Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính có quá phát mỏm móc tại bệnh viện tai mũi họng cần thơ năm 2018 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÁI DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
CĨ Q PHÁT MỎM MÓC
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2018-2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÁI DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH

CĨ Q PHÁT MỎM MÓC
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2018-2020

Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã số: 60.72.01.55.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
1. BS.CKII. DƯƠNG HỮU NGHỊ
2. TS.BS. CHÂU CHIÊU HÒA

Cần Thơ – 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thái Dương


LỜI CÁM ƠN
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu, Khoa Y, Phòng Đào tạo Sau
đại học và Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi
thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cám ơn các Thầy ở Bộ môn Tai Mũi Họng và các
Anh/Chị bác sĩ tại khoa Tai Mũi Họng của các bệnh viện đã tận tình giảng dạy
kiến thức và hướng dẫn tôi rèn luyện kỹ năng ngoại khoa.

Tơi xin chân thành biết ơn Ban Giám Đốc, Phịng Kế Hoạch Tổng Hợp,
Khoa Mũi xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ đã hỗ trợ tơi hồn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn BS.CKII. Dương Hữu Nghị và TS.BS. Châu
Chiêu Hòa đã hết lòng hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q trình nghiên
cứu khoa học.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thái Dương


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh viêm mũi xoang mạn tính có q phát mỏm móc ... 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm mũi xoang mạn tính có
q phát mỏm móc .................................................................................... 10
1.3. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính có q phát mỏm móc ................... 16
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh viêm mũi xoang mạn tính có q phát mỏm
móc ........................................................................................................... 17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 21
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 32
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ....................................................... 35
3.3. Đánh giá kết quả điều trị..................................................................... 42
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................ 49


4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 49
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ....................................................... 51
4.3. Đánh giá kết quả điều trị..................................................................... 59
KẾT LUẬN .................................................................................................. 66
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT scan

Chụp cắt lớp vi tính

EPOS

European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps
Hiệp hội Châu Âu về viêm mũi xoang và polyp mũi

PHLTK

Phức hợp lỗ thông khe

PTNSMX

Phẫu thuật nội soi mũi xoang

VMXMT

Viêm mũi xoang mạn tính


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Thang điểm Lund – Mackay trên CT scan .................................... 24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................. 33
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ................................. 34
Bảng 3.3. Các lý do vào viện của bệnh nhân ................................................ 35
Bảng 3.4. Tính chất nghẹt mũi...................................................................... 36
Bảng 3.5. Vị trí chảy mũi ............................................................................. 37
Bảng 3.6. Tính chất dịch mũi ....................................................................... 37
Bảng 3.7. Mức độ đau nhức sọ mặt .............................................................. 38
Bảng 3.8. Tình trạng niêm mạc mũi qua nội soi ........................................... 39
Bảng 3.9. Tính chất dịch hốc mũi qua nội soi ............................................... 40
Bảng 3.10. Phân độ viêm xoang theo thang điểm Lund – Mackay................ 41
Bảng 3.11. Điểm bám đầu trên mỏm móc .................................................... 42
Bảng 3.12. Các phương pháp phẫu thuật ...................................................... 42
Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật ................................................... 43
Bảng 3.14. Sự cải thiện triệu chứng nghẹt mũi sau phẫu thuật ...................... 44
Bảng 3.15. Sự cải thiện triệu chứng chảy mũi sau phẫu thuật ....................... 44

Bảng 3.16. Sự cải thiện triệu chứng rối loạn khứu giác sau phẫu thuật ......... 45
Bảng 3.17. Sự cải thiện triệu chứng đau nhức sọ mặt sau phẫu thuật ............ 45
Bảng 3.18. Tình trạng mỏm móc sau phẫu thuật ........................................... 46
Bảng 3.19. Kết quả chung sau phẫu thuật 3 tháng ........................................ 48
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng cơ năng chính với các tác giả khác ............... 52
Bảng 4.2. So sánh kiểu bám đầu trên mỏm móc với các tác giả khác ........... 58


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 33
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................... 34
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng cơ năng chính ................................................. 35
Biểu đồ 3.4. Vị trí nghẹt mũi ........................................................................ 36
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm của triệu chứng rối loạn khứu giác ........................... 38
Biểu đồ 3.6. Vị trí đau nhức sọ mặt .............................................................. 39
Biểu đồ 3.7. Vị trí mỏm móc q phát .......................................................... 40
Biểu đồ 3.8. Xoang viêm trên CT scan ......................................................... 41
Biểu đồ 3.9. Thời gian phẫu thuật................................................................. 43
Biểu đồ 3.10. Tình trạng niêm mạc mũi sau phẫu thuật ................................ 46
Biểu đồ 3.11. Tình trạng dịch tiết mũi sau phẫu thuật ................................... 47
Biểu đồ 3.12. Tình trạng vảy mũi sau phẫu thuật .......................................... 47
Biểu đồ 3.13. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .............................................. 48


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các cuốn sàng trong thời kì phơi thai .............................................. 3
Hình 1.2. Các kiểu bám đầu trên mỏm móc .................................................... 5
Hình 1.3. Các thành phần phức hợp lỗ thơng khe ........................................... 6

Hình 1.4. Cấu tạo mơ học mỏm móc .............................................................. 7
Hình 1.5. Đường vận chuyển niêm dịch của các xoang ................................. 9
Hình 1.6. Mỏm móc bên trái quá phát trên nội soi ........................................ 12
Hình 1.7. Mỏm móc bên trái quá phát với đầu trên bám vào phần đứng của cuốn
mũi giữa ....................................................................................................... 14
Hình 1.8. Quá phát mỏm móc trái trên nội soi và CT scan tương ứng .......... 15
Hình 2.1. Bộ máy nội soi tai mũi họng của hãng Karl Storz ......................... 27
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang ................................................. 28
Hình 2.3. Mở mỏm móc và mở xoang hàm .................................................. 29
Hình 2.4. Mở bóng sàng và nạo sàng trước .................................................. 30
Hình 2.5. Thăm dị và mở rộng ngách trán ................................................... 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính là một trong những bệnh lý phổ biến, thường
gặp nhất trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Bệnh ngày càng có xu hướng gia
tăng một cách rõ rệt, ước tính khoảng 14,7% dân số mắc bệnh này, với khoảng
31 triệu người mắc mỗi năm tại Mỹ [31]. Viêm mũi xoang mạn tính là một gánh
nặng kinh tế cho xã hội, ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và chất lượng
cuộc sống của người bệnh. Chi phí chăm sóc sức khỏe cho viêm mũi xoang
mạn tính lớn hơn đáng kể so với loét dạ dày hay hen suyễn. Ở Mỹ, viêm mũi
xoang mạn tính là một trong mười nguyên nhân ảnh hưởng nhiều nhất đến sức
khỏe của cơng nhân và chi phí điều trị tiêu tốn từ 10 đến 13 tỷ đô la Mỹ mỗi
năm [44]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu đều cho thấy viêm mũi xoang mạn tính
là bệnh thường gặp, chiếm 2 – 5% trong dân số [27], [32].
Bất thường cấu trúc giải phẫu các thành phần trong hốc mũi và các xoang
cạnh mũi là một vấn đề thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên
nhân gây viêm mũi xoang. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự tương quan

giữa bất thường cấu trúc giải phẫu và viêm mũi xoang mạn tính [7], [20], [62].
Tác giả Dương Đình Lương (2017) ghi nhận trong 200 trường hợp viêm mũi
xoang mạn tính thì tỷ lệ dị hình chiếm 71,3% [16]. Trong các loại dị hình hốc
mũi, bất thường mỏm móc ít phổ biến hơn so với các dị hình khác như vách
ngăn mũi hay cuốn mũi giữa. Tuy nhiên mỏm móc không chỉ là mốc giải phẫu
quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang mà còn là một trong những
nguyên nhân góp phần gây nên viêm mũi xoang mạn tính, nhất là khi mỏm móc
xuất hiện các dị hình. Trong đó, mỏm móc quá phát là yếu tố góp phần làm hẹp
khe bán nguyệt và phễu sàng làm cản trở sự dẫn lưu hệ thống nhầy lơng chuyển
của nhóm xoang trước [19], [36], [55]. Việc chẩn đoán tiền phẫu mỏm móc quá


2

phát còn giúp tránh việc tổn thương các cấu trúc lân cận như ống lệ mũi, thành
trong hốc mắt trong lúc phẫu thuật [56].
Vấn đề phẫu thuật trên bệnh nhân có bất thường cấu trúc giải phẫu vẫn
được các phẫu thuật viên rất quan tâm nhằm giải quyết triệt để các yếu tố góp
phần gây bệnh, trả lại sự dẫn lưu và thơng khí bình thường của mũi xoang. Dị
hình mỏm móc nói chung và mỏm móc quá phát nói riêng gây khó khăn cho
phẫu thuật vùng sàng trước và ngách trán, do đó vấn đề được đặt ra là can thiệp
như thế nào để đạt được hiệu quả cao nhất và tránh được những tai biến có thể
xảy ra lúc phẫu thuật.
Hiện nay phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển rộng rãi và được công
nhận là một kỹ thuật cao có đặc điểm ít xâm lấn, can thiệp tối thiểu, đúng bệnh
tích, ít biến chứng, hiệu quả tối đa, nhanh chóng trả lại sức khỏe cho người
bệnh về với cơng việc [11], [14]. Do đó, để hiểu rõ hơn về đặc điểm cũng như
việc can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có q phát
mỏm móc, chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang

mạn tính có q phát mỏm móc tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm
2018-2020” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm mũi xoang
mạn tính có q phát mỏm móc được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Cần Thơ năm 2018-2020.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn
tính có q phát mỏm móc tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 20182020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh viêm mũi xoang mạn tính có q phát mỏm móc
1.1.1. Mỏm móc
1.1.1.1. Phơi thai học của mỏm móc
Mỏm móc bắt đầu xuất hiện ở thành ngoài hốc mũi vào tuần thứ 10 của
phôi thai từ một nụ sụn xuất phát từ giữa bao sụn ngồi. Lúc đầu, mỏm móc
được bao phủ bởi biểu mơ chưa biệt hóa, sau đó phát triển nhanh chóng đến
tuần 17 để hình thành mỏm móc hồn chỉnh như người trưởng thành.
Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 10 của phơi thai trên thành ngồi hốc mũi sẽ
xuất hiện các nếp gấp gọi là cuốn sàng. Lúc đầu có từ 6 đến 7 nếp gấp nhưng
do quá trình kết hợp và thối hóa, dần dần chỉ cịn lại 3 đến 4 nếp gấp tồn tại
cho đến tuổi trưởng thành. Cuốn sàng thứ nhất sẽ thối hóa khơng phát triển
thành cuốn mũi. Do đó, mỏm móc được xem là dấu tích cịn lại của phần xuống
cuốn sàng thứ nhất trong q trình phát triển phơi [46], [53].

Cuốn sàng thứ tư

Cuốn sàng thứ hai

Cuốn sàng thứ ba

Mỏm móc/Cuốn sàng thứ nhất

Hình 1.1. Các cuốn sàng trong thời kì phơi thai
(Nguồn: Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery 2nd Edition, 2017 [40])


4

1.1.1.2. Giải phẫu mỏm móc và một số thành phần có liên quan
Mỏm móc là một xương nhỏ, rất mỏng, có hai phần đứng và ngang, hình
lưỡi liềm nằm ở thành ngoài hốc mũi, định hướng theo mặt phẳng đứng dọc từ
trước trên đến sau dưới. Nó có chiều rộng từ 3 – 4mm, chiều dài từ 1,5 – 2cm
[45]. Mỏm móc có chiều cong ngược ra phía sau, nó che khuất lỗ thơng xoang
hàm ở phía sau. Vì mỏm móc rất mỏng nên chỉ cần một động tác rạch sâu xuống
cũng đủ để rạch qua nó và có thể tổn thương các cấu trúc bên ngồi mỏm móc.
Theo nghiên cứu của tác giả Gilead Berger thì bề dày của mỏm móc khoảng
1,404  0,347mm [46].
Phía trước mỏm móc bám vào tổ chức xung quanh ống lệ mũi gọi là mào
lệ vì thế khơng nên mở mỏm móc về phía trước quá nhiều để tránh làm tổn
thương cấu trúc này và phần lồi phía trên có thể tiếp xúc với thành ngoài hốc
mũi, tạo nên thành dưới trong của tế bào Agger nasi. Đầu sau của mỏm móc
uốn cong lên ra phía ngồi về phía trần xoang hàm và có thể liên lục với mảnh
đứng xương khẩu cái hoặc thóp sau. Phía dưới mỏm móc bám vào lưng cuốn
mũi dưới và cùng với cuốn mũi dưới tạo nên phần lớn thành trong của xoang
hàm chỉ để lại một phần nhỏ khơng có xương mà chỉ có niêm mạc bao phủ gọi
là thóp, gồm thóp trước và thóp sau. Thóp sau lớn hơn và khác biệt nhiều so
với thóp trước [11], [19].

Chân bám phía trên của mỏm móc rất đa dạng, quyết định hình thái của
đường dẫn lưu xoang trán qua ngách trán hoặc đổ trực tiếp vào khe mũi giữa
hoặc vào phễu sàng, ngồi mỏm móc [11]. Các kiểu bám đầu trên của mỏm
móc (theo Landsberg và Friedman) [50]:


5

Hình 1.2. Các kiểu bám đầu trên mỏm móc
(Nguồn: Radiol Bras, 2011 [39])
A - Kiểu 1: Bám vào xương giấy.
B - Kiểu 2: Bám vào thành sau trong Agger nasi.
C - Kiểu 3: Bám vào xương giấy và tiếp nối cuốn mũi giữa và mảnh sàng.
D - Kiểu 4: Bám vào chỗ tiếp nối cuốn mũi giữa với mảnh sàng.
E - Kiểu 5: Bám vào sàn sọ.
F - Kiểu 6: Bám vào cuốn mũi giữa.
Mỏm móc có chức năng như một cái “khiên” bảo vệ, ngăn khơng khí vào
thẳng trong xoang hàm khi hít vào và che chắn đường thốt ra của chất nhầy
trong q trình thanh thốt [11].
Mỏm móc có thể dị hình như đảo chiều, q phát, đơi khi có thể có xoang
hơi. Những dị hình này thường gây chèn ép làm hẹp và cản trở dẫn lưu của các
xoang ở khe bán nguyệt khi mỏm móc lệch nhiều vào trong sẽ làm tắc phức
hợp lỗ thông khe gây viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) [19].
Khe bán nguyệt: là khe mở hình bán nguyệt hai mặt được giới hạn phía
sau bởi mặt trước của bóng sàng và phía trước là bờ tự do của mỏm móc. Khe
bán nguyệt được coi là cửa vào của phễu sàng [21], [45].
Phễu sàng: là một khe hở giới hạn bởi mặt trước bóng sàng ở phía sau,
xương giấy ở phía ngồi và mỏm móc ở phía trong. Phễu sàng có thể tiềm ẩn
một nguy cơ tiềm tàng liên quan đến bệnh sinh viêm mũi xoang bởi những bất
thường của cuốn mũi giữa, mỏm móc hay bóng sàng [19], [36].

6

Ngách trán: xoang trán nối với xoang sàng trước bởi một ngách gọi là
ngách trán. Phần xuống của ngách trán nối với phễu sàng [1], [2].
Phức hợp lỗ thông khe (PHLTK): không phải là một cấu trúc giải phẫu
riêng biệt, đây là tập hợp các thành phần trong khe mũi giữa bao gồm mỏm
móc, phễu sàng, các tế bào sàng trước và lỗ thông của xoang hàm, xoang trán
và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào
hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn
lưu các xoang và dẫn đến viêm mũi xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trị
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang [38], [56].

7

Phức hợp lỗ thơng khe

Hình 1.3. Các thành phần phức hợp lỗ thông khe
(Nguồn: THIEME Atlas of Anatomy - Head, Neck and Neuroanatomy 2nd
Edition, 2016 [58])
1.1.1.3. Mô học của mỏm móc
Mỏm móc gồm có 3 lớp cấu trúc, bao gồm một lớp niêm mạc phía trong
hướng về khe mũi giữa, một lớp niêm mạc phía ngồi hướng về phễu sàng và
ở giữa là xương. Hai lớp niêm mạc hợp lại với nhau thành một lớp ở phía sau


7

hướng về khe bán nguyệt. Lớp xương ở giữa rất mỏng, dày khoảng 40-80m,

đơi khi có thể dày hơn với 110-400m. Sự khác biệt về bề dày của mỏm móc
chủ yếu liên quan tới độ dày của các lớp niêm mạc. Độ dày lớp niêm mạc có
thể tăng lên gấp 4 lần ở những bệnh nhân viêm mũi xoang. Nếu VMXMT khởi
phát sớm và kéo dài thì lớp xương có thể dày lên, nhưng cơ chế thì vẫn chưa
được hiểu rõ.

Hình 1.4. Cấu tạo mơ học mỏm móc
(Nguồn: European Archives of Otorhinolaryngology, 2013 [46])
Giống như những vùng khác của đường hơ hấp, mỏm móc được bao phủ
bởi biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển gồm 4 tế bào chính: tế bào lơng chuyển,
tế bào khơng có lơng chuyển và tế bào đài chế tiết và tế bào đáy. Màng đáy
mỏng phân tách lớp biểu mô và mô liên kết. Lớp đệm niêm mạc là lớp mô liên
kết lỏng lẻo nằm dưới biểu mô, nơi thâm nhiễm của các tế bào viêm chủ yếu là
tế bào lympho [46].
1.1.2. Hệ thống xoang trước
Xoang hàm là xoang có kích thước lớn nhất nằm trong xương hàm trên,
có hình tháp tam giác mà đáy tạo nên thành ngoài hốc mũi và đỉnh hướng ra
ngồi về phía mỏm gị má. Xoang hàm có 4 thành: thành trước, thành trên,
thành sau và thành trong. Lỗ thông tự nhiên ở phần trên của thành trong xoang


8

hàm, bờ sau của lỗ thông liên tục với mảnh ổ mắt của xương sàng cho phép bờ
này là giới hạn ngồi đáng tin cậy trong phẫu thuật. Lỗ thơng tự nhiên của
xoang hàm đổ vào khe mũi giữa [2], [48].
Xoang trán là xoang có hình dạng và kích thước thay đổi nhiều hơn
xoang hàm. Ở cùng một người kích cỡ xoang trán bên phải cũng khác nhiều so
với xoang trán bên trái. Ở người bình thường có thể khơng có xoang trán ở một
hoặc hai bên, gặp ở 3-5% trường hợp. Lỗ thông tự nhiên của xoang trán ở vị trí

sau của sàn xoang và dẫn lưu vào khe mũi giữa qua ngách trán. Phễu trán là
vùng hẹp hơn trong xoang dẫn đến lỗ thông xoang [19], [49].
Xoang sàng trước nằm trong hai khối bên của xương sàng, số lượng từ 4
– 18 tế bào và đều dẫn lưu vào khe mũi giữa. Về mặt bệnh học xoang sàng có
một ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng xoang sàng thường là một ổ lưu trữ vi
trùng trong các ngách nhỏ sâu. Từ ổ lưu trữ vi trùng này, quá trình nhiễm trùng
sẽ lan ra các xoang khác. Do đó nếu khơng điều trị tận gốc xoang sàng thì khó
lịng điều trị tận gốc các xoang khác [3], [24].
1.1.3. Sinh lý mũi xoang
Niêm mạc xoang được lót bởi biểu mô hô hấp như trong hốc mũi nhưng
mỏng hơn. Nó có thể phồng lên ở vùng niêm mạc quanh các lỗ thông xoang.
Đây là điều kiện ảnh hưởng đến sự thanh thốt dịch qua các lỗ thơng tự nhiên.
Sự thay đổi về độ mở của các lỗ thơng cịn bị ảnh hưởng do sự thay đổi xảy ra
cùng một lúc của thể tích, khối lượng của các cuốn mũi [8].
Vận động của lơng chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy được gọi
là hoạt động thanh thải lơng-nhầy. Dịng vận chuyển niêm dịch trong các xoang
bao giờ cũng hướng về lỗ thông tự nhiên. Các lỗ thông tự nhiên cùng với hoạt
động của niêm mạc đảm bảo các chức năng dẫn lưu, thơng khí và bảo vệ của
mũi xoang [23].


9

Xoang sàng sau
Xoang bướm
Tế bào Agger nasi

Lỗ thơng
xoang hàm

Gờ vịi nhĩ

Xoang sàng trước
Hình 1.5. Đường vận chuyển niêm dịch của các xoang
(Nguồn: Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and Neck Surgery 6th
Edition, 2014 [41])
Sự thơng khí và dẫn lưu bình thường của xoang:
+ Sự thơng khí: bình thường liên quan đến hai yếu tố là kích thước của
lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.
+ Sự dẫn lưu: nhờ sự phối hợp của hai chức năng tiết dịch và vận chuyển
của các tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật và vi khuẩn sẽ được
vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông tự nhiên. Sự dẫn lưu bình
thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng, thành phần và độ quánh
của dịch tiết, hoạt động của lơng chuyển, tình trạng lỗ thơng tự nhiên của xoang,
đặc biệt là vùng PHLTK [24], [48].
1.1.4. Sinh lý bệnh
Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề lớp niêm mạc quanh
lỗ thông tự nhiên. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thơng khí ở các
xoang bị ảnh hưởng. Khi chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ nhầy
không hoạt động bình thường, yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm. Khi lỗ thông bị
tắc, chế tiết bị ứ lại ảnh hưởng đến chất lượng của sự tiết nhầy. Ban đầu có sự


10

gia tăng thoáng qua của áp suất trong mũi theo sau áp suất âm trong mũi là hậu
quả của sự giảm oxy xoang. Chức năng lông chuyển bị giảm. Độ quánh của
dịch mũi thay đổi tạo điều kiện cho các nguyên nhân gây bệnh phát triển.
Mỏm móc quá phát áp sát bóng sàng gây chèn ép khe bán nguyệt và phễu
sàng, cản trở trực tiếp lỗ thông xoang hàm, xoang sàng, xoang sàng trước và

phần thấp của ngách trán. Vì vậy, xoang hàm và xoang sàng trước bị ảnh hưởng
nhiều hơn, xoang trán ít bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng chậm hơn, tỷ lệ viêm
xoang trán trong dị hình mỏm móc đơn thuần có thể ít hơn [24], [36].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm mũi xoang mạn tính
có q phát mỏm móc
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của bệnh VMXMT có quá phát mỏm móc cũng tương
tự như VMXMT thơng thường với các đặc điểm như sau:
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng thường khơng rõ ràng, thường có mệt mỏi, cơ thể suy nhược
hoặc những biểu hiện ở đường hô hấp hay đường tiêu hóa do mủ xoang gây
nên nếu viêm kéo dài.
1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng
 Triệu chứng chính
Nghẹt mũi: là hiện tượng khơng khí khơng đi qua hốc mũi một phần hay
hoàn toàn, xảy ra liên tục hoặc từng đợt, ở một bên hoặc cả hai bên mũi. Điều
này có thể khiến bệnh nhân phải thở bằng miệng, ngáy khi ngủ [5].
Chảy mũi: thường xuyên có chảy mũi một bên hoặc hai bên nhưng
thường là hai bên. Lúc đầu chảy mũi nhầy trắng, về sau chảy mũi đặc xanh hoặc
vàng, mùi tanh hoặc hôi thối do bội nhiễm. Mủ thường chảy ra cửa mũi sau
xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước. [5].
Rối loạn khứu giác [14]:


11

+ Giảm ngửi từng lúc, tăng dần thường do nghẹt mũi khơng hồn tồn.
+ Mất ngửi hồn tồn: bệnh nhân khơng ngửi được mùi vị gì. Trường
hợp nặng có thể xuất hiện rối loạn mùi.
Đau nhức sọ mặt: thường là đau quanh ổ mắt, hai bên trán và vùng dưới

ổ mắt. Đau có xu hướng lan tỏa, lan lên đỉnh đầu hoặc lan rộng vùng vai cổ.
Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm, tê bì một vùng mặt tương ứng với vùng xoang
viêm [14].
 Triệu chứng phụ:
Nhức đầu: cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai bên thái dương hoặc đau vùng
chẩm gáy.
Ho: do mủ nhầy chảy xuống họng, gây ngứa họng làm cho bệnh nhân ho
kéo dài, có thể ho khan hoặc khạc nhổ được đàm nhầy.
Ngủ dậy hay đắng miệng, hơi thở hơi: khi đánh răng có thể buồn nôn,
khạc ra đàm do lúc ngủ mủ xoang chảy xuống hạ họng.
Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy tai, nặng tai trong trường
hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch.
Đau nhức răng hàm trên, rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy: nghẹt mũi làm
bệnh nhân ngủ không ngon giấc và ngủ ngáy.
Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởng
đến sức làm việc trí óc [14], [24].
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1. Nội soi mũi xoang
Nội soi chẩn đoán giúp phát hiện các dấu hiệu bệnh lý và những thay đổi
về cấu trúc giải phẫu nhỏ, nằm sâu trong hốc mũi…mà mắt thường khơng thấy
được, nhờ đó giúp cho việc chẩn đốn bệnh được chi tiết và chính xác hơn. Độ
nhạy của nội soi mũi là 76%, độ chuyên biệt là 44% [26].
Nội soi mũi xoang có thể giúp đánh giá:


12

+ Tình trạng niêm mạc hốc mũi: bình thường niêm mạc hốc mũi hồng,
nhẵn, bóng và ẩm. Niêm mạc có thể đỏ do viêm sung huyết, nhạt màu hoặc
màu tím do viêm mạn tính. Hình thái niêm mạc phù nề mọng thối hóa, thối

hóa thành polyp hoặc sần sùi, xơ chắc do thối hóa [29].
+ Đánh giá thành bên hốc mũi: vùng PHLTK là vùng chìa khóa phát sinh
viêm nhóm xoang trước và cũng là vùng can thiệp phẫu thuật nội soi mũi xoang
(PTNSMX) [14].
+ Những bất thường cấu trúc giải phẫu hốc mũi tiềm ẩn nguy cơ
VMXMT [11]. Trên nội soi, khoảng cách từ mặt ngoài của cuốn mũi giữa đến
mặt trong của mỏm móc bình thường từ 3 – 4mm. Một số trường hợp, mỏm
móc có thể uốn cong vào trong rõ ràng đến mức toàn bộ bờ tự do và thậm chí
tồn bộ mặt trong mỏm móc tiếp xúc với mặt ngồi cuốn mũi giữa. Mỏm móc
q phát áp sát bóng sàng làm hẹp khe bán nguyệt và cản trở dẫn lưu. Mỏm
móc có thể nhơ ra trước, xuống dưới vào trong khe mũi giữa giống như một cái
vành mũ bị uốn cong tạo cảm giác như có hai cuốn mũi giữa. Kaufmann gọi là
hình ảnh “cuốn giữa đơi” [29], [51], [59].

Hình 1.6. Mỏm móc bên trái quá phát trên nội soi
(Nguồn: Lâm sàng phẫu thuật nội soi xoang, 2010 [11])


13

1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang
Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang (CT scan) sẽ thấy rõ những hình ảnh các
xoang, đặc biệt là vùng PHLTK và những bất thường về cấu trúc giải phẫu có
liên quan đến bệnh sinh của VMXMT mà không thể phát hiện qua thăm khám
lâm sàng cũng như nội soi mũi xoang [48]. Trong trường hợp VMXMT đã điều
trị nội khoa tích cực nhưng thất bại thì việc chụp CT scan là cần thiết. Nếu có
chỉ định PTNSMX, CT scan cũng giúp phát hiện những bất thường khác như
áp xe hậu nhãn cầu, khối u, khuyết thành xoang…đóng vai trị như tấm bản đồ
hướng dẫn cho phẫu thuật viên lúc PTNSMX, lên kế hoạch phẫu thuật và tránh
được những tai biến có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong

và biến chứng sau phẫu thuật cho bệnh nhân. Độ nhạy của CT scan là 89%, độ
chuyên biệt là 57% [24], [26].
Mỏm móc thường được đánh giá trên mặt phẳng trán (coronal). Ở bình
diện này, mỏm móc sẽ được quan sát một cách rõ nhất. Trên mặt phẳng trán,
mỏm móc có hình vịng cung. Ở những lát cắt về phía trước thì mỏm móc sẽ có
kích thước lớn nhất. Lát cắt càng về giữa, mỏm móc nằm gần kề với ống lệ mũi
và càng dần về sau thì mỏm móc sẽ nhỏ và hẹp lại do mỏm móc có chiều cong
từ trước trên đến sau dưới [54].
Mỏm móc quá phát là mỏm móc to và kéo dài về phía sau hơn bình
thường sẽ áp sát bóng sàng, thậm chí bờ tự do phía sau chạm vào bóng sàng
làm hẹp khe bán nguyệt và cản trở dẫn lưu của các xoang. CT scan giúp đánh
giá điểm bám đầu trên của mỏm móc, giúp phẫu thuật viên xem xét đến việc có
nên lấy trọn phần cao mỏm móc hay khơng để tránh các tai biến như chảy dịch
não tủy, để lại sẹo dính sau phẫu thuật hoặc làm tổn thương niêm mạc ngách
trán quá nhiều trong trường hợp đầu trên mỏm móc bám vào sàn sọ hay cuốn
mũi giữa [11].


14

Hình 1.7. Mỏm móc bên trái q phát với đầu trên bám vào phần đứng của
cuốn mũi giữa
(Nguồn: Radiol Bras, 2011 [39])
1.2.3. Chẩn đoán
1.2.3.1. Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính
Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc mũi và các xoang
cạnh mũi kéo dài trên 12 tuần [44], [57].
Tiêu chuẩn chẩn đoán VMXMT theo Hiệp hội Châu Âu về viêm mũi
xoang và polyp mũi 2012 EPOS 2012 (European position paper on
rhinosinusitis and nasal polyps 2012) và trong bảng EPOS mới nhất năm 2020

thì tiêu chuẩn này vẫn được áp dụng để chẩn đoán [35], [43], [44]:
- Thời gian: Các triệu chứng kéo dài >12 tuần.
- Cơ năng: Có ít nhất 2 triệu chứng trong 4 triệu chứng sau, trong đó phải
có 1 triệu chứng chính là nghẹt mũi hoặc chảy mũi.
+ Nghẹt mũi.
+ Chảy mũi.
+ Giảm hoặc mất ngửi.
+ Đau nhức sọ mặt.


15

- Thực thể:
+ Khám nội soi thấy có mủ ở khe mũi giữa và/hoặc phù nề niêm mạc/tắc
nghẽn, nhất là ở khe mũi giữa.
+ CT scan mũi xoang bất thường: thay đổi hình dạng niêm mạc PHLTK
hoặc trong xoang.
1.3.2.2. Chẩn đốn q phát mỏm móc
Q phát mỏm móc được xác định qua nội soi mũi xoang hoặc CT scan,
thường nhận định dựa vào hình dạng của mỏm móc và tương quan vị trí của nó
với các cấu trúc lân cận.
Việc chẩn đoán dựa trên nội soi mũi xoang là chủ yếu, quá phát mỏm
móc sẽ làm mỏm móc áp sát bóng sàng chèn ép một phần hoặc hồn tồn khe
bán nguyệt và phễu sàng, một số trường hợp mỏm móc có thể to đến mức tỳ sát
cuốn mũi giữa có thể cản trở thơng khí các xoang [19].
CT scan mũi xoang giúp xác định rõ hơn về vị trí tương quan của mỏm
móc với các cấu trúc lân cận cũng như mối quan hệ giữa bất thường mỏm móc
và bệnh sinh của viêm mũi xoang ngồi ra cịn giúp đánh giá được điểm bám
đầu trên mỏm móc [54].

Hình 1.8. Q phát mỏm móc trái trên nội soi và CT scan tương ứng
(Nguồn: Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2012 [42])