Theo công thức kết hợp FUFOL (5FU và folinate calcium) cho các
ung thư tế bào tuyến; 5 FU, cisplatin và folinate calcium cho các
ung thư tế bào lát với các đợt hóa trò cách nhau 4 tuần.
Bảng 3.27 Hóa trò trước và sau mổ
Hóa trò N (%)
Hóa trò trước mổ 2 (4,35)
Hóa trò sau mổ
không
đủ (5-6 đợt)
2 đợt

Tổng cộng

27 (60,0)
17 (37,78)
1 (2,22)
(*)

45 (100)
(*)
Bệnh nhân mất sau đợt hóa trò thứ hai do suy kiệt.
3.12. SỐNG THÊM SAU MỔ
Bảng 3.28 Thời gian sống thêm liên quan hóa trò (pp Kaplan -
Meier)

Trung
bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng
tin cậy 95%
Giá trò
p
Hóa trò 17,62 3,73 10,31 – 24,93
Không hóa trò 18,69 3,92 11,01 – 26,36
0,545
(*)
(*)
không có ý nghóa thống kê.

14

mất hoặc đến thời điểm kết thúc nghiên cứu vào tháng 01/ 2007.
Thời gian theo dõi trung bình là 15,27 tháng (sai số chuẩn 13,28),
ngắn nhất là 3 tháng, lâu nhất là 61 tháng.
Có 2 bệnh nhân bò hẹp miệng nối tạo hình bằng ống dạ dày ở cổ
vào tháng thứ 5 và tháng thứ 6 sau mổ; đều được nong bằng bóng
qua nội soi 1 lần, không bò hẹp lại, sinh thiết miệng nối không có tế
bào ác tính. Không bò tái phát hẹp lại.
Ba bệnh nhân nhập viện lại vì tắc ruột (vào tháng thứ 7, 23, 59 sau
mổ). Mổ cấp cứu cho thấy tắc ở miệng nối ống đại tràng tạo hình –
ruột non hoặc tắc phần ống dạ dày dưới lỗ thực quản do di căn ổ
bụng. Chỉ mở hỗng tràng nuôi ăn qua ống thông.
Bảng 3.25 Đánh giá chức năng ống tạo hình (theo phân loại

Orringer)
Mức độ N (%)
Hoàn hảo 19 (42,22)
Tốt 21 (46,67)
Khá 2 (4,44)
Kém 3 (6,67)
Tổng cộng 45 (100)
Bảng 3.26 Di căn ở giai đoạn cuối
Vò trí di căn N (%)
Gan, hạch ổ bụng
Xương
Phổi
Tổng cộng
28 (63,64)
5 (11,36)
11 (25,0)
44 (100)

11

sau, chỉ khi có rách màng phổi thì mới dẫn lưu. Chụp hình phổi sau
mổ và đánh giá mức khó thở trên lâm sàng để chỉ đònh dẫn lưu màng
phổi hoặc chọc hút khí màng phổi. Không dẫn lưu trung thất.
3.6.3. Truyền máu
Căn cứ theo lượng máu mất trong mổ và các chỉ số hồng cầu, thể
tích hồng cầu và huyết sắc tố trước và sau mổ.
Bảng 3.20 Truyền máu trong và sau mổ
Loại phẫu thuật
Lượng
máu truyền

Ống dạ dày
nhỏ N (%)
ĐT trái
N (%)
Tổng cộng cả
2 loại N (%)
Không truyền
2 đơn vò

4 đơn vò
6 đơn vò
Tổng cộng
6 (13,04)
20 (43,48)
6 (13,04)
1 (2,17)
33 (71,74)
0
10 (21,74)
2 (4,34)
1 (2,17)
13 (28,26)
6 (13,04)
30 (65,22)
8 (17,39)
2 (4,35)
46 (100)
Thể tích máu truyền trung bình: 452,17 ml. (Một đơn vò = 200 ml).
3.6.4. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật

Kiểu tạo hình Thời gian phẫu thuật (phút)
(trung bình, tối thiểu, tối đa)
Ống dạ dày nhỏ
Đại tràng trái
Chung cho cả hai kiểu
335,15 (240, 380)
417,69 (300, 480)
358,42 (240, 480)
3.7. Biến chứng và tử vong sau mổ
Không gặp các biến chứng liên quan đến phẫu thuật lồng ngực như

12

viêm phổi, tràn dòch màng phổi, suy hô hấp, rò dưỡng trấp…. Hay
gặp là khàn giọng, xì rò miệng nối ở cổ.
Bảng 3.22 Biến chứng và tử vong
Biến chứng và tử vong N (%)
Tử vong 1 (2,17)
Biến chứng
Xì rò miệng nối ở cổ
Tự lành sau 2 tuần
Tự lành sau 6 tuần
Khàn giọng
(
*
)
Nhiễm trùng vết mổ cổ nhẹ
11 (23,9)
4 (8.68)

2 (4.34)
2 (4,34)
2 (4,34)
5 (10,87)
(
*
)
Hết khàn giọng sau đó 1 tháng, 2 tháng.
Tử vong 1 bệnh nhân (2,17%) nghi do nhồi máu cơ tim ở bệnh
nhân 62 tuổi, có di chứng yếu nửa người bên phải từ trước lúc nhập
viện 9 tháng, nuốt nghẹn kéo dài 6 tháng, nghẽn nhó thất độ 1.
Không mổ khám nghiệm sau chết nên không có thêm thông tin về
nguyên nhân tử vong.
3.8. Kết quả giải phẫu bệnh
Xếp theo phân loại TNM của AJCC / UICC.
Bảng 3.23 Phân giai đoạn theo kết quả giải phẫu bệnh (pTNM)
UT tb lát
N (%)
UT tb tuyến
N (%)
Tổng cộng
N (%)
Giai đoạn III 7 (15,2) 7 (15,2) 14 (30,4)
Giai đoạn IV A 8 (17,4) 24 (52,2) 32 (69,6)
3.9. Thời gian hồi sức và nằm trong bệnh viện

13

Ở 7 trường hợp đầu tiên, do mới triển khai phẫu thuật và đặt dẫn
lưu màng phổi thường quy trong mổ, bệnh nhân nằm ở khoa săn

sóc đặc biệt trong 48 giờ đầu sau mổ. Về sau, ngay những trường
hợp có đặt dẫn lưu màng phổi do có rách màng phổi, cũng chỉ nằm
hồi sức 12 giờ - dưới 24 giờ.
Trừ 4 bệnh nhân có xì rò miệng nối ở cổ phải giữ lại săn sóc và
theo dõi trong 3 tuần sau mổ, tất cả những trường hợp còn lại đều
được tập cho ăn uống trở lại vào ngày thứ 8 sau mổ và xuất viện
vào ngày thứ 12 - 14 sau mổ để có thêm thời gian hướng dẫn tập ăn
uống lại và theo dõi sát hơn các biến chứng có thể xảy ra.
3.10. Theo dõi sau mổ
3.10.1. Theo dõi trong 3 tháng đầu
Bảng 3.24 Đánh giá hoạt động ống tạo hình
Dấu chứng N (%)
Nuốt vướng ở cổ
Nuốt nghẹn ở cổ
Hẹp miệng nối nhẹ khi soi
(*)
Lưu thông tiêu hóa tốt (chụp cản quang)
Hay ợ
Trào ngược lúc nằm
(**)
Lên cân
Sinh thiết miệng nối không có tế bào ung thư
17 (37,78)

4 (8,89)

2 (4,44)

45 (100)
31 (68,89)

13 (28,89)

39 (86,67)

45 (100)
(*)
ống soi vẫn qua được, không cần nong.
(**)
thỉnh thoảng xảy ra, không cần nằm tư thế Fowler lúc nằm ngủ.
3.10.2. Theo dõi lâu dài
Mất liên lạc với 1 bệnh nhân sau hơn 3 tháng theo dõi, 44 bệnh
nhân (97,8%) còn lại đều được tiếp tục theo dõi và liên lạc đến lúc