Nghiên cứu khả năng chẩn đoán ung thư dạ dày bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

trờng đại học y h nội


nguyễn thị quỹ


nghiên cứu khả năng chẩn đoán
ung th dạ dầy bằng nội soi sinh thiết
Có nhuộm mu indigocarmin


Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng
Mã số
: 3.01.21




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học


H nội - 2008


1
Danh mục các chữ viết tắt

Đặt vấn đề
Ung th dạ dày (UTDD) là một bệnh lý thờng gặp trên thế giới
cũng nh ở nớc ta, là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các
bệnh UT. Hàng năm trên thế giới có khoảng 647.000 ngời chết do
UTDD chiếm 10,4% các trờng hợp chết do UT nói chung.
+ Phơng tiện chủ yếu để chẩn đoán UTDD là nội soi sinh
thiết (NSST). NSST cho kết quả chắc chắn, nhng tỷ lệ dơng tính
còn thấp 67,64% và 61,29%. Phơng pháp NSST có nhuộm màu
Indigocarmin chỉ điểm sẽ giúp ST đúng vào vị trí UT, giảm bớt số
BCL : Bờ cong lớn
BCN : Bờ cong nhỏ
BN : Bệnh nhân
BV :
CS :
DSR :
Bệnh viện
Cộng sự
Dị sản ruột
GPB : Giải phẫu bệnh
HP :
LS :
Helicobacter Pylori
Loạn sản
MBH : Mô bệnh học
NS : Nội soi
NSNM : Nội soi nhuộm màu
NSST :
PT :
Nội soi sinh thiết
Phẫu thuật

SANS :
Siêu âm nội soi
ST :
Sinh thiết
TB :
Tế bào
TBDD :
Toàn bộ dạ dày
UT :
Ung th
UTDD :
Ung th dạ dày
UTBM :
Ung th biểu mô
XQ :
X quang

2
lần, số mảnh ST, nâng cao tỷ lệ chẩn đoán chính xác hơn. Nhật và
một số nớc Châu âu đã áp dụng phơng pháp này, còn ở nớc ta
cha có nhiều nghiên cứu về nhuộm màu Indigocarmin, do vậy đề
tài : Nghiên cứu khả năng chẩn đoán UTDD bằng nội soi sinh
thiết có nhuộm màu Indigocarmin, đợc tiến hành nhằm hai
mục tiêu:
1. So sánh kết quả giữa NSST có nhuộm màu Indigocarmin
và NSST thờng trên BN có tổn thơng nghi ngờ UTDD.
2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD của phơng pháp
NSST nhuộm màu Indigocarmin với kết quả MBH sau mổ.
Những đóng góp mới của luận án
+ Nhuộm màu niêm mạc dạ dày bằng Indigocarmin có khả

năng làm xuất hiện những thơng tổn nhỏ, kín đáo, qua đó chỉ
điểm cho sinh thiết vào những vùng nghi ngờ tổn thơng, giảm số
lần và số mảnh sinh thiết.
+ Phơng pháp NSST nhuộm màu Indigocarmin có độ nhạy,
độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn hẳn so với NSST thờng - một
phơng tiện chủ yếu để chẩn đoán UTDD từ trớc đến nay.
+ Phơng pháp NSNM chẩn đoán đợc UTDD sớm: giai đoạn
0 (chiếm 12,5%) và giai đoạn I+II (chiếm tới 68,5%). Tỷ lệ BN bị
UTDD sớm sống 5 năm sau mổ đạt 88,9%.
+ Chất màu Indigocarmin sử dụng rất an toàn, không có chống
chỉ định, kỹ thuật nhuộm màu đơn giản, thời gian dài khoảng 3-5
phút so với NSST thờng. Chi phí giá thành thấp, có thể triển khai
rộng khắp ở mọi cơ sở NS.
Cấu trúc luận án
Luận án gồm 112 trang, ngoài phần đặt vấn đề : 2 trang, kết
luận và kiến nghị : 3 trang, luận án có 4 chơng: Chơng 1: Tổng
quan: 37 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu:
19 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chơng 4: Bàn
luận: 27 trang. Trong luận án có: 32 bảng, 6 biểu đồ, 9 hình ảnh
minh hoạ. Để nghiên cứu, luận án có 163 tài liệu tham khảo, tiếng
Việt: 30, tiếng Anh: 106 và tiếng Pháp: 27.


3
Chơng 1: tổng quan
1.1. Hình thái giải phẫu bệnh của UTDD
1.1.1. Ung th dạ dày sớm: là những thơng tổn còn rất nông,
đờng kính không vợt quá 1cm, kh trú ở niêm mạc hoặc dới
niêm mạc.
1.1.2. UTDD tiến triển: là những thơng tổn đã xâm lấn sâu xuống

thành dạ dày, tới quá lớp dới niêm mạc, xuyên hết thành dạ dày ra
tới thanh mạc và xâm lấn ra các tạng gần kề.
1.1.3. Phân loại giai đoạn UTDD năm 1995
- Typ 0: UTDD sớm gồm 5 loại:
Type 0 I: Thể lồi lên
Type 0 IIa: Thể phẳng lồi
Type 0 IIb: Thể phẳng dẹt
Type 0 IIc: Thể phẳng lõm
Type 0 III: Thể lõm sâu (loét)
- Typ 1: Thể sùi
- Typ 2: Thể loét không xâm lấn
- Typ 3: Thể loét xâm lấn
- Typ 4: Thể thâm nhiễm
- Typ 5: Không thể xếp loại
1.2. Đặc điểm dịch tễ học UTDD
1.2.1. Tình hình UTDD trên thế giới
+ UTDD có tỷ lệ mắc cao ở nhiều nớc: 79,6/100.000dân
(nam) và 36/100.000dân (nữ). ở Nhật tỷ lệ cao nhất là
95,54/100.000 dân: năm 2000, có 115.000 ca, năm 2005 có
127.000 ca UTDD .
+ Tỷ lệ tử vong của UTDD cao nhất trong số các bệnh UT:
năm 2005 có 700.000 ngời chết do UTDD .
1.2.2. Tình hình UTDD ở Việt Nam
+ Nớc ta thuộc khu vực có tỷ lệ mắc cao 38,2/100.0000 dân.
Trong 23 năm, tác giả Đỗ Đức Vân đã cho PT 1.908 BN bị UTDD
tại BV Việt Đức. Trung bình hàng năm có 100 BN đợc PT cha

4
kể số lợng không điều trị .
1.2.3. Những thơng tổn và hoàn cảnh thuận lợi gây UTDD:

+ Trào ngợc dịch mật từ tá tràng lên dạ dày.
+ Viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày, DSR, LS.
+ Cắt dạ dày bán phần do loét lành tính đã quá 5 năm.
+ ổ loét dạ dày mạn tính.
+ Polype dạ dày, bệnh Biermer, bệnh Ménétrier
+ Ngời trên 40 tuổi có một số biểu hiện:
Khó tiêu, chán ăn không rõ nguyên nhân.
Sút cân, mệt mỏi, thiếu máu.
Đau thợng vị, nóng rát.
+ Mối liên quan giữa Helicobacter Pylory với UTDD:
Tỷ lệ UTDD ở ngời nhiễm HP tăng cao hơn ngời không
nhiễm là 3,6 lần.
Nhiễm HP mạn tính sẽ dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày
mạn tính, từ teo tuyến đến DSR, LS và cuối cùng là UTDD.
HP là nguyên nhân chính gây UTDD và điều trị triệt căn
HP có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh .
1.3. Các phơng pháp chẩn đoán UTDD:
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của UTDD: không đặc hiệu
+ Đau bụng không có tính chất chu kỳ, chớng bụng, đầy hơi,
chán ăn mệt mỏi, buồn nôn, khó tiêu, thiếu máu và sút cân.
1.3.2. Nội soi dạ dày ống mềm và ST:
Là phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất và có giá trị chẩn
đoán cao nhất: càng ST nhiều mảnh, độ chính xác càng lớn.
- Theo Rheault thì phơng pháp NSST cho giá trị chẩn đoán
đúng hơn 70%. Belcastro.G và Cs: tỷ lệ chẩn đoán UTDD chính
xác qua NS 84,2%. Diêm Đăng Thanh 81,86%. Ngô Quang Dơng
90,4%. Hà Văn Quyết là 93,3%.
- Một số tác giả nớc ngoài cho biết độ chính xác đạt từ 90-
100% nhng phơng pháp này phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của
ngời làm thủ thuật.

5
1.3.3. NS và cắt bỏ niêm mạc dạ dày
- Cắt niêm mạc dạ dày vùng nghi ngờ làm xét nghiệm MBH.
- Điều trị những tổn thơng UT sớm, khi u còn giới hạn ở
nông (lớp niêm mạc hay là những tổn thơng phẳng).
1.3.4. Siêu âm nội soi (SANS)
SANS là một phơng pháp có giá trị trong chẩn đoán các bất
thờng ở phía dới lớp niêm mạc đờng tiêu hoá, chẩn đoán sớm
và đánh giá giai đoạn của UT đờng tiêu hoá (đặc biệt đối với
UTDD) với độ nhạy từ 78- 84%, phân loại tổn thơng lành và ác
tính, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn đợc phơng án
điều trị thích hợp và tiên lợng bệnh .
1.3.5. Vai trò chụp cắt lớp vi tính (CT)
- Đánh giá sự di căn hạch và xâm lấn của UT .
- Giá trị của phơng pháp CT là không đặc hiệu, không phát
hiện đợc các tổn thơng ở niêm mạc dạ dày, không chẩn đoán
chính xác giai đoạn của UTDD.
1.3.6. Siêu âm trong chẩn đoán UTDD:
- Tìm di căn của UTDD (giai đoạn muộn)
- Độ nhạy, độ đặc hiệu không cao nhng là một thăm khám dễ
thực hiện, không xâm lấn, giá thành rẻ .
1.3.7. Vai trò chất chỉ điểm khối u
Xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không
có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng .
1.4 Nội soi nhuộm màu trong chẩn đoán UTDD:
1.4.1 Các phơng pháp NSNM ống tiêu hóa:
Phơng pháp NSNM có tác dụng phân định ranh giới giữa
vùng lành và vùng bị tổn thơng, định hớng cho ST làm MBH.
Thuốc nhuộm tác dụng lên niêm mạc theo các cơ chế bao phủ, hấp

phụ và phản ứng với những TB của lớp biểu mô. Cá 3 phơng pháp
nhuộm chính:
+ Phơng pháp đổi màu : chất màu xanh - methylen
Cơ chế: hấp phụ các chất màu của TB biểu mô và thấm hút
chất màu vào mô hoại tử.
+ Phơng pháp phản ứng: có 3 chất lugol, đỏ congo và xanh
toludine.

6
Cơ chế: sau khi hấp thụ chất màu sẽ phản ứng hóa học với các
thành phần của TB biểu mô hoặc chất tiết niêm mạc.
+ Phơng pháp tơng phản: chất màu indigocarmin.
Cơ chế: dựa trên sự tơng phản về màu sắc giữa màu đỏ hồng
của niêm mạc dạ dày và màu xanh của thuốc nhuộm. Chất màu sẽ
đọng vào các khe kẽ, các vùng lõm của niêm mạc làm nổi bật các
tổn thơng nhỏ, kín đáo và xác định rõ ranh giới của tổn thơng.
1.4.2 Nội soi nhuộm màu indigocarmin trong chẩn đoán UTDD
* Công thức phân tử : C
16
H
8
N
2
Na
2
O
8
S
2
* Tính chất:

+ Chất này rất nhạy cảm với ánh sáng, lúc hòa tan nó có màu
xanh hoặc màu xanh tím. Độ bão hòa là 1 gam hòa tan trong
100ml nớc ở nhiệt độ 25
O
C, tan ít trong cồn, hầu nh không tan
trong dung môi hữu cơ, rất nhậy cảm với tác nhân ôxy hóa, dễ bị
thăng hoa.
+ Chất này không độc đợc dùng rộng rãi trong nhiều ngành
kỹ thuật và y khoa nh: tiêu hóa, tiết niệu sinh dục, sản khoa và
đã đợc tổ chức lơng thực Mỹ công nhận cho sử dụng
indigocarmin nh chất màu thực phẩm và nớc uống [88] và nó an
toàn hơn xanh methylene .
* Cơ chế hiện tợng nhuộm indigocarmin
+ Chất màu bao phủ thành ống tiêu hoá dựa trên sự tơng phản
màu sắc để làm nổi bật tính không đồng đều của cấu trúc niêm
mạc, để làm nổi rõ các vùng thơng tổn, cho phép xác định kích
thớc, hình dạng, số lợng cũng nh sự phân bố các tổn thơng
nhỏ và kín đáo mà những tổn thơng này không thể nhận biết qua NS
thờng. Việc quan sát rõ ràng sự không bình thờng, đều đặn của
niêm mạc dạ dày ở đây gợi ý có giá trị cho chúng ta về những tổn
thơng UT. Vì vậy phơng pháp này rất hiệu quả trong phát hiện UT
dạ dày sớm và xác định phạm vi xâm lấn của UT ở niêm mạc.
+ Phơng pháp tơng phản này rất hiệu qủa trong xác định
UTDD giai đoạn sớm, đặc biệt là các u nhỏ, UT type0IIa, 0IIb
(phân loại UTDD sớm của Nhật và xác định mức độ xâm nhiễm
của UT trong niêm mạc dạ dày). Một ổ loét nhỏ tạo nên một vết
trợt rất nông mà không có sự gia tăng lớp niêm mạc xung quanh rất
khó phát hiện bằng NS thờng nhng sau khi nhuộm indigocarmin

7

thì việc thấy tổn thơng thờng không khó khăn lắm.
+ Phơng pháp tơng phản rất hữu ích trong việc phân biệt ổ
loét lành hay ác tính, giúp cho việc phân biệt ổ loét có phải tái phát
hay không?
* Kết qủa nhuộm màu Indigocarmin :
Đặc điểm của chất màu là bám vào niêm mạc dạ dày làm nổi
rõ tổn thơng: phần không bắt màu, bắt màu đậm hoặc bắt màu
không đều của niêm mạc nhờ sự tơng phản màu sắc chứ không
xẩy ra phản ứng hoá học. Chất màu tối dần đi trong thời gian ngắn
đòi hỏi thầy thuốc và kíp NS phải thao tác rất nhanh, nếu không sẽ
không quan sát đợc tổn thơng và ST chính xác.
+ Niêm mạc dạ dày bình thờng bắt màu xanh tím nhạt, đồng
đều của Indigocarmin. Ngợc lại những vùng không bắt màu th-
ờng là tổn thơng UT, LS, DSR.
+ Đối với loại tổn thơng UT thể loét sùi: các tổ chức sùi và
bờ tổn thơng không bám màu còn vùng hoại tử đáy ổ loét thì chất
màu đọng lại màu xanh thẫm.
+ Đối với LS và DSR: vùng không bắt màu xen kẽ với vùng
bắt màu không đều, loang lổ, hình tổ ong hoặc hình mắt lới.
Nh vậy: nhờ phơng pháp nhuộm màu Indigocarmin cho
phép giới hạn đợc bề mặt thơng tổn và qua sự không bắt màu của
vùng thơng tổn để chỉ dẫn cho việc ST chính xác hơn, giảm số
lần, giảm số mảnh ST qua đó đánh giá đợc LS, DSR hay UT trên
MBH cao hơn rõ rệt so với NSST thờng.
1.4.3. ứng dụng NSNM đờng tiêu hóa trên thế giới và Việt Nam
* Trên thế giới: ở Nhật, ngay từ năm 1966, tác giả Yamaka và
Cs dùng dung dịch màu xanh phun lên niêm mạc dạ dày để quan
sát cho rõ cấu trúc bề mặt của lớp niêm mạc, từ đó NSNM đợc áp
dụng rộng rãi từ năm 1972 đến nay. Ngời ta đã tìm ra nhiều loại
màu để nhuộm toàn bộ niêm mạc ống tiêu hóa: lugol, đỏ congo,

Indigocarmin, xanh methylen.
+ ở Pháp, Mỹ ngời ta cũng quan tâm vấn đề này từ nhiều
năm nay. Tác giả Jean Phillipe Barbier đã nhấn mạnh vai trò quan
trọng của NSNM trong chấn đoán UTDD, chỉ dẫn giúp cho ST đ-
ợc chính xác hơn, tăng giá trị chẩn đoán đúng. Hơn nữa, tác giả
khuyên nên dùng phơng pháp này thờng xuyên hơn vì không tốn

8
kém mà có hiệu qủa cao.
* Việt nam:
+ Báo cáo nhuộm xanh methylen để chẩn đoán UTDD tại Học
viện Quân y từ năm 1999 cho thấy khả năng chẩn đoán của NSNM
cao hơn rất nhiều so với NS thờng. Tỷ lệ chẩn đoán đúng là
96,66% [23].
+ Nghiên cứu về nhuộm xanh methylen để chấn đoán UT đại
trực tràng tại Bệnh viện K Hà nội cho tỷ lệ chẩn đoán đúng là
92,1% [30].
+ Nghiên cứu bớc đầu nhuộm Indigocarmin qua NS để ST
trong UTDD của Lê Thị Liên đợc tiến hành tại BV Bạch mai và
BV Bu điện cho giá trị chẩn đoán đúng đạt tới 96,11% so với
nhóm không nhuộm thì chẩn đoán phù hợp chỉ chiếm 65,38%.
1.5 Điều trị ung th dạ dày
1.5.1 Điều trị UTDD bằng PT
Điều trị ngoại khoa là phơng pháp chủ yếu chỉ định trong
UTDD.
* Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật UTDD:
+ Phải cắt bỏ rộng rãi phần dạ dày có UT, phía dới lấy quá
môn vị tới tá tràng, phía trên lấy xa bờ khối u ít nhất từ 6-8cm, đảm
bảo phần dạ dày còn lại không còn tổn thơng UT, ngay trong lúc
mổ nên làm ST tức thì.

+ Lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch nằm trong
phần mạc này. Giải phóng toàn bộ mạc nối lớn khỏi chỗ bám vào
bờ đại tràng ngang, từ góc gan đến góc lách, lấy cùng với phần dạ
dày cắt bỏ thành một khối. Lấy bỏ lá phúc mạc ở mặt trớc tụy,
bộc lộ rõ các hạch nằm dọc theo ĐM lách
+ Đối với các tạng lân cận tụy, gan, lách, đại tràngnếu u
xâm lấn tới cũng phải cắt bỏ cùng với dạ dày thành một khối
(resection en bloc), phần mô cứng còn lại cũng phải làm ST tức thì.
+ Lấy bỏ các hạch bạch huyết theo các chặng mô tả trong giải
phẫu dạ dày kinh điển hay theo các tác giả Nhật Bản [78]: thuật
ngữ nạo vét hạch rất cần thiết góp phần làm tăng thời gian sống
thêm sau mổ của UTDD. Tuy nhiên sự lựa chọn có nạo vét hạch
hay không, kỹ thuật nạo vét hạch cũng nh định nghĩa nạo vét hạch
trong UTDD hiện vẫn còn cha thống nhất hoàn toàn giữa các

9
quốc gia và các tác giả trên thế giới.
* Các kỹ thuật mổ UTDD:
+ Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt căn:

- Cắt bỏ bán phần dới dạ dày: cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày.
Chỉ định: các UT còn giới hạn ở vùng hang môn vị. Cắt bỏ
phần dạ dày có UT, lập lại đờng tiêu hóa theo nhiều kiểu PT:
Billroth II, Polya, Finsterer.
- Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (PT Sweet):
Chỉ định: các UT vùng tâm vị, kiểu PT này ít đợc sử dụng vì
dễ bỏ sót vùng còn thơng tổn.
- Cắt toàn bộ dạ dày: Lấy đi TBDD, cả môn vị và tâm vị lập lại
lu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản với quai hỗng tràng
đầu tiên.

Chỉ định: khi UT tâm vị, tâm-phình vị hay vùng thân vị, hoặc
UT hang môn vị đã ăn lên quá cao, gần tâm vị.
- Cắt TBDD mở rộng khi u di căn vào các tạng lân cận: gan,
lách, đại tràng, tụy. Cắt TBDD cùng lúc với từ 2 tạng bị xâm lấn trở
lên, cắt thành một khối.
+ Phẫu thuật tạm thời:
là PT không thể giải quyết triệt để các
tổn thơng UT, chỉ nhằm thiết lập đờng lu thông tiêu hóa đã bị
khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu. Có hai cách làm:
- Nối vị tràng: nếu u hang môn vị, thực hiện nối thông giữa dạ
dày trên khối u với quai hỗng tràng đầu tiên.
- PT cắt dạ dày mang tính tạm thời hay tình thế: nếu u chính ở dạ
dày, xét thấy không có khả năng cắt triệt căn, nhng nếu còn cắt bỏ
đợc, vẫn nên cắt dạ dày và thực hiện nối dạ dày-ruột nh bình thờng.
- Mở thông hỗng tràng để nuôi ăn.
* Vấn đề nạo vét hạch trong UTDD
- D0: Không nạo vét hạch
- D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 (N1).
- D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 và 2 (N1 và N2).
- D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, và 3 (N1, N2,
và N3).
- D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, 3, và 4(N1, N2,
N3, N4).

10
Phẫu thuật D0 áp dụng cho UTDD sớm, cha di căn hạch, UT
mới chỉ khu trú ở lớp niêm mạc [50, 124]. Phẫu thuật D1 áp dụng cho
UTDD sớm, UT đã xâm lấn tới lớp dới niêm mạc hoặc UT ở lớp
niêm mạc có kèm theo di căn hạch chặng 1. Phẫu thuật D2, D3: áp
dụng rộng rãi thành một qui trình cho tất cả các trờng hợp UTDD ở

Nhật Bản [99, 103]. Phẫu thuật D4 áp dụng cho UTDD giai đoạn
muộn, PT chỉ đợc tiến hành ở trung tâm lớn của Nhật Bản.
1.5.2 Điều trị UTDD bằng hóa chất
Ngay từ những năm 60, điều trị hóa chất đối với UTDD
đã đợc áp dụng, tuy cha có nhiều nghiên cứu nhng điều chắc
chắn đợc công nhận là có khả năng kéo dài thời gian sống thêm
sau mổ và chất lợng sống của BN cũng đợc tốt hơn [46].
Trớc đây, 5-FU là hóa chất duy nhất đợc đánh giá là có tác
dụng trong điều trị UTDD. Công thức đa hóa trị nh FAM (5-FU,
doxorubicin, mitomycin C) là công thức điều trị chuẩn mực vì
đã tăng tỷ lệ đáp ứng thuốc lên 30-50% và kéo dài thời gian sống
thêm lên 7 tháng so với 3 tháng nếu không điều trị hóa chất. Trong
những năm 90, nó tiếp tục phát triển: FAMTX trong đó mitomycin
C đợc thay thế bởi methrotexate. FUP (5-FU và cisplatin), EAP
(etoposide, doxorubicin, cisplatin) và ELP (etoposide, leucovorin,
5-FU) cũng đợc sử dụng. Hiện nay sự phối hợp trong đó có 5-FU
và cisplatin là nhiều hứa hẹn nhất vì cho tỷ lệ đáp ứng cao và có cải
thiện thời gian sống thêm một cách rõ rệt.

Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
Để thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu, luận án này sử dụng
thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh kết
quả giữa 2 phơng pháp NS: NSNM Indigocarmin chỉ điểm cho ST
và NSST không nhuộm màu.
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Tất cả BN 18 tuổi, không kể nam hay nữ, đợc NS thực
quản-dạ dày-hành tá tràng tại phòng nội soi BV Xanh Pôn.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Các thơng tổn loét trong dạ dày có nghi ngờ UT hoá.
+ Các tổn thơng nghi ngờ UT: niêm mạc lần sần, lỗ chỗ,

11
nhiều loét chớt, mất niêm mạc, niêm mạc có cảm giác cứng, giảm
nhu động
+ Loét lành tính nhng điều trị rất lâu không khỏi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Loét HTT lành tính phối hợp.
+ UTDD tái phát sau mổ (U mỏm cắt dạ dày).
+ UTDD ở giai đoạn đã quá muộn.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn là UTDD
+ NS khẳng định UT, kết quả ST có tế bào UT
+ NS nghi ngờ, kết quả ST âm tính: tiến hành ST lần 2, lần
3 kết quả MBH dơng tính và sau mổ có xác nhận là UT.
+ NS chẩn đoán UT, kết quả ST dơng tính nhng BN không
mổ. Theo dõi lâm sàng và diễn biến tình trạng của BN ngày một
xấu đi, gầy và sút cân nhiều, nôn máu, ỉa phân đen và cuối cùng
dẫn tới tử vong.
2.1.4. Khẳng định chẩn đoán cuối cùng không phải là UT
+ NS chẩn đoán loét nghi ngờ UT hoá, kết quả ST 3 lần đều
âm tính, vẫn chỉ định PT và sau mổ không thấy tế bào UT.
+ NS nghi ngờ UT, nhng ST nhiều lần đều âm tính, theo dõi 1,
3, 6 và 12 tháng, hình ảnh NS có cải thiện, kết quả ST vẫn
âm tính.
+ NS nghi ngờ UT, BN đợc PT, kết quả MBH sau mổ không
có UT.
+ NS chẩn đoán loét lành tính, MBH có tế bào UT, sau mổ
không thấy UT.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Các bớc nghiên cứu
+ Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm

2004: tất cả BN thuộc đối tợng nghiên cứu đều đợc thăm khám
lâm sàng, hỏi bệnh theo một mẫu bệnh án thống nhất.
+ Chọn ngẫu nhiên 2 nhóm: làm giấy gắp thăm chẵn, lẻ
Nhóm 1: BN đợc NS rồi tiến hành ST không nhuộm màu.
Nhóm 2: BN sau NS sẽ tiến hành nhuộm màu niêm mạc dạ
dày để chỉ điểm cho ST.

12
+ Bệnh phẩm ST gửi làm xét nghiệm MBH tại khoa GPB, BV
Việt Đức.
+ Nếu có chỉ định điều trị PT: BN đợc mổ tại BV Xanh Pôn và
BV Việt Đức. Các mảnh dạ dày cắt bỏ và các hạch nạo vét (nếu có)
gửi xét nghiệm MBH để đối chứng (mẫu nghiên cứu này theo một qui
định, trình tự thống nhất, và phải có 3 ngời cùng đọc kết quả).
+ Số cha mổ theo dõi liên tục trong 1 năm (1 3 6 12
tháng)
2.2.2. Kỹ thuật NSNM (kỹ thuật trực tiếp)
+ Sau khi đặt ống soi vào dạ dày, quan sát tổn thơng và mô tả
kỹ tính chất, vị trí, kích thớc, rồi rửa dạ dày để loại bỏ bớt chất
nhầy bám trên niêm mạc. Đa đèn vào chính giữa tổn thơng, cho
catheter qua kênh ST, dùng bơm tiêm lấy ra 10-20ml dung dịch
Indigocarmin 2% bơm từ từ qua catheter vào dạ dày. Phun thuốc
xong, phải quan sát tổn thơng và chụp ảnh ngay, đồng thời lấy ST
luôn, nếu không chất màu sẽ nhanh chóng trôi đi.
+ Nhận định tính chất bắt màu:
- Niêm mạc dạ dày bình thờng, có độ bóng và màu hồng nhạt.
- Sau nhuộm: niêm mạc bắt màu đồng đều theo kiểu nh hình
mắt lới.
- Nếu niêm mạc dạ dày có tổn thơng, sẽ tùy theo loại tổn
thơng khác nhau mà sự bắt màu cũng sẽ thay đổi.

+ Kỹ thuật lấy mảnh ST:
Tiêu chuẩn: Kích thớc mỗi mảnh: khoảng 0,2 mm.
Mảnh ST phải có máu đọng.
Số lợng khoảng 5 10 mảnh (tuỳ từng trờng hợp)
Vị trí: bờ ổ loét, các mảnh cách nhau 0,5 - 1cm và một vài
mảnh cách xa bờ ổ loét 1 cm.
Những trờng hợp nhuộm màu: ST vào những vùng không bắt
màu và bắt màu không đều.
2.2.3. Kỹ thuật đánh giá thơng tổn
+ Thơng tổn nghi ngờ ác tính: ranh giới giữa vùng bắt màu và
không bắt màu thờng không rõ ràng, niêm mạc vùng xung quanh
tổn thơng bắt màu loang lổ. Vùng đọng thuốc thờng là tổ chức
hoại tử của UT, còn khối niêm mạc lồi, sần, không bắt màu thờng
là tổ chức sùi.

13
+ Tổn thơng loét lành tính: đáy bắt màu xanh tím đậm, kh
trú, bờ gọn, ranh giới giữa vùng thơng tổn và vùng ngoài thơng
tổn là 1 viền bắt màu loang lổ không đều.
+ Tổn thơng viêm trợt mãn tính: niêm mạc bắt màu không
đều, loang lổ.
2.2.4. Đối chiếu và so sánh các nhóm nghiên cứu
* Các biến số nghiên cứu: Biến số tham gia phơng trình tính
toán so sánh đợc định nghĩa và mã số theo: loại thơng tổn, loại
chẩn đoán, kết quả ST, tính chất bắt màu của tổn thơng sau
nhuộm, typ đại thể, typ MBH, độ biệt hóa của UTBM tuyến và cuối
cùng là phân loại giai đoạn UTDD.
* So sánh kết quả giữa 2 nhóm nghiên cứu với kết quả sau
mổ có MBH đối chứng
+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán NSNM, chẩn đoán NS thờng

với chẩn đoán xác định cuối cùng sau mổ bằng MBH.
+ Đối chiếu kết quả NSST thờng và ST qua NSNM chỉ điểm
với kết quả sau mổ.
+ Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của từng
phơng pháp.
+ So sánh giá trị chẩn đoán của 2 phơng pháp NS dựa trên
số liệu BN đã đợc PT đối chứng.
+ Đánh giá khả năng chẩn đoán UTDD của phơng pháp
NSNM qua đối chiếu giai đoạn UTDD.
2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu
+ Xử lý số liệu theo chơng trình phần mềm SPSS và Stata 8.0.
+ Tính số trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh tỷ lệ %.
+ Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phơng
pháp NS.
2.2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
+ Với mục tiêu 1, thiết kế nghiên cứu đợc chọn là một nghiên
cứu dạng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng nhằm so
sánh khả năng phát hiện UTDD của 2 phơng pháp NSNM niêm
mạc dạ dày và NS thờng, cỡ mẫu đợc tính theo công thức:

14
{
}
2
21
2
221111
)(
)1()1()1(2
PP

PPPPZPPZ
N

++
=



Trong đó:
Z1-/2=1.96 (mức tin cậy 95%); lực mẫu 1-=0.95
P1=Độ chính xác phát hiện UTDD của NSNM (0.90)
P2=Độ chính xác phát hiện UTDD của nội soi thờng (0.70)
Thay vào công thức trên, có số n cần cho mỗi nhóm là: n1 =
n2 = 101 BN
+ Đối với mục tiêu 2, tính số n cần cho nghiên cứu để đánh giá
độ chính xác của NSNM so với kết quả GPB có đợc sau khi mổ,
tính theo công thức (sách đã dẫn):
P
P
ZN
2
2
1
1



=

Trong đó:
Z1-/2=1.96 (mức tin cậy 95%)
P = 0.90 (độ chính xác của NSNM so với kết quả GPB sau mổ)
= 0.09 (độ chính xác tơng đối)
Thay vào công thức trên, có n = 53 BN.


Chơng 3: kết quả nghiên cứu
Tổng số BN nghiên cứu là 216BN. Trong đó, nhóm 1: NSST
thờng (110BN), nhóm 2: NSNM (106BN)
Nam: 152BN (70,4%)
Nữ : 64BN (29,6%)
-> Tỷ lệ nam/nữ = 2,37
Tuổi trung bình: 56,57 13,69 (nam)
55,53 13,42 (nữ)
Tuổi cao nhất là 85, tuổi thấp nhất là 18.

15
3.1. So sánh kết quả giữa 2 nhóm
3.1.1. Kết quả ST
Bảng 3.1: Kết quả ST của 2 nhóm nghiên cứu

NS thờng NS nhuộm mu
Kết quả sinh thiết
n % n %
p
Ung th
Loét lành tính
Viêm mạn tính
Viêm loét mạn tính

39
5
38
28
35,5
4,5
34,5
25,5
72
1
13
20
67,9
0,9
12,2
19


2
=31,464
p=0,000
110 100,0 106 100,0

* Nhận xét: Tỷ lệ xác định đợc UT ở nhóm NSNM (67,9%)
cao hơn hẳn nhóm NS thờng (35,5%). Sự khác biệt rất có ý nghĩa
với p< 0,05.
Bảng 3.2: Số lần ST có tế bào UT của 2 phơng pháp
Tổng số
Sinh thiết
(+) ở lần

soi 1
(+) ở lần
soi 2
(+) ở lần
soi 3
BN %
NS thờng 25 (64,1%) 10 (25,6%) 4 (10,3%) 39/110 35,5%
NSNM 62 (86,1%) 9 (12,5%) 1 (1,4%) 72/106 67,9%
NS thờng và NSNM 87 (78,4%) 19 (17,1%) 5 (4,5%) 111 100%

* Nhận xét:
+ Nhóm NSNM có 106 BN phát hiện đợc 72 BN chiếm tỷ lệ
67,9% cho tỷ lệ dơng tính cao ở ngay lần ST thứ 1 là 86,1%.
+ Nhóm NS thờng có 110 BN qua ST phát hiện đợc 39 BN
chiếm tỷ lệ 35,5% chỉ cho tỷ lệ dơng tính 64,1% ở lần ST đầu.

3.1.2. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phơng
pháp -> so sánh giá trị chẩn đoán của 2 nhóm nghiên cứu
Bảng 3.3: So sánh giá trị chẩn đoán của 2 phơng pháp
Sn Sp Acc Kappa
N S thờng (n = 100) 69,2% 77,5% 74,5% 0,49: vừa
N S NM (n = 106) 95,8% 82,4% 91,5% 0,91: cao
X
2
= 9,644 X
2
= 9,644 X
2
= 10,337
p = 0,002 p = 0,002 p = 0,01

16
* Nhận xét: Độ nhậy, độ đặc hiệu và độ chính xác của nhóm
NSNM cao hơn rõ rệt so với nhóm NS thờng. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và giá trị chẩn đoán của nhóm
NSNM phù hợp cao với Kappa 0,91 so với 0,49 phù hợp vừa của
nhóm NS thờng.
3.1.3. Tính chất bắt màu của tổn thơng sau khi nhuộm
Indigocarmin
Bảng 3.4: Mối tơng quan giữa tổn thơng MBH và tính chất
bắt màu khi làm NSNM sinh thiết
TT Tính chất bắt màu Ung th
Loét
lành
tính
Viêm
mạn
tính
Viêm
+ loét
mạn
tính
Tổng
số
%
1 Không bắt màu 11 15,3% 1 12 91,7
2
Không bắt màu +
bắt màu không đều,
loang lổ

45 62,5% 1 4 7 57 78,9
3 Bắt màu không đều 15 20,8% 11 4 30 50
4
Bắt màu đậm đồng
đều
1 1,4% 1 5 7 14,3
Tổng số 72 100% 2 15 17 106 100

* Nhận xét:
+ Những thơng tổn hoàn toàn không bắt màu khi nhuộm
thờng gặp là UT gồm 11/12 BN, chiếm tỷ lệ 91,7%.
+ Những vùng không bắt màu và bắt màu không đều, loang lổ
hay gặp nhất 45/57 = 78,9% cũng thuộc nhóm UT.
+ Trong nhóm UT thì hình ảnh không bắt màu xen kẽ những
vùng bắt màu không đều loang lổ là hay gặp nhất, chiếm tỷ
lệ 62,5%.


17
Bảng 3.5: Mối tơng quan giữa type MBH của UTDD và tính
chất bắt màu khi làm NSNM
Type mô bệnh học
TT
Tính chất bắt màu
Type
O gđ
sớm
I
sùi
II

loét
III loét
xâm
nhập
IV thể
xâm
nhập
Tổng
số
%
1 Không bắt màu 2 2 3 1 1 9 16,4
2 Không bắt màu +
Bắt màu không đều
5 13 14 3 2 37 67,3
3 Bắt màu không đều 2 1 5 8 14,5
4 Bắt màu đậm, đồng
đều
1 1 1,8
Tổng số 9 17 22 4 3 55 100
* Nhận xét: Hình ảnh thơng tổn sau nhuộm mà không bắt
màu và bắt màu không đều gặp trong tất cả các type MBH của
UTDD chiếm tỷ lệ cao 37/55 BN (67,3%) tiếp đến là hình ảnh
không bắt màu và bắt màu không đều.
3.2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD của 2 phơng pháp với
kết quả MBH sau mổ
3.2.1. Hình ảnh đại thể của UTDD ngay sau khi PT
Bảng 3.6: Hình ảnh đại thể UTDD
NS thờng NS NM Tổng số
Type đại thể
BN % BN % BN %

- Type 0: giai đoạn sớm 0 0 8 13,6 8 9,8
- Type I: thể sùi 8 34,8 17 28,8 25 30,5
- Type II: thể loét 10 43,5 24 40,7 34 41,5
- Type III: thể loét xâm nhập 3 13,0 5 8,5 8 9,7
- Type IV: thể xâm nhập 1 4,3 5 8,5 6 7,3
- Type V: thể không xếp loại 1 4,3 0 0 1 1,2
23 100% 59 100% 82 100%
* Nhận xét:
Type 0 chỉ có ở nhóm NSNM với tỷ lệ 13,6% và chung cho cả
2 nhóm là 9,8%. Thể loét gặp nhiều nhất 41,5%, kế đến là thể sùi
30,5%.

18
3.2.2. Phân loại MBH
Bảng 3.7: Phân loại MBH theo WHO năm 2000
NS thờng NS NM Tổng số

BN % BN % BN %
f Phân loại MBH
- UTBM tuyến dạng ống 12 63,1 26 47,3 38 51,4
- UTBM tuyến dạng nhú 1 5,3 7 12,7 8 10,8
- UTBM tuyến dạng nhầy 3 15,8 6 10,9 9 12,2
- UTBM tuyến dạng TB nhẫn 2 10,5 11 20,0 13 17,5
- UTBM không biệt hoá 4 7,3 4 5,4
- UT loại khác 1 5,3 1 1,8 2 2,7
19 100% 55 100% 74 100%
f Độ biệt hoá của tổn thơng
- Rất biệt hoá 4 21,1 10 18,2 14 18,9
- Biệt hoá vừa 9 47,4 24 43,6 33 44,6
- Kém biệt hoá 6 31,5 16 29,1 22 29,7

- Không biệt hoá 5 9,1 5 6,8
19 100% 55 100% 74 100%
* Nhận xét:
UTDD chủ yếu là UTBM tuyến chiếm tỷ lệ 91,9%, còn các
dạng khác có tỷ lệ 8,1%. UTBM tuyến dạng ống (51,4%), kế đến
dạng TB nhẫn (17,5%). Độ biệt hoá vừa hay gặp hơn cả, chiếm tỷ
lệ 44,6% và tiếp theo là kém biệt hoá, chiếm tỷ lệ 29,7%. Trong số
hai trờng hợp đã đợc PT, bệnh phẩm đợc gửi đối chứng và kết
quả GPB: UT không biểu mô (u lymphô ác tính của dạ dày loại TB
nhỏ).
3.2.3. Đánh giá giai đoạn UTDD theo TNM
Bảng 3.8: Giai đoạn UTDD
NS thờng NS NM Tổng số
Giai đoạn UT
BN % BN % BN %
- Giai đoạn 0 0 0 9 16,7 9 12,5
- Giai đoạn Ia 2 11,1 8 14,8 10 13,9
- Giai đoạn Ib 3 16,7 12 22,2 15 20,8
- Giai đoạn IIa 4 22,2 10 18,5 14 19,4
- Giai đoạn IIb 1 5,6 7 13,0 8 11,1
- Giai đoạn IIIa 5 27,8 6 11,1 13 18,0
- Giai đoạn IIIb 3 16,6 2 3,7 11 15,3
18 100% 54 100% 72 100%

19
* Nhận xét: Phơng pháp NSNM Indigocarmin cho phép phát
hiện 9 trờng hợp UTDD ở giai đoạn 0 (bao gồm type 0IIa, 0IIb,
0IIc và 0III; chiếm tỷ lệ 12,5%), giai đoạn I (Ia, Ib) và giai đoạn II
(IIa, IIb) chiếm khoảng 68,5% ở NSNM và 55,6% ở NS thờng.
Điều này rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng.

3.2.4. Đối chiếu chẩn đoán NS thờng và NSNM với chẩn đoán
sau mổ
Bảng 3.9: Đối chiếu chẩn đoán NS thờng với chẩn đoán sau mổ
Chẩn đoán sau mổ

UT(+) UT(-)

UT(+) 10 2 12
Chẩn đoán
NSthờng
UT(-) 9 2 11

19 4 23
Sn% %6,52
=
PV(+)% %3,83
=

Sp%
%50
=
Acc % %2,52
=

Bảng 3.10: Đối chiếu chẩn đoán NSNM với chẩn đoán sau mổ
Chẩn đoán sau mổ

UT(+) UT(-)

UT(+) 39 1 40

Chẩn đoán NSNM
UT(-) 16 3 19

55 4 59
Sn (%)
%9,70=
PV(+)%
%5,97=

Sp (%)
%75= Acc % %2,71=
* Nhận xét:
Đối chiếu chẩn đoán sau khi làm NSNM (cha có kết quả ST)
với kết quả MBH sau mổ đã cho kết quả: Sn = 70,9%, Sp = 75% và
Acc = 71,2%. Các tỷ lệ này cao hơn so với các tỷ lệ tơng ứng của
NS thờng: Sn = 52,6%, Sp = 50% và Acc = 52,5%. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

20
3.2.5. Đối chiếu kết quả ST của NS thờng và NSNM với kết quả
sau mổ
Bảng 3.11: Đối chiếu kết quả ST qua NS thờng với kết quả PT
Chẩn đoán sau mổ

UT(+) UT(-)

UT(+) 14 2 16
ST qua NS thờng
UT(-) 5 2 7

19 4 23
Sn (%)
%6,73
=
PV(+)%
%5,87
=

Acc%
%6,69
=
Sp (%) %50
=

Qua bảng này tính ra giá trị của NS qua ST thờng: độ nhậy
Sn là 73,6%, độ đặc hiệu Sp là 50%, độ chính xác Acc là 87,5%.
Bảng 3.12: Đối chiếu kết quả ST qua NSNM với kết quả PT
Chẩn đoán sau mổ

UT(+) UT(-)

UT(+) 50 0 50
ST qua NS màu
UT(-) 5 4 9

55 4 59
Sn(%)
%9,90
=
PV(+)% %100

=

Sp (%)
%100
=
Acc% %5,91
=

Qua kết quả trên, ta thấy phơng pháp NSNM mang lại giá trị
chẩn đoán rất cao với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lợt
là: 90,9%, 100% và 91,5% cao hơn hẳn so với phơng pháp NS
thờng: 73,6%, 50% và 69,6%.

Chơng 4. Bn luận
4.1. Giá trị của ST trong NS
4.1.1. Chẩn đoán NS khi cha có ST
NS (khi cha ST) phát hiện UT đạt 63,2%, tỷ lệ này xấp xỉ
toung ứng của Đỗ Đức Vân là 68,4% .
4.1.2. Chẩn đoán NSST
+ Là phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất và có giá trị cao

21
nhng phụ thuộc nhiều vào trình độ ngời làm thủ thuật. Với Rheault.M
giá trị chẩn đoán đúng là >70%, còn với FernandoJosé là 86%.
+ Ba vấn đề trong kỹ thuật ST đợc đề cập gồm: vị trí, số
lợng mảnh ST (càng nhiều càng có giá trị) và mảnh ST phải đạt
tiêu chuẩn.
+ Với 9 mảnh ST: NSNM phát hiện UT đạt 83,33% còn NS
thờng chỉ đạt 73,36%. Theo Graham D.Y, ST 8 mảnh đạt 98%, 10
mảnh đạt 99,8%.

+ NSNM cho kết quả ST dơng tính ngay lần đầu là 86,1%
còn NS thờng là 64,1%.
4.2. Giá trị của ST có nhuộm màu
4.2.1. Chẩn đoán NSNM
+ NSNM đợc áp dụng rộng rãi ở Nhật và các nớc Châu âu.
Nó trở nên phổ biến nh 1 công cụ làm tăng hiệu quả chẩn đoán
của NS. Theo Ratiu và Weber, nó giúp cho nhà NS phân biệt tổn
thơng lành hay ác tính. Nó chỉ điểm để ST chính xác vị trí thơng
tổn và chẩn đoán đợc DSR, LS và UT còn giới hạn ở bề mặt (UT
giai đoạn sớm).
+ Tỷ lệ xác định UT ở nhóm NSNM là 67,9% cao hơn hẳn
nhóm NS thờng không nhuộm màu là 35,5% (khi cha ST).
4.2.2. Chẩn đoán sớm UTDD
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của NSST có nhuộm
màu là 95,8%; 82,4% và 91,5% cao hơn rõ rệt so với các tỷ lệ tơng
ứng của NS thờng là 69,2%; 77,5% và 74,5% (Bảng 3.16, 3.17).
Tỷ suất Kappa ở NSNM: 0,91 -> mức phù hợp cao
NS thờng: 0,49 -> mức phù hợp vừa
Giá trị chẩn đoán của phơng pháp NSNM cao hơn phơng
pháp NS thờng có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.18).
So với kết quả của Đỗ Đức Vân là 92,63%; 75,3% và 81,32%
với Kappa = 0,62 (mức phù hợp khá) So với 91,8%; 69,5% và 77%
với Kappa = 0,54 (phù hợp vừa).
+ Đối chiếu 82BN đã PT có đối chứng MBH sau mổ: cho thấy
Sn, Sp và Acc của phơng pháp NSNM là 90,9%; 100% và 91,5%
còn cao hơn nhiều so với NS thờng là 73,6%; 50% và 69,6%
(Bảng 3.31, 3.32).

22

-> NSST dới sự chỉ điểm của chất màu Indigocarmin mang
lại hiệu quả cao bởi nhờ chất màu giúp cho bấm mảnh ST đúng vị
trí, tăng khả năng phát hiện UT, đặc biệt trong các trờng hợp
UTDD sớm: tổn thơng rất nhỏ, nông trên bề mặt. Vị trí để ST rất
dễ nhận định và quan sát sau nhuộm là những vùng niêm mạc
không bắt màu (chiếm 91,7% là UT) hoặc những vùng không bắt
màu hết hợp với bắt màu loang lổ không đều (chiếm tỷ lệ 78,9%).
4.3. Kỹ thuật NSNM và ST - Ưu điểm của NSNM
4.3.1. Kỹ thuật NSNM và ST
+ Phẩm nhuộm: Indigocarmin là một chất màu dễ bị thăng hoa
và oxi hóa, phải cất lọ chỗ tối và chỉ sử dụng trong vòng 1 tuần.
Trong nghiên cứu này thờng dùng dung dịch có nồng độ 0,2% (là
nồng độ tơng đối chuẩn mực) và đã đợc xem xét kỹ.
+ Kỹ thuật nhuộm: không cần nhuộm toàn bộ niêm mạc sẽ
làm dạ dày tối, khó quan sát và xác định rõ phạm vi tổn thơng,
thông thờng cần từ 10-20ml, thời gian kéo dài thêm 3-5phút so
với NSST thờng.
+ Kỹ thuật ST: cần phải có 1 kíp NS thành thạo, sau nhuộm
phải ST ngay vào vùng không bắt màu để tránh nhầm với những
vùng chất màu đã bị trôi đi.
+ Vai trò của kìm ST: theo David cho thấy kìm soi ST có kim
ở giữa thu đợc mẫu ST có tiêu chuẩn tốt hơn và tỷ lệ tìm thấy tế
bào UT cao hơn .
4.3.2. Ưu điểm của phơng pháp NSNM
+ Xác định đợc kích thớc, hình dạng, số lợng, sự phân bố
các tổn thơng nhỏ và kín đáo .
+ Sự bất thờng, mất đều đặn của niêm mạc dạ dày (vùng
không bắt màu và bắt màu không đều sau nhuộm) gợi
ý có giá trị
về những tổn thơng UT.

+ NSNM xác định rõ vùng thơng tổn và vùng hoai tử, giúp
nhà NS bấm các mảnh ST vào những vùng có nhiều khả năng thấy
đợc tế bào UT. Hạn chế số mảnh, số lần ST và tăng giá trị chẩn
đoán đúng.
+ Rất có hiệu quả trong phát hiện UTDD sớm.
+ Xác định phạm vi giới hạn xâm lấn của UT ở niêm mạc để
cắt niêm mạc qua NS điều trị UTDD sớm (u còn ở bề mặt) và
không có di căn hạch.

23
+ Chất màu an toàn, dễ sử dụng, chi phí thấp.
4.4. Đánh giá kết quả của NSNM trong chẩn đoán UTDD
4.4.1. Giá trị của NSNM trong chẩn đoán giai đoạn UTDD
+ ở nhóm NSNM, đã phát hiện đợc 9 ca UTDD sớm, chiếm tỷ
lệ 12,5%, còn ở nhóm NS thờng không có tỷ lệ dơng tính.
+ BN nhóm NSNM đã đợc PT và UT ở giai đoạn I + II chiếm
tỷ lệ cao tới 68,5% (giai đoạn I chiếm tới 37%) Điều này rất có
ý
nghĩa đối với thực tế lâm sàng.
Nghiên cứu của Chang Hak Yoo và CS đã thu thập và so sánh [43]
Nớc nghiên cứu
Giai đoạn bệnh
Nhật Đức Mỹ
I 86,6% 84% 67%
II 77% 50% 38%
III a 64% 34% 17%
III b 37% 7% 3%
IV 6% 3,5% 2%
* Nhận xét: Bất kể là đất nớc nào, nếu phát hiện và điều trị
ngay ở giai đoạn I và II của bệnh thì tỷ lệ sống sau mổ đạt tơng

đối cao (Nhật: tỷ lệ này tới 86,6%).
4.4.2. Giá trị của NSNM trong chẩn đoán UTDD sớm
+ Tỷ lệ chữa khỏi bệnh càng cao khi chẩn đoán UT ở giai đoạn
càng sớm.
+ NSNM niêm mạc để chỉ điểm ST đợc chính xác thơng
tổn đã giải quyết đợc yêu cầu trên.
+ Nhật là nớc tiên phong áp dụng NSNM trong chẩn đoán
UTDD trên toàn quốc, và phát hiện UTDD sớm đạt tỷ lệ > 60% số
BN bị UTDD.
+ Khi chẩn đoán đợc UTDD ở giai đoạn sớm thì tỷ lệ sống
sau 5 năm đạt từ 90-100%. Theo Okuda: nếu UTDD sớm đợc PT
triệt để đã xác định đợc thời gian sống 5 năm sau mổ là 95% và
10 năm là 90%.
Rigon.R (
ý) nghiên cứu thấy UTDD sớm sống thêm 5 năm đạt 85-
100% và so sánh với nhóm UTDD tiến triển chỉ đạt 20-30%. Điều đó
càng chứng tỏ vai trò quan trọng của việc chẩn đoán sớm UTDD.

24
+ ở công trình này, UTDD sớm chiếm 12,5%, tỷ lệ BN bị UTDD
sống 5 năm sau PT đạt 88,9%. So với một số tác giả trong nớc: Trần
Văn Hợp là 9,4% UTDD sớm, Đỗ Đức Vân là 10,57%, Tạ Long là
6%, Lê Thị Liên là 6,4% và của Bùi Văn Lạc là 4,3%, với tỷ lệ sống
sau mổ đạt 63,6%. Vì vậy, kết quả nghiên cứu là khả quan giúp cho
việc chẩn đoán sớm và điều trị UTDD một cách triệt để.


Kết luận
* So sánh về kết quả chẩn đoán: nhóm NSNM vợt trội hơn
nhiều so với nhóm NS thờng.

+ Chẩn đoán NS (trớc ST) 50,9% so với 21,8% và 67,9% so
với 35,5% (có kết quả MBH).
+ Tỷ lệ phát hiện UT ở NSNM đạt 83,33% còn NS thờng chỉ
đạt 74,36%.
+ NSNM cho tỷ lệ dơng tính cao ở lần ST đầu (86,1%) so
với NS thờng (64,1%)
+ Sn, Sp, Acc ở NSNM cho tỷ lệ cao rõ rệt so với NS thờng:
95,8%; 82,4% và 91,5% so với 69,2%; 77,5% và 74,5%. Tỷ
suất Kappa là 0,91 (phù hợp chẩn đoán cao) và 0,49 (phù
hợp chẩn đoán vừa).
* Khả năng chẩn đoán UTDD của phơng pháp NSNM
(đối chiếu MBH sau mổ)
+ Sn, Sp, Acc của NSNM là 70,9%; 75% và 71,2% so với
52,6%; 50% và 52,5% (trớc ST). Tỷ lệ 90,9%; 100% và
91,5% cao hơn nhiều so với 73,6%; 50% và 69,6% (có kết
quả MBH).
+ NSNM Indigocarmin chỉ điểm phát hiện đợc những
thơng tổn nhỏ, kín đáo, mắt thờng khó quan sát và qua
đó ST đợc chính xác vùng nghi ngờ có tổn thơng UT, nên
đã phát hiện đợc 9 ca UTDD sớm (12,5%). Còn NS
thờng không có ca dơng tính nào.
+ BN đợc PT ở nhóm NSNM: thơng tổn u ở giai đoạn I và
II chiếm tới 68,5%: điều mà giới y học rất quan tâm.
+ Tỷ lệ BN bị UTDD sớm đợc PT sống sau 5 năm trong
nghiên cứu này đạt 88,9%.

Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội
Bệnh viện tai mũi họng trung ơng



Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Nguyễn Khánh Trạch
GS. TS. H Văn Quyết


Phản biện 1 : GS. TS. Lơng Sĩ Cần
Phản biện 2 : PGS. TS. Nguyễn T Thế
Phản biện 3 : PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng

Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14h00 giờ, ngày 24 tháng 3 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.



Danh mục các công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đ công bố

1. Nguyễn Thị Quỹ (2007), Bớc đầu nhận xét khả năng chẩn
đoán ung th dạ dày bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu
Indigocarmin, Tạp chí Y học thực hành, số 8 (575)/2007, Hà
Nội, tr. 65.

2. Nguyễn Thị Quỹ (2007), Vai trò của nội soi nhuộm màu
Indigocarmin trong chẩn đoán ung th dạ dày, Tạp chí Y học
thực hành, số 8 (575)/2007, Hà Nội, tr. 43.

3. Nguyễn Thị Quỹ (2007), Giá trị của nội soi nhuộm màu niêm
mạc bằng Indigocarmin trong chẩn đoán ung th dạ dày, Tạp chí
khoa học tiêu hoá Việt Nam, tập 2, số 4 /2007, Hà Nội,
tr. 232