Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



trần ngọc lơng



nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp
thể nhân lnh tính


Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng
Mã số
: 3.01.21




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



H nội - 2006


1
Đặt vấn đề

Theo các kết quả nghiên cứu, bớu giáp nhân [BGN] là một
bệnh tơng đối phổ biến trên dân số toàn cầu với tỷ lệ từ 4 đến 7,2 %.
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1995 tỷ lệ này là
5%. ở Việt nam, bệnh bớu giáp nhân đơn phát đợc xếp vào nhóm
các bệnh bớu giáp tản phát. Theo Đặng Trần Dụê thì tỷ lệ này ở Hà
nội là 3-7%. Năm 1999 Tạ Văn Bình tiến hành nghiên cứu trên 250
trờng hợp cho thấy: bớu giáp nhân trên các bớu giáp bình giáp là
hay gặp nhất chiếm 92,4%.
Về chẩn đoán BGN hiện nay chủ yếu dựa vào:
- Siêu âm tuyến giáp
- Chọc tế bào kim nhỏ: đây là một kỹ thuật dễ thực hiện, có độ
chính xác, độ đặc hiệu cao
Về điều trị cho đến nay bao gồm:
- Điều trị nội khoa chặn bệnh bằng thyroxin, chọc hút nhân, tiêm
Ethanol vào nhân kết hợp với thyroxin đờng uống
- Điều trị bằng iod phóng xạ phần lớn dành cho những bớu nhân
tăng chức năng
- Phẫu thuật cho những trờng hợp chọc tế bào đợc chẩn đoán là
ung th hay nghi ngờ, nhân có dấu hiệu chèn ép nh: khó thở, khó
nuốt; hay làm ảnh hởng đến thẩm mỹ của ngời bệnh hoặc điều trị
nội khoa kéo dài bệnh nhân không có điều kiện đi lại nhiều.
+ Phẫu thuật mở kinh điển cho BGN, do Theodor Kocher đề
xớng từ những năm cuối của thế kỷ 19, với đờng rạch da ở vùng cổ
trớc và bóc tách qua các lớp để đi vào tuyến giáp. Mặc dù phơng
pháp này ngày nay có thể đợc tiến hành an toàn với rất ít biến chứng
đối với dây thần kinh quặt ngợc và tuyến cận giáp nhng lại để lại
một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trớc.
+ Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trớc này, Gagnet đã sử dụng
phẫu thuật nội soi lần đầu tiên năm 1996 để mổ cho một trờng hợp
cờng cận giáp trạng và đợc Hucher áp dụng để cắt thuỳ tuyến giáp

đầu tiên năm 1997.
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp cho tới nay về kỹ thuật cơ bản bao gồm:
- Nội soi trợ giúp cắt tuyến giáp (video- assisted thyroidectomy)
các đờng rạch da vẫn ở các vị trí ở cổ nhng ngắn hơn nhiều so với
mổ mở
- Nội soi hoàn toàn(total endoscopic thyroidectomy): các đờng
rạch da ngực hay ở nách

2
Mỗi một loại có những u khuyết điểm riêng của nó và để tạo
khoang làm việc cho đến nay cũng có 2 cách khác nhau:
- Sử dụng CO
2
bơm vào.
- Sử dụng dụng cụ nâng từ bên ngoài
Trên thế giới số lợng bệnh nhân đợc phẫu thuật bằng kỹ thuật
nội soi tuyến giáp còn ít vì vậy vẫn cha có sự thống nhất về chỉ định,
về lựa chọn bệnh nhân, về kỹ thuật tiến hành
Tại Việt nam cha thấy có tác giả nào thông báo việc áp dụng kỹ
thuật nội soi để phẫu thuật tuyến giáp
Do đó đề tài này đợc thực hiện với mục tiêu:
- Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình phẫu thuật nội
soi điều trị bớu giáp nhân lành tính
- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng phơng pháp
nội soi
Những điểm mới về mặt khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài:
- Luận án đã đóng góp quan trọng mở đầu cho việc áp dụng phẫu
thuật nội soi để điều trị bớu giáp nhân lành tính và có thể áp dụng về
sau cho các bệnh lý tuyến giáp khác : bớu đa nhân, Basedow hay ung
th tuyến giáp.

- Tuy phơng tiện cha thật hiện đại và thích hợp nh : ống kính
soi, dao điện, dụng cụ, nhng với kinh nghiệm của tác giả, luận án có
thể giúp ích các trung tâm y tế của Việt nam thực hiện phẫu thuật
tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi nhất là trong giai đoạn hiện nay.
- Kết quả phẫu thuật tuyến giáp bằng nội soi đã mang lại lợi ích rất
lớn cho bệnh nhân, không những chữa khỏi bệnh mà vẫn giữ đợc vẻ
đẹp tự nhiên cho ngời bệnh.
Cấu trúc luận án :
Luận án gồm 133 trang, với 46 bảng, 13 hình, 17 biểu đồ. Có
117 tài liệu tham khảo gồm: 26 tài liệu tiếng Việt, 76 tài liệu tiếng
Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp. Ngoài phần đặt vấn đề 4 trang; kết luận và
kiến nghị 3 trang, luận án gồm 4 chơng; chơng 1- Tổng quan 43
trang; chơng 2- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 16 trang;
chơng 3- Kết qủa nghiên cứu 25 trang; chơng 4- Bàn luận 42 trang.

Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1- Giải phẫu vùng cổ trớc bên và tuyến giáp
1.1- Giải phẫu vùng cổ trớc bên
1.1.1- Các thành phần của vùng cổ trớc bên (theo lớp)
- Da, tổ chức tế bào dới da: mô d
ới da cổ (hay mạc nông)

3
- Mạc của cổ trớc: Bao gồm lá nông, lá trớc khí quản, và lá
trớc sống.
Mạc bọc các cơ là những khoảng vô mạch có thể đợc tận dụng để
bóc tách các lớp cơ để đi vào tuyến giáp, đặc biệt các cơ ức-đòn-chũm, cơ
vai-móng, và cơ ức-giáp; các cơ này che trực tiếp lên mặt trớc tuyến giáp.
Mạc bọc các tạng tạo hình thành nên bao riêng của mỗi cơ quan,
làm cho việc bóc tách dễ dàng tuyến giáp ra khỏi khí quản, tuyến cận

giáp ra khỏi tuyến giáp mặc dù tuyến này nằm áp sát vào ngay trên
tuyến giáp.
- Các cơ của vùng cổ trớc bên: + Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy
chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ.Đây là cơ đầu tiên cần phải
xác định trong quá trình bóc tách khi tới vùng cổ. Tách bờ trớc trong
của cơ ức-đòn-chũm bên có bớu theo hết chiều dài đã tách của mạc
nông để khoảng trớc bớu đợc rộng nhất.
+ Các cơ dói móng: cơ vai móng chạy theo hớng lên trên vào
trong; có thể tách cơ gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức-giáp đợc
thuận lợi. Cơ ức-giáp tiếp giáp ngay mặt trớc của thuỳ tuyến giáp, với
các thớ cơ chạy gần nh dọc trực tiếp ở mặt trớc của tuyến. Có thể
vào tuyến nhờ vào việc tách dọc các thớ cơ này.
- Động mạch và tĩnh mạch cảnh nằm trong bao cảnh đóng khung
hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành
phần rất nguy hiểm nếu bị tổn thơng nhng lại nằm hoàn toàn ở phía
ngoài của tuyến giáp.
- Thanh quản- khí quản ở phía trớc thực quản. Phía trớc, eo
tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4. Thần kinh
quặt ngợc thanh quản nằm trong vách giữa thực quản và khí quản.
- Thần kinh: Các dây thần kinh ở vùng cổ trớc bao gồm các dây từ
tuỷ sống, các dây sọ não và các dây thuộc hệ thống giao cảm: các dây
sọ não: có dây thần kinh X: cho các nhánh dây thanh quản trên, dây
thanh quản quặt ngợc.
1.2- Giải phẫu tuyến giáp
1.2.1- Đại cơng: Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình dạng chữ H
hay chữ U.
1.2.4- Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ phải và trái nối
với nhau bởi một eo tuyến giáp.
1.2.5- Các phơng tiện cố định (cân và dây chằng): bao tạng, dây
chằng cheo trớc, treo sau( dây chằng Berry), các lá mạch chứa các

động mạch và tĩnh mạch

4
1.2.7- Liên quan
1.2.7.1- Các lớp che phủ: da, cân cổ nông, cân cổ giữa
1.2.7.2- Tuyến cận giáp: Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu
dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao
tuyến. Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-
2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thờng là 4 tuyến, mỗi bên
2, một trên và một dới. Đợc nuôi dỡng bởi một nhánh tận của động
mạch giáp dới hoặc trên hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động
mạch giáp trên và dới
1.2.7.3- Các dây thanh quản: vị trí rất thay đổi.
-Dây thanh quản dới phải( quặt ngợc): sinh ra từ dây X ở chỗ bắt
chéo với phần đầu tiên của động mạch dới đòn, chạy lên ở trong mặt bên
của khí quản, trớc thực quản,và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên
tuyến giáp. Rồi đi sau dây chằng bên Berry, và xuyên vào trong thanh
quản ở bờ dới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dới của hầu.
- Dây thanh quản dới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dới của quai
động mạch chủ. Nó nằm ở cổ sau hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với
bên phải trong góc khí-thực quản.
Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc: sinh ra từ dây X
và trực tiếp vào thanh quản theo một đờng thay đổi. Sự bất thờng này
chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngợc bên phải và do rối loạn phát triển
của các cung động mạch của động mạch chủ
- Dây thanh quản ngoài : Là nhánh dới của dây thanh quản trên,
vận động cơ nhẫn giáp, cơ căng của dây thanh âm. Liên quan chặt chẽ
với cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động
mạch giáp trên trớc khi quay về giữa vận động cho cơ giáp-nhẫn.
1.2.8- Mạch máu tuyến giáp

-Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trớc
đầu tiên của động mạch cảnh ngoài sát ở cực trên của thuỳ bên tuyến.
- Động mạch giáp dới: là nhánh trong nhất của thân giáp cổ, chạy
thẳng lên rồi cong vào giữa, vào khe khí-thực quản trong cùng một lớp với
bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên. Sự
liên quan giữa thần kinh và động mạch giáp dới hay thay đổi, dạng hay
gặp nhất là thần kinh nằm ở dới động mạch giáp dới (40%).
- Động mạch giáp đơn: gặp ở 8 đến 10% các trờng hợp. Động
mạch này sinh ra từ quai động mạch chủ hay thân cánh tay đầu và tận
hết ở trong eo.

5
-Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở
trên mặt tuyến và phía trớc khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh
mạch giáp trên, giáp dới và thờng khi cả tĩnh mạch giáp giữa.
2-Bớu giáp nhân
2.1-Các loại bớu giáp nhân: Dựa theo hình thái tế bào và tổn thơng
thì có các kiểu phân loại bớu giáp nhân khác nhau trong đó theo phân
loại của Hamburer là đơn giản nhất bao gồm: bớu nhân lành tính, u
tuyến giáp, nhân giáp tự chủ, u ác tuyến giáp, bớu giáp đa nhân.
2.2-Dịch tễ học lâm sàng
2.2.1- Tuổi: bệnh thờng gặp ở ngời trên 35 tuổi. Theo Mengistu, tuổi
trung bình phát hiện bệnh bớu giáp nhân là 32,810 năm
2.2.2- Giới tính: bệnh thờng ở nữ giới nhiều hơn nam giới đặc biệt là
từ lứa tuổi tiền mãn kinh. Theo Serra khi điều tra ở 5834 ngời, thì tỷ
lệ BGN là 0,33%, trong số này nữ chiếm 88,7%, nam chiếm 11,3%, tỷ
lệ nam/nữ là 8/1.
2.3- Các phơng pháp thăm dò để chẩn đoán
2.3.1- Khám lâm sàng: là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp để xác
định: vị trí, độ lớn, mất độ, độ di động, dấu hiệu chèn ép của bớu

2.3.2- Các phơng pháp cận lâm sàng
2.3.2.1-Các xét nghiệm thăm dò trực tiếp chức năng tuyến giáp.
2.3.2.1.1-Độ tập trung iod phóng xạ
2.3.2.1.2- Các xét nghiệm đo nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm
Tetraiodothyronin(thyroxin,T
4
), Triiodothyronin(T
3
) là dạng hormon
có tác dụng sinh học. Các hormon chỉ cho biết cờng giáp hay suy
giáp, ít có giá trị trong việc chẩn đoán bớu nhân lành tính hay ác tính.
2.3.2.1.3- Xét nghiệm đánh giá cơ chế điều hoà chức năng tuyến giáp.
Nồng độ TSH máu ( Thyroid Stimulating Hormon) : là hormon
của tuyến yên. Nồng độ TSH tăng lên trong suy giáp, giảm ở trong
cờng giáp.
2.3.2.2- Các phơng pháp thăm dò về hình thể, hình ảnh( Imaging
tecniques)
2.3.2.2.1- Xạ hình: bằng Iod phóng xạ hay bằng 99m TC-
Pertechnetate(Tc4). Xạ hình cho biết nhân nóng, nhân ấm, nhân lạnh
và ít có giá trị trong việc phân biệt giữa nhân lành tính và ác tính
2.3.2.2.2- Xquang: phổi bình thờng không đánh giá đợc bản chất của
bớu nhng cho biết các dấu hiệu chèn đẩy.

6
2.3.2.2.3- Siêu âm: là một xét nghiệm quan trọng đã làm thay đổi chiến
thuật thăm dò các bệnh lý tuyến giáp, nhng không cho biết đựoc
chính xác lành tính hay ác tính.
2.3.2.2.4- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy cảm cao trong việc phát
hiện các nhân tuyến giáp và những bớu ở sau xơng ức nhng cũng
nh siêu âm nó không thể phân biệt giữa nhân lành và nhân ác.

2.3.2.2.5- Chọc tế bào bằng kim nhỏ( Fine Needle Aspiration): kỹ
thuật đơn giản và cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ,
hay ác tính của thơng tổn
3-Các phơng pháp phẫu thuật tuyến giáp
3.1- Phơng pháp phẫu thuật mở truyền thống:
3.2.1- T thế bệnh nhân: t thế ngửa
3.2.2- Đờng rạch da, bộc lộ và cắt tuyến giáp
3.2.3- Các điểm cần chú ý khi phẫu thuật tuyến giáp: về cầm máu, tôn
trọng các cấu trúc quan trọng nh dây thần kinh quặt ngợc, tuyến cận
giáp.
3.2- Phẫu thuật nội soi tuyến giáp:
3.2.1- Chỉ định: còn cha đợc thống nhất giữa các phẫu thuật viên về:
- Bệnh lý của tuyến giáp: bớu nhân lành tính đơn thuần, ung th
tuyến giáp?
- Kích thớc của bớu mà mổ đợc bằng nội soi lớn nhất là bao
nhiêu?
3.2.2- Kỹ thuật
Kỹ thuật và dụng cụ mổ cũng còn khác nhau giữa các tác giả: cho
tới hiện nay có 3 đờng vào: đờng cổ, đờng ngực và đờng nách.
Đờng cổ sau mổ dù ngắn nhng vẫn còn vết sẹo ở trên cổ, đờng
ngực và nách thì đờng vào tuy có xa hơn nhng sau mổ không có sẹo
ở cổ và bệnh nhân có thể che sẹo đi bằng áo. Tạo khoang làm việc
bằng bơm CO
2
hay nâng bằng dụng cụ bên ngoài. Sử dụng dụng cụ nội
soi đơn thuần hay kết hợp với dụng cụ mổ thờng. Cầm máu bằng dao
cắt siêu âm hay clip titanium, ống kính soi loại mềm hay cứng 30
0
.
3.2.3- Kết quả

Các tác giả đều cho thấy phẫu thuật nội soi có thể thực hiện đợc
một cách an toàn và hiệu quả nhng còn những khó khăn đặc biệt là kỹ
thuật cầm máu nhất là ở cực trên của tuyến giáp do phẫu trờng chật
hẹp. Nguyên nhân chính phải chuyển sang mổ mở là chảy máu nhiều
trong khi mổ không kiểm soát đợc và những biến chứng nhiều nhất
gặp phải chủ yếu là những biến chứng liên quan đến dây thần kinh
thanh quản và tuyến cận giáp.

7
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp
1-Đối tợng
1.1- Tiêu chuẩn
1.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn: tuổi đang còn ở lứa tuổi lao động( nam
< 60 tuổi, nữ < 55 tuổi), không phân biệt giới, bớu đơn nhân, hay đa
nhân tập trung ở 1 thuỳ
1.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ: viêm giáp, cờng giáp, mổ trớc hay xạ
trị trớc ở vùng cổ, bớu đa nhân 2 thuỳ, chọc tế bào bằng kim nhỏ:
ung th hay nghi ngờ ung th.
1.2- Cỡ mẫu: theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với
test kiểm định cho tơng quan từ 2 phíavới cỡ mẫu là 140 bệnh nhân:
2-Phơng pháp và các bớc tiến hành: phơng pháp tiến cứu, mô tả,
can thiệp lâm sàng, không đối xứng
2.1- Thăm khám lâm sàng để xác định vị trí, kích thớc, mật độ, độ
di động của bớu
2.2- Các phơng pháp cận lâm sàng để chẩn đoán: ghi điện tim, siêu
âm, xạ hình tuyến giáp, định lợng hormon trong máu: TSH, FT4. T3.
Những bệnh nhân bình giáp có giá trị T
3
từ 1đến 3,1mmol/l, FT

4
từ 9 đến
25 pmol/l, TSH từ 0,35 đến 5,5 mU/l. Chẩn đoán tế bào học: trớc mổ:
chọc hút bằng kim nhỏ, trong mổ: áp tế bào, sau mổ: giải phẫu bệnh lý.
2.3- Máy nội soi và dụng cụ mổ
- Dao điện: sử dụng loại đầu đốt và cắt đơn cực
- Dụng cụ mổ: Bộ dụng cụ mổ bụng nội soi thông thờng với ống
kính soi O
0
loại 5mm và 10mm,

túi nylon loại 6x10cm tự tạo
2.4- Mô tả kỹ thuật mổ
2.4.1- Gây mê: toàn thân có đặt nội khí quản
2.4.2- Đờng thành ngực trớc
2.4.2.1- T thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay để dạng, cổ ỡn, mặt
quay về phía đối diện với u
2.4.2.2- Vị trí phẫu thuật viên: lúc đầu đứng ở bên đối diện với u, sau
khi tách xong cơ ức đòn chũm thì chuyển sang bên đối diện
2.4.2.3- Vị trí rạch da, đặt trocat và các bớc mổ
- Rạch da 10mm ở giữa ngực cho trô-ca loại 10mm đầu tù hớng
lên mũi ức, bơm khí CO2 với áp lực 12mmHg, lu lợng 6l/phút

8
- 2 trô-ca loại 5mm ở bờ trên của 2 vú, hay ở phía dới xơng đòn
khoảng từ 5 đến 10 cm, đặt dới sự giám sát của ống kính soi
- 1 trô-ca loại 5mm ở dới đầu ngoài xơng đòn, khoảng 3 đến 5
cm ở cùng bên có u
- Dùng đầu L để tách bằng cách đốt và cắt các tổ chức, tách ở trên
tới sụn giáp, ở 2 bên tới bờ ngoài cơ ức- đòn- chũm

- Tách cơ ức-đòn-chũm, cơ vai-móngvà tách dọc cơ ức-giáp để bộc
lộ thuỳ tuyến giáp
- Tách eo ra khỏi khí quản, cắt eo
- Tách tuyến cận giáp và dây quặt ngợc nếu gặp, luôn luôn theo
nguyên tắc là tách càng sát tuyến giáp đợc bao nhiêu thì càng tốt
- Bóc tách cho đến khi hết phần u sau đó tuỳ theo chỉ định cắt bán
phần hay cắt toàn bộ thuỳ mà làm tiếp tục.
- Lấy bệnh phẩm ra bằng túi, đặt dẫn lu tuỳ theo bệnh nhân
2.4.3- Đờng nách- ngực( gọi là đờng nách): đờng rạch da lớn nhất
10mm ở hõm nách cho ống kính soi, trô-ca 2 và 3 nh đờng ngực, trô-
ca thứ 3 đặt ở bờ vai bên có bớu. Tách từ ngoài vào trong lên trên để
tới hõm ức và các bớc tiếp theo nh đờng ngực
- Trong quá trình đốt, cắt trở ngại lớn nhất là sinh ra nhiều khói,
làm mờ phẫu trờng, vì vậy các van trô-ca luôn mở, hoặc dùng ống hút
để hút khói
2.5- Đánh giá
2.5.1- Đánh giá trong mổ
- Thời gian mổ: đợc tính bằng phút
- Lợng máu mất trong khi mổ: đợc tính bằng ml; trong những
trờng hợp máu chỉ chảy khoảng vài giọt, hút ra chỉ nằm trong đầu ống
hút mà không ra ngoài đợc coi nh lợng máu mất là 0,5ml. Những
trờng hợp khác đợc đo bằng bơm tiêm.
-Chuyển mổ mở: trong những trờng hợp không tiếp tục thực hiện
đợc các thao tác do dính, do chảy máu nhiều
2.5.2- Đánh giá những ngày sau mổ bằng:
- Chảy máu sau mổ, nói khàn, tê tay chân, cơn tetanie, đọng dịch
nơi mổ, nhiễm trùng vết mổ
2.5.3- Sau mổ 3 tháng
Đánh giá dựa vào tình trạng tại chỗ hay toàn thân và mức độ hài
lòng của bệnh nhân đối với cuộc mổ.

9
Chơng 3. Kết quả
Từ 12 tháng 12 năm 2003 đến1 tháng 6 năm 2005 đã tiến hành
phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi cho 140 trờng hợp.
1- Giới
Bảng 3. 1: Sự phân bố về giới
Nam Nữ Cộng
Số bệnh nhân 7 133 140
Tỷ lệ % 4,3 95,7 100
2- Tuổi
2.1- Tuổi trung bình
Bảng 3.1- Tuổi trung bình(năm)
Min Mean SD Max
Tuổi 11
28,399,93
54
2.2- Phân bố theo lứa tuổi
Bảng 3.3: Sự phân bố theo lứa tuổi(tuổi)
10- 19 20-29 30-39 40-49 50-59 Cộng
Só bệnh nhân 26 61 30 19 4 140
Tỷ lệ % 18,6 43,5 21,5 13,6 2,8 100
Nhận xét: Lứa tuổi từ 20 đến 29 chiếm nhiều nhất 61 bệnh nhân
với tỷ lệ 43,5%
3-Sự phân bố về nghề nghiệp
Bảng 3.4: Sự phân bố về nghề nghiệp
Sviên-HS Gviên CBCC- Nghềkhác Cộng
Số BN 43 19 20 58 140
Tỷ lệ % 30,7 13,6 14,3 41,4 100

10
4-Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.5- Thời gian phát hiện bệnh(tuần)
Min Mean SD Max
Thời gian 1 113,7 152,9 960
5-Triệu chứng chèn ép
- Đa số bệnh nhân (76,4%) không có các dấu hiệu về chèn ép
trớc khi mổ
6-Điều trị trớc
Bảng 3.6- Điều trị trớc
Cha ĐT Levothyrox Levo+Ch.hút Cộng
Số bệnh nhân 93 38 9 140
Tỷ lệ % 66,5 27,1 6,4 100
7- Độ bớu
Bảng 3.7- Độ bớu
Ib II Cộng
Số bệnh nhân 128 12 140
Tỷ lệ % 91,5 8,5 100

8-Nồng độ hormon trong máu
Bảng 3. 8- Nồng độ hormon
Min Mean SD Max
T3 (nmol/l) 0,9
1,76 0,45
3,1
FT4 (pmol/l) 9,4
15,24 3,61
23
TSH (mU/l) 0,03
1,4 0,9

5,4
Nhận xét: Tất cả số bệnh nhân mổ đều ở trong tình trạng bình giáp
9- Kích thớc sờ thấy trên lâm sàng
Bảng 3.9- Kích thớc sờ thấy lâm sàng(cm)
Min Mean SD Max
Kích thớc( cm) 1 2,3 0,71 5,0

11
10- Mật độ
Bảng 3.10- Mật độ bớu
Mềm Chắc Cộng
Số bệnh nhân 0 140 140
Tỷ lệ % 0 100 100
11- Độ di động
Bảng 3.11- Độ di động
Không di động Di động Cộng
Số bệnh nhân 1 139 140
Tỷ lệ % 0,7 99,3 100
12-Siêu âm tuyến giáp
12.1- Kích thớc nhân(cm)
Bảng 3.12.1- Kích thớc nhân
Min
Mean SD
Max
1,0
2,590,82
4,7
Nhận xét: Nhân lớn nhất đợc phẫu thuật mới có 4,7cm
12.2- Số lợng nhân
Bảng 3.12.2- Số lợng nhân trên siêu âm

1 nhân Đa nhân( 2 nhân) Cộng
Số bệnh nhân 133 7 140
Tỷ lệ % 95 5 100
Nhận xét: Chủ yếu số bệnh nhân chỉ có 1 nhân ở 1 thuỳ
12-3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ
Bảng 3.12.3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ
Thuỳ phải Thuỳ trái Cộng
Số bệnh nhân 83 57 140
Tỷ lệ % 59,3 40,7 100

12
12.4- Vị trí nhân
Bảng 3.12.4- Vị trí của nhân ở thuỳ
Cực trên Giữa thuỳ Cực dới Cả thuỳ Cộng
BN % BN % BN % BN % BN %
Thuỳ
phải
8 5,7 13 9,3 23 16,4 39 27,9 83 59,3
Thuỳ
trái
4 2,9 7 5,0 16 11,4 30 21,4 57 40,7
Cộng 12 8,6 20 14,3 39 27,8 69 49,3 140 100
13- Chẩn đoán siêu âm
- Có 56 bệnh nhân( 40%) có hình ảnh bớu nhân đặc
- Có 84 bệnh nhân( 60%) có hình ảnh bớu hỗn hợp
14-Xạ hình(n= 76
Bảng 3.14 Xạ hình tuyến giáp
Nhân lạnh
trên
Nhân lạnh

dới
Nhân ấm
dới
Đa nhân
lạnh
Cộng
Số BN 12 56 2 4 74
Tỷ lệ % 16,2 75,7 2,7 5,4 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đợc làm xạ hình thấy nhân lạnh ở cực
dới
15-Chọc hút kim nhỏ
Bảng 3.15- Chọc hút kim nhỏ
B.nhân Unanggiả Carcinoma Kg XĐ Cộng
Số BN 111 27 0 2 140
Tỷlệ % 79,3 19,3 0 1,4 100
Nhận xét: Có 2 bệnh nhân chọc tế bào trớc mổ không xác định đợc
tổn thơng
16- áp tế bào trong mổ
Tất cả bệnh phẩm áp tế bào trong mổ đều lành tính


13
17- Giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.17- Kết quả giải phẫu bệnh lý
Bớu nhân U tuyến Carcinoma Cộng
Số BN 126 13 1 140
Tỷ lệ % 90,0 9,3 0,7 100
Nhận xét: Có 1 bệnh nhân chẩn đoán cuối cùng là ung th biệt hoá thể nhú
18- Đờng mổ
- Số bệnh nhân mổ theo đờng ngực và đờng nách bằng nhau: mỗi

loại là 70 bệnh nhân
19-Cách phẫu thuật
Bảng 3.19- Cách phẫu thuật
Cắt 1 thuỳ Bán ph.thuỳ Bán ph thuỳ+eo Cộng
Số BN 84 54 2 140
Tỷ lệ % 60 38,6 1,4 100
Nhận xét: Phẫu thuật cắt 1 thuỳ tuyến giáp chiếm đa số
20- Đặt dẫn lu
Bảng 3.20- Đặt dẫn lu
Có đặt Không đặt
Số bệnh nhân 48 22 Đờng ngực
Tỷ lệ % 68,6 31,4
Số bệnh nhân 1 69 Đờng nách
Tỷ lệ % 1,4 98,6
Số bệnh nhân 49 91 Cả hai đờng
Tỷ lệ % 35 65
Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân ở đờng nách phải đặt dẫn lu
21- Thời gian mổ( phút)
Bảng 3.21.1- Thời gian mổ theo các đờng vào(phút)
Đờng mổ Ngắn nhất TB SD Lâu nhất
Đờng ngực 40 103,00 24,24 150
Đờng nách 30 86,59 24,83 180
Chung 2 đờng 30 94,96 25,8 180
P = 0,094

14
Nhận xét: Thời gian mổ trung bình của đờng nách nhanh hơn đờng
ngực
Bảng 3.21.2- Thời gian mổ theo loại phẫu thuật(phút)
Loại phẫu thuật Min MeanSD

Max
Cắt bán phần thuỳ 30 86,16 22,4 130
Cắt thuỳ,cắt thuỳ+ eo 45 101,3 26,17 180
P= 0,15
Bảng 3.21.3- Thời gian mổ theo các khoảng thời gian(phút)
30-60 61- 90 91- 120 121-150 > 151 Cộng
Số BN 4 38 81 18 1 140
Tỷlệ % 2,8 27,2 59,9 11,4 0,7 100
22- Lợng máu mất(ml)
Bảng 3.22.1- Lợng máu mất theo đờng mổ(ml)
Đờng mổ Min
Mean SD
Max
Đờng ngực 0 7,56 4,79 100
Đờng nách 0 4,71 5,77 20
Chung 2 đờng 0 6,2 10,0 100
P= 0,56
Nhận xét: Số lợng máu mất trung bình ở đờng nách ít hơn
đờng ngực
Bảng 3.22.2- Lợng máu mất theo loại phẫu thuật(ml)
Loại phẫu thuật Min Mean SD Max
Cắt bán phần thuỳ 0 5,13 20
Cắt thuỳ,cắt thuỳ+ eo 0 6,13 100
P= 0,33
Bảng 3.22.3- Lợng máu mất theo mức độ(ml)
<5 5-10 11-20 21-30 31-40 >50 Cộng
SốBN 64 17 48 9 1 1 140
T.lệ % 45,7 12,1 34,4 6,4 0,7 0,7 100

15
23- Biến chứng trong mổ và sau mổ
- Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở
- Không có bệnh nhân chảy máu sau mổ hay tê tay chân
- Có 01 bệnh nhân (0,7%) nói khàn tạm thời
24- Số ngày nằm viện
Bảng 3.24 - Số ngày nằm viện
Min
Mean SD
Max
2 3,87 0,93 7
Nhận xét: số ngày nằm viện lâu nhất (7 ngày) ở 1 bệnh nhân do sau mổ
đọng dịch phải chọc hút ở vùng mổ
25- Kết quả sau mổ 3 tháng(n=63)
25.1- Chức năng tuyến giáp
Bảng 3.25.1- Nồng độ hormon trong máu
Min
Mean Sd
Max
T3 (nmol/l) 1,1
1,62 0,31
2,3
FT4 (pmol/l) 5,3
13,79 2,6
20,3
TSH (mU/l) 0,03
1,41 0,9
5,4
Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân sau mổ 3 tháng hormon trong máu ở
dới mức bình thờng

25.2- Biến chứng sau mổ
Bảng 3.25.2- Biến chứng sau mổ
Nói khàn
tạm thời
Nói
khó
Tê tay chân
tạm thời
Tê bì cổ
tạm thời
Nuốt
khó
Đau
vết mổ
Số BN 1 0 0 7 0 0
Tỷ lệ % 0,7 0 0 11,1 0 0
- Có 01 bệnh nhân nói khàn tạm thời
- Có 7 bệnh nhân( 11,1%) tê bì vùng cổ tạm thời

16
25.3- Tâm lý bệnh nhân
Bảng 3.25.3- Tâm lý bệnh nhân
Hài lòng Bình thờng
Số bệnh nhân 59 4
Tỷ lệ % 93,7 6,3
Nhận xét: có 93,7 % số bệnh nhân khám lại rất hài lòng với vết
mổ, 6,3 % cảm thấy bình thờng.

Chơng
4: Bn luận

1- Những đặc điểm của phẫu thuật nội soi tuyến giáp
BGN là một bệnh hay gặp ở phụ nữ, trong nghiên cứu của chúng
tôi trong số 140 bệnh nhân chỉ có 7 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 4,3%.
Phẫu thuật mở tuyến giáp kinh điển bằng đờng rạch da ở vùng cổ
trớc sau mổ để lại sẹo thờng xấu nhất là với những ngời có cơ địa
sẹo lồi. Phẫu thuật nội soi vùng cổ đợc thực hiện sau phẫu thuật cắt
túi mật ở ổ bụng 10 năm vì không nhìn thấy đợc tuyến giáp nh các
tạng ở bụng, ở ngực; và khi sử lý đợc các thơng tổn ở tuyến giáp mà
vẫn phải bảo toàn đợc tuyến cận giáp và dây thần kinh thanh quản.
Việc trở lại đi làm sớm hơn lý do chính không phải là đau ở vết mổ mà
là bệnh nhân không cần phải che đậy hay bảo vệ cổ đặc biệt là nữ giới.
Tuy có các lợi điểm nh trên nhng phẫu thuật tuyến giáp bằng nội
soi vẫn còn nhiều khó khăn dẫn tới các thất bại và cha có sự thống
nhất chung về nhiều điểm:
* Đờng vào: cha thống nhất
Đờng cổ: vẫn còn các sẹo nhỏ ở vùng
Đờng ngực, nách: phải bóc tách nhiều hơn nhng sau mổ các vết sẹo
hoàn toàn có thể che đậy đợc tốt chonhững ngời có cơ địa sẹo lồi.
* Khó khăn:
- Khó khăn thứ 1: là tạo khoang làm việc. Khoang này đợc tạo ra
nhờ vào việc bóc tách lớp dới da, các lớp cơ. Để duy trì khoang làm
việc cho đến nay cũng có 2 cách:
Nâng da lên bằng dụng cụ từ bên ngoài: đòi hỏi phải có bộ dụng
cụ. Bơm khí CO
2
để nâng tấm da vừa đợc bóc tách nhng có thể làm

17
tăng thán huyết do khí bơm vào và tràn khí dới da vùng đầu mặt cổ.
Vì vậy cha thống nhất đợc áp lực bơm bao nhiêu cho vừa đủ.

- Khó khăn thứ 2
: là việc đốt cầm máu trong khoang chật hẹp. Do
vậy khi có chảy máu nhiều thì các tác giả phải chuyển sang mổ mở để
cho việc cầm máu đợc tốt và đảm bảo đợc sự an toàn cho dây thần
kinh thanh quản và tuyến cận giáp. Đây là lý do chính về sự thất bại
của phơng pháp.
2-Quy trình mổ
2.1- Chẩn đoán bệnh
Việc chẩn đoán bệnh là bắt buộc trớc khi mổ dựa vào lâm sàng và
cận lâm sàng nhằm loại bỏ những trờng hợp không thể tiến hành đợc
bằng kỹ thuật nội soi.
Khám lâm sàng cho những nhận xét sơ bộ ban đầu
Các phơng pháp cận lâm sàng đầu tiên và bắt buộc phải thực hiện
là:
- Xét nghiệm máu định lợng các loại hormon để loại trừ những
trờng hợp đang là cờng giáp hay suy giáp,
- Siêu âm tuyến giáp định vị trí, kích thớc cũng nh số lợng của
u trong cùng một thuỳ. Trong quá trình mổ nội soi thì cảm giác nhờ
vào đầu kẹp phẫu tích và khi u nằm sâu ở trong nhu mô thì siêu âm
tuyến giáp trớc mổ sẽ còn giúp cho biết đợc cắt bán phần đến chỗ
nào mà không làm vỡ hay cắt vào bớu
- Xạ hình tuyến giáp: Nếu nh nhu mô tuyến lành ngoài nhân bắt
xạ đều mịn thì cắt thuỳ tuyến bán phần để lấy nhân chứ không cần phải
cắt cả thuỳ .
- Chọc tế bào bằng kim nhỏ trớc mổ là một phơng pháp cận lâm
sàng bắt buộc để lựa chọn bệnh nhân, chúng tôi loại trừ hẳn những ca
đợc chẩn đoán là ung th hay nghi nghờ ung th.
2.2- Chỉ định mổ
- Lựa chọn đối tợng: Trớc khi đa bệnh nhân vào danh sách
những ngời mổ nội soi bao giờ cũng giải thích về cách mổ để bệnh

nhân hiểu và lựa chọn phơng pháp. Bệnh nhân chủ yếu ở lứa tuổi trẻ,
khi trên 50 tuổi nhng có yêu cầu thì cũng đa vào diện mổ nội soi.
- Chỉ định về bệnh lý: kỹ thuật nội soi đợc áp dụng cho tuyến giáp
là một kỹ thuật khó. Khó khăn không phải đối với tuyến giáp mà là
đối với tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngợc. Với các tác giả

18
nớc ngoài: đa số mới chỉ thực hiện ở những trờng hợp bớu lành
tính, nhng Yamamoto đã mổ 12 trờng hợp Basedow và tác giả cho
rằng có thể mổ nội soi đợc ở loại bệnh lý này, còn Miccoli đã mổ
bằng nội soi trợ giúp đợc ở 16 trờng hợp bị ung th thể nhú có nguy
cơ thấp.
Trong nghiên cứu này chúng tôi cha thể áp dụng đợc cho những
bệnh nhân Basedow và ung th vì sợ chảy máu, bóc tách nhiều làm
tổn thơng dây thần kinh , tuyến cận giáp trong khi kinh nghiệm về nội
soi tuyến giáp còn ít
- Chỉ định về kích thớc nhân: Phẫu trờng mổ rất hẹp và chỉ giới
hạn ở trong vùng cổ và phụ thuộc vào việc bóc tách tổ chức dới da
đợc nhiều hay ít; đồng thời còn phụ thuộc vào kinh nghiệm thực hiện
các thao tác của phẫu thuật viên trong quá trình mổ.
Kích thớc nhân mà các tác giả mổ đợc không đồng đều nhau.
Trong 336 bệnh nhân của Miccoli kích thớc trung bình là 3,5 cm, còn
Ohgami chỉ có 5 bệnh nhân nhng nhân lớn nhất đã mổ đợc là 7,0
cm, nhỏ nhất là 5,0 cm
Kích thớc lớn nhất mà chúng tôi mới thực hiện đợc ở nghiên cứu
này bằng kích thớc lớn nhất của Park Y.L là 4,7cm . Nhng chúng tôi
thấy rằng với những trờng hợp u nang thì có thể thực hiện đợc ở
những bớu có đờng kính lớn hơn
2.3- Kỹ thuật
2.3.1- Gây mê

Các tác giả đều sử dụng phơng pháp gây mê toàn thân có đặt nội
khí quản để mổ nội soi tuyến giáp . Chúng tôi cũng sử dụng phơng
pháp này vì: lần đầu mổ nội soi,bệnh nhân khoẻ mạnh, diện tách khi
mổ rộng.
2.3.2- T thế bệnh nhân
T thế ngửa, cổ ỡn, quay sang bên đối diện nhằm làm rộng vùng
cổ bên có bớu nhất là cơ ức-đòn-chũm đợc kéo dài một cách tối đa,
góc đợc tạo bởi cơ này và khối cơ ức-giáp, cơ ức-móng sẽ đợc mở ra
rộng hơn
2.3.3- Vị trí đặt Trô-ca
Vị trí đặt trô-ca tuỳ theo đờng vào định sử dụng.
- Đờng cổ: các vết rạch da nằm ở cổ để đa dụng cụ vào. Miccoli
sử dụng nhiều nhất , với đờng rạch da dài 1,5cm nằm ở trên xơng ức.

19
Nh vậy tuy các đờng rạch da ngắn hơn mổ mở bình thờng nhng
sau mổ vẫn còn để lại những vết sẹo ở cổ, vì vậy mà chúng tôi không
sử dụng đờng này
- Đờng ngực, nách: Park Ong Lai rạch da dài 12 mm và 15mm ở
ngay trên đầu 2 núm vú, sau đó dùng dụng cụ đầu tù tách mù lên phía
hõm ức rồi mới đa ống kính soi mềm vào. Để tránh chảy nhiều máu
tác giả sử dụng tiêm vào dới da dung dịch epinephrine. Chúng tôi
không làm theo cách này vì với cách tách mù và phải tách rộng nh thế
rất dễ làm chảy máu không thể kiểm soát đợc mặc dù đã tiêm chất
làm co mạch.
Đờng rạch da và vị trí đặt trô-ca của chúng tôi: sau khi đặt trô-ca
đầu tù và bơm khí các trô-ca sau đặt đều dới sự kiểm soát của ống
kính soi. Việc tách và đốt cầm máu hoàn toàn đợc chủ động. Những
trô-ca này đợc đặt theo 1 nguyên tắc đủ dụng cụ để làm việc, nhng
không động chạm nhau trong khi thực hiện các thao tác ở bên trong.

Nh vậy với 4 trô-ca đợc đặt ở ngực và nách chúng tôi thấy nh thế là
đủ và hợp lý.
2.3.4- Các biện pháp cầm máu trong mổ
- Các tác giả khác: cầm máu bằng cặp clip, dao căt siêu âm
- Chúng tôi không cặp clip vì đắt, sau mổ sờ thấy ở cổ, cha có
điều kiện mua dao cắt siêu âm mà dùng dao điện thông thờng với đầu
đốt đơn cực
u điểm của dao điện thờng: rẻ, dễ bảo quản, dễ sử dụng trong
bóc tách: nhanh, chính xác
Nhợc điểm: độ bỏng cao, chập điện ngoài vị trí của ống kính soi,
tạo ra rất nhiều khói, và không có tác dụng khi ở trong nớc.
Cách giải quyết: dao điện luôn đặt ở chế độ đốt, cắt nông để giữ
mức độ làm nóng đến các tổ chức lành xung quanh tối thiểu. Để tránh
làm bỏng da và hạ nhiệt đợc sinh ra, dùng gạc có huyết thanh mặn
0,9% ớt đắp lên phía ngoài da.
Trong số 140 bệnh nhân của chúng tôi, không gặp 1 trờng hợp
nào bị bỏng da khi sử dụng dao điện thông thờng. Nh vậy: trong mổ
nội soi tuyến giáp, vẫn có thể dùng dao điện thông thờng đơn cực để
cầm máu và cắt tuyến giáp.

20
2.3.5- Bơm khí CO
2

Để tránh biến chứng nhiễm độc CO2 và tràn khí dới da một số tác
giả đã bơm khí ở mức độ từ 4 đến 6 mmHg và dán băng dính ở dới
cằm hay dùng một dụng cụ đặc biệt từ bên ngoài để nâng da vùng mới
tách tạo khoang mổ
Chúng tôi thấy rằng: việc nâng da từ bên ngoài có thể thực hiên
đợc nhng cần thiết phải có dụng cụ, việc lắp ráp dụng cụ trong quá

trình mổ đòi hỏi phải mất thời gian, khoảng không bên ngoài chỗ mổ
bị cản trở do đặt dụng cụ, tuy sau mổ không để lại sẹo lớn nhng cũng
có nhiều vết nh kim châm. Chúng tôi sử dụng tạo khoang làm việc
bằng bơm khí CO
2
với áp lực 12 mmHg và các van của trô-ca mở để
giảm áp lực và đuổi khói ra ngoài cho nhanh. áp lực này cũng tơng
tực nh đa số các tác giả đã sử dụng và qua theo dõi thấy dao động từ
4- 6 mmHg. Không có bệnh nhân nào thấy có biểu hiện biến loạn
mạch, huyết áp trong quá trình mổ cũng nh tràn khí dới da vùng đầu
mặt cổ hoặc tràn khí trung thất.
2.3.6- Dụng cụ phẫu thuật, ống kính soi
- Dụng cụ mổ: Các tác giả trên thế giới:
Với đờng cổ: dụng cụ nội soi kết hợp dụng cụ thờng
Với đờng ngực, nách: dụng cụ nội soi ổ bụng để đáp ứng theo
chiều dài của đờng mổ
Chúng tôi : đờng ngực và đờng nách vì vậy dụng cụ cũng là
dụng cụ nội soi ổ bụng và cho thấy: về chiều dài của dụng cụ hoàn
toàn phù hợp, chú ý phần không đợc che phủ của dụng cụ trong khi
mổ
- ống kính soi: Phần lớn các tác giả dùng ống kính soi loại 30
0
với
đờng kính 10mm hay 5mm, chúng tôi không có ống kính soi cứng
loại 30
0
, và ống kính soi mềm. ống kính soi của chúng tôi là loại 0
0
,
đờng kính 5mm,10mm. Qua kết quả cho thấy: việc quan sát phẫu

trờng bằng ống kính soi cứng cũng rất rõ ràng để tiến hành các thao
tác.
Nh vậy: có thể sử dụng những dụng cụ mổ nội soi ổ bụng bình
thờng để mổ nội soi tuyến giáp với ống kính soi loại 0
0
, đờng kính 5,
10mm.
2.3.7- Các bớc mổ
Các bớc mổ theo từng chặng, việc bóc tách, bộc lộ cũng nh cắt

21
tuyến giáp hoàn toàn theo lớp giải phẫu, nó tránh đợc những nhợc
điểm của đờng cổ hay cắt các cơ mà các tác giả khác đã sử dụng.
Việc cắt bán phần hay cắt thuỳ tuỳ theo vị trí hay tính chất tổn thơng
mà quyết định. Trong số 49 bệnh nhân có đặt dẫn lu thì chỉ có 1 bệnh
nhân mổ theo đờng nách phải đặt. Sự tiết nhiều dịch ở vùng ngực có
lẽ do vùng này chỉ có tấm da nằm ngay trên xơng ức. Còn đờng nách
có thể vì nằm ngay dới tấm da là cơ ngực lớn.
3- Kết quả phẫu thuật
3.1- Thời gian phẫu thuật
Tất cả các tác giả đều cho rằng thời gian mổ của phẫu thuật nôị soi
tuyến giáp còn kéo dài hơn so với mổ mở và nó phụ thuộc chủ yếu vào
kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thời gian mổ trung bình của Inabnet
W.B là 190 phút, của Miccoli P. là 73,6 phút, của Shimizu K.là 96,8
phút. Thời gian mổ của chúng tôi cũng gần tơng tự là 94,9 phút. Và
đờng nách thời gian mổ trung bình có ngắn hơn nhng không có sự
khác nhau có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đờng nách là số bệnh
nhân mổ sau nên đã có nhiều kinh nghiệm hơn. Tuy có nhanh hơn các
tác giả khác nhng vẫn có thể nhanh hơn nữa nếu có dao cắt siêu âm vì
dao điện thờng tạo ra nhiều khói

3.2- Lợng máu mất
Kitano H mổ mất nhiều nhất là 600 ml, ít nhất là 30 ml, Shimizu K
nhiều nhất là 350 ml, ít nhất là 1ml, trung bình là 38,8 ml. Trong khi
đó lợng máu mất của chúng tôi trung bình là 6,2 ml; chỉ có 1 bệnh
nhân mất 100ml máu . Lợng máu mất phản ánh độ an toàn của phẫu
thuât, theo các tác giả nó thay đổi theo từng bệnh nhân và phụ thuộc
vào kinh nghiệm và các thao tác trong khi mổ. Việc đi vào đúng lớp
xốp, nhìn rõ ràng các mạch máu để đốt cắt rất quan trọng để giảm
lợng máu chảy và thời gian mổ. Lợng máu mất trung bình ở đờng
nách ít hơn đờng ngực. Tuy cha có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê
(p> 0,05) nhng cũng cho thấy kinh nghiệm càng nhiều thì lợng máu
mất càng ít và độ an toàn của phẫu thuật đối với bệnh nhân càng đảm
bảo.
3.3- Loại phẫu thuật đ thực hiện: Bằng nội soi trợ giúp hay nội soi
hoàn toàn các tác giả đã tiến hành đợc tất cả các loại hình phẫu thuật
đối với tuyến giáp nh cắt thuỳ, cắt toàn bộ tuyến giáp.
Chúng tôi cắt 1 thuỳ ở những bớu lớn chiếm gần hết toàn bộ thuỳ
hay ở những bớu nằm ở giữa thuỳ. Phẫu thuật cắt bán phần thuỳ là
phẫu thuật cắt bớu kèm theo cắt đi một phần tổ chức lành ở những

22
bớu nằm tập trung ở cực trên hay cực dới của thuỳ. Có 2 bệnh nhân
cắt bán phần thuỳ kèm theo cắt eo. Đó là những bớu nằm ở cực dới
đồng thời lệch về phía eo tuyến. Độ phức tạp so với cắt bán phần thuỳ
thì cũng tơng tự.
Chúng tôi cha thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp ở 1 trờng hợp nào
vì tất cả các bệnh nhân chẩn đoán trớc mổ đều là bớu nhân lành
tính, chỉ có một bệnh nhân đợc chẩn đoán là ung th thể nhú sau mổ.
Với bệnh nhân này chúng tôi không đặt vấn đề mổ cắt toàn bộ ngay;
mà theo dõi định kỳ chặt chẽ giống nh một số bệnh nhân ung th thể

nhú của Park Y.L . Chúng tôi cho rằng, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp mặc dù phức tạp và nguy hiểm đối với tuyến cận giáp và dây thần
kinh quặt ngợc, nhng vẫn có thể thực hiện đợc
3.4- Chuyển mổ mở
Nguyên nhân chủ yếu của việc chuyển mổ mở thờng là do chảy
máu không tiếp tục nội soi đợc mà phải chuyển để cầm máu hay
trong khi mổ phát hiện ra ung th phải chuyển để phẫu thuật đợc triệt
để và an toàn hơn. Tỷ lệ chuyển mổ mở của Miccoli là 4,5 %, của Park
Y.L là 6 %. Chảy máu nhiều theo các tác giả do dích khó bóc tách hay
cực trên quan sát khó.
Chúng tôi không có ca nào chuyển mổ mở do chảy máu nhiều nhờ
vào kỹ thuật cắt ngợc từ dới lên hay bằng đờng nách thì cực trên
đợc nhìn thấy rõ hơn kiểm soát thành công các mạch máu cũng nh
trờng hợp ung th chỉ chẩn đoán đợc ssau mổ.
3.5- Các biến chứng
Các biến chứng thờng gặp nhất trong phẫu thuật tuyến giáp là hạ
canxi huyết và nói khàn. Tỷ lệ nói khàn tạm thời của Miccoli là 2,08
%, vĩnh viễn la 0,29 %, hạ Canxi huyết tạm thời là 2,67 %, vĩnh viễn là
0,59 %. Park Y.L không có hạ canxi vĩnh viễn hay tạm thời, mà tỷ lệ
nói khàn tạm thời là 3% và vĩnh viễn là 1 %. Tỷ lệ nói khàn và hạ
canxi huyết của các tác giả còn cao do trong số các bệnh nhân mổ vừa
cắt thuỳ vừa cắt toàn bộ tuyến giáp
Chúng tôi chỉ có một bệnh nhân nói khàn tạm thời sau mổ cho thấy
kỹ thuật của chúng tôi hợp lý và các dụng cụ đợc sử dụng hoàn toàn
đảm bảo. Nh vậy phẫu thuật nội soi tuyến giáp an toàn
3.6- Kết quả sau 3 tháng: chỉ có 63 bệnh nhân đến khám lại sau mổ
trong số 140 đã đợc mổ do tâm lý ngại khám lại nếu sau mổ thấy bình
thờng

23

Về chức năng của tuyến giáp: chỉ có một bệnh nhân đã đợc cắt 1
thuỳ khi thăm khám về lâm sàng bình thờng nhng định lợng
hormon trong máu thì thấy giảm ở dới mức bình thờng, đã cho uống
hormon bổ xung và tiết tục theo dõi. Số còn lại, về lâm sàng và nồng
độ hormon trong máu đều ở trong giới hạn bình thờng.
Ngoài 1 bệnh nhân nói khàn tạm thời, có 7 bệnh nhân tê bì ở cổ
vùng mổ tạm thời, tất cả các dấu hiệu đều hết sau 3 tháng. Điều này
cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Có 93,7 % số bệnh
nhân sau mổ rất hài lòng với vết sẹo mổ của mình cho thấy điểm đáng
khích lệ của phơng pháp

Kết luận
1- Quy trình của kỹ thuật mổ cho bớu giáp nhân lành tính bằng
phơng pháp nội soi bao gồm:
Chẩn đoán và lựa chọn bệnh nhân bằng:
- Thăm khám lâm sàng: lựa chọn ban đầu
- Xét nghiêm hormon tuyến giáp: loại trừ những trờng hợp cờng
giáp, suy giáp
- Siêu âm, xạ hình tuyến giáp: định vị trí của bớu, đo kích thớc,
đánh giá tổ chức lành quanh bớu
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: loại trừ những trờng hợp ung
th hay nghi ngờ ung th
Trang thiết bị bao gồm:
- Dàn máy phẫu thuật nội soi, khí CO
2

- Dụng cụ phẫu thuật: bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng
thông thờng
- ống kính soi: loại cứng 0 độ, đờng kính 10mm và 5mm
- Cầm máu hay cắt tổ chức bằng dao điện đơn cực bình thờng

Kỹ thuật mổ:
- Đờng vào có thể từ đờng thành ngực trớc hay đờng nách:
những vết rạch da để đặt trô-ca xa vùng cổ, sau mổ che đi đợc
bằng áo
- Tạo khoảng không làm việc bằng việc bơm khí CO
2
với áp lực đặt
là 12mmHg, các van của trô-ca luôn mở trong quá trình mổ

24
2- Kết quả sử dụng phơng pháp phẫu thuật tuyến giáp nôi soi cho
những trờng hợp bớu nhân lành tính cho thấy: tỷ lệ an toàn đạt 100%
với các chỉ số:
- Thời gian mổ trung bình: 94,96 25,8 phút
- Lợng máu mất trung bình: 6,2 10,0 ml
- Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở
- Không có biến loạn về mạch, huyết áp trong mổ và tràn khí dới
da sau mổ.
- Không có biến chứng hạ canxi huyết sau mổ
- Tỷ lệ nói khàn tạm thời là 0,7%
- Có 93,7 % số bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ rất hài lòng với vết
mổ bằng nội soi của mình

Kiến nghị
Với kết quả phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi của 140 bệnh nhân bị
bớu giáp nhân lành tính ở 1 thuỳ chúng tôi có một số kiến nghị nh
sau:
1- Về áp dụng phơng pháp: có thể áp dụng thờng quy kỹ thuật
này cho những bệnh nhân bị bớu giáp nhân lành tính 1 thuỳ ở
những cơ sở phẫu thuật có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và

kinh nghiệm về phẫu thuật mở tuyến giáp.
2- Về dụng cụ phẫu thuật: có thể trang bị thêm và đa vào sử dụng
một số dụng cụ khác để đánh giá so sánh với loại đã dùng nh:
- ống kính soi loại 30 độ.
- Dao đốt cắt siêu âm để không tạo khói, không sinh nhiệt.
- Dụng cụ phẫu thuật loại nhỏ (needlescope) để sẹo vùng ngực
nhỏ hơn nữa.
3- Về chỉ định cho những loại bớu khác: có thể mở rộng chỉ định
cho những bớu đa nhân ở 2 thuỳ, bệnh Basedow, ung th thể nhú
kích thớc nhân< 1cm, cha có di căn.









Công trình đợc hoàn thành tại
:
bộ môn ngoại - trờng đại học y hà nội
bệnh viện nội tiết trung ơng


Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Đặng Hanh Đệ
PGS. TS. Tạ Văn Bình


Phản biện 1 : PGS. TS. Phạm Vinh Quang

Phản biện 2 : PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích
Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Hoài Nam


Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại Trờng Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14h00 giờ, ngày 26 tháng 10 năm 2006.

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Bệnh viện Nội tiết Trung ơng


Danh mục các công trình khoa học
đ công bố liên quan đến đề ti

1. Trần Ngọc Lơng, Trần Đoàn Kết, Tạ Văn Bình (2003), Phẫu
thuật cắt bớu giáp nhân lành tính qua nội soi đờng ngực, Tạp
chí Y học thực hành, số 11: 55-57.
2. Trần Ngọc Lơng, Trần Đoàn Kết, Tạ Văn Bình (2004), Phẫu
thuật tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi: một số nhận xét về kỹ thuật
và chỉ định mổ, Báo cáo khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt
nam lần thứ XI, Hà nội, tr. 145- 146.
3. Trần Ngọc Lơng (2005), Một số nhận xét về kỹ thuật mổ nội
soi tuyến giáp bằng đờng thành ngực trớc và đờng nách: qua
200 trờng hợp bớu nhân ở 1 thuỳ, Tạp chí Y học thực hành, số
8(517): tr. 38- 41

4. Trần Ngọc Lơng, Tạ Văn Bình (2005), 200 cases of
Endoscopic Thyroidectomy: Breast and Axillary Approach, The
2005 Congress of the Asian Federation of Endocrine Societies (
Manila-Philipines), S26.
5. Trần Ngọc Lơng, Trần Xuân Hùng (2006), Dụng cụ và kết
quả phẫu thuật qua 200 trờng hợp bớu nhân ở 1 thuỳ tuyến giáp
bằng kỹ thuật nội soi, Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật nội soi và nội
soi toàn quốc, Hà nội tháng 2 năm 2006.