nghiên cứu tình hình khám và điều trị tiêu chảy của trẻ dưới 5 tuổi tại khoa lây, bệnh viện huyện phú vang, tỉnh thừa thiên huế năm 2008

- 1 -
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy, đặc biệt tiêu chảy cấp là một vấn đề sức khỏe đang được quan
tâm rộng rãi trên thế giới [16]. Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật
và tử vong cho trẻ em các nước đang phát triển. Ở những nước này, người ta ước
tính hàng năm có tới 1,3 ngàn triệu lượt trẻ em <5 tuổi mắc bệnh tiêu chảy và 4
triệu trẻ chết vì bệnh này. Trên toàn thế giới, hàng năm, mỗi trẻ mắc 3,3 lượt tiêu
chảy, nhưng ở một số vùng, mỗi năm trung bình mắc vượt quá 9 đợt. Tại những
nơi mà tiêu chảy vẫn còn là một bệnh phổ biến thì trên 15% thời gian sống của
trẻ gắn liền với bệnh tiêu chảy. Có khoảng 80% các trường hợp tử vong do tiêu
chảy xảy ra ở trẻ <2 tuổi [9], [12]. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy
cấp là do mất nước và điện giải theo phân, ngoài ra, hội chứng lỵ và suy dinh
dưỡng cũng là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trẻ nhỏ [12], [18]. Người
ta ước tính có 4 - 6 triệu trẻ em chết/ năm [18]. Tiêu chảy còn là căn nguyên
quan trọng dẫn đến suy dinh dưỡng ở trẻ em [28], đây cũng là một vòng xoắn
bệnh lý gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ em [14]. Khi các đợt
tiêu chảy bị kéo dài thì ảnh hưởng của chúng lên sự tăng trưởng càng tăng [12].
Do đó, tiêu chảy là gánh nặng với nền kinh tế xã hội không chỉ ở các nước đang
phát triển mà cả ở các nước phát triển [28] .
Tiêu chảy cấp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như virút, vi khuẩn,
ký vinh trùng [8], [26]. Trong đó, tiêu chảy do virút đóng vai trò quan trọng.
Trong số các virút gây tiêu chảy thì virút Rota là nguyên nhân hàng đầu. Tỷ lệ tử
vong do tiêu chảy gây ra do virút Rota là 20% tổng số trường hợp tử vong ở trẻ
em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới [16]. Ở các nước phát triển có 35-52% trẻ em bị
tiêu chảy cấp do virút Rota. Ở các nước đang phát triển, virút Rota là một trong
- 2 -
những căn nguyên hàng đầu gây tiêu chảy cấp và tử vong ở trẻ em dưới 2 tuổi
[22]. Theo nghiên cứu của một số tác giả, nguyên nhân chính gây tiêu chảy ở trẻ
em <5 tuổi là do sai lầm về dinh dưỡng, viêm dạ dày ruột, nhiễm khuẩn toàn thể
và do một số nguyên nhân khác [26], do ăn uống phải thức ăn, nước uống bị

nhiễm khuẩn, do bàn tay bẩn hay dụng cụ không sạch, không nuôi con bằng sữa
mẹ cho đến 18 hay 24 tháng tuổi. Ở giai đoạn ăn sam, thức ăn bổ sung không
thích hợp, như ăn bột quá sớm hoặc quá nhiều hoặc mắc một số bệnh như sởi,
suy dinh dưỡng [41].
Tiêu chảy là bệnh phổ biến có thể dẫn đến tử vong nếu không được khám
và điều trị kịp thời. Sự nhận thức về bệnh tật của các bà mẹ được nâng cao, nên
các bà mẹ đã lo lắng cho con mình khi bị bệnh như tiêu chảy. Tuy nhiên, sự lo
lắng của một số bà mẹ là đúng đắn và cũng có một số bà mẹ vì quá lo sợ nên
cũng chưa xác định việc đưa con mình đi khám và điều trị được đúng đắn.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
“ Nghiên cứu tình hình khám và điều trị tiêu chảy của trẻ dưới 5 tuổi
tại khoa Lây, bệnh viện huyện Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2008 ”
với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ các bà mẹ có con tiêu chảy quyết định đúng trong việc
mang con đi khám và các yếu tố liên quan.
2. Đánh giá kết quả điều trị tiêu chảy trẻ em <5 tuổi tại khoa Lây, bệnh
viện huyện Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế.




- 3 -
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA TIÊU CHẢY
Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, tiêu chảy được định nghĩa là đi ngoài phân
lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần trong 24 giờ, phân lỏng là phân không thành khuôn
Cách tốt nhất để xác định tiêu chảy là phải biết được mỗi địa phương cho thế
nào là tiêu chảy. Hầu hết các bà mẹ sẽ biết khi con mình bị tiêu chảy như phân

lỏng, tóe nước, có máu hoặc mũi và cũng có thể tự họ có được một định nghĩa
chính xác cho địa phương mình [12].
1.2. PHÂN LOẠI BỆNH TIÊU CHẢY
Ngày nay người ta đã xác định 3 bệnh cảnh lâm sàng khác nhau của tiêu
chảy, thể hiện 3 cơ chế bệnh sinh khác nhau, đòi hỏi các biện pháp điều trị khác
nhau. Đó là:
1.2.1. Tiêu chảy phân lỏng cấp tính
Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày
(thường dưới 7 ngày), phân lỏng hoặc tóe nước, không thấy máu [9]. Bệnh nhân
có thể bị nôn và sốt. Tiêu chảy phân lỏng cấp tính gây mất nước và điện giải.
Thức ăn đưa vào cơ thể giảm cũng góp phần suy dinh dưỡng. Tử vong xảy ra
thường là do mất nước. Các nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em của
các nước đang phát triển thường là do nhiễm trùng tại đường ruột, một số trường
hợp nhiễm trùng tại các cơ quan khác [11], [12].



- 4 -
1.2.2. Tiêu chảy kéo dài
Là bệnh tiêu chảy khởi đầu cấp tính nhưng kéo dài bất thường (ít nhất là
14 ngày) thường kéo dài trên 14 ngày do nhiều nguyên nhân gây ra: Nhiễm
trùng, mắc bệnh sởi sau một tháng, rối loạn chuyển hóa, suy dinh dưỡng
1.2.3. Hội chứng lỵ
Đây là bệnh tiêu chảy thấy có máu trong phân. Nguyên nhân quan trọng
nhất của lỵ cấp là Shigella làm tổn thương đường ruột [11], [12].
1.3. DịCH TỄ HỌC CỦA BỆNH TIÊU CHẢY
Tiêu chảy, đặc biệt tiêu chảy cấp là một vấn đề sức khỏe đang được quan
tâm rộng rãi trên thế giới [15], bệnh khá phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao
[16], [42]. Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ chủ yếu là
do mất nước, điện giải và suy dinh dưỡng [12]. Người ta ước tính có 4 - 6 triệu

trẻ em chết/một năm, nghĩa là 1 phút có trên 10 cháu chết vì bệnh này [18]. Tại
các nước đang phát triển, mỗi trẻ em dưới 5 tuổi có thể mắc tới 12 lượt tiêu chảy
trong một năm, dẫn đến 4,6 triệu trường hợp tử vong, chiếm 25-30% tổng số tử
vong ở lứa tuổi này. Tỷ lệ trẻ mắc tiêu chảy cấp cũng khá cao ở một số nước
phát triển và chi phí cho chăm sóc, điều trị chiếm một phần không nhỏ trong
kinh phí y tế [15], [16]. Có khoảng 80% các trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy
ra ở trẻ dưới 2 tuổi, nguyên nhân chính gây tiêu chảy cấp là do cơ thể mất nước
và điện giải theo phân. Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng,
ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ. Bệnh tiêu chảy là một vấn đề y tế toàn
cầu, là gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển [7], [9], [12].
Theo Tổ chức Y Tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có 750 triệu trẻ em
<5 tuổi bị tiêu chảy [40], [42] và có từ 4 - 5 triệu chết vì tiêu chảy cấp [29]. Một
trẻ em có thể mắc bệnh từ 5 - 15 lần trong một năm. Theo James P.Grant (giám
- 5 -
đốc UNICEF), năm 1986, trên thế giới có 5 triệu trẻ dưới 5 tuổi bị chết vì bệnh
tiêu chảy, chiếm 35,4% tổng số trẻ chết vì các bệnh khác [42]. Hầu hết các đợt
tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống. Chỉ số mắc bệnh cao nhất là
nhóm trẻ 6 - 11 tháng tuổi [9]. Ở Gambia, trẻ em trong nhóm tuổi từ 7 - 13 tháng
tuổi được phát hiện bị tiêu chảy 6 ngày/tháng với đỉnh cao trong độ tuổi 9 tháng.
Ở Guatemala, một nghiên cứu từ lúc trẻ mới sinh cho đến khi 3 năm tuổi ở 45
làng, tiêu chảy chiếm tỷ lệ 43% trong tổng số bệnh tật ở vùng này, sau đó là
nhiễm trùng hô hấp cấp. Một nghiên cứu bệnh chứng của Mashmood DA ở Irắc
cho rằng những trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ, nguy cơ mắc tiêu chảy nặng
phải vào bệnh viện là 30 lần cao hơn so với những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ
[48]. Theo một số công trình nghiên cứu của các tác giả đã chứng minh có mối
liên hệ trong việc vệ sinh cá nhân, cách nuôi dưỡng trẻ với bệnh tiêu chảy [11].
Các bà mẹ rữa tay sạch trước khi chế biến thức ăn và cho trẻ ăn đã làm giảm tần
suất mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ em 7 lần so với không rữa tay sạch [47].
Việt Nam là một nước Đông Nam Á nằm trong khu vưc chịu ảnh hưởng
của gió mùa, vì vậy các bệnh lý về đường ruột cũng rất phổ biến. Hàng năm có

một tỷ lệ rất lớn trẻ em bị mắc bệnh tiêu chảy [30]. Tỷ số chết do tiêu chảy thay
đổi theo từng quốc gia từ 17 - 70%. Ở Việt Nam theo thống kê của Bộ y tế năm
1996, mười bệnh gây tử vong nhiều nhất ở bệnh viện chủ yếu là các bệnh nhiễm
trùng, trong đó tiêu chảy đứng hàng thứ hai (tỷ lệ 3,92/100.000 dân) trong các
bệnh nhi khoa [38], [44], sau các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp [17], [21]. Nhìn
chung, nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy ở một số khu vực trên toàn quốc đã giảm
nhưng một số nơi tỷ lệ này vẫn còn cao [44]. Với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, chúng ta có thể phân lập và xác định được căn nguyên của khoảng 75%
các trường hợp tiêu chảy tại tuyến trung ương và khoảng 40% tại cộng đồng,
- 6 -
trong đó vi khuẩn là một căn nguyên thường gặp [14]. Một số nghiên cứu khác,
tiêu chảy cấp do nhiều nguyên nhân như virút, vi khuẩn, ký sinh trùng. Trong đó
tiêu chảy do virút đóng vai trò quan trọng. Trong số các virút gây tiêu chảy, virút
Rota là nguyên nhân hàng đầu [16]. Ở các nước phát triển virút Rota là một
trong những căn nguyên hàng đầu gây tiêu chảy cấp và tử vong ở trẻ em dưới 2
tuổi [22]. Bệnh tiêu chảy phân bố rãi rác quanh năm, nhưng nhiều nhất vào mùa
khô và lạnh và do Rotavirus [20]. Bệnh tiêu chảy cũng có sự khác biệt theo mùa
và địa dư. Ở vùng ôn đới, tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa
nóng, tiêu chảy do virút thường xảy ra cao nhất vào mùa đông. Ở vùng nhiệt đới,
tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra cao nhất vào mùa mưa và nóng. Tiêu chảy
do Rotavirus lại xảy ra cao nhất vào mùa khô lạnh [9].
Bệnh tiêu chảy thường lây truyền qua đường phân - miệng thông qua thức
ăn hoặc nước uống bị ô nhiễm, hoặc tiếp xúc với phân đã nhiễm khuẩn gây bệnh.
Có một số tập quán tạo thuận lợi cho sự lan truyền tác nhân gây bệnh như không
rữa ray sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn, để trẻ bò chơi ở vùng đất
bẩn có dính phân người hoặc phân gia súc [12]. Một số yếu tố thuận lợi do ăn
uống tạo điều kiện gây nên bệnh tiêu chảy thường gặp ở Việt Nam như mẹ
không nuôi con bằng sữa mẹ cho đến 18 tháng hay 24 tháng. Ở giai đoạn ăn sam,
thức ăn bổ sung không thích hợp, như ăn bột quá sớm hoặc quá nhiều [43]. Hầu
hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống. Chỉ số mắc bệnh cao

nhất là nhóm trẻ từ 6 - 11 tháng tuổi. Khi mới tập ăn sam (phối hợp giữa giảm
kháng thể thụ động từ mẹ trong khi chưa có miễn dịch chủ động với sự ô nhiễm
thức ăn khi trẻ bắt đầu ăn sam hoặc tiếp xúc với mầm bệnh khi trẻ tập bò) [9].
Điều này phản ánh hậu quả phối hợp của sự giảm kháng thể có từ mẹ, thiếu miễn
dịch chủ động, ô nhiễm thức ăn của trẻ do các vi khuẩn đường ruột và tiếp xúc
- 7 -
trực tiếp với phân người. Hầu hết các tác nhân gây bệnh đường ruột đều kích
thích ít nhất là miễn dịch từng phần chống lại các bệnh hoặc nhiễm trùng tái
phát. Điều này lý giải cho sự thuyên giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ lớn và
người lớn.
Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy kéo dài cũng giao động theo mùa như tiêu chảy
cấp. Những người bị nhiễm trùng không triệu chứng đóng một vai trò quan trọng
trong sự lây lan các mầm bệnh đường ruột, đặc biệt là do họ không biết mình bị
nhiễm trùng, không quan tâm đến vê sinh và đi lại từ nơi này sang nơi khác. Hầu
hết các nhiễm trùng đường ruột là nhiễm trùng không triệu chứng. Tỷ lệ này cao
hơn ở trẻ 2 tuổi nhờ có sự phát triển miễn dịch chủ động [12].
Nghiên cứu dịch tễ học ở một vài quốc gia, các nhà nghiên cứu đã nhấn
mạnh tình trạng dinh dưỡng của trẻ em như là một nhân tố quan trọng trong
nguyên nhân tiêu chảy. Tiêu chảy không những chiếm tỷ lệ cao hơn ở những trẻ
suy dinh dưỡng mà còn nghiêm trọng hơn ở những trẻ mắc các bệnh nhiễm
trùng mãn tính khác. Điều này đã được phân tích đầu tiên ở vùng Guatamela và
được xác định ở một vài quốc gia khác. Ở Peru, người ta đã chứng minh được
rằng 60% trẻ suy dinh dưỡng bị mắc tiêu chảy so với 29% trẻ bình thường [46].
1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.4.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy cấp bao gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh
trùng [8], [16], [26], [39].
1.4.1.1. Do vi rút
Theo nghiên cứu của một số tác giả thì xu hướng gần đây nguyên nhân do
vi khuẩn gây tiêu chảy cấp đã giảm đi nhiều, thay thế dần vào đó là virút đường

tiêu hóa (Rotavirus) chiếm từ 32% - 60% các trường hợp tiêu chảy ở bệnh viện
- 8 -
[46]. Tiêu chảy cấp tính do Rotavirus là bệnh phổ biến ở trẻ em <5 tuổi trên toàn
cầu. Vào 3 đến 5 tuổi, 95% trẻ em đều nhiễm Rotavirus kể cả các nước phát triển
và đang phát triển [30], [42]. Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và
đe dọa tính mạng trẻ em dưới 2 tuổi [7].
1.4.1.2. Do vi khuẩn
* E.Coli sinh độc tố ruột: Là tác nhân quan trọng gây bệnh tiêu chảy cấp
phân tóe nước ở người lớn và trẻ em ở các nước đang phát triển. Nó lây lan chủ
yếu từ nguồn nước và thức ăn bị ô nhiễm [2], [9].










Hình 1.1. E.Coli
Nguồn: Homepage usask.ca/ /chad_jan_Amy/etiology.html.
* Shigella: Là tác nhân gây lỵ trong 60% các đợt lỵ. Trong các đợt lỵ nặng
có thể xuất hiện phân tóe nước [35]. Có 4 nhóm huyết thanh: Shigella flexneri,
Shigella dysenteriae, Shigella boydi, Shigella sonei. Nhóm Shigela plexneri là
nhóm phổ biến nhất tại các nước đang phát triển. Nhóm Shigela dysenteriae typ
1 thường gây bệnh nặng nhất và gây ra các vụ dịch [9].
- 9 -

Hình 1.2. Shigella flexneri
Nguồn: WWW.fotosearch.com/IDX032/312754
* Campylobacter jejuni: Gây bệnh cảnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp
xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm. Campylobacter
Jejuni gây tiêu chảy tóe nước 2/3 trường hợp và 1/3 trường hợp gây hội chứng lỵ
và sốt [9].








Hình 1.3. Campylobacter jejuni
Nguồn: Commons.wikimedia.org/wiki/file:ARS_Campyloba
- 10 -
* Ký sinh trùng đường ruột: Bao gồm các loại nấm Candida, Albicans,
E.histolytica.

Hình 1.4. E.histolytica
Nguồn: WWW.health_res.com.

1.4.1.3. Không do nhiễm trùng
Sai lầm chế độ ăn, sử dụng kháng sinh không đúng, dị ứng thức ăn.
Bẩm sinh do thiếu men.
1.4.1.4. Các nguyên nhân khác
Ngoài ra bất cứ một nhiễm trùng nào ngoài đường ruột cũng có khả năng
gây tiêu chảy ở trẻ em.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Do các vi khuẩn, vi rút nhân lên trong liên bào nhung mao ruột non gây
phá hủy cấu trúc liên bào và làm cùn nhung mao. Việc mất các tế bào hấp thu
bình thường của nhung mao, tế bào bài tiết và tế bào chưa trưởng thành gây mất
nước và điện giải ở ruột [12].
- 11 -
Tiêu chảy thường là do sự tiết dịch và tiêu chảy quá mức vào trong lòng
ruột như trong các trường hợp tiêu chảy do độc tố hoặc tiêu chảy do tăng áp suất
thẩm thấu trong lòng ruột, sự tiết dịch vào lòng ruột có tác dụng tẩy sạch, đẩy
độc tố và tác nhân gây bệnh ra ngoài, vì vậy có tác dụng làm giảm bệnh.
1.5. HẬU QUẢ CỦA TIÊU CHẢY MẤT NƢỚC
Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn Na
+
, Cl
-
, K

+
và Bicarbonat nên hậu
quả cấp tính của phân chảy mất nước là [9]:
1.5.1. Mất nƣớc, mất natri
Tùy theo sự tương quan giữa số lượng nước và muối người ta chia ra ba
loại mất nước:
- Mất nước đẳng trương: Lượng nước và muối mất tương đương.
Nồng độ Natri bình thường (130 - 150 mmol/l).
Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275 - 295 mmol/l).
Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn.
Mất 5% trọng lượng cơ thể: Bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất
nước.
Mất 10%: Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: Tử vong do suy tuần hoàn.
- Mất nước ưu trương (Mất nước nhiều hơn mất muối).
Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150mmol/l).
Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l).
Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên 160
mmol/l.
- Mất nước nhược trương (Mất muối nhiều hơn mất nước)
Nồng độ natri máu thấp (dưới 130mmol/l).
- 12 -
Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm (dưới 275 mOsmol/l).
Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần
hoàn.
1.5.2. Nhiễm toan chuyển hóa
Do mất nhiều Bicarbonat trong phân, nếu chức năng thận bình thường
thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm
chức năng thận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan.
- Bicarbonat trong máu giảm (dưới 10% mmol/l).

- pH máu động mạch giảm (dưới 7,1).
- Trẻ thở mạnh và sâu, môi đỏ.
1.5.3. Thiếu kali
Ion kali trong phân bị mất khi bị tiêu chảy, đặc biệt là ở trẻ suy dinh
dưỡng.
- Kali máu giảm.
- Trẻ chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân.
1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TIÊU CHẢY MẤT NƢỚC
1.6.1. Triệu chứng tiêu hóa
1.6.1.1. Tiêu chảy
Xảy ra đột ngột.
Phân lỏng nhiều nước, nhiều lần 10 - 15 lần/ ngày, mùi chua, phân có thể
lầy nhầy [12], [24], trường hợp do lỵ phân có nước lẫn máu hoặc máu mũi.
1.6.1.2. Nôn
Thường xuất hiện đầu tiên trong trường hợp do Rotavrrus [32] hoặc tiêu
chảy do tụ cầu, nôn liên tục hoặc vài lần một ngày làm cho trẻ mất nước.

- 13 -
1.6.1.3. Biếng ăn
Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thường từ chối
các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước.
1.6.2. Triệu chứng khát nƣớc
Khi trẻ bị tiêu chảy, cần phải tiến hành ngay đánh giá tình trạng mất nước:
Khai thác bệnh sử, toàn trạng, khát nước, mắt, nước mắt, miệng và lưỡi, độ chun
giãn da, chân tay, thóp trước (nếu trẻ <2 tuổi), mạch, thở, cân bệnh nhi.
1.6.3. Triệu chứng toàn thân khi trẻ bị tiêu chảy cấp cần đánh giá
Tình trạng dinh dưỡng.
Sốt và nhiễm khuẩn.
1.7. CHẨN ĐOÁN TIÊU CHẢY
Trước bệnh nhi tiêu chảy việc chẩn đoán mức độ mất nước qua đánh giá

các triệu chứng lâm sàng là bước đầu tiên quan trọng để quyết định việc tiến
hành bù nước. Mất nước là triệu chứng quan trọng vì mất nước là nguyên nhân
chính gây tử vong, do đó cần đánh giá mức độ mất nước [41]. Có thể sử dụng
bảng đánh giá triệu chứng mất nước theo Tổ chức Y Tế Thế Giới [5].
Dấu hiệu
Mất nƣớc mức độ
A
Mất nƣớc mức độ
B
Mất nƣớc mức độ
C
Nhìn
* Toàn trạng
Mắt
Nước mắt
Miệng lưỡi
* Khát


Tốt, tỉnh táo
Bình thường
Có
Ướt
Không khát, uống
bình thường

Vật vã kích thích
Trũng
Không có nước mắt
Khô

Khát, uống háo hức


Li bì, hôn mê, mệt
lã
Rất trũng và khô
Không
Rất khô
Uống kém hoặc
- 14 -


Sờ
Véo da



Nếp véo da mất
nhanh



Nếp véo da mất
chậm <2 giây
không thể uống
được

Nếp véo da mất rất
chậm >2 giây
Chẩn đoán

Bệnh nhi không có
dấu hiệu mất nước
Nếu có 2 dấu hiệu
trở lên, trong đó có
ít nhất 1 dấu hiệu *
là mất nước nhẹ
hoặc trung bình
Nếu có 2 dấu hiệu
trở lên , trong đó có
ít nhất có ít nhất 1
dấu hiệu * là mất
nước nặng
Phác đồ
điều trị
Phác đồ A
Phác đồ B
Phác đồ C

Mất nước mức độ A, mất nước chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng.
Khi mất nước dưới 5% trọng lượng cơ thể thì chưa có các biểu hiện mất nước
trên lâm sàng. Những trẻ này cần được đề phòng các dấu hiệu mất nước xuất
hiện, bằng cách điều trị tại nhà theo phác đồ A.
1.8. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY
1.8.1. Điều trị
Điều trị tiêu chảy cấp chủ yếu vẫn bù dịch bằng đường uống, một ít trường
hợp cần bù dịch bằng đường tĩnh mạch.
Tiến bộ to lớn của thập kỷ này là phương pháp bù dịch bằng đường uống
để điều trị mất nước do tiêu chảy cho mọi lứa tuổi và mọi nguyên nhân một cách
an toàn và hữu hiệu. Biện pháp này đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt
[29]. Điều trị mất nước và điện giải là phần quan trọng nhất vì 80% bệnh nhi

- 15 -
chết do bệnh lý này. Điều trị mất nước và điện giải nhằm mục đích bù nước và
điện giải do bệnh gây ra (điều trị phục hồi), cung cấp nước và điện giải trong khi
bệnh nhi được điều trị (điều trị duy trì) [42].
Oresol (ORS) là thuốc được sử dụng chủ yếu trong điều trị tiêu chảy cấp
[34]. Có thể sử dụng ORS đơn thuần, truyền dịch đơn thuần, hoặc ORS kết hợp
với truyền dịch. Việc phát minh ra dung dịch bù nước bằng đường uống (ORS)
là một tiến bộ y học quan trọng nhất của thế kỷ này. Phương pháp này đã và
đang ngày càng tỏ ra hữu hiệu trong bệnh nhân điều trị tiêu chảy cấp tại D.T.U
Huế [27].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới. Chiến lược chính làm giảm tỷ lệ tử vong có
liên quan đến bệnh tiêu chảy trẻ em là điều trị có hiệu quả bệnh tiêu chảy tại nhà
và tại các cơ sở y tế [6], [31].
Điều trị đúng đắn bệnh tiêu chảy tại nhà bao gồm:
- Cho uống nhiều nước (gồm cả dung dịch ORS).
- Tiếp tục cho ăn bao gồm cả bú mẹ.
- Tìm được sự săn sóc thích hợp khi cần đến.
Điều trị đúng đắn bệnh tiêu chảy tại cơ sở y tế gồm:
- Đánh giá đúng tình trạng của trẻ.
- Điều trị hồi phục nước thích hợp.
- Tiếp tục cho ăn.
- Chỉ sử dụng kháng sinh nào có hiệu quả cho tiêu chảy phân có máu và
nghi ngờ tả nặng.
- Khuyên bảo bà mẹ về điều trị đúng đắn tại nhà
- 16 -
Cần tiếp tục cho bệnh nhân ăn càng nhiều càng tốt trong khi tiêu chảy và
cho ăn tăng lên trong thời kỳ hồi phục để tránh ảnh hưởng xấu đến tình trạng
dinh dưỡng.
Không được dùng kháng sinh và thuốc diệt ký sinh trùng một cách tràn
lan, trừ các trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp.

Chỉ định nhập viện khi có mất nước nặng, có mất nước, mất nước nhẹ có
biến chứng [10].
1.8.2. Phòng bệnh tiêu chảy
Mọi tác nhân gây tiêu chảy khác nhau đều lây bằng đường phân - miệng
qua thức ăn, nước uống, thức ăn bị ô nhiễm. Các biện pháp ngăn chặn lây lan tác
nhân đường ruột phải tập trung vào những đường lây bệnh nói trên. Các biện
pháp đã chứng minh có hiệu quả quan trọng là [12]:
- Cho bú sữa mẹ hoàn toàn trong 4 - 6 tháng đầu.
- Không cho trẻ bú chai.
- Cải tiến các tập quán chế biến và bảo quản thức ăn sam (hạn chế tối đa
sự ô nhiễm và sự phát triển của vi khuẩn).
- Uống nước sạch.
- Rữa tay trước khi ăn hay chế biến thức ăn.
- Rữa tay sau khi đi ngoài hay dọn phân trẻ.
- Xử lý phân đúng cách.
- Tiêm phòng sởi.
- Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ ít nhất là một năm.
- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
Có mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ
dưới 24 tháng tuổi [36]:
- 17 -
* Các yếu tố về tập quán chăm sóc:
Trẻ bú mẹ không đầy đủ.
Bú chai thường xuyên.
Ăn sam trong 4 tháng đầu.
Nhai mớm cơm thường xuyên cho trẻ ăn của người chăm sóc làm tăng khả
năng mắc tiêu chảy ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi.
* Một số yếu tố về vệ sinh môi trường:
Nguồn nước sinh hoạt chưa đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh.
Hố xí không đảm bảo vệ sinh làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

* Yếu tố thuộc về bản thân đứa trẻ và bà mẹ:
Cân nặng trẻ khi đẻ dưới 2.500gram.
Bà mẹ chưa được tuyên truyền về phòng chống tiêu chảy.
Một số yếu tố liên quan đến tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài:
Tiền sử nuôi dưỡng không tốt (không bú mẹ, ăn dặm quá sớm trước 2
tháng tuổi), tiền sử bị sởi, suy dinh dưỡng nặng, lỵ, tính chất phân hiện tại có
máu là yếu tố nguy cơ của tiêu chảy kéo dài [34].
Tình trạng nuôi dưỡng, đặc biệt là bú mẹ cũng có ảnh hưởng một phần đến
thời gian. Trẻ không được bú mẹ hay chỉ nuôi sữa mẹ trong một tháng đầu của
cuộc sống có thời gian tiêu chảy kéo dài hơn nhóm trẻ có bú mẹ.
Tình trạng suy dinh dưỡng nặng và tuổi nhỏ, trẻ có tiền sử tiêu chảy trước
đó (trên 2 lần trong năm), trẻ bị mắc sởi trong vòng một tháng trước đó, phân
hiện tại có máu hoặc trẻ bị sởi thì thời gian tiêu chảy kéo dài hơn nhóm không có
triệu chứng này [33].


- 18 -
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Những bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi khám và điều trị tại Bệnh viện
huyện Phú Vang.
- Các bà mẹ của các bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi đến khám và điều trị
tại bệnh viện huyện Phú vang.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Lây bệnh viện huyện Phú Vang
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 01 tháng 5 năm 2008 đến ngày 30

tháng 4 năm 2009
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân dưới 5 tuổi được lâm sàng chẩn đoán là tiêu chảy
vào khám và điều trị tại khoa Lây kể từ ngày 01 tháng 5 năm 2008 đến ngày 30
tháng 4 năm 2009.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Trẻ đi cầu phân lỏng trên 3 lần mỗi ngày.
- Phân có hoặc không có nhầy, máu.
- Thời gian bị bệnh trên hoăc dưới 14 ngày.
- 19 -
- Không có biểu hiện của ngộ độc thức ăn.
2.2.3. Cỡ mẫu
Tất cả các trẻ < 5 tuổi vào khám và điều trị tại khoa Lây kể từ ngày 01
tháng 5 năm 2008 đến ngày 30 tháng 4 năm 2009.
- Tất cả các bà mẹ có con bị tiêu chảy nói trên.
Cỡ mẫu nghiên cứu: 205 trường hợp tiêu chảy và 205 bà mẹ.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
- Tỷ lệ các bà mẹ có con tiêu chảy quyết định đúng trong việc mang con đi
khám và các yếu tố liên quan.
- Kết quả điều trị tiêu chảy trẻ em <5 tuổi tại khoa Lây, bệnh viện huyện
Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
2.2.5.1. Các thông tin chung
- Mẹ
+ Tuổi
+ Dân tộc: kinh, dân tộc ít người
+ Trình độ học vấn: Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ

thông, trên phổ thông.
+ Nghề nghiệp: Làm nông, tiểu thủ công nghiệp, công nhân viên chức,
thất nghiệp, nội trợ, nghề khác.
- Con
+ Tuổi
+ Giới: nam, nữ
+ Cân nặng lúc sinh
+ Tiêm chủng: đầy đủ, không đầy đủ
- 20 -
+ Số lần tiêu chảy của trẻ trong 2 tuần qua
2.2.5.2. Triệu chứng lâm sàng của trẻ khi nhập viện
- Số lần tiêu chảy: Dưới 6 lần/ ngày, 6-10 lần/ ngày, trên 10 lần/ ngày
- Thời gian tiêu chảy: Dưới 2 ngày, 2- 5 ngày, trên 5 ngày
- Tính chất phân: Tóe nước, nhầy, máu, lỏng, sệt
- Tình trạng nôn: Có, không
- Số lần nôn trong ngày: ≤ 2 ngày, > 2 ngày
- Thời gian nôn: ≤ 2 ngày, > 2 ngày
- Tình trạng sốt: Có, không
- Tình trạng đau bụng: Có, không
- Tình trạng chướng bụng: Có, không
- Tình trạng mất nước: Có, không
- Các dấu hiệu: Li bì khó đánh thức, mắt trũng, không uống được nước,
nếp véo da mất chậm
2.2.5.3. Điều trị
- Điều trị mất nước và điện giải
- Điều trị dinh dưỡng
- Điều trị thuốc
- Những trẻ tiêu chảy kéo dài phân có máu dùng kháng sinh để điều trị.
- Các thuốc giảm nhu động ruột, giảm xuất tiết không có tác dụng ở những
bệnh nhi tiêu chảy kéo dài và không nên dùng

- 21 -
- Đánh giá dấu hiệu mất nước theo IMCI [13].
Không đủ các dấu hiệu để phân loại
có mất nước hoặc mất nước nặng
KHÔNG MẤT NƢỚC
Hai trong các dấu hiệu sau:
- Vật vã, kích thích.
- Mắt trũng.
- Khát, uống háo hức.
- Nếp véo da mất chậm <2 giây.
CÓ MẤT NƢỚC
Hai trong các dấu hiệu sau:
- Li bì hoặc khó đánh thức.
- Mắt trũng
- Không uống được hoặc uống
kém.
- Nếp véo da mất rất chậm >2
giây.
MẤT NƢỚC NẶNG

- Đánh giá cách nuôi dưỡng trẻ theo IMCI [13].
+ Cách cho trẻ ăn trong lần bị bệnh này.
+ Các loại thức ăn bổ sung, thức uống, số lần cho ăn trong ngày, có cho ăn
tích cực không ?
+ Số lần bú trong ngày và đêm.
+ Thời gian nằm viện

- Các dấu hiệu cho biết tiêu chảy đang nặng hoặc mất nước đang tiến triển
bà mẹ có thể nhận ra và mang con đi khám là:
+ Đi ngoài nhiều phân tóe nước.
- 22 -
+ Nôn liên tục.
+ Khát gia tăng.
+ Kém ăn uống hơn bình thường.
+ Sốt.
+ Có máu trong phân
2.2.5.4. Các yếu tố quyết định đƣa trẻ đi bệnh viện
- Đi ngoài phân tóe nước nhiều hơn
- Nôn liên tục
- Sốt
- Đau bụng
- Chướng bụng
- Đi cầu phân nhầy, máu
- Uống thuốc tại nhà không khỏi
- Cho uống ORS nhưng không đỡ
- Ăn, bú kém
2.2.5.5. Các yếu tố liên quan đến quyết định đúng
- Tuổi
- Dân tộc: Kinh, dân tộc ít người
- Trình độ học vấn: Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ
thông, trên phổ thông.
- Nghề nghiệp: Làm nông, tiểu thủ công nghiệp, công nhân viên chức, thất
nghiệp, nội trợ, nghề khác.
- Kiến thức của mẹ về xử trí tiêu chảy
- Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện

- 23 -

2.2.5.6. Khái niệm về biến
- Các quyết định đúng khi đưa trẻ đi bệnh viện: Các dấu hiệu cho biết tiêu
chảy đang nặng hoặc mất nước đang tiến triển
+ Đi ngoài nhiều phân tóe nước
+ Nôn liên tục
+ Khát gia tăng
+ Kém ăn uống hơn bình thường
+ Sốt
+ Có máu trong phân
- Kết quả điều trị:
+ Tốt: ra viện sau 3 - 5 ngày
+ Xấu: Chuyển viện
2.2.6. Xây dựng thang điểm đánh giá
Những thông tin thu thập được mang tính định tính để có thể đánh giá cụ thể
hơn. Căn cứ vào hướng dẫn xây dựng thang điểm đánh giá của Vụ Khoa học
Đào tạo (Bộ Y tế) và mức độ phổ biến của vấn đề tiêu chảy trong cộng đồng,
chúng tôi xây dựng thang điểm đánh giá như sau:
Đánh giá về kiến thức (hiểu biết) của bà mẹ về bệnh tiêu chảy ở trẻ em:
- Định nghĩa đúng về tiêu chảy:
+ Bà mẹ trả lời đủ 2 tiêu chuẩn theo WHO được xác định là biết đủ
về định nghĩa tiêu chảy ở trẻ em.
+ Bà mẹ chỉ trả lời được 1 trong 2 tiêu chuẩn theo WHO được xác
định là biết không đủ về định nghĩa tiêu chảy trẻ em.
+ Bà mẹ trả lời không biết hoặc ngoài 2 tiêu chuẩn theo WHO được
xác định là không biết về định nghĩa tiêu chảy trẻ em
- 24 -
- Kể cả hành vi có hại làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em:
+ Bà mẹ kể được > 4 hành vi trong số các hành vi (>4/6) được xác định là
biết đủ các hành vi làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em.
+ Bà mẹ kể được dưới 4 hành vi trong các hành vi (< 4/6) được xác định là

biết không đủ về các hành vi làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em.
+ Bà mẹ trả lời không biết được hoặc ngoài 6 hành vi được xác định là
không biết về các hành vi làm gia tăng mắc tiêu chảy trẻ em.
- Kể các hành vi có lợi để phòng chống tiêu chảy trẻ em:
+ Bà mẹ kể được 5 hoặc trên 5 hành vi trong số 7 hành vi có lợi (> 5/7)
được đánh giá là biết đủ về các hành vi có lợi phòng chống tiêu chảy trẻ em.
+ Bà mẹ kể được dưới 5 hành vi trong số 7 hành vi có lợi (<5/7) được
đánh giá là biết không đủ.
+ Bà mẹ trả lời không biết hoặc ngoài 7 hành vi trên được đánh giá là
không biết .
- Kể các biện pháp xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy bao gồm: Bù dịch
bằng đường uống (cho uống ORS hoặc cho uống nước cháo muối), mang trẻ
đến cơ sở y tế khám.
+ Bà mẹ kể được 2 biện pháp trên được xác định là biết đủ các biện pháp
xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy.
+ Bà mẹ chỉ kể được một trong 2 biện pháp trên được xác định là biết
không đủ về các biện pháp xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy.
+ Bà mẹ trả lời không biết hoặc kể được các biện pháp khác ngoài 2 biện
pháp trên hoặc trả lời không biết được xác định là không biết về các biện pháp
xử trí tại nhà khi trẻ bị tiêu chảy.
- Đánh giá kiến thức chung (hiểu biết chung) về tiêu chảy trẻ em của các
bà mẹ, chúng tôi sử dụng thang điểm đánh giá với quy định cho điểm như sau:
- 25 -
* Biết đủ: 2 điểm
* Biết không đủ: 1 điểm
* Không biết : 0 điểm
+ Bà mẹ được đánh giá biết đủ về tiêu chảy trẻ em khi đạt được 8 điểm
(hiểu biết tốt).
+ Bà mẹ được đánh giá biết chưa đủ về tiêu chảy trẻ em khi đạt được < 8
điểm (hiểu biết trung bình).

+ Bà mẹ được đánh giá là không biết về tiêu chảy trẻ em khi đạt 0 điểm
hiểu biết kém.
(Thang điểm dùng để đánh giá về kiến thức của bà mẹ được đính kèm ở
phụ lục 2).
- Đánh giá thái độ của bà mẹ về bệnh tiêu chảy:
* Thái độ của bà mẹ đối với bệnh tiêu chảy trẻ em:
+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là nguy hiểm, được đánh giá là có thái độ
tích cực (tốt) đối với bệnh tiêu chảy trẻ em.
+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là không nguy hiểm, được đánh giá là
không có thái độ tích cực (không tốt) đối với phòng chống tiêu chảy trẻ em.
+ Các bà mẹ xác định không biết được xếp vào nhóm không đánh giá
được thái độ.
* Thái độ của bà mẹ đối với xử trí tiêu chảy trẻ em
+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là lây lan, được đánh giá là có thái độ tích
cực (tốt) đối với xử trí tiêu chảy ở trẻ em.
+ Các bà mẹ xác định tiêu chảy là không nguy hiểm được đánh giá là
không có thái độ tích cực (không tốt) đối với xử trí tiêu chảy trẻ em.