Thực trạng chất lượng dịch vụ của phòng khám y tư nhân tại xã thuộc tỉnh Thái Bình và đề xuất giải pháp can thiệp

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế

Viện vệ sinh dịch tễ trung ơng


Phạm thanh bình



Thực trạng chất lợng dịch vụ của
phòng khám y t nhân TạI X thuộc tỉnh
Thái bình và Đề XUấT giải pháp can thiệp




Chuyên ngành: Vệ sinh học xã hội và Tổ chức y tế
Mã số: 62.72.73.15


tóm tắt Luận án Tiến sỹ y học






Hà Nội- 2009

Công trình đợc hoàn thành tại
Viện vệ sinh dịch tễ trung ơng



Ngời hớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lơng Xuân Hiến
2. Ts. Dơng Quốc Trọng




Phản biện 1: Gs. Ts. Phạm Huy Dũng

Phản biện 2: PGs. Ts. Lê Vũ Anh

Phản biện 3: PGs. Ts. Trần Quốc Kham



Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà
nớc hp ti Hi trng Th Vin tng III- Vin V sinh dch t
Trung ng vào hồi 9 giờ 00 ngày 18 tháng 02 năm 2009

Có thể tìm luận án tại:
1. Th viện Quốc gia
2. Th viện của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng



các công trình liên quan đến luận án đ công
bố

1. Phạm Thanh Bình, Đặng Đức Phú (2003), Chất lợng dịch vụ
khám ngoại trú của phòng khám đa khoa t nhân tuyến xã-tỉnh Thái
Bình, Tạp chí Y học Thực hành, Bộ Y tế, số 11(467), tr.88-89.
2. Phạm Thanh Bình, Đặng Đức Phú (2003), Các yếu tố ảnh
hởng đến chất lợng dịch vụ khám ngoại trú phòng khám đa khoa
t nhân tuyến xã-tỉnh Thái Bình, Tạp chí Y học Thực hành, Bộ Y
tế, số 12(469), tr.5-7.
3. Phạm Thanh Bình, Lơng Xuân Hiến (2008), Thực trạng về
công tác thanh kiểm tra hành nghề t nhân tại tỉnh Thái Bình và giải
pháp, Tạp chí Y học Thực hành, Bộ Y tế, số 7 (612+613), tr.147-
148.
4. Phạm Thanh Bình, Dơng Quốc Trọng (2008), ảnh hởng
của đầu t cơ sở vật chất đối với chất lợng dịch vụ y tế và quan
điểm của thầy thuốc t nhân tuyến xã Thái Bình, Tạp chí Y học
Thực hành, Bộ Y tế, số 7 (612+613), tr.103-105.



1

Đặt vấn đề
Theo Tổ chức Y tế thế giới, công bằng trong chăm sóc sức khoẻ
dựa trên nguyên tắc tất cả ngời dân đều có thể tiếp cận đợc với các
dịch vụ y tế có chất lợng nh nhau. Cùng với y tế công, y tế t nhân
Việt Nam đã góp phần giảm gánh nặng quá tải bệnh viện công tuyến
trên, đáp ứng yêu cầu cấp bách về khám, chữa bệnh của nhân dân.
Theo công bố năm 2003, y tế t nhân của Việt Nam cung cấp 60%
dịch vụ ngoại trú ở tuyến cơ sở, ngời nghèo sử dụng dịch vụ y tế tại
tuyến cơ sở nhiều gấp 3 lần so với nhóm ngời giàu. Tuy nhiên, các
nhà nghiên cứu thực hiện Điều tra Y tế quốc gia của Việt Nam năm
2001 đã đa ra nhận định kết quả điều tra cha thực sự là một mô tả
chi tiết về lực lợng y tế t nhân ở nông thôn, chất lợng và những đặc
thù của nó, và liệu nó quan trọng đến đâu trong chăm sóc sức khỏe
cho ngời dân. Cho đến nay, đây còn là một mảng bị thiếu trong t
liệu về y tế t nhân.
Hơn nữa, theo nh ngha thì các tiêu chí đánh giá của ngời sử
dụng sẽ không giống với các tiêu chí đánh giá của ngời cung cấp dịch
vụ. Do đó, ôi khi sự hài lòng của ngời sử dụng không trùng với yêu
cầu chuyên môn, kỹ thuật cần phải có của ngời cung cấp dịch vụ. Đây
là khoảng trống mà cần phải có sự can thiệp của quản lý Nhà nớc để
nâng cao nhận thức của ngời sử dụng dịch vụ và có giải pháp nâng cao
chất lợng đối với ngời cung cấp dịch vụ y tế. Chính vì các lý do này,
luận án "Thực trạng chất lợng dịch vụ của phòng khám y t nhân
tại xã thuộc tỉnh Thái Bình và đề xuất giải pháp can thiệp nhằm
mục tiêu:
1. Đánh giá chất lợng dịch vụ của phòng khám y t nhân tại xã
thuộc tỉnh Thái Bình.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến chất lợng dịch vụ khám
ngoại trú của phòng khám y t nhân tại xã của thuộc Thái Bình.
3. Đề xuất giải pháp can thiệp về quản lý nhà nớc đối với hành

nghề y t nhân.
Những đóng góp mới của luận án
Kết quả của luận án đóng góp những số liệu về: (1) thực trạng
chất lợng dịch vụ của phòng khám y t nhân tại xã thuộc tỉnh Thái
Bình (2) những yếu tố ảnh hởng đến chất lợng dịch vụ khám ngoại
trú của phòng khám y t nhân tại xã của Thái Bình và (3) đề xuất các
giải pháp can thiệp có tính khả thi, đặt cơ sở khoa học cho các cơ
quan quản lý tại Thái Bình xây dựng kế hoạch hành động chi tiết
nhằm quản lý việc hành nghề y tế t nhân, đồng thời đề xuất một số

2

kiến nghị với Bộ Y tế để tăng cờng công tác quản lý hành nghề
phòng khám y t nhân của cả nớc.
Bố cục của luận án
Luận án đợc trình bày trong 138 trang không kể phụ lục, chia làm 4
chơng gồm: Đặt vấn đề 2 trang; tổng quan 36 trang; đối tợng và phơng
pháp nghiên cứu 21 trang; kết quả nghiên cứu 44 trang; bàn luận 32 trang;
kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; danh sách các bài báo đã công bố 1
trang. Luận án có 141 tài liệu tham khảo trong đó có 76 tài liệu tiếng Việt và
65 tài liệu nớc ngoài, 42,55% là các tài liệu tham khảo mới 5 năm gần đây,
54 bảng số liệu, 18 hình minh hoạ.

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Các khái niệm cơ bản
1.1.1. Khái niệm và phân loại dịch vụ y tế (DVYT): Dịch vụ y tế là loại
hàng hoá gắn liền với sức khoẻ, tính mạng con ngời nên không giống các
nhu cầu khác. Mặc dù không có tiền nhng ngời bệnh vẫn phải mua dịch
vụ, bác sĩ điều trị là ngời quyết định chính phơng pháp điều trị cho bệnh

nhân. Có ba loại dịch vụ y tế gồm: dịch vụ y tế công (public good), dịch vụ
y tế cho các đối tợng cần chăm sóc u tiên (merit good) và dịch vụ y tế cá
nhân (private good).
1.1.2. Khái niệm và phân loại dịch vụ y tế t nhân (DVYTTN)
Khu vực dịch vụ y tế t nhân bao gồm toàn bộ các chủ thể
cung cấp dịch vụ không thuộc sở hữu của Nhà nớc, gồm tất cả các
nhà cung cấp dịch vụ y tế nằm ngoài hệ thống y tế nhà nớc, bất kể
mục tiêu của họ làm từ thiện hay thơng mại, điều trị bệnh hay
phòng bệnh. Theo Điều 16 của Pháp lệnh Hành nghề y dợc t nhân
năm 2003, dịch vụ y tế t nhân ở Việt Nam đợc cung cấp dới các
hình thức tổ chức hoạt động nh: Phòng khám bệnh đa khoa,
chuyên khoa, bác sĩ gia đình, dịch vụ y tế t nhân, bệnh viện t
nhân, phòng khám chuyên khoa.v.v.
1.1.3. Chất lợng dịch vụ y tế
Theo M.I. Roemer and C.Montoya Aguila, WHO, 1988 Chất lợng
dịch vụ là thực hiện những can thiệp thích hợp về chuẩn mực mà đảm bảo
an toàn về mặt x hội. Chất lợng dịch vụ kém có khả năng đem lại tác
động về tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết, tàn tật, kém dinh dỡng. Cấu thành nên tất
cả các mặt của hệ thống y tế gồm có 3 đối tợng: ngời cung cấp dịch vụ
y tế, ngời sử dụng dịch vụ y tế và ngời quản lý dịch vụ y tế. Tiêu chí
đánh giá chất lợng của 3 đối tợng này khác nhau. Chất lợng khách
hàng là cái ngời sử dụng mong muốn từ dịch vụ, chất lợng khách hàng
đo lờng bằng sự thỏa mãn của khách hàng và kỹ thuật. Chất lợng
chuyên môn là dịch vụ đạt đợc chuẩn mực chuyên môn và thực hành

3

chính xác các kỹ thuật, thủ tục, chuẩn mực chuyên môn quy định mà
khách hàng cần phải đạt đợc. Chất lợng quản lý là đảm bảo nguồn lực sử
dụng hiệu quả, hiệu suất tối đa để đạt đợc nhu cầu của khách hàng. Chất

lợng quản lý liên quan đến phát triển quản lý chất lợng toàn diện tiến tới
quốc tế hoá chất lợng của hệ thống.
1.1.4. Dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú (KCBNT): là một hình thức
của công tác phòng bệnh, chữa bệnh, trong đó hoặc là ngời bệnh tự đến
các cơ sở y tế để đợc khám bệnh, điều trị và chăm sóc hoặc là các thầy
thuốc và nhân viên y tế đến khám bệnh, điều trị và chăm sóc tại nhà cho
bệnh nhân. Nội dung KCBNT gồm khám dự phòng; khám bệnh kê đơn,
phát thuốc, bán thuốc tại trạm y tế cơ sở hay phòng khám bệnh t nhân.
KCBNT có thể đợc thực hiện tại trạm y tế xã/phờng; phòng khám đa
khoa khu vực công hoặc t nhân; y tế cơ quan.v.v.v
1.1.5. Giải pháp: Theo Dr. Healther Palmer giải pháp chất lợng là
quá trình đo lờng chất lợng, phân tích những phát hiện thiếu sót, tồn
tại và hành động để thực hiện cải tiến khắc phục quyết định cải tiến kết
quả đạt đợc. Nâng cao chất lợng có nghĩa khác nhau phụ thuộc vào
từng tình huống và các cấp của cơ sở y tế (từ cơ sở tuyến xã, bệnh viện
tỉnh, hay toàn hệ thống), có thể nâng cao chất lợng từ hệ thống nhỏ đến
hệ thống lớn trong một quá trình phức tạp. Các bớc cải tiến chất lợng
gồm: phát hiện vấn đề; phân tích vấn đề; phát triển cải tiến; thử nghiệm
và thực hiện cải tiến.
1.1.6. Phòng khám đa khoa t nhân: Phòng khám đa khoa t nhân
đợc quy định tại Điều 16 của Pháp Lệnh hành nghề y dợc t nhân và
Điều 24 của Thông t hớng dẫn hành nghề y, dợc t nhân của Bộ Y tế
số 01/2004/TT-BYT quy định điều kiện về nhân sự và cơ sở vật chất của
phòng khám đa khoa.
1.2. Sự phát triển của dịch vụ y tế t nhân
1.2.1. Sự phát triển của dịch vụ y tế t nhân: Trên thế giới, phát triển
luôn gắn liền với sự suy giảm trong khả năng cung cấp các nguồn lực
cho y tế của Chính phủ. Tại Việt Nam, từ năm 1993, YTTN đã đợc cho
phép, ngời bệnh có thể chọn bất kỳ cơ sở y tế nào. Đến 2003, Pháp lệnh
về hành nghề y dợc t nhân chính thức ra đời làm cho số lợng cơ sở

hành nghề y tế t nhân tăng từ 942 cơ sở năm 2003 đến trên 30000 cơ sở
năm 2006, 66 bệnh viện t nhân năm 2008.
1.2.2. Ưu điểm của dịch vụ y tế t nhân: Nhìn chung, Y tế t nhân trên
thế giới làm tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của ngời dân, giảm
gánh nặng tài chính của nhà nớc, cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh
ngoại trú là chủ yếu, tham gia công tác y tế dự phòng. Tại Việt Nam,
YTTN làm tăng khả năng tiếp cận của ngời dân, tạo ra sự cạnh tranh
lành mạnh giữa hai hệ thống, tăng cờng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho
ngời dân, cải thiện tay nghề cho ngời cung cấp dịch vụ t, giảm gánh

4

nặng tài chính của nhà nớc.
1.2.3. Tồn tại của dịch vụ y tế t nhân: ở các nớc, thầy thuốc t
không tuân thủ các quy định chuyên môn vì lợi nhuận, lạm dụng thuốc,
kê đơn và bán thuốc tràn lan,
lợi dụng sự thiếu hiểu biết của ngời dân,
thiếu hớng dẫn và quản lý của y tế nhà nớc, tồn tại nhiều tiêu cực đối
với cán bộ y tế làm t ngoài giờ. Tại Việt Nam, cung cấp dịch vụ YTTN
mất cân đối về phân bổ địa lý và loại hình dịch vụ, thiếu năng lực và kiến
thức hành nghề,
hành nghề quá phạm vi cho phép, l
ạm dụng thuốc và
dịch vụ, hành nghề không giấy phép, không kiểm soát đợc giá cả.
1.2.4. Đặc điểm sự phát triển dịch vụ y tế t nhân của tỉnh Thái
Bình: Năm 2003, theo điều tra của Sở Y tế Thái Bình, tổng số cơ sở
hành nghề t là 709, trong đó 69,4% (492/709) là hành nghề y t nhân.
Trong các cơ sở hành nghề y t nhân, 170 cơ sở là phòng khám đa khoa
và nội khoa. Cơ sở hành nghề y tại thị trấn chỉ chiếm 25,6% tổng số cơ
sở t nhân, còn lại ở các xã vùng nông thôn. Theo Trần Tuấn (2001), tỷ

lệ thầy thuốc hnh nghề y t nhân không phép chung của 3 tỉnh Thái
Bình, An Giang, Bình Thuận l 39%.
1.3. Đo lờng CLDVYT và các yếu tố ảnh hởng
1.3.1. Các chỉ số đo lờng chất lợng dịch vụ y tế: Trên thế giới, chất
lợng DVYT đợc đánh giá thông qua đo lờng 3 yếu tố: yếu tố mang
tính cấu trúc, quá trình thực hiện và kết quả đạt đợc. Tùy quy mô và
mục đích nghiên cứu, có nghiên cứu tác động đến nhiều chỉ số và đo
lờng trên tất cả 3 yếu tố. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu chỉ chọn một
vài chỉ số.
1.3.2. Đo lờng CLDVYT tại Việt Nam: có sự đồng thuận trong cách
xác định các yếu tố để đánh giá chất lợng dịch vụ gồm yếu tố mang
tính cấu trúc, yếu tố quá trình và yếu tố kết quả.
1.3.3. Các yếu tố ảnh hởng đến CLDVYT: Có 3 yếu tố cơ bản ảnh
hởng đến chất lợng, đó là yếu tố chuyên môn; yếu tố quan hệ giữa cá
nhân với nhau; yếu tố x hội của chất lợng. Các yếu tố của chất lợng
chăm sóc chịu tác động của một số yếu tố, và chúng cũng có tác động
tích cực tới chất lợng của hệ thống cung ứng dịch vụ chăm sóc.
1.3.4. Sự quan trọng của CLDVYT: Chất lợng tốt hơn không chỉ là
cải thiện về mặt chuyên môn, quan hệ cá nhân, mà ảnh hởng tích cực
đến kết quả đầu ra. Chất lợng dịch vụ kém sẽ tác động về kinh tế cho
mỗi cá nhân, xã hội, gây thiệt hại về kinh tế, lãng phí nguồn lực, lãng phí
thời gian.
1.4. Hệ thống quản lý hành nghề y t nhân của Việt Nam
và tỉnh thái bình
1.4.1. Hệ thống tổ chức quản lý hành nghề y t nhân của Việt Nam:
Hệ thống tổ chức thực hiện các chính sách quản lý hành nghề y tế t nhân
ở Việt Nam gồm 4 cấp: trung ơng, tỉnh, huyện, xã.

5

1.4.2. Hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về hành nghề y t nhân
của Việt Nam: Tính đến tháng 9/2007, hệ thống văn bản pháp lý liên
quan đến khu vực y tế t nhân đã lên đến 11 văn bản.Theo các văn bản
quy phạm pháp luật đã ban hành nêu trên, Sở Y tế, tỉnh thành sẽ quản lý
việc đăng ký, thẩm định và cấp giấy phép cho các cơ sở y tế t nhân để
đảm bảo việc quản lý chất lợng dịch vụ y t nhân.
1.4.3. Hệ thống thanh kiểm tra hành nghề y t nhân của Việt Nam
Tại trung ơng, công tác thanh tra, kiểm tra hành nghề y, dợc t nhân do
Thanh tra Bộ chủ trì và phối hợp với Cục quản lý Dợc Việt Nam, Cục
Quản lý Khám chữa bệnh, Vụ Y dợc cổ truyền, Vụ pháp chế, Vụ Trang
thiết bị và Công trình y tế, Viện Kiểm nghiệm và các Bộ ngành có liên
quan. Tại địa phơng, Thanh tra Sở Y tế phối hợp với các phòng chức năng
của Sở và các ban ngành chức năng của tỉnh đã thờng xuyên tổ chức kiểm
tra, thanh tra các cơ sở HNYDTN về việc thực hiện những quy định của
pháp luật.
1.4.4. Hệ thống tổ chức quản lý hành nghề y t nhân của Thái Bình
Thực hiện đúng quy định của Pháp lệnh Hành nghề y dợc t nhân và
các văn bản hớng dẫn. Hệ thống tổ chức của Thái Bình đợc thực hiện
nh các tỉnh khác. Đã có 4 Chỉ thị của UBND tỉnh để chỉ đạo việc thực
hiện Pháp lệnh hành nghề y dợc t nhân trên địa bàn tỉnh.

Chơng 2
đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm, đối tợng, thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp thuộc
đồng bằng Sông Hồng, có cơ sở hạ tầng phát triển khá đồng bộ và hoàn
chỉnh. Thái Bình có diện tích 1545 km
2
với khoảng 1,8 triệu dân, gồm 1
thành phố và 7 huyện, 285 xã/phờng.

2.1.2. Đối tợng nghiên cứu
a. Đối tợng cung cấp dịch vụ gồm: Thầy thuốc phụ trách phòng
khám y t nhân tại xã có và không có chứng chỉ hành nghề (gồm các thầy
thuốc tại phòng khám đa khoa, phòng khám nội t nhân); Các thầy thuốc
phụ trách khám chữa bệnh tại trạm y tế xã; Cơ sở khám ngoại trú của
phòng khám y t nhân và trạm y tế xã.
b. Đối tợng cán bộ quản lý hành nghề y t nhân: Đại diện Lãnh
đạo Sở và các cán bộ quản lý hành nghề y t nhân tại Sở Y tế, Trung tâm
y tế huyện; các sở, ngành có liên quan tại 8 Thành phố/huyện.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: 2002-2006
2.2. Thiết kế và phơng pháp
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Đối tợng cung cấp dịch vụ: thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh,
phân tích dịch tễ học dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp thầy thuốc.

6

- Đối tợng quản lý hành nghề: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang,
phân tích logic dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn bán cấu trúc định tính và
định lợng.
2.2.2 Phơng pháp nghiên cứu: So sánh chất lợng dịch vụ của
phòng khám y t nhân với trạm y tế thông qua chỉ số đầu vào, hoạt
động và đầu ra. Chọn ví dụ về thực hành kiến thức hỏi và khám bệnh
cao huyết áp để phân tích yếu tố ảnh hởng đến dịch vụ khám ngoại
trú của phòng khám y t nhân. Đề xuất giải pháp dựa trên 3 bớc xây
dựng giải pháp gồm: xác định nguyên nhân, tìm nguyên nhân chính,
phơng pháp thực hiện.
2.2.3. Cỡ mẫu
- Số phòng khám y t nhân cần điều tra: Tại thời điểm nghiên
cứu, theo nghiên cứu của Sở Y tế Thái Bình, toàn tỉnh có 170 phòng

khám y t nhân gồm phòng khám đa khoa và nội khoa, hành nghề có
đăng ký và không có đăng ký hành nghề. Cỡ mẫu n số cần điều tra đợc
tính theo công thức sau:
Z
2
1- 2/

. p.(1-p) x DE
n =
d
2

p là tỷ lệ chất lợng cha biết nên giả định bằng 50%. Với khoảng
tin cậy là 95% và độ chính xác tuyệt đối là 0,01 và hiệu lực mẫu DE =
1,2 , thay số vào tính toán mẫu n của phòng khám y t nhân là 69, chiếm
gần 40% của tổng số 170 phòng khám y t nhân.
- Số trạm y tế x cần điều tra: Để có thể so sánh đợc chất lợng
dịch vụ của 2 đối tợng thầy thuốc, nghiên cứu sinh chọn tỷ lệ của trạm
y tế xã bằng phòng khám y t nhân là 40%. Tổng số xã của Thái Bình là
285, tỷ lệ chọn 40 % là 115 xã.
Cỡ mẫu so sánh của phòng khám y t nhân và trạm y tế xã nh trên
phù hợp với phơng pháp điều tra cơ sở cung cấp dịch vụ ít nhất là 40%
cỡ mẫu cơ sở cung cấp dịch vụ [80].
- Cán bộ quản lý hành nghề: chọn cỡ mẫu toàn bộ 100% các cơ
quan liên quan đến quản lý hành nghề ở tuyến tỉnh và tuyến huyện.
2.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu
Nguyên tắc chung là chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách có
sẵn. Đối tợng quản lý hành nghề y t nhân chọn 100% các cơ sở tham
gia quản lý hành nghề trong và ngoài ngành y tế tại 8 Thành phố/huyện.
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu và phơng pháp tính

Tính tỷ lệ phần trăm, trung bình và tơng quan các chỉ số đầu vào,
chỉ số hoạt động và chỉ số đầu ra để so sánh chất lợng dịch vụ tại phòng
khám y t nhân và trạm y tế xã. Phân tích tơng quan dùng tỷ suất chênh
OR trong bảng 2x2 để phân tích yếu tố ảnh hởng đến thực hành hỏi và
khám bệnh nhân cao huyết áp của thầy thuốc. 1) Chỉ số đầu vào gồm việc

7

cung cấp một số thuốc, trang thiết bị y tế cơ bản, trình độ của cán bộ y tế,
năm kinh nghiệm, các khóa đợc đào tạo trong 2 năm gần đây, chỉ số giá
dịch vụ cơ bản, chỉ số đánh giá điều kiện vệ sinh, tiệt trùng, hố xí hợp vệ
sinh của cơ sở khám bệnh 2) Chỉ số hoạt động gồm: chỉ số thực hành khám
và hỏi bệnh nhân cao huyết áp; việc giám sát và kiểm tra hành nghề y t
nhân. 3) Chỉ số đầu ra là trung bình số bệnh nhân đến khám một cơ sở, tỷ
lệ bệnh nhân phải chuyển lên tuyến trên.
Tính tỷ lệ và tơng quan để phân tích logic 6 nội dung điều tra của
cán bộ quản lý hành nghề để tìm nguyên nhân. 6 nội dung điều tra cán
bộ quản lý hành nghề gồm: 1) Về đào tạo và tập huấn chuyên môn của
cán bộ quản lý hành nghề; 2) Về triển khai các văn bản hớng dẫn về
hành nghề y t nhân tại cơ sở; 3) Về công tác thanh, kiểm tra hành nghề
y t nhân; 4) Công tác tuyên truyền, tập huấn, đào tạo cho đối tợng
hành nghề y t nhân; 5) Việc cấp và thu hồi Chứng chỉ hành nghề, chứng
nhận đủ điều kiện hành nghề y t nhân; 6) Sự phối kết hợp cơ quan quản
lý nhà nớc với các ban, ngành, hội nghề nghiệp trong việc quản lý nhà
nớc về y tế t nhân;
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu: Sự tự nguyện và cho phép của
những đối tợng tham gia trả lời câu hỏi đợc đề cập. Đối tợng đợc
phỏng vấn đều đợc nhận sự giải thích rõ mục đích của nghiên cứu và chấp
nhận trớc khi bắt đầu phỏng vấn.
2.4. tổ chức thực hiện nghiên cứu

2.4.1 Thu thập số liệu: Nghiên cứu sinh chủ trì, trực tiếp tổ chức nghiên
cứu tại Thái Bình. Thông qua sự giúp đỡ và chỉ đạo của Lãnh đạo Sở Y
tế, Lãnh đạo Phòng quản lý Hành nghề y dợc t nhân, Thanh tra Sở Y
tế Thái Bình, danh sách và địa chỉ của 68 cán bộ quản lý hành nghề của
các ban, ngành có liên quan thuộc 8 quận/huyện tại Thái Bình; danh sách
địa chỉ của 69 phòng khám y t nhân đã đợc thu thập để điều tra và xin
ý kiến về đề xuất giải pháp bằng phiếu xin ý kiến chuyên gia.
2.2.2. Phơng pháp xử lý và thống kê số liệu: Các số liệu đã đợc xử
lý tránh các sai số ngẫu nhiên để đảm bảo độ tin cậy. Để phân tích mối
tơng quan, nghiên cứu sử dụng phơng pháp tính tỷ suất chênh (Odds
Ratio-OR). OR= ad/bc. Nếu OR> 2 thì mới có các sự kết hợp nhân quả.
Để đánh giá sự kết hợp ta kiểm định bằng thuật toán (
2

M-H) của
Mantel Haenzel tơng quan để xác định các yếu tố ảnh hởng [36]. Tất
cả các số liệu thu thập đợc trong quá trình nghiên cứu đợc xử lý trên
máy tính bằng chơng trình phần mềm Access 2000 để nhập liệu và
SPSS để xử lý số liệu.


8

Chơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Đánh giá chất lợng dịch vụ của phòng khám y t
nhân tại x của tỉnh Thái Bình
3.1.1.Các thông tin chung về thầy thuốc tại phòng khám y t nhân
Kết quả cho thấy 33,3% cán bộ y tế nhà nớc làm t ngoài giờ,
30,4% cán bộ y tế nghỉ hu, còn lại 23,2% là cán bộ y tế quân đội nghỉ

hu, 7,2% cán bộ y tế xã hoặc trung tâm y tế huyện, 5,8% cán bộ không
phải là cán bộ nhà nớc. Trong số các thầy thuốc tại phòng khám y t
nhân đợc điều tra, chỉ có 50,7% thầy thuốc có chứng chỉ hành nghề,
còn lại là 49,3% không có chứng chỉ hành nghề. Ba đối tợng cán bộ
hành nghề không có chứng chỉ (không phép) chủ yếu là cán bộ y tế nghỉ
hu (20,58%); cán bộ y tế quân đội nghỉ hu (41,18%); cán bộ y tế nhà
nớc làm ngoài giờ (23,52. Sự khác biệt từng loại cán bộ có ý nghĩa
thống kê với p<0,05. Thầy thuốc quân y nghỉ hu đợc tập huấn đào tạo
chuyên môn trong hai năm gần đây thấp nhất (trung bình 1,25 khoá) so
với trung bình các loại cán bộ t nhân khác là 1,87 lần.
3.1.2. So sánh chất lợng dịch vụ của PKYTN và TYT xã ở các chỉ
số đầu vào
3.1.2.1. Chỉ số về trình độ chuyên môn của thầy thuốc hành nghề:
Nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ bác sĩ làm tại phòng khám đa khoa t nhân
gấp 2 lần tại trạm y tế xã (84,1% so với 40,9% ). Tuổi trung bình và năm
kinh nghiệm của thầy thuốc tại TYT xã cao hơn so với thầy thuốc tại
PKYTN (tuổi trung bình 52,3 so với 41,9 và trung bình năm kinh nghiệm
là 21,7 so với 16,3 tại bảng 3.4). Sự khác biệt về trung bình năm kinh
nghiệm và tuổi cũng có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Tuy nhiên, cán bộ y tế tại TYT xã thì đợc tham gia các khoá đào tạo
trong 2 năm gần đây trung bình thì cao hơn trên 2 lần so với ngời hành
nghề phòng khám đa khoa t nhân (trung bình 4,93 khoá học cho cán bộ y
tế xã so với trung bình 1,69 khoá học so với phòng khám đa khoa t nhân).
Đáng chú ý, trong số các khoá học thì các khoá học về các chơng trình y tế
tại TYT gấp 4,4 lần so với phòng khám đa khoa t nhân.
3.1.2.2. Chỉ số trang thiết bị y tế và vật t tiêu hao
Nghiên cứu cho thấy phòng khám y t nhân chỉ có 8.7% đủ 5 loại,
46.4% phòng khám đa khoa t nhân đủ 4 loại TTB, nhng 96,5% TYT đủ
cả 5 loại. Còn đối với 8 loại vật t tiêu hao thiết yếu nhất thì phòng khám
y t nhân thì 0% và 4.3% phòng khám y t nhân có đầy đủ tơng ứng 8 và

7 loại vật t tiêu hao, trong khi 52.2% và 42.6% TYT xã có đầy đủ 8 và 7
loại vật t tiêu hao tơng ứng. Sự khác biệt về sự đầy đủ của các loại hoá
chất và trang thiết bị có ý nghĩa thống kê với p<0,05.



9

3.1.2.3. Các chỉ số về cung cấp thuốc
Trung bình các loại thuốc cung cấp tại phòng khám đa khoa t
nhân 19,31 loại, chỉ bằng cha đến một nửa so với tại TYT là 47,7 loại.
Tơng tự, trong 20 loại thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc thiết yếu
của Bộ Y tế thì phòng khám đa khoa t nhân chỉ có 10,3 loại, trong khi
tại TYT có sẵn trung bình 18,17 loại. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra chỉ
có 42% cán bộ y tế t nhân của phòng khám đa khoa biết về danh mục
này, trong khi 83,4% cán bộ y tế của TYT biết về danh mục thuốc thiết
yếu của Bộ Y tế. Kết quả trên có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.2.4. Giá các loại dịch vụ
Trung bình giá các loại thuốc và dịch vụ tại phòng khám y t nhân
đều cao hơn so với trạm y tế. Đáng chú ý, trung bình giá của dịch vụ
khám bệnh thông thờng và tiểu phẫu của phòng khám đa khoa t nhân
gấp trên 3 lần so với giá trung bình của TYT xã (trung bình 3.700 đồng
và 12.200 ngàn đồng cho dịch vụ khám chữa bệnh và tiểu phẫu tại phòng
khám y t nhân so tơng ứng với 800 đồng và 3.900 đồng ở TYT xã).
Các kết quả trên đều có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
3.1.2.5. Chỉ số về điều kiện vệ sinh của cơ sở
Nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ cơ sở gặp khó khăn trong vấn đề tiệt trùng
của TYT (46,4%) thấp hơn so với phòng khám đa khoa t nhân (63,5%).
Kết quả trên đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ có hố xí hợp vệ
sinh của phòng khám y t nhân (36% so với 64%) thấp hơn so với TYT

xã, tỷ lệ trạm y tế có khử trùng trớc khi vứt bỏ rác thải thấp hơn ở
phòng khám y t nhân (8,7% so với 16,5%) so với trạm y tế xã. Các chỉ
số khác về điều kiện nớc sạch, có nớc và dụng cụ rửa tay trong phòng
khám thì tơng đơng. Kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.3. So sánh chất lợng dịch vụ của PKYTN và TYT xã ở các chỉ
số hoạt động
3.1.3.1. Chỉ số Giám sát của cơ quan chức năng
Tại hình 3.3 cho thấy số lần phòng khám y t nhân nhận đợc giám
sát của y tế nhà nớc trong 12 tháng qua thấp hơn trên 4 lần so với trạm
y tế (2,7 lần so với trung bình 12,8 lần). Sự khác nhau của kết quả trên có
ý nghĩa thống kê với P <0,05.
2.7
12.8
0
2
4
6
8
10
12
14
Trung bỡnh s ln giỏm sỏt
trong 12 thỏng gn nht
69 PKY t nhõn 115 Trm Y t xó
p < 0,01

Hình 3.3. So sánh chỉ số giám sát trong 12 tháng gần nhất

10
3.1.3.2. Chỉ số về thực hành của thầy thuốc cả trờng hợp hỏi và

khám bệnh nhân cao huyết áp
So sánh kết hợp cả 2 loại kiến thức hỏi và khám cùng trả lời đầy đủ
thì có sự khác nhau rõ ràng. Tỷ lệ thầy thuốc trả lời vừa đầy đủ cả kiến
thức thực hành hỏi và kiến thức thực hành khám cao huyết áp ở phòng
khám y t nhân (37,2%) thấp hơn so với thầy thuốc tại TYT xã (71,4%).
Sự khác biệt của kết quả nói trên có ý nghĩa thống kê vì P = 0,01<0,05.
3.1.4. So sánh chỉ số đầu ra
Trung bình số lợt bệnh nhân khám tây y tại phòng khám đa khoa
t nhân xã chỉ bằng 1/6 so với trung bình số lợt bệnh nhân đến khám tại
trạm y tế xã/tháng (75/437 lần/tháng). Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân
chuyển lên tuyến trên từ phòng khám đa khoa t nhân (8,7% so với
4,9%) gấp đôi so với TYT xã. Các chỉ số đầu ra nêu trên đều khác nhau
có ý nghĩa thống kê (P<0.05).
3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến chất lợng
dịch vụ kháM NGOạI TRú của phòng khám y t nhân tại x
của tỉnh Thái Bình
3.2.1. Một số yếu tố liên quan đến thực hành hỏi bệnh nhân cao
huyết áp
3.2.1.1. Yếu tố về nhóm đối tợng thầy thuốc y t nhân hành nghề
Thầy thuốc t nhân cha nghỉ hu thực hành kiến thức đầy đủ về
hỏi triệu chứng cao huyết áp là 81,1%, cao hơn so với thầy thuốc t là
cán bộ nghỉ hu là 54,2%, tỷ suất chênh là 3,63 >2 (p = 0,015) nên mối
tơng quan này có sự kết hợp nhân quả. Trong số các thầy thuốc t là
cán bộ y tế nghỉ hu, tỷ lệ thầy thuốc có kiến thức thực hành hỏi cha
đầy đủ chủ yếu là cán bộ quân đội nghỉ hu cao so với các loại thầy
thuốc nghỉ hu khác (62,5% so với 30,2%). Sự khác biệt của kết quả trên
có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ suất chênh là 3,81 >2 nên mối tơng
quan này có sự kết hợp nhân quả (xem bảng 3.1).
Bảng 3.1. Mối tơng quan giữa thực hành khả năng hỏi bệnh nhân cao
huyết áp với nhóm đối tợng thầy thuốc nghỉ hu

Thực hành hỏi CHA
Chỉ số
Cha đầy đủ

Đầy đủ
p
1. Thầy thuốc quân y
nghỉ hu
62,5% 37,5% 0,01
2. Thầy thuốc nghỉ
hu khác
30,2% 69,8% OR=3,81

3.2.1.2. Yếu tố có chứng chỉ hành nghề
Hình 3.4 cho thấy tỷ lệ trả lời các kiến thức thực hành hỏi đầy đủ
cao huyết áp của thầy thuốc t có chứng chỉ hành nghề thì cao hơn so với

11
những thầy thuốc t không có chứng chỉ hành nghề (64,7 % có chứng
chỉ hành nghề so với 40% thầy thuốc t không có chứng chỉ hành nghề).
Sự khác biệt của kết quả trên có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Tỷ suất
chênh =2,75 >2 nên mối tơng quan này có sự kết hợp nhân quả.

40
60
35.3
64.7
0
10
20

30
40
50
60
70
Tr li y v
CHA
Tr li cha y
v CHA
%
Cú giy phộp
khụng giy phộp

Hình 3.4. Mối tơng quan giữa thực hành kiến thức hỏi bệnh cao huyết
áp với việc hành nghề có chứng chỉ
3.2.1.3. Yếu tố kiểm tra, giám sát hành nghề của cơ quan quản lý
Bảng 3.14. Mối tơng quan giữa thực hành kiến thức hỏi bệnh cao huyết
áp với việc giám sát của các cơ quan chức năng trong 12 tháng
Thực hành hỏi CHA

Chỉ số
Cha đầy
đủ
Đầy đủ

P
Không có giám sát của cơ
quan chức năng
98,55% 1,45% 0,04
Có giám sát của cơ quan

chức năng
41,9% 58,1% OR= 136,7

Đối với những cơ sở không đợc kiểm tra giám sát trong vòng 12
tháng qua thì 98,55 % thầy thuốc có kiến thức thực hành hỏi bệnh cao
huyết áp cha đầy đủ. Còn cơ sở có đợc kiểm tra giám sát trong vòng
12 tháng thì chỉ 41,9% thầy thuốc có kiến thức thực hành hỏi bệnh cao
huyết áp cha đầy đủ (xem Bảng 3.14). Sự khác biệt của kết quả trên có
ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mối tơng quan này cú sự kết hợp nhấn quả
(OR= 136,7>2).
3.2.1.4. Yếu tố trang thiết bị của cơ sở hành nghề

12
75.7
58.1
46.9
98.55
1.45
53.1
34.3
41.9
0
20
40
60
80
100
Cú dng
c tit
trựng

khụng cú
dng c
tit trựng
cú cõn khụng cú
cõn
Cỏc c s y t
%
tr li y v
CHA
Tr li cha y
v CHA

Hình 3.5. Mối tơng quan giữa thực hành kiến thức hỏi bệnh cao huyết
áp với cơ sở y tế có cân và dụng cụ tiệt trùng
Hình 3.5 chỉ ra mối liên hệ giữa đầy đủ trang thiết bị với kiến thức
hỏi đúng đủ cao huyết áp. Các cơ sở có thiết bị là cân bệnh nhân thì
98,55% thầy thuốc thực hành kiến thức hỏi bệnh nhân cao huyết áp
đúng. Còn ngợc lại, nếu không có cân bệnh nhân chỉ có 58,1% trả lời
đầy đủ. Sự khác biệt của kết quả trên có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mối
tơng quan này có sự kết hợp nhân quả (OR=49,15>2).
Tơng tự, đối với cơ sở có đủ trang thiết bị khử trùng, 75,6% có
thực hành kiến thức đầy đủ về cao huyết áp đối với cơ sở có trang thiết bị
khử trùng so với 46,9% thực hành đầy đủ về cao huyết áp đối với cơ sở
không có trang thiết bị khử trùng (xem hình 3.5). Sự khác biệt của các
kết quả trên có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Mối tơng quan này có sự kết
hợp nhân quả (OR=2,5>2).
Trung bình cơ sở có 3,8 thiết bị thì tơng ứng với thực hành khả
năng hỏi bệnh cao huyết áp đầy đủ, còn trung bình cơ sở có 3,3 thiết bị
thì tơng ứng với thầy thuốc có khả năng thực hành hỏi bệnh cao huyết
áp cha đầy đủ. Sự khác biệt của kết quả này có ý nghĩa thống kê (p<

0,05).
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến thực hành khám bệnh nhân cao
huyết áp
3.2.2.1. Yếu tố trang thiết bị, đầu t cho cơ sở y tế t nhân
Các thầy thuốc có quan điểm đồng ý với việc đầu t thêm TTB cho
cơ sở thì 76,5% thực hành kiến thức khám CHA đầy đủ, ngợc lại các
thầy thuốc t không đồng ý đầu t thêm cho cơ sở chỉ có 48,6% thầy
thuốc thực hành kiến thức khám CHA đầy đủ (xem bảng 3.16). Sự khác
biệt của kết quả có ý nghĩa thống kê vì p=0,025 <0,05. Tỷ suất chênh
=3,44>2 nên mối tơng quan này có sự kết hợp nhân quả.

13
Bảng 3.16. Mối tơng quan giữa thc hnh kin thc khỏm bnh cao
huyt ỏp với quan điểm đầu t nhiều hơn cho cơ sở vật chất
Thực hành khám
cao huyết áp
Chỉ số

Cha đầy đủ

Đầy đủ

p
1. Không đồng ý 51,4% 48,6% 0,025
2. Đồng ý đầu t
nhiều hơn cơ sở vật
chất
23,5% 76,5% OR = 3,44

49.3

50.7
76.8
23.2
79.9
20.1
66.7
20.3
79.7
20.3
76.8
23.2
0
20
40
60
80
100
%
u t TTB-
CSVC
Tng cng
KNCM
Phi hp
TYT-CSYT
Quan tõm
KVS
Tham gia
CTYT QG
B sung KT
v thuc- giỏ

thuc
Cỏc ch s
Khụng
ng ý
ng ý

Hình 3.6. Quan điểm của thầy thuốc t trong việc
nâng cao chất lợng dịch vụ
Tuy nhiên, khi hỏi quan điểm của thầy thuốc để tăng cờng chất
lợng dịch vụ khám ngoại trú của phòng khám đa khoa t nhân, thì hình
3.6 cho thấy chỉ có 49,3% thầy thuốc thấy cần đầu t thêm trang thiết bị
và cơ sở hạ tầng.
3.2.2.2. Yếu tố khoảng cách trung bình từ cơ sở đến bệnh viện huyện
Các thầy thuốc có kiến thức khám đầy đủ CHA tơng ứng với cơ sở
gần bệnh viện huyện hơn (trung bình 4,28 km) so với các thầy thuốc
khám không đầy đủ (trung bình 6,8 km). Nh vậy có mối liên quan tỷ lệ
nghịch giữa khả năng khám đầy đủ CHA và trung bình khoảng cách đến
cơ sở bệnh viện huyện của phòng khám y t nhân. Sự khác biệt của kết
quả có ý nghĩa thống kê (p <0,05).
3.3. đề xuất giải pháp can thiệp nâng cao chất lợng
quản lý nhà nớc về hành nghề y t nhân
3.3.1. Các thông tin chung về cán bộ quản lý hành nghề
Trong tổng số 68 cán bộ quản lý hành nghề đợc điều tra, thì
69,12% là cán bộ trên 45 tuổi, 72,06 % là nam giới, phần lớn là trình độ
đại học (70,58%), chỉ có 10,29% là sau đại học và 7,35% là cán bộ trung
cấp. Trong đó, 60,29% là bác sĩ, còn lại là dợc sĩ và khác. Hầu hết các
cán bộ đợc điều tra là cán bộ lãnh đạo của đơn vị hay cấp phòng (tổng
cộng chiếm trên 72.05%). Cán bộ có kinh nghiệm từ 5-20 năm là
64,70%.

14
3.3.2. Phân tích các nguyên nhân về tồn tại theo ý kiến của cán bộ
quản lý hành nghề
3.3.2.1. Về đào tạo tập huấn của cán bộ quản lý hành nghề
Nghiên cứu đã chỉ ra, hầu hết 72,05% cán bộ quản lý hành nghề
tuyến tỉnh và huyện đều đợc tập huấn đào tạo chuyên môn (xem hình
3.8), trong đó cán bộ đợc tập huấn về pháp lệnh hành nghề y dợc t
nhân là nhiều nhất 64,70%, tiếp đến là các thông t hớng dẫn thực thi
pháp lệnh hành nghề y dợc t nhân 58,82%. Đáng chú ý, hai nội dung
quan trọng nhất phục vụ công tác chuyên môn cho cán bộ quản lý hành
nghề thì chỉ có 39,70% cán bộ đợc tập huấn về kỹ năng thẩm định cơ sở
hành nghề và 36,76% đợc tập huấn về kỹ năng kiểm tra, giám sát cơ sở
hành nghề.
72%
24%
4%
Cú Khụng Khụng tr li

Hình 3.8. Về đào tạo tập huấn chuyên môn của cán bộ
quản lý hành nghề t nhân
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, chỉ có 33,82% cán bộ quản lý
hành nghề trả lời nội dung đào tạo của địa phơng là đầy đủ còn lại cho
rằng nội dung đào tạo nh vậy là thiếu hoặc không trả lời. Theo các cán
bộ quản lý hành nghề, có 3 nội dung chính đợc đề nghị đợc đào tạo
tập huấn bổ sung là: 1) Kỹ năng thẩm định cơ sở hành nghề (38,23% cán
bộ đề nghị); 2) Kỹ năng kiểm tra giám sát (44,11%); 3) Kỹ năng phối
hợp với các cơ quan khác 45,58%.
3.3.2.2. Hớng dẫn triển khai văn bản quy phạm pháp luật về hành
nghề y t nhân
Hình 3.11 cho thấy có khoảng 56,35% cán bộ quản lý cho rằng

đợc phổ biến về văn bản hành nghề y tế t nhân. Trong số những ngời
đợc tập huấn triển khai văn bản, có 69,4% cán bộ cho rằng đợc tập
huấn đầy đủ để triển khai văn bản.

15
56,35%
11,76%
30,88%
y Thiu Khụng tr li

Hình 3.11. Về đào tạo tập huấn chuyên môn của cán bộ
quản lý hành nghề y t nhân
3.3.2.3. Về công tác thanh, kiểm tra Hành nghề y t nhân:
22,05%
20,58%
57,35%
Cha Khụng tr li

Hình 3.12. ý kiến của đối tợng quản lý về số lần
thanh kiểm tra/năm
Hỡnh 3.12 cho thy ch cú 22,05% cỏn b qun lý hnh ngh cho
rng s ln thanh kim tra hnh ngh/nm ti Thỏi Bỡnh l y v
47,5% cỏn b cho rng cht lng thanh tra ti Thỏi Bỡnh l tt, cũn li
l kộm, rt kộm v khụng tr li. a s 42,6% cỏn b qun lý cho rng
kim tra t xut cú cht lng hn so vi kim tra nh k. ỏng chỳ ý,
60% cỏn b tr li kim tra t xut cú cht lng hn u c tp
hun v hnh ngh v u ó t chc cỏc t kim tra, giỏm sỏt t xut.
Nguyờn nhõn ca cht lng thanh kim tra cha m bo l cú 4
nguyờn nhõn chớnh. Th nht, v thiu vt lc ti lc: t l cao nht l
36,76% cỏn b qun lý cho rng thiu trang thit b kim tra c s hnh

ngh; 36,76% cho rng vn bn quy phm phỏp lut khụng phự hp vi
iu kin thc t.Th hai v t chc thc hin, khú khn nht i vi
cỏn b qun lý l thiu s phi hp ca cỏc c quan cú trỏch nhim
(42,64% cỏn b tr li); thiu s ch o ca chớnh quyn a phng
(33,82%) v ớt c o to tp hun chuyờn mụn nghip v (33,82%).
Th ba v nhõn lc, thiu cỏn b núi chung v thiu cỏn b cú chuyờn
mụn nghip v (41,11%). Cui cựng, cỏc yu t khỏc l s bt hp tỏc
ca cỏc i tng hnh ngh (36,76%), khụng nht quỏn, khụng c
phõn cụng rừ rng ca cỏn b hnh ngh (22,05%) v iu kin i li
khú khn 17,64%.

16
3.3.2.4. Công tác tuyên truyền, tập huấn, đào tạo cho đối tợng hành
nghề y t nhân
Kt qu cho thy 61,76% cỏc cỏn b qun lý cho rng ó tp hun
phỏp lnh hnh ngh y dc t nhõn cho i tng hnh ngh, 52,94 cỏn
b cho rng ó tp hun Thụng t hng dn phỏp lnh hnh ngh cho
i tng hnh ngh v 47,05% cho rng ó tp hun cỏc vn bn khỏc.
Tuy nhiờn, ch 32,35% cho rng tp hun cho i tng hnh ngh ó
y , cũn li cho rng cha hoc khụng bit. Nguyờn nhõn, 64,7%
cỏn b cho l do thiu kinh phớ; 50% cho rng do thy thuc hnh ngh
khụng tham gia y cỏc bui tp hun; v 44,11% cỏn b cho rng
thiu phng tin tuyờn truyn.
3.3.2.5. Việc cấp và thu hồi chứng chỉ hành nghề, chứng nhận đủ điều
kiện hành nghề y t nhân
Khi đợc hỏi về vấn đề xử phạt và hình thức xử phạt, kết quả cho
thấy 38,23% cho rằng hình thức xử phạt cha hợp lý. Hiện tại, 32,35%
cán bộ cho rằng cha có xử phạt gì với đối tợng hành nghề, 36,76 %
cán bộ cho rằng đã xử phạt hành chính đối với cơ sở hành nghề, chỉ có
14,7% cho rằng đã xử phạt bằng hình thức thu hồi. Về khó khăn trong

cấp chứng chỉ hành nghề và chứng nhận đủ điều kiện hành nghề t nhân,
32,82% cán bộ quản lý cho rằng do thiếu kinh phí; 30,88 % cán bộ đợc
trả lời do thiếu cán bộ có trình độ.
3.3.2.6. Sự phối kết hợp của cơ quan quản lý nhà nớc với các ban,
ngành, hội nghề nghiệp trong việc quản lý nhà nớc về y tế t nhân
Chỉ có 4,4% cho rằng sự phối hợp giữa cơ quan nhà nớc với các
ban, ngành tại Thái Bình là tốt, còn lại là trung bình và kém. Chỉ có
35,29% cán bộ quản lý cho rằng có sự phối hợp với Hội hành nghề của
địa phơng trong việc quản lý đối tợng hành nghề; 38,23 % cán bộ trả
lời có phối hợp với các ban ngành trong đào tạo tập huấn; 100% cán bộ
đều đồng ý với quan điểm phải phối hợp với Hội nghề nghiệp tại địa
phơng.
3.3.3. Dự thảo hoạt động thực hiện giải pháp
Kết hợp phân tích sâu từ các nguyên nhân từ phía cán bộ quản lý
hành nghề và thầy thuốc y t nhân, kết quả cho thấy có 4 nguyên nhân
để đề xuất giải pháp thuộc 2 nhóm nguyên nhân chính về con ngời và
phơng pháp gồm: 1) Tỷ lệ thầy thuốc y t nhân hành nghề không phép
cao; 2) Thiếu cán bộ quản lý hành nghề có chuyên môn nghiệp vụ; 3)
Thanh kiểm tra hành nghề là cha đầy đủ và chất lợng cha cao; 4)
Phối kết hợp với cơ quan liên quan và nhất là Hội hành nghề y t nhân
cha tốt. Giải pháp và hoạt động thực hiện giải pháp đã đợc xây dựng
nhằm 1) Tăng tỷ lệ thầy thuốc y t hành nghề có phép; 2) Tăng cán bộ
quản lý hành nghề có chuyên môn; 3) Tăng cờng phối hợp liên ngành

17
và của Hội hành nghề y t nhân tại địa phơng; 4) Tăng cờng kiểm tra
giám sát cơ sở hành nghề y t nhân.
3.3.4. Kết quả xin ý kiến về kế hoạch giải pháp
Để đảm bảo đề xuất giải pháp đạt đợc sự đồng thuận của các đơn
vị triển khai thực hiện và đảm bảo độ tin cậy cao, tác giả đã xin ý kiến

chuyên gia và thu đợc 131/150 phiếu gửi. Các chuyên gia nhất trí với
kết quả nh sau: Tăng tỷ lệ thầy thuốc hành nghề y t nhân có phép
(trung bình 94,63%); Tăng cán bộ quản lý hành nghề có chuyên môn
(trung bình 97,19%); Tăng cờng kiểm tra giám sát cơ sở hành nghề y t
nhân (trung bình 97,69%); Tăng cờng phối hợp của Hội hành nghề y t
nhân tại địa phơng (trung bình 93,83%).

Chơng 4
Bàn luận
4.1. đánh giá chất lợng dịch vụ của phòng khám y t
nhân tại x thuộc Thái Bình
4.1.1 Chỉ số đầu vào
4.1.1.2. Tỷ lệ bác sĩ khám bệnh tại phòng khám t tại Thái Bình gấp 2
lần so với Trạm y tế x tại Thái Bình: có thể giải thích do khá nhiều
bác sĩ vừa làm cho y tế nhà nớc vừa tham gia vào các cơ sở y tế công
33,3%. Phù hợp với kết quả nghiên của Trần Tuấn (2000) cho thấy số
thầy thuốc t trên 1 xã và trên 10 vạn dân cao hơn so với thầy thuốc tại
trạm y tế, và thầy thuốc t nhân. Do đó, đối tợng này cần đợc Sở Y tế
Thái Bình tham khảo để quản lý chặt chẽ để đảm bảo chất lợng dịch vụ
cho nhân dân.
4.1.1.2. Số năm kinh nghiệm trung bình của thầy thuốc hành nghề
Mặc dù tỷ lệ bác sĩ làm việc tại phòng khám y t nhân gấp đôi so
với trạm y tế xã và số năm kinh nghiệm trung bình của thầy thuốc tại
Phòng khám y t nhân cao hơn trạm y tế xã, nhng cha thể nói chất
lợng khám ngoại trú tại phòng khám y t nhân cao hơn trạm y tế xã vì
trung bình số lần đợc đào tạo trong 2 năm gần nhất của thầy thuốc tại
trạm y tế xã gấp trên 2 lần so với Phòng khám y t nhân (trung bình 4,93
lần đào tạo cho cán bộ y tế tại trạm y tế so với 1,69 lần cho thầy thuốc tại
phòng khám y t nhân). Thầy thuốc quân y nghỉ hu đợc tập huấn đào
tạo chuyên môn trong hai năm gần đây thấp nhất (trung bình 1,25 so với

trung bình 1,87 lần các loại thầy thuốc y t nhân). Nh vậy, khuyến nghị
Sở Y tế Thái Bình tham khảo để tổ chức tập huấn, u tiên cho đối tợng
thầy thuốc quân y nghỉ hu để đảm bảo công bằng trong việc nâng cao
kiến thực chuyên môn cho hệ thống công t.
4.1.1.2. Các chỉ số về thuốc, trang thiết bị và vật t
Các chỉ số về thuốc, vật t, trang thiết bị tại trạm y tế rõ ràng tốt
hơn chỉ số đó tại các phòng khám y t nhân. Kết quả này tơng tự

18
nghiên cứu của Trần Tuấn và Trơng Việt Dũng. Tuy nhiên, nghiên cứu
này sâu hơn cho thấy, mặc dù cơ sở của t nhân cha đầy đủ về thuốc
trang thiết bị, vật t so với trạm y tế, nhng khi đợc hỏi thì chỉ có
49,3% thầy thuốc đồng ý với quan điểm cần đầu t thêm trang thiết bị và
cơ sở hạ tầng. Kinh nghiệm một số nớc cũng cho thấy y tế t nhân ít
quan tâm đến việc cải thiện chất lợng dịch vụ y tế bằng việc cung cấp
cơ sở tốt hơn, hoặc trang thiết bị hiện đại hơn. Khuyến nghị cơ quan
quản lý tham khảo để tăng cờng kiểm tra đảm bảo cơ sở hành nghề y t
nhân đủ trang thiết bị hành nghề và cung cấp thông tin cho ngời dân tại
Thái Bình.
4.1.1.3. Chỉ số đầu vào về giá dịch vụ trung bình
Giá trung bình của một lần tiêm, truyền tại phòng khám y t nhân
gấp đôi so với trạm y tế. Còn giá một lần khám bệnh thông thờng và
tiểu phẫu bình thờng tại phòng khám y t nhân gấp 3 lần so với cũng
dịch vụ đó tại trạm y tế. Kết quả này phù hợp với kết quả Điều tra Y tế
Quốc Gia đã nghiên cứu. Việc giá dịch vụ của phòng khám y tế t nhân
Thái Bình cao hơn trạm y tế xã và cha đợc kiểm soát là tình trạng
chung của cả nớc, Bộ Y tế cần tham khảo để nghiên cứu cơ chế để kiểm
soát giá dịch vụ của phòng khám y t nhân nói chung.
4.1.2. Chỉ số quá trình
Tỷ lệ phần trăm các cơ sở có khó khăn về tiệt trùng tại trạm y tế

(46,6%) thấp hơn ở phòng khám y t nhân (63,5%). Điều này đồng
nghĩa với việc điều kiện tiệt khuẩn tại các trạm y tế tốt hơn so với điều
kiện này tại các phòng khám y t nhân. Kết quả này trùng với kết quả
của Điều tra Y tế Quốc gia về kiến thức của thầy thuốc và cơ sở vật chất
cơ sở t nhân, chỉ có 32-40% thầy thuốc t nhân có thiết bị khử khuẩn.
Trung bình số lần đợc thanh kiểm tra trong 12 tháng gần nhất của
trạm y tế gấp 4 lần (12,8 lần) so với trung bình số lần đợc thanh kiểm
tra tại phòng khám y t nhân (2,7 lần). Rõ ràng việc giám sát chất lợng
dịch vụ tại trạm y tế cao hơn so với phòng khám y tuyến xã tại Thái
Bình. K
huyến nghị Sở Y tế Thái Bình cần tăng cờng số lần thanh kiểm tra
hành nghề đối với các cơ sở phòng khám y t nhân tại các xã của Thái Bình.
4.1.3. Chỉ số đầu ra
Trung bình số lợt bệnh nhân đến khám tại phòng khám y t
nhân chỉ bằng 1/6 so với trạm y tế xã, nhng lại có tỷ lệ bệnh nhân
phải chuyển lên tuyến trên gấp 2 lần. Các chỉ số trên gián tiếp đánh giá
chất lợng, hay sự thành công của cơ sở cung cấp dịch vụ. Bệnh nhân
hài lòng với cơ sở thì số lần đến khám cao. Tuy nhiên, để đánh giá sâu
hơn về chất lợng khám bệnh nhân cao huyết áp, một số tỷ lệ khác cần
đợc quan tâm cho các nghiên cứu sâu trong tơng lai nh: tỷ lệ bệnh
nhân cao huyết áp tại cơ sở quay lại điều trị, hoặc tỷ lệ khỏi bệnh cao
huyết áp.

19
4.2. Các yếu tố ảnh hởng đến chất lợng dịch vụ khám
ngoại trú của phòng khám y t nhân.
4.2.1. Một số yếu tố ảnh hởng đến thực hành của thầy thuốc y t
nhân trong việc hỏi bệnh nhân cao huyết áp
4.2.1.1. Nhúm i tng thy thuc hnh ngh
Trong s cỏc thy thuc t l cỏn b y t ngh hu, t l thy thuc

cú kin thc hi cha y ch yu l cỏn b quõn i ngh hu cao
hơn so vi cỏc loi thy thuc ngh hu khỏc (62,5% so vi 30,2%). Kt
qu ny c hiu cht lng chuyờn mụn chun oỏn cao huyt ỏp
ca thy thuc quõn y ngh hu thp hn so vi cỏc cỏn b ngh hu
hnh ngh y t nhõn khỏc. Cú th gii thớch nguyờn nhõn do trung bỡnh
s ln o to chuyờn mụn cho thy thuc quõn y ngh hu trung bỡnh l
1,25 ln trong hai nm gn nht, ớt hn so vi s ln o to cho cỏn b
dõn y ngh hu (1,71 ln) v so vi s ln trung bỡnh ca cỏn b t l
1,87 ln. Do ú, khuyn ngh S Y t Thỏi Bỡnh tham khảo để tng
cng kim tra, giỏm sỏt v o to cho i tng hnh ngh y t nhõn
l cỏn b quõn y ngh hu.
4.2.1.2. Chng ch hnh ngh ca thy thuc t nhõn
T l thy thuc tr li y cỏc mc khi hi bnh nhõn cao
huyt ỏp l nhng ngi c cp chng ch hnh ngh cao hn so vi
khụng cú chng ch hnh ngh (64,7% so vi 40%), iu ny cú ngha l
nhng ngi c cp chng ch hnh ngh cú kh nng cung cp dch
v khỏm tt hn cho bnh nhõn. Kt lun ny rt quan trng i vi S
Y t Thỏi Bỡnh tham khảo để lm gim i tng thy thuc hnh ngh
khụng c cp chng ch.
4.2.1.3. Yu t v trang thit b v vt t
T l thy thuc tr li y danh mc hi bnh nhõn cao huyt
ỏp cao hn nhng c s cú y cõn v dng c tit trựng. Cú ngha
l c s cú y trang thit b v hu cu hn thỡ liờn quan n t l
thy thuc tr li cõu hi y cao hn. Nh vy, cung cp trang thit
b v hu cn tt hn thỡ kh nng chun oỏn ca thy thuc cao hn.
Kt lun ny c Lori Diprete Brown chng minh v vai trũ ca trang
thit b y t. Khuyn ngh S Y t Thỏi Bỡnh tham khảo để tng cng
kim tra iu kin hnh ngh ca cỏc phũng khỏm y t nhõn.
4.2.1.4. Yu t thanh kim tra giỏm sỏt ca Nh nc
T l 98,55 % thy thuc tr li khụng y i vi thc hnh

hi bnh nhõn cao huyt ỏp u l cỏc c s khụng c thanh kim
tra trong 12 thỏng qua. Trung bỡnh s ln thanh kim tra ti trm y t
xó 12 thỏng gn nht cao gp 4 ln so vi c s phũng khỏm y t
nhõn. iu ú, ó cho thy rừ cú s thiu qun lý nh nc i vi
phũng khỏm y t nhõn tuyn xó ti Thỏi Bỡnh. Mi c s hnh ngh y

20
t nhõn phi c kim tra ớt nht 4 ln trong nm, cũn trung bỡnh s
ln thanh kim tra hnh ngh ti cỏc c s phũng khỏm y t nhõn ch
t 2,7 ln/nm. Khuyn ngh S Y t Thỏi Bỡnh tham khảo để tng
cng kim tra, giỏm sỏt i tng hnh ngh y t nhõn nhm tỏc
ng lm tng cht lng dch v ca cỏc phũng khỏm y t nhõn.
4.2.2. Mt s yu t nh hng n thc hnh ca thy thuc y t
nhõn trong vic khỏm bnh nhõn cao huyt ỏp
4.2.2.1 Yu t liờn quan n trang thit b ca ngi hnh ngh
Trung bỡnh s loi trang thit b cú sn ti c s phũng khỏm y t
nhõn cao (3,9 loi) thỡ tng quan t l vi cỏc thy thuc thc hnh
kin thc khỏm bnh nhõn cao huyt ỏp, cũn trung bỡnh c s cú 3,5 loi
thỡ tng quan vi thy thuc khụng tr li y v thc hnh kin
thc khỏm bnh nhõn cao huyt ỏp. Cng tng t,76,5% thy thuc ti
phũng khỏm y t nhõn ng ý vi vic cn u t thờm trang thit b thỡ
u tr li y v thc hnh kin thc khỏm bnh nhõn cao huyt ỏp,
cũn 48,6% thy thuc ti phũng khỏm y t nhõn khụng ng ý vi vic
cn u t thờm trang thit b thỡ u tr li khụng y . Rừ rng,
trang thit b ca c s hnh ngh cú liờn quan n cht lng dch v.
Khuyn ngh S Y t Thỏi Bỡnh tham khảo để tng cng kim tra giy
cp chng ch c s cú iu kin hnh ngh ca cỏc phũng khỏm y t
nhõn.
4.2.2.2. Yu t a lý
Khong cỏch t c s y t t nhõn n bnh vin huyn cú mi

liờn quan t l nghch vi vic tr li y v thc hnh kin thc
khỏm bnh nhõn cao huyt ỏp. iu ny cú ngha c s phũng khỏm y t
nhõn cng xa trung tõm y t huyn thỡ kh nng tr li y cõu hi
i vi trng hp cao huyt ỏp cng thp. Cú th vỡ iu kin xa trung
tõm y t huyn thỡ vic thanh kim tra, giỏm sỏt ca c quan qun lý nh
nc i vi c s y t t nhõn hn ch v do ú cng nh hng ti
kh nng thc hnh ca thy thuc trong trng hp khỏm cao huyt ỏp.
Th hai, cng cú th gii thớch do c s phũng khỏm y t nhõn gn vi
Trung tõm y t huyn thỡ vic cnh tranh vi c s nh nc trong vic
thu hỳt bnh nhõn cao hn. Do ú, khuyn ngh S Y t Thỏi Bỡnh tham
khảo để tng cng kim tra nhng c s xa trung tõm y t huyn.
4.3. Bàn luận đề xuất giải pháp về quản lý nhà nớc đối
với hành nghề y t nhân tại tỉnh Thái Bình
4.3.1. Nguyên nhân của chất lợng thanh kiểm tra cha đảm bảo
Thứ nhất về thiếu nguồn lực: Các giải pháp để giải quyết khó khăn
này ở các địa phơng là khác nhau. Thực tế tại TP HCM có hàng nghìn
cơ sở hành nghề y, dợc t nhân, trong khi lực lợng thanh tra của Sở Y
tế quá mỏng (chỉ có vài ngời). Sở Y tế TPHCM đã sử dụng lực lợng

21
cộng tác viên (CTV) thanh tra. Đây cũng là giải pháp để Sở Y tế Thái
Bình cần tham khảo, nghiên cứu để học tập kinh nghiệm. Kinh nghiệm
của các nớc đa ra là cần tiến hành thử nghiệm tại một số cơ sở và
nghiên cứu đánh giá thực tế về hiệu quả và chất lợng của các dịch vụ
cung cấp khi ký hợp đồng với bên ngoài. Tuy nhiên, về giải pháp chung
của cả nớc, khuyến nghị Bộ Y tế tham khảo để nghiên cứu chính sách
để tăng cờng cán bộ cho hệ thống thanh tra của toàn ngành y tế.
Thứ hai về thiếu vật lực, tài lực để thực hiện thanh kiểm tra: nghiên
cứu cho thấy 69,4% cán bộ quản lý cho rằng thiếu trang thiết bị kiểm tra
cơ sở hành nghề; 55,6% cho rằng thiếu phơng tiện đi lại. Kết quả này

cũng phù hợp với nhận định của Bộ Y tế về nguyên nhân công tác kiểm
tra giám sát thờng xuyên và đột xuất còn yếu do phơng tiện đi lại hạn
chế, thiếu kinh phí và hệ thống thông tin liên lạc. Đây là vấn đề chung của
cả nớc không phải của riêng Sở Y tế Thái Bình, vì vậy khuyến nghị Bộ Y
tế tham khảo để đề xuất với các cấp tăng cờng cơ sở vật chất cho hệ
thống thanh tra của toàn ngành y tế.
Thứ ba về thiếu sự hợp tác của đối tợng hành nghề: 36,76% cán
bộ quản lý trả lời gặp khó khăn do sự bất hợp tác của các đối tợng
hành nghề, 50% cán bộ quản lý trả lời khó khăn trong tổ chức tập huấn
là do cán bộ hành nghề không tham gia đầy đủ các buổi tập huấn. Điều
này cho thấy cần quản lý chặt chẽ hơn nữa các phòng khám t nhân.
Kinh nghiệm nghiên cứu nớc ngoài đã đề xuất là yêu cầu các phòng
khám t nhân phải có đăng ký, báo cáo các số liệu tới nhà chức trách
chuyên môn theo định kỳ và các mẫu báo cáo để các số liệu về khám
chữa bệnh ở các phòng khám t nhân để các nhà quản lý có thể đa ra
các quyết định đúng.
Theo kinh nghiệm của các nớc, quan hệ đối tác công - t
(Public Private Partnerships) đang đợc các nhà lãnh đạo ủng hộ tích
cực. Hợp tác là điều cần thiết trong thế giới ngày nay. Còn tại Việt
Nam, ĐTYTQG cha phản ánh đầy đủ mối quan hệ công t nhng
cũng có thể thấy là hiện nay mối quan hệ này cha đợc chặt chẽ và
cần phải có những biện pháp cụ thể và đồng bộ hơn để củng cố và tăng
cờng sự hợp tác giữa y tế Nhà nớc và t nhân trong CSSK. Trong
tơng lai, khuyến nghị tham khảo để xây dựng các phơng thức lồng
ghép phối hợp linh hoạt gắn kết giữa y tế công và y tế t nhân.
4.3.2. Cấp chứng chỉ hành nghề và chứng nhận đủ điều kiện hành
nghề t nhân tại Thái Bình là khó khăn.
Nghiên cứu cho thấy 38,23% cán bộ quản lý cho rằng hình thức xử
phạt cha hợp lý; 32,35% cha có xử phạt gì với đối tợng hành nghề,
chỉ có 14,7% cho rằng đã xử phạt bằng hình thức thu hồi. Do đó, khuyến

nghị Bộ Y tế nghiên cứu sửa đổi Nghị định quy định về xử phạt hành
chính trong lĩnh vực y tế. Theo kinh nghiệm của một số các nớc Châu

22
Âu, các nớc này đã thực hiện quản lý chất lợng dịch vụ thông qua việc
cấp chứng chỉ đạt tiêu chuẩn hệ thống y tế toàn cầu. Hệ thống tiêu chuẩn
này dựa trên hệ thống tiêu chuẩn chất lợng ISO 9001: 2000 và có thoả
mãn các tiêu chuẩn chất lợng cho các cơ sở y tế công và t, đảm bảo
tính minh bạch, hiệu quả, giảm bớt lãng phí và nguồn lực không cần thiết
của cả cơ quan quản lý và đối tợng hành nghề. Khuyến nghị đối với Bộ
Y tế tham khảo nghiên cứu kinh nghiệm trên để áp dụng tại Việt Nam.
4.3.3. Phối kết hợp các ban ngành trong việc quản lý hành nghề tại
Thái Bình cha tốt
Chỉ có 4,4% cho rằng sự phối hợp giữa cơ quan nhà nớc với các
ban, ngành tại Thái Bình là tốt, 100% cán bộ đợc hỏi đều đồng ý với
quan điểm phải phối hợp với Hội nghề nghiệp tại địa phơng. Tại Việt
Nam, từ tháng 12 năm 2005, Bộ Y tế và Tổng Hội y học Việt Nam đã ký
Nghị quyết Liên tịch số 3. Nội dung có đề cập đến việc Tổng Hội y học
Việt Nam phải sớm thành lập Hội Hành nghề y t nhân từ Trung ơng
xuống địa phơng. Tuy nhiên, trong quá trình hoạt động, quy mô ở các
địa phơng, vai trò và chức năng của chúng cha rõ ràng và cha khẳng
định vai trò quan trọng để nâng cao chất lợng dịch vụ y tế t nhân.
Theo kinh nghiệm của các nớc, một mô hình đang đợc áp dụng ở
một số nơi khác trên thế giới là thành lập các hội nghề nghiệp sẽ có lợi
cho các hội viên (cá nhân/tổ chức) trong việc tăng số lợng khách hàng
tới phòng khám cả công lẫn t nhân và tăng tính sẵn có của dịch vụ, tăng
sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ. Trên thế giới, Hội y học
hoặc Hội hành nghề y t nhân đóng vai trò quan trọng. ở một số nớc,
Bộ Y tế và Chính phủ giao cho Hội những ngời hành nghề y t nhân
đợc phép cấp chứng chỉ có thời hạn 2-3 năm và kèm theo là các điều

kiện hết sức nghiêm ngặt. Chứng chỉ này bắt buộc cho những ngời hành
nghề y tế kể cả công lẫn t nhân, thể hiện sự bình đẳng và không có sự
phân biệt của nhà nớc với hệ thống y tế công và t. Do đó, khuyến nghị
Bộ Y tế tham khảo để chỉ đạo xây dựng cơ chế phối hợp và khuyến khích
sự tham gia của Hội hành nghề y tế t nhân trong việc quản lý hành nghề
y t nhân từ trung ơng đến địa phơng.
4.4. bàn luận về Phơng pháp nghiên cứu chất lợng
DVYTTN
Phơng pháp của nghiên cứu là phù hợp với các nghiên cứu về
chất lợng dịch vụ trong và ngoài nớc hiện nay. Vì hạn chế về thời gian
và kinh phí, chỉ số đầu ra của nghiên cứu cần nghiên cứu sâu hơn trong
tơng lai. Đề xuất nghiên cứu trong tơng lai, có thể mở rộng nghiên cứu
sâu ở một số tỉnh khác và nghiên cứu thêm các chỉ số đầu ra, có thể lựa
chọn những bệnh phổ biến khác, không nhất thiết là bệnh cao huyết áp.
Kết luận
Từ kết quả nghiên cứu của luận án, có thể rút ra các kết luận sau: