Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bỏng sâu vùng cổ tay trước do điện cao thế

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y


Đỗ Lơng Tuấn


Nghiên cứu điều trị
phẫu thuật bỏng sâu vùng
cổ tay trớc do điện cao thế

Chuyên nghnh: Ngoại bỏng
Mã số: 62.72.07.40


tóm tắt Luận án tiến sĩ y học







H nội 2008



Công trình đợc hoàn thành tại: Học Viện Quân y

Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. Lê Năm


Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Bắc Hùng

Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy

Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Văn Huệ

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc
Họp tại Học viện Quân y, vo hồi 8 giờ, ngy 26 thán 8 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học Viện Quân y
- Th viện Viện Bỏng Quốc gia







các công trình của tác giả
có liên quan tới luận án đ công bố

1. Đỗ Lơng Tuấn, Lê Năm, Mai Xuân Thảo (2002),Tình hình
bỏng điện tại Viện bỏng quốc gia, Báo cáo khoa học tai nạn
thơng tích- thực trạng và giải pháp, Hà nội (12), tr 246-251
2. Đỗ Lơng Tuấn, Vũ Quang Vinh, Lê Năm, Mai Xuân Thảo

(2007),Sử dụng vạt cân mỡ cẳng tay che phủ khuyết hổng với tổn
thơng gân cơ vùng trớc cổ tay do bỏng điện cao thế, Tạp chí thông
tin y dợc, ( 7), tr 37-40
3. Đỗ Lơng Tuấn, Lê Năm, Mai Xuân Thảo (2007), Che phủ
khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay do bỏng điện Tạp chí thông tin
y dợc, ( 11), tr 20-22.
4. Đỗ Lơng Tuấn, Vũ Quang Vinh, Trần Vân Anh, Lê Năm (2007),
Nghiên cứu giải phẫu cấp máu cho vạt cân mỡ cẳng tay trớc, Tạp
chí y học thảm họa và bỏng, (4), tr 58-62


1
Đặt vấn đề
Bỏng do điện cao thế có cơ chế v đặc điểm tổn thơng khác biệt
so với bỏng do các tác nhân khác. Điểm vo của dòng điện v tổn thơng
nặng nề thờng gặp ở bn, cổ tay. Bỏng sâu ở vùng cổ tay do điện cao
thế hay gây tổn thơng, lộ gân, cơ, xơng, khớp, mạch máu, thần kinh
cần đợc che phủ sớm. Che phủ khuyết hổng vùng cổ tay bằng các vạt có
cuống nuôi tạm thời (Vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da bẹn), hay vạt có
cuống mạch liền (vạt cẳng tay quay, vạt trụ, vạt liên cốt sau) còn có
một số hạn chế .
Weinzweig N. (1994) nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng vạt cân mỡ
cẳng tay trớc dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che
phủ đầu xa của chi trên. Sau đó đã có một số tác giả nghiên cứu v ứng
dụng theo hớng ny. ở Việt Nam cha có nghiên cứu cụ thể no về bỏng
điện cao thế ở cẳng bn tay, nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng vạt cân mỡ
dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ những
khuyết hổng vùng cổ tay trớc. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề ti ny với
mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm tổn thơng bỏng điện cao thế ở cẳng bàn tay.

2. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch quay.
3. ứng dụng lâm sàng vạt cân mỡ cẳng tay trớc quặt ngợc dựa trên
các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ tổn thơng vùng
cổ tay trớc do bỏng điện cao thế.
Những đóng góp mới của luận án:
1. Đây l công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu giải phẫu v ứng
dụng lâm sng vạt cân mỡ cẳng tay trớc dựa trên các nhánh xuyên đầu
xa của ĐM quay để che phủ vết thơng vùng cổ tay.
2. Nghiên cứu đầu tiên về bỏng điện cao thế cẳng- bn tay ở Việt
nam.
Bố cục của luận án: luận án có 125 trang, gồm 4 chơng. Phần tổng
quan: 33 trang; Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 19 trang; Kết quả
nghiên cứu: 35 trang (gồm 28 bảng, 12 biểu đồ, 34 ảnh minh hoạ); Bn

2
luận: 33 trang. Danh sách 134 bệnh nhân, danh mục 142 ti liệu tham
khảo (tiếng Việt: 23; tiếng Anh: 119).

Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Đặc điểm bỏng điện cao thế cẳng-bàn tay (CBT)
Cơ chế tổn thơng do điện và các yếu tố ảnh hởng: có 2 cơ chế
(năng lợng nhiệt sinh ra từ dòng điện v hiệu ứng đục lỗ) gây tổn
thơng (TT) mô v tế bo trong bỏng điện. Cờng độ, hiệu điện thế dòng
điện, điện trở của mô, thời gian tiếp xúc l những yếu tố chính ảnh
hởng mức độ tổn thơng của dòng điện trên cơ thể.
Tổn thơng tại chỗ: đặc trng l bỏng sâu, có điểm vo v ra trên
cơ thể. TT trên dọc đờng đi của dòng điện, đặc biệt l ở vị trí tiếp xúc
với dòng điện v các khớp lân cận (thờng gặp TT ở cổ tay). TT dới da
sâu rộng hơn da phía trên, TT tiến triển gây hoại tử (HT) gân, cơ, mạch

máu.
Các phơng pháp điều trị ngoại khoa: rạch HT giải phóng chèn
ép khoang, cắt lọc hoại tử nhiều lần (do HT tiến triển). Che phủ TT bằng
ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ bằng các vạt tổ chức khi TT lộ gân,
cơ (bỏng độ V)sau khi đã sạch HT. Cắt cụt chi thể hay gặp.
1.2. Một số vạt tổ chức dùng để che phủ vùng cổ tay
Vạt có cuống nuôi tạm thời: vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da
bẹn l những vạt da mỡ kinh điển, che phủ tốt nhng thời gian cố định
gò bó kéo di, tỷ lệ vạt hạn chế di/rộng
2/1.
Vạt có cuống mạch liền: vạt cẳng tay quay (vạt Trung quốc- Yang
GF. 1978), vạt trụ, vạt liên cốt sau ngợc dòng l những vạt có sức sống
tốt, giá trị che phủ cao, nhng phải hy sinh một mạch chính cấp máu
cho bn tay theo vạt, những vạt ny lấy cuống ở vùng cổ tay l vùng các
mạch hay bị TT do bỏng điện. Đây l những bất lợi khi sử dụng các vạt
ny.

3
Vạt da tự do: ít đợc chỉ định che phủ cho vùng cổ tay do bỏng
điện cao thế do tổn thơng tiến triển muộn các mạch máu cũng nh mô
mềm gây hoại tử thứ phát lm tăng nguy cơ thất bại của kỹ thuật.
Vạt cân mỡ dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của ĐM quay:
Weinzweig N. (1994) l ngời tiên phong nghiên cứu giải phẫu v ứng
dụng lâm sng vạt ny dạng quặt ngợc che phủ cho các TT ở cổ v bn
tay. Sau đó El-Khatib (1997), Chang SM. (2003) v các tác giả khác đã
nghiên cứu, ứng dụng vạt để che phủ đầu xa của chi trên cho kết quả tốt.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng: 134 bệnh nhân (BN): 15 - 60 tuổi, bỏng
điện cao thế, điều trị nội trú tại Viện Bỏng Quốc gia từ năm 2003 -
2007.
Nghiên cứu giải phẫu: tại trờng đại học Y Dợc TP HCM trên 22
xác (6 xác tơi, 16 xác bảo quản formalin) có 44 cẳng tay.
2.2. Chất liệu nghiên cứu:
- Thiết bị, dụng cụ phẫu thuật BN v phẫu tích xác thông thờng.
- Máy siêu âm thăm dò mạch, thớc đo độ di v đờng kính
Palmer, thuốc cản quang mạch máu, kính loope

2.3. Phơng pháp nghiên cứu:
2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng:
- Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ: Tuổi, giới, hon cảnh bị
bỏng, thời gian vo viện.
- Chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng:
Chẩn đoán diện tích bỏng: theo công thức 1, 3, 6, 9, 18 (Lê Thế
Trung 1965).
Chẩn đoán độ sâu bỏng: theo cách chia 5 độ (Lê Thế Trung 1965).

4
- Hoại tử thứ phát (tiến triển): hoại tử trên những mô còn sống theo
thời gian sau bỏng hoặc đợc cắt lọc sạch HT.
- Xác định điểm vào và ra của dòng điện: xác định vị trí tiếp xúc với
nguồn điện qua hỏi, khám lâm sng tổn thơng.
- Chẩn đoán hội chứng khoang ngăn ở cẳng tay, cổ tay: cẳng, bn
tay nề, rối loạn vận động, tuần hon, cảm giácsiêu âm mạch cổ tay có
giảm hoặc mất dòng chảy.
- Tổn thơng tiên phát và thứ phát mạch quay, trụ ở cổ tay: khám
lâm sng, siêu âm mạch, kiểm tra mạch khi phẫu thuật.
- Các phơng pháp ngoại khoa đã áp dụng: rạch hoại tử ở tay có

chèn ép khoang. Cắt HT (phơng pháp tiếp tuyến, ton lớp) với HT bỏng
sâu. Cắt cụt chi thể khi bỏng sâu không có khả năng bảo tồn. Che phủ
tổn thơng bằng các phơng pháp: ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ
vạt da kiểu ý ở thơng rộng vùng cổ tay.
2.3.2. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch
quay.
44 tay (32 tay bảo quản, 12 tay tơi): bơm thuốc cản quang trộn
thuốc mu vo ĐM quay (tay tơi). Phẫu tích bộc lộ vạt cân mỡ, nâng
vạt. Tách vạt v chụp XQ lới mạch trong vạt (tay tơi). Chỉ tiêu theo
dõi:
- Quan sát, mô tả, lới mạch ngấm thuốc tại vạt.
- Phân bố các nhánh xuyên
- Nguyên ủy, đờng đi các nhánh xuyên.
- Kích thớc ngoi các nhánh xuyên
- Vị trí nhánh các nhánh xuyên so với mốc giải phẫu.


2.3.3. Nghiên cứu ứng dụng chuyển vạt cân mỡ cẳng tay trớc
dựa trên nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay quặt ngợc che
phủ tổn thơng vùng cổ tay trớc do điện cao thế.
- Lựa chọn chỉ định: ton thân cho phép phẫu thuật. Tại chỗ bn tay
có khả năng bảo tồn. Tổn thơng cổ tay không cao quá 7cm từ mỏm

5
trâm quay, có lộ gân, cơ, MM, thần kinh đã sạch HTDa vùng cho vạt
lnh lặn.
- Phơng pháp phẫu thuật: đo, thiết kế vạt ở 1/3G-1/3T cẳng tay
trớc phù hợp với tổn thơng cần che phủ, siêu âm xác định nhánh xuyên
cho vạt. Xác định điểm xoay vạt, trục vạt l ĐM quay. Sau cắt lọc sạch
HT, tiến hnh bóc vạt cân mỡ (để lại da) từ đầu xa, nâng vạt đến điểm

xoay, lật ngợc vạt che phủ tổn thơng, đóng kín vùng cho vạt bằng lớp
da tại chỗ. ghép da trung bình lên bề mặt vạt.
- Chỉ tiêu theo dõi: mức độ tổn thơng trớc phẫu thuật. Đo kích
thớc tổn thơng, kích thớc vạt.
Đánh giá kết quả gần
: - Tại vạt (kết quả của vạt v mảnh da ghép).
+ Tốt: dẫn lu rút 48- 72 giờ, vạt v da ghép trên vạt sống hon
ton.
+ Khá: dịch tiết dịch trên 3 ngy, tự liền bằng chăm sóc tại chỗ.
+ Vừa: Vạt thiểu dỡng, hoại tử mép vạt 1/3 diện tích của vạt.
+ Kém : Vạt v da ghép bị hoại tử >1/3 diện tích đến hoại tử ton
bộ.
- Tại vùng cho vạt:
+Tốt: vùng cho liền kì đầu
+ Khá: hoại tử mép da rải rác 5cm
2
, thay băng chăm sóc tại chỗ tự
liền.
+ Vừa: hoại tử 1/3 diện tích da, phải ghép da bổ sung.
+ Kém: hoại tử > 2/3 diện tích vùng cho vạt, phải ghép da bổ sung.
Đánh giá kết quả xa:
Theo dõi 3 tháng, theo dõi 6 tháng.
- Đánh giá vạt.
+ Tốt: vạt mềm mại, di động tốt, không viêm rò, không co kéo,
không hạn chế vận động cổ tay.
+ Khá: vạt liền tốt, sẹo xấu, hạn chế vận động cổ tay
+ Vừa: vạt dính hạn chế vận động cổ tay hoặc viêm rò kéo di.
+ Kém: vạt vừa co, vừa dính, có viêm rò kéo di.
- Tại vùng cho vạt.
+ Tốt: sẹo mịn, đẹp, di động tốt, phục hồi cảm giác.

+ Khá: sẹo liền tốt, di động, cha phục hồi hon ton cảm giác.

6
+ Vừa: sẹo liền, dính, co kéo, cha phục hồi hon ton cảm giác.
+ Kém: sẹo liền xấu, dính, ảnh hởng vận động cẳng tay, cha có
dấu hiệu phục hồi cảm giác.
2.3.4. Phơng pháp xử lý kết quả: Các số liệu thu đợc tổng hợp v
xử lý theo thuật toán thống kê v theo phần mềm EPI - INFO 6.0. So
sánh sự khác nhau có ý nghĩa khi p<0,05.


Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm bỏng điện cao thế cẳng bàn tay
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

20(14,92%)
57(42,54%)
35(26,12%)
18(13,44%)
4(2,98%)
0
10
20
30
40
50
60
15 - 20 21-30 31-40 41-50 51-60
BN

Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi.

7
130(97%)
4(3%)
Nam:130
N
ữ
: 4

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới tính

57(42,54%)
27(20,15%)
6(4,4%)
8(5,97%)
24(17,9%)
12(8,95%)
0
10
20
30
40
50
60
XD Sửa điện kéo cáp
ĐT,TH
Câu cá Sinh hoạt

khác
ăng ten
NNhân
BN

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo hoàn cảnh bị bỏng.

65(48,51%)
34(25,37%)
11(8,21%)
14(10,45%)
10(7,46%)
0
10
20
30
40
50
60
70
ngy 1 ngy2 ngy 3 ngy 4-7 sau 7 ngy
BN

Biểu đồ 3.4: Thời gian nhập viện sau bỏng


8
72(53,73%)
33(24,63%)
20(14,92%)

6(4,48%)
3(2,24%)
0 20406080
<10%
10-20%
21-40%
41-60%
61-90%
%
DTCT
B
N

Biểu đồ 3.5: Diện tích bỏng chung.

14(10,45%)
63(47,01%)
34(25,37%)
6(4,48%)
5(3,73%)
12(8,95%)
0
10
20
30
40
50
60
70
<

=
1%
2
-
5%
6
-
10%
11
-
15%
16
-
20%
>20%
BN
%D

Biểu đồ 3.6: Diện tích bỏng sâu.
Bảng 3.2: Điểm vào, ra của dòng điện trên cơ thể.
Điểm vào , ra của dòng điện Số BN Tỷ lệ %
Tay tay 6 4,48
Tay P chân 51 38,06
TayT- chân 31 23,13
2 tay- chân 38 28,36
TayP - Đầu 3 2,24
Tay - thân 2P, 1T 2,24
Không xác định 2 1,49
Điểm vo ở CBT, điểm ra ở chân chiếm (89,55%).

9
3.1.2. Đặc điểm tại chỗ tổn thơng bỏng cẳng bàn tay
56
(42%)
39
(29%)
39
(29%)
tay P
tay T
2 tay

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bỏng sâu ở hai CBT (n=173)

Bảng 3.3: Các vị trí bỏng sâu ở CBT (n=173
).
Vị trí Tay P Tay T Cộng
Bn, cổ tay (đơn thuần) 27 22 49
Bn, cổ tay + cẳng tay 29 23 52
Bn, cổ tay + cánh tay 3 3 6
Bn, cổ + cẳng tay + cánh tay 13 10 23
Cẳng tay 12 10 22
Cẳng tay+ cánh tay 11 10 21
Tổng số 95 78 173
Bỏng sâu có liên quan đến bn ngón, cổ tay 130 tay (75,1%)
Bảng 3.6: Tổn thơng mạch máu vùng cổ tay.
Thời điểm Mạch quay Mạch trụ Mạch quay + trụ
Tiên phát 0 17 21
Thứ phát 14 24 14

Tổng số 14 41 35





10
3.1.3.
Các kĩ thuật ngoại khoa đ áp dụng
Bảng 3.9: Các kĩ thuật ngoại khoa áp dụng trên BN.
(n)
Rạch
HT
Cắt HT Cắt cụt Ghép da
Da ý
Cân mỡ
Số BN 61/134 109/134 37/134 48/93 15/93 30/93
Số tay 69/173 142/173 45/173 75/121 15/121 31/121
Số lần 80 278 77 108 34 31
Bảng 3.10: Thời gian rạch hoại tử giải phóng chèn ép ở cẳng tay.
Vị trí Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Tổng số
Tay P 23 5 1 0 29
Tay T 17 5 1 1 24
2 tay 6 2 0 0 16
Tổng số 52 14 2 1 69 tay
Bảng 3.12: Số lần và thời gian cắt hoại tử (CBT).
Lần cắt 1-3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày > 14 ngày Tổng
Lần 1 42 90 8 2 142
Lần 2 0 21 65 12 98
Lần 3 0 0 5 21 26

Lần 4 trở đi 0 0 0 12 12
Tổng số 42 111 78 47 278
Số lần cắt hoại tử trung bình l 2,55 lần/ 1 BN
3(8%)
14
(38%)
12
(32%
8(22%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ngày 1 ngày 2-3 ngày 4-7 sau 7 ngày

Biểu đồ 3.8 : Số BN và thời điểm cắt cụt.
37BN cắt cụt với 45 tay. Tỷ lệ cắt cụt 45/173tay (26%)

11

Bảng 3.15: Kết quả điều trị phẫu thuật che phủ tổn thơng.
Phơng pháp che
phủ
Số tay Tốt Khá Vừa Kém ngày khỏi sau
PT

Ghép da mảnh tự thân 75 43 15 11 6 7,342,33
Ghép da kiểu ý
15 7 4 3 1
9,461,81
(19,62 1,61)
Chuyển VCM tại chỗ 31 24 6 1 0 8 2,29
Tổng số 121 56 24 12 7
3.2. Nghiên cứu giải phẫu vạt cân mỡ cẳng tay trớc
3.2.1. Tần suất xuất hiện các nhánh xuyên của động mạch quay





Biểu đồ 3.9: Số các nhánh xuyên cân da của ĐM quay và tỷ lệ
xuất hiện ở nhóm cẳng tay tơi (n=12).







Biểu đồ 3.10: Số các nhánh xuyên cân da của động mạch quay
và tỷ lệ xuất hiện ở nhóm cẳng tay bảo quản (n=32).

8.3% 8.3%
25.0%
50.0%
8.3%

5 nhánh(1)
6 nhánh(1)
7 nhánh(3)
8 nhánh(6)
9 nhánh(1)
44%
34%
16%
6%
3 nhánh(14)
4 nhánh(11)
5 nhánh(5)
6 nhánh(2)

12
3.2.2. Vị trí các nhánh xuyên theo mốc giải phẫu
Bảng 3.17: Vị trí các nhánh xuyên đầu tiên theo mốc giải phẫu
(tính từ trên mỏm trâm quay trở lên).
Khoảng cách (cm)
Mẫu giải phẫu
0,5 1 1,5 2 2,5
Cẳng tay tơi (n=12) 0 1 7 3 1
Cẳng tay khô (n= 32) 2 6 10 13 1
Tổng số (n=44) 2/44 7/44 17/44 16/44 2/44
SDX
1,68 0,62

Bảng 3.18:Vị trí các nhánh xuyên lớn nhất theo mốc giải phẫu
(tính từ mỏm trâm quay trở lên).
Khoảng cách (cm) Mẫu giải phẫu

6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10
Tay tơi (n=12) 0 1 2 4 4 1 0 0
Tay bảo quản (n=32) 1 3 4 6 9 7 1 1
Tổng (n=44)
1/44 4/44 6/44 10/44 13/44 8/44 1/44 1/44
SDX (n=44)
8,37 0,86
Bảng 3.19: Vị trí nhánh xuyên cuối cùng theo mốc giải phẫu (tính
từ nếp lằn khuỷu tay trở xuống).
Khoảng cách (cm) Mẫu giải phẫu
2 2,5 3 3,5 4 4,5
Cẳng tay tơi (n= 12) 0 1 3 6 2 0
Cẳng tay khô (n = 32) 1 2 14 10 4 1
Tổng số (n=44) 1/44 3/44 17/44 16/44 6/44 1/44
SDX
3,42 0,64



13
3.2.3. Kích thớc ngoài của các nhánh xuyên
Bảng 3.20: Kích thớc ngoài nhánh xuyên đầu tiên (tính từ mỏm
trâm quaytrở lên) trên cẳng tay tơi.
Đờng kính ngoài (mm) Mẫu giải phẫu
0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
Số nhánh xuyên (n=12) 1/12 6/12 3/12 1/12 1/12
SDX
0,560,1mm
Bảng 3.21: Kích thớc ngoài nhánh xuyên lớn nhất (tính từ mỏm
trâm quay trở lên) trên cẳng tay tơ

i.
Đờng kính (mm)
Mẫu giải phẫu
0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3
Số nhánh xuyên (n=12) 1 1 2 6 2 1
SDX
1,10,2mm
Bảng 3.22: Kích thớc ngoài nhánh xuyên trên cùng (tính từ nếp
lằn khuỷu tay trở xuống) trên cẳng tay tơi.
Đờng kính (mm) Mẫu giải phẫu
0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Số nhánh xuyên (n=12) 1 2 5 3 1
SDX

0,70,2mm

3.2.4. Nhánh xuyên lớn nhất đi trực tiếp và gián tiếp lên cân da
Bảng 3.23: Số nhánh xuyên lớn nhất tách trực tiếp và gián tiếp tới
cân mỡ cẳng tay trớc (n=44)
Mẫu giải phẫu Nhánh trực tiếp Nhánh gián tiếp
Số cẳng tay tơi (n=12) 7 5
Cẳng tay khô (n=32) 22 10
Tỷ lệ 29/44 15/44



14
3.3. ứng dụng lâm sàng vạt cân mỡ cẳng tay trớc dựa trên các
nhánh xuyên đầu xa động mạch quay
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật tổn thơng vùng cổ tay

Biểu đồ 3.11: Thời điểm phẫu thuật ghép vạt cân mỡ.
3.3.2. Kích thớc tổn thơng và kích thớc vạt.
Bảng 3.24: Kích thớc tổn thơng
n= 31 20cm
2
-30cm
2
31cm
2
-50cm
2
>50cm
2
-65cm
2

Số cổ tay 11 15 5
SDX
38,67 13,19 cm
2

Bảng 3.25: Kích thớc vạt cân mỡ.
n=31 30 - 50cm
2

51- 80cm
2
> 80 - 92cm
2

Số vạt 14 13 4
SDX
58,96 17,19cm
2

3.3.3. Theo dõi sớm sau phẫu thuật.
Bảng 3.26: Rút dẫn lu dới vạt.
Ngày sau mổ Số tay Tỷ lệ
1 ngy sau mổ 10 32,26%
2-3 ngy sau mổ 14 45,16%
3-5 ngy sau mổ 5 16,13%
>5- 9 ngy sau mổ 2 6,45%

7
23%
15
48%
9
29%
Tuần thứ 1
Tuần thứ 2
Tuần thứ 3

15
Bảng 3.27: Tình trạng nơi cho vạt.

Mức độ Triệu chứng Số cẳng tay Tỷ lệ
Tốt Liền kì đầu 28 90,32%
Khá HT rải rác <= 5cm2- tự liền 2 6,45%
Vừa HT 1 phần phải ghép da 1 3,23%
Kém HT hon ton 0 0%
Tổng số 31 100%
Bảng 3.28: Kết quả sớm sau phẫu thuật (n= 31)

Tình trạng vạt
Liền kì đầu
(tốt)
Viêm nề mép
vạt (khá)
HT 1/3 vạt
(vừa)
Số cổ tay 24 6 1
Ghép da bổ sung 0 0 1
Tỷ lệ
77,42% 19,35% 3,23%
Tg liền TB (ngy) 6,71 8,7 10,5
30/31 vạt (96,77%) liền sau 8,7 ngy
3.3.4. Kết quả xa sau phẫu thuật.
Vùng cho vạt:

- 25/25 BN liền sẹo. Không viêm rò, biến dạng nơi cho vạt.
- Cảm giác nông:
+ 3 tháng, 25/25 cha phục hồi.
+ 6 tháng, 7/21 vạt.
+ 9 tháng phục hồi cảm giác ở 100% BN theo dõi.
Tại vạt

: - 3 tháng:
+ 25/25 vạt liền, không viêm rò, trợt nứt.
+ 18/25 vạt sẹo mềm, 5/25 sẹo lồi, 2/25 sẹo dính.
+ 10/25 phục hồi cơ bản vận động cổ tay
- 6 - 9 tháng (21 BN):
+ 21/21: sẹo phẳng, mềm.
+ 14/21 phục hồi cơ bản vận động cổ tay.
+ 7/21 vạt D/C vận động nặng cổ tay (TT gân gấp).


16
Chơng 4
Bn luận
4.1. Đặc điểm tổn thơng bỏng do dòng điện cao thế ở cẳng - bàn tay
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
- Nghiên cứu ny trên 134 bệnh nhân bỏng do dòng điện cao thế ở
CBT. Nam giới chiếm 97% (biểu đồ 3.2). Điều ny phù hợp với đặc điểm
lao động đặc thù của nam giới . Nhiều tác giả trớc đây cũng có thông
báo kết quả tơng tự.
- Hon cảnh xảy ra tai nạn bỏng khi lao động (69%), trong nghiên
cứu có 43% do xây dựng gần đờng điện cao thế (biểu đồ 3.3). Nhóm
tuổi bị tai nạn cao nhất l 21-30 tuổi (42,54%) (biểu đồ 3.1), đây l
nhóm tuổi mới tham gia lao động nên cha nhiều kinh nghiệm trong an
ton lao động.
4.1.2. Đặc điểm tổn thơng bỏng do dòng điện cao thế.
- Trong nhóm nghiên cứu, diện tích bỏng chung thờng gặp 20%
DTCT (78,36%), diện tích bỏng >20% ít gặp hơn. Nguyên nhân do khi
tiếp xúc với dòng điện cao thế với thời gian rất ngắn (tính bằng giây).
Bỏng sâu chủ yếu <10% DTCT (90,3%) (biểu đồ 3.5; 3.6).
- Tổn thơng dới da do bỏng điện cao thế thờng rộng hơn so với da

lnh phủ ở trên (ảnh 3.9). So với bỏng do điện hạ thế đây l đặc điểm
khác biệt. Bỏng do các tác nhân khác tổn thơng trên bề mặt da thờng
tơng xứng với tổn thơng sâu ở dới da.
- Bỏng kết hợp chi trên v
chi dới chiếm (89,55%) (bảng 3.2). Hai vị
trí ny có liên quan đến điểm vo v điểm ra của dòng điện. Đây l
điểm khác biệt cơ bản bỏng do dòng điện với các bỏng do tác nhân
khác.
4.1.3. Đặc điểm tổn thơng bỏng điện cao thế cẳng-bàn tay.
- Đặc điểm đặc trng của bỏng do dòng điện l bỏng sâu, có điểm
vo v điểm ra trên cơ thể. CBT l điểm vo thờng gặp, điểm ra l chi
dới nối đất. Khi CBT mất cảm giác v không có mạch thì khả năng cắt

17
cụt cao mặc dù có rạch hoại tử giải phóng khoang ngăn v cắt lọc hoại
tử sớm.
- Chen H. 1996, khi CBT l điểm vo của dòng điện cao thế thì tổn
thơng trầm trọng ở cổ tay v gan tay, gây co quắp các ngón tay.
Nghiên cứu ny có 130/173 (75,1%) tay bỏng có liên quan cổ tay, bn
ngón tay (bảng 3.3). Bỏng sâu vùng cổ tay gây tổn thơng mạch máu
vùng cổ tay khá phổ biến. Kim HC., Moon SY. cho nhận định tơng tự.
Cắt lọc hoại tử bỏng sớm những ngy đầu sau bỏng. Trong nghiên cứu
ny 92,96% cắt lọc HT trong tuần đầu, trung bình 2,55 lần/1 bệnh nhân
(bảng 3.12).
4.1.4. Cắt cụt chi thể
Tỷ lệ cắt cụt chi trên trong bỏng điện cao thế chiếm từ 18,5%-44%.
Trong nghiên cứu ny tỷ lệ cắt cụt chi thể l 26%.
4.1.5. Phẫu thuật che phủ tổn thơng CBT do bỏng điện cao thế.
Căn cứ vo nền tiếp nhận mảnh ghép v mục đích của việc che phủ
để lựa chọn vật liệu che phủ. Có thể chia ra 2 nhóm vật liệu che phủ:

- Che phủ bằng các mảnh da rời tự do, các mảnh da đợc lấy từ
vùng da lnh cấy ghép lên nền ghép v bám sống nhờ vo thẩm thấu từ
nơi tiếp nhận mảnh ghép.
- Che phủ bằng các vạt tổ chức, có u điểm hơn ghép da mảnh rời
vì nguồn nuôi dỡng cho vạt xuất phát từ cuống vạt nên ít bị ảnh hởng ở
nơi nhận vạt. Tuy nhiên, các dạng vạt n
y chỉ đáp ứng cho một khối
lợng v diện tích không lớn cho tổn thơng cần che phủ. Che phủ bằng
các vạt trong bỏng điện cao thế phù hợp với che phủ các vùng tổn thơng
lộ gân, mạch máu, xơng
4.2. Nghiên cứu giải phẫu và sự cấp máu của vạt
4.2.1. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch
quay và mạng mạch của vạt cân mỡ.
Năm 1994, Weinzweig N. nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên đầu
xa của động mạch quay, ứng dụng vạt cân mỡ dựa trên nhánh xuyên ny
che phủ cho 5 bệnh nhân có tổn thơng vùng bn ngón v mu tay. El-

18
khatib v Zeidan (1997), Chang SM. (2003), Tiengo C. (2004 v 2007)
nghiên cứu v ứng dụng. Các tác giả đã nghiên cứu các nhánh xuyên đầu
xa của ĐM quay với điểm xuất hiện, kích thớc chung. Nghiên cứu khả
năng cấp máu của vạt mới chỉ dừng lại ở quan sát ngấm thuốc ở lới
mạch trong vạt, cha chỉ ra đờng đi cụ thể của các nhánh xuyên. Chúng
tôi cha thấy có những nghiên cứu sâu hơn về khả năng cấp máu của vạt.
ở Việt Nam, cha thấy ti liệu no công bố về các nhánh mạch
xuyên của ĐM quay. Đây chính l điều đã gợi ý cho chúng tôi tìm hiểu
về giải phẫu các nhánh xuyên của ĐM quay cũng nh khả năng cấp máu
cho vạt cân mỡ ở cẳng tay trớc. Đây l cơ sở để sử dụng vạt cân mỡ
cẳng tay trớc che phủ cho các khuyết hổng vùng cổ tay trên lâm sng.
Nghiên cứu trên 22 xác với 44 tay, 12 cẳng tay ớp lạnh đợc bơm

thuốc cản quang v thuốc mu vo lòng mạch để tìm hiểu các nhánh
mạch xuyên khi quan sát, đo kích thớc ngoi của mạch, lới mạch trong
vạt trên X quang. Kết quả có 6 đến 9 nhánh xuyên có kích thớc trên
0,3mm (0,4 - 1,3mm) đờng kính (những nhánh xuyên nhỏ chúng tôi
không thống kê ở đây - có 4 tay có tới 14 nhánh). Trong đó có 3 nhánh
xuất hiện hằng định
trên xác tơi v bảo quản, theo chúng tôi l khá
quan trọng khi ứng dụng thiết kế vạt trên lâm sng.
- Nhánh xa nhất cách mỏn trâm quay 1-2cm (Bảng 3.18), kích
thớc ngoi 0,5 - 0,6mm (Bảng 3.20).
- Nhánh xuyên có đờng kính lớn nhất nằm trong khoảng 7-9cm
trên mỏm trâm quay (93,18%), đờng kính ngoi trung bình 1-1,2mm,
có 2 cách tiếp cận cân sâu bằng đờng trực tiếp hoặc gián tiếp vòng ra
phía dới ngoi trẽ gân cánh tay quay (ngửa di) trớc khi lên cân da
(bảng 3.24). Nhánh ny cấp máu cho 1/3 trên ngoi cẳng tay (Lamberty
BGH. v Cormack GC.). El-khatib đã thông báo nhng cha chỉ ra cụ
thể.
- Nhánh xuyên 3-4 cm dới nếp nằn khuỷu tay (bảng 3.19) xuất hiện
ở 39/44 mẫu, Đờng kính từ 0,6 - 0,8mm (10/12 trờng hợp), (bảng 3.22).

19
Nghiên cứu cho thấy mao mạch ngấm thuốc phủ đều trên ton bộ vạt
cân mỡ cẳng tay trớc, quan sát đợc bằng mắt thờng hay trên ảnh x
quang.
4.2.2. Một số vấn đề đặt ra khi ứng dụng vạt cân mỡ cẳng tay
trớc trên lâm sàng.
* Vấn đề thứ nhất: Khi ứng dụng vạt cân mỡ 1/3G v 1/3T cẳng tay trớc,
có cần thiết phải phẫu tích tìm cuống mạch xuyên trớc khi bóc vạt hay
không ?. Theo chúng tôi điều ny l không cần thiết. Về lý thuyết có thể lấy
ton bộ vạt da vùng cẳng tay trớc ngoi, đi kèm với ĐM quay có thể cấp

máu đủ cho vạt. Mặt khác, da ở cẳng tay trớc còn lnh lặn, đợc cấp máu
đầy đủ từ các nhánh xuyên cân da của ĐM quay. Hơn nữa siêu âm doppler
cầm tay có nhánh xuyên để thiết kế vạt. Nghiên cứu của các tác giả trớc
đây khi sử dụng vạt đều cho kết quả vạt sống tốt mặt dù có hay không có
doppler hỗ trợ.
* Vấn đề thứ hai: nhánh xuyên lớn nhất (theo cách nhận định của
chúng tôi) có đủ an ton cấp máu cho vạt khi lấy bỏ các nhánh xuyên
đầu gần
không ?. Độ an ton cấp máu cho vạt cân mỡ cẳng tay trớc ở 1/3G v
1/3T đợc chứng minh qua nghiên cứu giải phẫu sau khi quan sát đánh
giá các nhánh xuyên cũng nh cấu trúc mạch của vạt trên cẳng tay. Thực
tế ứng dụng vạt, El - Khatib lấy vạt 8 x 14cm tới nếp lằn khuỷu tay lấy
điểm xoay 7cm trên mỏm trâm quay. Các vạt sống tốt. Chúng tôi thấy
khi thiết kế vạt 5,5 x 12cm ở 1/3G v
1/3T cẳng tay trớc, nới garô, đầu
xa của vạt đợc tới máu đều trong 1 phút, vạt sống tốt sau phẫu thuật.
4.2.3. Cách gọi tên của vạt.
Từ khi nghiên cứu, có nhiều tác giả đặt nhiều tên vạt khác nhau:
+ Vạt cân mỡ hình đảo dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch
quay (Island Adipofascial Flap Based on distal perforator of the Radial
Artery)
+ Vạt cẳng tay quay đầu xa có sự bảo tồn động mạch quay (Distally
based radial forearm flap with preservation of the radial artery)

20
+ Vạt cân mỡ đầu xa động mạch quay có sự bảo tồn động mạch quay
(Distal based on radial forearm with preservation of the radial artery)
+ Vạt cân mỡ cẳng tay dựa trên các nhánh xuyên của động mạch quay
(The radial artery perforator based adipofascial flap)
+ Vạt cẳng tay quặt ngợc hình đảo đợc cấp máu bởi nhánh xuyên vách

da của động mạch quay (Reversed foreaem island flap supplied by the
septocutaneous peforator of the radial artery)
+ Vạt cân dới da đầu xa ĐM quay (The distally-based radial
fasciosubcutaneous flap )
Ngoi ra còn có tên gọi ngắn gọn hơn nh vạt cân mỡ quặt ngợc,
vạt cân mỡ, hay vạt đảo cẳng tay đầu xa Theo chúng tôi tên gọi của
một vạt
phải thể hiện đợc đầy đủ những nội dung sau:
- Nguồn cấp máu cho vạt - Thnh phần của vạt
- Vị trí lấy vạt - Cách sử dụng vạt
Chính vì vậy chúng tôi đặt tên gọi của vạt áp dụng cho đề ti ny:
"Vạt cân mỡ cẳng tay trớc quặt ngợc dựa trên các nhánh xuyên đầu
xa của động mạch quay ".
4.3. Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
4.3.1. Đặc điểm tổn thơng và cơ sở lựa chọn sử dụng vạt
Tổn thơng vùng cổ tay thờng khu trú ở mặt trớc v trên lằn cổ
tay, kích thớc không lớn. Tổn thơng lộ gân, cơ, mạch máu, thần kinh
không ghép da mảnh tự do đợc, phải che phủ bằng các vạt tổ chức.
Với những u điểm v bất lợi của các vạt có cuống tạm thời nh vạt
bẹn, vạt da kiểu ý Các vạt có cuống mạch liền nh vạt Trung quốc, vạt
trụ, vạt liên cốt sau (đã giới thiệu ở phần tổng quan). Chúng tôi lựa chọn
đầu tiên l
sử dụng vạt cân mỡ cẳng tay trớc quặt ngợc dựa trên các
nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay ( có nhiều u thế hơn cả) để
che phủ vùng cổ tay trớc do điện cao thế.




21

4.3.2. Vị trí lấy vạt và kích thớc của vạt
Đối với vạt cân mỡ (hay da cân) cẳng tay trớc đã đợc nhiều tác
giả nghiên cứu v ứng dụng. Cuống vạt đợc thiết kế dựa trên các nhánh
xuyên cách mỏm trâm quay 5 - 8cm (nghiên cứu của El - Khatib) hay
7cm (nghiên cứu của Paodi), vạt đợc lấy ở 1/3G v 1/3T cẳng tay
trớc, kích thớc tới 8cm x 14cm (El Khatib) tới lằn khuỷu tay quặt
ngợc che phủ tới bn tay. Không thấy thông báo có hoại tử vạt khi lấy
với kích thớc lớn nh vậy. Nghiên cứu ny cũng có kết quả tơng tự.
4.3.4. Kết quả phẫu thuật - chỉ định sử dụng vạt
Kết quả gần: 31/31 trờng hợp bảo tồn đợc cổ tay, bn tay.
Không
có hoại tử tiến triển dới vạt cũng tổn thơng thứ phát các mạch dới vạt.
30/31 (96,77%) vạt sống tốt liền kì đầu sau 6,71- 8,7 ngy.
Kết quả xa: theo dõi trên 25 vạt sau ghép, không có viêm rò sau
mổ. 21/25 vạt mỏng, thích hợp với vùng cổ tay. Theo dõi trên 3 tháng,
14/21 vạt phục hồi cơ bản chức năng vận động khớp cổ tay, 7/21 vạt
không gấp đợc cổ tay do tổn thơng mất gân gấp trớc khi che phủ.
Vùng cho vạt sau mổ liền tốt (31/31). Theo dõi xa 21vùng cho vạt,
không có biến dạng nơi cho vạt, sau 3 tháng cảm giác nông phục hồi chỉ
mức nhận biết đau. Phải tới 6 tháng 17/21 trờng hợp phục hồi cảm giác
nông nhận biết khi vẽ hình lên vùng cho vạt. Chậm nhất l 4/16 trờng
hợp ở tháng thứ 9. Tác giả El-Khatib HA. cũng nhận định vùng cho vạt
đợc đóng một thì nhng tình trạng mất cảm giác tạm thời vùng ny sẽ
đợc phục hồi sau 3-6 tháng.
Chỉ định sử dụng vạt: Trên cơ sở kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi
rút ra chỉ định sử dụng vạt ny nh sau:
- Dạng sử dụng vạt: Vạt cân mỡ quặt ngợc lấy ở 1/3G v 1/3T
cẳng tay trớc. Trục của vạt l ĐM quay. Điểm xoay ở 7-9cm trên mỏm
trâm quay (siêu âm doopler xác định nhánh xuyên cho vạt). Vạt đợc sử
dụng để che phủ cho các tổn thơng ở 1/3D cẳng tay v bn tay (trong

khoảng dới 7cm trên mỏm trâm quay).

22
- Đặc điểm tổn thơng v thời điểm phẫu thuật che phủ: Tổn
thơng lộ gân, mạch máu đợc lm sạch hoại tử trớc khi chuyển vạt
che phủ.
- Vùng cho vạt: ở mặt trớc cẳng tay 1/3G tới 1/3T. Do vậy, vùng
cẳng tay trớc, hay ít nhất l vùng thiết kế vạt phải lnh lặn. Siêu âm
doopler cho thấy có nhánh xuyên ở vùng cuống vạt cấp máu cho vạt.

Kết luận
Từ kết quả nghiên cứu trên, cho phép chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm bỏng cẳng bàn tay do điện cao thế
- Bỏng điện cao thế cẳng bn tay gây bỏng sâu độ IV,V. Bỏng vùng cổ
tay, bn tay, chiếm tỷ lệ 75,1%. Điểm vo của dòng điện ở tay v điểm ra ở
chân chiếm 89,55%. Tỷ lệ cắt cụt chi trên do bỏng điện l 26%.
- Bỏng điện gây hoại tử tiên phát v thứ phát (từ ngy thứ 4 đến tuần thứ
2 sau bỏng) gây hoại tử mô tiến triển, hay gặp tổn thơng mạch gây chảy
máu thứ phát hay tắc mạch.
- Hội chứng chèn ép khoang cẳng tay gặp trong 2 ngy đầu sau bỏng.
- Bỏng điện cao thế cẳng bn tay gây hoại tử sâu, rộng các cấu trúc dới
da không tơng xứng với hoại tử bề mặt da. Cắt hoại tử bỏng điện nhiều lần
khi có hoại tử tiến triển. Số lần cắt hoại tử trung bình 2,55 lần/bệnh nhân.
2. Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch quay cấp máu cho
vạt.
- Động mạch quay trên đ
ờng đi tách ra nhiều nhánh xuyên qua vách cơ
đến nuôi cân da (từ 3- 14 nhánh). Nghiên cứu trên 44 cẳng tay (12 tay ớp
lạnh, 32 tay bảo quản), thấy có 3 nhánh hằng định:
+ Nhánh đầu gần dới nếp lằn khuỷu 3 - 4 cm (đờng kính 0,70,2mm)

+ Nhánh đầu xa trên mỏm trâm quay 7 - 9 cm (đờng kính ngoi
1,10,2mm)
+ Nhánh đầu xa trên mỏm trâm quay 1- 2 cm (đờng kính 0,560,1mm)