Nghiên cứu thực trạng trong chăm sóc sản khoa thiết yếu tại tuyến xã ở ba huyện tỉnh Lạng Sơn và thử nghiệm giải pháp can thiệp

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



Nguyễn mạnh hùng



nghiên cứu thực trạng
trong chăm sóc sản khoa thiết yếu
tại tuyến x ở ba huyện tỉnh lạng sơn
v thử nghiệm giải pháp can thiệp

chuyên ngnh: vệ sinh học x hội v tổ chức y tế
m số: 3.01.12





tóm tắt luận án tiến sỹ y học

H Nội - 2008


Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Trơng Việt Dũng
GS.TS. Trần Thị Phơng Mai


Phản biện 1: PGS.TS. Vơng Tiến Hòa

Phản biện 2: PGS.TS. Bùi Thanh Tâm

Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Ngọc Đính

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi 09 giờ, ngày 02 tháng 04 năm 2008.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Th viện thông tin Y Trung ơng

danh mục công trình nghiên cứu liên quan

1.
Nguyễn Mạnh Hùng, Trơng Việt Dũng ( 2003 ), Đánh giá hoạt động
chăm sóc sản khoa thiết yếu tại 30 xã của tỉnh Lạng Sơn , Tạp chí Y học
thực hành, 450 ( 4 ), tr.9 - 11.
2.
Nguyễn Mạnh Hùng, Trơng Việt Dũng ( 2003 ), Đánh giá chất lợng cán
bộ y tế làm công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu tại 30 xã của tỉnh Lạng Sơn
bằng phơng pháp ca bệnh mẫu , Tạp chí Y học thực hành, 452 ( 5 ), tr.51 -
54.
3.
Nguyễn Mạnh Hùng, Trơng Việt Dũng ( 2007 ), Đánh giá hiệu quả can
thiệp dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu tại một số xã ở huyện Văn Lãng
của tỉnh Lạng Sơn , Tạp chí Y học thực hành, 564 ( 2 ), tr.73 - 76.




1
đặt vấn đề

Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em là vấn đề luôn đợc các quốc gia trên
thế giới quan tâm. Song kết quả vẫn còn hạn chế, còn tồn tại những vấn đề
bức xúc, tỷ lệ tử vong mẹ vẫn còn cao. Hàng năm trên thế giới còn hơn
580000 phụ nữ chết vì biến chứng của thai nghén và sinh đẻ, 98% những
trờng hợp chết này xảy ra ở các nớc đang phát triển, ở nớc ta là
160/100000 trẻ đẻ sống. Từ cuối những năm 80 và đầu những năm 90, Bộ
Y tế đã chỉ đạo triển khai chơng trình chăm sóc sản khoa thiết yếu.
Chơng trình đã tạo điều kiện tốt nhất để mỗi phụ nữ khi mang thai đợc

tiếp cận với dịch vụ chăm sóc trớc sinh, trong và sau sinh có chất lợng.
Đã có một số nghiên cứu về dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu nhằm
vào việc đánh giá mức độ đạt các mục tiêu quốc gia. Tuy nhiên vẫn còn
thiếu những nghiên cứu phân tích sâu các nguyên nhân không đạt mục tiêu,
đặc biệt là đối với các xã miền núi. Trong đề tài luận văn thạc sĩ tại Lạng
Sơn năm 2001 tôi đã nghiên cứu tại 30 xã bằng phơng pháp phân tích các
nguyên nhân yếu kém trên Biểu đồ bao phủ , kết hợp với kỹ thuật đánh
giá trình độ cán bộ y tế bằng Ca bệnh mẫu cho thấy những bất cập chủ
yếu là trình độ của cán bộ y tế cha đáp ứng, tiếp cận thấp, phơng tiện
khám thai - đỡ đẻ cha đầy đủ. Tuy nhiên vẫn còn một số câu hỏi đặt ra
nh : Khả năng chuyên môn của các nhân viên y tế thôn bản hiện nay ra
sao? Làm thế nào để phụ nữ tham gia đầy đủ hơn với dịch vụ? Cần làm gì
và làm nh thế nào để cán bộ y tế làm đúng quy trình kỹ thuật quy định?
Vì vậy tôi tiếp tục tiến hành nghiên cứu này nhằm cải thiện chất lợng
dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu tuyến xã ở Lạng Sơn, góp phần phát
hiện sớm, cũng nh làm giảm các nguy cơ và giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử
vong trẻ sơ sinh do các tai biến sản khoa.
mục tiêu
1. Mô tả thực trạng trong chăm sóc sản khoa thiết yếu tại tuyến x ở
ba huyện miền núi tỉnh Lạng Sơn.
2. Can thiệp và đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp nhằm nâng
cao chất lợng dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu tại ba x
huyện Văn Lng, tỉnh Lạng Sơn.

tính cấp thiết v Giá trị thực tiễn của luận án
Để đạt đợc mục tiêu thiên niên kỷ vào cuối năm 2015, giảm đợc
hai phần ba tỷ lệ tử vong trẻ dới năm tuổi và giảm đợc ba phần t tỷ lệ tử
vong mẹ. Ngành y tế đã và đang triển khai nhiều chơng trình, trong đó có
chơng trình chăm sóc sản khoa thiết yếu. Đề tài nghiên cứu về quá trình
cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu tại các xã miền núi tỉnh

2
Lạng Sơn, thuộc khu vực có tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh cao trong cả nớc.
Nghiên cứu cho thấy những bất cập chủ yếu trong chăm sóc sản khoa thiết
yếu tuyến xã, từ đó đa ra giải pháp can thiệp, cải thiện đợc chất lợng
dịch vụ, góp phần phát hiện sớm các nguy cơ cũng nh giảm tỷ lệ tử vong
mẹ và tử vong trẻ sơ sinh.
Cấu trúc luận án
Luận án gồm 145 trang, 4 chơng, 32 bảng, 29 biểu đồ, 5 sơ đồ và
115 tài liệu tham khảo trong và ngoài nớc. Đặt vấn đề: 2 trang; Chơng 1:
Tổng quan tài liệu: 28 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên
cứu: 18 trang; Chơng 3: Kết quả: 58 trang; Chơng 4: Bàn luận: 37 trang;
Phần kết luận: 1 trang; Kiến nghị: 1 trang; Danh mục các bài báo liên
quan; Tài liệu tham khảo; Phụ lục.
Chơng 1. Tổng quan
1.1. Sức khoẻ sinh sản và công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em
1.1.1. Công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em
Công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em luôn đợc các quốc gia
trên thế giới quan tâm. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ vẫn còn là 480/100000
trẻ đẻ sống ở các nớc đang phát triển và 27/100000 trẻ đẻ sống ở các nớc
phát triển. ở nớc ta tỷ lệ tử vong mẹ là 160/100000 trẻ đẻ sống, khu vực
miền núi và Tây Nguyên có tỷ lệ tử vong mẹ cao nhất là 168-916/100000
trẻ đẻ sống. Đáng chú ý là 55% chết mẹ có thể ngăn cản đợc và hơn 35%
hoàn toàn có thể tránh đợc. ở nớc ta tỷ lệ chết chu sinh trên toàn quốc là
22,2 , khu vực miền núi và Tây Nguyên có tỷ lệ chết chu sinh cao nhất
với 37,4 và miền núi phía bắc với 27,4. Nguyên nhân cơ bản là do
quản lý thai nghén kém, sinh đẻ không có sự giúp đỡ của cán bộ y tế có
trình độ kỹ thuật giỏi.
1.1.2. Sức khoẻ sinh sản
Trong hội nghị quốc tế về dân số và phát triển họp tại thủ đô Cai Rô

của Ai Cập năm 1994 đã đa ra định nghĩa về sức khoẻ sinh sản: Sức
khoẻ sinh sản là một tình trạng hài hoà về thể lực, tinh thần và xã hội chứ
không phải chỉ đơn thuần là không có bệnh tật hay tàn phế trong tất cả các
vấn đề liên quan đến tình dục và hệ thống sinh sản của con ngời, những
chức năng và quá trình của nó . Sức khoẻ sinh sản chứa nhiều nội dung
hơn là những hiện tợng xẩy ra trong tuổi sinh đẻ và cũng chú trọng vào
quyền sinh đẻ trong suốt đời ngời cho đến tuổi già. Sức khoẻ sinh sản đề
cập đến tất cả các mặt của đời sống tình dục và sinh đẻ. Chiến lợc quốc
gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản từ năm 2001 - 2010 ở nớc ta đã đợc
xây dựng và ban hành nhằm cải thiện sức khỏe bà mẹ trẻ em, hạ thấp tỷ lệ
tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh.

3
1.2. Làm mẹ an toàn và công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu
1.2.1. Làm mẹ an toàn
Sáng kiến về làm mẹ an toàn trên phạm vi toàn cầu đợc WHO
đa ra từ năm 1987 và đợc sự nhất trí của các tổ chức quốc tế lớn nh:
UNICEF, UNFPA, WB Từ năm 1995, Bộ Y tế đã phối hợp với WHO và
UNICEF khởi xớng chơng trình làm mẹ an toàn ở Việt Nam. Mục đích
của chơng trình là đảm bảo cho mỗi một ngời phụ nữ đợc tiếp cận với
dịch vụ sức khỏe sinh sản có chất lợng, đặc biệt là chăm sóc cho bà mẹ,
phòng chống các tai biến sản khoa nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ em.
Chơng trình đã thực hiện chăm sóc sản khoa thiết yếu cơ bản và chăm sóc
sản khoa thiết yếu toàn diện. ở nớc ta đã và đang triển khai nhiều chơng
trình làm mẹ an toàn, trong đó phải kể đến kế hoạch tổng thể quốc gia về
làm mẹ an toàn giai đoạn 2003 - 2010 nhằm góp phần đạt đợc mục tiêu
thiên niên kỷ.
1.2.2. Chăm sóc sản khoa thiết yếu ( CSSKTY )
Chăm sóc sản khoa thiết yếu là những chăm sóc y tế cơ bản cần thiết
đối với bà mẹ trớc, trong và sau đẻ có tác dụng giảm tử vong mẹ và tử

vong trẻ sơ sinh do các tai biến sản khoa. Công tác này luôn đợc Đảng,
nhà nớc quan tâm. Đó là sự nghiệp chung của mọi ngời, mọi gia đình và
toàn xã hội. Hoạt động chăm sóc sức khoẻ của y tế cơ sở có vai trò đặc biệt
quan trọng trong việc thực hiện chiến lợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
Trong đó chăm sóc sản khoa thiết yếu ở tuyến cơ sở là vô cùng quan trọng
cho việc nâng cao sức khoẻ phụ nữ, các bà mẹ mang thai, chuyển dạ và sau
đẻ. Giúp phát hiện sớm các nguy cơ, giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ
sinh do các tai biến sản khoa.
Trong khi đó có thai và sinh đẻ là thiên chức đặc biệt của ngời phụ
nữ. Đây là thời điểm chờ đợi đầy hy vọng và hạnh phúc, nhng cũng là thời
điểm của sự sợ hãi, đau đớn và thậm chí của cả cái chết.
ở các nớc đang
phát triển chửa đẻ giống nh một cuộc hành trình vào một xứ xa lạ mà có
quá nhiều phụ nữ đã không trở về. Chính vì vậy mà sự phát hiện sớm, xử trí
và chuyển tuyến kịp thời các hiện tợng bất thờng, nhất là các yếu tố
nguy cơ ngay tại tuyến xã có ý nghĩa rất quan trọng. Nó giúp đem lại sự
sống, niềm vui, hạnh phúc trọn vẹn cho cả mẹ con, gia đình và xã hội.
Thai nhi có một quá trình phát triển liên tục từ khi noãn đợc thụ tinh
trong vòi trứng cho đến lúc đẻ. Trong quá trình phát triển thai nghén có thể
gặp các nguy cơ. Ngời ta định nghĩa : Thai nghén có nguy cơ cao là tình
trạng thai nghén không có lợi cho mẹ và cho thai có thể dẫn tới tử vong cho
cả mẹ hoặc thai nhi. Những thai phụ có khả năng bị nguy cơ cao nếu đợc
chăm sóc tốt thờng xuyên suốt thời gian thai nghén, có thể hạn chế đợc
sự nguy hại cho thai phụ. Làm tốt công tác phát hiện thai nghén có nguy cơ

4
cao để chăm sóc kịp thời có khả năng giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
cho cả mẹ và con.
1.2.2.1. Công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu ở tuyến y tế x.
* Quản lý: Thông qua y tế thôn bản nắm rõ: Số cặp vợ chồng trong độ tuổi

sinh đẻ; Số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; Số phụ nữ hiện đang mang thai
và tuổi thai; Số phụ nữ sinh con trong tháng, năm; Số chết mẹ trong xã,
nguyên nhân; Số chết trẻ em, độ tuổi và nguyên nhân
* Giáo dục và t vấn về sức khoẻ sinh sản: Lợi ích của chơng trình kế
hoạch hoá gia đình. Các biện pháp tránh thai. Lợi ích của việc đi khám
thai, nhắc nhở đi khám thai, hớng dẫn vệ sinh và dinh dỡng khi có thai
và cho con bú sau sinh. Hớng dẫn vệ sinh kinh nguyệt, dự phòng nhiễm
khuẩn đờng sinh dục và các bệnh lây truyền qua đờng tình dục
* Kỹ thuật: Khám thai đúng kỹ thuật, cung cấp viên sắt và acid folic nếu
có. Lập phiếu theo dõi sức khoẻ bà mẹ tại nhà, sử dụng bảng kiểm để phát
hiện những thai kỳ có nguy cơ cao và gửi lên tuyến trên sớm. Tiêm phòng
uốn ván rốn đủ hai lần cho mỗi bà mẹ mang thai. Đỡ đẻ thờng thực hiện
sản đồ trong khi chuyển dạ. Cắt khâu tầng sinh môn(hoặc khâu tầng sinh
môn rách độ II). Nếu có băng huyết sau đẻ: Kiểm tra tử cung; Bóc rau nhân
tạo; Tiêm truyền giữ tĩnh mạch và giữ huyết áp; Đợc tiêm oxytoxin và
ergotamin sau sổ thai và sổ rau; Đợc tiêm oxytoxin sau sổ thai để dự
phòng băng huyết sau đẻ nếu sản phụ có nguy cơ băng huyết; Hớng dẫn
bà mẹ cho con bú ngay sau đẻ và cho con bú đúng cách; Thăm bà mẹ và trẻ
sơ sinh ba lần trong tuần đầu sau đẻ
1.2.2.2. Một số nghiên cứu về CSSKTY tại các địa phơng.
- Nghiên cứu về CSSKTY ở huyện Cần Đớc - Long An:
Huyện Cần Đớc: Trớc sinh
79
100
97
100
86
71
0
20

40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%

Huyện Cần Đớc: Sau sinh
58
100
97
100
91
58
0
20
40
60
80

100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%

Biểu đồ 1.1 và 1.2. Biểu đồ bao phủ của dịch vụ chăm sóc trớc sinh -
sau sinh huyện Cần Đớc - Long An.

5
Cung cấp dịch vụ chăm sóc trớc sinh ở Cần Đớc - Long An tồn tại
từ nguồn lực đầu vào đến hiệu quả đầu ra. Phơng tiện khám thai, giấy thử
albumin niệu cha đầy đủ(97%). Tất cả các thai phụ đều có khả năng tiếp
cận với dịch vụ(100%). Tồn tại ba chỉ số là sử dụng(86%), sử dụng
đủ(79%), sử dụng hiệu quả(71%). Có sự chênh lệch lớn giữa số thai phụ
đợc khám thai một lần(86%) so với số thai phụ đợc khám thai ít nhất ba
lần ở ba thời kỳ thai nghén (71%). Tồn tại lớn nhất(nút cổ chai) là sử
dụng hiệu quả(71%).
Mặt khác cung cấp dịch vụ chăm sóc sản phụ khi sinh và sau sinh
cũng tồn tại từ nguồn lực đầu vào đến hiệu quả đầu ra. Phơng tiện đỡ đẻ,
thuốc oxytoxin cha đầy đủ(97%). Tất cả các thai phụ đều có khả năng

tiếp cận với dịch vụ(100%). Tồn tại ba chỉ số là sử dụng(91%), sử dụng
đủ(58%), sử dụng hiệu quả(58%). Khác với dịch vụ trớc sinh, dịch vụ sau
sinh có sự chênh lệch lớn hơn giữa số thai phụ đợc cán bộ y tế đỡ
đẻ(91%) so với số thai phụ đợc khám thai ít nhất ba lần ở ba thời kỳ thai
nghén, đẻ tại trạm, đợc khám sau sinh hai lần (58%). Không có sự chênh
lệch giữa số thai phụ đợc cán bộ y tế đỡ đẻ, đợc nhận chăm sóc sau sinh
một lần trở lên (58%) so với số thai phụ đợc khám thai ít nhất ba lần ở
ba thời kỳ thai nghén, đẻ tại trạm, đợc chăm sóc sau sinh hai lần trở lên
(58%). Tồn tại lớn nhất ( nút cổ chai ) là sử dụng hiệu quả(58%).
Tuy nhiên nghiên cứu trên cha biết đợc: trình độ của cán bộ y tế xã
- cấu thành quan trọng nhất tạo nên chất lợng dịch vụ, khả năng chuyên
môn của nhân viên y tế thôn bản, cha phân tích các nguyên nhân yếu kém
và làm thế nào để cải thiện trình độ cán bộ y tế.
- Nghiên cứu về CSSKTY ở huyện Vĩnh Bảo-Hải Phòng:
Huyện Vĩnh Bảo: Trớc sinh
88
100
100
100
90
76
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có

Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%
Huyện Vĩnh Bảo: Sau sinh
86
100
100
100
90
70
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng

SD
đủ
SD
hiệu
quả
%

Biểu đồ 1.3 và 1.4. Biểu đồ bao phủ của dịch vụ trớc sinh - sau sinh
huyện Vĩnh Bảo - Hải Phòng.
Quá trình cung cấp dịch vụ chăm sóc trớc sinh ở Vĩnh Bảo - Hải
Phòng đã đảm bảo chỉ số sẵn có và tiếp cận đạt 100%, chỉ tồn tại ba chỉ số

6
là sử dụng(90%), sử dụng đủ(88%), sử dụng hiệu quả(76%). Có sự chênh
lệch tơng đối giữa số thai phụ đợc khám thai một lần(90%) so với số
thai phụ đợc khám thai ít nhất ba lần ở ba thời kỳ thai nghén (76%).
Không có sự chênh lệch đáng kể giữa số thai phụ đợc khám thai ít nhất ba
lần(88%) với số thai phụ đợc khám thai ít nhất ba lần ở ba thời kỳ thai
nghén (76%). Tồn tại lớn nhất ( nút cổ chai ) là sử dụng hiệu quả(76%).
Mặt khác cung cấp dịch vụ chăm sóc khi sinh và sau sinh cũng đã
đảm bảo chỉ số sẵn có và tiếp cận đạt 100%, chỉ tồn tại ba chỉ số là sử
dụng(90%), sử dụng đủ(86%), sử dụng hiệu quả(70%). Cũng giống với
dịch vụ trớc sinh, dịch vụ sau sinh có sự chênh lệch tơng đối giữa số thai
phụ đợc cán bộ y tế đỡ đẻ(90%) so với số thai phụ đợc khám thai ít nhất
ba lần ở ba thời kỳ thai nghén, đẻ tại trạm, đợc chăm sóc sau sinh hai lần
trở lên (70%). Không có sự chênh lệch đáng kể giữa số thai phụ đợc cán
bộ y tế đỡ đẻ, đợc nhận chăm sóc sau sinh một lần trở lên (86%) so với
số thai phụ đợc khám thai ít nhất ba lần ở ba thời kỳ thai nghén, đẻ tại
trạm, đợc chăm sóc sau sinh hai lần trở lên (70%). Tồn tại lớn nhất ( nút
cổ chai ) là sử dụng hiệu quả(70%).

Tuy nhiên nghiên cứu trên cũng cha biết đợc trình độ của cán bộ y
tế xã - cấu thành quan trọng nhất tạo nên chất lợng dịch vụ cũng nh khả
năng chuyên môn của nhân viên y tế thôn bản trong quá trình cung cấp
dịch vụ, cha phân tích đợc các nguyên nhân yếu kém của dịch vụ, cha
cho biết phải làm thế nào cải thiện đợc trình độ cán bộ y tế và giúp họ làm
đúng quy trình kỹ thuật để quá trình cung cấp dịch vụ có chất lợng hiệu
quả cao.
Chơng 2. đối tợng v ph
ơng pháp nghiên cứu
2.1. Nghiên cứu mô tả phân tích:
* Địa điểm nghiên cứu: Tại 30 trạm y tế xã vùng II - III thuộc ba huyện
Hữu Lũng, Cao Lộc, Văn Lãng của tỉnh Lạng Sơn ( vùng I gồm thị trấn
hoặc bao gồm cả xã tiếp giáp thị trấn; vùng III là vùng sâu vùng xa; vùng II
là vùng trung gian giữa vùng I và vùng III )
* Cách chọn địa điểm:
- Chọn tỉnh biên giới Lạng Sơn với ba huyện miền núi, khó khăn: Hữu
Lũng, Cao Lộc, Văn Lãng là chọn mẫu chủ đích - đại diện cho các vùng.
- Tại huyện: Mỗi huyện chọn ngẫu nhiên mời xã bằng rút thăm ngẫu
nhiên( trong các xã vùng II bốc thăm ngẫu nhiên chọn bẩy xã và trong các
xã vùng III bốc thăm ngẫu nhiên chọn ba xã )
* Đối tợng nghiên cứu: Tất cả cán bộ y tế tại 30 trạm y tế xã ( gồm: Bác
sỹ chuyên tu, y sỹ, nữ hộ sinh, y tá ), nhân viên y tế thôn bản của 30 xã,
các đối tợng liên quan đến công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu, sổ sách
có sẵn của 30 trạm y tế xã năm 2003.

7
* Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả có phân tích.
* Đánh giá kiến thức chăm sóc sản khoa thiết yếu và kỹ năng thực hành
khám thai của cán bộ y tế xã - kiến thức chăm sóc sản khoa thiết yếu của
nhân viên y tế thôn bản:

- Đánh giá kiến thức chăm sóc sản khoa thiết yếu của cán bộ y tế xã theo
Ca bệnh mẫu có sẵn: Thời gian 30 phút.
- Đánh giá kỹ năng thực hành khám thai của cán bộ y tế xã bằng Bảng
checklist có sẵn: Theo dõi thao tác khám trên thai phụ đến khám thai tại
trạm y tế.
- Đánh giá kiến thức chăm sóc sản khoa thiết yếu của nhân viên y tế thôn
bản theo Ca bệnh mẫu có sẵn: Thời gian 30 phút.
* Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 12 năm 2003.
2.2. Nghiên cứu can thiệp:
* Địa điểm nghiên cứu: Tại ba trạm y tế xã vùng II - huyện Văn Lãng -
tỉnh Lạng Sơn. Gồm: Xã Tân Mỹ , xã Tân Lang và xã Tân Thanh ( xã
chứng ).
* Cách chọn địa điểm can thiệp.
- Chọn huyện: Chọn Văn Lãng là huyện miền núi, biên giới, khó khăn
bằng phơng pháp chọn có chủ đích đại diện cho các vùng.
- Chọn xã: Chọn ba xã vùng II có đặc điểm gần giống nhau về công tác
chăm sóc sản khoa thiết yếu , sau đó bốc thăm ngẫu nhiên hai xã can thiệp
( xã Tân Mỹ và xã Tân Lang ), xã còn lại là xã chứng ( xã Tân Thanh ).
* Đối tợng nghiên cứu: Tất cả cán bộ y tế tại ba trạm y tế xã( gồm: Bác sỹ
chuyên tu, y sỹ, nữ hộ sinh, y tá ), nhân viên y tế thôn bản của ba xã, sổ
sách có sẵn của ba trạm y tế xã năm 2003, 2004 và 2005.
* Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng.
* Phơng pháp tiến hành:
- Tiến hành đào tạo: Cho tất cả cán bộ y tế và nhân viên y tế thôn bản của
hai xã can thiệp về kiến thức chăm sóc trớc đẻ, chăm sóc trong đẻ, chăm
sóc sau đẻ và kỹ thuật đỡ đẻ trên mô hình. Đào tạo kỹ năng khám thai cho
cán bộ y tế xã.
- Cung cấp một số phơng tiện khám thai, phơng tiện đỡ đẻ: Que thử
albumin niệu, đèn cồn, ống hút nhớt sơ sinh, kim chỉ khâu tầng sinh môn
* Đánh giá: Lý thuyết: Dựa vào các ca bệnh mẫu, yêu cầu đối tợng trả lời

và ra quyết định sau đó đánh giá bằng cách đối chiếu với yêu cầu chuẩn,
cho điểm với các mức khác nhau và quy về thang điểm 10. Thực hành:
Dựa
vào bảng checklist có sẵn, cho điểm với các mức khác nhau và quy về
thang điểm 10.
* Các chỉ số nghiên cứu:
- Nm nhóm chỉ số logic: Tỷ lệ sẵn có, tỷ lệ tiếp cận, tỷ lệ sử dụng, tỷ lệ sử

8
dụng đủ, tỷ lệ sử dụng hiệu quả. Các chỉ số này đợc sử dụng để đánh giá
cho hai nhóm hoạt động chăm sóc trớc sinh và sau sinh. Các công thức và
tiêu chuẩn đánh giá dựa theo tài liệu hớng dẫn của Bộ Y tế.
- Các chỉ số đánh giá về kiến thức và thực hành: % sai cơ bản: Có ít nhất
một lỗi saicơ bản là kém; % kém: Dới 5 điểm; % trung bình: từ 5 - 6 điểm
;% khá: Từ 7 - 8 điểm; % giỏi: Từ 9 - 10 điểm.
* Các chỉ số đánh giá hiệu quả:
| P1 P2 |
HSHQ( A ) = x 100( % )
P1
| P1 P2 |
HSHQ( B ) = x 100( % )
P1
| P1 P2 |
HSHQ( C ) = x 100( % )
P1
Hiệu quả can thiệp( A ) = HSHQ(A ) - HSHQ( C )
Hiệu quả can thiệp( B ) = HSHQ(B ) - HSHQ( C )
- HSHQ( A, B ): Hệ số hiệu quả của các nhóm can thiệp.
- HSHQ( C ): Hệ số hiệu quả của nhóm chứng.
- p1: Tỷ lệ chỉ số nghiên cứu trớc can thiệp.

- p2: Tỷ lệ chỉ số nghiên cứu sau can thiệp.
* Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1.2004 đến 1.2006.
* Xử lý và phân tích số liệu:
- Số liệu đợc thu thập, làm sạch trớc khi nhập vào máy tính, những
số liệu hợp lệ mới đợc nhập. Kết quả nghiên cứu đợc xử lý và phân tích
trên phần mềm thống kê y tế Epi - info 6.04 và phần mềm CBM của Bộ Y
tế - UNICEF. Vẽ biểu đồ bao phủ bằng phần mềm CBM của Bộ Y tế -
UNICEF. Sử dụng test thống kê
2
để kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ
lệ. Hiệu quả can thiệp đợc biểu diễn dới dạng số thập phân.
- Kết quả thảo luận nhóm đợc trình bày theo mô tả trờng hợp nh
trong các phơng pháp nghiên cứu định tính khác.
* Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu đợc sự đồng ý và ủng hộ
của các trung tâm y tế huyện, uỷ ban nhân dân các xã, các trạm y tế xã.
Mục đích nghiên cứu đã đợc phổ biến tới lãnh đạo các cơ sở trên. Các
thông tin trên Ca bệnh mẫu và Bảng checklist đợc giữ bí mật.





9

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu can thiệp.

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Các số liệu thống kê cơ bản về tổ chức và nguồn lực chăm sóc sản
khoa thiết yếu của 30 xã năm 2003.
Xã
Tân Mỹ
Can thiệp
Xã Tân Thanh
(xã chứng)
Xã
Tân Lang
Đ
iều tra

ban đầu
(A1)
Đ
iều tra
ban đầu
(B1)
Đ
iều t
r
a
ban đầu
(C1)
Không
can thiệp
Đ
iều tra
giữa kỳ
(A2)
Đ
iều tra
giữa kỳ
(B2)
Đ
iều tra
giữa kỳ
(
C2
)

Đ

iều tra
kết thúc (A3)
Đ
iều tra
kết thúc (B3)
Đ
iều tra
kết thúc (C3)
So sánh hiệu
quả can thiệp
So sánh trớc - sau
So sánh
đối chứng

10
56
26
18
48,8
34,9
16,3
43,6
23,1
33,3
50
28
22
0%
20%
40%

60%
80%
100%
10 xã Hữu
Lũng
10 xã Cao
Lộc
10 xã Văn
Lãng
Chung 30 xã
Bác sĩ và Y sĩ Nữ hộ sinh và Sản nhi Y tá

Biểu đồ 3.9. Nhân lực làm chăm sóc sản khoa thiết yếu tại 30 trạm y tế
56
44
69,8
30,2
64,1
35,9
62,9
37,1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
10 xã Hữu
Lũng
10 xã Cao

Lộc
10 xã Văn
Lãng
Chung 30 xã
Trên 5 năm Dới 5 năm

Biểu đồ 3.10. Thâm niên công tác của cán bộ y tế x.
16
84
23,3
76,7
7,7
92,3
15,9
84,1
0%
50%
100%
10 xã Hữu
Lũng
10 xã Cao
Lộc
10 xã Văn
Lãng
Chung 30 xã
Tập huấn Không tập huấn

Biểu đồ 3.11. Tập huấn chăm sóc sản khoa thiết yếu của cán bộ y tế
Kết quả ở các biểu đồ 3.9, biểu đồ 3.10, biểu đồ 3.11 cho thấy:
- Nhân lực làm công tác CSSKTY tại các trạm y tế xã gồm các đối tợng:

Bác sĩ chuyên tu, y sĩ, y tá trung học và sơ học, nữ hộ sinh trung học và sơ
học, y sĩ sản - nhi.
- Nhóm nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi chiếm tỷ lệ 28%, trong đó nữ hộ sinh
trung học và cả sơ học chiếm tỷ lệ rất thấp 12,1%. Nhóm y tá trung học và
sơ học vẫn phải tham gia đỡ đẻ trong đêm trực chiếm tỷ lệ tơng đối cao

11
22%. Số có thâm niên công tác trên 5 năm tại 30 xã khá cao 62,9%. Số
không đợc tập huấn CSSKTY trong vòng 5 năm chiếm tỷ lệ rất cao 84,1%
Bảng 3.4. Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc chủ yếu phục vụ chăm sóc
sản khoa thiết yếu của 30 trạm y tế x.
Có Không có
Đủ Không đủ

Chỉ số
SL TL % SL TL %
SL Tỷ lệ
%
1. Cơ sở vật chất:
- Nhà trạm
- Phòng đẻ đúng tiêu
chuẩn
- Nớc sử dụng
- Bếp
- Hố xí hợp vệ sinh
- Điện

30

28

16
25
22

100

93,3

53,3
83,3
73,3



2
10



6,7
33,3




20
14
5
8

66,7
46,7
16,7
26,7
2. Thuốc:
- oxytoxin
- Viên sắt, acid folic

28
8

93,3
26,7

2
22

6,7
73,3

3. Phơng tiện đỡ đẻ:
- Gói đỡ đẻ sạch
- Bộ đỡ đẻ

30
30

100
100

4.Phơng tiện khám thai
- Cân bàn
- Huyết áp kế
- ống nghe nội khoa
- ống nghe tim thai
- Phiếu khám thai
- Giấy thử albumin niệu
- Thớc dây

30
30
30
29
7



100
100
100
96,7
23,3

1
23
30
29




3,3
76,7
100
96,7







1







3,3

Nhận xét
:
Đảm bảo 100% xã có nhà trạm, nhng nhiều nhà trạm đã xuống cấp( Hòa
Lạc, Thụy Hùng, Tân Lập ),vẫn còn 6,7% phòng đẻ cha đạt tiêu chuẩn.
Đặc biệt còn 66,7% trạm không có nguồn nớc sử dụng riêng, 46,7% trạm
thiếu bếp và 26,7% trạm không có điện. Tình trạng thiếu thuốc oxytoxin là
6,7%, thiếu ống nghe tim thai là 3,3%( Đô Lơng ), thiếu thớc dây là
3,3%. Đặc biệt không có phiếu khám thai đầy đủ là 76,7% và 100% xã
không đảm bảo xét nghiệm albumin niệu.
3.2. Tình hình cung cấp dịch vụ CSSKTY tại 30 xã năm 2003.

12
Chung 30 xã: Trớc sinh
95
58,5
30
100
100
85
20,4
88,1
68,9
73,4
100
2
25
54
26
55
0

20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%
Chung 30 xã: Sau sinh
72
100
98
25
100
100
68,9
76,3
9,4
36,6
26 26

10
0
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%

Biểu đồ 3.12 và 3.13. Biểu đồ bao phủ của dịch vụ chăm sóc trớc sinh
và sau sinh tuyến x năm 2003.
Kết quả ở biểu đồ 3.12 và 3.13 cho thấy:
ắ Dịch vụ chăm sóc sản phụ trớc sinh tại 30 xã:
* Quá trình cung cấp dịch vụ trớc sinh tại 30 xã tồn tại cả năm chỉ số:
Tỷ lệ sẵn có 73,4%, tỷ lệ tiếp cận 68,9%, tỷ lệ sử dụng là 88,1%, tỷ lệ sử
dụng đủ 58,5%, tỷ lệ sử dụng hiệu quả thấp nhất 20,4% .
* Tồn tại lớn nhất ( nút cổ chai ) là sử dụng hiệu quả 20,4%.

* Sự chênh lệch giữa các chỉ số là rất lớn.
Sử dụng 88,1% - sử dụng đủ 58,5% - sử dụng hiệu quả 20,4%.
* Cung cấp dịch vụ có sự cách biệt lớn giữa các xã đối với từng chỉ số:
- Tỷ lệ sẵn có: Xã đạt cao nhất là 85% - xã đạt thấp nhất là 55%.
- Tỷ lệ tiếp cận: Xã đạt cao nhất là 100% - xã đạt thấp nhất là 26%.
- Tỷ lệ sử dụng: Xã đạt cao nhất là 100% - xã đạt thấp nhất là 54%.
- Tỷ lệ sử dụng đủ: Xã đạt cao nhất là 95% - xã đạt thấp nhất là 25%.
- Tỷ lệ sử dụng hiệu quả: Xã đạt cao nhất là 30% - xã đạt thấp nhất là 2%.
ắ Dịch vụ chăm sóc sản phụ sau sinh tại 30 xã:
* Quá trình cung cấp dịch vụ sau sinh tại 30 xã tồn tại bốn chỉ số:
Tỷ lệ sẵn có đảm bảo 100%; Tỷ lệ tiếp cận 68,9%; Tỷ lệ sử dụng là
76,3%; Tỷ lệ sử dụng đủ là 36,6%; Tỷ lệ sử dụng hiệu quả thấp nhất 9,4%.
* Tồn tại lớn nhất ( nút cổ chai ) là sử dụng hiệu quả 9,4%.
* Sự chênh lệch giữa các chỉ số là rất lớn.
Sử dụng 76,3% - sử dụng đủ 36,6% - sử dụng hiệu quả 9,4% .
* Cung cấp dịch vụ có sự cách biệt lớn giữa các xã đối với từng chỉ số:
Tiếp cận: Xã cao nhất là 100% - xã thấp nhất là 26%. Sử dụng: Xã cao nhất

13
là 98%-xã thấp nhất là 26%. Sử dụng đủ: Xã cao nhất là 72%-xã thấp nhất
là 10%. Sử dụng hiệu quả:Xã cao nhất là 25%-xã thấp nhất là 0%
3.3. Kiến thức và kỹ năng thực hành của cán bộ y tế tại 30 trạm y tế x.
43,8
47,6
8,6
0
20
40
60
%

Không đạt Trung bình Khá
Chung 30 xã

Biểu đồ 3.14. Kiến thức chăm sóc sản khoa thiết yếu của cán bộ y tế x
2,6
15,8
7,9
9,1
27,3
3
8,8
17,6
0
6,7
20
3,8
0
5
10
15
20
25
30
%
10 xã Hữu
Lũng
10 xã Cao
Lộc
10 xã Văn
Lãng

Chung 30 xã
Nhóm nữ hộ sinh và y sĩ sản-nhi
Không đạt
Trung bình
Khá

10,5
36,8
7,9
21,2
18,2
6,1
23,6
17,6
0
18,1
24,8
4,8
0
10
20
30
40
%
10 xã
Hữu
Lũng
10 xã
Cao
Lộc

10 xã
Văn
Lãng
Chung
30 xã
Nhóm bác sĩ và y sĩ
15,9
2,6
0
12,1
3
0
29,4
3
0
19
2,9
0
0
5
10
15
20
25
30
%
10 xã
Hữu
Lũng
10 xã

Cao Lộc
10 xã
Văn
Lãng
Chung
30 xã
Nhóm y tá

Biểu đồ 3.15. Kiến thức CSSKTY của ba nhóm cán bộ y tế x
Biểu đồ 3.14 và 3.15 cho thấy trình độ cán bộ y tế còn yếu kém:
* Tỷ lệ kém 43,8%; Tỷ lệ trung bình 47,6%; Tỷ lệ khá 8,6%.

14
* Nhóm"Nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi " khá hơn cả, nhóm" Y tá " kém nhất:
- Tỷ lệ kém của nhóm" Nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi " thấp nhất 6,7%, của
nhóm" Bác sĩ và y sĩ " là 18,1%, không đạt của nhóm"Y tá" cao nhất 19%.
- Tỷ lệ trung bình của nhóm" Nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi " là 20%, của
nhóm" Bác sĩ và y sĩ " là 24,8%, của nhóm" Y tá " rất thấp 2,9%.
- Tỷ lệ khá của nhóm" Nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi " là 3,8%, của nhóm"
Bác sĩ và y sĩ " là 4,8%, nhóm" Y tá " không có trờng hợp nào.
38,1
47,6
14,3
0
20
40
60
%
Không đạt Trung bình Khá
Chung 30 xã

Biểu đồ 3.16. Kỹ năng thực hành khám thai của cán bộ y tế x.
2,6
13,2
10,5
6
27,3
6,1
5,9
17,6
2,9
4,8
19
6,7
0
5
10
15
20
25
30
%
10 xã Hữu
Lũng
10 xã Cao
Lộc
10 xã Văn
Lãng
Chung 30 xã
Nhóm nữ hộ sinh và y sĩ sản-nhi

Không đạt
Trung bình
Khá

7,9
36,8
10,5
18,2
18,2
9,1
20,7
17,6
2,9
15,2
24,8
7,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
10 xã Hữu
Lũng
10 xã Cao
Lộc

10 xã Văn
Lãng
Chung 30
xã
Nhóm bác sĩ và y sĩ
15,8
2,6
0
9,1
6
0
29,4
3
0
18,1
3,8
0
0
5
10
15
20
25
30%
10 xã
Hữu
Lũng
10 xã
Cao Lộc
10 xã

Văn
Lãng
Chung
30 xã
Nhóm y tá

Biểu đồ 3.17. Kỹ năng thực hành khám thai của ba nhóm cán bộ y tế.

15
Biểu đồ 3.16 và 3.17 cho thấy kỹ năng khám thai của CBYT còn yếu kém:
* Tỷ lệ kém là 38,1%; Tỷ lệ trung bình là 47,6%; Tỷ lệ khá là 14,3%.
* Trong ba nhóm thì nhóm"Nữ hộ sinh và y sĩ sản-nhi" khá hơn cả, nhóm"
Y tá " kém nhất: Không đạt của nhóm" Nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi " thấp
nhất 4,8%, của nhóm" Bác sĩ và y sĩ " là 15,2%, của nhóm" Y tá " cao nhất
18,1% ; Tỷ lệ trung bình của nhóm" Nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi " là 19%,
của nhóm" Bác sĩ và y sĩ " là 24,8%, của nhóm" Y tá " rất thấp 3,8% ; Tỷ
lệ khá của nhóm" Nữ hộ sinh và y sĩ sản - nhi " là 6,7%, của nhóm" Bác sĩ
và y sĩ " là 7,6%, nhóm" Y tá " không có trờng hợp nào.
* Cả ba nhóm không có trờng hợp nào đạt loại giỏi.
46,5
48,7
51,9
49,4
50,7
50
47,2
49
2,8
1,3 0,9
1,6

0 0 00
0
10
20
30
40
50
60
%
Không đạt Trung bình Khá Giỏi
10 xã Hữu Lũng
10 xã Cao Lộc
10 xã Văn Lãng
Chung 30 xã

Biểu đồ 3.18. Kiến thức CSSKTY của nhân viên y tế thôn bản tại 30 x
Biểu đồ 3.18 cho thấy kiến thức CSSKTY của nhân viên y tế thôn bản
còn yếu kém: Tỷ lệ không đạt là 49,4%; Tỷ lệ trung bình là 49%; Tỷ lệ
khá thấp nhất 1,6%. Không có trờng hợp nào đạt loại giỏi.
3.4. Kết quả thảo luận nhóm.
Qua thảo luận nhóm tại ba trung tâm y tế huyện chúng tôi thấy công
tác CSSKTY tại 30 xã có những thuận lợi là đã có đủ nhà trạm và phòng
đẻ. Số lợng nhân viên y tế của các trạm gần đủ. Các trạm y tế xã bắt đầu
có đủ bác sĩ chuyên tu cử tuyển vừa học ra trờng ở Đại học Y Thái
Nguyên trở về làm việc. Một vài xã có điện thoại, có điện thắp sáng. Tuy
nhiên công tác CSSKTY còn gặp khó khăn về vấn đề sẵn có của các nguồn
lực, vấn đề tiếp cận. Nhiều xã cha đảm bảo 100% phụ nữ có thai đợc
thăm khám ít nhất một lần và số sản phụ đợc cán bộ y tế đỡ đẻ cha cao.
Số sản phụ đợc khám thai đủ ba lần và số sản phụ đợc chăm sóc sau sinh
một lần trở lên không đạt. Không thực hiện đợc việc khám thai đúng ba

thời kỳ thai nghén, việc khám hai lần sau đẻ, việc nhận viên sắt đầy đủ của
phụ nữ khám thai và vấn đề đẻ tại trạm cha cao.
3.5. Tình hình cung cấp dịch vụ CSSKTY tại 3 xã sau 2 năm can thiệp

16
Xã Tân Mỹ: Trớc sinh
17,3
59,3
82,7
85,9
84,9
56,3
100
100
97,6
100100
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD

đủ
SD
hiệu
quả
%
Trớc Sau
Xã Tân Mỹ: Sau sinh
16
37
71,6
85,9
100
100
100 97,6 100
97,7
54
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD

đủ
SD
hiệu
quả
%

Biểu đồ 3.23. Biểu đồ bao phủ dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu tại
x Tân Mỹ sau hai năm can thiệp.
Biểu đồ 3.23 cho thấy sau hai năm can thiệp đã đợc cải thiện rõ rệt:
* Dịch vụ trớc sinh: sẵn có từ 84,9% tăng lên 100%( P > 0,05 ), tiếp cận
từ 85,9% tăng lên 97,6%(P > 0,05), sử dụng từ 82,7% tăng lên 100%( P >
0,05 ), sử dụng đủ từ 59,3% tăng lên 100%(P < 0,05), sử dụng hiệu quả từ
17,3% tăng lên 56,3%(P < 0,01).
* Dịch vụ sau sinh: sẵn có vẫn đảm bảo 100%, sử dụng từ 71,6% tăng lên
100%( P > 0,05 ), sử dụng đủ từ 37% tăng lên 97,7%( P < 0,01 ), sử dụng
hiệu quả từ 16% tăng lên 54%( P < 0,01 ).
Xã Tân Lang:Trớc sinh
14,3
57,1
90,5
73,2
84,3
66,7
100
10094,3
100100
0
20
40
60

80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%
Trớc Sau
Xã Tân Lang: Sau sinh
9,5
38,1
85,7
73,2
100
100
100
94,3
100
95,2
57,1
0
20

40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%

Biểu đồ 3.24. Biểu đồ bao phủ dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu tại
xã Tân Lang sau hai năm can thiệp.
Biểu đồ 3.24 cho thấy sau hai năm can thiệp đã đợc cải thiện rõ rệt:
* Dịch vụ trớc sinh: sẵn có từ 84,3% tăng lên 100%( P > 0,05 ), tiếp cận
từ 73,2% tăng lên 94,3%(P> 0,05), sử dụng từ 90,5% tăng lên 100%( P >

17
0,05 ), sử dụng đủ từ 57,1% tăng lên 100%(P < 0,01), sử dụng hiệu quả từ
14,3% tăng lên 66,7%(P <0,01).
* Dịch vụ sau sinh: sẵn có vẫn đảm bảo 100%, sử dụng từ 85,7% tăng lên
100%( P > 0,05 ), sử dụng đủ từ 38,1% tăng lên 95,2%( P < 0,01 ), sử dụng
hiệu quả từ 9,5% tăng lên 57,1%( P < 0,01 )

Xã Tân Thanh:Trớc sinh
83
80
83,3
29,2
12,5
100
83,2
80,3
100
19,2
0
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn có Tiếp
cận
Sử
dụng
SD đủ SD
hiệu
quả
%
Trớc Sau
Xã Tân Thanh:Sau sinh
8,3

12,5
85,780
100
100
100
80,3
96,2
19,2
0
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn
có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD
đủ
SD
hiệu
quả
%

Biểu đồ 3.25. Biểu đồ bao phủ dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu tại

xã chứng Tân Thanh sau hai năm can thiệp.
Biểu đồ 3.25 cho thấy sau hai năm can thiệp tại xã chứng hầu nh
không đợc cải thiện hay cải thiện không đáng kể, thậm chí giảm đi:
* Dịch vụ trớc sinh: sẵn có từ 83% tăng lên 83,2%( P > 0,05 ), tiếp cận từ
80% tăng lên 80,3%( P > 0,05 ), sử dụng từ 83,3% tăng lên 100%( P > 0,05
), sử dụng đủ từ 29,2% giảm còn 19,2%, sử dụng hiệu quả từ 12,5% giảm
còn 0%.
* Dịch vụ sau sinh: sẵn có vẫn đảm bảo 100%, sử dụng từ 85,7% tăng lên
96,2%( P > 0,05 ), sử dụng đủ từ 12,5% tăng lên 19,2%( P > 0,05 ), sử
dụng hiệu quả từ 8,3% giảm còn 0%.
So sánh đối chứng: Trớc sinh
100100
100
97,6 100
56,3
83,2
80,3
19,2
0
100
94,3
66,7
0
20
40
60
80
100
120
Đích Sẵn

có
Tiếp
cận
Sử
dụng
SD đủ SD
hiệu
quả
%
Tân Mỹ Xã chứng Tân Lang
So sánh đối chứng: Sau sinh
97,6
97,7
54
0
19,2
96,2
100
100
80,3
95,2
57,1
94,3
100
0
20
40
60
80
100

120
Đích Sẵn có Tiếp
cận
Sử
dụng
SD đủ SD
hiệu
quả
%
Tân Mỹ Xã chứng Tân Lang

Biểu đồ 3.26 và 3.27. Biểu đồ bao phủ so sánh đối chứng tại ba x sau
hai năm can thiệp.

18
Kết quả ở biểu đồ 3.26 và 3.27 cho thấy: Sau hai năm can thiệp các
chỉ số của dịch vụ trớc sinh và sau sinh ở hai xã can thiệp đã đợc cải
thiện rõ rệt và khác biệt so với xã chứng có ý nghĩa thống kê:
* Trớc sinh: Sẵn có đã đảm bảo 100%, so với xã chứng chỉ đạt
83,2%(P > 0,05). Tiếp cận đảm bảo 97,6% và 94,3%, so với xã chứng
80,3%( P > 0,05 ). Sử dụng không có sự khác biệt( đều đạt 100% ). Sử
dụng đủ khác biệt rõ rệt( P < 0,01 ): 100% so với 19,2%. Sử dụng hiệu quả
khác biệt rõ rệt( P < 0,01 ): 56,3% và 66,7% so với 0%.
* Sau sinh: Sẵn có không có sự khác biệt( đều đạt 100% ). Sử dụng
đảm bảo 100%, so với xã chứng 96,2%( P > 0,05 ). Sử dụng đủ khác biệt rõ
rệt( P < 0,01 ): 97,7% và 95,2% so với 19,2%. Sử dụng hiệu quả khác biệt
rõ rệt( P < 0,01 ): 54% và 57,1% so với 0%.
Bảng 3.27. Hiệu quả can thiệp thực sự đối với chăm sóc trớc sinh
Tân Mỹ Xã chứng Tân Lang

Chỉ số
Hiệu quả
can thiệp
Hệ số
hiệu quả
Hệ số
hiệu quả
Hệ số
hiệu quả
Hiệu quả
can thiệp
Sẵn có 0,176 17,8 0,2 18,6 0,184
Tiếp cận 0,132 13,6 0,4 28,8 0,284
Sử dụng 0,009 20,9 20 10,5 0,048
Sử dụng đủ 0,344 68,6 34,2 75,1 0,409
Sử dụng
hiệu qủa
1,25 225 100 366 2,66
Nhận xét:
Dịch vụ chăm sóc sản phụ trớc sinh tại hai xã Tân Mỹ và Tân Lang
sau hai năm can thiệp đã có hiệu quả rõ rệt. Có hiệu quả nhất là sử dụng đủ
và sử dụng hiệu quả, trong đó sử dụng hiệu quả đạt hiệu quả can thiệp cao
nhất.
Bảng 3.28. Hiệu quả can thiệp thực sự đối với chăm sóc sau sinh
Tân Mỹ Xã chứng Tân Lang

Chỉ số
Hiệu quả
can thiệp
Hệ số

hiệu quả
Hệ số
hiệu quả
Hệ số
hiệu quả
Hiệu quả
can thiệp
Sẵn có 0 0 0 0 0
Tiếp cận 0,132 13,6 0,4 28,8 0,284
Sử dụng 0,298 39,7 9,9 16,7 0,068
Sử dụng đủ 1,104 164 53,6 150 0,964
Sử dụng
hiệu qủa
1,38 238 100 501 4,01
Nhận xét: Chăm sóc sau sinh tại hai xã Tân Mỹ và Tân Lang sau hai năm
can thiệp cũng có hiệu quả rõ rệt. Có hiệu quả nhất là sử dụng đủ và sử
dụng hiệu quả, trong đó sử dụng hiệu quả đạt hiệu quả can thiệp cao nhất.

19
3.6. Kiến thức và kỹ năng thực hành của cán bộ y tế tại ba xã sau hai
năm can thiệp
Bảng 3.30. Kiến thức CSSKTY của cán bộ y tế sau hai năm can thiệp.
Tân Mỹ
n = 5
Tân Lang
n = 4
Tân Thanh- chứng
n = 4
Mức đạt
Tỷ lệ

trớc
CT
Tỷ lệ
cuối CT
Tỷ lệ
trớc
CT
Tỷ lệ
cuối CT
Tỷ lệ
trớc
CT
Tỷ lệ
cuối CT
Giỏi 0/5 4/5 0/4 3/4 0/4 0/4
Khá 0/5 1/5 0/4 1/4 0/4 0/4
Trung bình 1/5 0/5 0/4 0/4 0/4 3/4
Kém 4/5 0/5 4/4 0/4 4/4 1/4
Kết quả ở bảng 3.30 cho thấy sau hai năm can thiệp, kiến thức của
cán bộ y tế đã đợc cải thiện rõ rệt và khác biệt lớn so với nhóm chứng:
Tân Mỹ từ 4/5 kém, 1/5 trung bình nâng lên 1/5 khá và 4/5 giỏi, không còn
loại trung bình và loại kém. Tân Lang từ 4/4 kém nâng lên 1/4 khá và 3/4
giỏi, không còn loại trung bình và loại kém. Trong khi đó ở xã chứng cải
thiện rất chậm, không đáng kể từ 4/4 kém nâng lên đợc 3/4 trung bình,
vẫn còn 1/4 kém, không có loại khá và giỏi.
Bảng 3.31. Kỹ năng thực hành khám thai của cán bộ y tế sau hai năm
can thiệp.
Tân Mỹ
n = 5
Tân Lang

n = 4
Tân Thanh- chứng
n = 4
Mức đạt
Tỷ lệ
trớc
CT
Tỷ lệ
cuối CT
Tỷ lệ
trớc
CT
Tỷ lệ
cuối CT
Tỷ lệ
trớc
CT
Tỷ lệ
cuối CT
Giỏi 0/5 1/5 0/4 1/4 0/4 0/4
Khá 0/5 4/5 0/4 3/4 0/4 0/4
Trung bình 0/5 0/5 1/4 0/4 0/4 2/4
Kém 5/5 0/5 3/4 0/4 4/4 2/4
Kết quả ở bảng 3.31 cho thấy sau hai năm can thiệp, kỹ năng thực
hành của cán bộ y tế đã đợc cải thiện rõ rệt và khác biệt lớn so với nhóm
chứng: Tân Mỹ từ 5/5 kém nâng lên 4/5 khá và 1/5 giỏi, không còn loại
trung bình và loại kém. Tân Lang từ 3/4 kém, 1/4 trung bình nâng lên 3/4
khá và 1/4 giỏi, không còn loại trung bình và loại kém. Trong khi đó ở xã
chứng cải thiện rất chậm, không đáng kể từ 4/4 kém nâng lên đợc 2/4
trung bình, vẫn còn 2/4 kém, không có loại khá và giỏi.

20
Bảng 3.32. Kiến thức CSSKTYcủa nhân viên y tế thôn bản sau hai năm
can thiệp.
Tân Mỹ(n = 15) Tân Lang(n = 12) Xã chứng(n = 6)
Mức đạt
Trớc
CT
Cuối
CT
Trớc
CT
Cuối
CT
Trớc
CT
Cuối
CT
Giỏi 0/15 10/15 0/12 7/12 0 0/6
Khá 0/15 4/15 0/12 4/12 0 0/6
Trung
bình
9/15 1/15 7/12 1/12 3/6 4/6
Kém 6/15 0/15 5/12 0/12 3/6 2/6
Kết quả ở bảng 3.32 cho thấy sau hai năm can thiệp, kiến thức của
nhân viên y tế thôn bản đã đợc cải thiện rõ rệt và khác biệt lớn so với
nhóm chứng: Tân Mỹ từ 6/15 kém, 9/15 trung bình nâng lên 10/15 giỏi,
4/15 khá, 1/15 trung bình, không còn loại kém. Tân Lang từ 5/12 kém,

7/12 trung bình nâng lên 7/12 giỏi, 4/12 khá, 1/12 trung bình, không còn
loại kém. Trong khi đó ở xã chứng cải thiện rất chậm, không đáng kể từ
3/6 kém, 3/6 trung bình nâng lên đợc 4/6 trung bình, vẫn còn 2/6 kém,
không có loại khá và giỏi.
Chơng 4. Bn luận
4.1. Phân tích các phơng pháp nghiên cứu sử dụng trong luận án.
Để giải quyết mục tiêu thứ nhất của nghiên cứu này có bốn nội dung
nghiên cứu đợc tiến hành:
* Nội dung thứ nhất: Mô tả tình hình chung về tổ chức và nguồn lực của
trạm y tế xã: áp dụng kỹ thuật nghiên cứu truyền thống qua thu thập số
liệu thống kê, báo cáo của trạm y tế xã. Phơng pháp này chỉ cho thấy
những nét chung nhất về công tác CSSKTY ở tuyến xã. Không thể dựa vào
đây để phân tích chi tiết các điểm yếu cần giải quyết u tiên.
* Nội dung thứ hai: Phân tích tình hình cung cấp dịch vụ CSSKTY ở
tuyến xã: áp dụng kỹ thuật cập nhật-vẽ biểu đồ bao phủ của Bộ Y tế và
UNICEF đang khuyến khích sử dụng ở nớc ta, để phân tích các khâu yếu
trong toàn bộ quá trình cung cấp dịch vụ CSSKTY từ nguồn lực đến hiệu
quả đầu ra. Phơng pháp này đã lợng hoá các chỉ số đánh giá từng công
đoạn của quá trình CSSKTY và sắp xếp thứ tự các chỉ số theo một trật tự
logic từ tính sẵn có, tiếp cận, sử dụng, sử dụng đủ đến sử dụng hiệu quả.
Tuy nhiên phơng pháp này cha cung cấp đủ các thông tin về chất
lợng dịch vụ. Trong khi đó có thể đánh giá gián tiếp qua kiến thức và kỹ
năng ra quyết định xử trí các tình huống thờng xảy ra. Vì vậy rất cần thiết
phải bổ xung phơng pháp mới, cha đợc áp dụng trong CSSKTY ở Việt
Nam là phơng pháp " Ca bệnh mẫu " ( Paper case ). Đây là ph
ơng pháp

21
của chuyên gia WB sử dụng trong đánh giá chất lợng dịch vụ khám chữa
bệnh - dự án chăm sóc sức khoẻ ngời nghèo - Bộ Y tế.

* Nội dung thứ ba: Nghiên cứu định tính: Mô tả những khó khăn và thuận
lợi trong công tác CSSKTY tuyến xã: Nhằm bổ xung các thông tin mà nội
dung thứ hai cha khai thác hết qua phơng pháp nghiên cứu định tính. ở
đây các nguyên nhân dẫn đến tồn tại cơ bản đợc đa ra phân tích và nhất
là thảo luận để tìm giải pháp khả thi và hiệu quả.
* Nội dung thứ t: Đánh giá trình độ của CBYT xã - NVYTTB.
Đi sâu vào đánh giá kiến thức và kỹ năng của CBYT - NVYTTB bằng
phơng pháp " Ca bệnh mẫu " vừa nêu, kết hợp với phơng pháp kinh điển
trong giám sát trực tiếp có sử dụng bảng kiểm ( checklist) để thống nhất
nội dung, phơng pháp đánh giá dịch vụ CSSKTY.
4.2.Mô tả tình hình tổ chức, nguồn lực của CSSKTY tuyến xã
Với cách đánh giá thông thờng, chỉ căn cứ vào: Số lợng-trình độ
chuyên môn-bậc học, thì cho thấy chất lợng CBYT là tốt. Nhng bằng
phơng pháp " Ca bệnh mẫu " cũng nh sử dụng checklist để đánh giá lại
thấy chất lợng CBYT cũng nh NVYTTB còn yếu kém: với 43,8% kém
về kiến thức và 38,1% kém về thực hành; NVYTTB với 49,4% kém.
4.3. Phân tích dịch vụ chăm sóc sản phụ trớc sinh ở 30 xã năm 2003.
* Tỷ lệ sẵn có cha đầy đủ 73,4% và tiếp cận thấp 68,9%. Các tỷ lệ này
thấp hơn so với tỉnh Thanh Hoá: sẵn có là 89% và tiếp cận là 99%. Điều
này là phù hợp vì đây là vấn đề còn tồn tại của các xã miền núi do có nhiều
sông suối, đồi núi ngăn cách. Nguyên nhân tỷ lệ sẵn có thấp là do phơng
tiện khám thai thiếu thốn, đặc biệt không có giấy thử albumin niệu. Đây là
xét nghiệm rất có giá trị để phát hiện sớm nhiễm độc thai nghén.
* Tỷ lệ sử dụng còn thấp 88,1%. Kết quả này cũng gần giống với kết quả ở
huyện Cần Đớc - Long An là 86%. Chứng tỏ số thai phụ đợc khám thai
một lần ở các xã miền núi vùng sâu , vùng xa là còn gặp nhiều khó khăn.
* Tỷ lệ sử dụng đủ thấp 58,5%, đặc biệt chất lợng của dịch vụ là sử dụng
hiệu quả rất thấp 20,4%. Kết quả này giống với kết quả ở Ninh Mỹ-Hoa
L-Ninh Bình là 58% và 18%.
4.4. Phân tích dịch vụ chăm sóc khi sinh và sau sinh ở 30 xã năm 2003

* Tỷ lệ sẵn có đảm bảo 100% giống với kết quả của tỉnh Thanh Hoá là
99%. Nhng tỷ lệ sẵn có ở dịch vụ trớc sinh lại thấp 73,4% nên vẫn ảnh
hởng tới sử dụng và chất lợng dịch vụ sau sinh.
* Tỷ lệ sử dụng còn thấp 76,3%. Kết quả này thấp hơn so với kết quả ở
huyện Cần Đớc - Long An là 91%. Điều đó chứng tỏ số sản phụ đợc
CBYT đỡ đẻ ở các xã miền núi, vùng sâu, còn gặp nhiều khó khăn.
* Tỷ lệ sử dụng đủ thấp 36,6% , đặc biệt là tỷ lệ sử dụng hiệu quả rất thấp
9,4%. Kết quả này thấp hơn so với kết quả ở các tỉnh khác nh ở Ninh Mỹ

22
-Hoa L-Ninh Bình là 18%. Điều này theo tôi là phù hợp vì đầu vào thấp
hơn nhiều so với đầu vào ở Ninh Mỹ và đặc biệt là chất lợng CBYT -
NVYTTB không đồng đều, yếu kém và hạn chế. Chính vì vậy mà cha đủ
uy tín và tín nhiệm để lôi kéo sản phụ đến đẻ tại trạm y tế.
4.5. Đánh giá kiến thức và kỹ năng của cán bộ y tế ở 30 xã năm 2003.
* Kiến thức và kỹ năng thực hành của cán bộ y tế x
Tuy không có trờng hợp nào sai cơ bản về kiến thức nhng tỷ lệ
không đạt cao 43,8%. Sự yếu kém về kiến thức chủ yếu ở khâu xử trí: Xử
trí không cơ bản, không đầy đủ. Ngoài ra mục đích khám thai ở ba thời kỳ
thai nghén cũng biết rất sơ sài. Điều đó chứng tỏ sau khi ra trờng kiến
thức của cán bộ y tế đã bị quên nhiều, ít đợc tập huấn, không đợc cập
nhật kiến thức mới ( số đợc tập huấn về CSSKTY trong vòng năm năm trở
lại đây rất thấp 15,9% ), mà thâm niên công tác lại lâu năm ( trên năm năm
chiếm 62,9% ). Vấn đề này cần đợc quan tâm kịp thời để nâng cao chất
lợng cán bộ y tế - nâng cao chất lợng CSSKTY tuyến xã hiện nay.
Tỷ lệ không đạt về thực hành còn cao 38,1%, chứng tỏ sau khi ra
trờng việc khám thai theo trình tự đầy đủ các bớc của CBYT đã bị quên
nhiều, chỉ làm theo kinh nghiệm, làm theo những gì hàng ngày vẫn làm,
thậm chí thao tác đó là sai. Kỹ năng khám thai còn yếu, nhiều CBYT còn
vụng về trong thao tác nhất là nam giới. Khả năng giao tiếp, t vấn cho thai

phụ còn kém.
* Kiến thức của nhân viên y tế thôn bản.
Tỷ lệ không đạt cao 49,4%, tỷ lệ đạt trung bình là 49%, tỷ lệ đạt khá
rất thấp 1,6% và không có loại giỏi. Điều này cho thấy NVYTTB cần phải
đợc tập huấn về kiến thức CSSKTY thờng xuyên, với những kiến thức
thật cơ bản, đơn giản, dễ hiểu và theo kiểu cầm tay chỉ việc.
4.6. Đánh giá hoạt động can thiệp và hiệu quả của dịch vụ chăm sóc
sản khoa thiết yếu tại ba xã huyện Văn Lãng tỉnh Lạng Sơn.
* Tình hình cung cấp dịch vụ tại ba x trớc và sau hai năm can thiệp.
Trớc can thiệp quá trình cung cấp dịch vụ tại ba xã là t
ơng đối
đồng đều và cùng tồn tại nhiều bất cập từ nguồn lực đầu vào đến hiệu quả
đầu ra. Sau hai năm can thiệp thì dịch vụ đã đợc cải thiện rõ rệt và có ý
nghĩa thống kê, đặc biệt là chất lợng dịch vụ: Dịch vụ trớc sinh xã Tân
Lang: sử dụng đủ từ 57,1% tăng lên 100%(P < 0,01), sử dụng hiệu quả từ
14,3% tăng lên 66,7%(P < 0,01). Dịch vụ sau sinh xã Tân Mỹ : sử dụng đủ
từ 37% tăng lên 97,7%(P < 0,01), sử dụng hiệu quả từ 16% tăng lên 54%(P
< 0,01). Xã chứng hầu nh không đợc cải thiện hay cải thiện không đáng
kể, thậm chí giảm đi: sử dụng đủ từ 29,2% giảm còn 19,2% và sử dụng
hiệu quả từ 12,5% giảm còn 0%.