Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm doppler xuyên sọ và hình ảnh chụp mạch máu não của dị dạng thông động tĩnh mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108







PHAN VĂN ĐỨC






NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM DOPPLER
XUYÊN SỌ VÀ HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH MÁU NÃO
CỦA DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108




PHAN VĂN ĐỨC





NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM DOPPLER
XUYÊN SỌ VÀ HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH MÁU NÃO
CỦA DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62.72.01.47


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS.TS. LÊ VĂN THÍNH
GS.TS. HOÀNG VĂN THUẬN




HÀ NỘI - 2015
Lêi c¶m ¬n

Với tất cả lòng chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban
giám đốc Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học
Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Lê Văn Thính– Trưởng
khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, GS.TS. Hoàng Văn Thuận– Nguyên Chủ
nhiệm Bộ môn Thần kinh, Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, những
người thầy đã trực tiếp, tận tình chỉ bảo hướng dẫn tôi trên bước đường khoa học
và hoàn thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Nguyễn Văn Thông – Chủ nhiệm Bộ môn Thần
kinh, Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh
đạo và toàn thể nhân viên khoa Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này.
Với tấm lòng biết ơn vô hạn, tôi kính thành cảm ơn bố mẹ, những người đã
sinh thành và nuôi dưỡng tôi trên mọi nẻo đường, trong mọi lúc mọi nơi.
Chân thành cảm ơn người vợ hiền và hai con yêu quý, những người luôn ở
bên tôi, động viên giúp đỡ tôi, là hậu phương vững chắc cho tôi trên bước đường
khoa học.
Xin cảm ơn các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp, bạn bè và những người

thân trong gia đình đã tạo cho tôi nhiều thuận lợi, cổ vũ và động viên tôi trong suốt
quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 08 tháng 01 năm 2015
Tác giả

Phan Văn Đức
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả



PHAN VĂN ĐỨC

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng –biểu đồ -hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU HỆ MẠCH MÁU NÃO 3
1.1.1. Hệ động mạch não 3
1.1.2. Các tĩnh mạch não và xoang màng cứng 7
1.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN DỊ DẠNG THÔNG
ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO 9
1.2.1. Biến đổi huyết động 9
1.2.2. Huyết động liên quan đến lâm sàng 9
1.3. CẤU TẠO CỦA MỘT DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO 10
1.3.1. Các động mạch nuôi ổ dị dạng 10
1.3.2. Ổ dị dạng 11
1.3.3. Tĩnh mạch dẫn lưu 11
1.4. PHÂN LOẠI DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO VÀ DỊ DẠNG THÔNG
ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO 12
1.4.1. Phân loại các dị dạng mạch trong não 12
1.4.2. Phân loại dị dạng thông động-tĩnh mạch não 12
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH
MẠCH NÃO 14

1.5.1. Chảy máu não 14
1.5.2. Động kinh 20
1.5.3. Nhức đầu 21
1.5.4. Tổn thương do khối choán chỗ 21
1.5.5. Hội chứng thiếu máu-hội chứng đoạt máu 23
1.5.6. Một số biểu hiện khác 25
1.6. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-
TĨNH MẠCH NÃO 26
1.6.1. Siêu âm Doppler xuyên sọ 26
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não-mạch não trong chẩn đoán dị dạng
thông động-tĩnh mạch não 37
1.6.3. Chụp cộng hưởng từ não-mạch não trong chẩn đoán dị dạng
thông động-tĩnh mạch não 39
1.6.4. Chụp động mạch não số hoá xoá nền trong chẩn đoán dị dạng
thông động-tĩnh mạch não 41
1.7. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU VỀ DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH
MẠCH NÃO 43
1.7.1. Trên thế giới 43
1.7.2. Trong nước 46
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 48
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
2.2.1. Nhóm bệnh 48
2.2.2. Nhóm đối chứng 48
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.3.1. Cỡ mẫu 48
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu 49
2.3.3. Phương pháp xử lý số liệu 62
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 64
3.1.1. Đặc điểm chung 64
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 66
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ 71
3.2.1. Các đặc điểm chung về siêu âm Doppler xuyên sọ 71
3.2.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị dự
đoán âm tính của siêu âm Doppler xuyên sọ 73
3.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN 79
3.3.1. Chụp CLVT, CHT sọ não 79
3.3.2. Đặc điểm dị dạng thông động-tĩnh mạch trên phim chụp mạch
máu não 81
3.3.3. Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với vị trí, kích thước ổ dị
dạng 87
Chương 4: BÀN LUẬN 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 89
4.1.1. Đặc điểm chung 89
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 91
4.2. SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ 103
4.2.1. Tỷ lệ thăm dò được mạch giữa các cửa sổ và giữa hai bên bán
cầu 103
4.2.2. Tốc độ dòng chảy và chỉ số mạch giữa bên có dị dạng và bên
không có dị dạng 105
4.2.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị dự
đoán âm tính của siêu âm Doppler xuyên sọ 108
4.2.4. Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ theo kích thước ổ dị
dạng 110
4.2.5. Phân bố các động mạch có mẫu phân tích 111
4.2.6. Tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số mạch của từng động mạch
được lấy mẫu phân tích 113
4.2.7. Tỷ lệ các động mạch nuôi ổ dị dạng được lấy mẫu phân tích 114

4.2.8. Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ theo thể bệnh 115
4.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN
ĐOÁN DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO 116
4.3.1. Chụp CLVT, CHT sọ não 116
4.3.2. Đặc điểm về mạch máu trên phim chụp mạch não 120
KẾT LUẬN 129
KIẾN NGHỊ 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT: Chụp cộng hưởng từ
CLVT: Chụp cắt lớp vi tính
TBMN: Tai biến mạch não
CMN: Chảy máu não

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn xác định mạch và các tốc độ dòng chảy bình thường 31

Bảng 1.2. Tốc độ dòng chảy trung bình các động mạch chính của một số tác
giả 32

Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow 51

Bảng 2.2. Phân loại của JNC VII cho huyết áp ở người lớn 52

Bảng 2.3. Giá trị bình thường về tốc độ dòng chảy trung bình của các động
mạch được tham khảo trong nghiên cứu. 54

Bảng 2.4. Bảng phân độ dị dạng thông động-tĩnh mạch não theo Spetzler và
Martin . 61

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi. 64

Bảng 3.2. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện 65

Bảng 3.3. Tiền sử liên quan đến dị dạng thông động-tĩnh mạch não. 67

Bảng 3.4. Tiền sử bệnh và chuyển thể khi nhập viện. 67

Bảng 3.5. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể chưa vỡ dị dạng . 69

Bảng 3.6. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể vỡ dị dạng khi nhập
viện. 69

Bảng 3.7. Biểu hiện động kinh khi nhập viện. 70

Bảng 3.8. Các triệu chứng nội khoa và các biểu hiện đi kèm. 70

Bảng 3.9. Tỷ lệ thăm dò được mạch giữa các cửa sổ và giữa hai bên bán cầu 71

Bảng 3.10. So sánh tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số mạch của các động
mạch giữa hai bên bán cầu . 72

Bảng 3.11. Giá trị của siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá về tốc độ dòng
chảy trung bình và chỉ số mạch ở nhóm nghiên cứu chung. 73

Bảng 3.12. Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ theo kích thước ổ dị dạng. 74

Bảng 3.13. Phân bố các động mạch có mẫu phân tích. 75

Bảng 3.14. Tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số mạch của từng động mạch
được lấy mẫu phân tích. 76

Bảng 3.15. Tỷ lệ các động mạch nuôi ổ dị dạng được lấy mẫu phân tích. 77

Bảng 3.16. Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ về tốc độ dòng chảy trung
bình chia theo kích thước dị dạng và thể bệnh. 77

Bảng 3.17. Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ về chỉ số mạch chia theo
kích thước dị dạng và thể bệnh. 78

Bảng 3.18. Hình ảnh chảy máu trên phim CLVT và/hoặc CHT sọ não. 79

Bảng 3.19. Các biểu hiện khác trên phim chụp CLVT sọ não. 80

Bảng 3.20. Phương thức chụp mạch máu não. 81

Bảng 3.21. Vị trí ổ dị dạng. 82

Bảng 3.22. Các động mạch chính nuôi ổ dị dạng 83

Bảng 3.23. Số lượng nhánh nuôi ổ dị dạng 84

Bảng 3.24. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 84

Bảng 3.25. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 85

Bảng 3.26. Các biểu hiện khác trên phim chụp mạch. 86

Bảng 3.27. Liên quan giữa thể lâm sàng với kích thước ổ dị dạng. 87

Bảng 3.28. Liên quan giữa thể lâm sàng với vị trí ổ dị dạng. 87

Bảng 3.29. Liên quan giữa biểu hiện động kinh với vị trí và kích thước ổ dị
dạng. 88

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 65

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 66

Biểu đồ 3.3. Phân bố hoàn cảnh khởi bệnh 68

Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí khối máu tụ 79

Biểu đồ 3.5. Phân bố kích thước ổ dị dạng 82

Biểu đồ 3.6. Phân độ dị dạng mạch theo Spetzler và Martin 86

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các động mạch nuôi não 4

Hình 1.2. Các mạch máu nhìn từ mặt trong bán cầu não phải 6

Hình 1.3. Hệ thống tĩnh mạch và xoang màng cứng khu vực trên 8

Hình 1.4 (A và B). Hình ảnh chảy máu thuỳ não (A) của dị dạng thông
động-tĩnh mạch thuỳ thái dương phải (B) 15

Hình 1.5 (A và B). Hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch thuỳ đỉnh vỡ
gây chảy máu não thất 19

Hình 1.6 (A và B). Hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch thuỳ thái
dương-đỉnh bên trái gây cơn động kinh. 20

Hình 1.7 (A và B). Hình ổ dị dạng thông động-tĩnh mạch não vùng hố
sau chèn ép vào cống Sylvius gây giãn hệ thống não thất phía
trên và gây thiếu máu vùng não quanh ổ dị dạng. 22
Hình 1.8. Phạm vi độ sâu siêu âm của các động mạch (A) và hướng dòng
chảy liên quan đến đầu dò (B) 30
Hình 1.9. Hình tốc độ dòng chảy tăng và chỉ số mạch giảm của động
mạch não trước và não giữa của bệnh nhân có dị dạng thông
động-tĩnh mạch 34

Hình 1.10. Hình ảnh ngấm thuốc cản quang mạnh của một bệnh nhân có
hai ổ dị dạng thông động-tĩnh mạch trên phim chụp CLVT sọ
não 38

Hình 1.11 (A và B). Hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch não thuỳ chẩm
trái trên phim chụp CHT não-mạch não 40

Hình 1.12. Hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch não thuỳ trán trái. 42

Hình 4.1 (A và B). Hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch não vùng hố
sau và có tăng tốc độ dòng chảy, giảm chỉ số mạch của động
mạch thân nền khi siêu âm qua cửa sổ dưới chẩm. 105

Hình 4.2. (A, B, C và D). Hình ảnh chảy máu não do vỡ dị dạng thông
động-tĩnh mạch thùy đỉnh và đối chiếu với siêu âm Doppler
xuyên sọ. 107

Hình 4.3. (A, B, C và D). Hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ của động

mạch não giữa (MCA) bên nuôi ổ dị dạng (A), bên đối diện
(B) và của động mạch não trước bên nuôi ổ dị dạng (C), bên
đối diện (D) 109

Hình 4.4. (A, B, C và D). Hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch
thuỳchẩm trái chưa vỡ và đối chiếu với siêu âm Doppler xuyên
sọ. 110

Hình 4.5 (A và B). Hình ảnh tăng tốc độ dòng chảy và chỉ số mạch giảm
trên siêu âm Doppler xuyên sọ của động mạch não giữa và não
trước bên nuôi ổ dị dạng 112

Hình 4.6 (A, B, C và D). Hình ảnh siêu âm xuyên sọ được lấy mẫu phân
tích là động mạch cảnh trong 114


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng thông động-tĩnh mạch não là những bất thường bẩm sinh của
mạch máu trong đó động mạch được nối thông trực tiếp với tĩnh mạch, không
qua mạng lưới mao mạch [4].
Tuy là bẩm sinh nhưng thường không có biểu hiện lâm sàng trong giai
đoạn đầu của cuộc đời, bệnh lý này thường được phát hiện khi có vỡ khối dị
dạng; khai thác lại tiền sử bệnh nhân có thể có biểu hiện nhức đầu kiểu đau
nửa đầu, cơn co giật kiểu động kinh…
Khi các dị dạng thông động-tĩnh mạch được phát hiện, biểu hiện chảy
máu trong sọ chiếm tỷ lệ cao khoảng 70% [46], [121] và tỷ lệ tử vong do vỡ
các dị dạng thông động-tĩnh mạch não chiếm 10% [128]. Mặt khác bệnh lý này

thường xảy ra ở tuổi trẻ từ 20 đến 40 tuổi[11], nếu được phát hiện và điều trị
kịp thời nhiều trường hợp cho kết quả khả quan, hạn chế tỷ lệ vỡ tái phát.
Biểu hiện co giật kiểu động kinh ở bệnh nhân có dị dạng thông động-
tĩnh mạch não đứng hàng thứ hai sau chảy máu não chiếm khoảng 30% [121].
Các trường hợp này rất khó cắt cơn nếu chỉ dùng thuốc kháng động kinh đơn
thuần không được chẩn đoán và điều trị nguyên nhân.
Ngày nay với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu
âm Doppler xuyên sọ, chụp cắt lớp vi tính sọ não-mạch não, chụp cộng hưởng
từ não và mạch não, chụp động mạch não số hoá xoá nền ngày càng phát hiện
nhiều hơn các dị dạng mạch máu não nói chung và dị dạng thông động-tĩnh
mạch não nói riêng.
Siêu âm Doppler xuyên sọ là kỹ thuật mới được áp dụng tại Việt Nam
có ưu điểm là kỹ thuật không xâm nhập, không tốn phí có thể làm lại nhiều
lần và ngay tại giường bệnh. Kỹ thuật này giúp gợi ý chẩn đoán các dị dạng
2

thông động-tĩnh mạch não, đặc biệt các dị dạng có kích thước trung bình và
lớn với độ nhạy khá cao [94].
Cho đến nay ở nước ta có nhiều nghiên cứu về tai biến mạch não nói
chung cũng như chảy máu não nói riêng, nhưng việc nghiên cứu về dị dạng
thông động-tĩnh mạch não còn khá ít, đặc biệt là tìm hiểu sâu về những ứng
dụng của siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán loại dị dạng này còn rất
hạn chế. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, siêu âm Doppler xuyên sọ và hình ảnh chụp mạch máu
não của dị dạng thông động-tĩnh mạch não”.
Nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của dị dạng thông động-tĩnh mạch não.
2. Đánh giá hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp mạch máu
não của dị dạng thông động-tĩnh mạch não.
3. Xác định giá trị của siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán dị

dạng thông động-tĩnh mạch não.












3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU HỆ MẠCH MÁU NÃO
Dị dạng thông động-tĩnh mạch não được cấu tạo gồm ba phần là động
mạch nuôi, ổ dị dạng và các tĩnh mạch dẫn lưu. Việc nắm chắc các kiến thức
giải phẫu về hệ thống động mạch, các tĩnh mạch và xoang sọ góp phần quan
trọng trong chẩn đoán chính xác cũng như có thái độ xử trí thích hợp đối với
các dị dạng này.
1.1.1. Hệ động mạch não
Não đượchai hệ thống động mạch cấp máu là động mạch cảnh trong và
động mạch đốt sống-thân nền [37].
Hai động mạch đốt sống sau khi qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ hợp lại
ở trước rãnh nền của cầu não thành động mạch thân nền. Sau khi cho các
nhánh vào cầu não và tiểu não, động mạch thân nền chia thành hai ngành
cùng là động mạch não sau.

Động mạch cảnh trong, sau khi tới xoang tĩnh mạch hang, chia thành
bốn ngành cùng là: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch
thông sau và động mạch mạch mạc trước [3].
Hệ động mạch cảnh trong và sống-nền nối với nhau ở mặt dưới não
xung quanh yên bướm để tạo thành vòng động mạch não còn gọi là đa giác
Willis [132]. Đa giác Willis gồm bẩy động mạch nối với nhau đó là các cặp
động mạch não trước, thông sau và não sau, nhánh thứ bẩy nối hai động mạch
não trước với nhau gọi là động mạch thông trước [113].
Các động mạch cấp máu cho não được chia thành hai loại chính: động
mạch vỏ và động mạch trung ương. Ngoài ra còn có các động mạch mạch
mạc tạo nên các đám rối mạch mạc.

Hình 1
1.1.1.1. Các động mạ
ch v
Các động mạ
ch v
não sau.
- Động mạ
ch não tr
phía trong thầ
n kinh th
đại não bằ
ng cách vòng theo g
máu cho mặ
t trong bán c
và nửa trong của hồi
ổ
mạch não trướ
c là các nhánh

biến thể của động mạ
ch não t
có đoạn A1 chiế
m kho
cặp đôi được mọc ra t
ừ
4
Hình 1
.1. Các động mạch nuôi não [23]
ch v
ỏ não
ch v
ỏ não xuất phát từ động mạch não trư
ớ
ch não tr
ước: sau khi tách ra từ động mạ
ch c
n kinh th
ị giác vào khe gian bán cầu để tới mặ
t trong bán c
ng cách vòng theo g
ối và chu vi thể chai. Động mạ
ch não tr
t trong bán c
ầu đại não, mặt ngoài của hai hồ
i trán lên, trán gi
ổ
mắt của mặt dưới thuỳ
trán. Các nhánh v
c là các nhánh

ổ mắ
t, các nhánh trán và các nhánh đ
ch não t
rước hay gặp [113] đó là: thiểu s
ả
m kho
ảng 5-18%; một động mạch não trước
đơn đ
ừ
chỗ hợp lại của hai đoạn A1 bên phả
i và bên trái; m

ớ
c, não giữa và
ch c
ảnh trong, đi
t trong bán c
ầu
ch não tr
ước cấp
i trán lên, trán gi
ữa
trán. Các nhánh v
ỏ của động
t, các nhánh trán và các nhánh đ
ỉnh. Một số
ả
n hoặc không
đơn đ
ộc không

i và bên trái; m
ột
5

số dạng biến thể ít gặp khác là gốc của động mạch não trước ở dưới động
mạch mắt, có hai đoạn A1 ở cùng một bên. Việc nghiên cứu các biến thể của
động mạch não trước giúp cho việc giải thích một số trường hợp có thể không
thấy tín hiệu của động mạch não trước trên siêu âm Doppler xuyên sọ.
- Động mạch não giữa: còn được gọi là động mạch Sylvius, tách ra từ
động mạch cảnh trong, đi chéo khoang gian cuống não vào rãnh bên ở mặt
ngoài bán cầu đại não, bò trên mặt thuỳ đảo và tận cùng ở đó. Vùng cấp máu
vỏ não của động mạch não giữa là đại bộ phận mặt ngoài bán cầu đại não (trừ
hai hồi trán trên và giữa của động mạch não trước và một phần thuỳ chẩm của
hai động mạch não sau) và nửa ngoài của hồi ổ mắt của mặt dưới thuỳ trán.
Các nhánh vỏ của động mạch não giữa là: các nhánh ổ mắt, các nhánh trán,
các nhánh đỉnh và các nhánh thái dương. Các biến thể của động mạch não
giữa ít gặp hơn so với các động mạch khác và thường gặp dưới 5% [113] các
trường hợp.
- Động mạch não sau: là nhánh cùng của động mạch thân nền, lượn ra
ngoài ở mặt dưới cuống đại não rồi cấp máu cho mặt dưới của thuỳ thái
dương, mặt dưới và mặt ngoài của thuỳ chẩm. Các nhánh vỏ của động mạch
não sau là các nhánh thái dương, các nhánh chẩm và các nhánh đỉnh chẩm.
Động mạch não sau mọc ra từ động mạch cảnh trong thay vì động mạch thân
nền là biến thể hay gặp nhất chiếm khoảng 15-20% các trường hợp [113].
1.1.1.2. Các động mạch trung ương
Các động mạch này cấp máu cho các nhân nền của não như nhân đuôi,
nhân bèo, nhân trước tường, cho gian não và thành dưới của não thất III. Các
nhánh trung ương này đều tách ra từ ba động mạch não trước, não giữa và não
sau. Riêng các nhánh tách ra từ động mạch não giữa được gọi là các nhánh
vân, thường xảy ra chảy máu não ở các động mạch này.

6



Hình 1.2. Các mạch máu nhìn từ mặt trong bán cầu não phải [49]

Hệ cảnh (đánh số mầu đen)
1. Động mạch cảnh trong đoạn cổ
2. Động mạch cảnh trong đoạn xương đá thẳng
3. Động mạch cảnh trong đoạn xương đá ngang
4. Động mạch cảnh trong đoạn trước xương yên (C5)
5. Động mạch màng não tuyến yên
6. Động mạch cảnh trong trong xoang hang-đoạn
ngang (C4)
7. Thân dưới bên
8. Động mạch cảnh trong trong xoang hang – gối
trước (C3)
9. Động mạch mắt
10. Động mạch cảnh trong đoạn trên yên
11. Động mạch cảnh trong đoạn trên yên
12. Động mạch thông sau
13. Động mạch mạch mạc trước
15. Động mạch não trước đoạn A1
20. Động mạch não trước đoạn đầu gần A2
21. Nhánh viền chai của động mạch não trước
22. Nhánh trán ổ mắt của động mạch não trước
23. Nhánh cực trán của động mạch não trước
24. Nhánh trán trong trước của động mạch não trước
25. Nhánh trán trong giữa của động mạch não trước

26. Nhánh trán trong sau của động mạch não trước
27. Nhánh tiểu thuỳ trung tâm của động mạch não
trước
28. Nhánh quanh thể chai của động mạch não trước
29. Nhánh đỉnh trong trên của động mạch não trước
30. Nhánh đỉnh trong dưới của động mạch não trước
Hệ sống-nền (đánh số mầu đỏ)
1. Động mạch đốt sống
2. Động mạch tiểu não sau dưới
3. Động mạch thân nền
4. Động mạch tiểu não trước dưới
5. Động mạch tiểu não trên
6.1 Đoạn P1 động mạch não sau
6.2 Đoạn P2 động mạch não sau
8. Nhánh thái dương sau-động mạch não sau
9. Nhánh đỉnh chẩm của động mạch não sau
10. Nhánh cựa của động mạch não sau
11. Các động mạch xuyên đồi thị trước
12. Các động mạch xuyên đồi thị sau
13m. động mạch mạch mạc sau giữa
13l. động mạch mạch mạc sau bên
14. Chỗ nối sống-nền
15. Động mạch quanh thể chai sau
16. Các động mạch xuyên cầu não
17. Động mạch tuỷ sống trước
AT Các nhánh thái dương trước của động
mạch não sau
MT Các nhánh thái dương giữa của động
mạch não sau
7

1.1.1.3. Các động mạch mạch mạc
Động mạch mạch mạc cấp máu cho các tâm mạch mạc của não thất. Có
hai động mạch mạc: động mạch mạch mạc trước tách ra từ động mạch cảnh
trong và nhánh mạch mạc tách ra từ động mạch não sau.
1.1.2. Các tĩnh mạch não và xoang màng cứng
Máu ở não được dẫn lưu nhờ hệ thống tĩnh mạch não, các tĩnh mạch
này thông với các xoang tĩnh mạch màng cứng, hệ thống xoang này đổ vào
các tĩnh mạch cảnh [3], [7], [146]. Người ta phân chia ra ba hệ thống tĩnh
mạch:
1.1.2.1. Hệthống nông
Dẫn lưu máu của vỏ não và vùng chất trắng ngay dưới vỏ vào xoang
tĩnh mạch: ở phần lồi của bán cầu đại não đổ lên trên vào xoang tĩnh mạch
dọc trên; ở phần tiếp giáp giữa hai bán cầu đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên và
dọc dưới; ở mặt trong đổ vào xoang tĩnh mạch hang, xoang đá và xoang bên
1.1.2.2. Hệ thống trung tâm
Thu nhận máu từ các cấu trúc ở trong sâu: thể vân, bao trong, đám rối
mạch mạc, tất cả họp thành một nhánh lớn, ở giữa gọi là tĩnh mạch Galen.
Tĩnh mạch Galen hợp cùng với xoang tĩnh mạch dọc dưới tạo thành xoang
thẳng đổ về hội lưu Hérophile (bao gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang
thẳng, xoang tĩnh mạch bên, chẩm sau) khu trú ở trước ụ chẩm trong.
1.1.2.3. Hệ thống nền: nhận máu từ khu vực nền của não, mỗi bên đổ vào một
tĩnh mạch lớn gọi là tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch Rosenthal rồi đưa về tĩnh
mạch lớn Galen.
8


Hình 1.3. Hệ thống tĩnh mạch và xoang màng cứng khu vực trên [49]
1. Xoang dọc trên
2. Xoang dọc dưới

3. Hội lưu xoang
4. Xoang ngang
5. Xoang xích-ma
6. Phình tĩnh mạch cảnh
7. Tĩnh mạch cảnh trong
8. Tĩnh mạch vỏ não bề mặt
11. Tĩnh mạch não giữa bề măt
12. Tĩnh mạch vách
13. Tĩnh mạch đồi vân
14. Tĩnh mạch não trong
15. Tĩnh mạch não lớn của Galen
16. Tĩnh mạch nền của Rosenthal
20. Tĩnh mạch đuôi trước
21. Tĩnh mạch tận
26. Xoang hang
29. Xoang đá trên
30. Xoang đá dưới
31. Xoang chẩm
48. Tĩnh mạch góc
P. Tĩnh mạch quanh thể chai
9

1.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN DỊ DẠNG THÔNG
ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO
1.2.1. Biến đổi huyết động
Các dị dạng lớn làm biến đổi tuần hoàn não. Thoạt tiên là biến đổi áp
lực qua lúc phẫu thuật và qua ghi siêu âm Doppler xuyên sọ: áp lực động
mạch nuôi giảm, áp lực tĩnh mạch dẫn lưu tăng dẫn đến áp lực tưới máu giảm
tạo điều kiện gây thiếu máu cục bộ não. Tiếp theo là biến đổi tốc độ tuần
hoàn: tăng tốc độ tuần hoàn trong động mạch nuôi và động cảnh. Cuối cùng là

biến đổi lưu lượng máu: vùng quanh ổ dị dạng thường giảm lưu lượng có
bằng chứng khi làm nghiệm pháp phục hoạt CO
2
bằng cách cho hít CO
2
hoặc
Acetazolamid thấy nghiệm pháp bị giảm chứng tỏ động mạch nuôi mất khả
năng giãn mạch bổ sung vì mạch đã giãn hết mức và lưu lượng cũng giảm.
Kết quả là tồn tại một đoạt máu trong sọ hay tuần hoàn đảo ngược, máu vùng
lân cận đổ vào chỗ dị dạng. Nhiều tác giả thấy sự phục hoạt CO
2
bình thường,
có khi tăng có thể do các mạch xung quanh dị dạng còn có khả năng giãn
mạch bổ sung. Khái niệm trên có tầm quan trọng khi nghiên cứu các biến
chứng huyết động [10].
1.2.2. Huyết động liên quan đến lâm sàng
Một số biểu hiện lâm sàng được coi là do biến đổi huyết động. Thật vậy
áp lực trong các động mạch nuôi của các dị dạng nhỏ thấy cao hơn các dị
dạng lớn. Điều này có thể cắt nghĩa tại sao các dị dạng nhỏ hay chảy máu còn
các dị dạng lớn lại hay gây thiếu máu cục bộ. Nghiên cứu về khối lượng tuần
hoàn di chuyển trong dị dạng cũng cho thấy các nhận xét tương tự: các dị
dạng chảy máu có khối lượng tuần hoàn thấp ngược lại các dị dạng gây thiếu
máu cục bộ có khối lượng tuần hoàn cao.
10

Tăng áp lực tĩnh mạch dẫn lưu cũng được coi là yếu tố gây thiếu máu
cục bộ. Cuối cùng, teo não vùng nhân đáy đã được giải thích là do giảm tưới
máu mạn tính ở chỗ dị dạng [10].
1.3. CẤU TẠO CỦA MỘT DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO
Các khối dị dạng thông động tĩnh mạch não có cấu trúc rất khác nhau,

từ đơn giản đến phức tạp, kích thước cũng khác nhau từ vài milimet đến nhiều
centimet đường kính. Tuy nhiên mỗi dị dạng thông động-tĩnh mạch não đều
có ba phần cơ bản đó là động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [4],
[44], [87], [141].
1.3.1. Các động mạch nuôi ổ dị dạng
Có thể có một hoặc nhiều động mạch nuôi ổ dị dạng. Các động mạch
này có kích cỡ khác nhau và thường có thành dầy, chạy ngoằn ngoèo với
dòng chảy cao đi vào trung tâm ổ dị dạng nơi mà sự nối thông (shunting)
động-tĩnh mạch xảy ra qua một hoặc nhiều lỗ rò (fistule). Các động mạch
nuôi này điển hình là được tách ra từ một hoặc nhiều nhánh trong sọ của động
mạch cảnh trong và/hoặc từ động mạch sống nền, đôi khi được tách ra từ
động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch đốt sống xuyên qua màng cứng [106].
Nối thông của dị dạng thông động-tĩnh mạch với dòng chảy cao và sức cản
thấp có thể gây hút máu nhiều vào ổ từ các vùng xung quanh. Với tốc độ dòng
chảy cao và duy trì lâu ngày có thể gây ra hiện tượng chít hẹp hay giãn của
các động mạch, do sự dầy lên và tăng sản của lớp nội mạc [120]. Các động
mạch nuôi này có thể kết thúc ở trong ổ dị dạng hoặc tiếp tục cấp máu cho các
vùng não kế cận với ổ dị dạng hoặc nó mọc gián tiếp từ một động mạch gần
với ổ dị dạng. Ngoài ra còn có thể thấy các phình mạch kèm theo, các phình
mạch này có cấu trúc như hình phễu nằm ở chỗ chia đôi của động mạch hoặc
có hình nang hay hình thoi nằm ở các mạch máu ở xa dị dạng thông động-tĩnh
mạch, hoặc ở các mạch máu nuôi dị dạng thông động-tĩnh mạch hay trong ổ
11

dị dạng. Tỷ lệ gặp các phình mạch đi kèm với dị dạng thông động-tĩnh mạch
khoảng 10% [57].
1.3.2. Ổ dị dạng
Ổ dị dạng được định nghĩa như là một mạng lưới các mạch máu bất
thường xen kẽ giữa động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu. Các ổ dị dạng
thường có ranh giới rõ ràng, nhưng đôi khi chiếm một phần lớn của bán cầu

não thì có hình thái lan toả hơn. Với phương pháp chụp mạch số hoá xoá nền
siêu chọn lọc có thể thấy được sự đa dạng của các nối thông động-tĩnh mạch
trong ổ dị dạng, từ một lỗ rò đơn giản cho đến một mạng lưới nối thông rất
phức tạp. Hiện nay người ta cho là búi mạch được cấu tạo từ nhiều phần nhỏ
được gọi là các “ngăn”, mỗi “ngăn” là một phần của búi mạch và được nuôi
bằng một động mạch và được dẫn lưu theo một tĩnh mạch cùng tên [4]. Kích
thước ổ dị dạng là phần được quan tâm nhiều nhất ở rất nhiều nghiên cứu về
tiên lượng cũng như điều trị mặc dù phương pháp đo phù hợp và chính xác
của nó vẫn còn một vài khó khăn.
1.3.3. Tĩnh mạch dẫn lưu
Có thể có một hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu bắt nguồn từ vùng sâu trong
ổ dị dạng và tiến tới bề mặt, thu máu từ các nhánh trên đường dẫn lưu, trực
tiếp hoặc qua hệ thống bàng hệ để tiến tới hệ thống tĩnh mạch nông hoặc/và
sâu của não. Do không có giường mao mạch cho nên có sự giảm bớt sức cản
khi máu chảy từ động mạch sang tĩnh mạch gây tăng áp lực ở tĩnh mạch. Các
tĩnh mạch thường là bất thường, do rối loạn về huyết động có thể gây lên chít
hẹp, giãn, vôi hoá, thoái hoá kính hay những biến dạng bất thường khác.



12

1.4. PHÂN LOẠI DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO VÀ DỊ DẠNG THÔNG
ĐỘNG-TĨNH MẠCH NÃO
1.4.1. Phân loại các dị dạng mạch trong não
Theo bảng phân loại dị dạng mạch não của Chaloupka và Huddle năm
1998 [55], các bất thường mạch máu bao gồm:
- Bất thường mạch máu tăng sinh lành tính (Benign proliferating
vascular anomalies): u máu (Haemangioma).
- Bất thường mạch máu không tăng sinh (Non-proliferating vascular

anomalies):
+ Dị dạng mao mạch (telangiectasis).
+ Dị dạng tĩnh mạch ( venous malformation).
+ Dị dạng thể hang (cavernoma).
+ Dị dạng động mạch bao gồm loạn sản mạch và phình mạch
(angiodysplasia and aneurysm).
+ Dị dạng thông động-tĩnh mạch não (brain arteriovenous
malformation).
+ Lỗ rò động-tĩnh mạch não (brain arteriovenous fistula).
+ Dị dạng động-tĩnh mạch màng cứng (dural arteriovenous
malformation).
+ Lỗ rò động-tĩnh mạch của tĩnh mạch Galen (vein of Galen
arteriovenous malformation fistula).
+ Các dị dạng phối hợp khác (mixed malformation).
1.4.2. Phân loại dị dạng thông động-tĩnh mạch não
Spetzler và Martin đã đưa ra bậc thang phân loại tính điểm dựa theo
kích thước khối dị dạng, vị trí chức năng và dựa theo tĩnh mạch dẫn lưu [133].
- Kích thước:
+ Dưới 3cm: 1 điểm