Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm tổn thương động mạch vành và giá trị chẩn đoán của các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực taị bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGÔ MIÊN TƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ
GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC THANG ĐIỂM
DỰ BÁO TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGÔ MIÊN TƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ
GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC THANG ĐIỂM

DỰ BÁO TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HOÀN MỸ CỬU LONG NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 8720107.CK
Người hướng dẫn khoa học
TS. BS. HUỲNH TRUNG CANG
BS. CKII. MAI LONG THỦY

CẦN THƠ - 2020


LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược Cần Thơ.
- Ban Giám đốc, khoa Can thiệp nội mạch Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ
Cửu Long.
- Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Tiến sĩ Bác sĩ
Huỳnh Trung Cang, bác sĩ Chuyên khoa II Mai Long Thủy đã hướng dẫn tơi
trong q trình thực hiện luận văn.
Cần Thơ, ngày 31 tháng 8 năm 2020

Ngô Miên Tường


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Ngô Miên Tường


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Lịch sử bệnh mạch vành và giải phẫu hệ động mạch vành ....................... 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đau thắt ngực ổn định ......................... 4
1.3. Các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành ............................. 11
1.4. Các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định ............ 14
1.5. Các nghiên cứu liên quan ...................................................................... 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 23
2.3. Y đức trong nghiên cứu ......................................................................... 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 39
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 39

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch
vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định .............................................................................................................. 40


3.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu, ngưỡng giá trị chẩn đoán của các thang điểm dự
báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được
chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền…………...46
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................ 60
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 60
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch
vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định .............................................................................................................. 66
4.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu, ngưỡng giá trị chẩn đoán của các thang điểm dự
báo tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được
chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ................. 73
KẾT LUẬN .................................................................................................. 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
BMV

Bệnh mạch vành

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐM

Động mạch

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTN

Đau thắt ngực

NMCT

Nhồi máu cơ tim

SV

So với

Tiếng Anh
ACC

American College of Cardiology
(Trường môn tim mạch Hoa Kỳ)

AHA

American Heart Association
(Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)

CAD

Coronary Artery Disease Consortium

CASS

Coronary Artery Surgery Study

CCS

Canadian Cardiovascular Society
(Hiệp hội tim mạch Canada)

DCS

Duke Clinical Score

DSA

Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền)

ESC

European Society of Cardiology
(Hiệp hội tim mạch Châu Âu)

NICE

The National Institute for Health and Care Excellence
(Viện quốc gia về chăm sóc sức khỏe Anh Quốc)


SCAI

The Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Giá trị của những dấu hiệu đặc hiệu trong bệnh sử đau ngực đối với
chẩn đoán của nhồi máu cơ tim cấp ................................................................ 6
Bảng 1.2: Thang điểm dự báo tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có triệu chứng
đau ngực dựa trên tuổi và giới (kết hợp Diamond/Forrester và dữ liệu CASS)
..................................................................................................................... 12
Bảng 1.3: So sánh thang điểm dự báo tổn thương ĐMV ở nhóm nguy cơ thấp
và nhóm bệnh nhân đau thắt ngực có nguy cơ cao (cơ sở dữ liệu Duke) ....... 12
Bảng 1.4: Thang điểm CAD1 ....................................................................... 13
Bảng 1.5. Tóm tắt hướng dẫn của 3 hiệp hội: Anh, Châu Âu, Mỹ ................ 19
Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp .................................................................. 24
Bảng 2.2. Cách tính điểm SYNTAX ............................................................ 28
Bảng 2.3. Thang điểm Diamond/ Forrester kết hợp CASS .......................... 31

Bảng 2.4. Thang điểm dự báo tổn thương ĐMV theo NICE ........................ 32
Bảng 2.5. Thang điểm CAD ......................................................................... 32
Bảng 3.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành....................................... 40
Bảng 3.2. Phân nhóm các kiểu đau ngực ...................................................... 40
Bảng 3.3. Mức độ nặng của cơn đau thắt ngực ............................................ 40
Bảng 3.4. Triệu chứng kèm theo với cơn đau thắt ngực ................................ 41
Bảng 3.5. Điện tâm đồ ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định ........................... 41
Bảng 3.6. Vị trí tổn thương động mạch vành ................................................ 41
Bảng 3.7. Số nhánh động mạch vành bị tổn thương ..................................... 42
Bảng 3.8. Mức độ hẹp động mạch vành bị tổn thương.................................. 42
Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương động mạch vành theo SCAI ........................ 42
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương động mạch vành theo SYNTAX Score ..... 42
Bảng 3.11. Mức độ hẹp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ ...................... 43


Bảng 3.12. Đặc điểm hẹp khít động mạch vành theo kiểu đau ngực ............. 43
Bảng 3.13. Đặc điểm hẹp có ý nghĩa động mạch vành theo kiểu đau ngực ... 44
Bảng 3.14. Đặc điểm hẹp khít động mạch vành theo mức độ nặng cơn đau
thắt ngực ...................................................................................................... 44
Bảng 3.15. Đặc điểm hẹp có ý nghĩa động mạch vành theo mức độ nặng cơn
đau thắt ngực ................................................................................................ 44
Bảng 3.16. Đặc điểm hẹp khít động mạch vành theo triệu chứng kèm cơn đau
thắt ngực ...................................................................................................... 45
Bảng 3.17. Vị trí tổn thương động mạch vành theo kiểu đau ngực ............... 45
Bảng 3.18. Đặc điểm hẹp có ý nghĩa động mạch vành theo điện tâm đồ ....... 46
Bảng 3.19. Điểm trung bình của các thang điểm theo mức độ hẹp khít động
mạch vành ................................................................................................... 46
Bảng 3.20. Điểm trung bình của các thang điểm theo kiểu đau ngực ............ 47
Bảng 3.21. Phân nhóm nguy cơ của thang điểm CAD theo mức độ hẹp khít
động mạch vành .......................................................................................... 47

Bảng 3.22. Phân nhóm nguy cơ của thang điểm CAD1 theo mức độ hẹp khít
động mạch vành ........................................................................................... 48
Bảng 3.23. Phân nhóm nguy cơ của thang điểm CAD2 theo mức độ hẹp khít
động mạch vành ........................................................................................... 48
Bảng 3.24. Phân nhóm nguy cơ của thang điểm NICE theo mức độ hẹp khít
động mạch vành .......................................................................................... 48
Bảng 3.25. Phân nhóm nguy cơ của thang điểm DUKE 2 theo mức độ hẹp
khít động mạch vành .................................................................................... 49
Bảng 3.26. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang Diamond – Forresster
kết hợp CASS ............................................................................................... 52
Bảng 3.27. Kết quả dự báo của thang Diamond – Forresster CASS .............. 52
Bảng 3.28. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang NICE ..................... 53


Bảng 3.29. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang NICE ..................... 53
Bảng 3.30. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang CAD ...................... 54
Bảng 3.31. Giá trị dự báo của thang CAD .................................................... 54
Bảng 3.32. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang CAD1 .................... 55
Bảng 3.33. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang CAD1 .................... 55
Bảng 3.34. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang CAD2 .................... 56
Bảng 3.35. Giá trị dự đoán của thang CAD2 ................................................ 56
Bảng 3.36. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang DUKE1 ................. 57
Bảng 3.37. Giá trị dự báo của thang DUKE1 ................................................ 57
Bảng 3.38. Giá trị diện tích dưới đường cong của thang DUKE 2 ................ 58
Bảng 3.39. Giá trị dự báo của thang DUKE 2 ............................................... 58


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 39

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân khơng tổn thương hẹp khít mạch vành ở các
phân nhóm của từng thang điểm ................................................................... 49
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương hẹp khít mạch vành ở các phân
nhóm của từng thang điểm ........................................................................... 50
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân khơng tổn thương hẹp có ý nghĩa mạch vành ở
các phân nhóm của từng thang điểm............................................................. 50
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương hẹp có ý nghĩa mạch vành ở các
phân nhóm của từng thang điểm ................................................................... 51


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1. Đường cong ROC thang điểm Diamond – Forresster kết hợp CASS
..................................................................................................................... 51
Hình 3.2. Đường cong ROC thang điểm NICE ............................................. 52
Hình 3.3. Đường cong ROC thang điểm CAD.............................................. 53
Hình 3.4. Đường cong ROC thang điểm CAD1 ............................................ 54
Hình 3.5. Đường cong ROC thang điểm CAD2 ............................................ 55
Hình 3.6. Đường cong ROC thang điểm DUKE 1 ........................................ 56
Hình 3.7. Đường cong ROC thang điểm DUKE 2 ........................................ 57
Hình 3.8. Đường cong ROC của 4 thang điểm NICE, CAD, CAD1, CAD2 .....
..................................................................................................................... 58
Hình 3.9. Đường cong ROC của 3 thang đo Diamond – Forresster kết hợp và
DUKE 1, DUKE 2........................................................................................ 59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cách đây hơn 240 năm William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật

ngữ “đau thắt ngực”, cho đến bây giờ đây là loại bệnh khá thường gặp ở các
nước phát triển và có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước đang phát triển.
Trên 50% các bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có biểu hiện duy nhất là
triệu chứng đau thắt ngực ổn định. Bệnh này không chỉ ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống thông qua việc làm giảm đáng kể khả năng gắng sức, giảm
tuổi thọ mà còn ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh. Gánh nặng chi phí cho
chăm sóc y tế cũng như xã hội cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định đáng kể
và có xu hướng tăng do tích lũy theo tuổi thọ, ước tính chi phí cho các thăm
dị chẩn đoán bệnh là 4,5 tỷ USD [46].
Năm 1979 khi Diamond-Forresster đưa ra thang điểm dự đoán khả
năng mắc bệnh mạch vành được áp dụng trong hướng dẫn của Hiệp hội tim
mạch Hoa Kỳ năm 1999 [43], việc dự báo khả năng mắc bệnh mạch vành
quá mức cộng với sự phát triển khoa học công nghệ, nhiều nghiên cứu đã cải
tiến thang điểm này, giúp dự báo một cách chính xác hơn. Mỗi hiệp hội tim
mạch lớn trên thế giới đều dựa trên thang điểm dự báo tổn thương động
mạch vành trong khuyến cáo của mình. Ví dụ: Hiệp hội tim mạch Châu Âu
năm 2013 đã đưa ra khuyến cáo điều trị bệnh mạch vành ổn định, trong đó
dựa trên thang điểm Coronary Artery Disease Consortium (CAD) để dự đoán
khả năng tổn thương động mạch vành [58], cũng tương tự như vậy Viện
quốc gia về chăm sóc sức khỏe Anh Quốc (The National Institute for Health
and Care Excellence-NICE) cũng đưa ra thang điểm dự báo tổn thương mạch
vành trong khuyến cáo điều trị đau thắt ngực năm 2010 [71], Hiệp hội tim
mạch Hoa Kỳ năm 2012 đưa ra thang điểm dự báo dựa trên thang điểm của
Duke Clinical Score (DCS) [46]. Mỗi thang điểm có ưu khuyết, độ chính xác


2

khác nhau cho từng nhóm đối tượng. Ở Việt Nam, hiện tại vẫn chưa xây
dựng thang điểm riêng cũng như chưa có khuyến cáo sử dụng thang điểm

nào. Các nghiên cứu về vấn đề này vẫn cịn ít, để hạn chế sự chỉ định quá
mức cũng như không phát hiện kịp thời các bệnh có tổn thương động mạch
vành chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm tổn
thương động mạch vành và giá trị chẩn đoán của các thang điểm dự báo
tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực tại Bệnh viện Đa
Khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020”,nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương động
mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ở bệnh nhân đau thắt
ngực ổn định tại Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020.
2. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, ngưỡng giá trị chẩn đoán của các
thang điểm Diamond- Foresster kết hợp CASS, CAD, NICE, DUKE dự báo
tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được chụp
động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền tại Bệnh viện đa
khoa Hoàn Mỹ Cửu Long năm 2019-2020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh mạch vành và giải phẫu hệ động mạch vành
1.1.1. Lịch sử bệnh mạch vành
Edward Jenner và Caleb Parry là người đầu tiên nghi ngờ triệu chứng
đau thắt ngực (ĐTN) có nguồn gốc từ động mạch vành (ĐMV), sự kiện này
được đăng trong “Syncope Anginosa” năm 1799 [9]. Tuy nhiên, việc ĐMV
gây ra đau thắt ngực (ĐTN) vẫn không được chấp nhận cho đến cuối thế kỷ
19, William Osler và những tác giả khác đã liên kết cơn đau thắt ngực với
nhồi máu cơ tim (NMCT), Herrick đã có bài báo “Đặc điểm lâm sàng của tắc
nghẽn ĐMV đột ngột”, ông được công nhận là người đầu tiên nắm bắt được

các nguyên nhân gây NMCT.
Andreas Gruentzig (1977) đã nghĩ ra và phát triển việc nong mạch vành
qua da để điều trị đau thắt ngực, đây được đánh giá là cột mốc quan trọng
trong điều trị bệnh mạch vành. Phương pháp nong mạch vành qua da này sau
đó đã phát triển rất nhanh, Sigwart và Puel đã đặt stent mạch vành đầu tiên
vào năm 1986, nong mạch vành tiên phát điều trị NMCT cấp (1988) [1].
1.1.2. Giải phẫu hệ động mạch vành
Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:
Coronary Artery Surgery Study).
ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
Đoạn gần: ½ đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau.
Thân chung ĐMV trái: Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐM liên thất trước
và ĐM vành mũ.


4

ĐM liên thất trước chia thành 3 đoạn:
Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
Đoạn xa: từ sau nhánh chéo hai.
ĐM mũ chia làm 2 đoạn:
Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1 [21], [24].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đau thắt ngực ổn định
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng đau thắt ngực ổn định
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh xuất hiện: thường khởi phát sau gắng sức (bữa ăn q nhiều,

thịnh soạn, hít thở khơng khí lạnh, gió lạnh, cơn rối loạn nhịp nhanh, sốt, giao
hợp,..), giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc là dùng thuốc dãn mạch vành.
Vị trí: điển hình là sâu phía sau xương ức, phân phối cân xứng; cịn kiểu
đau nơng và ngay dưới núm vú trái hoặc dọc đường nách trước bên trái ít điển
hình hơn cho ĐTN, ngồi ra có thể ở vai trái hoặc phải, bụng trên, lưng [7].
Hướng lan: lan xuống mặt trong cánh tay ngón tay 4 - 5 trái (ngón cái
khơng bao giờ bị), tuy nhiên nó có thể lan lên vai và ra sau lưng, lên xương
hàm, răng, lên cổ. Không lan vượt tới hàm trên, có thể xuống thượng vị
nhưng khơng lan q tới rốn hoặc hạ sườn phải [18].
Tính chất đau: có thể mơ hồ kiểu như có gì chẹn ngực, co thắt, như có vật
gì nặng đè ép lên ngực. Một số bệnh nhân cảm giác khó thở, mệt lả, đau đầu, vã
mồ hôi, buồn nôn [15],…
Thời gian: đau ngắn và kéo dài không quá vài phút, nếu đau kéo dài
quá 20 phút xuất hiện cả khi nghỉ thì có thể là dạng nặng của bệnh tức ĐTN
không ổn định hoặc NMCT [16].


5

Thiếu máu cơ tim thường ít biểu hiện triệu chứng điển hình, trong số
những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được theo dõi holter 24 giờ thì có từ
40% – 72% các giai đoạn không đau ngực [63].
Ở người cao tuổi: triệu chứng ĐTN thường khơng điển hình, có thể chỉ
là khó thở, đau bả vai hay sau lưng, cảm giác yếu mệt (thường là phụ nữ) và
khó chịu vùng thượng vị. Tần suất thiếu máu cơ tim yên lặng ở người cao tuổi
cao hơn người trẻ: 20% – 50% ở người ≥ 65 tuổi [26].
Có 5% trường hợp ĐTN ổn định sẽ chuyển sang NMCT, mức độ nặng
nhẹ phụ thuộc mức độ thiếu máu cơ tim gây ra, cường độ của 1 cơn đau, chu kỳ
và số cơn đau trong 1 tuần lễ [7], [10], [13].
Nghiên cứu của Swap và cộng sự đăng trên tạp chí của Hiệp hội Y

khoa Hoa Kỳ đã tóm tắt nhiều câu hỏi liên quan, giá trị của những đặc điểm
đau ngực giúp phân biệt ĐTN và hội chứng vành cấp hoặc NMCT với nguyên
nhân khác. Qua khai thác các yếu tố trên: nếu bệnh nhân có cơn đau kiểu ép
hoặc bó lấy ngực thường đúng là có CĐTN. Đau kiểu nhói, đau kiểu màng
phổi, đau liên quan tư thế hoặc đau lặp đi lặp lại thường ít khả năng là CĐTN.
Cơn đau lan tỏa nhiều gợi ý tới ĐTN trong khi những cơn đau rất khu trú
(kích thước nhỏ như đồng xu) thường ít nghĩ đến cơn đau do nguyên nhân tim
mạch [74], tuy nhiên sự khác biệt trên cũng không đủ độ tin cậy hoàn toàn để
loại bỏ nguyên nhân tim mạch ở những bệnh nhân có cơn đau ngực [14].
Nghiên cứu của Stephen Bosner và cộng sự Trên 1249 bệnh nhân đau
thắt ngực cho thấy có thể loại trừ bệnh mạch vành ngay từ tiếp xúc ban đầu
chỉ dựa vào 5 yếu tố: nữ ≥ 65, nam ≥ 55, có biết bệnh mạch máu lớn (bệnh
mạch vành, bệnh mạch não), đau tăng lên khi tập thể dục, đau không xuất
hiện khi sờ, ấn, bệnh nhân cho rằng cơn đau có nguồn gốc từ tim, thang điểm
này có điểm từ 0-5 (mỗi yếu tố 1 điểm), phương pháp này có diện tích dưới
đường cong là 87%, nếu có 3 điểm trở lên thì chẩn đốn dương tính với độ


6

nhạy 87,1%, đặc hiệu 81% [36].
Giá trị của những dấu hiệu đặc hiệu trong bệnh sử đau ngực đối với
chẩn đoán của NMCT cấp [74].
Bảng 1.1. Giá trị của những dấu hiệu đặc hiệu
trong bệnh sử đau ngực đối với chẩn đốn của nhồi máu cơ tim cấp
Mơ tả cơn đau
Lan xuống tay phải hoặc lên vai
Lan xuống cả hai tay hoặc lên vai
Liên quan tới gắng sức
Lan xuống tay trái

Kèm với vã mồ hôi
Kèm với buồn nôn hoặc nôn
Đã từng có cơn ĐTN hoặc tương tự
Đau như ép ngực
Đau kiểu màng phổi
Đau liên quan tư thế
Đau nhói
Đau xuất hiện khi ấn
Đau dưới ngực
Không liên quan gắng sức
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể

Số
bệnh nhân
770
893
893
278
8426
970
7734
11504
8822
8330
1088
8822
903
893

Tỷ lệ khả năng

dương tính
(mức tin cậy 95%)
4,7 (1,9 - 12)
4,1 (2,5 - 6,5)
2,4 (1,5 - 3,8)
2,3 (1,7 - 3,1)
2,0 (1,9 - 2,2)
1,9 (1,7 - 2,3)
1,8 (1,6 - 2,0)
1,3 (1,2 - 1,5)
0,2 (0,1 - 0,3)
0,3 (0,2 - 0,5)
0,3 (0,2 - 0,5)
0,3 (0,2 - 0,4)
0,8 (0,7 - 0,9)
0,8 (0,6 - 0,9)

Giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ, ảnh hưởng của bệnh đến tim. Các
yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể phát hiện là: tăng huyết áp, mảng
Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh ĐM ngoại
vi,..[19].
Trong CĐTN có thể nghe thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi,… ngồi
ra, ít có triệu chứng thực thể nào đặc hiệu [10]. Khám lâm sàng giúp chẩn


7

đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau ngực như: hẹp ĐM chủ, bệnh
cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sụn sườn,…[16], [23].
1.2.1.3. Các yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim

Các yếu tố đi kèm kết hợp với mạch máu tổn thương khơng nghiêm
trọng (≥50%) gây ra tình trạng đau thắt ngực: giảm sự vận chuyển oxy (thiếu
máu, co thắt mạch vành), tăng nhu cầu oxy (nhịp nhanh, phì đại thất trái),
thiếu máu một vùng lớn của tế bào cơ tim (vùng tổn thương nằm ngay đoạn gần),
tổn thương sang thương kéo dài [22].
1.2.1.4. Các yếu tố làm giảm bớt tình trạng thiếu máu cơ tim
Các yếu tố làm giảm tình trạng thiếu máu ở sang thương nặng (≥ 70%)
không gây đau ngực: tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho vùng thiếu máu tốt,
tổn thương thiếu máu vùng nhỏ của tế bào cơ tim: sang thương ĐMV ở đoạn xa,
NMCT cũ ở phạm vi ĐMV được cung cấp máu [71].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng đau thắt ngực ổn định
1.2.2.1. Xét nghiệm cơ bản
Hemoglobin, glucose máu, hệ thống lipid máu (cholesterol tồn phần,
LDL- C, HDL-C, triglyceride).
1.2.2.2. Các thăm dị khơng xâm nhập
Điện tâm đồ lúc nghỉ
Là thăm dò sàng lọc BMV. Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường
cũng khơng loại trừ được BMV. Hơn 60% bệnh nhân ĐTN ổn định có điện
tâm đồ bình thường, một số có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác
có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.
X quang tim phổi thẳng
Giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử NMCT hoặc suy tim,
giúp đánh giá mức độ dãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi... hoặc để
phân biệt các nguyên nhân khác.


8

Điện tâm đồ gắng sức
Chỉ định

Mức I
ĐTN ổn định, còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm
theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ.
Mức II: cân nhắc tiến hành
Bệnh nhân có khả năng bị co thắt ĐMV.
Ít khả năng bị ĐTN ổn định dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng.
Đang dùng digoxin
Có dày thất trái và ST chênh xuống < 1mm
Mức III: chống chỉ định điện tâm đồ gắng sức
Hội chứng WPW.
Đang được đặt máy tạo nhịp tim.
Đã có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ.
Block nhánh trái hoàn toàn
Dữ kiện dự đoán nguy cơ cao BMV trên điện tâm đồ gắng sức:
Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
Nghiệm pháp dương tính sớm (3 phút).
Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống 2 mm).
ST chênh xuống 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping).
Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim thấp (120 lần/phút).
Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim 120 lần/phút.
Điện tâm đồ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà điện tâm đồ
cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp,


9

bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền.., cũng không dự đốn được mức độ hẹp
ĐMV và khơng định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu.

Holter điện tim
Có ý nghĩa ở bệnh nhân ĐTN do co thắt ĐMV (ĐTN Prinzmetal).
Trong cơn co thắt ĐMV có thể thấy ST chênh lên. Tuy nhiên, phương pháp
này khơng được thăm dị thường quy trong BMV, được coi là mức B.
Siêu âm tim
Tìm rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo
(van tim, màng tim, cơ tim).
Rối loạn chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF <
35%) là dấu hiệu nguy cơ cao cần chụp ĐMV bằng DSA.
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản, cho phép dự
đốn vùng thiếu máu cơ tim, vị trí ĐMV bị tổn thương. Tuy nhiên, kết quả
thăm dò này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, đơi khi
khó khan nếu hình ảnh mờ (bệnh nhân béo, bệnh phổi).
Dấu hiệu nguy cơ cao cần xem xét chụp ĐMV bằng DSA: suy giảm
chức năng thất trái, rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp
hoặc khi nhịp tim còn thấp < 120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng
lan rộng.
Chụp cắt lớp vi tính hệ thống ĐMV
Là phương tiện chẩn đốn hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong
những năm gần đây, cho phép chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp động
mạch vành. Tuy vậy, phương pháp này còn một số hạn chế và bị ảnh hưởng
khi bệnh nhân có nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, vơi hóa nhiều, khơng hợp tác
tốt... Hiện nay, các tác giả khuyên nên chỉ đinh ở những bệnh nhân nghi ngờ
bị bệnh ĐMV và các nghiệm pháp gắng sức không thể kết luận được.


10

1.2.2.3. Chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
Là tiêu chuẩn vàng chẩn đốn xác định mức độ, vị trí hẹp ĐMV, chỉ

định điều trị can thiệp ĐMV nếu có thể.
Chỉ định chụp động mạch vành bằng chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền
Khuyến cáo chụp ĐMV ở những bệnh nhân đã biết hay nghi ngờ BMV
khơng có triệu chứng hay có CĐTN [12], [17].
Nhóm I:
ĐTN nhóm III & IV theo CCS khi điều trị thuốc. (Mức chứng cứ: B)
Có tiêu chuẩn của nguy cơ cao trên các thăm dị khơng xâm nhập bất kể
độ nặng của CĐTN. (Mức chứng cứ A)
Nhóm IIa:
ĐTN nhóm III & IV theo CCS được giảm xuống độ I & II khi điều trị
thuốc. (Mức chứng cứ C)
Các thăm dò không xâm nhập để phát hiện bệnh ĐMV, ở cùng mức độ
điều trị nội khoa, cho thấy bất thường trầm trọng hơn. (Mức chứng cứ C)
Bệnh nhân có ĐTN và nghi ngờ bệnh ĐMV nhưng do tật nguyền, hay
tình trạng thể lực nên không thể đánh giá nguy đầy đủ bằng các phương pháp
khác được. (Mức chứng cứ C)
ĐTN độ I hay II mà với liệu pháp điều trị nội khoa đầy đủ không dung
nạp, không đáp ứng, hay tái phát triệu chứng. (Mức chứng cứ C)
Bệnh nhân có nghề nghiệp liên quan tới sự an toàn của người khác (vd:
phi cơng, tài xế xe bus,..), những người có bất thường nhưng khơng có nguy
cơ cao trên trắc nghiệm gắng sức hay có nhiều biểu hiện lâm sàng gợi ý nguy
cơ cao. (Mức chứng cứ C)
Khuyến cáo chụp ĐMV ở những bệnh nhân ĐTN khơng đặc hiệu [12].
Nhóm I: có nguy cơ cao trên thăm dị khơng xâm nhập. (Mức chứng cứ B)


11

Nhóm IIa: khơng

Nhóm IIb: tái nhập viện vì đau ngực, có bất thường (khơng phải nguy cơ cao)
hay nghi ngờ trên xét nghiệm không xâm nhập. (Mức chứng cứ B)
1.3. Các thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành
1.3.1. Thang điểm Diamond – Forrester
Nghiên cứu George A Diamond, James S. Forrester và cộng sự [43]
được đăng tải trên tạp chí New English Medical Journal năm 1979 khi phân
tích khả năng dự báo tổn thương ĐMV dựa vào tuổi, giới và triệu chứng ở
23.996 bệnh nhân được tử thiết và 4952 bệnh nhân có đau ngực được xem là
cột mốc của các thang điểm dự báo tổn thương ĐMV. Nghiên cứu có kết quả
tỷ lệ % bệnh nhân có tổn thương ĐMV ở nhóm ĐTN khơng kiểu tim, ĐTN
khơng điển hình và ĐTN điển hình lần lượt là 16%, 44,9% và 88,9%
Tỷ lệ bệnh mạch vành ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực điển hình
khoảng 90%, trong khi khơng điển hình chỉ khoảng 50% (p <0,001).
Kết quả nghiên cứu cho ra dự đoán nguy cơ tổn thương ĐMV dựa trên
triệu chứng, tuổi và giới:
Tuổi

Đau ngực
Khơng điển hình
khơng do tim
Năm
Nam
Nữ
Nam
Nữ
30 - 39
5,2 ± 0,8
0,8 ± 0,3
21,8± 2,4 4,2 ± 1,3
40 - 49

14,1 ± 1,3 2,8 ± 0,7
46,1± 1,8 13,3± 2,9
50 - 59
21,5 ± 1,7 8,4 ± 1,2
58,9± 1,5 32,4± 3,0
60 - 69
28,1 ± 1,9 18,6 ± 1,9 67,1± 1,3 54,4± 2,4
1.3.2. Thang điểm Diamond - Forrester kết hợp CASS

Điển hình
Nam
69,7± 3,2
87,3± 1,0
92,0± 0,6
94,3± 0,4

Nữ
25,8± 6,6
55,2± 6,5
79,4± 2,4
90,6± 1,0

Nghiên cứu CASS tiến hành từ năm 1975 đến 1979 của Bernard R.
Chaitman và cộng sự trên 20.391 bệnh nhân được chụp ĐMV cho kết quả:
với ĐTN điển hình, khơng điển hình và đau ngực khơng kiểu tim ở nam giới
có tỷ lệ tổn thương ĐMV lần lượt là 93%, 66% và 14% và tương tự ở nữ giới


12

lần lượt là: 72%, 36% và 6% [38]. Nền tảng kết quả này có mức độ phù hợp
cao với các nghiên cứu trước, chính vì thế dữ liệu của nghiên cứu này đã
được hòa hợp và đưa vào hướng dẫn về xử trí bệnh ĐTN ổn định năm 2002
của Hiệp hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ [46].
Bảng 1.2 Thang điểm dự báo tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có triệu
chứng đau ngực dựa trên tuổi và giới (Diamond/Forrester kết hợp CASS)
Tuổi
Năm
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69

Đau ngực
khơng do tim
Nam
Nữ
4
2
13
3
20
7
27
14

ĐTN
khơngđiển hình
Nam
Nữ

34
12
51
22
65
31
72
51

ĐTN
điển hình
Nam
Nữ
76
26
87
55
93
73
94
86

Dựa vào đó có thể ước tính khả năng bị bệnh tim thiếu máu.
1.3.3. Thang điểm Duke Clinical Score (DCS)
David B. Pryor, Linda Shaw và cộng sự nghiên cứu trên 1030 từ bệnh
nhân ĐTN (168 bệnh nhân được thông tim) bắt đầu tháng 3/1983 đến 01/1985.
Nghiên cứu đã thêm vào các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc lá, đái tháo
đường, tăng mỡ máu, điện tâm đồ (sóng Q bệnh lý, thay đổi ST-T) [46].
Bảng 1.3 So sánh thang điểm dự báo tổn thương động mạch vành
ở nhóm nguy cơ thấp và nhóm bệnh nhân đau thắt ngực có nguy cơ cao

(cơ sở dữ liệu Duke)
Tuổi
Năm
35
45
55
65

Đau ngực
không do tim
Nam
Nữ
3 - 35
1 - 19
9 - 47
2 - 22
23 - 59
4 - 21
49 - 69
9 - 29

ĐTN
khơng điển hình
Nam
Nữ
8 - 59
2 - 39
21 - 70
5 - 43
45 - 79

10 - 47
71 - 86
20 - 51

ĐTN
điển hình
Nam
Nữ
30 - 88
10 – 78
51 - 92
20 – 79
80 - 95
38 – 82
93 - 97
56 – 84

Nếu điện tâm đồ lúc nghỉ ST-T thay đổi hoặc có sóng Q thì khả năng bị
BMV cao hơn mỗi ơ trong bảng.