THAY THẾ THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN doc

THAY THẾ THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của việc thay thế thực quản trong
phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực cho những bệnh nhân ung thư tâm
vị và 1/3 dưới thực quản.
Đối tượng: Các bệnh nhân mắc ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc tâm
vị còn có khả năng phẫu thuật, đồng ý với phương pháp phẫu thuật này.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu can thiệp. Phương pháp mổ: Cắt
dạ dày - thực quản qua lỗ thực quản hoành, không mở ngực. Mức cắt bỏ về
phía trên thương tổn cách miệng thực quản 3-4 cm, về phía dưới cách xa
mép u ít nhất 4 cm. Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dày nhỏ (mở thanh
cơ dạ dày dọc theo đường cắt tạo hình) hoặc bằng đoạn đại tràng trái với túi
chứa hỗng tràng.
Kết quả: từ 1/1999 đến 12/2005, có 46 bệnh nhân gồm 34 nam, 12
nữ; 31 ung thư tuyến, 15 ung thư biểu mô lát; tuổi trung bình 54,2. Cắt bỏ
toàn bộ thực quản – dạ dày, tạo hình thực quản với đoạn đại tràng trái và túi
chứa hỗng tràng (n): 13. Cắt thực quản- nửa dọc phía bờ cong nhỏ, tạo hình
thực quản với ống dạ dày nhỏ phía bờ cong lớn kèm cắt cơ môn vị: 33. Cắt
lách kèm theo 2. Thời gian mổ trung bình 358 phút. Lượng máu truyền trung
bình 452 ml. Dẫn lưu màng phổi vì tràn khí 22. Các biến chứng sau mổ (n):
khàn giọng 2, nhiễm trùng vết mổ ở cổ 5, xì rò miệng nối ở cổ 4, tự lành sau
đó. Kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày khi tạo hình giúp trải dài dễ dàng ống dạ
dày lên cổ, không có rò miệng nối. Tử vong 1 nghi do bệnh tim mạch
Trong 3 tháng đầu sau mổ (n): có cảm giác vướng ở cổ khi nuốt 17; nghẹn 4.
Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2, không cần nong hẹp. Không phát hiện
dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp cản quang: lưu thông
tốt, không hẹp hoặc giãn ứ đoạn tạo hình. Lên cân: 39. Hay ợ: 31; trào
ngược lúc nằm mức nhẹ, không cần nằm tư thế Fowler lúc ngủ: 13.
Kết luận: Các kiểu thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản không

mở ngực ở nghiên cứu này có thể áp dụng điều trị các ung thư tâm vị và 1/3
dưới thực quản với mức biến chứng thấp, có thể chấp nhận được và giúp cải
thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.
ABSTRACT
Patient and Method: prospective, cross –sectional study. Patients with
removable cancers of cardia and lower third of esophagus, agreed with the
technique. By transhiatal esophagectomy, the tumor was removed en bloc with
esophagus, stomach as well as lymph nodes of pericardiac, lesser and greater
curvatures, celiac regions. The proximal resection margin was at 3-4 cm below
cricoid cartilage. The distal resection margin was at a distance of 4 cm from
inferior tumoral border. Esophagoplasty was followed by small gastric conduit
with myotomy technique or by left colonic segment with omega jejunal pouch.
Results: From January 1999 to December 2005, 46 patients were
operated, including 34 males and 12 females with 31 adenocarcinomas and
15 squamous cell carcinomas. The mean age: 54.2 y. There were 13 cases of
transhiatal esophagectomy and total gastrectomy followed by gastro-
esophagoplasty with left colon and jejunal pouch. Transhiatal
esophagectomy and right hemigastrectomy with small left gatric conduit for
esophagoplasty were carried out in the 33 remaining cases. Mean operative
time: 358 min. Average blood transfusion volume: 452 ml. Splenectomy in 2
cases. Chest tube / aspiration for pleural laceration in 22 cases. Postoperative
complications: 2 cases of hoarseness, 5 cases of cervical incision infection, 4
cases of cervical anastomotic leak with healing later on 2-6 weeks.
Postoperative mortality: 1 case with cardiovascular disease. In three - month
- follow –up, there were 17 cases of slight stuck swallow, 4 cases of
dysphagia, 2 cases of endoscopic slight stenosis of cervical anastomosis and
no recurrent sign at the anastomosis and esophagoplastic conduit. Neither
stenosis nor redundancy of the conduit was detected on barium swallow
studies. Gained weight in 39 cases, common eructation in 31 cases. Reflux
on lying but without required Fowler position in 13 cases.

Conclusion: The procedures of esophageal replacement in this study
could be applied with acceptable complications and satisfied improves in
quality of life for the patients with cancers of cardia and lower third of
esophagus.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản là một thì quan trọng không
kém khó khăn so với thì cắt bỏ, đặc biệt khó hơn trong các ung thư tâm vị và
1/3 dưới thực quản. Có nhiều lựa chọn điều trị cho nhóm ung thư này nhưng
vấn đề an toàn phẫu thuật, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân là
mục đích đầu tiên của nhóm nghiên cứu chúng tôi. Đa số bệnh nhân đều đến ở
giai đoạn trễ, tổng trạng chung không thật tốt. Trước đđây, chúng tôi thường ít
mạnh dạn thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn, hoặc chỉ cắt toàn bộ dạ dày qua
đường bụng, hoặc mở thông dạ dày hay hỗng tràng để nuôi ăn. Tuy nhiên, đa
số bệnh nhân vẫn khổ sở vì không nuốt được, nghẹn, ói; thể trạng không khá
hơn do việc nuôi ăn qua ống không cung cấp đủ năng lượng và nhu cầu nước,
kèm theo là những biến chứng khác như xuất huyết tiêu hóa, viêm phối do hít
sặc, trào ngược Vì vậy, bước đầu, để giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng
sống tốt hơn, chúng tôi áp dụng phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực và tạo
hình thực quản cùng lúc. Mức cắt bỏ, lựa chọn tạng thay thế, đường đi của ống
tạo hình, làm miệng nối là vấn đề được đặt ra sao cho phù hợp với mục đích
điều trị.
Đối tượng - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
1. Tất cả những bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán ung thư 1/3 dưới
thực quản hoặc ung thư tâm vị.
2. Nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: khi kết quả đánh giá thương
tổn trước mổ và trong mổ của các bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện sau:
-Tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch, thận còn cho phép phẫu
thuật.
-Không có di căn hạch trên đòn, gan, di căn xa (phổi, gan )

-Còn khả năng cắt bỏ u.
3. Bệnh nhân đồng ý với phương pháp phẫu thuật này.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu can thiệp, thống kê mô tả.
Phương pháp mổ
Cắt dạ dày - thực quản qua lỗ thực quản hoành, không mở ngực. Thay
thế thực quản bằng kiểu ống dạ dày nhỏ phía bờ cong lớn, không đảo chiều
hoặc bằng đoạn đại tràng trái với túi chứa hỗng tràng. Mở thanh cơ dạ dày
dọc theo đường cắt tạo hình để tạo ống dạ dày dài hơn, mềm mại hơn. Đưa
ống tạo hình lên cổ theo đường trung thất sau, nối với thực quản kiểu bên -
tận.
KẾT QUẢ
Trong phần báo cáo này chúng tôi trình bày các kết quả phẫu thuật và
theo dõi trong thời gian ba tháng đầu sau mổ.
Từ 1/1/1999 đến 12/2005, tại khoa Ngoại tiêu hóa BV Chợ rẫy, chúng
tôi đã thực hiện phẫu thuật này cho 46 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới thực
quản và tâm vị, gồm 34 nam (73,9%) và 12 nữ (26,1%) với 31 ung thư tế
bào tuyến (67,4%) và 15 ung thư biểu mô lát (32,6%). Tuổi nhỏ nhất: 23,
lớn nhất: 73, trung bình 54,2.
Triệu chứng nhập viện (n,%): nôn ói 22 (47,8) và nuốt nghẹn 22
(47,8). Thời gian nuốt nghẹn kéo dài trước khi nhập viện từ trên 3 tháng: 36
(82,6). Sụt cân nhanh: 44 (95,7) sụt 3 – 15 kg, tổng trạng suy mòn.
Mức cắt bỏ
- về phía trên: tất cả 46 trường hợp (t.h) đều đạt mức dưới miệng thực
quản 4 cm. Khối u được cắt bỏ trọn. Các hạch vùng thân tạng, mạc nối nhỏ,
mạc nối lớn, phần dưới trung thất sau được lấy bỏ nguyên khối với thực
quản và dạ dày.
- về phía dưới u: để đạt giới hạn cắt phía dưới u tối thiểu 4 cm, dạ dày
được cắt bỏ toàn bộ trong 13 t.h (28,3%). Một trường hợp được cắt kèm hạ

phân thùy II do khối u xâm lấn chặt vào gan.
Tạo hình thực quản
- bằng ống dạ dày nhỏ: 33 t.h kèm tạo hình môn vị với cắt cơ môn vị
ngoài niêm mạc hình
quả trám.
- bằng đại tràng trái: 13 t.h, kèm theo túi chứa thay thế dạ dày bằng
quai hỗng tràng omega 12 t.h, bằng quai Roux-en-Y 1 t.h. Hai đầu đại tràng
ngang và đại tràng xuống được nối lại tận – tận.
Lách được bảo tồn trong 38 t.h (82,6%). Cắt lách kèm theo khối thực
quản - dạ dày vì xâm lấn u 6 (13%), do bị rách 2 (4,3%).
Thời gian đầu, chúng tôi thực hiện dẫn lưu màng phổi hai bên thường
quy (n=7). Về sau, chỉ khi có rách màng phổi mới làm dẫn lưu, dẫn lưu
trong mổ một bên 4, hai bên 6. Trong 29 t.h không dẫn lưu trong mổ, trong
thời gian hậu phẫu, phải chọc hút màng phổi vì tràn khí 2, dẫn lưu 3. Như
vậy, tỷ lệ can thiệp ở xoang màng phổi là 22/46
t.h (47,8%).
Truyền máu trong mổ: trung bình 452,17 ml/ t.h.
Bảng 1: Truyền máu trong mổ (1 đơn vị = 200ml), (n,%)
Không
truyền
6 13%
2 đơn vị 30 65,2%

4 đơn vị 8 17,4%

6 đơn vị 2 4,3%
Tổng
cộng
46 100%
Thời gian mổ trung bình 358 phút, nhanh nhất 240 phút, dài nhất 480

phút.
Các biến chứng sau mổ(n): khàn giọng: 2 (4,3%), hồi phục dần sau đó
1-2 tháng; nhiễm trùng nhẹ vết mổ ở cổ: 5 (19,9%); xì rò miệng nối ở cổ: 4
(8,7%) trong đó tự lành sau 2 tuần: 2, sau 6 tuần: 2, ăn uống lại được.
Bảng 2: Tỷ lệ rò cổ theo các mức cắt bỏ và kiểu tạo hình
Ki
ểu
tạo hình

M
ức
cắt bỏ
Ong
dạ d
ày
nhỏ,
không m
ở
thanh cơ
Ống
dạ d
ày
nhỏ,
có
m
ở thanh
cơ
Đ
ại
tràng

trái
Th
ực
quản-nửa
(P) dạ d
ày
33/46 t.h
(71,7%)
14 19
Th
ực
quản-toàn
bộ dạ d
ày
13/46 t.h
(28,3%)
13
Xì rò
mi
ệng nối
4/46
0 0
ở cổ (8,7%)
Tử vong 1 (2,17%) nghi do nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân này có yếu
nửa người bên phải trước lúc nhập viện 9 tháng, nuốt nghẹn kéo dài 6 tháng,
block AV độ 1. Thương tổn là khối u tế bào biểu mô lát dài 8 cm, hoại tử
hôi. Tiêu chảy sau mổ khiến bệnh nhân mất nước nhưng được bù dịch điện
giải kịp. Tuy nhiên, bệnh nhân ngưng tim ngưng thở đột ngột vào ngày thứ 6
sau mổ trong khi diễn tiến lâm sàng đang ổn định lại dần.
Theo dõi trong 3 tháng sau mổ, chúng tôi ghi nhận như sau (n): Có

cảm giác vướng ở cổ khi nuốt: 17 (37%). Nuốt nghẹn: 4 (8,7%). Nội soi
kiểm tra: hẹp miệng nối 2 (4,3%) nhưng không cần nong hẹp. Không phát
hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp cản quang ống
tiêu hóa từ cổ đến đoạn đầu hỗng tràng: lưu thông tốt, không có tình trạng
hẹp hoặc giãn ứ đoạn tạo hình. Lên cân 39 (84,8%); hay ợ 31 (67,4%); trào
ngược lúc nằm mức nhẹ, không cần nằm tư thế Fowler lúc ngủ: 13 (28,3%).
BÀN LUẬN
Các u biểu mô lát và tế bào tuyến là hai thương tổn bệnh lý hay gặp
ở vùng tâm vị – 1/3 dưới thực quản với xu hướng gia tăng của loại ung thư
tế bào tuyến ở nhiều nơi trên thế giới. Từ sau hội nghị Munich 1997, người
ta đồng thuận tách biệt loại ung thư tế bào tuyến và xử dụng bảng phân loại
của Siewert – Stein (Munich –Đức). Về phương pháp phẫu thuật, nếu như
tranh cãi trong loại ung thư biểu mô lát chủ yếu tập trung vào vấn đề nạo
hạch, đường mổ thì, cho tới nay, đối với loại ung thư tế bào tuyến, vẫn còn
nhiều bàn thảo liên quan đến:
-Quan điểm xếp loại ung thư vùng tâm vị vào nhóm ung thư thực
quản hay dạ dày
-Giới hạn cắt bỏ phía trên và dưới của khối u về phía thực quản và dạ
dày
-Mức độ nạo hạch vùng tầng trên mạc treo đại tràng ngang và vùng
trung thất sau
-Các đường mổ phù hợp theo những mục đích trên: hoặc mở ngực
hoặc không mở ngực, đường bụng đơn thuần hoặc ngực – bụng kết hợp
-Cắt bỏ thương tổn qua nội soi đường tiêu hóa cho những thương tổn
sớm.
(1,2,3,4,6,7, 9,17,18,20,21)

Các bệnh nhân của chúng tôi đều nhập viện ở giai đoạn trễ, tổng trạng
không tốt, ít có cơ hội thực hiện những phẫu thuật lớn mở ngực nạo hạch. Như
nhiều tác giả khác, chúng tôi chọn phẫu thuật cắt thực quản –dạ dày không mở

ngực nhằm giảm những biến chứng hô hấp có thể xảy ra do mở ngực.
(12,14,16,17)
Cắt gần toàn bộ thực quản không những giúp tránh làm miệng nối ở trong trung
thất vốn khó hơn và nguy cơ tử vong cao do bục xì miệng nối mà còn đạt được
yêu cầu cắt cao trên thương tổn 6-8 cm theo nhiều tác giả tại hội nghị đồng thuận
Munich 1997 của Hiệp hội ung thư dạ dày quốc tế (IGCA) và Hội bệnh lý thực
quản quốc tế (ISDE). Về phía dưới, một số khảo sát cho thấy cần giữ giới hạn an
toàn cách u tối thiểu 4 – 6 cm để không còn tế bào ung thư. Chúng tôi dùng dạ
dày để thay thế thực quản với mép cắt cách bờ dưới u 4 cm theo kiểu cắt nửa dọc
dạ dày, giữ lại nửa dạ dày phía bờ cong lớn
(13,14,17)
.
Từ lâu, dạ dày được xem là thuận tiện nhất để thay thế thực quản với
nhiều kiểu tạo hình khác nhau và ngày càng được xử dụng rộng rãi như là
lựa chọn đầu tiên
(1,10,12,14,16,17)
. Kỹ thuật tạo hình hiện nay được thực hiện dễ
dàng, thuận tiện và nhanh chóng bằng stapler với nhiều cách khác nhau, thay
thế cách khâu bằng tay và kim chỉ.
(8,11,15,19,20)
Tuy nhiên, giá thành ở Việt
nam vẫn còn khá cao, phần lớn bệnh nhân không thể trang trải chi phí này
bên cạnh nhiều chi phí điều trị khác, trong khi bảo hiểm y tế chưa chấp nhận
thanh toán. Vì vậy, chúng tôi vẫn xử dụng kỹ thuật khâu nối bằng tay trong
tất cả các trường hợp nghiên cứu này. Chảy máu, bục xì đường khâu tạo
hình và xì rò miệng nối là những lo lắng hàng đầu ở thì tạo hình thay thế
thực quản.
Trong 14 trường hợp đầu tiên, dạ dày được tạo hình với đường cắt
chạy song song bờ cong lớn. Đường cắt được khâu toàn bộ để cầm máu và
khâu vùi với đường khâu vắt thanh cơ với chỉ vicryl 3.0. Trong nhóm này, 4

t.h bị xì miệng nối ở cổ. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng xì rỉ
miệng nối nhưng chiều dài và sự tưới máu cho phần xa của ống tạo hình
được xem là hai yếu tố quan trọng nhất. Ở nhóm này, chúng tôi nhận thấy
ống dạ dày đưa lên cổ không thật dễ dàng và vẫn chỉ vừa đủ độ dài cho
miệng nối. Trong những trường hợp còn lại sau đó, dọc theo đường cắt tạo
hình ở dạ dày, chúng tôi mở thanh cơ (myotomy) cả hai mặt trước, sau; khâu
cầm máu lớp niêm mạc và dưới niêm bằng đường khâu vắt với chỉ vicryl
4.0. Hai mép thanh cơ sẽ được khâu áp kín lại với nhau bằng đường khâu vắt
với chỉ vicryl 3.0. Ong dạ dày trở nên dài hơn, mềm mại hơn, dễ dàng đưa
lên nối với thực quản cổ (ngay cả có thể nối với vùng hầu) mà không bị
căng. Không có trường hợp nào bị xì rỉ ở miệng nối cổ ở nhóm sau này.
Nếu đường tạo hình không đủ an toàn với khoảng cách cách xa mép u
4 cm, chúng tôi không dùng dạ dày để thay thế thực quản. Dạ dày, thực quản
được cắt bỏ nguyên khối, đóng mỏm tá tràng. Thay thế thực quản bằng đoạn
đại tràng trái vì phần đại tràng ngang đã được phẫu tích sẵn trong thì cắt bỏ
toàn bộ dạ dày; cuống mạch trái luôn ổn định; phần đại tràng ngang luôn đủ
dài để đưa lên cổ và khẩu kính vừa với khoảng sau khí phế quản ở vùng
trung thất trên. Hơn nữa, có thể giữ lại van hồi manh tràng trong lưu thông
đường tiêu hóa. Cuộc mổ thường kéo dài thêm hơn khoảng 60 phút (2 kíp
mổ) - 90 phút (1 kíp mổ) so với kỹ thuật dùng dạ dày thay thế và cũng do
chúng tôi làm thêm túi chứa hỗng tràng kiểu quai omega hoặc quai Roux -
en – Y. Kiểu tạo hình bằng đại tràng trái thường được xếp loại ở mức khó
sau kiểu tạo hình với đoạn ghép rời (hỗng tràng) với kỹ thuật vi phẫu, đòi
hỏi chuẩn bị bệnh nhân tốt trước khi mổ
(5,11).
Ngoài việc đánh giá, bảo vệ
cuống mạch nuôi, chúng tôi cho rằng việc lấy đủ chiều dài đoạn đại tràng
thay thế cũng như kinh nghiệm khâu nối đường tiêu hóa có vai trò rất quan
trọng do bởi việc khâu nối được thực hiện ở hai đoạn ống tiêu hóa vốn được
xem khó lành là thực quản và đại tràng.

KẾT LUẬN
Thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản là một thì quan trọng
không kém khó khăn so với thì cắt bỏ, đặc biệt khó hơn trong các ung thư
tâm vị và 1/3 dưới thực quản. Ở nhóm bệnh nhân đến trễ, cải thiện chất
lượng cuộc sống là mục đích đầu tiên của điều trị phẫu thuật. Các mức cắt
bỏ, xử dụng tạng thay thế và kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày để tạo hình giúp
phẫu thuật an toàn hơn, đạt được kết quả mong muốn.