Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đường mật

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ QUốC PHòNG
HọC VIệN QUÂN Y



Bùi tuấn anh




Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lu mật
xuyên gan qua da trong điều trị
sỏi đờng mật



chuyên ngành : ngoại tiêu hóa
mã số : 62.72.07.01




tóm tắt Luận án tiến sĩ y học






H nội - 2008

CÔNG TRìNH đợc hon thnh tại HọC VIệN QUÂN Y



Ngời hớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
2. TS. Hoàng Mạnh An




Phản biện 1: GS.TS. Đỗ Kim Sơn



Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Minh Thông



Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Duy Hiển





Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc
họp tại Học Viện Quân Y.
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 20 tháng 8 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Y Học Trung Ương
- Th viện Học Viện Quân Y
Các công trình đ đăng in của tác giả

1. Bùi Tuấn Anh,ĐặngViệt Dũng,Vũ Huy Nùng,Phạm Gia Khánh
(1999), Nhận xét 32 trờng hợp chọc mật qua da dới hớng dẫn
của siêu âm, Ngoại khoa, xxxIV (1). Tr. 15-18.
2. Lê Mạnh Hoà, Bùi Tuấn Anh, Vũ Huy Nùng
(2001),Nhận xét
kết quả điều trị dẫn lu mật qua da tại Viện Quân Y 103, Công
trình nghiên cứu y học quân sự, 1, Tr.64-68.
3. Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Ngọc Bích (2006),
Đánh giá vai trò của dẫn lu mật qua da xuyên gan có nong đờng
hầm trong điều trị sỏi đờng mật tại bệnh viện 103, Tạp Chí Y
Dợc Học Quân Sự, 3, Tr. 271-274.
4. Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Ngọc Bích
(2008),
Nghiên cứu vai trò của kỹ thuật dẫn lu dịch tới rửa trong nội soi
tán sỏi đờng mật xuyên gan qua da, Y học thực hành,1.Tr. 65-67.





24

Giúp cho nội soi tiếp cận sỏi đạt 88,3%, tiếp cận sỏi trong gan thấp
hơn sỏi ngoi gan (87,5% v 100%). Tỉ lệ hết sỏi đạt: 88,3%, sót sỏi
11,7%. Số lần nội soi lấy sỏi trung bình: 2,9 1,1 lần. 71,1% l 1 lần.
Biến chứng sau nội soi lấy sỏi: 8,3% (tụ dịch trong gan, tụ dịch dới cơ
honh, viêm tụy cấp).


Kiến nghị

* Việc áp dụng kỹ thuật dẫn lu đờng mật xuyên gan qua da điều trị
bệnh sỏi đờng mật cần phải tuân thủ một qui trình kỹ thuật chặt chẽ
và có chỉ định hợp lý, để hạn chế các tai biến - biến chứng.
* Tiếp tục nghiên cứu để mở rộng hơn nữa chỉ định điều trị can thiệp
đờng xuyên gan qua da đối với bệnh sỏi đờng mật-một bệnh lý luôn
có những đặc điểm phức tạp, tỉ lệ sỏi trong gan cao và rất hay gặp ở
Việt Nam.
* Nghiên cứu một số biện pháp nhằm khắc phục hạn chế cơ bản của
nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da là: số lần lấy sỏi nhiều và
thời gian điều trị kéo dài. Để giảm chi phí và thời gian nằm viện cho
ngời bệnh.


1
ĐặT VấN Đề

Sỏi mật l một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam cũng nh ở các nớc
khác trên khắp thế giới.
ở các nớc Âu-Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi ống mật ít gặp hơn v
thờng l thứ phát do sự di chuyển xuống của sỏi từ túi mật. Nguyên
nhân chính l rối loạn chuyển hoá, mất cân bằng các thnh phần dịch

mật, dẫn tới lắng đọng các tinh thể Cholesterol.
ở Việt Nam cũng nh nhiều nớc vùng nhiệt đới khác thì ngợc lại,
hay gặp sỏi ống mật. Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng v ký sinh
trùng đờng mật, đặc biệt l giun đũa. Thnh phần của sỏi chủ yếu l
Bilirubin. Tỉ lệ gặp sỏi trong gan cao, có thể tới trên 60%, lm cho diễn
biến bệnh cng phức tạp v việc điều trị gặp khó khăn.
Cho đến ngy nay, những hiểu biết về nguyên nhân v cơ chế bệnh
sinh của của bệnh lý ny còn cha đợc đầy đủ. Cho nên, vẫn cha có
đợc một phơng pháp điều trị tận gốc, loại bỏ nguyên nhân, ngăn ngừa
sỏi tái phát.
Có nhiều phơng pháp điều trị sỏi đờng mật, đều tập trung cho
mục đích cơ bản l: Lấy hết sỏi v phục hồi lu thông đờng dẫn mật,
hạn chế sót sỏi v tái phát sỏi, ngăn ngừa v xử trí các biến chứng.
Những năm gần đây, việc ứng dụng các thnh tựu khoa học công
nghệ trong y học phát triển mạnh (siêu âm, nội soi). Các kỹ thuật điều
trị sỏi đờng mật bằng cách can thiệp nhỏ, không phẫu thuật hoặc phẫu
thuật nội soi đang đợc áp dụng ngy cng phổ biến, mang lại hiệu quả
tốt, thay thế cho nhiều chỉ định mổ mở kinh điển trớc đây. Trong đó có
các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da.
Để áp dụng các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua
da thì phải thực hiện một khâu kỹ thuật vô cùng quan trọng, đó l việc đặt
ống dẫn lu qua da, qua gan vo đờng mật. Mục đích chủ yếu của công
việc ny l để dẫn lu giảm áp cấp cứu hoặc để tạo đờng hầm cho nội
soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da.

2
ở Việt Nam, các kỹ thuật điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da
mới bắt đầu đợc vi cơ sở áp dụng, số lợng còn cha nhiều. Việc tìm ra
những chỉ định, xây dựng qui trình kỹ thuật v đánh giá vai trò của các
phơng pháp ny đối với bệnh sỏi đờng mật ở nớc ta nh thế no? vẫn

cần đợc tiếp tục quan tâm, nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hnh đề ti ny nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của phơng
pháp dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật.
2. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của phơng
pháp dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật.
Những đóng góp mới của luận án:

Xây dựng đợc các chỉ định của dẫn lu đờng mật xuyên gan qua
da-một phơng pháp điều trị can thiệp nhỏ, không phẫu thuật, đơn giản
nhng có hiệu quả tốt đối với bệnh sỏi đờng mật. Có thể áp dụng kỹ
thuật ny để xử trí nhiều trờng hợp sỏi đờng mật có diễn biến phức tạp
(sỏi đờng mật có biến chứng nặng; vấn đề lấy sỏi trong gan).
Đa ra đợc các yếu tố kỹ thuật quan trọng, giúp cho việc thực
hnh áp dụng dẫn lu mật xuyên gan qua da tại các cơ sở ngoại khoa.
Đánh giá đợc vai trò của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều
trị cấp cứu v nội soi lấy sỏi. Đặc biệt l lấy sỏi đờng mật trong gan.
ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:

Nghiên cứu, góp phần hon thiện một phơng pháp điều trị sỏi
đờng mật có hiệu quả tốt, mới đợc áp dụng tại Việt Nam mang một ý
nghĩa đặc biệt quan trọng. Khi m hiện nay, vẫn cha có đợc một biện
pháp no thực sự hữu hiệu để điều trị bệnh lý ny. Đề ti l cơ sở cho
việc thực hnh phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da-một
can thiệp điều trị không mổ, đơn giản, có thể áp dụng tại nhiều cơ sở điều
trị trong nớc, góp phần đáng kể trong việc hạn chế tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ
tử vong v tỉ lệ sót sỏi, nhất l đối với sỏi đờng mật trong gan.
Cấu trúc của luận án
: Luận án gồm 124 trang, 4 chơng, 37 bảng, 2 sơ
đồ, 4 biểu đồ, 3 đồ thị, 30 hình, 176 ti liệu tham khảo.

23
0%. Thời gian duy trì dẫn lu cấp cứu: 1-7 ngy, 67,2% l 1-2 ngy.
Nhiều triệu chứng đợc giảm nhẹ hanh chóng sau dẫn lu. Lấy sỏi theo
kế hoạch sau dẫn lu cấp cứu bằng nội soi xuyên gan qua da: 35,9%;
bằng phẫu thuật: 48,4%; bệnh nhân cha muốn lấy sỏi, xin ra viện:
14,1%. Mổ cấp cứu trì hoãn: 1,7%.

2. chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của phơng pháp dẫn lu mật
xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật:
* Chỉ định: Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần (34%);
Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp đờng mật
phía dới sỏi (27,7%); Sau dẫn lu mật xuyên gan qua da điều trị cấp cứu
viêm đờng mật cấp do sỏi (24,5%); Sỏi ống mật chủ không lấy đợc qua
nội soi tá trng (1,1%); Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ
dy, đã nối mật-ruột (6,4%); Sỏi đờng mật trong v ngoi gan ở bệnh
nhân gi yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật (5,3%); Sót
sỏi sau mổ, không lấy đợc theo đờng hầm Kehr (1,1%).
* Kỹ thuật: Qui trình kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da dới
siêu âm hớng dẫn, kết hợp với chuẩn bị đờng hầm nội soi lấy sỏi.
chọn vị trí dẫn lu vo đờng mật theo nguyên tắc: an to
n v giúp
cho nội soi tiếp cận sỏi tốt. Vo đờng mật trong gan trái nhiều hơn trong
gan phải (78,3% v 18,3%). Các ống mật đợc lựa chọn nhiều nhất l:
ống hạ phân thùy 3 (48,3%), ống gan trái (20%), ống gan phải+ống phân
thùy trớc (16,7%), ống hạ phân thùy 2 (10%).
Vị trí dẫn lu ra thnh bụng: Dới mũi ức (61,7%), hạ sờn phải
(15%), khe sờn thấp bên phải (21,7%), khe sờn thấp bên trái (1,7%).
Số lần nong đờng hầm: 41,7% nong 2 lần; 53,3% nong 3 lần.
Thời gian chuẩn bị đờng hầm trung bình: 17,4 9,9 ngy.

Tỉ lệ thnh công, tỉ lệ biến chứng tơng tự nh trờng hợp dẫn lu
cấp cứu v trên ton mẫu nghiên cứu.
* Kết quả điều trị:

22
4.4. Những hạn chế của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị
sỏi đờng mật: Hạn chế chủ yếu của kỹ thuật l sự tiêu tốn thời gian cho
việc chuẩn bị đờng hầm v nhiều lần lấy sỏi lm cho thời gian điều trị
kéo di. Cần khắc phục hạn chế của phơng pháp bằng những nghiên cứu
tiếp theo.

Kết luận

Qua nghiên cứu kĩ thuật dẫn lu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi
đờng mật trên 101 bệnh nhân, chúng tôi xin đa ra những kết luận sau:
1. Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu mật xuyên gan
qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật:
* Chỉ định: viêm đờng mật cấp điều trị nội khoa không tiến
triển (64,1%). viêm đờng mật cấp có biểu hiện: sốc nhiễm khuẩn, suy
thận cấp, viêm tụy cấp thể phù, áp-xe gan đờng mật (35,9%).
* Kỹ thuật: qui trình kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da dới
siêu âm hớng dẫn
Chọn vị trí dẫn lu vo đờng mật theo nguyên tắc: an ton v đạt
hiệu quả dẫn lu giảm áp tốt. Có thể l: ống mật trong gan trái (53,1%);
ống mật trong gan phải (40,6%); túi mật (4,7%); ổ áp xe gan đờng mật
(1,6%). Thờng đợc chọn nhất l: ống gan phải cùng ống phân thùy
tr
ớc (32,8%), ống hạ phân thùy 3 (31,3%), ống gan trái (14,1%).
Vị trí dẫn lu qua thnh bụng tơng ứng với các ống mật đợc dẫn
lu: dới mũi xơng ức (54,7%), các khe gian sờn thấp bên phải

(45,3%).
Tỉ lệ thnh công 100%, tỉ lệ biến chứng 4,68%. Tơng tự trên ton
mẫu nghiên cứu: 100% v 4,95%. Không khác biệt với nhóm dẫn lu
phiên. không có các tai biến: rò mật, chảy máu trong ổ bụng, sốc, nhiễm
khuẩn huyết.
* Kết quả điều trị: Dẫn lu giảm áp cấp cứu, điều trị viêm đờng mật
cấp do sỏi cho hiệu quả điều trị tốt = 98,4%; Trung bình =1,6%; Xấu =

3
Chơng 1
TổNG QUAN TI LIệU

Các biến chứng cấp tính của sỏi đờng mật thờng rất nặng nề, tỉ lệ
tử vong cao. Tổn thơng bệnh đa dạng, hay có chít hẹp đờng mật, nhiều
sỏi trong ganlm cho việc điều trị lấy sỏi gặp rất nhiều khó khăn.
Có nhiều phơng pháp điều trị bệnh sỏi đờng mật, nhng cho đến
ngy nay, vẫn cha có đợc một phơng pháp no l thực sự hon hảo.
Vấn đề sót sỏi v tái phát sỏi luôn l nguy cơ thờng trực đối với bệnh
nhân v l mối quan ngại hng đầu của các nh phẫu thuật.
Những năm gần đây, cùng với những ứng dụng kỹ thuật v công
nghệ mới trong y học, các phơng pháp điều trị sỏi mật ít xâm hại bằng
nội soi phẫu thuật, nội soi can thiệp.đợc phát triển ngy cng rộng rãi.
Cũng nh phẫu thuật, mục đích điều trị các phơng pháp ny l: lấy hết
sỏi, hạn chế sót sỏi, chống tái phát sỏi, ngăn ngừa v xử trí các biến
chứng-giảm thiểu tử vong. Tuy mức độ can thiệp tối thiểu, kỹ thuật
thờng đơn giản nhng kết quả thu đợc l rất đáng khích lệ.
Chọc đờng mật xuyên gan qua da l một kỹ thuật đợc ra đời từ rất
lâu (năm 1921-1937), mục đích chủ yếu l
chẩn đoán các bệnh đờng
dẫn mật, hạn chế cơ bản l tỉ lệ thất bại v nguy cơ biến chứng. Từ năm

1980 đến nay, kỹ thuật ny đợc sự quan tâm nhiều hơn l nhờ các ứng
dụng điều trị. Khi những thnh tựu khoa học v công nghệ y học phát
triển mạnh thì cũng l thời điểm phát triển của các phơng pháp điều trị
sỏi mật đờng xuyên gan qua da thời hiện đại (dẫn lu cấp cứu, nội soi
lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da). Các phơng pháp ny đã đóng
góp một phần đáng kể trong giải quyết những khó khăn của bệnh sỏi
đờng mật. Trong nớc, các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên
gan qua da còn rất mới mẻ, chỉ mới bắt đầu đợc áp dụng ở một số cơ sở.
Chính vì vậy, cần có những nghiên cứu mang tính hệ thống về kỹ thuật
đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da, để lm cơ sở cho việc áp dụng các
phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da tại Việt Nam.

4
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu: 101 bệnh nhân sỏi đờng mật đợc dẫn lu
mật xuyên gan qua da điều trị từ 11/2003 đến 10/2007. Gồm: 71 bệnh
nhân tại Bệnh Viện 103 v 30 bệnh nhân ở Bv Cấp Cứu Trng Vơng.
+ Nhóm cấp cứu: 64 bệnh nhân (dẫn lu giảm áp cấp cứu). Trong đó,
23 bệnh nhân sau khi ổn định đợc nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da; 41
bệnh nhân không đợc nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da.
+ Nhóm phiên: 37 bệnh nhân (đặt dẫn lu phiên để nội soi lấy sỏi).
Nh vậy, có 60 bệnh nhân đợc nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ:
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Sỏi đờng mật. qui trình kỹ thuật thống
nhất, do cùng một số kíp kỹ thuật có trình độ tơng đơng thực hiện.
* Loại trừ: không phải sỏi đờng mật. kỹ thuật theo qui trình khác.
2.1.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán: sỏi đờng mật; viêm đờng mật
cấp; sốc nhiễm khuẩn đờng mật; giãn v chít hẹp đờng mật

2.1.3. Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu đợc tính theo công thức cho
một tỉ lệ nghiên cứu mô tả. Cỡ mẫu tối thiểu cần 95 bệnh nhân.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả.
2.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thơng bệnh:
* Lâm sàng, cận lâm sàng: tiền sử; tam chứng Charcot; gan to; túi mật
to; sốc; viêm tụy cấp; suy thận; áp xe gan đ
ờng mật; siêu âm
* một số đặc điểm tổn thơng bệnh: dịch mật, đờng mật, sỏi mật.
2.2.2. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của
dẫn lu mật xuyên gan qua da trong cấp cứu sỏi đờng mật:
Chỉ định: viêm đờng mật cấp do sỏi có biến chứng sốc, nhiễm khuẩn
huyết, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp thể phù, áp-xe gan đờng mật; Viêm
đờng mật cấp do sỏi điều trị nội khoa không tiến triển.
Chống chỉ định
: viêm phúc mạc; chảy máu đờng mật nặng; cổ chớng;
rối loạn đông máu; đờng mật trong gan không giãn.

21
chọn nhiều l: ống hạ phân thùy 3 (48,3%), ống gan trái (20%), ống gan
phải+ống phân thùy trớc (16,7%), ống hạ phân thùy 2 (10%).
* Vị trí dẫn lu ra thành bụng: phụ thuộc vị trí dẫn lu vo đờng mật.
* Số lợng dẫn lu: Cố gắng để có một dẫn lu thật hợp lý. khi cần, có
thể tạo đờng hầm thứ 2, thứ 3Chúng tôi chỉ thực hiện một dẫn lu.
* Số lần nong đờng hầm xuyên gan qua da: Thờng l 2-3 lần, đờng
kính nong tối đa: 5-6mm. Các tác giả khác thực hiện tơng tự.
* Thời gian chuẩn bị đờng hầm cho nội soi đờng mật: 10 79
ngy. thực ra, chỉ cần 10-14 ngy. Một số bệnh nhân có thời gian ny
kéo di vì ra viện sau tạo đờng hầm, sau đó vo viện muộn, không đúng
hẹn.
* Về tỉ lệ thành công, tỉ lệ thất bại, biến chứng của dẫn lu mật xuyên

gan qua da cho nội soi lấy sỏi: tỉ lệ thnh công l 100%. không có khác
biệt tỉ lệ biến chứng với nhóm cấp cứu đơn thuần v cả mẫu nghiên cứu.
4.3.3. Kết quả điều trị lấy sỏi đờng nội soi xuyên gan qua da:
* Khả năng tiếp cận sỏi: khả năng tiếp cận sỏi của nội soi xuyên gan qua
da khá tốt (88,3%). Nguyên nhân ảnh h
ởng tới khả năng tiếp cận sỏi l:
sự gấp góc hay chít hẹp của ống mật; lỗi kỹ thuật khi đặt dẫn lu.
* Tỉ lệ hết sỏi, tỉ lệ sót sỏi: tỉ lệ hết sỏi đạt l 88,3%, sót sỏi 11,7%, phù
hợp với nhiều nghiên cứu khác, góp phần chứng minh cho tính hiệu quả
của lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da. Nguyên nhân của kết quả cao,
theo chúng tôi l: khả năng tiếp cận sỏi tốt của nội soi xuyên gan qua da,
có thể thực hiện đợc nhiều lần lấy sỏi liên tục cho tới khi hết sỏi
* Số lần nội soi lấy sỏi: các tác giả thông báo về số lần lấy sỏi l 1 20
lần. Việc áp dụng kỹ thuật dẫn lu dịch tới rửa đờng mật từ dạ dy-tá
trng ra ngoi lúc tán sỏi có thể lm tăng đáng kể thời gian của một lần
lấy sỏi v do đó giảm thiểu đợc số lần lấy sỏi.
* Biến chứng của nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da: tỉ lệ
biến chứng sau nội soi lấy sỏi l 8,3%, các tác giả khác cho kết quả tơng
tự. Không có biến chứng no nặng nề, nguy kịch. Nh vậy, nội soi lấy sỏi
xuyên gan qua da có thể đợc coi l phơng pháp khá an ton.

20
* Về tỉ lệ thành công, thất bại: thnh công 100% trên ton mẫu nghiên
cứu (ở ngay lần lm kỹ thuật đầu tiên). Các tác giả khác: 93 100%.
* Biến chứng: tỉ lệ chung l 4,95%, riêng nhóm cấp cứu l 4,68%.
Không có biến chứng nặng: sốc, viêm phúc mạc mật, chảy máu ổ bụng.
4.2.3. Kết quả điều trị viêm đờng mật cấp do sỏi: kết quả cho thấy
dẫn lu giảm áp đờng mật xuyên gan qua da cấp cứu trong điều trị viêm
đờng mật cấp l một phơng pháp hiệu quả, ngay cả đối với một số biến
chứng nặng, góp phần đáng kể trong hạn chế biến chứng, tử vong.

4.3. Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu mật xuyên gan
qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật:
4.3.1. Chỉ định: Sỏi đờng mật đã mổ nhiều lần: 34%. Sỏi trong gan với
ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp dới sỏi: 27.7%. Sỏi đờng mật
ở bệnh nhân gi yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật: 5,3%.
Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dy: 2,1%. Sỏi ống mật
chủ không lấy đợc qua soi tá trng: 1,1%. Sỏi sót không lấy đợc qua
đờng Kehr: 1,1%. Đây l các tình huống chỉ định m nếu phẫu thuật thì
sẽ gặp nhiều khó khăn hoặc có nguy cơ cao.
Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã đợc đặt dẫn lu mật xuyên gan qua
da cấp cứu, ổn định: 24,5%. với một đờng vo đã đợc tạo lập sẵn, chỉ
cần nong đờng hầm thêm một lần nữa l có thể nội soi lấy sỏi. Tránh
cho bệnh nhân phải bắt đầu một phơng pháp điều trị mới, ít tiện lợi hơn.
4.3.2. Kỹ thuật: Thực hiện qui trình đặt dẫn l
u mật xuyên gan qua da
dới siêu âm hớng dẫn kết hợp với chuẩn bị đờng hầm nội soi lấy sỏi.
* Vị trí vào đờng mật của dẫn lu: đợc chọn dựa trên căn cứ chủ yếu
l vị trí sỏi. Mục đích l vừa tạo đợc đờng nội soi tiếp cận sỏi tốt vừa an
ton. Siêu âm có thể xác định vị trí sỏi trong gan với độ chính xác cao.
Đờng soi từ bên trái có thể tiếp cận sỏi trong gan phải tốt v ngợc lại.
Hớng đờng hầm vuông góc với ống mật ở một vị trí thích hợp có thể
giúp tiếp cận đợc cả sỏi trong gan cùng bên. Vo đờng mật trong gan
trái nhiều hơn trong gan phải (78,3% v 18,3%). Các ống mật đợc lựa

5
Kỹ thuật: Dẫn lu mật xuyên gan qua da dới hớng dẫn của siêu âm.
* Đánh giá kết quả kỹ thuật: Vị trí dẫn lu vo đờng mật; vị trí dẫn lu
qua thnh bụng; tỉ lệ thnh công v bại; tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong.
Đánh giá kết quả điều trị cấp cứu: thời gian duy trì dẫn lu cấp cứu;
diễn biến sau dẫn lu cấp cứu; điều trị tiếp sau dẫn lu cấp cứu; Đánh giá

chung: Tốt - Trung bình Xấu
(Tốt: ổn định hon ton sau dẫn lu,
chuyển lấy sỏi phiên hoặc ra viện; Trung bình: cha ổn định hon ton,
mổ cấp cứu trì hoãn; Xấu: không ổn định đợc).

2.2.3. Nghiên cứu ápa dụng chỉ định, kỹ thuật, đánh giá kết quả của
dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật:
Chỉ định: Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp
đờng mật dới sỏi; Sỏi ống mật chủ, ống gan chung không lấy đợc qua
nội soi tá trng; Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần, đã
mổ cắt đoạn dạ dy, đã nối mật-ruột; Sỏi đờng mật ở bệnh nhân gi yếu,
bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật; Sót sỏi sau mổ, không lấy
đợc theo đờng hầm Kehr; Sau dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu
điều trị viêm đờng mật cấp do sỏi.
Chống chỉ định
: nh trờng hợp cấp cứu.
Kỹ thuật: Thực hiện kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da dới
siêu âm hớng dẫn, kết hợp với chuẩn bị đờng hầm cho nội soi lấy sỏi
xuyên gan qua da. Tiến hành nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da.
* Đánh giá kết quả kỹ thuật: Kết quả chẩn đoán vị trí sỏi bằng siêu âm
giúp cho việc chọn vị trí đờng mật để đặt dẫn lu; Vị trí dẫn lu vo
đờng mật, vị trí dẫn lu qua thnh bụng; Số lần nong đờng hầm; Thời
gian chuẩn bị đờng hầm xuyên gan qua da; tỉ lệ thnh công, biến chứng.
Đánh giá kết quả điều trị lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da:
Đánh giá khả năng tiếp cận sỏi của ống soi; Nguyên nhân không tiếp cận
đợc sỏi ; Tỉ lệ hết sỏi, tỉ lệ sót sỏi ; Số lần nội soi lấy sỏi cho một bệnh
nhân; Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi.
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu: xử lý số liệu bằng máy vi tính với
chơng trình Epi-Info Version 3.4.1 July 3.2007 v EpiCalc 2000.

6
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Số liệu tổng quát và các kết quả nghiên cứu lâm sàng, cận lâm
sàng, đặc điểm tổn thơng bệnh:
3.1.1. Tuổi và giới :
* Tuổi: từ 20 đến 93, trung bình: 51,8 16,1. Tuổi hờng gặp: 40
49.
* Giới: Tỉ lệ nữ/nam = 1,5.
3.1.3. Hoàn cảnh kinh tế, xã hội :
Bảng 3.1. Nghề nghiệp: Bệnh nhân l nông dân chiếm tỉ lệ 57,4%.
Bảng 3.2. Vùng c trú: 62,4% bệnh nhân ở nông thôn
3.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
* Bệnh cảnh chung (Bảng 3.3):
84,2% có tiền sử bệnh. 100% trờng hợp siêu âm có đờng mật giãn.
Nhóm cấp cứu: 100% bệnh nhân có đau hạ sờn phải+sốt+siêu âm
đờng mật giãn. Vng da, bạch cầu tăng v tăng Bilirubin máu gặp với
tần suất cao. 23 bệnh nhân có diễn biến viêm đờng mật cấp nặng (sốc,
suy thận, viêm tụy cấp, áp xe gan đờng mật).
Nhóm phiên: 81,1% có đau vùng gan. Các triệu chứng khác hay gặp
l: Bilirubin máu tăng v muối mật + sắc tố mật niệu dơng tính.
* Tiền sử (Bảng 3.4): Đã mổ sỏi đờng mật; đã mổ cắt đoạn dạ dy, mổ
viêm tụy cấp, mổ nối mật-ruột; đã nội soi tá trng lấy sỏi; bệnh mãn tính
kết hợp (bệnh van tim: 1bệnh nhân, tiểu đờng+cao huyết áp: 1bệnh
nhân). 71,3% đã có mổ sỏi mật
* Đau hạ sờn phải (Bảng 3.5): 92,2% nhóm cấp cứu có đau dữ dội
vùng gan. 81,2% ở nhóm phiên có đau nhẹ, âm ỉ vùng gan.
* Sốt (Bảng 3.6): 74,3% có sốt trên ton mẫu nghiên cứu. ở nhóm cấp
cứu, mức độ sốt vừa (38 39C) l thờng gặp (57,8%).

3.1.5. Một số đặc điểm tổn thơng bệnh:
* Dịch mật.

19
4.2.1. Chỉ định:
* Viêm đờng mật cấp điều trị nội khoa không có kết quả: tăng áp lực
đờng mật v nhiễm trùng l hai yếu tố cơ bản tạo nên vòng xoắn rối loạn
sinh lý bệnh viêm đờng mật cấp. Do đó, trong điều trị, dẫn lu giảm áp
đờng mật có ý nghĩa rất lớn. Chúng tôi thực hiện chỉ định ny ở 41
trờng hợp đều cho kết quả tốt, tất cả đều ổn định sau dẫn lu.
* Viêm đờng mật cấp có các diễn biến nặng: Sốc nhiễm khuẩn; Suy
thận cấp; Viêm tuỵ cấp; áp xe gan đờng mật. Đối với phẫu thuật, đây l
các chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn, nhng tỉ lệ tử vong cao. Lựa chọn
một kỹ thuật dẫn lu đờng mật nhẹ nhng, không phẫu thuật l phù hợp
với tình trạng đang nặng của ngời bệnh. 23 bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi đều cho kết quả tốt sau dẫn lu.
* Các chống chỉ định: bụng có dịch cổ chớng; Viêm phúc mạc mật;
thấm mật phúc mạc; Chảy máu đờng mật nặng; Rối loạn đông máu;
Không nhìn thấy đờng mật trong gan trên siêu âm.
4.2.2. Kỹ thuật: đặt dẫn lu xuyên gan qua da dới siêu âm hớng dẫn.
* Vai trò của siêu âm với kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da:
Sử dụng siêu âm hớng dẫn đối với chọc đờng mật xuyên gan qua da có
thể mang lại nhiều lợi thế hơn so với CT-Scanner v x-quang truyền hình
tăng sáng (ghi đợc hình ảnh động, nhìn thấy mạch máu, không có tính
bức xạ ion hóa, đơn giản, rẻ tiền). Do đó, giúp cho thực hiện kỹ thuật
đạt độ chính xác cao, dễ thnh công, hạn chế nguy cơ biến chứng.
* Vị trí vào đờng mật: Có thể đặt dẫn lu vo bất kì vị trí no của đờng
mật trong gan, túi mật hay thậm chí l ổ áp-xe, sao cho việc thực hiện kỹ
thuật dễ, vừa đạt kết quả giảm áp tốt lại an ton.
* Vị trí dẫn lu ra thành bụng: Các vị trí ở phía thnh bụng cùng bên,

tơng ứng với nửa gan có ống mật đợc chọn để đặt dẫn lu.
* Số lần nong đờng hầm xuyên gan qua da: thờng l 1 lần (92,7%)
đối với dẫn lu giảm áp cấp cứu đơn thuần. Một catheter 8 12F l đủ
lớn, giúp giải thoát mật tốt, ít bị tắc do sỏi nhỏ, cặn v bùn mật.

18
* Các diễn biến nặng của viêm đờng mật cấp: ở 23 bệnh nhân cấp cứu
(sốc, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp thể phù tụy, áp xe gan đờng mật). Các
diễn biến ny dễ tử vong, phải đợc phát hiện v cấp cứu kịp thời.
4.1.3. Một số đặc điểm tổn thơng bệnh:
* Dịch mật:
Đại thể: ở bệnh sỏi đờng mật, mu sắc, mùi v tính thuần nhất của dịch
mật thay đổi rõ rệt. Sự biến mu của dịch mật thờng sang lục đậm hoặc
nhạt, mu đen hoặc mu của dịch mủ. Một số trờng hợp dịch mật có mùi
thối. Sự đổi mu v mùi của dịch mật thấy rõ ở nhóm cấp cứu hơn nhóm
phiên cho thấy mối liên quan với mức độ nhiễm trùng.
Xét nghiệm vi khuẩn dịch mật: kết quả vi khuẩn học l minh chứng về
vai trò của nhiễm khuẩn trong cơ chế sinh bệnh học của sỏi đờng mật.
* Đờng mật:
Hẹp đờng mật: 38,4% có gặp hẹp đờng mật, một số tác giả khác cho
kết quả: 32,5% - 90%. Hẹp ống mật l tổn thơng thờng gặp trong sỏi
đờng mật, l một khó khăn lớn cho lấy sỏi, l nguyên nhân chủ yếu của
sót sỏi. Sỏi rất dễ tái phát ở các bệnh nhân có hẹp đờng dẫn mật.
Gin đờng mật: Tỉ lệ giãn đờng mật của chúng tôi l 100% v 34,7%
chỉ giãn đờng mật trong gan, phù hợp với các kết quả nghiên cứu khác.
Đ
ờng mật trong gan giãn l yếu tố quan trọng cho chỉ định v khả năng
thnh công của đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da.
Hình ảnh nội soi của viêm đờng mật cấp: Thờng gặp l: những vùng
niêm mạc phù nề, mất bóng, xung huyết từng đám, có giả mạc.

* Sỏi đờng mật:
Vị trí của sỏi: Tỉ lệ sỏi trong gan cao (85,3%). Hay gặp sỏi trong v
ngoi gan kết hợp (52,5%). Kết quả cho thấy tính phức tạp của bệnh sỏi
đờng mật ở nớc ta, phù hợp với các nghiên cứu khác.
Kích thớc, màu sắc và độ cúng của sỏi: kích thớc sỏi thờng gặp l 1-
3 cm (75%); Đa số gặp loại sỏi có mu nâu, mềm v dễ vỡ (85%).
4.2. Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu đờng mật
xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật:

7
Đại thể (Bảng 3.7 và bảng 3.8): sự biến đổi dịch mật về mùi v mu sắc
trong bệnh sỏi đờng mật l rõ rệt. Nhất l ở nhóm cấp cứu, vì liên quan
đến nhiễm trùng: thờng thấy dịch mật có mu lục hoặc đen, thậm chí có
mùi thối, lẫn cặn v các chất vẩn.
Cấy khuẩn dịch mật (Bảng 3.9 và 3.10): 48,6% gặp đồng thời 2 chủng
vi khuẩn/1 mẫu dịch mật, 1 mẫu không mọc khuẩn, còn lại l 1 chủng
đơn độc. Không có mẫu no dơng tính đồng thời với trên 3 chủng vi
khuẩn. Tổng số lần dơng tính với các chủng vi khuẩn đã gặp l 68 lần.
Hay gặp E.coli (35,3%), pseudomonas aeroginosa (27,9%).
* Đờng mật.
Gin đờng mật (Bảng 3.11): Xác định bằng siêu âm ở 101 bệnh nhân.
65,3% giãn ton bộ đờng mật ở. 34,7% chỉ giãn đờng mật trong gan.
Chít hẹp đờng dẫn mật (bảng 3.12 và 3.13): đợc đánh giá ở 60BN nội
soi lấy sỏi xuyên gan qua da. Tiêu chuẩn hẹp đờng mật dựa trên cơ sở
của Lee S.K. tỉ lệ hẹp đờng mật chung l 23/60 (38,4%). Thờng gặp
mức độ hẹp nhẹ (p < 0,05), hẹp đờng mật trong gan (p < 0,01).
Hình ảnh viêm đờng mật cấp trên nội soi (Bảng 3.14): Thờng gặp l:
xung huyết v phù nề niêm mạc, có giả mạc (78,3%).
* Sỏi mật.
Vị trí sỏi: Xác định bằng siêu âm + xquang đờng mật

Bảng 3.15. Vị trí của sỏi đờng mật.
Nội soi lấy
sỏi
(n=60)
Không nội
soi (n=41)
Cộng
(n=101)
Vị trí sỏi
BN % BN %
BN %
trong gan 27 45,0 6 14,6
33 32,7
ngoi gan 4 6,7 11 26,8
15 14,9
trong+ngoi gan 29 48,3 24 58,5
53 52,5
Cộng 60 100 41 100 101 100
ở nhóm nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da có 56 bệnh nhân có sỏi
trong gan v 33 bệnh nhân có sỏi ngoi gan. Tỉ lệ sỏi trong gan cao hơn

8
sỏi ngoi gan (p < 0,01). Tỉ lệ sỏi trong gan đơn thuần cao hơn ngoi gan
đơn thuần (p < 0,01); Tỉ lệ sỏi trong gan đơn thuần ở nhóm nội soi lấy sỏi
cao hơn ở nhóm không đợc nội soi lấy sỏi (p = 0,001).
Bảng 3.16. Vị trí của sỏi trong gan.
Nội soi lấy sỏi
(n=60)
Không nội soi

(n=41)
Chung
(n=101)

Vị trí sỏi trong
gan
BN % BN % BN %
Trong gan phải 7/60 11.7 4/41 9.7 11/101 10.9
Trong gan trái 16/60 26.7 8/41 19.5 24/101 23.8
gan phải+trái 33/60 55.0 18/41 43.9 51/101 50.5
Cộng 56/60 93,3 30/41 73,2 86/101 85,1
Trên ton mẫu nghiên cứu: tỉ lệ gặp sỏi trong gan l 85,1%. ở nhóm
nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: tỉ lệ sỏi trong gan l 93,3%. Tỉ lệ gặp
sỏi trong gan trái cao hơn trong gan phải (p = 0,01); Tỉ lệ sỏi trong gan 2
bên cao hơn sỏi trong gan 1 bên (p = 0,01).
Một số đặc điểm sỏi (Bảng 3.17): ở 60 bệnh nhân nội soi lấy sỏi, đa
số sỏi có kích thớc 1- 3cm, sỏi thờng có mu nâu, mềm v dễ vỡ.
3.2. Kết quả chỉ định, kết quả kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu
mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật:
3.2.1. Kết quả chỉ định:
Bảng 3.18. Các chỉ định dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu.
Số T.T

Chỉ định Số bệnh
nhân
Tỉ lệ %
(n=64)
1 Sốc 7 10.9
3 Suy thận cấp 1 1.6
4 Viêm tuỵ cấp 10 15,6

5 áp xe gan đờng mật 5 7.8
6
Viêm đờng mật cấp điều trị
nội khoa không tiến triển.
41 64,1
Cộng 64 100

17

Chơng 4
Bn luận

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thơng bệnh:
4.1.1. Đặc điểm chung:
* Tuổi và giới: bệnh ở mọi lứa tuổi. Phần lớn bệnh nhân ở tuổi lao động
(68.3%), lm ảnh hởng đáng kể tới đời sống của gia đình ngời bệnh.
Hay gặp ở nữ. các nghiên cứu khác trong nớc có kết quả tơng tự.
* Hoàn cảnh kinh tế x hội: Phần lớn bệnh nhân l nông dân. Có lẽ, đây
l một bằng chứng về mối liên quan giữa yếu tố môi trờng v mức sống
thấp, thiếu vệ sinh với căn nguyên nhiễm trùng v kí sinh trùng trong sự
hình thnh sỏi mật ở Việt Nam.
4.1.2. Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng:
* Nhận xét chung: Triệu chứng viêm đờng mật cấp rầm rộ ở nhóm cấp
cứu, còn ở nhóm phiên, mặc dù ở mức độ nhẹ nhng đa số có triệu chứng.
Hầu hết bệnh nhân nhập viện đều có biểu hiện viêm đờng mật cấp, thậm
chí l viêm đờng mật cấp nặng. Cũng vì đặc điểm trên m chỉ định dẫn
lu cấp cứu chiếm chủ yếu: 64/101 bệnh nhân.
* Tiền sử bệnh: Nhiều loại tiền sử bệnh khác nhau. Kết quả cho thấy tính
nguy cơ v khả năng khó khăn lớn sẽ gặp nếu phải tiến hnh phẫu thuật ở
các bệnh nhân ny, đặc biệt l trong điều kiện cấp cứu.

* Triệu chứng lâm sàng: tam chứng Charcot l biểu hiện lâm s
ng kinh
điển v cơ bản nhất của viêm đờng mật cấp, với các mức độ khác nhau.
Đây cũng l căn cứ để chỉ định đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da.
* Các triệu chứng cận lâm sàng: Ngoi một số triệu chứng, 100% có
đờng mật giãn. Đờng mật trong gan giãn (nhìn thấy chúng trên siêu
âm) l điều kiện thiết yếu cho sự thnh công của việc chọc vo đờng
mật. Đờng mật cng giãn, việc thực hiện kỹ thuật cng dễ.

16
bình: 2,9 1,1 lần. 71,1% lấy sỏi 1 lần. Trong đó có 20 bệnh nhân đợc
áp dụng kỹ thuật dẫn lu liên tục dịch tới rửa đờng mật qua sonde dạ
dy ra ngoi có số lần lấy sỏi: 1-4 lần, trung bình 1,5 0,9 lần.
* Thời gian cho một lần nội soi lấy sỏi: thời gian một lần nội soi lấy sỏi
ngắn nhất: 20 phút, di nhất: 240 phút.
* Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi: tỉ lệ biến chứng chung sau nội soi
tán sỏi xuyên gan qua da l 8,3%. Ngoi các biến chứng, còn có những
rối loạn ton thân nhẹ thoảng qua sau nội soi tán sỏi: Đau nhẹ vùng hạ
sờn phải; Xuất hiện cơn rét run; Buồn nôn v nôn; Tăng men SGOT v
SGPT ; Tăng Bilirubin ; Tăng Amylase máu.
2 trờng hợp có ổ tụ dịch trong gan, dới bao Glisson v 1bệnh nhân
có ổ đọng dịch dới cơ honh sau tán sỏi, đợc xử trí bằng chọc hút 1 lần,
bệnh nhân ổn định, ra viện. 2 trờng hợp viêm tuỵ cấp, bệnh nhân đau
nhiều thợng vị, xét nghiệm Amylase máu tăng gấp hơn 3 lần trị số bình
thờng, đợc điều trị viêm tuỵ cấp, ổn định sau 2 ngy.
Bảng 3.34. Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi đờng mật.
STT Biến chứng sau nội soi lấy sỏi BN %
1 ổ tụ dịch dới cơ honh 1 1,7
2 ổ tụ dịch trong gan. 2 3.3
4 Viêm tuỵ cấp 2 3.3

Cộng 5/60 8,3






9
41 bệnh nhân (64,1%) viêm đờng mật cấp điều trị nội khoa không
tiến triển. Các bệnh nhân ny hoặc l nhập viện với các triệu chứng: đau
bụng dữ dội, sốt v vng da, túi mật to mặc dù đã đợc dùng kháng
sinh, giãn Odditrớc đó hoặc l đợc vo viện sớm, nhng điều trị nội
khoa sau vi giờ không có kết quả. Đây l chỉ định gặp nhiều nhất.
23 bệnh nhân viêm đờng mật cấp có biến chứng nặng: sốc nhiễm
khuẩn; suy thận cấp; viêm tụy cấp; áp-xe gan đờng mật (35,9%).
Trờng hợp viêm tụy cấp: l viêm tụy cấp thể phù tụy, loại trừ viêm
tụy cấp nặng (hoại tử, viêm phúc mạc).
3.2.2. Kết quả kỹ thuật:
* Vị trí dẫn lu vào đờng mật:
Bảng 3.19. Vị trí dẫn lu vào đờng mật ở nhóm cấp cứu.
Cấp cứu
(n = 64)
Phiên
(n =37)
Cộng
(n = 101)
Vị trí dẫn lu vào các
ống mật
BN % BN %
BN %

ống gan phải 14 21,9 3 8,1
17 16,8
phân thuỳ trớc 7 10.9 2 5.4
9 8.9
hạ phân thuỳ 5 3 4.7 1 2.7
4 4,0
hạ phân thuỳ 6 1 1.6 0 0.0
1 1,0
hạ phân thuỳ 7 1 1.6 0 0.0
1 1,0

Đờng
mật
gan
phải
Cộng 26 40,6 6 16,2 32 31,7
ống gan trái 9 14,1 9 21.6
18 17,8
hạ phân thuỳ 2 5 7.8 4 10.8
9 8.9
hạ phân thuỳ 3 20 31.3 18 48,6
38 37,6
Đờng
mật
gan
trái
Cộng 34 53,1 31 83.8 65 64,4
Túi mật 3 4.7 0 0.0
3 3,0
ổ áp xe gan đờng mật 1 1.6 0 0.0

1 1,0
Cộng 64 100 37 100 101 100
40,6% vo ống mật trong gan phải; 53% vo các ống mật trong gan
trái. Dẫn lu vo các ống mật trong gan trái ít hơn so với ở nhóm phiên
(53,1 v 83,3%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Có 3 BN đợc dẫn lu

10
vo túi mật, 1 BN vo ổ áp xe gan đờng mật. các ống mật thờng đợc
lựa chọn l: ống hạ phân thùy 3 (31,3%), ống gan phải+ống phân thùy
trớc (32,8%), ống gan trái (14,1%).
* Vị trí dẫn lu ra thành bụng (Bảng 3.20): 54,7% dẫn lu qua vùng
dới mũi xơng ức; 45,3% qua khe gian sờn thấp bên phải
* Tỉ lệ đặt dẫn lu thành công, tỉ lệ thất bại:
Tỉ lệ đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da thnh công ở nhóm cấp cứu
cũng nh cả mẫu nghiên cứu l 100%. Các trờng hợp đều thnh công ở
lần lm kỹ thuật đầu tiên.
* Tỉ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong: Không có sự khác biệt về tỉ lệ biến
chứng giữa nhóm dẫn lu cấp cứu v dẫn lu phiên (p > 0,05).
Bảng 3.21. Biến chứng của kĩ thuật đặt dẫn lu ở nhóm cấp cứu.
Nhóm dẫn
lu cấp cứu

Nhóm dẫn
lu phiên


Chung


Các biến chứng

BN % BN %
BN %
áp xe gan 2/64 3.12 0 0
2/101 1.98
Tụ máu nhu mô gan 1/64 1.56 1/37 2.7
2/101 1.98
Tiết dịch mng phổi p 0 0 1/37 2.7
1/101 0,99
Cộng 3/64 4,68 2/37 5,4 5/101 4,95

3.2.3. Kết quả điều trị cấp cứu viêm đờng mật cấp do sỏi:
* Thời gian duy trì dẫn lu cấp cứu (bảng 3.22): khoảng thời gian từ
lúc đặt dẫn lu cấp cứu tới khi ổn định, có thể lấy sỏi theo kế hoạch. Kết
quả: 1 7 ngy, 57,8% l 1 ngy. 1 bệnh nhân không xác định đợc thời
gian duy trì dẫn lu cấp cứu vì đợc phẫu thuật sớm (cấp cứu trì hoãn) ở
ngy thứ 2 sau dẫn lu, khi diễn biến bệnh mới tơng đối ổn định.
* Diễn biến của một số triệu chứng sau dẫn lu cấp cứu:
Các triệu chứng thuyên giảm nhanh sau dẫn lu cấp cứu l: đau vùng
gan, sốt, giãn đờng mật trên siêu âm. Các triệu chứng khác: vng da, gan

15
các kỹ thuật can thiệp lấy sỏi qua nội soi (bơm rửa để tống sỏi xuống
thấp, lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi bằng điện thủy lực).
Kết quả chung: Tỉ lệ tiếp cận đợc hon ton các vị trí của sỏi đờng l
88,3%, không hon ton l 11,7%.
Kết quả tiếp cận sỏi theo vị trí của sỏi đờng mật (bảng 3.30): Tỉ lệ tiếp
cận hết sỏi trong gan v sỏi ngoi gan l 87.5% v 100%, sự khác biệt có
ý nghĩa (p < 0.05). Sự khác biệt về tỉ lệ tiếp cận sỏi giữa sỏi trong gan
phải v trái hoặc giữa sỏi trong gan 1 bên với sỏi trong gan 2 bên l
không có ý nghĩa ( với p > 0.05). 7 trờng hợp không tiếp cận đợc hon

ton đều thuộc về sỏi trong gan.
Nguyên nhân và các vị trí của sỏi không tiếp cận đợc (Bảng 3.31):
Nguyên nhân của các trờng hợp không tiếp cận đợc hết các vị trí
sỏi có thể l sự gấp góc giải phẫu quá mức hoặc sự chít hẹp ống mật.
Nhng cũng có thể l do lỗi kỹ thuật khi đặt dẫn mật xuyên gan qua da.
* Tỉ lệ hết sỏi, tỉ lệ sót sỏi:
Tỉ lệ hết sỏi, sót sỏi chung:
Tỉ lệ hết sỏi chung của nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da l
88,3%. Có 2 trờng hợp nội soi v x-quang kiểm tra thấy hết sỏi nhng
siêu âm cho kết quả nghi ngờ. Chúng tôi cho cho chụp kiểm tra lại đờng
mật với nồng độ thuốc cản quang pha loãng v thay đổi t thế chụp, xác
định hết sỏi.
Tỉ lệ sót sỏi l 11.7%. Nguyên nhân l do nội soi không tiếp cận đợc
sỏi , không trờng hợp no vì các lí do khác nh : bệnh nhân bỏ dở qui
trình lấy sỏi, tán sỏi thất bại vì sỏi không vỡ
Tỉ lệ hết sỏi theo vị trí sỏi đờng mật (Bảng 3.32): tỉ lệ hết sỏi trong gan
l 87,5%. Tỉ lệ hết sỏi, sót sỏi trong gan đơn thuần v trong gan, ngoi
gan kết hợp khác biệt không có ý nghĩa: p > 0,05.
Tỉ lệ hết sỏi theo chít hẹp đờng mật (Bảng 3.33): hết sỏi ở bệnh nhân
có chít hẹp đờng mật = 73,9%, không chít hẹp = 97,3% (p < 0,01).
* Số lần nội soi lấy sỏi cho một bệnh nhân: Kết quả về số lần nội soi
lấy sỏi đối với 60 bệnh nhân đợc nội soi lấy sỏi l: 1 8 lần/BN, trung

14
cùng bên ở các bệnh nhân không nội soi lấy sỏi (78,3% v 46,3%). Khác
biệt có ý nghĩa (p < 0,01). Vị trí các ống mật đợc lựa chọn nhiều nhất l:
ống hạ phân thùy 3 (48,3%), ống gan trái (20%), ống gan phải+ống phân
thùy trớc (16,7%), ống hạ phân thùy 2 (10%).
Vị trí dẫn lu vào đờng mật theo sỏi trong gan: Lựa chọn các ống mật
cùng bên hoặc khác bên với nửa gan có sỏi (biểu đồ 3.3 v 3.4).

* Vị trí dẫn lu qua thành bụng.
Bảng 3.27. Vị trí dẫn lu ra thành bụng đối với nội soi lấy sỏi: dới
mũi xơng ức = 61,7%; Các khe gian sờn thấp bên phải = 21,7%; Vùng
hạ sờn phải = 15%; Các khe gian sờn thấp bên trái = 1,7%.
* Số lần nong đờng hầm xuyên gan qua da (Bảng 3.28): Nhóm bệnh
nhân nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: 95% nong 2 3 lần ; 5% nong 4
lần. Nhóm bệnh nhân không nội soi lấy sỏi: 92,7% nong 1 lần; 7,3%
không nong lần no.
* Thời gian chuẩn bị đờng hầm cho nội soi lấy sỏi: 10 đến 79 ngy,
trung bình: 17,4 9,9 ngy; thời gian thông thờng nhất l 14 ngy. Một
số bệnh nhân có thời gian ny kéo di vì đợc ra viện sau khi tạo đờng
hầm xuyên gan qua da, sau đó đã vo viện quá muộn, không đúng hẹn.
* Tỉ lệ đặt dẫn lu thành công, tỉ lệ thất bại:
Tỉ lệ đặt dẫn lu đờng mật xuyên gan qua da thnh công l 100%.
Các trờng hợp đều th
nh công ở lần lm kĩ thuật đầu tiên. Không có
trờng hợp no phải thực hiện lại kĩ thuật.
* Tỉ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong (bảng 3.29): Tỉ lệ biến chứng ở các
bệnh nhân nội soi lấy sỏi l 5%, không nội soi lấy sỏi l 4,87%, sự khác
biệt không có ý nghĩa (p = 0,3). Không có tử vong. Các biến chứng bao
gồm: 1 bệnh nhân áp xe gan; 1 bệnh nhân tụ máu nhu mô gan; 1 bệnh
nhân tiết dịch mng phổi góc sờn honh phải.
3.3.3 Kết quả điều trị lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da:
* Khả năng tiếp cận sỏi của nội soi đờng mật xuyên gan qua da:
Khả năng tiếp cận của ống soi tới một vị trí của sỏi đờng mật đợc xác
định l ống soi có thể chạm sỏi hoặc tiệm cận tới sỏi, giúp thực hiện đợc

11
to, tăng bạch cầu v tăng Bilirubin máu nh biểu diễn trên đồ thị 3.1; 3.2
v 3.3.

0
10
20
30
40
50
60
70
0.5 1 2 3 4 8 16 24 48 72 96 120 144 168
Thời gian(h)
Số BN
còn
triệu
chứng
Đau HSP
Sốt
Vng da

Đồ thị 3.1. Diễn biến của triệu chứng đau quặn gan
(đau HSP), sốt và vàng da sau dẫn lu cấp cứu.


0
5
10
15
20
25
30

35
40
45
50
0.5 1 2 3 4 8 16 24 48 72 96 120 144 168
Thời gian
Số BN
còn
triệu
chứng
Gan to
Túi mật to

Đồ thị 3.2. Diễn biến của triệu chứng gan to, túi
mật to sau dẫn lu cấp cứu.


0
10
20
30
40
50
60
70
0.5 1 2 3 4 8 16 24 48 72 96 120 144 168
Thời gian (h)
Số BN
còn
triệu

chứng
BC tăng
Bil tăng
Giãn ĐM


12
Đồ thị 3.3. Diễn biến của triệu chứng tăng bạch cầu (BC
tăng), tăng bilirubin máu (Bil tăng) và giãn đờng mật trên
siêu âm (Giãn ĐM) sau dẫn lu cấp cứu.
* Các phơng pháp điều trị lấy sỏi saudẫn lu cấp cứu:
Bảng 3.23. Điều trị lấy sỏi sau dẫn lu cấp cứu.
điều trị sau dẫn lu cấp cứu BN
Tỉ lệ %
lấy sỏi xuyên gan qua da
23 35,9
Mổ phiên 31 48,4
Mổ cấp cứu có trì hoãn 1 1,7
Cha đồng ý lấy sỏi 9 14,1
Cộng 64 100

41 bệnh nhân không đợc lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da vì
nằm trong thời kỳ thiếu thiết bị tán sỏi. Việc đặt dẫn lu mật xuyên gan
qua da chỉ hớng tới mục đích điều trị cấp cứu (cũng l để phục vụ cho
mục tiêu thứ nhất của đề ti). Trong số ny, sau dẫn lu cấp cứu, có
31bệnh nhân đợc lấy sỏi bằng mổ phiên; 9 bệnh nhân cha đồng ý mổ,
xin ra viện ; 1 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đờng mật đợc mổ cấp cứu
trì hoãn sau dẫn lu 2 ngy, khi triệu chứng sốc đã bình ổn hon ton.
* Đánh giá kết quả chung:
Tốt: 63/64 (98,4%) ; Trung bình: 1/64 (1,6%) ; Xấu: 0/64 (0%).

3.3. Kết quả chỉ định, kết quả kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu
mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật:
3.3.1. Chỉ định đặt dẫn lu cho nội soi lấy sỏi (Bảng 3.24): Sỏi đờng
mật đã mổ nhiều lần: 34%. Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn
hoặc chít hẹp đờng mật dới sỏi: 27.7%. Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã
đợc đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu, giai đoạn ổn định:
24,5%. Sỏi đờng mật ở bệnh nhân gi yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao

13
nếu phẫu thuật: 5,3%. Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dy:
2,1%. Sỏi ống mật chủ không lấy đợc qua soi tá trng: 1,1%. Sỏi sót
không lấy đợc qua đờng Kehr: 1,1%.
3.3.2. Kết quả kỹ thuật:
* Kết quả siêu âm xác định vị trí của sỏi trớc dẫn lu (bảng 3.25):
Trên 60 bệnh nhân nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da, xác định vị trí của
sỏi trong gan đạt độ nhạy 90,7%, độ đặc hiệu 96,7%, độ chính xác 95,2%
(phơng pháp ma trận quyết định).
* Vị trí dẫn lu vào đờng mật:
Kết quả chung:
Bảng 3.26. Vị trí dẫn lu vào đờng mật cho nội soi lấy sỏi .
Nội soi lấy
sỏi (n = 60)
Không nội
soi lấy sỏi
(n = 41)
Cộng
(n = 101)

Vị trí dẫn lu vào đờng
mật

BN % BN %
BN %
ống gan phải 6 10,0 10 24,4
16 15,8
phân thuỳ trớc 4 6.7 5 12.2
9 8.9
hạ phân thuỳ 5 3 5.0 1 2.4
4 4,0
hạ phân thuỳ 6 0 0.0 1 2.4
1 1,0
hạ phân thuỳ 7 0 0.0 1 2.4
1 1,0
ống
mật
trong
gan
phải
Cộng 13 21,7 18 43,9 31 30,7
ống gan trái 12 20,0 6 14,6
18 17,8
hạ phân thuỳ 2 6 10.0 3 7.3
9 8.9
hạ phân thuỳ 3 29 48.3 10 2.4
39 38.6
ống
mật
gan
trái Cộng 47 78,3 19 46,3 66 65,3
Túi mật
0 0.0 3 7.3

3 3,0
ổ áp xe gan đờng mật
0 0.0 1 2.4
1 1,0
Cộng 60 100 41 100 101 100

Tỉ lệ về vị trí dẫn lu vo đờng mật trong gan trái cao hơn vo
đờng mật trong gan phải (78,3% v 21,7%), cao hơn tỉ lệ vo đờng mật