Nghiên cứu thực trạng bệnh nhân liệt hai chi dưới do chấn thương tuỷ sống tại cộng đồng và đề xuất một số giải pháp can thiệp

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

***********************




Cầm Bá Thức






Nghiên cứu
thực trạng bệnh nhân liệt hai chi dới
Do chấn thơng tuỷ sống tại cộng đồng
v đề xuất một số giảI pháp can thiệp




Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa
M số : 3.01.31

tóm tắt Luận án tiến sĩ y học








H nội - 2007

Công trình đợc hoàn thành tại
Bộ môn Phục hồi chức năng - Trờng Đại học Y H Nội


Hớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Xuân Nghiên
2. PGS. TS. Cao Minh Châu



Phản biện 1: GS.TS. Hồ Hữu Lơng

Phản biện 2: PGS.TS. Dơng Xuân Đạm

Phản biện 3: TS. Trần Thị Thu Hà



Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 09 tháng 5 năm 2008


Có thể tìm luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện Thông tin Y học Trung ơng
Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội




các công trình nghiên cứu đ công bố
có liên quan đến nội dung luận án


1. Thực trạng loét do đè ép ở bệnh nhân liệt hai chi dới do chấn
thơng tủy sống tại cộng đồng.
Nơi công bố: Tạp chí thông tin Y Dợc số 11; Năm công bố:
Tháng 11/2006.
2. Thực trạng khuyết tật biến chứng và thơng tật thứ cấp của
bệnh nhân liệt hai chi dới do chấn thơng tủy sống.
Nơi công bố: Tạp chí y học thực hành số 5 (571+572); Năm công
bố: Tháng 5/2007.


-1-
Đặt vấn đề
Chấn thơng cột sống là thơng tích phổ biến ở các nớc trên thế giới
và có xu hớng ngày càng tăng do tai nạn giao thông, lao động, thể thao,
thiên tai và chiến tranh.v.v gây ra trong đó chấn thơng cột sống vùng

ngực - thắt lng là hay gặp nhất và phần lớn kèm theo tổn thơng tuỷ sống,
tuy ít khi tử vong nhng để lại di chứng rất nặng nề, ảnh hởng nhiều đến
đời sống ngời bệnh, gia đình và xã hội.
ớc tính tỷ lệ chấn thơng tuỷ sống hàng năm (tính trên một triệu dân) ở
Hoa kỳ là 40 ca, ở Alberta (Canada) là 52,3, ở Nga là 29,7, ở Hà Lan là 10,4, ở
Thổ Nhĩ Kỳ là 12,7, ở Nhật Bản là 40,2 và ở Đài Loan là 18,8. ở Việt Nam tuy
cha có số liệu thống kê cụ thể nhng chắc chắn tỷ lệ mắc chấn thơng tuỷ
sống là không nhỏ.
ở các nớc phát triển đã sớm hình thành mạng lới chăm sóc phục hồi
chức năng (PHCN) tổn thơng tuỷ sống. Các bệnh nhân liệt tuỷ đợc chăm
sóc và PHCN từ khi đang điều trị ngoại khoa, sau đó chuyển đến các trung
tâm PHCN chuyên biệt, ở đó họ đợc một đội ngũ nhân viên y tế đa
chuyên ngành chăm sóc, khi ra viện đợc t vấn và trợ giúp để tiếp tục
công việc cũ hoặc học nghề và tìm việc làm mới, hẹn tái khám định kỳ.
ở Việt Nam bệnh nhân chấn thơng tuỷ sống ngày một nhiều, sau giai
đoạn ngoại khoa chỉ số ít đợc PHCN còn phần lớn trở về nhà không qua
giai đoạn phục hồi toàn diện - một giai đoạn hết sức quan trọng, một số đã
tử vong khi về nhà, số khác phải tái nhập viện vì các biến chứng nặng trong
khi chăm sóc bệnh nhân liệt tuỷ có thể đợc thực hiện tại nhà bởi chính
bệnh nhân và ngời thân d
ới sự hớng dẫn của nhân viên y tế. Cho đến
nay chúng ta vẫn không biết về thực trạng của những ngời liệt tuỷ đang
sống tại cộng đồng, không biết họ cần gì và chúng ta có thể giúp gì cho họ
dù đó là tối thiểu. Điều đó đã thôi thúc tác giả nghiên cứu đề tài này với hai
mục tiêu sau:
1- Nghiên cứu thực trạng bệnh nhân liệt hai chi dới do chấn
thơng tuỷ sống tại cộng đồng.
2- Đề xuất và đánh giá hiệu quả bớc đầu của một số giải pháp can
thiệp phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt hai chi dới do
chấn thơng tuỷ sống.

ý nghĩa thực tiễn v đóng góp mới của luận án
1/ Đây là lần đầu tiên thực trạng khuyết tật, mức độ độc lập chức năng
và thơng tật thứ cấp của bệnh nhân liệt tuỷ do chấn thơng đợc nghiên
cứu và công bố ở Việt Nam.
2/ Đề xuất và đánh giá hiệu quả bớc đầu của chơng trình phục hồi
chức năng tại cộng đồng cho bệnh nhân liệt tuỷ.

-2-
Cấu trúc của luận án
Nội dung luận án gồm các phần: Đặt vấn đề - Đối tợng và Phơng
pháp nghiên cứu - Kết quả nghiên cứu - Bàn luận - Kết luận - Kiến nghị -
Tài liệu tham khảo - Phụ lục và Danh sách các bệnh nhân nghiên cứu. Luận
án dài 128 trang với 48 bảng, 14 biểu đồ, 07 đồ thị và 201 tài liệu tham khảo.

Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Những rối loạn chức năng thờng gặp sau tổn thơng tuỷ sống
* Khiếm khuyết ở da
- Chức năng điều nhiệt và tiết mồ hôi: các bệnh nhân bị tổn thơng tủy
sống có sự thay đổi hệ thống thần kinh tự động, chức năng điều nhiệt và
tiết mồ hôi bị ảnh hởng, đặc biệt là bệnh nhân liệt tứ chi;
- Loét điểm tỳ: sự đè ép lâu lên mô sẽ làm bít tắc dòng máu và dịch kẽ,
gây thiếu máu, đau, hoại tử và tạo mảng mục của mô bị chết.
* Đờng ruột thần kinh
- Giai đoạn sốc tủy: phản xạ bài tiết phân giảm, có thể chớng bụng.
- Giai đoạn tự động tuỷ: nếu tổn thơng ở phía trên tủy cùng bệnh nhân
có đờng ruột tăng phản xạ, cơ đáy chậu co cứng làm bệnh nhân khó bài
tiết phân; tổn thơng ở tủy cùng và đuôi ngựa gây hậu quả đờng ruột giảm
hay mất phản xạ, phân đi chậm chạp và phân bị khô vón thành cục, cơ thắt

ngoài hậu môn và cơ đáy chậu cũng bị giảm trơng lực dẫn đến xì phân
liên tục.
* Bàng quang thần kinh:
- Tổn thơng tuỷ ở trên tủy cùng: cơ bàng quang tăng hoạt làm bệnh
nhân đi tiểu nhiều lần; tăng co cơ thắt gây trào ngợc nớc tiểu là nguy cơ
viêm thận.
- Tổn thơng ở các sợi thần kinh ngoại vi, đuôi ngựa hoặc vùng nón
tủy gây giảm hoạt động của cả cơ bàng quang và cơ thắt dẫn đến ứ nớc
tiểu và rò rỉ nớc tiểu. Hậu quả là bệnh nhân đi tiểu không hết nớc tiểu,
phần n
ớc tiểu tồn d là yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn đờng tiết niệu.
* Rối loạn thần kinh tự động: gặp ở bệnh nhân tổn thơng tuỷ trên T6, do ở
phía dới mức tổn thơng có một liên hệ giao cảm không đối kháng từ vùng
đốt tuỷ T6 đến L2, tác động của các kích thích độc hại vào vùng tuỷ này làm
giải phóng ra norepinephrin, dopamin-beta-hydroxylase và dopamin, các chất
hóa học này gây co thắt mạch gây tăng huyết áp, dựng lông, da xanh tái.
* Rối loạn chức năng sinh dục
- ở nam giới: giai đoạn sốc tuỷ: dơng vật thờng nhẽo ra không
cơng hoặc chỉ cơng nhẹ; giai đoạn phản xạ tự động: tổn thơng trên tuỷ
cùng bệnh nhân vẫn còn phản xạ cơng nhng xuất tinh là rất hiếm, tổn

-3-
thơng vùng đuôi ngựa phản xạ cơng sẽ chỉ mất khi trung tâm ở tuỷ cùng
từ S2-S5 bị h hại nhng vẫn có hiện tợng chảy tinh ra mặc dù dơng vật
không cơng.
- ở nữ giới: kinh nguyệt thờng kéo dài hơn, chu kỳ kinh không đều; phụ
nữ tổn thơng tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn bao gồm cả liệt tứ chi có thể
có thai và sinh con bình thờng qua đờng tự nhiên nhng nguy cơ nhiễm độc
thai nghén là rất cao.
* Rối loạn chức năng tim mạch

- Huyết áp thấp, hạ huyết áp t thế đứng rất thờng xuyên xẩy ra ở các
bệnh nhân tổn thơng tuỷ trên T6 do mất phản xạ t thế.
- Nghẽn mạch do huyết khối: sự ứ trệ tuần hoàn do tĩnh mạch bị liệt
không còn khả năng bơm máu và tình trạng tăng đông máu ở ngời liệt tuỷ là
nguyên nhân gây huyết khối.
* Rối loạn chức năng hô hấp
Dây thần kinh hoành đợc tạo ra từ các rễ thoát ra ở mức tủy C3 - C4
và C5, khi bệnh nhân bị tổn thơng tủy ở mức tủy trên C4 thì cần phải
dùng máy hỗ trợ thở do khiếm khuyết chức năng cơ hoành nghiêm trọng.
* Đau sau tổn thơng tuỷ sống
Biểu hiện đau rát bỏng, nh dao đâm, nh điện giật, liệt tuỷ không
hoàn toàn hay bị đau hơn. Nguyên nhân và cơ chế cha rõ, nguồn gốc đau
thờng đợc cho là: đau do hệ cơ xơng; do xuất xứ thần kinh; do nội
tạng; do nguyên nhân khác nh ảo tởng đau và rỗng tuỷ sau chấn thơng.
* Co cứng cơ
Co cứng cơ là vấn đề th
ờng gặp trong tổn thơng tuỷ sống do mất chi
phối của nơ ron vận động trên. Co cứng lâu dẫn đến co rút các cơ khép đùi gây
khó khăn khi vệ sinh vùng niệu - dục, co cứng cơ đáy chậu gây khó đại tiện.
* Rối loạn dịch thể, chuyển hoá, nội tiết tố và miễn dịch
Khi bị tổn thơng tủy sống trọng lợng cơ thể giảm, giảm nhu cầu tiêu
thụ năng lợng do có sự thay đổi nớc, điện giải cũng nh chất béo và đạm
trong cơ thể. Kèm theo có sự rối loạn về nội tiết tố, chuyển hoá cũng nh
chức năng miễn dịch ở vùng liệt; tạo xơng lạc chỗ cũng là một biến cố
thờng gặp ở ngời liệt tuỷ.
* Trầm cảm sau tổn thơng tuỷ sống
Bệnh nhân liệt tuỷ thờng có nhiều yếu tố căng thẳng trong cuộc sống,
liệt tuỷ làm thay đổi đời sống của họ và bắt đầu một giai đoạn sống cảm

-4-

thấy vô ích. Trầm cảm thờng xuất hiện ở những bệnh nhân liệt hoàn toàn
bởi vì họ thờng vẫn hy vọng nhiều về khả năng phục hồi chức năng.
1.2. Các phơng pháp chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân
tổn thơng tuỷ sống.
* Điều trị loét điểm tỳ
Phòng loét khi nằm và khi ngồi trên xe lăn bằng thay đổi t thế thờng
xuyên, xoa bóp vùng tỳ đè để kích thích tuần hoàn, vệ sinh da thờng
xuyên; các hoạt động chăm sóc này có thể đợc thực hiện bởi chính bệnh
nhân hoặc nhờ sự giúp đỡ của ngời thân. Khi bị loét nặng cần nhập viện
để cắt lọc tổ chức hoại tử làm sạch vết loét và thay băng hàng ngày, với các
vết lét rộng lâu liền cần phẫu thuật để làm giảm thời gian nằm viện. Nâng
cao thể trạng bằng bù dinh dỡng, sinh tố và khoáng chất.
* Chăm sóc đờng tiết niệu
- Gom ngoài bằng bao cao su và ống dẫn rất thuận lợi và là các kiểm
soát nớc tiểu tốt nhất đối với bệnh nhân nam liệt tứ chi không có khả năng
tự thực hiện thông tiểu cách quãng.
- Dùng tã lót bằng vải có khả năng thấm hút tốt để kiểm soát đợc nớc
tiểu rỉ ra và luôn giữ cho vùng đáy chậu khô cho những bệnh nhân bị rò rỉ
nớc tiểu liên tục.
- Đặt thông tiểu lu: có thể qua đờng niệu đạo hoặc qua thành bụng,
áp dụng khi các biện pháp khác thất bại hoặc để thuận lợi cho bệnh nhân.
- Thông tiểu vô khuẩn cách quãng: là biện pháp tốt nhất trong giai đoạn
sốc tuỷ, ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu và tránh đợc biến chứng do đặt
thông tiểu lu.
- Thông tiểu sạch cách quãng: là kỹ thuật thông tiểu mà ống thông
không tiệt khuẩn nhng đợc rửa thật sạch để tháo bỏ lợng nớc
tiểu tồn d nhiễm khuẩn đề phòng viêm thận ng
ợc dòng; thông từ 4 đến 6
lần mỗi ngày. Có thể hớng dẫn cho bệnh nhân hoặc ngời thân tự thực
hiện kỹ thuật này tại nhà.

- Thuốc kháng cholin: làm giảm co cơ bàng quang, thờng dùng là
oxybutynin, có thể dùng uống hoặc pha với nớc muối sinh lý bơm trong
bàng quang sau thông tiểu.
- Mở thông bàng quang trên xơng mu: đợc một số tác giả khuyên
dùng nhằm tránh các biến chứng do lu thông tiểu đờng niệu đạo kéo dài.
- Phẫu thuật cắt cơ thắt: ở các bệnh nhân nam tổn thơng tuỷ cổ cao
không tự đặt thông tiểu cách quãng đợc và phải sử dụng phơng pháp dẫn
lu ngoài bằng bao cao su, thủ thuật cắt cơ thắt làm rộng đờng ra của
nớc tiểu đợc chỉ định.
- Cấy cơ thắt nhân tạo cũng đã đợc thực hiện nhng khá tốn kém và
hiệu quả thấp nên không đợc áp dụng rộng rãi.

-5-
- Tiêm độc tố Botulinum týp A vào cơ bàng quang tăng hoạt là cách điều
trị an toàn và hiệu quả ở các bệnh nhân liệt tủy tự đặt thông tiểu sạch cách
quãng có kháng thuốc.
* Chăm sóc đờng ruột
- Nguyên tắc chung
Hớng dẫn bệnh nhân làm vào một thời điểm nhất định trong ngày ít nhất
hai ngày mỗi lần, sau ăn 30 phút vì lúc đó đã có phản ứng dạ dày đại tràng.
- Các phơng pháp kích thích
+ Xoa quanh hậu môn để kích thích phản xạ đại tiện.
+ Kích thích: đeo găng, bôi trơn và đa một ngón tay vào trong trực
tràng, từ từ xoay ngón tay trong trực tràng theo vòng tròn đến khi có cảm
giác thành ruột giãn ra, thấy hơi hoặc phân ra.
+ Móc phân: đeo găng, bôi trơn và đa một hoặc hai ngón tay vào trực
tràng làm vỡ hoặc móc phân và kéo phân ra.
- ăn uống: hớng dẫn bệnh nhân ăn chế độ ăn có nhiều chất xơ kết
hợp uống đủ lợng nớc cần thiết để độ đặc của phân ở trạng thái tốt nhất.
* Điều trị cơn rối loạn thần kinh tự động

Điều trị cơn rối loạn thần kinh tự động có nghĩa là điều trị cơn tăng huyết
áp kịch phát, bao gồm nhanh chóng hạ huyết áp, tìm nguyên nhân gây cơn rối
loạn phản xạ tự động để loại bỏ, giáo dục bệnh nhân cách nhận biết cơn rối
loạn phản xạ tự động, đề phòng tái phát cơn rối loạn phản xạ tự động.
* Điều trị đau
- Carbamazepin: cơ chế tác dụng là khoá các kênh muối, hiệu quả
giảm đau kiểu nh dao đâm.
- Gabapentin: ít tác dụng phụ cơ chế tác dụng còn cha rõ, giả thuyết cho
là chẹn các kênh can xi, yếu tố đóng vai trò trong nhận cảm đau trung ơng ở
các trờng hợp đứt tuỷ.
- Nếu các thuốc chống động kinh hiệu quả thấp có thể dùng kết hợp
thêm các thuốc giãn cơ (nh baclofen, tizanidin, clonidin) hoặc các thuốc
chống loạn nhịp.
- Kích thích thần kinh qua da bằng dòng điện: là phơng pháp tốt trong
trờng hợp tăng cảm giác đau, đau kiểu rễ hoặc đau khoanh tủy.
- Xoa bóp bằng tay cũng có tác dụng giảm đau.
* Điều trị huyết khối tĩnh mạch
- Sử dụng máy xoa bóp tạo áp lực khí thay đổi và luân chuyển hoặc bít
tất đàn hồi dài từ bàn chân tới đùi cho phép tăng cờng sự trở về của tuần
hoàn chi dới.

-6-
- Đặt lới lọc tĩnh mạch chủ: đợc chỉ định cho các bệnh nhân liệt tủy đã
thất bại khi dùng thuốc chống đông dự phòng hoặc có chống chỉ định dùng
thuốc chống đông.
- Thuốc chống đông máu: heparin là thuốc chống đông máu kháng
thrombin III và làm mất hiệu lực của thrombin và các yếu tố đông máu đã
hoạt hoá (nh IXa, Xa, XIa, XIIa).
* Điều trị co cứng cơ
Co cứng ở bệnh nhân liệt tuỷ cũng có những lợi ích đáng kể nh giảm

đợc tình trạng loãng xơng, huyết khối và hạ huyết áp t thế.v.v, tuy
nhiên cũng có những bất lợi nh khi co rút gây t thế xấu hoặc khó khăn
khi làm vệ sinh cá nhân. Việc điều trị co cứng đợc đặt ra khi có những bất
lợi trong chăm sóc và cản trở sinh hoạt. Có thể dùng thuốc giãn cơ; phong
bế điểm vận động; phong bế thần kinh trong cơ hoặc phẫu thuật cắt thần
kinh tuỷ.v.v
* Điều trị rối loạn chức năng sinh dục
- Điều trị rối loạn cơng:
+ Kích thích cơng phản xạ: cơng do tâm lý mất nhng vẫn còn
cơng phản xạ, vùng sinh dục cần đợc kích thích liên tục để duy trì
cơng, có nhiều cách kích thích để tạo phản xạ cơng.
+ Uống thuốc: sildenafil citrate (Viagra) dùng đờng uống là cần thiết
nhng không nên quá một lần mỗi ngày, thuốc này giúp cải thiện sự cơng
ở các bệnh nhân nam liệt tuỷ giữa T6-L5 và làm thoả mãn đời sống tình
dục của họ.
- Thu gom tinh trùng và thụ tinh nhân tạo:
+ Kích thích xuất tinh bằng rung hoặc bằng điện, thu gom các tinh dịch
và tinh trùng đợc xuất ra đờng trớc hay xuất ngợc vào bàng quang.
+ Lấy tinh trùng ở mào tinh hoàn, trong tinh hoàn bằng chọc hút qua
da, mẫu tinh trùng lấy đợc là chuẩn song đây là thủ thuật xâm nhập nên
dễ bị nhiễm khuẩn.
+ Thụ tinh nhân tạo: thụ thai trong ống nghiệm, bơm tinh trùng vào vòi
trứng hoặc noãn là một cuộc cách mạng trong điều trị sinh sản ở bệnh nhân
liệt tuỷ, tỷ lệ có thai đạt rất cao mà không phụ thuộc số lợng tinh trùng.
- Mang thai và sinh con ở nữ giới: liệt tuỷ không ảnh hởng đến khả
năng mang thai ở nữ giới nhng mang thai lại gây nhiều khó khăn cho
bệnh nhân nữ liệt tủy. Cần đề phòng các biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu,
viêm tĩnh mạch huyết khối, phù hai chân, loét điểm tỳ, đẻ non, loãng
xơng do bất động, ngộ độc thai ngén.v.v

-7-
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 80 bệnh nhân liệt hai chi dới do chấn thơng tuỷ sống đang
sống tại cộng đồng, không phân biệt tuổi và giới, bị chấn thơng tuỷ trên
ba tháng (thời điểm đã ổn định cột sống gãy, tâm lý trở lại bình thờng).
Do bệnh nhân liệt tuỷ sống ở nhiều địa phơng, không nghiên cứu tập
trung trên một cộng đồng đợc, tác giả quyết định theo dõi bệnh nhân từ
bệnh viện về nhà.
2.2. Phơng pháp và nội dung nghiên cứu
* Nghiên cứu mô tả: với nội dung và tiêu chuẩn đánh giá nh sau:
- Đánh giá độ tổn thơng tuỷ: theo Hiệp hội Tổn thơng tuỷ sống
Hoa kỳ ASIA (American Spinal Cord Injury Association).
- Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày:
Sử dụng chỉ số Barthel cải tiến (Modified Barthel Index).
Phân loại: (Theo phân chia của GM. Yarkony, 1993).
- Đánh giá khả năng thực hiện công việc nhà và hội nhập cộng đồng:
Sử dụng chỉ số hoạt động Frenchay (Frenchay Activities Index).
- Đánh giá mức độ khuyết tật của bệnh nhân:
Sử dụng thang điểm Rankin cải tiến (Modified Rankin Scale).
- Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân:
Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân dựa theo thang điểm căng
thẳng - lo sợ - trầm cảm DASS (Depression Anxiety Stress Scale).
- Một số yếu tố ảnh hởng đến đời sống bệnh nhân: nh ảnh hởng của
môi trờng sống bao gồm giờng nằm, kiến trúc nhà ở, đờng xá đi lại v.v
đối với bệnh nhân:
- Học tập và nghề nghiệp của bệnh nhân
- Lập gia đình, ly thân, ly hôn
* Nghiên cứu can thiệp:

- Nhóm 1 (nhóm can thiệp): chọn ngẫu nghiên 30 bệnh nhân từ quần
thể 80 bệnh nhân trên với các tiêu chuẩn:
Bệnh nhân chấp nhận và thực hiện đầy đủ các ph
ơng pháp can thiệp
đa ra.
Không ở quá xa để có thể đi lại theo dõi và đánh giá đợc.
Theo dõi và đánh giá theo các tiêu chuẩn nh trên.
Các phơng pháp can thiệp phục hồi chức năng bao gồm:
Huấn luyện bệnh nhân cách chăm sóc da, phòng loét khi ngồi và khi nằm.
Huấn luyện bệnh nhân chăm sóc đờng tiết niệu bằng thông tiểu sạch
cách quãng.
Huấn luyện bệnh nhân chăm sóc đờng ruột và dinh dỡng.

-8-
Huấn luyện bệnh nhân cách tự vận động trên giờng và di chuyển với
xe lăn.
Kiểm tra giám sát việc thực hiện các kỹ thuật đã huấn luyện.
- Nhóm 2 (nhóm chứng): là những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên
cứu nhng không chấp nhận hoặc không thực hiện đầy đủ các phơng pháp
can thiệp tác giả đa vào nhóm 2 (chọn ngẫu nhiên 30 bệnh nhân). Sau khi
khám đánh giá thực trạng đợc hớng dẫn các phơng pháp tự chăm sóc tại
nhà và không giám sát.
- Những bệnh nhân còn lại: một số bệnh nhân rất nặng cần tái nhập
viện, một số không hợp tác hoặc ở quá xa không theo dõi thờng xuyên
đợc; sau khi khám đánh giá thực trạng đợc hớng dẫn các phơng pháp
tự chăm sóc tại nhà và không giám sát.

* Thời điểm đánh giá:
- Nhóm 1: Thời điểm 1: - Khám và lợng giá trớc can thiệp.
- Tiến hành can thiệp phục hồi chức năng.

Thời điểm 2: sau thời điểm đầu là sáu tháng.
- Khám và lợng giá lại sau can thiệp.
- Tiếp tục hớng dẫn phục hồi chức năng.
Thời điểm 3: sau thời điểm hai sáu tháng.
- Đánh giá hiệu quả của can thiệp sau một năm.
- Nhóm 2: Thời điểm 1: khám và lợng giá lần đầu nh nhóm 1,
hớng dẫn sơ bộ cách tự chăm sóc nhng không bắt buộc bệnh nhân phải
thực hiện.
Thời điểm 2: sau lần đầu là sáu tháng
Thời điểm 3: sau lần hai là sáu tháng.
2.6. Xử lý số liệu:
- Số liệu đợc xử lý trên máy vi tính với phần mềm học SPSS 13.0
- Sơ đồ nghiên cứu











80 Bệnh nhân liệt tuỷ đang sống
tại cộng đồng

Đánh giá thực trạng
30 bệnh nhân can thiệp phục hồi 30 bệnh nhân nhóm chứng
Kết luận

-9-
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu.
3.1.1. Giới và tuổi: trong 80 bệnh nhân của nghiên cứu này có 69 nam
(86,3%) và 11 nữ (13,7%), nam cao gấp 6 lần nữ. Ngời có tuổi thấp nhất
là 14 tuổi (một bệnh nhân), cao nhất là 63 tuổi (một bệnh nhân), tuổi trung
bình 34 tuổi. Độ tuổi cao nhất là 30-39 chiếm 31,3%, tiếp đó là độ tuổi 20-
29 chiếm 27,5%, đứng thứ ba là độ tuổi 40-49 chiếm 22,5%.

3.1.2. Biểu đồ 1: Nguyên nhân chấn thơng
32.5%
23.8%
7.5%
3.8%
8.8%
10%
7.5%
2.5%
3.8%
0
5
10
15
20
25
30
35
Ngã giáo Vật nặng

đè
Ngã cây Ngã cột
điện
Tai nạn
xe máy
Tai nạn
ô tô
Ngã cầu
thang
Ngã nhà
tầng
Hành
hung

Nhận xét: Nguyên nhân chấn thơng hàng đầu là ngã giàn giáo chiếm 32,5%;
tiếp đến là do vật nặng đè chiếm 23,8%; đứng thứ ba là tai nạn ô tô 10%.

3.2. Thực trạng bệnh nhân liệt hai chi dới do chấn thơng tuỷ sống
3.2.1. Biểu đồ 2: Phân loại tổn thơng thần kinh theo ASIA
52.5%
5%
27.5%
15.5%
0
15
30
45
60
ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D
ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D

Nhận xét: Liệt tuỷ hoàn toàn ASIA độ A là chủ yếu (52,5%), tiếp đến là
tổn thơng không hoàn toàn ASIA độ C (27,5%), ASIA độ D là 15%.
T
ỷ
l
ệ
%
T
ỷ
l
ệ
%

-10-
3.2.2. Bảng 3.1: Thực trạng chung của 80 bệnh nhân nghiên cứu
A B C D
ASIA
Chỉ số
X
SD
X
SD
X
SD
X
SD
Rankin 4,17 0,37 4,25 0,50 4 0,43 3,17 0,38
Barthel 38,6 7,29 38,0 10,03 45,50 12,53 65,50 12,97
Frenchay 15 0,00 15 0,00 15,27 1,27 18 3,85

Nhận xét: ASIA độ A-B-C đều thuộc nhóm khuyết tật nặng, cần phải trợ giúp
chăm sóc và không hoặc rất ít tham gia vào các công việc gia đình và cộng đồng.
3.2.3. Bảng 3.2: Thực trạng khuyết tật của bệnh nhân theo Rankin
Mức độ khuyết tật Số lợng Tỷ lệ %
Khuyết tật trung bình 12 15
Khuyết tật nặng 58 72,5
Khuyết tật rất nặng 10 12,5
Tổng 80 100
Nhận xét: Có 72,5% số bệnh nhân bị khuyết tật nặng; 15% bị khuyết tật
trung bình và 12,5% bị khuyết tật rất nặng.
3.2.4. Bảng 3.3: Thực trạng tự chăm sóc và di chuyển theo Barthel
Mức độ độc lập Số lợng Tỷ lệ %
Cần trợ giúp đi lại (90-99 điểm) 1 1,3
Độc lập trên xe lăn (80-89 điểm) 1 1,3
Cần trợ giúp trên xe lăn (60-79 điểm) 11 13,8
Cần trợ giúp chăm sóc (20-59 điểm) 65 81,3
Phụ thuộc hoàn toàn (< 20 điểm) 2 2,5
Tổng 80 100
Nhận xét: Có 81,3% số bệnh nhân cần trợ giúp chăm sóc; 13,8% bệnh
nhân cần trợ giúp trên xe lăn và 2,5% bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn.
3.2.5. Tơng quan giữa tổn thơng tuỷ với khả năng tự chăm sóc và di chuyển
Tuong quan ton thuong tuy va tu cham soc
Tong diem ASIA1
320300280260240220200180160140
Tong diem Barthel (kham1)
100
80
60
40
20

0

Đồ thị 1: Tơng quan giữa tổn thơng tuỷ và tự chăm sóc- di chuyển
Tơn
g

q
uan tổn thơn
g
tu
ỷ
và t
ự
chăm sóc
Tổn
g
điểm ASIA 1
Tổng điểm Barthel

-11-
Nhận xét: Có mối tơng quan chặt chẽ giữa điểm tổn thơng tuỷ theo
ASIA với điểm chăm sóc và di chuyển theo Barthel (r = 0,56; P < 0,001).

3.2.6. Bảng 3.4: Tham gia vào công việc gia đình và cộng đồng theo Frenchay
Thực trạng tham gia công việc Số lợng Tỷ lệ %
Không làm 71 88,8
Chỉ làm các công việc nhẹ 9 11,2
Làm các công việc mức độ vừa 0 0
Làm tất cả các công việc 0 0
Tổng 80 100

Nhận xét: - Có 88,8% bệnh nhân không làm bất cứ công việc gì.
- Chỉ có 11,2% số bệnh nhân làm các công việc nhẹ trong gia đình.
3.2.7. Bảng 3.5: Các biến chứng và thơng tật thứ cấp thờng gặp
Biến chứng - Thơng tật thứ cấp Số lợng Tỷ lệ %
Loét điểm tỳ 45/80 56,3
Nhiễm khuẩn tiết niệu 44/80 55
Táo bón mạn tính 51/80 63,8
Đau thần kinh mạn tính 37/80 46,3
Nhận xét: Táo bón mạn tính chiếm 63,8%; loét điểm tỳ 56,3% và nhiễm khuẩn
tiết niệu là 55%.
3.2.8. Tơng quan giữa mức độ tổn thơng tuỷ theo ASIA với biến
chứng và thơng tật thứ cấp:
Tuong quan ton thuong-thuong tat-bien chung
Tong diem ASIA1
320300280260240220200180160140
Tong thuong tat thu cap
8
6
4
2
0
-2

Đồ thị 2: Tơng quan giữa mức độ tổn thơng tuỷ với biến chứng
và thơng tật thứ cấp
Tơn
g

q
uan tổn thơn

g
-thơn
g
t
ật
- biến chứn
g

Tổn
g
điểm ASIA 1
Tổng thơng tật thứ cấp

-12-
Nhận xét: Có mối tơng quan vừa giữa điểm tổn thơng tuỷ theo ASIA và
số lợng các biến chứng và thơng tật thứ cấp (r = - 0,468; p < 0,001).
3.2.9. Bảng 3.6: ảnh hởng của môi trờng sống
Mức ảnh hởng Số lợng Tỷ lệ %
ảnh hởng nhiều
60 75
ảnh hởng một phần
14 17,5
Không ảnh hởng 6 7,5
Tổng 80 100
Nhận xét: Có 75% bệnh nhân chấn thơng tuỷ sống bị ảnh hởng nhiều bởi
môi trờng sống; 17,5% bị ảnh hởng một chút và 7,5% không bị ảnh hởng.
3.2.10. Bảng 3.7: Thực trạng học tập và nghề nghiệp
Thực trạng nghề nghiệp - học tập Số lợng Tỷ lệ %
Bỏ học 10 12,5
Thất nghiệp 62 77,5

Nghỉ việc hởng trợ cấp bảo hiểm 6 7,5
Nghỉ hu 2 2,5
Tổng 80 100
Nhận xét: Có 77,5% là đang đi làm không thể quay trở lại nghề cũ và thất
nghiệp, 12,5% là đang đi học phải bỏ học, 7,5% số bệnh nhân phải nghỉ
việc hởng trợ cấp bảo hiểm và 2,5% số bệnh nhân đang hởng lơng hu.
3.2.8. Bảng 3.8: Thực trạng hôn nhân
Thực trạng hôn nhân Số lợng Tỷ lệ %
Lập gia đình trớc khi liệt 50 62,5
Lập gia đình sau liệt 0 0
Ly thân hoặc ly hôn 0 0
Sống độc thân 30 37,5
Tổng 80 100
Nhận xét: Có 62,5% số bệnh nhân đã kết hôn trớc khi bị bệnh; 37,5%
sống độc thân; không có bệnh nhân nào kết hôn sau liệt.
3.2.9. Biểu đồ 3: Tình trạng tâm lý sau liệt tuỷ
35%
37.5%
2.5%
25%
Căng thẳng
Lo sợ
Trầm cảm
Không khám đợc

Nhận xét: Có 25% số bệnh nhân biểu hiện trầm cảm; 37,5% số bệnh nhân
có tình trạng tâm lý căng thẳng và 35% số bệnh nhân biểu hiện tâm lý lo sợ.

-13-
3.3. Sự thay đổi các chỉ số đánh giá ở nhóm 1.

3.3.1. Bảng 3.9: Sự thay đổi của các chỉ số đánh giá ở nhóm 1.
Lần khám
Điểm
Lần khám 1
(
X
SD)
Lần khám 2
(
X
SD)
Lần khám 3
(
X
SD)
P
ASIA
233, 23 44,48 242,67 52,21 248,60 54,63
> 0,05
Rankin
3,77 0,50 3,00 1,17 2,93 1,18
< 0,05
Barthel
51, 47 13,35 83,93 10,58 89,10 9,51
< 0,01
Frenchay
15,90 2,10 20,10 5,92 25,60 9,00
< 0,01
Nhận xét:
- Điểm ASIA có tăng nhng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Điểm khuyết tật theo Rankin giảm có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
- Điểm Barthel tăng có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
- Điểm Frenchay tăng có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
3.3.2. Bảng 3.10: Sự cải thiện biến chứng và thơng tật thứ cấp nhóm 1.
Lần khám 1 Lần khám 2 Lần khám 3
Lần khám
BC-TT
SL % SL % SL %
P
Loét điểm tỳ 16 53,33 5 16,67 2 6,67 < 0,01
Nhiễm khuẩn tiết niệu 16 53,33 5 16,67 2 6,67 < 0,01
Táo bón mạn tính 20 66,67 8 26,67 4 13,33 < 0,01
Đau thần kinh 14 46,67 15 50,00 15 50,00 > 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ loét điểm tỳ, nhiễm khuẩn tiết niệu và táo bón giảm có ý
nghĩa thống kê với P < 0,01. Tỷ lệ đau xuất xứ thần kinh thay đổi không có ý
nghĩa thống kê với P > 0,05.
3.4. Sự thay đổi các chỉ số đánh giá ở nhóm 2:
3.4.1. Bảng 3.11: Sự thay đổi các chỉ số đánh giá ở nhóm 2.
Lần khám
Điểm
Lần khám 1
(
X
SD)
Lần khám 2
(
X
SD)
Lần khám 3
(

X
SD)
p
ASIA
220,47 34,71 224,97 39,60 225,23 39,75
> 0,05
Rankin
4,00 3,71 3,67 0,66 3,67 0,66
> 0,05
Barthel
42,63 7,87 63,33 16,00 66,33 15,22
> 0,05
Frenchay
15,53 2,41 17,30 4,01 17,47 4,12
> 0,05
Nhận xét:
- Điểm ASIA có tăng nhng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Điểm Rankin giảm nhng không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
- Điểm Barthel tăng nhng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Điểm Frenchay tăng nhng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

-14-
3.4.2. Bảng 3.12: Sự thay đổi biến chứng và thơng tật thứ cấp nhóm 2.
Lần khám 1 Lần khám 2 Lần khám 3
Lần khám
BC - TT
SL % SL % SL %

P
Loét điểm tỳ 16 53,33 15 50,00 13 43,33 > 0,05

Nhiễm khuẩn tiết niệu 14 46,67 14 46,67 15 50,00 > 0,05
Táo bón mạn tính 19 63,33 16 53,33 15 50,00 > 0,05
Đau thần kinh 16 53,33 17 56,67 17 56,67 > 0,05
Nhận xét: So sánh giữa lần khám 1 và lần khám 3 thấysự tăng hay giảm
của các biến chứng và thơng tật thứ cấp trên không có ý nghĩa thống kê
với P > 0,05.
3.5. So sánh hai nhóm
3.5.1. Bảng 3.13: So sánh trung bình các chỉ số đánh giá của hai nhóm
lần khám 1
Nhóm 1 Nhóm 2
Nhóm
Điểm
X

SD
X

SD
P
ASIA 233, 23 44,48 220,47 34,71 > 0,05
Rankin 3,77 0,50 4,00 3,71 > 0,05
Barthel 51, 47 13,35 42,63 7,87 > 0,05
Frenchay 15,90 2,10 15,53 2,41 > 0,05
Nhận xét: So sánh trung bình các chỉ số đánh giá ở lần khám 1 thấy không
có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
3.5.2. Bảng 3.14: So sánh trung bình các chỉ số đánh giá của hai nhóm
lần khám 3
Nhóm 1 Nhóm 2
Nhóm
Điểm

X

SD
X

SD

P
ASIA 248,60 54,63 225,23 39,75 > 0,05
Rankin 2,93 1,18 3,67 0,66 < 0,05
Barthel 89,10 9,51 66,33 15,22 < 0,01
Frenchay 25,60 9,00 17,47 4,12 < 0,01
Nhận xét: So sánh trung bình các chỉ số đánh giá ở lần khám 3 cho thấy:
- Trung bình điểm ASIA của hai nhóm không có sự khác biệt với P > 0,05.
- Trung bình điểm Rankin của hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với
P < 0,05.
- Trung bình điểm Barthel và Frenchay của hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống
kê với P < 0,01.



-15-
3.5.3. Biểu đồ 4: So sánh biến chứng và thơng tật thứ cấp của hai nhóm lần
khám 1
53.33%
53.33%
53.33%
46.67%
66.67%
63.33%

46.67%
53.33%
0
20
40
60
80
100
Loét Nhiễm trù ng tiểu Tá o bón Đau thần kinh
Nhóm 1 Nhóm 2

Nhận xét: Tỷ lệ các biến chứng và thơng tật thứ cấp của hai nhóm ở lần
khám 1 là tơng đơng nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tất cả
các giá trị P > 0,05.
3.5.4. Biểu đồ 5: So sánh biến chứng và thơng tật thứ cấp của hai nhóm lần
khám 3
6.67%
43.33%
6.67%
50%
13.33%
50%
46.67%
56.67%
0
20
40
60
80
100

Loét điểm tỳ Nhiễm trù ng tiểu Tá o bón Đau thần kinh
Nhóm 1 Nhóm 2
Nhận xét: So sánh các biến chứng và thơng tật thứ cấp ở lần khám 3 cho
thấy có một số thay đổi sau:
- Tỷ lệ loét điểm tỳ ở nhóm 1 giảm nhiều hơn so với nhóm 2, so sánh giữa
hai nhóm cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở nhóm 1 giảm nhiều hơn so với nhóm 2, so
sánh giữa hai nhóm cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
- Tỷ lệ táo bón ở nhóm 1 giảm nhiều hơn so với nhóm 2, so sánh giữa
hai nhóm cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
Tỷ lệ %
Tỷ lệ %

-16-
Chơng 4
Bn luận
4.1. Tuổi và giới bệnh nhân:
Bảng 4.1. Độ tuổi mắc chấn thơng tuỷ sống của các nghiên cứu trong nớc.
Tác giả < 20 20-29 30-39 40-49
50
Trung bình
N.T.Đỉnh (2004) 7,5% 35% 31,1% 19,8% 6,6% 32,9
N.H.Trung (2002) 6,6% 36,1% 29,5% 26,2% 1,6% 31,6
L.T.Khanh (1998) 4% 34% 38% 14% 10% 33,7
Tác giả (2007) 11,3% 27,5% 31,3% 22,5% 7,6% 34,4
Theo Steven và CS (2002) độ tuổi bị chấn thơng tuỷ sống ở Hoa kỳ từ
0-15 là 4,1%, từ 16-30 là 55,3%, từ 31- 45 là 22,6%, từ 40-60 là 10,8%, từ
61-75 là 5,6% và từ 76-98 là 1,6%, độ tuổi trung bình là 31,8 tuổi.
Tuổi trung bình của các nghiên cứu trong và ngoài nớc tơng đơng
nhau, tuổi mắc cao nhất từ 20-30 (nằm trong độ tuổi lao động).

Theo N.T.Đỉnh (2004) thì nam chiếm 77,35% và nữ chiếm 22,65%, tỷ
lệ nam cao gấp 3,4 lần nữ. Theo N.H.Trung (2002) thì nam chiếm 77% và
nữ chiếm 23%, tỷ lệ nam cao gấp 3,35 lần nữ. Theo L.T.Khanh (1998) thì
nam chiếm 82% và nữ chiếm 18%, tỷ lệ nam cao gấp 4,6 lần nữ.
McColl và CS (2002) nghiên cứu trên quần thể ngời tổn thơng tuỷ
sống ở Hoa kỳ, Anh và Canada cho tỷ lệ giới nh sau (bảng 4.2):
Bảng 4.2. Tỷ lệ chấn thơng tuỷ sống theo giới ở một số nớc trên thế giới:
Nớc Nam Nữ Nam/Nữ
Hoa kỳ 83,8% 16,2% 5,18/1
Anh 85,8% 14,2% 6,04/1
Canada 78,9% 21,1% 3,73/1
Tỷ lệ giới trong nghiên cứu này cũng tơng đơng với các nghiên cứu
trong và ngoài nớc.
4.2. Nguyên nhân chấn thơng:
Trong nghiên cứu này nguyên nhân chấn thơng tuỷ sống hàng đầu là
tai nạn lao động trong đó ngã giàn giáo chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,5% (biểu
đồ 1). Theo L.T.Khanh (1998) thì tai nạn lao động chiếm 56% trong đó
chủ yếu là ngã giàn giáo. Theo N.H.Trung (2002) thì tai nạn lao động
chiếm 50,8% chủ yếu là do ngã giàn giáo.
Theo y văn của Steven và CS (2002), ở Hoa kỳ đứng hàng đầu là tai nạn
ô tô (34,3%), tiếp đến là do ngã (19%), do đạn bắn (17%), 21% là các
nguyên nhân khác (nh bị đâm dao, ngã xe đạp, đánh nhau); ở Đan Mạch
47% chấn thơng tuỷ sống là do tai nạn ô tô, 26% do ngã, 12% do tai nạn
thể thao, 10% do bạo lực và 5% là do các nguyên nhân khác.

-17-
Nhìn chung chấn thơng là nguyên nhân chủ yếu gây liệt tuỷ, ở Việt
Nam chủ yếu là tai nạn lao động còn ở nớc ngoài chủ yếu là tai nạn ô tô
và một nguyên nhân khác là do đạn bắn (ở Việt Nam hiếm gặp).
4.3. Tổn thơng thần kinh theo phân loại ASIA:

Trong nghiên cứu này liệt tuỷ hoàn toàn là 52,5% (biểu đồ 2). Theo
N.T.Đỉnh (2004) thì liệt tuỷ hoàn toàn (Frankel A) là 51,88%; N.T.Bình
(2004) là 51%; N.H.Trung (2002) là 41%; L.T.Khanh (1998) là 42%.
McColl và CS (2002) đã tổng kết độ tổn thơng thần kinh từ cộng đồng
ngời liệt tuỷ đang sống ở một số nớc nh sau (bảng 4.3):
Bảng 4.3. Độ tổn thơng tuỷ theo ASIA ở một số nớc trên thế giới:
Nớc ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D
Hoa kỳ 67,3% 15,4% 4,8% 12,5%
Anh 72% 7% 4% 17%
Canada 72% 27% 17,1% 13,2%
Tỷ lệ chung 58,1% 17,7% 9,3% 14,1%
So sánh kết quả của nghiên cứu này với các tác giả trong và ngoài nớc
thấy tơng đơng nhau.
4.4. Thực trạng khuyết tật của bệnh nhân:
Trong nghiên cứu này có 72,5% khuyết tật nặng, 15% bị khuyết tật
trung bình và 12,5% bị khuyết tật rất nặng (bảng 3.2). Các bệnh nhân
ASIA A, B, C đều thuộc nhóm khuyết tật rất nặng với điểm trung bình
Rankin mức thấp nhất là
X
= 4 0,43SD các bệnh nhân ASIA D thuộc
nhóm khuyết tật vừa với điểm trung bình Rankin là
X
= 3,17 0,38SD
(bảng 3.1). Price và CS (1994) cho rằng không có loại tổn thơng nào lại
gây hậu quả tàn tật nặng nh tổn thơng tủy sống; Cavigelli và CS (2002)
đã so sánh giữa ngời liệt hạ chi (do tổn thơng tuỷ sống) với ngời cắt cụt
hạ chi thấyngời liệt tuỷ có mức độ tàn tật nặng hơn (42% so với 40%).
4.5. Khả năng tự chăm sóc và di chuyển:
Trong nghiên cứu này có 81,3% số bệnh nhân cần trợ giúp chăm sóc,
13,8% bệnh nhân cần trợ giúp trên xe lăn và 2,5% bệnh nhân phụ thuộc

hoàn toàn (bảng 3.3). Bệnh nhân ASIA A có điểm Barthel là
X
= 38,6
7,29SD, ASIA B là
X
= 38,0 10,03SD, ASIA C là
X
= 65,50 12,97SD
(xếp loại cần trợ giúp chăm sóc), bệnh nhân ASIA D là
X
= 45,50
12,53SD (xếp loại cần trợ giúp trên xe lăn) (bảng 3.1). Phân tích mối tơng
quan giữa mức độ tổn thơng tuỷ với khả năng tự chăm sóc và di chuyển
theo Barthel (đồ thị 1) cho thấy khi điểm ASIA càng tăng thì điểm Barthel
càng tăng (r = 0,56; P<0,001).
Nghiên cứu của L.T.Khanh (1998) thấy các bệnh nhân liệt tuỷ hoàn
toàn (Frankel A) và các bệnh nhân liệt hoàn toàn vận động (Frankel B) đều
có điểm Barthel trung bình trong khoảng 20-59 (xếp loại cần trợ giúp chăm

-18-
sóc). Jang và CS (2005) thấy các bệnh nhân có điểm Barthel cao và có khả
năng sử dụng phơng tiện giao thông thì có cơ hội quay trở lại việc làm cao
gấp 2,7 lần ngời không có khả năng. Các việc ngời liệt tuỷ thờng đảm
nhiệm là công việc văn phòng nh th ký, kế toán.v.v
4.6. Tham gia vào công việc gia đình và cộng đồng:
Trong nghiên cứu này có 88,8% bệnh nhân không tham gia bất cứ
công việc gì; chỉ có 11,2% số bệnh nhân tham gia các công việc nhẹ trong
gia đình (bảng 3.4). Xem xét giá trị trung bình điểm Frenchay cho thấy các
bệnh nhân ASIA A và B đều không tham gia vào công việc gia đình và cộng
đồng (

X
= 15 0,00SD); các bệnh nhân ASIA C có điểm Frenchay (
X
=
15,27 1,27SD) và ASIA D có điểm Frenchay (
X
= 18 3,85SD) tơng ứng
với mức chỉ tham gia vào các công việc nhẹ (bảng 3.1).
4.7. Các biến chứng và thơng tật thứ cấp thờng gặp:
* Loét điểm tỳ:
Trong nghiên cứu này loét điểm tỳ chiếm 56,3% (bảng 3.5). Theo
H.H.Lơng (1987) tỷ lệ loét điểm tỳ ở giai đoạn sớm là 88% và ở giai đoạn
mạn tính là 43%; Theo N.T.Đỉnh (2004) tỷ lệ loét điểm tỳ ở giai đoạn
ngoại khoa là 39,62%. Young và Burn (1981) thấy40% mắc loét ở giai
đoạn cấp và giai đoạn phục hồi chức năng và 30% bị loét ở trong năm năm
theo dõi; Mawson và CS (1988) thấy32 - 40% bệnh nhân nhập viện ở các
trung tâm tủy sống Hoa kỳ bị loét trong chu kỳ đầu nằm viện.
Nhìn chung tỷ lệ loét điểm tỳ rất khác nhau nhng nhìn chung đều cao.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Trong nghiên cứu này nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 55% (bảng 3.5).
Theo N.H.Trung (2002) tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở giai đoạn ngoại khoa
là 26%, theo N.T.Đỉnh (2004) thì tỷ lệ này là 20,75%.
Lloyed và CS (1986) theo dõi 181 bệnh nhân mới bị liệt tuỷ, lúc xuất
viện xét nghiệm nớc tiểu đều không có vi khuẩn, sau một năm xuất viện
66,7%-100% số bệnh nhân có ít nhất một lần bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
Maynard và Diokno (1984) công bố 50 bệnh nhân mới liệt tuỷ kiểm soát
tiểu bằng thông cách quãng và thấytrên 88% số bệnh nhân có từ một lần
nhiễm khuẩn tiết niệu trở lên.
Kết quả nghiên cứu này tại cộng đồng cao hơn các tác giả trong nớc
nghiên cứu tại bệnh viện, tơng đơng với nghiên cứu của các tác giả nớc

ngoài nghiên cứu tại cộng đồng.
* Táo bón mạn tính:
Trong nghiên cứu này táo bón mạn tính chiếm 63,8% (bảng 3.5)
McColl và CS (2002) nghiên cứu trên cộng đồng ngời liệt tuỷ ở các
nớc phát triển cho kết quả nh sau (bảng 4.4):

-19-

Bảng 4.4. Tỷ lệ biến chứng đờng ruột ở một số nớc trên thế giới.
Biến chứng Hoa kỳ Anh Canada
Biến chứng đờng ruột 29,4% 36,8% 55,0%
Táo bón mạn tính 33,3% 42,1% 63,4%
Han và CS (1998) đánh giá tình trạng đờng ruột sau 6 tháng liệt tuỷ
thấytỷ lệ các biến chứng đờng ruột khá cao (62,5%), chủ yếu là táo bón
và phân ra liên tục. Tỷ lệ táo bón trong nghiên cứu này tơng đơng với nghiên
cứu của McColl và CS ở Canada (2002), Han và CS (1998).
* Đau xuất xứ thần kinh:
Trong nghiên cứu này tỷ lệ đau xuất xứ thần kinh là 46,3% (bảng 3.5).
Theo H.H.Lơng (2005) thì tỷ lệ này là 11%. Donnelly và Eng (2005) thấysau
6 tháng xuất viện tỷ lệ đau là 86%; Widerstrom-Noga và CS (2004) thấytỷ lệ
đau là 75,5%. Tóm lại các nghiên cứu về đau đều cho kết quả không giống
nhau nhng có thể nói đau xuất xứ thần kinh chiếm tỷ lệ rất cao.
* Tơng quan mức độ tổn thơng tuỷ với biến chứng và thơng tật
thứ cấp:
Phân tích mối tơng quan giữa mức độ tổn thơng tuỷ sống với biến
chứng và thơng tật thứ cấp cho thấy có mối tơng quan ngợc chiều giữa
điểm tổn thơng tuỷ theo ASIA và số lợng các biến chứng và thơng tật thứ
cấp với hệ số tơng quan r = - 0,468, độ tin cậy là 99%. Có nghĩa là khi điểm
tổn thơng tuỷ càng tăng (mức tổn thơng càng nhẹ) thì số lợng các biến
chứng và thơng tật thứ cấp càng ít đi (đồ thị 2).

4.8. ảnh hởng của môi trờng sống:
Trong nghiên cứu này tỷ lệ bị ảnh hởng nhiều bởi môi trờng sống là
75%, chỉ ảnh hởng một phần là 17,5% và không bị ảnh hởng là 7,5%, những
bệnh nhân bị liệt càng nặng thì mức độ ảnh hởng càng nhiều (bảng 3.6).
L.T.Khanh (1998) nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai và Xanh Pôn
cho thấy mức độ ảnh hởng của môi trờng sống đối với bệnh nhân liệt hai
chi dới do chấn thơng tuỷ sống nh sau (bảng 4.5):
Bảng 4.5. ảnh hởng của môi trờng sống theo L.T. Khanh.
Mức độ Nhóm sử dụng xe lăn Nhóm đi lại đợc
ảnh hởng nhiều
27% 10%
ảnh hởng ít
58% 29%
Không ảnh hởng 15% 61%
Kết quả nghiên cứu này cao hơn có thể là do nghiên cứu tại cộng đồng
và đánh giá đợc toàn bộ thực trạng môi trờng sống của bệnh nhân.
F.S. Frost (2000) cho rằng khi sự phục hồi về mặt thể chất còn bị hạn chế
thì phải bù đắp bằng cách thay đổi môi trờng sống và sử dụng các thiết bị trợ
giúp. DeJong và CS (1984), Gale Whiteneck và CS (1999), Jang và CS (2005)

-20-
thấymôi trờng sống là điều kiện thuận lợi cho khả năng độc lập chức năng
của bệnh nhân liệt tuỷ.
4.9. Học tập và nghề nghiệp:
Trong nghiên cứu này có 77,5% là không thể quay trở lại nghề cũ và
thất nghiệp; 12,5% là đang đi học phải bỏ học; 7,5% đã phải nghỉ việc nhng
đợc hởng trợ cấp bảo hiểm; 2,5% là ngời đã nghỉ hu (bảng 3.7).
Theo L.T.Khanh (1998) thì tỷ lệ thất nghiệp là 60%, tỷ lệ quay trở lại
nghề cũ hoặc có nghề mới là 40%; N.Đ.Nghĩa (2004) thì tỷ lệ mất khả
năng lao động là 71%, phải thay đổi công việc là 16,1% và trở lại nghề cũ

là 12,9%. Theo các y văn trên thế giới ớc tính chỉ dới 50% số bệnh nhân
liệt tuỷ có việc làm; Castle (1994) (Anh) 31% đang làm việc có thu nhập,
21% đang học tập hoặc học nghề, 23% không có việc làm và đang tìm
việc, 25% không có việc làm và không tìm việc. Kết quả nghiên cứu này
tơng đơng với các nghiên cứu trong nớc và khác biệt các tác giả nớc
ngoài do hoàn cảnh kinh tế văn hoá khác nhau.
4.10. Hôn nhân và sinh con:
Trong nghiên cứu này 62,5% số bệnh nhân đã kết hôn trớc khi bị
bệnh; 37,5% đang sống độc thân; không có bệnh nhân nào kết hôn hoặc ly
hôn sau liệt (bảng 3.8); Theo L.T.Khanh (1998) có hai trờng hợp bệnh
nhân nữ (8%) phải li dị do nhiều nguyên nhân; Theo Brown và Giesy
(1986) mức độ trầm trọng của tàn tật tác động đến tình trạng hôn nhân của
nữ giới lớn hơn nam giới; Theo Steven và CS (2002) tỷ lệ kết hôn ở ngời
liệt tuỷ thấp hơn 59% so với ngời bình thờng, tỷ lệ ly dị trong ba năm
đầu sau liệt tuỷ cao gấp 2,3 lần bình thờng và đối với các trờng hợp kết
hôn sau bị liệt thì tỷ lệ ly hôn cao gấp 1,7 lần bình thờng.
4.11. Tâm lý bệnh nhân bị liệt tuỷ:
Kết quả nghiên cứu này có 25% số bệnh nhân biểu hiện trầm cảm; có
37,5% số bệnh nhân có tình trạng tâm lý căng thẳng và 35% số bệnh nhân
biểu hiện tâm lý lo sợ; hai bệnh nhân trong tình trạng nặng, ý thức lơ mơ
không đánh giá đợc (biểu đồ 3).
Theo Bombardier và CS (2004) tỷ lệ trầm cảm sau một năm là 11,4%.
Theo Dryden và CS (2005) thì tỷ lệ này là 28,9%. Barrett và CS (2003)
thấy trầm cảm xuất hiện nhiều ở các bệnh nhân liệt tuỷ bị đau xuất xứ thần
kinh. Weitzenkamp và CS (1997) ngời bạn đời mắc trầm cảm nhiều hơn là
những ngời bị liệt.
4.12. Sự cải thiện các chỉ số đánh giá ở nhóm 1.
Sự hồi phục thần kinh thể hiện bằng tăng điểm ASIA, tổng điểm ASIA
giữa lần thăm 1 và lần khám 3 của nhóm 1 cho thấy trung bình điểm ASIA
tăng từ (

X
= 233, 23 44,48SD) lên (
X
= 248,60 54,63) (bảng 3.9), so
sánh sự tăng điểm ASIA giữa hai lần khám cho thấy không có ý nghĩa

-21-
thống kê với p > 0,05, có nghĩa là sự hồi phục thần kinh ở nhóm 1 là không
đáng kể.
So sánh giữa lần khám 1 và lần khám 3 thấytrung bình điểm Rankin
giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.9), điều đó có nghĩa là mức
độ khuyết tật giảm mặc dù sự hồi phục thần kinh là rất ít. Nhờ can thiệp
phục hồi chức năng mà bệnh nhân độc lập nhiều hơn, ít nhờ đến sự chăm
sóc từ bên ngoài (đây là những tiêu chí đánh giá mức độ khuyết tật trong
thang điểm Rankin), tuy nhiên có một tiêu chí mà các bệnh nhân không hồi
phục thần kinh không thể vợt qua đợc đó là khả năng tự đi lại.
Do đợc hớng dẫn cách tự chăm sóc và di chuyển nên bệnh nhân độc
lập chức năng nhiều hơn, so sánh trung bình điểm khả năng tự chăm sóc và
di chuyển Barthel giữa lần khám 1 và lần khám 3 cho thấy sự cải thiện có ý
nghĩa thống kê với p < 0,01 (bảng 3.9); bên cạnh đó nhờ hớng dẫn thay
đổi môi trờng sống cũng tạo thuận lợi cho các hoạt động chức năng của
bệnh nhân và họ tham gia nhiều hơn vào các công việc gia đình và cộng
đồng thể hiện bằng sự cải thiện của chỉ số Frenchay có ý nghĩa thống kê
với p < 0,01 (bảng 3.9).
Sự cải thiện khả năng tự chăm sóc và di chuyển cũng làm cho các
thơng tật thứ cấp đợc cải thiện, tỷ lệ loét điểm tỳ giảm từ 53,33% xuống
6,67%, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu giảm từ 53,33% xuống 6,67%, tỷ lệ táo
bón mạn tính giảm từ 66,67 xuống còn 13,33% (sự cải thiện có ý nghĩa
thống kê với p < 0,01) (bảng 3.10); đau xuất xứ thần kinh là biến chứng
không cải thiện thậm chí còn có xu hớng tăng, có thể nói đây là biến

chứng không thể chữa đợc và cũng không có cách nào ngăn cản đợc.
4.13. Sự cải thiện các chỉ số đánh giá ở nhóm 2.
Tổng điểm ASIA tăng từ
X
= 220,47 34,71 SD ở lần khám đầu lên
X
= 225,23 39,75 SD ở lần khám thứ ba (p > 0,05) nghĩa là sự hồi phục
thần kinh là không đáng kể. Tổng điểm Rankin giảm từ
X
= 4,00 3,71 SD
xuống
X
= 3,67 0,66 SD, sự cải thiện về tình trạng khuyết tật không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05). Tổng điểm Barthel tăng từ
X
= 42,63 7,87 SD
lên
X
= 66,33 15,22 SD, sự cải thiện khả năng tự chăm sóc và di chuyên
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tổng điểm Frenchay tăng từ
X
=
15,53 2,41 SD lên
X
= 17,47 4,12 SD, sự cải thiện khả năng làm việc
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05); (bảng 3.11).
Các biến chứng và thơng tật thứ cấp ở nhóm 2 cũng thay đổi nhng
đều không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05; (bảng 3.12).
4.14. So sánh sự cải thiện các chỉ số đánh giá giữa nhóm 1 và nhóm 2:
So sánh sự hồi phục thần kinh theo ASIA giữa nhóm 1 và nhóm 2 ở lần

khám 1 (bảng 3.13) cho thấy mức độ tổn thơng thần kinh ở hai nhóm là
tơng đơng nhau; so sánh ở lần khám 3 (bảng 3.14) cho thấy sự khác biệt
giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

-22-
So sánh trung bình điểm khuyết tật theo Rankin giữa nhóm 1 và nhóm 2 ở
lần khám 1 (bảng 3.13 ) cho thấy không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05,
nhng ở lần khám 3 (bảng 3.14) cho thấy tình trạng khuyết tật ở nhóm 1 phục
hồi chức năng giảm hơn nhóm 2 (có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).
So sánh trung bình điểm tự chăm sóc và di chuyển theo Barthel giữa
nhóm 1 và nhóm 2 ở lần khám 1 (bảng 3.13) cho thấy không có sự khác
biệt giữa hai nhóm với p > 0,05, nhng ở lần khám 3 (bảng 3.14) điểm
trung bình cải thiện rõ rệt ở nhóm 1 so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,01.
So sánh trung bình điểm tham gia các công việc gia đình và cộng đồng
theo Frenchay giữa nhóm 1 và nhóm 2 ở lần khám 1 (bảng 3.13) cho thấy
không có sự khác biệt với p > 0,05, nhng ở lần khám 3 (bảng 3.14) cho thấy
có sự cải thiện rõ rệt ở nhóm 1 về tổng điểm Frenchay so với nhóm 2, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
So sánh tỷ lệ các biến chứng và thơng tật thứ cấp giữa nhóm 1 và
nhóm 2 ở lần khám 1 (biểu đồ 4) cho thấy không có sự khác biệt giữa hai
nhóm với p > 0,05, ở lần khám 3 (biểu đồ 5) có sự cải thiện một số biến
chứng và thơng tật thứ cấp ở nhóm 1; tỷ lệ loét điểm tỳ, nhiễm khuẩn tiết
niệu, táo bón giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm 2; đau xuất
xứ thần kinh không cải thiện (p > 0,05), có thể nói đây là biến chứng rất khó
can thiệp bằng y học ở bệnh nhân liệt tuỷ.
4.15. Bàn về phơng pháp thông tiểu sạch cách quãng:
Nguyên nhân nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân liệt tuỷ là do tồn
đọng một lợng nớc tiểu sau khi đi tiểu, đây là môi trờng cho vi khuẩn
phát triển và gây ra nhiễm khuẩn tiết niệu. Để giải quyết hiện tợng này,

Lapides và CS (1972) đề xuất kỹ thuật thông tiểu cách quãng không tiệt
khuẩn nhng sạch để điều trị cho những bệnh nhân này; qua nhiều thập kỷ
áp dụng kỹ thuật này đã đợc đánh giá là rất tốt, ít gây biến chứng, giảm đợc
biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, hạn chế đợc tạo sỏi bàng quang, kiểm soát
nớc tiểu tốt, giúp cải thiện chất lợng cuộc sống. Ngày nay ph
ơng pháp
thông tiểu sạch cách quãng đã đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới.
Tự thông tiểu sạch cách quãng là phơng pháp thông tiểu sạch đợc
thực hiện bởi chính bệnh nhân; trong nghiên cứu này tác giả đã trực tiếp
hớng dẫn cho bệnh nhân đầy đủ nh cỡ ống thông sử dụng; huấn luyện kỹ
thuật đặt thông tiểu, cách làm vệ sinh ống thông, cách khám xét số lợng
và mầu sắc nớc tiểu, kết hợp điều chỉnh lợng nớc uống hàng ngày.
Trong trờng hợp bệnh nhân đang đi tiểu kiểu tự phát nghĩa là khi nớc
tiểu trong bàng quang đầy thì nó tự ra, cần kiểm tra lợng nớc tiểu tồn d
sau khi đi tiểu, nếu từ 50ml trở lên thì cần thiết phải áp dụng phơng pháp
thông tiểu sạch cách quãng và số lần thông mỗi ngày phụ thuộc vào lợng
nớc tiểu tồn d đo đợc.