nghiên cứu điều trị phẫu thuật một số loại u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô thường gặp tại bệnh viện bạch mai từ tháng 42007 – 52012

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI
***
NGUYN HNG SN
NGHIÊN CứU ĐIềU TRị PHẫU THUậT MộT Số LOạI U Dạ DàY
Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BIểU MÔ THƯờNG GặP
TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012
LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI
***
NGUYN HNG SN
NGHIÊN CứU ĐIềU TRị PHẫU THUậT MộT Số LOạI U Dạ DàY
Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BIểU MÔ THƯờNG GặP
TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012
Chuyờn ngnh: NGOI KHOA
Mó s: 60.72.07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRN HIU HC
H NI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau đại học – Trường đại học Y Hà
Nội, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội đã hết
lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng đầu tiên bước vào nghề.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và
xác đáng để hoàn thiện luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS. TS Trần Hiếu Học – người anh đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và thực hiện nghiên cứu
này. Các thầy là những tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi rèn
luyện và noi theo suốt đời.
Con xin cảm ơn cha mẹ kính yêu, những người đã sinh thành, giáo dục
và hy sinh cả đời mình cho con trong cuộc sống và sự nghiệp.
Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng, nhân
viên khoa Ngoại, Phòng mổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ
– Bệnh viện Bạch Mai, Phòng thư viện – Trường Đại học Y Hà Nội đã dành
cho tôi những sụ giúp đỡ quý báu, sự động viên chân thành trong quá trình
làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.
Xin tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa ngoại Tổng hợp
Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Tuyên Quang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình công tác và học tập.
Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp, tập thể bác sỹ nội trú. Cảm ơn những
người đã tận tình giúp đỡ tôi trong giai đoạn đáng ghi nhớ nhất của cuộc đời.
Hà Nội, ngày 07 tháng 12 năm 2012
Hồng Sơn
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2012

Hồng Sơn
4
CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
STT Nội dung Chữ viết tắt
1. Bệnh nhân: BN
2. Bờ cong lớn BCL
3. Bờ cong nhỏ BCN
4. Cắt lớp vi tính CLVT
5. Giải phẫu bệnh GPB
6. Hoá mô miễn dịch HMMD
7. Mô liên kết mô LK
8. Rối loạn tiêu hoá rối loạn TH
9. Sarcome cơ trơn (leiomyosarcome) U cơ trơn ác tính
10.
Thứ tự TT
11. U biểu mô dạ dày UBMDD
12. U dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô UDDKBM
13. U mô đện dạ dày ruột
(GastroIntestinal Stromal Tumor)
GIST
14. U tế bào ngoại mạc mạch (Péricytome) U mạch
15. U tế bào Schwann ác tính
(Schwannome malin)
U thần kinh ác tính
16. Ung thư biểu mô dạ dày UTBMDD
17. Xuất huyết tiêu hoá xuất huyết TH
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày thường rất hay gặp trong các loại ung thư đường tiêu hóa
ở Việt Nam. Ở các nước như Nhật Bản, Chi Lê và một số nước Trung Âu có tỷ

lệ mắc ung thư dạ dày cao hơn nhiều so với các nước Tây Âu và Bắc Mỹ [13].
U dạ dày bao gồm u xuất phát từ biểu mô và các loại u có nguồn gốc
không từ biểu mô, Khi nói tới ung thư dạ dày, thường nghĩ đến ung thư biểu
mô tuyến vì nó chiếm tới 95% các ung thư dạ dày.
Các ung thư có nguồn gốc không từ biểu mô dạ dày (UDDKBM) là các
loại u như: U cơ trơn, u tế bào Shwann ác tính,u lympho ác tính không
Hodgkin dạ dày, u mô đệm dạ dày GIST (GastroIntestinal Stromal Tumor), U
mỡ, U máu…và một số loại u hiếm gập như: U hắc tố, u cuộn mạch, u hạt, u
Kaposi….
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu, bài báo viết về các u dạ
dày có nguồn gốc không từ biểu mô, tuy nhiên, việc đề cập đến chẩn đoán,
điều trị, chưa mang lại cho người thầy thuốc lâm sàng một khái niệm tổng
quát và phổ biến về các loại u này.
Tại Việt Nam, UDDKBM cũng đã được đề cập đến trong một số nghiên
cứu, tác giả Trịnh Hồng Sơn (1998), “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và giải
phẫu bệnh, các phương pháp điều trị ung thư dạ dày không thuộc ung thư biểu
mô tuyến”, Y học thực hành, Nguyễn Ngọc Hùng (2002), “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật u dạ dày có nguồn gốc
không từ biểu mô tại bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1995 – 2002)” ngoại khoa,
luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú [4], tác giả Phạm Gia Anh,”Đặc điểm giả phẫu
bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô
tại bệnh viện việt đức”, ngoại khoa, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (2008),
gần đây nhất có tác giả Bùi Trung Nghĩa (2011), “ Đánh giá đặc điểm lâm sàng,
6
cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) tại
bệnh viện Việt Đức, và một số công trình nghiêng cứu khác
Mặc dù bệnh hiếm gặp nhưng tỷ lệ phát hiện bệnh ngày càng nhiều, Hơn
nữa, một số trường hợp cấp cứu do những biến chứng của bệnh đòi hỏi các
phẫu thuật viên phải nắm vững vấn đề để chẩn đoán, chỉ định và có thái độ xử
trí phù hợp với mỗi thể giải phẫu bệnh của UDDKBM.

Các nghiên cứu cũng đã đề cập đến một loại u riêng lẻ và một số ít
nghiên cứu tập hợp được các loại UDDKBM.
Xuất phát từ tình hình trên, với mong muốn đóng góp thêm vào tìm hiểu
sâu hơn về các u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô để có chẩn đoán
đúng các thể bệnh khác nhau và từ đó có thái độ xử trí đúng đắn góp phần làm
tăng hiệu quả điều trị cho những bệnh nhân bị các thể bệnh này từ đó chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các UDDKBM.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các UDDKBM tại Bệnh viện
Bạch Mai từ 4/2007 đến 5/2012.
7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Giải phẫu và cấu trúc của dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở vùng trên rốn và sau cùng sườn trái. Dạ
dày rất co giãn, có thể tích tới 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình
dáng nhất định, ở xác người phẫu tích, dạ dày thường giống cái tù và, ở người
sống nó giống hình chữ “J”.
1.1. Hình thể và cấu trúc của dạ dày
1.1.1. Hình thể
Dạ dày gồm hai mặt trước và sau, hai bờ cong vị lớn và nhỏ, và hai đầu:
tâm vị ở trên, môn vị ở dưới.
Kể từ trên xuống dạ dày gồm có:
- Tâm vị
- Đáy vị
- Thân vị
- Phần môn vị gồm có:
+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị, chạy sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.

+ Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước
môn vị.
1.1.2. Cấu trúc của dạ dày: gồm 5 lớp
* Lớp thanh mạc:
Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc
nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong vị lớn, chúng liên
tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
8
* Tấm dưới thanh mạc:
Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp
thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ vị trí ở gần hai bờ cong vị dễ bóc
tách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh.
* Lớp cơ:
Kể từ ngoài vào trong gồm có:
- Tầng dọc: Liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng và dày
nhất dọc theo bờ cong vị nhỏ.
- Tầng vòng: Bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt dày ở môn vị tạo nên cơ
thắt môn vị rất chắc.
- Lớp cơ chéo: Nằm trong cùng ở bờ cong nhỏ chạy vòng quanh đáy vị
và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong lớn. Nửa bên phải của bờ cong lớn và
một phần lớn của vùng môn vị không có thớ chéo.
Nguồn từ Internet: />the-stomach.
* Cơ niêm:
Có hai lá cơ: Lá trong vòng, lá ngoài dọc. Ngoài ra còn có những bó cơ
mỏng từ lá trong tiến lên, chen giữa những đám tuyến, đến bám vào mang đáy
9
của biểu mô trên mặt, kéo biểu mô ấy xuống, tạo thành những rãnh nhỏ ở trên
bề mặt niêm mạc. Ranh giới của những vùng dạ dày được hình thành bởi
những bó cơ trơn ấy.
* Niêm mạc:

Niêm mạc dạ dày là một niêm mạc tuyến, khi dạ dày trống rỗng niêm
mạc có những nếp nhăn phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ
cong vị nhỏ, các nếp trông đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị.
Khi dạ dày căng dãn các nếp niêm mạc đó mất đi.
Mặt trong của niêm mạc lổn nhổn vì nổi lên nhiều núm con, mỗi núm
gọi là một vùng dạ dày có kích thước thay đổi từ 1 đến 6 mm. Trên mặt núm
có nhiều hố dạ dày ngăn cách nhau bởi các nếp mao vị.
Lớp biểu mô bề mặt: Lõm xuống lớp đệm tạo cho những tuyến dạ dày
những ống bài xuất rộng, đó là những hố dạ dày. Hố là ống tiết của 3 đến 5
tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị mỗi 24 giờ. Dịch vị
gồm cả hai chất axit và kiềm. Riêng tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm.
Lớp đệm: Là lớp mô liên kết khá dày, bao gồm các thành phần xơ, mạch
máu, thần kinh và những lympho bào đứng rải rác hoặc tụ thành điểm bạch
huyết. Các UDDKBM có thể phát sinh từ tất cả các thành phần trên.
1.2. Mạch máu của dạ dày
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Ngay sau khi xuất phát động mạch
chia thành ba ngành là động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan
chung, các mạch máu này tạo thành các vòng mạch bờ cong lớn và bờ cong
nhỏ cấp máu cho dạ dày, ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn phát sinh từ
động mạch lách, các nhánh thực quản, động mạch đáy vị sau, các nhánh từ
động mạch hoành dưới trái. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong nhỏ đổ
vào tĩnh mạch cửa. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong lớn: tĩnh mạch vị
mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái
đổ vào tĩnh mạch lách.
10
1.3. Thần kinh của dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ đối
giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
Atlat giải phẫu người
1.3.1. Sự phân phối của thần kinh X ở dạ dày:

Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong nhỏ chia nhiều nhánh
cho mặt trước (nhánh vị trước) và mặt sau dạ dày (nhánh vị sau). Ngoài ra:
- Thân thần kinh X trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của mạc
nối nhỏ đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị xuống điều hòa hoạt động
vùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng.
- Thân thần kinh X sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch vị
trái đến đám rối tạng.
Kích thích các dây thần kinh X thường làm tăng hoạt động tự co bóp của dạ
dày và cũng làm cho sự bài tiết của các tuyến dạ dày tăng lên nhiều, nên có phẫu
thuật cắt dây thần kinh X trong việc điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng.
11
Có những dạng hiếm gặp là thần kinh X trước có dạng đám rối ở mặt
trước thực quản. Đôi khi thần kinh X trước hoặc sau khiếm khuyết (rất nhỏ)
và khi đó thần kinh X sau hoặc trước phát triển lớn và cho nhánh đến phần
khiếm khuyết để thay thế.
1.3.2. Phân phối của các sợi thần kinh giao cảm ở dạ dày:
Các sợi giao cảm xuất phát từ đoạn tủy ngực 6- 10, qua các hạch thần
kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản.
Còn các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây
thần kinh lang thang.
1.3.3. Phân bố thần kinh trong thành dạ dày:
Các nhánh thần kinh theo các mạch máu đến, tiến vào thành dạ dày và
tạo ra trong đó hai đám rối giống như ở ruột non: một đám rối chui vào giữa
hai lớp cơ của tầng cơ, gọi là đám Auerbach, và một đám trong tầng dưới
niêm mạc, gọi là đám rối Messner.
Đám rối Auerbach được tạo thành bởi hai lưới sợi không myelin. Lưới
thứ nhất có những lỗ rộng và những đám tế bào hạch nằm ở mắt lưới. Lưới
thứ hai, nhỏ sợi hơn, phát sinh từ lưới thứ nhất và nằm tromg những lỗ của
lưới thứ nhất. Từ lưới thứ hai nảy ra những sợi vận động, phân phối cho
những sợi cơ của hai lớp cơ và những dây thần kinh tiến lên tầng dưới niêm

mạc để bắt liên lạc với đám rối Messner.
Đám rối Messner có những lỗ lưới nhỏ hơn của đám rối Auerbach, ở
những mắt lưới cũng có những đám tế bào hạch. Đám rối Messner sinh ra
những sợi vận động cho cơ niêm và những sợi cho các tuyến.
12
1.4. Hạch bạch huyết dạ dày. Bao gồm:
Atlat giải phẫu người
- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả
bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày.
- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết tất cả bờ cong lớn phần trên và toàn
bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới của bờ cong nhỏ.
- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm đầu
trên bờ cong lớn.
2. Phân loại mô bệnh học các loại u dạ dày:
Cũng giống như nhiều loại ung thư khác, phân loại mô bệnh học ung thư
dạ dày là một vấn đề phức tạp. Nhiều hệ thống phân loại ung thư biểu mô đã
được đề nghị và đến nay vẫn còn tồn tại nhiều cách phân loại. Sự phức tạp
của vấn đề không chỉ với các ung thư biểu mô mà cả với các ung thư của mô
đệm và các u lympho [49], [51]. Đã có những thay đổi về quan niệm và phân
loại các u này. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 [66], u dạ
dày được chia thành 3 nhóm lớn là các u có nguồn gốc từ biểu mô dạ dày
13
(UBMDD), các u không có nguồn gốc từ biểu mô dạ dày (UKBMDD) và các
ung thư thứ phát.
Các UBMDD bao gồm:
- Tân sản nội biểu mô - u tuyến.
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến
- Týp ruột.
- Týp làn toả.

+ Ung thư biểu mô tuyến nhú
+ Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá
+ Các loại khác
+ Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)
Các UDDKBM bao gồm:
- U cơ trơn
- U thần kinh
- U tế bào hạt
- U cuộn mạch
- Sacôm cơ trơn
- U GIST dạ dày ruột
+ Lành tính
+ Có khả năng ác tính
+ Ác tính
14
- Sacôm Kaposi
- Các loại khác
- U lympho ác tính
+ U lympho tế bào B vùng rìa týp MALT
+ U lympho tế bào vỏ bao
+ U lympho B lan toả tế bào lớn
+ Các loại khác
Đối với UDDKBM, thuộc mô liên kết, Bedossa và Martin [68], [104]
phân loại chi tiết hơn như sau:
Nguồn gốc u Lành tính Ác tính

A)Mô liên kết biệt hoá.
Tổ chức mạch
Mô mỡ
Mô liên kết chung
Cơ trơn
Mô thần kinh
U bạch mạch
U mạch máu
U cuộn mạch
U cơ mạch
U tế bào ngoại mạc
mạch
U mỡ
U xơ
U cơ trơn
U tế bào Schwann
U sợi thần kinh
U tế bào hạt
U cận hạch
U hạch thần kinh
Sacôm mỡ
Sacôm xơ
Sacôm cơ trơn
U tế bào Schwann ác
B)Mô liên kết không
biệt hoá hay GIST, có
khả năng ác tính cao
U tế bào hình thoi
U tế bào hình tròn (dạng biểu mô)
U hỗn hợp tế bào

C)U giả Polyp viêm xơ
U tế bào hạt ái toan
U thần kinh (névrome)
15
Như vậy, có thể nói UDDKBM bao gồm các u lympho, u của mô chức
liên kết biệt hoá (cơ trơn, thần kinh, mạch máu, mỡ, xơ ) và u của mô liên
kết không biệt hoá (GIST).
16
* Phân loại TNM
T-Primary Tumour-Khối u nguyên phát
Tis: Khối u ở nguyên tại chỗ
T1: Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc
T2: Xâm lấn lớp cơ hoặc thanh mạc
T3: Xâm lấn qua lớp thanh mạc
T4: Xâm lấn qua thanh mạc và các tạng xung quanh
N – Regional Lymph nodes – Hạch vùng
N0: Không có hạch
N1: Có từ 1 đến 6 hạch
N2: có từ 7 đến 15 hạch
N3: có từ trên 15 hạch
M – Distant Metastasis – Di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
* Phân loại giai đoạn bệnh – Stage Grouping:
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn 1A: T1 N0 M0
Giai đoạn 1B: T1 N1 M0
Giai đoạn II: T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0

Giai đoạn IIIA: T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Giai đoạn IIIB: T3 N2 M0
Giai đoạn IV: T4 N1, N2, N3 M0
T1,T2,T3 N3 M0
Any T Any N M1
17
3. Chẩn đoán và điều trị các UDDKBM trên thế giới
3.1. U lympho nguyên phát không Hodgkin dạ dày
3.1.1. Dịch tễ học
U lympho không Hodgkin dạ dày được coi là nguyên phát khi tổn
thương khu trú dưới niêm mạc dạ dày là chính và hệ thống hạch ngoại vi cũng
như số lượng bạch cầu trong máu bình thường [108]. U lympho ác tính dạ
dày, cũng như toàn bộ u lympho tiên phát của ống tiêu hoá, xuất phát từ mô
lympho liên kết ngoài hạch nên cũng có chung một số đặc điểm giải phẫu
bệnh và phân loại giai đoạn bệnh [67].
U lympho của đường tiêu hoá chiếm 12,5% toàn bộ u lympho không
Hogdkin và là nơi gặp nhiều nhất của các u lympho ngoài hạch (50%) [115].
Ở các nước phương Tây, u lympho nguyên phát không hodgkin đường tiêu
hoá gặp nhiều nhất ở dạ dày, sau đó đến ruột non (30%), trực tràng, đại tràng
(20%) và cuối cùng là thực quản, u lympho nhiều nơi trên đường tiêu hoá
chiếm tỷ lệ 10 đến 20% [105], [114].
Bệnh sinh của u lympho dạ dày ruột vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng,
song nhiều yếu tố thuận lợi đã được nêu ra như quá sản nang lympho có thể
biến chứng thành u lympho, suy giảm miễn dịch, sau điều trị tia xạ, hoá chất,
thuốc ức chế miễn dịch [67], [85]. Gần đây, người ta đã chứng minh được
vài trò của Helicobacter pylori với u lympho dạ dày, từ đó việc dùng kháng
sinh chống H. pylori trong điều trị u lympho dạ dày đã được áp dụng có hiệu
quả [112].

3.1.2. Phân loại mô bệnh học của u lympho dạ dày:
Việc phân loại các u lympho ác tính thường rất phức tạp và khác biệt tùy
tác giả [121].
18
Rappaport (1956 và 1966): xác định tế bào lympho biệt hoá cao, tế bào
lympho kém biệt hoá, hỗn hợp lympho bào - mô bào và không biệt hoá
(không xếp theo dòng tế bào B-T).
Lenert (1975 – 1978), Kiel (1974), Luckes và Collins (1974): dựa trên
các hiểu biết về tế bào trung tâm nang, những kỹ thuật miễn dịch để đánh dấu
và phân biệt các loại lympho bào.
Công thức thực hành (1982) (Working Formulàtion: là công thức trao
đổi thông tin, để chuyển dịch các dạng u từ hệ thống phân loại này tương
đương với hệ thống phân loại khác), có giá trị tiên lượng bệnh. Phân loại này
dựa vào cấu trúc tế bào, nhất là hình thái nhân tế bào nhưng không xếp loại
theo dòng tế bào lympho T,B.
Phân loại Real (1994): rất chi tiết, dựa vào hình thái học, miễn dịch, di
truyền tế bào và sinh học phân tử để xác định týp của u.
Các phân loại trên đối với u lympho hạch cũng có thể áp dụng cho u
lympho của ống tiêu hoá, tuy nhiên mô lympho của dạ dày ruột là mô không
giống với mô lympho hạch, lách (về lâm sàng, giải phẫu bệnh, tiến triển) mà
thuộc nhóm mô lympho tại niêm mạc (Mucosa Associated Lymphoide Tissu,
viết tắt là MALT) [87]. Các lympho không Hodgkin đường tiêu hoá đều phát
sinh từ MALT bình thường có ở ruột hoặc mắc phải trong quá trình viêm mãn
do nhiễm H.pylori ở dạ dày, các u này có nguồn gốc từ tế bào B hay T, trong
đó u lympho B chiếm đại đa số (90%), u lympho T hiếm hơn (10%) [109],
xuất phát từ quan niệm đó, Issacson (1988) đã đưa ra phân loại riêng cho các
u lympho tiên phát đường tiêu hoá [97], [98].
Kiểu hình B
1- U lympho B của MALT độ ác tính thấp
2- U lympho của MALT độ ác tính cao

19
3- IPSID (Immuno Prolierative Small Intestine Disease) hay u lympho
vùng Địa trung hải.
4- U lympho ác tính tâm bào (bệnh polýp lympho: polypose lymphomateuse)
5- U lympho týp dạng Burkitt
6- Các týp lympho khác độ ác tính thấp hoặc cao tương ứng với các u
lympho ngoại vi cùng loại.
Kiểu hình T
1- U lympho T kèm bệnh lý ruột
2- U lympho T không kèm theo bệnh lý ruột
Năm 2001, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bảng phân loại mới cho các
khối u của tổ chức tạo máu và lympho, đó cũng là bảng phân loại đầu tiên có
tính thống nhất quốc tế và ưu điểm là đã chú trọng đến những vị trí u lympho
ngoài hạch, đặc biệt là đường tiêu hoá. Phân loại này dựa vào nguồn gốc tế
bào, hình thái, tính chất hoá mô miễn dịch và những dữ liệu lâm sàng cũng
như sinh học phân tử làm cơ sở, cho phép người thầy thuốc hiểu rõ hơn nguồn
gốc và các thể giải phẫu bệnh khác nhau của u lympho dạ dày ruột qua đó ứng
dụng vào điều trị và tiên lượng bệnh [115].
Các U lympho tế bào B:
- U lympho B vùng rìa của MALT (Lymphomes B de là zone marginale
du MALT), tương ứng với "U lympho týp MALT độ ác tính thấp"
(Lymphomes de type MALT de faible malignité) theo phân loại của Issacson.
- U lympho B làn toả tế bào lớn (Lymphomes diffus a grandes cellules
B), tương ứng với "U lympho độ ác tính cao" (Lymphomes de haute
malignité) trong phân loại của Issacson.
- U các tế bào vùng vỏ bao (Lymphomes B des cellules du manteau),
tương ứng với bệnh polyp u lympho (Polypose lymphomateuse) trong phân
loại của Issacsson.
20
- U lympho nang (Lymphome folliculàire), tương ứng với U lympho

hạch tế bào nhỏ.
- U lympho Burkitt
Các u lympho T
- U lympho T týp ruột (Lymphomes T de type intestinal), tương ứng với
"U lympho kèm theo bệnh lý ruột" (Lymphomes associés a une entéropathie).
- Các u lympho T khác.
Phân loại trên dựa trên quá trình biệt hoá của tế bào B mà mỗi giai đoạn
sinh ra một loại u lympho: tế bào B "non" ở ngoài nang lympho (A), đi vào
nang lympho, qua vùng vỏ bao (B), rồi tới vùng trung tâm mầm của nang
lympho, chuyển dạng thành nguyên tâm bào và tâm bào (C), rời khỏi nang
lympho, tiếp tục di chuyển đến vùng rìa (là vùng ngoài vỏ bao), nơi các tế bào
này "chín" thành tế bào lympho B nhớ và dưỡng bao (D). U lympho B lan toả
tế bào lớn có thể sinh ra từ các giai đoạn A, C, D; u lympho vùng rìa của
MALT phát sinh từ giai đoạn D; u lympho vùng vỏ bao phát sinh ở giai đoạn
A, B; u lympho nang, u lympho Burkitt từ giai đoạn C. Ngoài ra tế bào B có
thể biệt hoá trực tiếp thành dưỡng bào mà không qua nang lympho và từ đây
cũng có thể phát sinh u lympho B làn toả tế bào lớn [121].
3.1.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh, hoá mô miễn dịch của các u lympho dạ dày
Đại đa số các u lympho dạ dày thuộc loại u lympho vùng rìa của MALT
(có độ ác tính thấp) và u lympho B làn toả tế bào lớn (độ ác tính cao), các loại
khác hầu như không gặp [72], [79].
U lympho vùng rìa của MALT [74], [77], [88].
Chiếm phần lớn các khối u lympho tiêu hoá, chủ yếu gặp ở dạ dày, rất
hiếm gặp ở ruột non, trước đây thường được gọi là "u lympho týp MALT",
lần đầu tiên được mô tả bởi Issacsson. Đây là u có độ ác tính thấp, tiến triển
21
âm thầm, thường khu trú và có thể chuyển dạng thành u lympho độ ác tính
cao khi xuất hiện một số lượng nhất định tế bào lớn.
Vi thể: có sự thâm nhiễm mang đệm bởi những tế bào lympho cỡ nhỏ, dễ
nhận biết sự quá sản nang lympho với sự tăng kích thước của các trung tâm

mầm hoặc khó hơn khi cấu trúc nang bị phá huỷ bởi các tế bào ác tính. Niêm
mạc chứa một quần thể dày đặc các tế bào lympho cỡ nhỏ và cỡ trung bình,
những tế bào đặc trưng nhất là tế bào giống tâm bào (centrocyteưlike). Những
dưỡng bào phản ứng thường xuất hiện ở vùng bề mặt mang đệm.
Đặc tính của u lympho loại này là luôn có sự tổn thương lympho biểu mô
được định nghĩa là sự thâm nhiễm và phá huỷ biểu mô của các tuyến bởi các
tế bào giống tâm bào kèm theo những bất thường của một biểu mô bị thoái
hoá, ưa axít và phần nào bị huỷ hoại.
Các nguyên bào như nguyên tâm bào hoặc nguyên bào miễn dịch thường
ít xuất hiện.
Nghiên cứu hoá mô miễn dịch cho thấy kiểu hình B của các tế bào u
(CD20, CD79).
Các u lympho tế bào lớn (u lympho B tế bào lớn làn toả) [83], [93]
Đại thể có dạng loét hoặc đôi khi dạng u gây tắc ruột. Khối u được tạo
thành bởi những tế bào kích thước lớn, loại nguyên tâm bào hoặc nguyên bào
miễn dịch với nhiều hình ảnh phân bào. Đặc điểm HMMD giống như u
lympho týp MALT tế bào nhỏ. Có hai loại u lympho tế bào lớn khác nhau:
Một loại do sự chuyển dạng của u lympho vùng rìa của MALT được nghĩ đến
khi có một số lượng nhất định các tế bào lympho kích thước nhỏ và có tổn
thương lympho biểu mô đặc trưng, loại còn lại là u lympho tế bào lớn
"nguyên phát" và được xếp vào loại u lympho lan toả tế bào lớn B. Sự phân
biệt 2 dạng này dường như không có ý nghĩa trong tiên lượng.
22
Đôi khi ranh giới giữa u tế bào lớn và nhỏ rất khó phân định, khó có thể
đưa ra một quy ước cụ thể về số lượng và sự phân bố các tế bào lớn cần và đủ
để khẳng định mức độ ác tính của khối u.
3.1.4. Tiến triển
U lympho được chia thành bốn giai đoạn tiến triển lâm sàng theo Ann
Arbor có sửa đổi của Musshoff [56]:
- Giai đoạn I E: tổn thương ở một hay nhiều nơi tại ống tiêu hoá, không

di căn hạch.
- Giai đoạn II E: đã di căn hạch vùng, không di căn hạch ngoài ổ bụng.
- Giai đoạn II 1 E: di căn hạch cạnh u.
- Giai đoạn II 2 E: di căn hạch vùng không cạnh khối u.
- Giai đoạn III 3 E: di căn hạch vùng, cơ hoành.
- Giai đoạn IV E: di căn một hoặc nhiều tạng, có hoặc không di căn hạch.
3.1.5. Chẩn đoán
Về triệu chứng lâm sàng của u lympho dạ dày thường không khác so với
ung thư biểu mô [50].
Việc chẩn đoán có khó khăn do u phát triển trong một thời gian dài ở
dưới niêm mạc và cách xa hai lỗ tâm vị và môn vị [91].
Điều này lý giải sự tiến triển âm thầm, kéo dài của khối u, dẫn đến việc
chẩn đoán rất muộn sau nhiều năm [46], [120].
Mặc dù có khó khăn, nhưng vẫn có thể hướng tới chẩn đoán u lympho ác
tính dạ dày trong một nửa số trường hợp, nhờ một số dấu hiệu gợi ý mà từ
đó cần yêu cầu nội soi sinh thiết sâu tới lớp dưới niêm mạc [26]. Các dấu
hiệu đó gồm:
- U dạ dày ở người trẻ, dưới 30 tuổi.
- Toàn trạng chung vẫn còn ổn định, không tương xứng với tiến triển đã
lâu của bệnh (thời gian có triệu chứng, sờ thấy khối u, tổn thương trên x
23
quang làn toả ). Dấu hiệu này tương đối đặc trưng cho u lympho ác tính dạ
dày [92].
- X quang: ngoài việc có tổn thương tá tràng kèm theo, không có hình
ảnh nào đặc trưng. Tuy nhiên, mỗi hình ảnh tổn thương có thể cho thấy một
số tính chất gợi ý: loét rộng, nông, đều, nhiều nơi hoặc những hình ảnh phì
đại các nếp niêm mạc rõ nét, đều, khu trú nhưng vẫn giữ được hướng bình
thường của nếp niêm mạc, hoặc trên một dạ dày có khối u mà thành dạ dày
trông vẫn đều, rõ, dung tích dạ dày vẫn bình thường. Như vậy, nếu phân tích
kỹ thì hình ảnh X quang cũng có thể cho phép hướng tới chẩn đoán [35].

- Nội soi: hình ảnh đặc hiệu hơn với một hay nhiều hình loét, các nếp
niêm mạc dày lên, đôi khi chỉ có những vết chợt hoặc đơn giản là một vùng
niêm mạc có màu đỏ hơn bình thường.
Đôi khi, chẩn đoán u lympho ác tính chỉ được nghĩ tới trong mổ, trước
một khối u xâm lấn tá tràng, u nhiều nơi của dạ dày (20 đến 25 % số trường
hợp theo một số tác giả) hoặc trước một khối u tiến triển nhưng việc cắt bỏ lại
tương đối dễ dàng [96].
3.1.6. Điều trị
U lympho vùng rìa của MALT:
Trong 80% các trường hợp đã khẳng định được mối liên quan giữa u
lympho vùng rìa của MALT với nhiễm H.pylori mạn tính, do đó chỉ định
được đưa ra đầu tiên là điều trị diệt trừ H.pylori, nhất là với giai đoạn IE vì
80% u lympho dạ dày ở giai đoạn I E, H.pylori (+) có thể thoái triển sau diệt
trừ H.pylori, trong khi ở giai đoạn II E tổn thương không thoái triển [74]. Khả
năng thoái triển tổn thương càng lớn khi tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc,
thậm chí dưới niêm mạc theo siêu âm nội soi. Trên giải phẫu bệnh, có thể
thấy sự thoái triển của tổn thương từ tháng thứ 6 đến 18 sau điều trị. Trong
trường hợp xét nghiệm mô học không tiến triển sau một thời gian theo dõi đủ
24
dài (18 tháng) hoặc tổn thương loét vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn ở
những lần soi kiểm tra đầu tiên, cần chọn một giải pháp điều trị khác [72],
cũng như trong trường hợp u lympho dạ dày mà H.pylori (-), có thể lựa chọn
phương thức điều trị tại chỗ (điều trị tia xạ hoặc phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
[87], [100], hoặc hoá trị liệu. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa đủ cơ sở để áp
dụng rộng rãi điều trị hoá chất với u lympho độ ác tính thấp, nhất là ở dạ dày
[84], [118].
Dù u lympho độ ác thấp ở vị trí nào, khi đã có di căn tủy, phổi, hạch,
hoặc một tổ chức khác ngoài MALT, giải pháp duy nhất là hoá trị liệu. Chưa
có đủ cơ sở để khẳng định ưu thế của đa hoá trị liệu (kiểu CHOP) so với đơn
hoá trị liệu đường uống (ức chế phân bào) [33], [63], [76].

U lympho lan toả tế bào B kích thước lớn - độ ác cao:
Hoá trị liệu là phương pháp được lựa chọn vì loại u này đặc biệt nhạy
cảm với hoá chất [95]. Trong một số trường hợp, u rải rác hoặc lan tràn rộng
tại chỗ -vùng, phẫu thuật không được xét đến mà cần điều trị hoá chất ngay,
sau đó nếu còn sót tổn thương thì có thể cắt sau hoặc điều trị tia xạ [113].
Ngược lại, đôi khi điều trị ngoại là bắt buộc khi u biến chứng thủng, chảy
máu hoặc bít tắc (10%) [64], [73].
3.2. U cơ trơn ( leiomyome, leiomyosarcome ):
Đường tiêu hoá là nơi có nhiều cơ trơn nhất trong cơ thể, vì thế sarcome
cơ trơn hay gặp nhất. Hai vị trí thường gặp nhất là dạ dày và hỗng tràng, còn ở
thực quản, đại trực tràng và tá tràng thì hiếm gặp hơn rất nhiều [75]. U cơ trơn ở
dạ dày chiếm khoảng 50% toàn bộ u cơ trơn đường tiêu hoá, trong đó 75% là u
lành tính, trái lại, ở ruột non thường là ác tính [39]. U cơ trơn ác tính ở dạ dày
chỉ chiếm khoảng 0,25% các khối u ác tính của dạ dày [30].
25