Tải bản đầy đủ (.pdf) (113 trang)

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng tại bệnh viện đại học y dược cần thơ năm 2017 2019

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.68 MB, 113 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LÊ GIA KIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NĂM 2017-2019

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

CẦN THƠ - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN LÊ GIA KIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI


UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NĂM 2017-2019
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 60.72.01.23.NT

Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. BS PHẠM VĂN NĂNG

Cần Thơ – Năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này do chính tơi thực hiện. Các số liệu, kết
quả là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên
cứu nào trước đây.
Học viên thực hiện luận văn

Nguyễn Lê Gia Kiệt


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành đến:
• Tập thể nhân viên Khoa Ngoại Tổng hợp và Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi
sức Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ
• Tập thể nhân viên Khoa Ngoại Tổng quát và Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi
sức Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
• Tập thể nhân viên Khoa Ngoại Tổng hợp và Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi
sức Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

• Bộ mơn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Phịng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ
Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt 3 năm nội
trú nói chung cũng như trong quá trình hồn thành luận văn này nói riêng.
Tơi xin dành lời tri ân gửi đến những bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu
để có thể đưa ra những kết quả khách quan và khoa học.
Tôi cũng xin chân thành gửi lời cảm ơn đến gia đình cùng các anh chị,
các bạn và các em đã luôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tơi hết mình trong suốt
q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Và cuối cùng, tơi xin được bày tỏ bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu
sắc đến PGS.TS.BS. Phạm Văn Năng, người thầy đã ln nhiệt tình hướng dẫn
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi từ khi tơi cịn là sinh viên cho đến ngày
hôm nay.


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Giải phẫu đại trực tràng.............................................................................. 3
1.2. Ung thư đại trực tràng .............................................................................. 11
1.3. Điểm qua một số nghiên cứu đã thực hiện............................................... 23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26

2.1. Đối tượng ................................................................................................. 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 26
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 26
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................... 27
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................... 27
2.2.4. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 27
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ......................................... 34
2.2.6. Kiểm soát sai số ................................................................................. 44


2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................. 44
2.3. Vấn đề y đức ............................................................................................ 44
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 45
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 45
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 46
3.3. Kết quả điều trị ......................................................................................... 52
BÀN LUẬN .................................................................................. 63
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 63
4.2. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................... 64
4.3. Về kết quả điều trị .................................................................................... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

(-)

Âm tính

(+)

Dương tính

ACR

AJCC

ASA
BMI

American College of

Hiệp hội chẩn đốn hình ảnh

Radiology

Hoa Kỳ


American Joint Committee
on Cancer
American Society of
Anesthesiologists
Body mass index

BN
CEA

CRM

CT-scan

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân

Carcinoma Embryonic

Kháng nguyên ung thư biểu

Antigen

mơ phơi

Circumferential Resection
Margin
Computed Tomography
Scan


ĐHYD

Diện cắt vịng quanh

Chụp cắt lớp vi tính
Đại học Y Dược

ĐT
FNA

Hiệp hội Ung thư Hoa Kì

Đại tràng
Fine needle aspiration

GPB

Chọc hút các tổn thương
bằng kim nhỏ
Giải phẫu bệnh

Intensive care unit

Đơn vị hồi sức tích cực

M

Metastasis

Di căn


N

Node

Hạch

ICU


NS

Nội soi

OS

Overall Survival

Thời gian sống thêm toàn bộ

PLR

Positive likelihood ratio

Tỉ số dương tính khả dĩ

RFS

Recurrence - Free Survival


T

Tumor

TB
TME

Total Mesorectal Excision

U

Cắt tồn bộ mạc treo trực
tràng
Trung Ương

Union for International

Hiệp hội Phịng chống Ung

Cancer Control

thư Quốc tế

UTĐT

Ung thư đại tràng

UTĐTT
VAS


tái phát

Tế bào

TW
UICC

Thời gian sống thêm không

Ung thư đại trực tràng
Visual Analogue Scale

Thang điểm đau hiển thị


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về thể trạng ..................................................................... 46
Bảng 3.2. Thời gian khởi phát bệnh ................................................................ 46
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý nội khoa ................................................................ 47
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật bụng ................................................................. 47
Bảng 3.5. Đánh giá nguy cơ trước mổ theo thang điểm ASA ........................ 47
Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn đi tiêu ............................................................ 48
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng khác .............................................................. 48
Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 49
Bảng 3.9. Tình trạng thiếu máu trước mổ ....................................................... 49
Bảng 3.10. Nồng độ CEA huyết thanh trước mổ ............................................ 50
Bảng 3.11. Phân bố các trường hợp phát hiện u qua siêu âm bụng ................ 50
Bảng 3.12. Phát hiện u qua CT-scan bụng ...................................................... 50
Bảng 3.13. Phát hiện hạch vùng qua CT-scan bụng ....................................... 51
Bảng 3.14. Sự liên quan giữa kích thước hạch trên CT-scan và di căn hạch . 51

Bảng 3.15. Hình ảnh đại thể khi nội soi đại trực tràng ................................... 51
Bảng 3.16. Kết quả mô bệnh học khối u sinh thiết qua nội soi đại trực tràng 52
Bảng 3.17. Vị trí u khi phẫu thuật ................................................................... 52
Bảng 3.18. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 53
Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật trung bình ................................................... 53
Bảng 3.20. Trung vị số hạch nạo vét được ..................................................... 53
Bảng 3.21. Phân bố thang điểm VAS sau mổ ................................................. 54
Bảng 3.22. Trung vị thời gian trung tiện......................................................... 54
Bảng 3.23. Phân bố mô bệnh học của khối u .................................................. 54
Bảng 3.24. Mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u .............................................. 55
Bảng 3.25. Mức độ di căn hạch vùng ............................................................. 55
Bảng 3.26. Giai đoạn ung thư sau mổ ............................................................. 56
Bảng 3.27. Thời gian nằm viện trung bình ..................................................... 56
Bảng 3.28. Đánh giá diện cắt của khối u ........................................................ 56


Bảng 3.29. Đánh giá diện cắt của khối u ........................................................ 56
Bảng 3.30. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 57
Bảng 3.31. Đánh giá kết quả phẫu thuật ......................................................... 57
Bảng 3.32. Phân bố kết quả phẫu thuật theo nhóm tuổi ................................. 58
Bảng 3.33. Phân bố kết quả phẫu thuật theo vị trí khối u ............................... 58
Bảng 3.34. Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG sau một tháng ........ 58
Bảng 3.35. Cân nặng trước và sau phẫu thuật một tháng ............................... 59
Bảng 3.36. Siêu âm bụng sau một tháng ......................................................... 59
Bảng 3.37. Xét nghiệm CEA sau phẫu thuật một tháng ................................. 59
Bảng 3.38. Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG sau sáu tháng ......... 60
Bảng 3.39. Cân nặng trước và sau phẫu thuật sáu tháng ................................ 60
Bảng 3.40. Siêu âm bụng sau sáu tháng.......................................................... 60
Bảng 3.41. Xét nghiệm CEA sau phẫu thuật sáu tháng .................................. 60
Bảng 3.42. Nội soi đại trực tràng sau phẫu thuật sáu tháng............................ 61

Bảng 3.43. Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG sau một năm .......... 61
Bảng 3.44. Cân nặng trước và sau phẫu thuật một năm ................................. 61
Bảng 3.45. Siêu âm bụng sau một năm ........................................................... 62
Bảng 3.46. Xét nghiệm CEA sau phẫu thuật một năm ................................... 62
Bảng 3.47. Nội soi đại trực tràng sau phẫu thuật một năm............................. 62
Bảng 3.48. Chụp CT-scan bụng sau phẫu thuật một năm............................... 62
Bảng 4.1. So sánh các triệu chứng liên quan đến rối loạn đi tiêu với các tác giả
khác ................................................................................................................. 67
Bảng 4.2. So sánh thời gian mổ với các tác giả khác...................................... 73
Bảng 4.3. So sánh sự phân bố giai đoạn bệnh với các tác giả khác ................ 77
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ xét nghiệm tế bào học dịch rửa phúc mạc dương tính
với một số tác giả ............................................................................................ 80


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 45
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 45


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Các động mạch của ruột già .............................................................. 8
Hình 1.2. Các tĩnh mạch của ruột già................................................................ 9
Hình 1.3. Các mạch và bạch huyết của ruột già.............................................. 10
Hình 1.4. Các dạng đại thể của UTĐTT ......................................................... 15
Hình 2.1. Thang điểm đau hiển thị (VAS) ...................................................... 31
Hình 2.2. Máy phẫu thuật nội soi Karl-Storz .................................................. 34
Hình 2.3. Dụng cụ cắt đốt nội soi ................................................................... 34
Hình 2.4. Trocar nội soi .................................................................................. 35
Hình 2.5. Camera phẫu thuật nội soi ............................................................... 35
Hình 2.6. Dụng cụ phẫu thuật nội soi ............................................................. 35

Hình 2.7. Stapler khâu nối vịng ..................................................................... 36
Hình 2.8. Stapler khâu nối thẳng..................................................................... 36
Hình 2.9. Vị trí phẫu thuật cắt u ...................................................................... 37
Hình 2.10. Phẫu tích bó mạch hồi đại tràng .................................................... 38
Hình 2.11. Di động mạc Toldt ........................................................................ 39
Hình 2.12. Phẫu tích động mạc treo tràng dưới .............................................. 41
Hình 2.13. Thực hiện miệng nối tận – tận bằng stapler vòng ......................... 42
Hình 2.14. Thực hiện miệng nối đại tràng - ống hậu môn .............................. 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng thường được hiểu là carcinơm tuyến vì hơn 90%
ung thư đại trực tràng thuộc loại này [8]. Trong số những loại ung thư thường
gặp, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở cả hai giới nam và nữ theo
GLOBOCAN 2018. Xuất độ bệnh tăng đáng kể sau 40 tuổi. Theo Hiệp hội
phòng chống Ung thư Quốc tế (International Union Against Cancer – UICC)
ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,8 triệu người mắc mới ung thư đại
trực tràng [28].
Bệnh được Prasagoras mô tả lần đầu tiên vào năm 400 trước công nguyên
và được điều trị nội khoa. Mãi đến năm 1710, Littre là người đầu tiên thực hiện
phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên bệnh nhân ung thư trực tràng. Đến 1823,
Reybard thực hiện thành công phẫu thuật cắt đoạn và nối ruột trong điều trị ung
thư đại tràng. Trước năm 1900, phẫu thuật chủ yếu là cắt bỏ khối u mà khơng
chú ý đến tình trạng xâm lấn và di căn hạch của khối u. Năm 1909, Jamieson
và Dobson khuyến cáo phẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư đại trực tràng
là thắt toàn bộ mạch máu ni ở ngay tại gốc của nó và lấy bỏ tồn bộ mạc treo
là vùng có thể chứa các hạch di căn tiềm ẩn.
Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong điều trị

ngoại khoa ung thư đại trực tràng. Song từ những năm đầu thập niên 1990 với
sự bùng nổ của khoa học kỹ thuật trong Y khoa, phẫu thuật nội soi điều trị ung
thư đại trực tràng bắt đầu được áp dụng rộng rãi ở khắp các trung tâm ngoại
khoa trên thế giới. Năm 1991, trường hợp cắt đại tràng nội soi thành công đầu
tiên trên thế giới được thực hiện bởi Jacobs [64]. Từ đó đến nay, kỹ thuật này
phát triển khơng ngừng với nhiều phương tiện và dụng cụ hiện đại như máy cắt
đốt siêu âm (Harmonic scapel), máy cắt đốt điện LigaSure, máy khâu nối ống
tiêu hóa tự động. Đặc biệt, phương pháp phẫu thuật nội soi cho phép tiếp cận


2

vùng tiểu khung dễ dàng hơn so với phẫu thuật mở ở những bệnh nhân ung thư
trực tràng nên đã dần dần được áp dụng thay cho mổ mở [30], [61], [74].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng bắt đầu áp
dụng từ năm 2000, được thực hiện tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành
phố Hồ Chí Minh, Huế và Cần Thơ cho kết quả rất khả quan. Phẫu thuật cắt đại
trực tràng nội soi ngoài những ưu điểm của một phẫu thuật ít xâm hại như vết
mổ nhỏ, ít đau, thời gian phục hồi sớm, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ
cao hơn so với mổ mở truyền thống, phẫu thuật nội soi còn cho kết quả tương
tự mổ mở về mặt ung thư học nên ngày càng được áp dụng rộng rãi [11], [14],
[22]. Gần đây hơn, nhiều trung tâm đã cải tiến kỹ thuật cắt đại tràng nội soi với
số lượng lỗ vào ổ bụng bằng một đường mổ hoặc lấy bệnh phẩm qua ngả tự
nhiên đã cho kết quả điều trị khá tốt [17], [23].
Từ khi thành lập vào năm 2011 cho đến nay Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Cần Thơ đã thực hiện nhiều trường hợp điều trị ung thư đại trực tràng
bằng phẫu thuật nội soi và đã phần nào đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho bệnh
nhân. Từ mong muốn đánh giá được các đặc tính bệnh lý, việc chọn lựa phương
pháp phẫu thuật và kết quả sớm phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân ung thư
đại trực tràng, qua đó rút ra kinh nghiệm nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng

điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong ung thư đại trực
tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực
tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại trực tràng
Đại tràng hay còn gọi là ruột già, theo đúng từ La tinh gọi là ruột dầy, là
đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu mơn, tạo thành chữ U ngược
bao quanh ruột non. Đại tràng dài khoảng 120-230 cm và bằng 1/4 chiều dài
ruột non, có đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và ở tận cùng là 2,5cm.
Đại tràng được chia thành nhiều đoạn do tính di động hay cố định của nó [7].
1.1.1. Manh tràng
Manh tràng ở dưới một đường thẳng đi qua mép trên van Bauhin nơi hồi
tràng đổ vào manh tràng. Manh tràng dài khoảng 6,25cm; rộng khoảng 7,5cm.
Manh tràng có 3 dải cơ dọc chụm lại ở đáy chỗ gốc ruột thừa: dải trước, dải sau
trong và dải sau ngoài. Manh tràng và ruột thừa di động nhưng hạn chế vì tiếp
nối với đại tràng lên là đoạn cố định. Manh tràng khơng có bờm mỡ, thành
manh tràng mỏng, do đó dễ bị rách trong khi phẫu thuật [36].
1.1.2. Đại tràng lên
Đại tràng lên dài khoảng 12,5-20 cm và dính chặt vào thành bụng sau bằng
mạc treo đại tràng lên. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng lên đi từ nơi động
mạch mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non tới góc phải của đại
tràng. Giới hạn dưới do q trình dính của mạc treo đại tràng lên quyết định.
Thơng thường đại tràng lên bắt đầu dính từ ngang mức bờ trên chỗ hồi tràng đổ
vào manh tràng, nếu dính cao thì đại tràng lên cũng di động như manh tràng.

Phía sau mạc treo đại tràng lên liên quan với niệu quản phải và đoạn D2, D3 tá
tràng. Vì vậy, niệu quản phải và tá tràng có thể bị tổn thương trong cắt đại tràng
phải, nhất là trong trường hợp ung thư đại tràng phải xâm lấn phía sau [29].
1.1.3. Đại tràng ngang
Đại tràng ngang cùng mạc treo chia ổ bụng thành tầng trên và tầng dưới
mạc treo đại tràng ngang. Đại tràng ngang dài khoảng 40-50 cm, hồn tồn di
động nhưng góc gan và góc lách của nó lại cố định. Đại tràng ngang có mạc


4

nối lớn bám suốt dọc chiều dài, khác với đại tràng chậu hông. Giữa hai lá của
mạc treo đại tràng ngang có cung Riolan do sự tiếp nối của động mạch đại tràng
phải trên và động mạch đại tràng trái trên. Nhiều khi có động mạch đại tràng
giữa tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên. Mạc treo đại tràng ngang có
nhiều động mạch ở bên phải hơn bên trái, nên khi phẫu tích mạc treo đại tràng
ngang ta nên cắt ở bên trái hơn là bên phải, và khi phẫu tích phải tránh các mạch
máu lớn vì khi tổn thương các mạch máu này đại tràng dễ bị hoại tử [29].
1.1.4. Đại tràng xuống
Đại tràng xuống dài khoảng 25-30 cm và cũng được dính vào thành bụng
sau bằng mạc treo đại tràng xuống. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng xuống
đi từ chỗ động mạch mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non đến góc
lách. Giới hạn dưới đi từ ụ nhơ và đi ra ngồi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng. Ở
phía sau mạc treo đại tràng xuống có niệu quản trái, nó có thể bị tổn thương
trong cắt đại tràng trái, nhất là trong trường hợp ung thư đại tràng trái xâm lấn
phía sau [29].
1.1.5. Đại tràng chậu hơng
Đại tràng chậu hơng dẹt, dài khoảng 40cm, có 2 dải cơ dọc, có nhiều bờm
mỡ. Mạc treo đại tràng chậu hơng rất rộng, rễ mạc treo lại ngắn nên rất di động
và dễ bị xoắn. Do rễ mạc treo đại tràng chậu hông ngắn, trong khi đại tràng

chậu hông lại di động, nên khi làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông, ta
phải làm càng cao càng tốt để tránh tình trạng ruột lộn ra ngồi. Cũng như đối
với đại tràng nói chung, khi phẫu tích trên đại tràng chậu hông ta phải thận
trọng, tránh không cắt vào cung động mạch (nhất là cung cuối cùng) cũng như
tránh không cắt vào các bờm mỡ để tránh xảy ra hoại tử ruột [29].
1.1.6. Trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa. Nằm ở vùng đáy chậu, dài
khoảng 12-15cm. Trực tràng chia làm 2 phần. Phần trên là đoạn trực tràng phình
to gọi là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp gọi là ống hậu
môn qua tầng sinh mơn. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc che phủ.


5

Phúc mạc đi từ trên xuống dưới, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Phía
dưới chỗ quặt này, hai lá phúc mạc dính với nhau tạo nên mạc Denonvilliers.
Trước đây, các nhà giải phẫu học quan niệm trực tràng khơng có mạc treo thực
sự, mà trực tràng nằm áp sát và dính vào xương cùng, hồn tồn khơng di động.
Tuy nhiên, ngày nay các nhà phẫu thuật viên đã cơng nhận mơ mỡ quanh trực
tràng chính là mạc treo của nó [8]. Thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng.
Thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng chia làm 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa
vào phần cong xương cùng, phần dưới lõm ra sau. Hai phần này gặp nhau ở
chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Do cấu tạo giải phẫu này, khi nội soi đại - trực
tràng phải đưa ống soi ra trước 2-3cm rồi mới đẩy thằng ống soi vào sâu.
1.1.7. Động mạch đại trực tràng
1.1.7.1. Động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên là một nhánh của động mạch chủ bụng,
nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh động
mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi
tràng cách góc hồi – manh tràng khoảng 80cm. Động mạch mạc treo tràng trên

cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh ni khối tá tụy, các nhánh ni
tồn bộ ruột non, các nhánh ni đại tràng phải. Gồm có 3 nhánh chính:
• Động mạch hồi đại tràng phát sinh từ bờ phải của động mạch mạc treo
tràng trên, chạy tới manh tràng chia làm 5 nhánh:
- Nhánh hồi tràng: chia đơi, một chạy về phía đại tràng nối với nhánh
đại tràng, một chạy về phía hồi tràng nối với nhánh tận của động mạch
mạc treo tràng trên tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít
mạch máu, được gọi là vùng vơ mạch Trèves, do đó khi phẫu thuật trên
vùng này tránh làm tổn thương thêm các mạch máu và phải chú ý tình
trạng thiếu máu ni nếu có cắt nối ruột.
- Nhánh đại tràng: khi chạy tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia
đơi, một chạy về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một chạy về phía
góc gan nối với động mạch đại tràng phải.


6

- Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng.
- Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.
- Nhánh ruột thừa.
• Động mạch đại tràng phải chạy về góc phải đại tràng, chia làm 2 nhánh:
- Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động
mạch đại tràng giữa tạo thành cung Riolan.
- Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải
của động mạch hồi đại tràng.
• Động mạch đại tràng giữa tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên ở
dưới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm
2 nhánh, một chạy sang phải nối với động mạch đại tràng phải, một chạy sang
trái nối với động mạch đại tràng trái. Động mạch đại tràng phải cùng với động
mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái tạo nên cung Riolan cung cấp

máu cho đại tràng ngang. Khoảng 3% trường hợp khơng có động mạch đại
tràng giữa [27].
1.1.7.2. Động mạch mạc treo tràng dưới
Động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang
mức đốt sống thắt lưng III, ở sau phần ngang tá tràng và trên chỗ chia đôi của
động mạch chủ 3-4cm. Nó đi xuống ở sau phúc mạc, trước tiên ở trước động
mạch chủ, sau đó ở bên trái động mạch chủ rồi bắt chéo động mạch chậu chung
trái ở trong niệu quản để đi vào chậu hông và tận cùng bằng động mạch trực
tràng trên. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho khoảng 1/3 trái của đại
tràng ngang, toàn bộ đại tràng xuống, đại tràng sigma và hầu hết trực tràng.
• Động mạch lên chạy lên trên và sang trái ở sau phúc mạc thành và bắt
chéo niệu quản, các mạch tin hoàn hoặc buồng trứng và thận trái. Nó chia thành
nhánh đi lên nối với động mạch đại tràng giữa trong mạc treo đại tràng ngang
và nhánh đi xuống dọc bờ trong đại tràng xuống nối với nhánh lên của động
mạch đại tràng trái.


7

• Động mạch đại tràng trái tương ứng với nhánh đi xuống của động mạch
đại tràng trái, động mạch lên là nhánh lê của động mạch đại tràng trái. Động
mạch đại tràng trái và động mạch lên thường tách ra từ một thân chung ngắn.
Động mạch đại tràng trái chạy tới khoảng giữa đại tràng xuống và chia thành
các nhánh lên và xuống tiếp nối với nhánh của các động mạch lân cận.
• Động mạch sigma có hai hoặc ba nhánh đi chếch xuống dưới và sang trái
ở sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng lớn, niệu quản và các mạch tinh hoàn hoặc
buồng trứng bên trái. Các động mạch này phân nhánh tiếp nối với nhau, nhánh
lên của động mạch sigma trên cùng tiếp nối với nhánh xuống của động mạch
đại tràng trái, nhánh xuống của động mạch sigma dưới cùng tiếp nối với động
mạch trực tràng trên.

1.1.7.3. Các động mạch trực tràng
• Động mạch trực tràng trên, là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới. Nó đi xuống vào chậu hông trong rễ mạc treo đại tràng sigma, bắt chéo
trước các mạch máu chậu chung trái trên đường đi. Ở gần đốt sống cùng thứ
ba, nó chia thành hai nhánh đi xuống trên hai mặt bên trực tràng, mối nhánh lại
chia thành các nhánh nhỏ hơn xuyên qua lớp cơ thành trực tràng để chạy thẳng
đứng xuống dưới ở lớp dưới niêm mạc tới tận cơ thắt trong hậu môn. Tại đây,
chúng tiếp nối với nhau tạo nên những quai quanh đầu dưới trực tràng và những
quai này tiếp nối với động mạch trực tràng giữa, một nhánh của động mạch
chậu trong và với động mạch trực tràng dưới của động mạch thẹn trong.
• Động mạch trực tràng giữa, xuất phát từ động mạch chậu trong cung cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu mơn.
• Động mạch trực tràng dưới, xuất phát từ động mạch thẹn trong, cung cấp
máu cho vùng hố ngồi trực tràng, niêm mạc ống hậu môn, da hậu mơn và các
cơ vịng hậu mơn.
• Ngồi ra trực tràng còn được cung cấp máu từ động mạch cùng giữa.
Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cung cấp
máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt.


8

Hình 1.1. Các động mạch của ruột già
Nguồn: “Atlas Giải phẫu Người, 2007” [19]
1.1.8. Tĩnh mạch đại trực tràng
Máu tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng chạy qua hai
tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để vào tĩnh
mạch cửa.
• Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: nhận máu tĩnh mạch của đại tràng phải
và đi kèm theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch

cửa.


9

• Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên,
không đi kèm động mạch, cùng với tĩnh mạch lách hợp thành thân lách mạc
treo tràng và đổ vào hệ cửa.
• Tĩnh mạch trực tràng: ngồi tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ cửa, các
tĩnh mạch trực tràng giữa và trực tràng dưới đổ về hệ chủ.

Hình 1.2. Các tĩnh mạch của ruột già
Nguồn: “Atlas Giải phẫu Người, 2007” [19]
1.1.9. Bạch huyết đại trực tràng
Bạch huyết của đại tràng từ mạng lưới bạch mạch ở dưới lớp cơ và lớp
dưới thanh mạc đổ vào các hạch nằm trên thành đại tràng. Từ các hạch này,
bạch huyết đổ vào các hạch cạnh đại tràng nằm dọc theo bờ mạc treo ruột. Từ


10

các hạch cạnh đại tràng, bạch huyết đổ vào các hạch trung gian nằm ở chỗ chia
đôi của các nhanh động mạch nuôi đại tràng rồi đổ về các hạch chính tại gốc
của các nhánh động mạch này và cuối cùng đổ vào hạch trung tâm nằm cạnh
nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng
dưới. Bạch huyết của trực tràng gồm ba nhóm: nhóm trên nhận bạch huyết của
bóng trực tràng theo tĩnh mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng
dưới. Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu mơn rồi đổ vào các
hạch hạ vị. Nhóm dưới nhận bạch huyết của phần dưới ống hậu môn đổ vào
các hạch vùng bẹn.


Hình 1.3. Các mạch và bạch huyết của ruột già
Nguồn: “Atlas Giải phẫu Người, 2007” [19]


11

1.2. Ung thư đại trực tràng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân thường khơng có biểu hiện lâm sàng khi ở giai đoạn sớm. Bệnh
có thể được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ hay trong chương
trình tầm sốt. Ở giai đoạn tiến triển, có thể xuất hiện các triệu chứng không
đặc hiệu như sụt cân không rõ nguyên nhân, thiếu máu, thay đổi thói quen đi
cầu, đi tiêu nhầy máu hay có máu ẩn trong phân, táo bón xen lẫn tiêu chảy, đau
bụng [8].
• Đau bụng
Triệu chứng thường gặp nhất của UTĐTT là đau bụng. Cơn đau có thể
khác nhau ở mỗi người về kiểu đau, vị trí và cường độ. Ở giai đoạn sớm khơng
có tắc ruột, cơn đau thường mơ hồ, âm ỉ, khó xác định vị trí. Cơn đau thường ở
vùng hạ vị, quanh rốn, đau dọc khung đại tràng. Tuy nhiên, cơn đau cũng có
thể xuất hiện ở các vùng khác.
• Thay đổi thói quen đi cầu
Đây là triệu chứng thường gặp thứ hai. Ở ung thư giai đoạn sớm, sự thay
đổi hầu như rất ít, có thể chỉ thay đổi số lần đi cầu. Ngồi ra, biểu hiện cũng có
thể là thay đổi kích thước, hình dạng bất thường và tính chất phân. Triệu chứng
lâm sàng sẽ tùy thuộc vào vị trí khối u.
• Đi cầu ra máu
Có khoảng 25% UTĐTT có triệu chứng đi cầu ra máu. Mức độ chảy máu
và màu sắc máu khác nhau trên từng bệnh nhân. Đi cầu ra máu đỏ tươi gặp ở u
nằm ở đoạn cuối của khung đại tràng. Đi cầu ra máu rất dễ nhầm lẫn với bệnh

trĩ, và đó cũng là lý do mà ung thư được chẩn đoán chậm trễ, đặc biệt ở những
người trẻ tuổi.
• Bệnh sử và thăm khám lâm sàng
Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng là một bước quan trọng
trong chẩn đoán UTĐTT ở những bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa.
Khơng nên bỏ qua những triệu chứng không đặc hiệu như thay đổi thói quen đi


12

cầu, thay đổi tính chất phân, mệt mỏi, sụt cân,…Thăm trực tràng và nội soi sinh
thiết thường giúp chẩn đoán xác định.
Cần ghi nhận chi tiết tiền căn bản thân và gia đình bị ung thư, nhất là
UTĐTT. Nhận thức các bệnh tiềm ẩn có thể và do di truyền dẫn đến các
UTĐTT là vô cùng quan trọng không chỉ đối với việc điều trị cho từng bệnh
nhân mà còn để tư vấn đầy đủ cho các thành viên trong gia đình về nguy cơ.
• Thăm trực tràng
Thăm trực tràng là phương pháp quan trọng khơng chỉ trong chẩn đốn
bệnh mà còn để sàng lọc UTĐTT trong cộng đồng. Đồng thời là phương pháp
kinh điển để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng và các
tổ chức xung quanh.
Mức độ xâm lấn của khối u qua thăm trực tràng:
- Khối u di động dễ khi khối u chưa xâm lấn vào lớp cơ trực tràng thông
thường giai đoạn T1, T2.
- Khối u di động kém, khối u đã xâm lấn vào lớp cơ chưa xấm lấn vào
lớp mỡ quanh trực tràng.
- Khối u cố định, khi khối u đã xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng
hoặc đã xâm lấn vào các cơ quan lân cận.
Thăm trực tràng là thủ thuật rất cần thiết đối với phẫu thuật viên khi quyết
định phẫu thuật. Qua thăm khám trực tràng giúp phẫu thuật viên tiên lượng và

đánh giá có thể bảo tổn được cơ thắt hay khơng.
1.2.2. Cận lâm sàng
• Nội soi đại trực tràng
Nội soi đại tràng và sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTĐTT.
Nội soi đại tràng được chỉ định trong những trường hợp như bệnh nhân có
những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, cần xác minh những hình ảnh bất thường
do hình ảnh học ghi nhận, đánh giá những triệu chứng khơng lý giải được như
thiếu máu, tầm sốt và theo dõi những người có nguy cơ UTĐTT. Nội soi đại
tràng còn là phương tiện điều trị đối với các polyp và ung thư giai đoạn sớm.


13

• Siêu âm qua nội soi trực tràng
Siêu âm qua nội soi là kỹ thuật được chấp nhân rộng rãi trong đánh giá
các thương tổn ở trực tràng, cơ thắt hậu môn và sàn chậu. Nắm rõ cấu trúc giải
phẫu bình thường trên hình ảnh siêu âm qua nội soi của thành trực tràng và ống
hậu môn sẽ cung cấp các giá trị quan trọng về các tổn thương ở vùng này đặc
biệt là các thương tổn trong ung thư trực tràng.
• X-quang đại tràng cản quang
Ưu điểm của X-quang đại tràng cản quang là có thể định vị chính xác vị
trí u trên khung đại tràng. Hạn chế của phương pháp là có thể bỏ sót hoặc nhầm
lẫn đối với các u nhỏ, nhất là trong trường hợp đại tràng không sạch. Với các
thương tổn nhỏ hơn 1cm, độ nhạy là 50% và đối với các thương tổn lớn hơn
1cm có độ nhạy là 90%. Hình ảnh UTĐT có thể là hình khuyết thuốc hay lõi
táo tùy theo hình dạng u. Phương tiện này ngày càng ít được sử dụng do thơng
tin mang lại khơng nhiều, có tính xâm lấn cao và sự hiệu quả của các phương
tiện chẩn đốn hình ảnh khác.
• Chụp cắt lớp vi tính
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đốn thường qui đối

với UTĐTT. Chụp cắt lớp vi tính ngồi mục đích chẩn đốn bệnh cịn giúp
đánh giá giai đoạn bệnh. Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện tốt để phát hiện di
căn gan của UTĐTT. Khối u di căn gan thường được cấp máu bởi tĩnh mạch
cửa. Vì thế, ở thì tĩnh mạch cửa, sang thương di căn có hình ảnh đậm độ thấp
khơng thay đổi tăng quang động học. Đặc điểm trên giúp phân biệt u di căn với
các u khác ở gan. CT-scan có độ nhạy 85% với khối u di căn do UTĐTT [8].
• Chụp cộng hưởng từ vùng chậu
Chụp cộng hưởng từ được xem là một chọn lựa trong vấn đề đánh giá mức
độ xâm lấn tại chỗ trước mổ trong UTĐTT để xác định có điều trị hỗ trợ trước
mổ. Với độ chính xác cao, cộng hưởng từ cho những thông tin hữu ích về giai
đoạn T và N cũng như bờ cắt phía xa của khối u, đặc biệt là mặt bên và chu vi
của khối u.


×