Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến (Vitiligo)

Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Học viện quân y
***

Vũ Mạnh Hùng



Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số
chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến
(Vitiligo)



Chuyên ngành: Miễn dịch
Mã số: 62 72 04 20



Tóm tắt luận án tiến sỹ y học




H Nội - 2008


Luận án đợc hon thnh tại học viện quân y



Ngời hớng dẫn khoa học:

GS. TS. Văn Đình Hoa
PGS. TS. Đặng Văn Em

Phản biện 1: PGS. TSKH Nguyễn Anh Tuấn

Phản biện 2: PGS.TS Phan Thu Anh

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Văn Hiển


Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tại
Học viện quân y
Vào hồi 14h ngày 15 tháng 09 năm 2008




Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện quân y
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng

Các công trình nghiên cứu của tác giả
đ công bố liên quan đến luận án


1. Vũ Mạnh Hùng, Văn Đình Hoa, Đặng Văn Em (2005), Nghiên
cứu một số tình hình và lâm sàng của bệnh bạch biến từ 1/2000-
1/2005, Tạp chí Y học thực hành, Bộ y tế xuất bản, 9 (519), tr. 5
8.

2. Vũ Mạnh Hùng, Văn Đình Hoa, Đặng Văn Em (2006), Nghiên
cứu sự thay đổi số lợng và tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3
trong máu ngoại vi của bệnh bạch biến thể thông thờng giai đoạn
tiến triển, Tạp chí Y học thực hành, Bộ y tế xuất bản, 2 (535), tr.
35 36.
3. Vũ Mạnh Hùng, Văn Đình Hoa, Đặng Văn Em (2006), Nghiên cứu
TCD4, TCD8 và TCD3 ở da tổn thơng của bệnh nhân bạch biến thể
thông thờng giai đoạn tiến triển, Tạp chí Y dợc học quân sự, Học viện
quân y, (31), tr. 77 80.


1

Đặt vấn đề

Bệnh bạch biến là một bệnh da thông thờng, với biểu hiện lâm sàng
là những dát trắng to nhỏ khác nhau trên da do sự thiếu, vắng các tế bào
sắc tố. Bệnh có tỷ lệ từ 0,5 - 2% dân số. Bệnh gây ảnh hởng nhiều tới tâm
lý và thẩm mỹ của bệnh nhân, nhất là khi tổn thơng xuất hiện ở vùng mặt.
Có nhiều giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của bệnh nh: giả
thuyết liên quan cơ địa di truyền và gen, giả thuyết tự miễn dịch, giả thuyết
thần kinh thể dịch, giả thuyết các yếu tố hoá sinh, giả thuyết tự phá huỷ.
Dựa theo cơ chế bệnh sinh và tính chất, sự phân bố của các tổn thơng trên
cơ thể, ngời ta đã chia bệnh bạch biến thành hai loại là loại A và loại B.
Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh bạch biến, nhiều tác giả trên
thế giới đã đi sâu nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh nhất là những thay đổi
miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở bệnh nhân bạch biến. ở nớc ta, đã có một
số nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của bệnh bạch biến. Tuy nhiên,
cha có một nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi của đáp ứng miễn dịch tế
bào tại tổn thơng da và trong máu của bệnh nhân bạch biến. Do vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ
số miễn dịch trong bệnh bạch biến (vitiligo)". Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, dịch tễ của bệnh bạch biến.
2. Đánh giá sự thay đổi số lợng, tỷ lệ các tế bào lympho TCD3,
TCD4, TCD8 trong máu và mức độ thâm nhiễm các tế bào này tại mô da
tổn thơng ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn hoạt động.

2
* ý nghĩa thực tiễn của luận án
1.1. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch biến
giúp cho các thầy thuốc có thêm bức tranh sinh động về bệnh bạch biến.
2.2. Xác định một số thay đổi số lợng và tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8,
TCD3 trong máu bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động và sự
thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thơng bạch biến góp phần tìm hiểu
thêm về cơ chế bệnh sinh của bệnh bạch biến ở thể bệnh này.
* Đóng góp mới của luận án
2.1. Đã phác hoạ đợc hình ảnh bệnh bạch biến với các thể lâm sàng
cùng với sự khác nhau về đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của bệnh.
2.2. Là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về sự thay đổi
toàn thân và tại chỗ của các tế bào lympho T trong đáp ứng miễn dịch qua
trung gian tế bào ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động.
Bố cục của luận án
Luận án gồm 113 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị,
luận án có 4 phần bao gồm:
Chơng 1: Tổng quan 32 trang
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13 trang
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang
Chơng 4: Bàn luận 32 trang
Luận án có 30 bảng, 17 biểu đồ, 5 sơ đồ, 18 ảnh.
Tài liệu tham khảo: 17 tài liệu tiếng Việt, 105 tài liệu tiếng Anh.

3

Chơng 1: Tổng quan

1.1. Tế bào sắc tố và quá trình tạo sắc tố melanin
Tế bào sắc tố là loại tế bào có tua nằm xen kẽ với các tế bào đáy ở
lớp đáy của thợng bì. Tế bào sắc tố sản xuất ra sắc tố (melanin). Các vùng
da khác nhau có số lợng tế bào sắc tố khác nhau. Mỗi một tế bào sắc tố,
thông qua các tua bào tơng của chúng có thể tiếp cận và vận chuyển
melanin đến cho 36 tế bào sừng ở thợng bì. Một tập hợp nh vậy gọi là
một đơn vị melanin-thợng bì (epidermal - melanin unit). Sắc tố da
(melanin) đợc sinh tổng hợp trong một bào quan đặc biệt gọi là
melanosome, trong đó có chứa nhiều enzym tổng hợp sắc tố mà quan trọng
nhất là tyosinase.
1.2. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh bạch biến
1.2.1. Giả thuyết về cơ địa di truyền: khi nghiên cứu dịch tễ học
bệnh bạch biến, các tác giả thấy 30% bệnh nhân trong gia đình có ngời bị
bệnh bạch biến trong cùng một môi trờng giống nhau. Trong những
nghiên cứu dịch tễ của các tác giả khác nhau thấy sự di truyền từ cha mẹ
cho con dao động từ 3% - 7%. Những t liệu này gợi ý về tính đa gen, sự
đột biến các gen khác nhau liên quan đến tần suất cao mắc bệnh bạch biến
và hình nh không di truyền theo qui luật Mendel. Các gen liên quan trong
bệnh bạch biến đã đợc nghiên cứu bao gồm: CAT, VIT1, AIRE, COMT,
MITF, GTPCH, CTLA4, KIT, FOX3, ACE, AIS1, ESR1, PTPN22, SLEV1,
LMT, TAP-1 và TAP-2.
1.2.2. Giả thuyết các yếu tố hoá sinh: giả thuyết này đợc gợi ý khi
có sự gia tăng của 7-BH4 (tetrahydro-biopterin) và H
2
O

2
trong thợng bì do

4
hoạt hoá của 4a-hydroxy-BH4 deshydratase thấp. 7-BH4 tăng sẽ ức chế
phenylalanine hydroxylase là yếu tố chính dẫn đến sự thiếu hụt sản xuất
melanin. Hơn nữa catalase hoạt hoá rất thấp ở thợng bì trong bệnh nhân
bạch biến làm tăng tính gây độc của H2O2. Sự bùng nổ đột ngột của H
2
O
2

có thể rất độc và là tác nhân chính trực tiếp ức chế quá trình sản xuất
melanin và phá huỷ tế bào sắc tố.
1.2.3. Giả thuyết thần kinh-thể dịch: giả thuyết này dựa trên nghiên
cứu siêu cấu trúc tại chỗ tổn thơng của bạch biến thể đứt đoạn (segmental
vitiligo) thấy có sự bất thờng của phần tận cùng thần kinh nhất là sự tổn
thơng ở những trục thứ yếu, tăng hoạt tính miễn dịch các neuropeptid Y
và peptid hoạt mạch so sánh với chỗ da bình thờng, từ đó gây tổn thơng
tế bào sắc tố.
1.2.4. Giả thuyết tự phá huỷ: giả thuyết này cho rằng tế bào sắc tố bị
phá huỷ bởi phức hợp phenolic có trong quá trình sinh tổng hợp melanin,
hoặc bị gây độc và bị chết theo chơng trình do 4-tertiary butylphenol,
không phụ thuộc với sự hoạt hoá của tyrosinase.
1.2.5. Giả thuyết tự miễn dịch: một số yếu tố gợi ý cho giả thuyết tự
miễn dịch trong bệnh bạch biến và đợc xem nh là các tiêu chuẩn để xếp
bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan.
1.2.5.1. Có sự liên quan giữa bệnh bạch biến và các bệnh tự miễn
khác: trong một số bệnh nhân bạch biến ngời ta thấy có đi kèm ngẫu
nhiên với một số bệnh tự miễn dịch khác nh: bệnh tăng và giảm chức

năng tuyến giáp, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh tiểu đờng phụ thuộc
insulin, bệnh rụng tóc thành đám, hội chứng đa tuyến tự miễn Những
liên quan này gợi ý rằng trong một vài bệnh nhân bạch biến phản ứng tự
miễn dịch đóng một vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

5
1.2.5.2. Tìm thấy các tự kháng thể chống tế bào sắc tố trong bệnh
bạch biến: các tác giả đã tìm ra các tự kháng thể chống tế bào sắc tố trong
máu bệnh nhân bạch biến. Trong một nghiên cứu ở nhóm bệnh (12 bệnh
nhân bạch biến) có 12 bệnh nhân có kháng thể kháng tế bào sắc tố trong
huyết thanh và ở nhóm chứng (12 ngời) không có kháng thể này. Các tự
kháng thể này không thờng thấy ở các cơ thể bình thờng hoặc những
bệnh da không phải là bạch biến. Đó là các kháng thể kháng các kháng
nguyên (bao gồm các kháng nguyên tổ chức bình thờng không đặc hiệu tế
bào sắc tố, các kháng nguyên bào tơng tế bào sắc tố và các kháng nguyên
bề mặt tế bào sắc tố). Các nhà khoa học đã sử dụng các kỹ thuật khác nhau
để xác định các tự kháng thể kháng các kháng nguyên khác nhau của tế
bào sắc tố nh: kết tủa miễn dịch (immunoprecipitation), miễn dịch huỳng
quang gián tiếp (indirect immunofluorescence), immuno-blotting, ELISA,
gây độc tế bào bởi tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC). Các kháng thể này
thuộc về lớp IgG bao gồm các phân lớp IgG1, IgG2, IgG3. Có mối tơng quan
giữa tỷ lệ, hàm lợng tự kháng thể với giai đoạn hoạt động của bệnh. Trong
một nghiên cứu khác thấy có liên quan giữa sự phát triển của bệnh với hàm
lợng các tự kháng thể. Hàm lợng tự kháng thể giảm trong bệnh nhân khi
đợc điều trị bằng liệu pháp PUVA hoặc liệu pháp steroid toàn thân.
1.2.5.3. Tìm thấy các tự kháng thể đặc hiệu cơ quan khác trong bệnh
bạch biến: nghiên cứu các bệnh tự miễn cho thấy một bệnh có thể có nhiều
tự kháng thể, ngoài tự kháng thể chủ yếu có vai trò sinh bệnh còn có những
tự kháng thể khác vẫn có mặt nhng vai trò sinh bệnh không cao. Trong
bệnh nhân bạch biến có tăng các tự kháng thể đặc hiệu cơ quan nh tự

kháng thể chống lại tế bào tuyến thợng thận, tự kháng thể chống tế bào
tuyến giáp, tự kháng thể chống globulin tuyến giáp, tự kháng thể chống tế
bào thành dạ dày, tự kháng thể chống tế bào tiểu đảo tuỵ

6
1.2.5.4. Thay đổi số lợng các tế bào lympho T trong máu và thâm
nhiễm các tế bào này tại vùng rìa tổn thơng bạch biến: một tỷ lệ cao của
các tế bào lympho T hoạt hoá quanh mạch đợc xác định qua sự biểu lộ
của HLA-DR đã đợc tìm thấy trong bệnh bạch biến cao hơn so với nhóm
chứng khoẻ mạnh. Ngợc lại, một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm số
lợng các tế bào TCD4 cùng với giảm tỷ lệ TCD4/TCD8 và các tế bào T
(HLA-DR+) hoạt hoá. Mahmoud F. và cộng sự nghiên cứu thấy giảm tổng
số các tế bào lympho T trong máu với tỷ lệ phần trăm cao của các tế bào
ThCD4+CD45RO+ (T nhớ), CD4+CD25+ (Th có thụ thể IL-2) và CD3+
HLA-DR+ (T hoạt hoá) trong bệnh nhân bạch biến. Những nghiên cứu gần
đây đã chứng minh có sự hiện diện của những tế bào lympho T gây độc lu
hành, đặc hiệu với MelanA (là một protein đặc biệt của tế bào sắc tố cha
rõ chức năng) và tyrosinase với một số lợng có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê ở bệnh nhân bạch biến so sánh với nhóm chứng. Nghiên cứu các
tế bào lympho T tại tổn thơng bạch biến phát hiện có các tế bào T thâm
nhiễm trong vùng da bị bạch biến là bằng chứng đầu tiên về sự tham gia
của đáp ứng miễn dịch tế bào. Các tế bào TCD4 và TCD8 đã đợc tìm thấy
nhng không có tế bào B. Các nghiên cứu hoá mô tổn thơng da bị bạch
biến cho thấy có sự tập trung của các tế bào viêm quanh tổn thơng bạch
biến. Tại trung bì và thợng bì có sự thâm nhiễm các tế bào TCD3, TCD4
và TCD8 (trong đó có tăng tỷ lệ TCD4/TCD8) liên quan mật thiết với sự
tiêu tế bào sắc tố.
1.2.5.5. Bệnh bạch biến có liên quan với các yếu tố di truyền miễn
dịch: liên quan các gen MHC: trong những năm gần đây, ngời ta thấy các
bệnh tự miễn có liên quan nhiều với các gen mã hoá HLA lớp II (các allele

DR). Rất nhiều nghiên cứu gần đây ở các chủng tộc khác nhau cho thấy
các gen mã hoá HLA có liên quan với bệnh bạch biến: rõ nhất là các gen

7
mã hoá HLA lớp II (allele DR4). Đồng thời các bệnh tự miễn cũng có liên
quan với sự thiếu hụt các gen mã hoá yếu tố bổ thể C2 và C4 (nằm trong
HLA lớp III) và trong bệnh bạch biến thấy tăng tần xuất thiếu hụt gen mã
hoá yếu tố bổ thể C2 và C4. CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen 4) là
phân tử trên bề mặt tế bào T, nó liên quan đến sự chết theo chơng trình
của tế bào T và điều hòa ức chế sự hoạt hóa của tế bào T. Các nghiên cứu
cho thấy có mối liên hệ giữa các biến thể đã biết của gen CTLA-4 và các
rối loạn tự miễn. Nghiên cứu gần đây xác định đợc mối liên quan giữa
bạch biến và tính đa hình của gen CTLA-4, gợi ý rằng sự rối loạn có thể
xảy ra trong một vài cá thể riêng biệt tạo ra gen dễ mắc bệnh làm phát
triển bệnh tự miễn.
1.2.5.6. Hiệu quả của các liệu pháp miễn dịch trong điều trị bệnh
bạch biến nh: liệu pháp quang và quang hoá, các thuốc điều biến miễn
dịch (immunomodulator), liệu pháp corticoid.
1.3. Lâm sàng bệnh bạch biến
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: tổn thơng đặc trng của bệnh bạch
biến là các dát trắng sữa hoặc trắng phấn. Các dát này có hình tròn, đa
cung hoặc bầu dục với bờ viền hình vỏ sò (có các lớp màu khác nhau) kích
thớc từ vài mm đến vài cm đờng kính, thậm chí có thể thành mảng rộng
lớn kích thớc vài chục cm đờng kính. Có các loại dát bạch biến sau: dát
bạch biến ba sắc (trichrome vitiligo), dát bạch biến bốn sắc (quadrichrome
vitiligo), dát bạch biến viêm là tổn thơng có màu ban đỏ, có bờ gờ cao
trông giống nh tổn thơng bệnh nấm lang ben và thờng gặp ở bệnh giai
đoạn tiến triển.
1.3.2. Phân loại bệnh bạch biến: hiện nay, ngời ta phân loại bệnh
bạch biến làm hai loại là:

8
- Loại A : không đứt đoạn (non-segmental) bao gồm:
+ Thể khu trú (local vitiligo): tổn thơng khu trú với diện tích nhỏ
vài cm đờng kính. Có thể có một đến hai tổn thơng. Hình thái tổn thơng
không hình vòng. Vị trí không đối xứng mà có thể ở một vị trí bất kỳ. Tiến
triển chậm trong nhiều năm.
+ Thể lan toả (general vitiligo): ban đầu chỉ là một vài chấm nhỏ
với đờng kính vài mm, sau đó lan rất nhanh ra toàn thân. Đặc điểm của
tổn thơng là các dát trắng với hình thái thành mảng, ranh giới tổn thơng
rõ. Tổn thơng phân bố có tính chất đối xứng hai bên. Diện tích tổn thơng
thờng lớn .
+ Thể toàn thân (universal vitiligo): tổn thơng lan toả và dần phủ
kín khắp toàn thân. Diện tích da lành chỉ còn rất nhỏ, có khi chỉ là đảo da
lành trên cả một vùng cơ thể.
+ Thể đầu chi hoặc đầu chi mặt (acral or acrofacial vitiligo): tổn
thơng khu trú ở quanh các đầu ngón tay, ngón chân. Đối xứng hai bên.
Sau đó phát triển lên mặt ở quanh miệng, quanh hai mắt và quanh hai tai.
Diện tích tổn thơng vừa phải.
- Loại B: thể đứt đoạn (segmental vitiligo): tổn thơng có đặc điểm
khu trú một bên cơ thể, không đối xứng. Vị trí thờng dọc theo các dải dây
thần kinh ngoại vi nh cạnh mắt trên, cạnh mũi, cạnh miệng, một bên cổ,
cằm và ở các vị trí này diện tích thờng không lớn. Dọc theo cánh tay một
bên, dọc theo mạng sờn một bên. Đặc điểm nổi bật là trong tổn thơng
lông, tóc đều trắng.

1.3.3. Chỉ số hoạt động của bệnh bạch biến (VIDA: vitiligo index
of disease activity): các tác giả đã dựa vào khoảng thời gian từ khi bị tổn
thơng đầu tiên đến khi xuất hiện tổn thơng tiếp theo hay là sự mở rộng,

9
tiến triển của tổn thơng. Các tiêu chuẩn của thang điểm VIDA nh sau:
VIDA= -1: khoảng cách thời gian tổn thơng là trên 1 năm, ổn định và tự
có tái tạo sắc tố. VIDA= 0: khoảng cách thời gian tổn thơng là trên 1
năm, có tính chất ổn định. VIDA= +1: khoảng cách thời gian tổn thơng từ
6 tháng đến 1 năm. VIDA= +2: khoảng cách thời gian tổn thơng từ 3
tháng đến 6 tháng. VIDA= +3: khoảng cách thời gian tổn thơng từ 6 tuần
đến 3 tháng. VIDA= + 4: khoảng cách thời gian tổn thơng < 6 tuần.
Theo chỉ số này, bệnh ở giai đoạn ổn định khi chỉ số VIDA = -1 đến
0 và bệnh hoạt động khi chỉ số VIDA tăng dần từ +1 đến +4.


10

CHƯƠNG 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch
biến: Đối tợng nghiên cứu đợc chọn là 150 bệnh nhân bạch biến đến
khám và đợc điều trị nội, ngoại trú tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ơng
quân đội 108.
2.1.2. Nghiên cứu số lợng và tỷ lệ các tế bào TCD3, TCD4, TCD8
trong máu và sự thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thơng, mô da
không tổn thơng ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động
* Nhóm nghiên cứu: là 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn
hoạt động chọn trong số 150 bệnh nhân bạch biến đã đợc khám và điều trị
nội, ngoại trú tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ơng quân đội 108.
* Nhóm đối chứng: là 32 ngời khoẻ, là cán bộ công chức công tác
tại Bệnh viện trung ơng quân đội 108.
2.2. Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch biến
đợc thực hiện tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ơng quân đội 108.
- Nghiên cứu sự thay đổi số lợng và tỷ lệ các tế bào lympho
TCD3, TCD4, TCD8 trong máu ở nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng
đợc tiến hành tại khoa Miễn dịch, Bệnh viện trung ơng quân đội 108.
- Nghiên cứu mức độ thâm nhiễm các tế bào lympho TCD3,
TCD4, TCD8 tại mô da tổn thơng và mô da không tổn thơng trên cùng
một bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu đợc tiến hành tại khoa Giải phẫu bệnh-

11
tế bào, Bệnh viện K Hà Nội.
2.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 6 năm 2007.
2.4. Phơng pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: sử dụng phơng pháp nghiên cứu tiến
cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh.
2.4.2. Nội dung và các bớc tiến hành
2.4.2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch
biến: tất cả 150 bệnh nhân bạch biến đợc khám bệnh và điều trị nội ngoại
trú tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ơng quân đội 108 đều đợc các bác
sỹ tiến hành thu thập các số liệu cần thiết vào phiếu đăng ký theo dõi bệnh
nhân bạch biến (mẫu phiếu đã đợc hội đồng chấm đề cơng thông qua).
2.4.2.2. Nghiên cứu số lợng các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8
trong máu ngoại vi ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn hoạt
động và ở nhóm chứng: lấy máu 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai
đoạn hoạt động (nhóm nghiên cứu) và 32 ngời khoẻ (nhóm đối chứng) để
xác định số lợng và tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3. Sử dụng
phơng pháp đếm tế bào dòng chảy (flowcytometry). Nguyên lý dựa theo
nguyên lý miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Sử dụng máy FACS Count
cùng các sinh phẩm gồm thuốc thử, các control, chất dừng phản ứng, nớc
rửa của hãng Becton-Dickinson (Hoa kỳ) sản xuất.

2.4.3.3. Nghiên cứu thâm nhiễm các tế bào lympho TCD3, TCD4 và
TCD8 tại mô da tổn thơng và không tổn thơng ở bệnh nhân bạch biến
thể lan toả, giai đoạn hoạt động: cắt mô da tổn thơng bạch biến và mô da
không tổn thơng trên 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt
động để đánh giá sự thâm nhiễm các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 tại các

12
mô này. Sinh thiết da đợc tiến hành tại 2 vị trí trên cùng một một bệnh
nhân: vùng da tổn thơng và vùng da không tổn thơng. Tại vùng da tổn
thơng: chúng tôi tiến hành sinh thiết tại vị trí trong thơng tổn và sát
ngay bờ viền giữa tổn thơng và vùng da bình thờng. Tại vùng da không
tổn thơng: chúng tôi tiến hành sinh thiết tại vị trí da bình thờng cách bờ
viền tổn thơng khoảng 5 cm. Nhuộm hoá mô miễn dịch bằng phơng
pháp ABC (Avidin- Biotin- Complex) và dùng kháng thể đơn clôn chống
CD3, CD4 và CD8 của hãng Dako, pha loãng 1/50 để xác định TCD4,
TCD8, TCD3.
2.5. Xử lý số liệu: sử dụng các thuật toán thống kê để xử lý số liệu
nh: so sánh hai số trung bình quan sát bằng thuật toán T-test student. So
sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán
2
. So sánh sự tơng quan Spearman theo
chơng trình New Star-Win. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.

13

Chơng 3-4: kết quả nghiên cứu v bn luận

3.1. Một số tình hình đặc điểm lâm sàng bệnh bạch biến
3.1.1. Tuổi khởi phát bệnh trong bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi khởi phát bệnh trong bệnh

bạch biến có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào với tỷ lệ cao ở độ tuổi từ 30- 39 tuổi
(chiếm tỷ lệ 27,33%) và từ 40- 49 tuổi (chiếm tỷ lệ 24,67%). Nghiên cứu của
Onunu A.N. và cộng sự trên 351 bệnh nhân bạch biến tại thành phố Benin,
Nigeria thấy tuổi khởi phát chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 20 đến 30 tuổi.
3.1.2. Liên quan tuổi khởi phát và thể bệnh trong bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở thể lan toả hay gặp ở lứa tuổi
30- 39 tuổi (chiếm tỷ lệ 32,75% so với tổng số bệnh nhân bạch biến thể lan
toả) và 40- 49 tuổi (chiếm tỷ lệ 29,31% so với tổng số bệnh nhân bạch biến
thể lan toả). Nghiên cứu của các tác giả khác thấy tuổi khởi phát có thể ở
bất kỳ tuổi nào, thờng phần nhiều gặp từ 20 đến 30 tuổi ở thể lan toả.
Trong thể đứt đoạn, tuổi khởi phát từ 1- 9 tuổi chiếm tỷ lệ cao 66,67%, tiếp
đến là từ 10- 19 tuổi chiếm tỷ lệ 25,00% so với tổng số bệnh nhân bạch
biến thể đứt đoạn. Nghiên cứu của Prcic S. và cộng sự nghiên cứu trên 50
bệnh nhi bạch biến tuổi từ 2 đến 16 tuổi tại Croatia, thấy thể đứt đoạn
chiếm tỷ lệ cao nhất. Cho S. và cộng sự nghiên cứu trên 80 bệnh nhi bạch
biến tại Hàn Quốc ở độ tuổi từ 8 tháng đến 12 tuổi, thấy thể đứt đoạn gặp
ở 26 bệnh nhi bạch biến chiếm 32,5% so với 13% ở nhóm ngời trởng
thành bị bạch biến.
3.1.3. Giới tính trong bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nữ giới chiếm tỷ lệ cao (72,67%)

14
so với nam giới (27,33%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên
cứu khác về giới nh của Handa S. và cộng sự nghiên cứu dịch tễ 625 bệnh
nhân bạch biến ở trẻ em trên 10 tuổi tại miền bắc ấn Độ thấy nữ chiếm tỷ
lệ 57% và nam chiếm tỷ lệ 43%. Onunu A.N. và cộng sự nghiên cứu trên
351 bệnh nhân bạch biến tại thành phố Benin, Nigeria, thấy tỷ lệ nữ chiếm
56% và nam chiếm tỷ lệ 44% với tỷ lệ nam/ nữ là 1/1,3. Prcic S. và cộng sự
nghiên cứu trên 50 bệnh nhi bạch biến tuổi từ 2 đến 16 tuổi tại Croatia thấy
tỷ lệ nữ chiếm tỷ lệ 58% và nam chiếm tỷ lệ 42%. Cho S. và cộng sự

nghiên cứu trên 80 bệnh nhi bạch biến tại Hàn Quốc ở độ tuổi từ 8 tháng
đến 12 tuổi, thấy tỷ lệ nữ chiếm tỷ lệ 51% và nam chiếm tỷ lệ 49%.
3.1.4. Tiền sử gia đình cùng bị bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tiền sử gia đình của bệnh nhân
bạch biến có ngời trong gia đình cùng bị bệnh bạch biến gặp tỷ lệ là
5,33% trong tổng số bệnh nhân bạch biến. Handa S. và cộng sự nghiên cứu
dịch tễ 625 bệnh nhân bạch biến ở trẻ em trên 10 tuổi tại miền bắc ấn Độ,
thấy tiền sử gia đình có bệnh bạch biến gặp ở 76 bệnh nhân (chiếm
12,2%). Onunu A.N. và cộng sự nghiên cứu trên 351 bệnh nhân bạch biến
tại thành phố Benin, Nigeria thấy tiền sử gia đình với bệnh bạch biến chiếm
18%. Prcic S. và cộng sự nghiên cứu trên 50 bệnh nhi bạch biến tuổi từ 2
đến 16 tuổi tại Croatia thấy trong nhóm trẻ bạch biến có tiền sử gia đình
với bệnh bạch biến gặp ở 11 bệnh nhi chiếm 13,8% so với 10,7% ở nhóm
ngời trởng thành bị bạch biến.
3.1.5. Các bệnh khác cùng mắc ở bệnh nhân bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liên quan các bệnh khác cùng
mắc bệnh với bệnh bạch biến thấy tỷ lệ cao là bệnh đái đờng với tỷ lệ
3,33%, tiếp đến là hội chứng viêm loét dạ dày- tá tràng với tỷ lệ 2,67%,

15
bệnh tuyến giáp với tỷ lệ 1,33%, rụng tóc vùng và bệnh lý hen phế quản
cùng với tỷ lệ 0,67%. Handa S. và cộng sự nghiên cứu dịch tễ 625 bệnh
nhân bạch biến ở trẻ em trên 10 tuổi tại miền bắc ấn Độ, thấy liên quan với
bệnh tự miễn có 8 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 1,3%) bao gồm: rụng tóc đám
và đái đờng mỗi bệnh gặp ở 2 bệnh nhân (tỷ lệ 0,3%). Bệnh tuyến ức,
xạm da Addison, hội chứng đa tuyến tự miễn, pemphigus gặp 1 trờng hợp
(tỷ lệ 0,15%). Onunu A.N. và cộng sự nghiên cứu trên 351 bệnh nhân bạch
biến tại thành phố Benin, Nigeria, thấy liên quan với bệnh tự miễn chiếm tỷ
lệ 3,4% bao gồm: đái đờng với tỷ lệ 1,7%, thiếu máu ác tính với tỷ lệ
0,8%, bệnh tuyến ức với tỷ lệ 0,6%, bệnh bạch cầu cấp với tỷ lệ 0,3%.

3.1.6. Yếu tố chấn thơng tâm lý (stress)
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy các yếu tố chấn thơng tâm lý
gặp ở 32 bệnh nhân bạch biến (chiếm tỷ lệ 21,35% so với tổng số bệnh
nhân bạch biến).
3.1.7. Các thể lâm sàng bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi thấy trong các thể lâm sàng bệnh bạch
biến, thờng gặp nhất là thể lan toả với tỷ lệ gặp 77,33%. Tiếp theo là thể
khu trú với tỷ lệ gặp 9,33%. Thể đứt đoạn với tỷ lệ gặp là 8,00%. Các thể ít
gặp hơn nh thể đầu chi mặt với tỷ lệ gặp 4,00%, thể toàn thân với tỷ lệ
gặp 1,34%. Handa S. và cộng sự nghiên cứu dịch tễ 625 bệnh nhân bạch
biến ở trẻ em trên 10 tuổi tại miền bắc ấn Độ, thấy thể lan toả gặp nhiều
nhất, tiếp theo là thể hội tụ, thể đứt đoạn, thể đầu chi mặt, thể toàn thân.
Onunu A.N. và cộng sự nghiên cứu trên 351 bệnh nhân bạch biến tại thành
phố Benin, Nigeria, thấy thể thờng gặp nhất là thể hội tụ (focal vitiligo)
chiếm 77%, tiếp theo là thể đứt đoạn chiếm 12,5% và thể lan toả chiếm
10,5%.

16
3.1.8. Vị trí tổn thơng khởi phát của bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vị trí tổn thơng khởi phát của
bệnh bạch biến gặp nhiều nhất là vùng mặt với tỷ lệ 80,67%. Tiếp theo là
vùng tứ chi với tỷ lệ 14,67%, cuối cùng là vùng thân ngời với tỷ lệ 4,66%.
Handa S. và cộng sự nghiên cứu dịch tễ 625 bệnh nhân bạch biến ở trẻ em
trên 10 tuổi tại miền bắc ấn Độ, thấy vị trí khởi phát thờng gặp là mặt và
cổ, tiếp theo là cẳng chân, thân, đùi. Cho S. và cộng sự nghiên cứu trên 80
bệnh nhi bạch biến tại Hàn Quốc ở độ tuổi từ 8 tháng đến 12 tuổi, thấy vị
trí tổn thơng khởi phát thờng gặp nhất là đầu cổ chiếm 58,8%, tiếp theo
là thân và cẳng chân.
3.1.9. Vị trí tổn thơng hiện tại của bệnh bạch biến
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vị trí tổn thơng hiện tại của bệnh

bạch biến gặp nhiều nhất là ở vùng mặt 136 lợt/150 bệnh nhân (chiếm tỷ
lệ 90,67%), tiếp đến là thân ngời 72 lợt/150bệnh nhân (chiếm 48,00%),
cánh cẳng tay 64 lợt/150 bệnh nhân (chiếm 42,67%), đùi cẳng chân 64
lợt/150 bệnh nhân (chiếm 42,67%), mu bàn tay 54 lợt/150bệnh nhân
(chiếm 36,00%), mu bàn chân 50 lợt/150 bệnh nhân (chiếm 33,33%) và ít
nhất là vùng nách, bẹn, khuỷu 8 lợt/150 bệnh nhân (chiếm 5,33%).
Onunu A.N. và cộng sự nghiên cứu trên 351 bệnh nhân bạch biến tại thành
phố Benin, Nigeria, thấy vị trí thờng gặp nhất là cẳng chân (32%), thân
ngời (23,8%), mặt (18,2%), đầu và cổ (9,1%).

17
3.1.10. Chỉ số VIDA trong bệnh bạch biến
Bảng 3.11. Chỉ số VIDA trong bệnh bạch biến ở tất cả các thể (n=150)
Chỉ số VIDA n %
-1 2 1,33
0
47 31,33
+1
45 30,00
+2
40 26,67
+3 16 10,67
+4 0 0
Tổng
150 100
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh bạch biến ở giai đoạn hoạt
động (có chỉ số VIDA từ +1 đến +3) chiếm tỷ lệ 67,34% trong tổng số
bệnh nhân bạch biến.
3.2. Số lợng và tỷ lệ các tế bào T trong máu bệnh nhân bạch
biến thể lan toả giai đoạn hoạt động so sánh với nhóm đối chứng

3.2.1. Số lợng và tỷ lệ các tế bào lympho TCD4, TCD8 và TCD3
trong máu ngoại vi ở hai nhóm

18
Bảng 3.15. Số lợng các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 trong máu ở 2 nhóm
Nhóm

Tế bào
Nhóm nghiên
cứu (n=32)
Nhóm đối chứng
(n=32)
p
TCD4 (tb/mm
3
)
(XSD)
597,8 166,3 715,9 204,4
<0,001
(t=2,89)
TCD8 (tb/mm
3
)
(XSD)
446,4 163,9 507,6 148,1
<0,01
(t=2,24)
TCD3(tb/mm
3
)

(XSD)
1132,7 340,4 1350,3 346,3
<0,001
(t=3,38)
Kết quả nghiên cứu cho thấy số lợng các tế bào TCD4, TCD8, TCD3
trong máu bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động đều giảm hơn
so với ở nhóm đối chứng. Tại sao lại có sự giảm này, lý giải cho vấn đề này có
lẽ do có sự huy động các tế bào miễn dịch nh TCD4, TCD8 và TCD3 từ máu
tới da tổn thơng theo cơ chế miễn dịch trong bệnh bạch biến.
Bảng 3.16. Các tỷ lệ TCD4/ TCD8, TCD4/ TCD3 và TCD8/ TCD3
trong máu ở 2 nhóm

Tỷ lệ
Nhóm nghiên cứu
(n=32)
Nhóm đối chứng
(n=32)
p
CD4/CD8 1,37 0,26 1,42 0,45 >0,05
CD4/CD3 0,53 0,08 0,52 0,08 >0.05
CD8/CD3 0,39 0,05 0,38 0,09 >0,05
Nhóm

19

Kết quả thấy các tỷ lệ TCD4/TCD8, TCD4/TCD3 và TCD8/TCD3 ở
nhóm nghiên cứu so với nhóm đối chứng không có sự thay đổi. Giải thích
cho kết quả này nh sau: theo kết quả ở bảng 3.15 cho thấy số lợng của
các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 trong máu đều giảm nên các tỷ số trên
nh TCD4/TCD8, TCD4/TCD3 và TCD8/TCD3 sẽ không thay đổi.

3.3. Sự thâm nhiễm các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 tại mô da
tổn thơng bạch biến và mô da không tổn thơng ở bệnh nhân bạch
biến thể lan toả giai đoạn hoạt động
3.3.1. Mức độ thâm nhiễm các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 tại mô
da tổn thơng và mô da không tổn thơng ở bệnh nhân bạch biến thể
lan toả giai đoạn hoạt động
Bảng 3.22. Thâm nhiễm các tế bào TCD4 (n=32) tại các mô da
Mức độ
thâm nhiễm
Mô da
tổn thơng
Mô da
không tổn thơng
p
Âm tính 14 30 p<0,001
1+ 18 2

2
=18,36
2+ 0 0

3+ 0 0

Tổng 32 32

Nhận xét: Kết quả cho thấy các tế bào TCD4 thâm nhiễm tại mô
da tổn thơng của bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động,
nhiều hơn so với tại mô da không tổn thơng. Các tế bào này có vai trò hỗ
trợ các tế bào T gây độc tấn công và phá huỷ tế bào sắc tố.

20
Bảng 3.23 Thâm nhiễm các tế bào TCD8 (n=32) tại các mô da
Mức độ
thâm nhiễm
Mô da
tổn thơng
Mô da
khôngtổn thơng
p
Âm tính 7 23
1+ 19 9
2+ 3 0
3+ 3 0
Tổng 32 32
p<0,001

2
=17,56

Nhận xét: Kết quả cho thấy các tế bào TCD8 thâm nhiễm tại mô da
tổn thơng của bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động, nhiều
hơn so với tại mô da không tổn thơng. Các tế bào này có vai trò trực tiếp
tấn công phá huỷ các tế bào sắc tố.
Bảng 3.24. Thâm nhiễm các tế bào TCD3 (n=32) tại các mô da
Mức độ
thâm nhiễm
Mô da
tổn thơng
Mô da
không tổn thơng

p
Âm tính 0 10
1+ 9 21
2+ 15 1
3+ 8 0
Tổng 32 32

p<0,001

2
=33,20


21
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
TCD4 TCD8
Âm tính
1+
2+
3+

Nhận xét: Kết quả cho thấy các tế bào TCD3 thâm nhiễm tại mô da
tổn thơng của bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động nhiều
hơn so với tại mô da không có tổn thơng. Qua đó thấy vai trò của các tế
bào T và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tại chỗ tổn thơng da ở
bệnh nhân bạch biến.
3.3.2. So sánh sự thâm nhiễm giữa các tế bào TCD4 và TCD8 tại mô
da tổn thơng ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động







Biểu đồ 3.17. Mức độ thâm nhiễm của các tế bào TCD4 và TCD8
tại mô da tổn thơng bạch biến
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy tại mô da tổn thơng của
bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động, các tế bào TCD8
thâm nhiễm nhiều hơn so với các tế bào TCD4. Điều này lý giải nh sau:
mỗi một tế bào TCD4 có thể hoạt hoá đợc rất nhiều tế bào TCD8 thông
qua các cytokin, mỗi một tế bào TCD8 chỉ tấn công phá huỷ đợc một tế
bào sắc tố tại chỗ da tổn thơng bạch biến.



22

Kết luận

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, dịch tễ ở 150 bệnh nhân bạch

biến nói chung. Số lợng và tỷ lệ của các tế bào lympho TCD3, TCD4,
TCD8 trong máu ngoại vi ở 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn
hoạt động nói riêng so với nhóm đối chứng; mức độ thâm nhiễm các tế bào
này tại mô da tổn thơng và không tổn thơng ở cùng bệnh nhân bạch
biến, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Về đặc điểm lâm sàng, dịch tễ bệnh bạch biến
- Tuổi khởi phát bệnh: trong bệnh bạch biến ở tất cả các thể thì gặp
nhiều ở độ tuổi từ 30- 49 tuổi (chiếm tỷ lệ 52,00%). Trong đó ở bạch biến
thể lan toả cũng gặp tỷ lệ cao ở lứa tuổi 30- 49 tuổi (chiếm tỷ lệ 62,06%).
Thể đứt đoạn gặp chủ yếu ở lứa tuổi dới 10 tuổi (chiếm tỷ lệ 66,67%).
- Nữ giới bị bệnh nhiều hơn nam giới (tỷ lệ 72,67% so với 27,33%).
- Stress tâm lý: gặp ở 32 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 21,35%.
- Trong các thể lâm sàng của bệnh bạch biến, gặp cao nhất là thể lan
toả: tỷ lệ 77,33%.
- Vị trí tổn thơng khởi phát của bệnh bạch biến gặp nhiều nhất ở
vùng mặt với tỷ lệ 80,67%. Vị trí tổn thơng hiện tại của bệnh bạch biến
cũng gặp nhiều nhất ở vùng mặt với tỷ lệ 90,67%.
- Trong thể lan toả, bệnh ở giai đoạn hoạt động gặp tỷ lệ cao nhất:
85,34% (với chỉ số VIDA từ +1 đến +3). Riêng trong thể này gặp 2 bệnh
nhân ở giai đoạn thoái lui (với chỉ số VIDA = -1) chiếm tỷ lệ 1,72%.


23
2. Số lợng, tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 trong máu ngoại vi
bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động và nhóm đối chứng;
mức độ thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thơng, mô da không
tổn thơng ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động
- Các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 trong máu bệnh nhân bạch biến thể
lan toả giai đoạn hoạt động đều giảm hơn so với ở nhóm đối chứng có ý
nghĩa thống kê với p< 0,001. Tỷ lệ tế bào TCD4/TCD8, TCD4/TCD3,

TCD8/TCD3 trong máu ở nhóm bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn
hoạt động không có sự thay đổi so với ở nhóm đối chứng với p>0,05.
- Các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 tại mô da tổn thơng thâm nhiễm
nhiều hơn so với ở mô da không tổn thơng với sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,001.
- Tại mô da tổn thơng, các tế bào TCD8 thâm nhiễm nhiều hơn các
tế bào TCD4 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Mức độ thâm nhiễm các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 tại mô da tổn
thơng bạch biến đều tăng dần theo các mức độ hoạt động của bệnh.
ý kiến đề xuất
Đề tài chúng tôi thực hiện và thống kê tại bệnh viện (nơi bệnh
nhân đến khám), nên ý nghĩa dịch tễ có phần hạn chế. Do đó trong thời
gian tới nếu có điều kiện, chúng tôi sẽ tiến hành điều tra dịch tễ học trong
một vùng dân c. Chúng tôi cũng không tiến hành nghiên cứu đợc đầy đủ
tất cả các thông số miễn dịch ở trên tất cả các thể lâm sàng của bệnh bạch
biến bởi điều kiện thời gian và kinh phí còn hạn hẹp. Mong trong thời gian
tới sẽ có nhiều nghiên cứu khác sâu rộng hơn bổ sung cho đầy đủ hơn.