Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nhược cơ tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ từ năm 2017 đến năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM LÊ HUYỀN TRÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN
BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ TỪ NĂM 2017 ĐẾN
NĂM 2019

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM LÊ HUYỀN TRÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN
BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ TỪ NĂM 2017 ĐẾN

NĂM 2019
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.01.40.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ VĂN MINH

Cần Thơ – 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Người thực hiện

Phạm Lê Huyền Trân


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo Sau đại học và các Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trị tới
Thầy TS.Lê Văn Minh. Thầy đã ln dành cho tơi sự quan tâm, chỉ bảo tận tình
trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của các Bác sĩ khoa
Nội Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cùng các bệnh nhân
đã tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp tơi hồn thành tốt phiếu thu thập số
liệu.

Xin ghi ơn sâu sắc sự quan tâm, động viên của gia đình, bè bạn. Cảm ơn
sự giúp đỡ, khích lệ của các bạn trong tập thể lớp Bác sĩ nội trú nội khóa 20172019, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Mặc dù đã rất cố gắng, song đề tài này khơng tránh khỏi những mặt cịn
hạn chế, rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của quý Thầy Cô và các
bạn.
Cần Thơ, ngày 11 tháng 11 năm 2019
Học viên thực hiện đề tài

Phạm Lê Huyền Trân


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục những từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1.Tổng quan về bệnh nhược cơ .................................................................. 3
1.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhược cơ .............................. 8
1.3.Điều trị bệnh nhược cơ.......................................................................... 15
1.4.Các nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh nhược cơ ....................... 20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23
2.1.Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... .23
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh. ................................................................. 23
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………… ... 23

2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................... 23
2.2.Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 24
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu. .................................................................... 24
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu. ..................................................................... 24
2.2.3.Phương pháp chọn mẫu................................................................ 24
2.2.4.Nội dung nghiên cứu. ................................................................... 25
2.2.5.Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu. ................................... 35
2.2.6.Các bước tiến hành thu thập số liệu. ............................................ 37
2.2.7.Kỹ thuật hạn chế sai số ................................................................ 37


2.2.8.Nhập liệu, xử lý số liệu và phân tích ........................................... 38
2.3.Y đức trong nghiên cứu......................................................................... 39
Chương 3 KẾT QUẢ ...................................................................................... 39
3.1.Đặc điểm chung của bệnh nhược cơ ..................................................... 39
3.2.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhược cơ................................................. 40
3.3.Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhược cơ................................................ .43
3.4.Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ .............................................. 45
3.5.Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhược cơ ................ 47
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 52
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Ach

Acetylcholine.

AchR

Acetylcholine Receptor

ADA

American diabetes association

Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ

AIDS

Acquired Immuno Deficiency

Hội chứng suy giảm miễn dịch

Syndrome

mắc phải ở người

Blocking auto antibodies

Ngăn chặn kháng thể tự động

CS

Cộng sự

CT

Computed Tomography Scans

Chụp cắt lớp vi tính

EMG

Electromyography

Điện cơ

ELISA

Enzyme-linked

Xét nghiệm miễn dịch liên kết

immunosorbent assays

với enzyme

Human Leukocyte Antigen

Kháng nguyên bạch cầu ở người

Muscle activation inhibited

Ức chế hoạt động cơ bắp

MG

Myasthenia Gravis

Bệnh nhược cơ

MRI

Magnetic resonance imaging

Chụp cộng hưởng từ

MuSK

Muscle-specific tyrosine

Tyrosine kinase đặc hiệu cơ vân

HLA

kinase
IVIG

Intravenous immunoglobulin

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh
mạch

HIV

SIRS

Human Immunodeficiency

Virus gây suy giảm miễn dịch ở

Virus

người

Systemic Inflammatory

Hệ thống đáp ứng viêm hệ

Response Syndrome

thống.


DAH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân lâm sàng bệnh nhược cơ (theo Jaretzki và CS) ..................... 12
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhược cơ theo nhóm tuổi ......................................... 39

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhược cơ theo giới tính ............................................ 39
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhược cơ theo nhóm tuổi và giới tính ...................... 39
Bảng 3.4. Hoàn cảnh khởi phát của bệnh nhược cơ ....................................... 40
Bảng 3.5. Tính chất yếu cơ của bệnh nhược cơ .............................................. 40
Bảng 3.6. Đặc điểm sức cơ trước điều trị ....................................................... 41
Bảng 3.7. Đặc điểm phân loại Osserman trước điều trị .................................. 41
Bảng 3.8. Tình trạng tổn thương các đơi dây thần kinh sọ ............................. 42
Bảng 3.9. Tình trạng cơn nhược cơ ở bệnh nhân ............................................ 42
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhược cơ theo các bệnh lý đi kèm ......................... 42
Bảng 3.11. Test Prostigmin ............................................................................. 43
Bảng 3.12. Đo điện cơ ..................................................................................... 43
Bảng 3.13. Định lượng kháng thể kháng Acetylcholine ................................. 44
Bảng 3.14. Công thức máu của bệnh nhân khi nhập viện............................... 44
Bảng 3.15. Chụp CT ngực trên bệnh nhân nhược cơ...................................... 44
Bảng 3.16. Chụp X- Quang ngực trên bệnh nhân nhược cơ ........................... 45
Bảng 3.17 Đặc điểm sức cơ sau điều trị.......................................................... 45
Bảng 3.18. Đặc điểm các phương pháp áp dụng điều trị cho bệnh nhân........ 46
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả điều trị.............................................................. 46
Bảng 3.20. Đặc điểm tác dụng phụ thuốc kháng cholinesterase..................... 47
Bảng 3. 21. Đánh giá đáp ứng điều trị và nhóm tuổi bệnh nhân .................... 47
Bảng 3.22. Đánh giá đáp ứng điều trị và giới tính bệnh nhân ........................ 47
Bảng 3.23. Đánh giá đáp ứng điều trị và hoàn cảnh khởi phát ....................... 48
Bảng 3.24. Đánh giá đáp ứng điều trị với phân loại Osserman. ..................... 48


Bảng 3.25. Đánh giá đáp ứng điều trị và cơn nhược cơ ở bệnh nhân ............. 49
Bảng 3.26. Đánh giá đáp ứng điều trị và công thức máu ở bệnh nhân ........... 49
Bảng 3. 27. Đánh giá đáp ứng điều trị và kết quả CT ngực ở bệnh nhân ....... 50
Bảng 3.28. Đánh giá đáp ứng điều trị và chụp X- Quang ngực ở bệnh nhân . 50
Bảng 3.29. Đánh giá đáp ứng điều trị theo phương pháp điều trị................... 51

DANH MỤC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1 : Cơ chế bệnh sinh của bệnh nhược cơ ....................................... 7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) là một rối loạn thần kinh - cơ tự
miễn, đặc trưng bởi tình trạng yếu và mỏi cơ. Bản chất là do cơ thể người bệnh
có tự kháng thể chống lại các thụ thể acetylcholine ở màng sau synap thần kinh
- cơ, làm cho các thụ thể này giảm cả về số lượng lẫn chất lượng, dẫn tới tình
trạng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ. Bệnh làm cho cơ bị mất cơ lực,
không co được và gây ra các biểu hiện lâm sàng như: yếu cơ, nhanh mệt khi
gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và khi dùng thuốc kháng men cholinesterase [1],
[2], [9].
Bệnh khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường gặp độ tuổi 20-30 (đối với
phụ nữ) và trên 50 (đối với nam) và có 10% trẻ dưới 10 tuổi [2]. Tỷ lệ mới mắc
hàng năm là 1-2/100.000 dân, trong khi tỷ lệ bệnh có thể lên đến 20 – trên
50/100.000 dân [2]. Phân bố bệnh liên quan đến tuổi và giới, ở khoảng 20 – 30
tuổi thì phần lớn nữ bị ảnh hưởng, nhưng ở 60 – 70 tuổi thì phần lớn là nam.
Hiếm khi ở trẻ em dưới 10 tuổi bị bệnh. Tuy nhiên, ở Đông Nam Á, có tỉ lệ
mắc bệnh nhược cơ khá cao ở trẻ dưới 3 tuổi [2]. Người Châu Á có tỷ lệ khởi
phát bệnh ở tuổi trẻ nhiều hơn so với các chủng tộc khác. Theo Phillips II L.H
tỷ lệ mắc ở Châu Âu từ 7 - 15/100.000 dân, ở Hoa Kỳ từ 14 - 20/100.000 dân
[51].
Tuy bệnh không phổ biến nhưng nhược cơ là một bệnh nặng, người bệnh
có thể bị tàn phế do tình trạng nhược cơ tồn thân và có thể tử vong do các cơn

nhược cơ hô hấp kịch phát [2], [5], [9]. Theo Vũ Anh Nhị ( 2013), tỷ lệ này
khoảng 20 - 30%[10]. Do bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi lao động (từ 20 đến 50
tuổi) nên việc đi sâu nghiên cứu về căn bệnh này có một ý nghĩa xã hội rất lớn
[10],[35].


2

Đến nay việc chẩn đoán sớm căn bệnh này vẫn cịn gặp nhiều khó khăn,
vì biểu hiện lâm sàng giai đoạn đầu của bệnh rất đa dạng và có thể bị che lấp
bởi rất nhiều các bệnh lý khác gây yếu, mỏi các cơ vân. Do vậy bệnh thường
được chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên các tổn thương ở màng sau của các synap
thần kinh - cơ khơng cịn khả năng hồi phục, gây ảnh hưởng lớn đến kết quả
điều trị [1], [2].
Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh đã giúp phát hiện tốt những
trường hợp có quá sản hoặc u tuyến ức để chỉ định phẫu thuật một cách hợp lý
dựa theo giai đoạn lâm sàng của bệnh. Bởi theo nhiều nghiên cứu bệnh có liên
quan rõ rệt tới tuyến ức: 10-15% trường hợp có u tân sinh của tuyến ức, 65%
có tăng sản các nang lympho (lymphofollicular hyperplasia) ở tủy tuyến ức, với
các trung tâm mầm (germinal centers) hoạt động mạnh ở phần tủy của tuyến
[5], [8], [9].
Tuy bệnh có thể được phát hiện sớm thông qua một số cận lâm sàng như
điện cơ thường quy (EMG), điện cơ sợi đơn độc, kích thích lặp lại liên tiếp,
định lượng kháng thể kháng acetylcholine…nhưng việc phát hiện bệnh sớm lại
gặp nhiều khó khăn do điều kiện của y tế tuyến cơ sở chưa thể đáp ứng cũng
như hiểu biết của người dân về bệnh còn hạn chế, nên trong giai đoạn sớm bệnh
dễ bị chẩn đoán nhầm.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết
quả điều trị trên bệnh nhân nhược cơ tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương

Cần Thơ từ năm 2017 đến năm 2019” với các mục tiêu sau :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhược cơ tại Bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ năm 2017 đến năm 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nhược cơ tại Bệnh viện Đa
Khoa Trung Ương Cần Thơ từ năm 2017 đến năm 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh nhược cơ
1.1.1. Định nghĩa bệnh nhược cơ
Bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) là một rối loạn thần kinh - cơ tự miễn,
đặc trưng bởi tình trạng yếu và mỏi cơ. Bản chất là do cơ thể người bệnh có tự
kháng thể chống lại các thụ thể acetylcholine hoặc kháng thể kháng lại tyrosin
kinase của thụ thể đặc hiệu của cơ ( MuSK) ở màng sau synap thần kinh - cơ,
làm cho các thụ thể này giảm cả về số lượng lẫn chất lượng, dẫn tới tình trạng
giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ.
Bệnh làm cho cơ bị mất cơ lực, không co được và gây ra các biểu hiện lâm
sàng như: yếu cơ, nhanh mệt khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và khi dùng
thuốc kháng men cholinesterase [1],[9].
1.1.2. Lịch sử và dịch tễ học bệnh nhược cơ
Năm 1672, Thomas là người đầu tiên mô tả lâm sàng căn bệnh này. Trên
lâm sàng, bệnh biểu hiện với các triệu chứng yếu các cơ tiến triển nặng dần
trong ngày kèm theo liệt lưỡi tăng dần khi nói to, nói nhiều.
Erb (1879) và Goldflam (1893) quan sát thấy sự dao động của các triệu
chứng, tổn thương chọn lọc các cơ vận nhãn và các dây thần kinh sọ khác và
sự nặng dần của các triệu chứng trong ngày.
Năm 1895, Jolly bổ sung thêm 3 điểm chính của bệnh:

 Thứ nhất: tác giả đặt tên cho bệnh là nhược cơ nặng giả liệt
(myasthenia gravis pseudoparalytica).
 Thứ hai: tác giả đã chỉ ra sự suy kiệt tăng dần của các cơ khi kích
thích chúng liên tục và sự phục hồi của chúng khi được nghỉ ngơi.


4

 Thứ ba: ơng cho rằng chỉ có thể điều trị nhược cơ bằng
physostigmine.
Cambel và Bramwel (1900) đã truy cứu 60 trường hợp nhược cơ trong y
văn và nhấn mạnh rằng bệnh hay gây tổn thương các cơ được sử dụng nhiều
nhất và các triệu chứng thay đổi từng ngày, từng tuần thậm chí biến mất hàng
tháng hoặc hàng năm. Các tác giả phỏng đoán rằng bệnh gây ra do một loại độc
tố tuần hồn trong cơ thể, nó tác động lên neuron vận động ngoại vi và làm thay
đổi hoạt tính của chúng.
Năm 1901 Laquer và Weigst quan sát thấy sự liên quan giữa u tuyến ức và
bệnh nhược cơ nhưng phải mãi đến năm1936, Blalock và Cowrkers cho thấy
rằng phẫu thuật lấy u tuyến ức có tác dụng thuận lợi ở bệnh nhân nhược cơ.
Năm 1934, Walker nhận thấy rằng các triệu chứng của bệnh nhược cơ
giống như ngộ độc cura và ơng phỏng đốn rằng có thể dùng physostigmine để
điều trị bệnh. Thật lý thú là cũng vào năm đó Dale và Feldberg đã quan sát thấy
achetylcholin được giải phóng vào synap thần kinh – cơ.
Neostigmine dùng theo đường uống được sử dụng điều trị nhược cơ từ
năm 1935. Các thuốc kháng men cholintererase khác, rydostrigmine và
ambenonium đã được khuyến cáo sử dụng điều trị bệnh vào hai thập kỷ sau đó.
Việc sử dụng corticoid trong điều trị nhược cơ vào những năm 1950
không đạt được kết quả mong muốn. Phải tới năm 1970 hiệu quả và tính an
tồn của prednisone dùng cách nhật mới được cơng nhận. Điều trị ức chế miễn
dịch trong nhược cơ được sử dụng năm 1968.

Từ 1976 thẩm phân máu (plasmapheresis) và dùng immunglobuline
đường tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân kháng các phương pháp điều
trị khác.
Nghiên cứu của Jitpimolmard S và cộng sự ( 2006) ở 62 bệnh nhân nhược
cơ với độ tuổi dao động từ 18 đến 64 tuổi, tuổi trung bình 34 [41].


5

Thống kê dịch tễ học bệnh nhược cơ phụ thuộc vào địa điểm và thời gian
nghiên cứu . Theo Singhal B.S. và cộng sự ở Ấn Độ (2008), tuổi khởi phát
bệnh trung bình (TB) là 48 tuổi, nam là tuổi 53 và nữ là ở tuổi 34 [61]. Jacob
S. và cộng sự (2009) ở Anh, tỷ lệ mắc là 100 bệnh nhân /1 triệu dân, gặp ở phụ
nữ tuổi dưới 40 nhiều hơn ở nam giới lớn tuổi. Carr A.S. và cộng sự ở Anh
(2010), tỷ lệ mắc hàng năm, từ 1,7 đến 21,3 trường hợp/01 triệu dân và nữ mắc
bệnh nhiều hơn nam.
Theo Y Sadri ( 2015 ) nghiên cứu 54 bệnh nhân nhược cơ ghi nhận tuổi
trung bình của bệnh nhân là 47,3 tuổi , có 32 nữ chiếm 57,4% và 23 nam chiếm
42,6% . Độ tuổi trung bình của phụ nữ là 42,32 ± 14,11 tuổi và tuổi trung bình
của nam giới là 54,13 ± 21,22 tuổi [72].
Theo Nikolina Tanovska và cộng sự ( 2018) trong 127 bệnh nhân được
chẩn đốn nhược cơ có nữ có 81 bệnh nhân, chiếm 63,8%, nam có 46 bệnh
nhân chiếm 36,2%, tuổi ≥ 50 có 70 bệnh nhân chiếm 55,1 %, < 50 tuổi có 57
bệnh nhân chiếm 44,9%. Tỉ lệ nữ/nam là 1,9/1 [50].
1.1.3. Sinh lý bệnh của bệnh nhược cơ
Bình thường acetylcholine (Ach) được tổng hợp ở đầu tận cùng của dây
thần kinh vận động và được giữ trong các nang, mỗi nang chứa khoảng 10.000
phân tử Ach. Khi một kích thích đi tới đầu tận cùng dây thần kinh vận động, nó
sẽ làm cho khoảng 150-200 nang giải phóng ra Ach (nếu các kích thích lặp đi
lặp lại, số Ach giải phóng ra sau mỗi kích thích sẽ giảm dần, hiện tượng này

được gọi là hiện tượng “giảm Ach tiền synap”).
Các Ach giải phóng ra sẽ kết hợp với thụ cảm thể Ach (Acetylcholine
Receptor: AchR) ở màng sau synap thần kinh-cơ. Việc kết hợp này làm mở các
kênh trong AchR và cho các Cation (chủ yếu là Na+) đi vào gây khử cực ở màng
sau synap thần kinh cơ. Nếu sự khử cực này đủ lớn thì sẽ gây ra một điện thế
hoạt động để làm co cơ. Q trình này kết thúc nhanh chóng bằng việc Ach


6

tách ra khỏi AchR và bị thuỷ phân bởi men Cholinesterase. Lúc này synap thần
kinh cơ lại sẵn sàng tiếp nhận kích thích mới để q trình co cơ tiếp diễn.
Trong bệnh nhược cơ, tổn thương cơ bản là giảm số lượng AchR hoạt động
ở màng sau synap, do đó mặc dù số lượng Ach giải phóng ra vẫn bình thường,
nhưng khả năng tạo ra điện thế khử cực đủ lớn để co cơ ở màng sau synap lại
bị giảm, kết hợp với hiện tượng “giảm Ach tiền synap” sẽ làm khả năng co cơ
ngày càng giảm đi, dù các kích thích vẫn đến được đầu tận cùng dây thần kinh
vận động một cách bình thường.
Việc suy giảm số lượng AchR hoạt động ở màng sau synap thần kinh-cơ
trong bệnh nhược cơ xảy ra do tác dụng của các tự kháng thể kháng AchR. Các
tự kháng thể này làm giảm số lượng AchR hoạt động ở màng sau synap thần
kinh-cơ bằng các cơ chế:
 Gây thoái hoá các AchR với tỷ lệ tăng dần.
 Phong bế các vị trí kết hợp của AchR với Ach.
 Phá huỷ màng cơ sau synap thần kinh-cơ khi Ach kết hợp vào AchR
với sự có mặt của bổ thể.


7

Hình 1 : Cơ chế bệnh sinh của bệnh nhược cơ [12]
Vấn đề vì sao ở bệnh nhân nhược cơ lại có các tự kháng thể kháng AchR và
cơ chế gây ra các rối loạn tự miễn dịch trong bệnh này diễn ra như thế nào vẫn
đang được nghiên cứu và cho đến nay vẫn chưa có kết luận thoả đáng. Một số
yếu tố được xác định có liên quan là:
 Các bệnh nhân bị bệnh nhược cơ ở lứa tuổi trẻ thường thấy có kháng
ngun HLA-B8, cịn kháng ngun HLA-A2 và HLA-A3 thường
có ở các bệnh nhân tuổi già bị nhược cơ do u tuyến ức.
 Bệnh nhược cơ cũng thường đi kèm với các bệnh rối loạn tự miễn
dịch khác như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh
Basedow, bệnh Hashimoto...
 Tuyến ức đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh bệnh nhược
cơ, cụ thể là: trong bệnh nhược cơ, 75% số bệnh nhân có tuyến ức (là
một tuyến lớn của hệ thống miễn dịch) phát triển bất thường và 15%
có u tuyến ức. Về vai trò của u tuyến ức gây nên bệnh nhược cơ, có
giả thuyết cho rằng có lẽ một số các tế bào tuyến ức có cấu trúc bề
mặt tương đối giống cấu trúc chất Ach cho nên, khi tuyến ức sinh


8

kháng thể kháng các tế bào này thì cũng “đánh nhầm” luôn cả Ach
nên gây bệnh nhược cơ.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhược cơ
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược cơ
Nét đặc trưng của bệnh nhược cơ là là yếu cơ. Yếu một nhóm cơ tăng lên
sau khi vận động và hồi phục (hoàn toàn hoặc một phần) khi nghỉ ngơi. Khởi
phát bệnh có thể cấp tính, bán cấp hay từ từ. Đa số bệnh khởi phát âm thầm,
chỉ một số ít phát triển rất nhanh.
Yếu tố khởi phát: stress, bệnh nhiễm trùng, thuốc, sau phẫu thuật, đơi khi

khơng có yếu tố nào được tìm thấy.
Vị trí cơ tổn thương: đầu tiên thường ở các cơ ổ mắt, cơ ở mặt, cơ nhai, cơ
cổ, cơ họng. Giai đoạn cuối, tổn thương cơ lan ra toàn thân. Phân bố của yếu
cơ không theo định khu giải phẫu:
 Tổn thương các cơ vận nhãn: (Khoảng 85% bệnh nhân).
 Các cơ khác: các cơ ở mặt, các cơ tham gia nhai, nuốt và nói cũng
thường bị tổn thương (5-10% tổng số bệnh nhân ở giai đoạn sớm và
80% ở giai đoạn toàn phát).
 Khi bệnh đã phát triển, tất cả các cơ đều có thể bị yếu, gồm cả các cơ
hơ hấp, cơ vịng của bàng quang và trực tràng cũng bị ảnh hưởng.
 Trong các cơ ở tứ chi, thì các cơ gốc chi thường bị nặng hơn các cơ
ở ngoại biên.
Đặc điểm: Mức độ yếu cơ nhẹ vào buổi sáng và nặng lên vào buổi chiều
tối. Hiếm khi có teo cơ. Cơ tim và các cơ trơn khơng bị ảnh hưởng. Phản xạ
gân xương bình thường. Phản xạ đồng tử bình thường.
Đánh giá sức cơ : theo Hội đồng nghiên cứu Y Khoa Anh Quốc: chia làm
6 mức độ từ 0/5 đến 5/5.


9

 Phân độ : 0/5 không co cơ, 1/5 co cơ, 2/5 cử động nhưng không thắng
được trọng lực , 3/5 cử động thắng được trọng lực nhưng không thắng
được sức cản, 4/5 cử động thắng được sức cản và trọng lực, 5/5 cơ
lực bình thường
Tính mạng bệnh nhân sẽ bị đe dọa trong hai tình huống gần như ngược
nhau, đó là cơn nhược cơ (myasthenic crisis) và cơn cường cholin (cholinergic
crisis). Tổn thương kết hợp: khoảng 5-10% bệnh nhân nhược cơ có các rối loạn
tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp).
Các test chẩn đoán trong lâm sàng:

Test Prostigmin và test Edrophonium (Tensilon)
 Trong bệnh nhược cơ, số lượng các thụ thể acetylcholin giảm làm
nghẽn quá trình dẫn truyền thần kinh cơ vân, làm yếu mỏi cơ.
Edrophonium và neostigmin ức chế men cholinesterase để tăng số
lượng acetylcholin đến màng sau synap, nối lại dẫn truyền thần kinh
cơ, đây là nguyên lý để có test Tensilon hoặc test prostigmin, là một
trong những kỹ thuật chẩn đoán bệnh nhược cơ.
 Chỉ định: chẩn đoán bệnh nhược cơ
 Chống chỉ đinh: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, tắc ruột hoặc
tắc đường tiết niệu do nguyên nhân cơ học. Thận trọng với động kinh,
hen phế quản, nhịp tim nhanh, tắc mạch vành, loét dạ dày, rối loạn
nhịp tim, block nhĩ thất, cường giáp và cường phế vị.
 Cách tiến hành :
- Test Edrophonium (Tensilon): tổng liều 10mg (1ml) Tensilon tĩnh
mạch. Khởi đầu tiêm trực tiếp tĩnh mạch 2mg (0,2ml). Nếu người
bệnh dung nạp thuốc tốt và không thấy cải thiện sức cơ sau 60
giây, tiêm tiếp 3 -5mg. Sau 60 giây, nếu vẫn khơng có đáp ứng, có


10

thể dùng nốt lượng còn lại trong vòng 1 phút. Đa số người bệnh có
đáp ứng với 5mg Tensilon, và tác dụng kéo dài 4 -5 phút.
- Test prostigmin: prostigmin 0,5mg tiêm tĩnh mạch, hoặc 1- 1,5 mg
tiêm bắp/tiêm dưới da, đáp ứng thuốc sẽ xuất hiện trong 10 - 15
phút, kéo dài 2-3 giờ. Trước khi thực hiện test, cần tiêm atropin
0,8mg để phòng ngừa tác dụng của thuốc.
Test túi nước đá (Ice pack test): Phương pháp này được thực hiện bằng
cách bỏ nước đá vào găng tay cao su, quấn quanh bằng khăn mặt, sau đó đặt
trên mi mắt bệnh nhân.

Phân loại lâm sàng theo Osserman
 Nhóm I: biểu hiện lâm sàng chỉ hạn chế ở các cơ mắt (như cơ nâng
mi) có thể có yếu các cơ khác nếu thăm khám lâm sàng kỹ càng. Một
vài bệnh nhân của nhóm này có biểu hiện bệnh cơ của các cơ ngoại
vi trên điện cơ đồ. Đây chính là nguy cơ rất lớn chỉ điểm cho sự tiến
triển nặng của bệnh. Gần 40% bệnh nhân thuộc nhóm I ở giai đoạn
đầu tiến triển thành nhược cơ tồn thân.
 Nhóm II: nhược cơ lan rộng, phát triển dần khơng có tổn thương hơ
hấp
- Nhóm IIa: nhược cơ tồn thân nhẹ, hình thành dần ở hệ cơ ngoại
vi, chưa có rối loạn nuốt và hơ hấp. Nhược cơ tồn thân mức độ
nhẹ có tổn thương các cơ sọ, chi và thân, có thể gây tổn thương
các cơ hơ hấp. Các triệu chứng thường đáp ứng tốt với các thuốc
kháng cholinesterase. Tỷ lệ tử vong thấp.
- Nhóm IIb: các bệnh nhân này bị nhược cơ toàn thân mức độ vừa,
các biểu hiện lâm sàng thường là nhìn đơi, sụp mi, nói ngọng, nuốt
sặc, nghẹn, ăn uống khó khăn, yếu các chi, khơng luyện tập được,
nhưng chưa có rối loạn hơ hấp.


11

 Nhóm III: bệnh diễn biến nhanh, thường khởi phát rất đột ngột. Bệnh
nhân có đầy đủ các triệu chứng và đạt mức độ nặng nề nhất trong
vòng 6 tháng. Tổn thương các cơ hô hấp xuất hiện sớm cùng với yếu
các cơ vận nhãn, thân, các chi. Các triệu chứng chỉ đáp ứng rất kém
với thuốc kháng cholinesterase. Nhóm này thường có các cơn nhược
cơ nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao, u tuyến ức hay gặp ở các bệnh
nhân nhóm này.
 Nhóm IV: nhược cơ nặng như trong nhóm III nhưng kéo dài đã trong

nhiều năm. Bệnh nhân nhóm này có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề
nhưng tiến triển từ từ, xuất hiện sau khi bệnh nhân đã có các triệu
chứng của nhóm nhược cơ nhẹ từ hai năm trở nên, tỷ lệ bệnh nhân
có u tuyến ức của nhóm này cao hơn của nhóm I và II. Tiên lượng dè
dặt
Phân loại theo Jimpon J.A : căn cứ vào quá trình diễn biến bệnh.
 Giai đoạn I (giai đoạn hoạt động): triệu chứng nhược cơ lúc tăng lúc
giảm, tình trạng nặng tăng dần. Thường khơng q một tháng, giai
đoạn này kéo dài 5 - 10 năm. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức có giá trị
nhất, nếu không mổ dễ xuất hiện các cơn nhược cơ nặng, gây suy hơ
hấp, có thể tử vong.
 Giai đoạn II (giai đoạn không hoạt động): cường độ bệnh khi tăng
khi giảm, thuốc kháng cholinesterase chỉ hiệu quả một phần. Phẫu
thuật cắt bỏ tuyến ức ít hiệu quả. Bệnh nhân có thể tử vong do ngạt
nhưng thấp hơn giai đoạn I.
 Giai đoạn III (giai đoạn ngừng phát triển): tình trạng vẫn nặng như
cũ hoặc giảm dần. Giai đoạn này bắt đầu từ 14 đến 20 năm sau từ khi
mắc bệnh. Bệnh nhân thường xuyên bị nhược cơ, phẫu thuật không


12

mang lại kết quả. Hiệu lực của các thuốc kháng cholinesterase và
corticoid giảm dần [8], [15].
Phân loại theo theo Jaretzki và CS [33].
Bảng 1.1 Phân lâm sàng bệnh nhược cơ (theo Jaretzki và CS)
Đặc điểm lâm sàng

Nhóm

- Sụp mi hoặc yếu các cơ ngồi nhãn cầu khác.

I

- Khơng yếu cơ tồn thân.

Đặc điểm - Yếu nhẹ bất kỳ nhóm cơ nào.
chung
II

IIa
IIb

- Có/khơng có yếu cơ vận nhãn như trong nhóm I.
- Ưu thế yếu cơ ở chân và tay và/ hoặc cơ thân.
- Thường có tổn thương cơ họng - hầu kèm theo.
- Ưu thế tổn thương cơ họng-hầu, cơ hô hấp hoặc cả hai

Đặc điểm - Yếu vừa bất kỳ nhóm cơ nào, có hoặc khơng có yếu cơ
chung

III

IIIa

nhãn cầu.
- Ưu thế yếu cơ chân, tay và thân.
- Có yếu cơ họng - hầu.
- Ưu thế yếu cơ họng - hầu, cơ hơ hấp hoặc cả hai.

IIIb

- Có yếu nhẹ hơn hoặc tương đương cơ chi, cơ thân hoặc
cả hai.

Đặc điểm Yếu nặng bất kỳ nhóm cơ nào, có hoặc khơng có yếu cơ
chung
IV

IVa

IVb

nhãn cầu.
- Ưu thế yếu cơ chân tay và cơ thân.
- Có tổn thương họng - hầu.
- Ưu thế yếu cơ hô hấp, cơ họng - hầu hoặc cả hai.
- Có yếu nhẹ / tương đương cơ chi, cơ thân hoặc cả hai.


13

Thể rất nặng, cơn nhược cơ; phải đặt ống nội khí quản,
V

có hoặc khơng thơng khí nhân tạo. Nếu khơng cần đặt nội
khí quản thì chuyển bệnh nhân sang nhóm IVb.

Đánh giá mức độ lâm sàng.
Theo Osserman: đánh giá mức độ bệnh theo nhóm lâm sàng

Mức độ nhẹ: gồm các bệnh nhân thuộc nhóm I .
Mức độ vừa: gồm các bệnh nhân thuộc nhóm IIa và IIb.
Mức độ nặng: gồm các bệnh nhân thuộc nhóm III và IV.
Theo Jaretzki và CS: đánh giá mức độ bệnh theo nhóm lâm sàng
Mức độ nhẹ: gồm các bệnh nhân thuộc nhóm I và II.
Mức độ vừa: gồm các bệnh nhân thuộc nhóm III.
Mức độ nặng: gồm các bệnh nhân thuộc nhóm IV và V.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhược cơ
Đo điện cơ với nghiệm pháp kích thích lặp lại
 Ghi điện cơ là phương pháp thăm dò được sử dụng để nghiên cứu
phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thần
kinh của cơ.
 Nhược cơ là một bệnh thần kinh – cơ có đặc tính là mỏi và yếu các
cơ vân xuất hiện tăng khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi, do có sự
giảm số lượng các thụ thể acetylcholine ở màng cơ sau synap. Sự
thay đổi này làm giảm hiệu lực dẫn truyền thần kinh cơ. Sử dụng kích
thích lặp lại, kích thích liên tục tác động trên thân của dây thần kinh
và ghi điện thế đáp ứng ở cơ đích. Trong bệnh nhược cơ sẽ có sự suy
giảm biên độ và diện tích điện thế đáp ứng của cơ do kích thích lặp
lại.


14

 Chỉ định khi bệnh nhân có những dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn
thần kinh hay cơ như: cảm giác châm chích ở da, cảm giác tê cứng,
yếu cơ, đau cơ hay chuột rút, một số kiểu đau ở tay hay chân.
 Khi ghi điện cực kim hoặc đo tốc độ dẫn truyền có thể khơng làm khi
bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông như warfarin,
heparin.

 Nghiệm pháp kích thích lặp lại: chuỗi 10 kích thích bằng xung điện
liên tiếp ở tần số 3 Hz (3 kích thích/ giây)
Phản ứng Jolly : kích thích cơ bằng dòng điện Faraday trong 1 – 2 phút
thấy mức độ co cơ giảm dần và tới mức độ mất co cơ. Sau 1 – 2 phút nghỉ ngơi
khả năng co cơ lại hồi phục.
Định lượng kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (AchRAcetylcholine Receptor Antibody) [7]:
 Là một xét nghiệm máu giúp phát hiện các kháng thể bất thường.
Khoảng 85% bệnh nhân bệnh nhược cơ có kháng thể này, và nồng
độ kháng thể AChR trong máu tăng giúp chỉ điểm mạnh mẽ bệnh
nhược cơ.
 Nồng độ kháng thể rất khác nhau ở từng bệnh nhân mặc dù mức độ
nặng lâm sàng của họ tương đương nhau. Điều đó chứng tỏ nồng độ
kháng thể kháng thụ thể ACh không thể lấy được làm tiêu chí để đánh
giá mức độ nặng nề của bệnh ở từng bệnh nhân.
 Nói chung tăng nồng độ kháng thể kết gắn với thụ cảm thể ACh ở
một bệnh nhân với bệnh cảnh lâm sàng tương ứng có thể khẳng định
chẩn đốn. Tuy nhiên nồng độ bình thường của kháng thể này không
thể loại trừ nhược cơ.
Kháng thể Anti-MuSK: xét nghiệm cho 15% số bệnh nhân nhược cơ
không tìm thấy kháng thể kháng thụ thể acetylcholine (là những bệnh nhân


15

nhược cơ có huyết thanh âm tính -seronegative MG- SNMG). Khoảng 40%
bệnh nhân SNMG thử nghiệm dương tính với kháng thể anti-MuSK. Các bệnh
nhân cịn lại khơng tìm thấy kháng thể gây nhược cơ [18].
Chụp X – Quang ngực: có thể giúp phát hiện khối u phát sinh từ bóng
trung thất ra hai bên trường phổi có bờ hình oval hoặc tròn và thường chia thùy.
Chụp CT ngực: để bổ sung chẩn đốn cho kết quả chụp X-quang ngực

thơng thường. Phương pháp này giúp xác định mức độ xâm lấn và ranh giới
của khối u giúp bác sĩ phần nào tiên lượng bệnh và lên kế hoạch điều trị.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) : thường ít được sử dụng so với chụp CT,
tuy nhiên kỹ thuật này mang lại kết quả hình ảnh đa dạng nhiều mặt, có khả
năng xác định được khối u đã xâm lấn tới mạch máu hay chưa.
Siêu âm đầu dò thực quản hoặc siêu âm qua thành ngực: nhằm đánh
giá mức độ ung thư tuyến ức ác tính.
1.3. Điều trị bệnh nhược cơ
1.3.1. Điều trị nội khoa
Những phương thức tiếp cận điều trị triệu chứng, miễn dịch, và điều trị hỗ
trợ mang lại hiệu quả cao. Tiên lượng bệnh dựa trên sức cơ, sự phục hồi chức
năng, chất lượng cuộc sống, tỷ lệ sống sót nhìn chung thường tốt. Điều trị nên
nhắm đến mục tiêu là sự thuyên giảm bệnh hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.
1.3.1.1.Thuốc kháng men Cholinesterase
Là phương pháp an toàn và hiệu quả, được lựa chọn đầu tiên ở tất cả bệnh
nhân. Thuốc làm giảm sự ly giải của Ach, tăng nồng độ Ach sau khớp thần
kinh.
Tác dụng phụ có thể gặp như đau quặn bụng, tiêu chảy, tiết nước bọt,
nước mắt, mồ hôi và trầm trọng hơn là nhịp chậm. Cơn cholinergic do quá liều
thuốc ức chế acetylcholiesterase: yếu cơ tiến triển nhanh kèm với các biểu hiện
của tác dụng phụ cholinergic [15], [18], [19].