Nghiên cứu giải phẫu thần kinh giữa, thần kinh trụ và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng tay bằng khâu nối với kỹ thuật vi phẫu

Bộ giáo dục và đào tạo
Bộ giáo dục và đào tạoBộ giáo dục và đào tạo
Bộ giáo dục và đào tạo

-

- bộ quốc phòng
bộ quốc phòng bộ quốc phòng
bộ quốc phòng


Viện nghiên cứu khoa học y - dợc lâm sàng 108
****************


Nguyễn viết ngọc

Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu thần kinh giữa, thần kinh trụ
thần kinh giữa, thần kinh trụthần kinh giữa, thần kinh trụ
thần kinh giữa, thần kinh trụ


và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng
và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng
và điều trị đứt hai dây thần kinh này ở vùng cẳng tay
taytay
tay

bằng
bằng bằng
bằng khâu nối với
khâu nối với khâu nối với
khâu nối với kỹ thuậ
kỹ thuậkỹ thuậ
kỹ thuật vi phẫu
t vi phẫut vi phẫu
t vi phẫu





Chuyên ngành: Chấn thơng - Chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25




Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học






Hà Nội 2009

Công trình đợc hoàn thành tại: Viện nghiên cứu khoa học Y - Dợc lâm
sàng 108



Ngời hớng dẫn khoa học:
Hớng dẫn 1: PGS. TS. Nguyễn Việt Tiến
Hớng dẫn 2: TS. Lê Văn Đoàn


Phản biện 1: PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
Phản biện 2: GS. TS. Lê Gia Vinh
Phản biện 3: PGS. TS. Đào Xuân Tích


Luận án sẽ đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại:
Viện nghiên cứu khoa học Y - Dợc lâm sàng 108
Vào hồi 8 giờ 30 phút ngày 20 tháng 3 năm 2009





Có thể tìm hiểu luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện Bệnh viện TƯQĐ 108
Th viện HVQY

Những công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đã đợc công bố

1. Nguyễn Viết Ngọc (2003), Đánh giá kết quả nối, ghép thần kinh
giữa, thần kinh trụ vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu, Luận văn
thạc sỹ y học, Học Viện Quân y, Hà Nội .
2. Nguyễn Viết Ngọc, Nguyễn Việt Tiến (2005), Kết quả ghép thần
kinh ở 23 trờng hợp đứt hoàn toàn thần kinh giữa, thần kinh trụ
vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu, Tạp chí y dợc học quân sự,
Học Viện Quân Y, Tập 30 - số 2, Tr. 141-148.
3. Nguyễn Viết Ngọc, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2006),
Nhận xét 45 trờng hợp nối, ghép dây thần kinh giữa, dây thần
kinh trụ vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu, Tạp chí Y - Dợc
lâm sàng 108, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dợc lâm sàng 108,
Tập 2 - số 2, Tr. 221 - 226.
4. Nguyễn Viết Ngọc, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2008),
Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu dây thần kinh giữa, dây thần kinh
trụ - ứng dụng khâu nối vi phẫu hai dây thần kinh này tại vùng
cẳng tay, Y học thực hành, Bộ Y tế, số 620 - 621, Tr. 312 - 319.







1

Đặt vấn đề
1. Lý do chọn đề tài

Tổn thơng đứt thần kinh (TK) giữa, TK trụ vùng cẳng tay là thờng
gặp. ở vùng cẳng tay, thứ tự dây TK thờng bị tổn thơng là: TK trụ,
TK giữa và TK quay. Tuy nhiên, kết quả phục hồi chức năng (PHCN)
sau nối, ghép TK thì ngợc lại: tốt nhất là dây quay, tiếp đến là dây giữa
và sau cùng là dây trụ.
Đối với chức năng của bàn tay, dây TK giữa và TK trụ chi phối vận
động (VĐ) các cơ gấp ngón và cơ nội tại bàn tay, phần lớn cảm giác
(CG) nóng, lạnh, đau và xúc giác cho da vùng gan bàn tay, ngón tay;
một cơ quan có tầm quan trọng đặc biệt trong lao động và sinh hoạt của
con ngời. Vì vậy, việc phục hồi lại chức năng của 2 dây TK này sau
khi bị đứt là hết sức cần thiết.
Phẫu thuật sửa chữa tổn thơng thần kinh ngoại vi (TKNV) đợc
bắt đầu từ đầu thế kỷ XVII. Hiện có nhiều phơng pháp và kỹ thuật sửa
chữa đợc đề cập, nhng phơng pháp khâu nối tận - tận và ghép TK tự
thân bằng kỹ thuật vi phẫu là hiệu quả nhất trong sửa chữa tổn thơng
TKNV. Có 3 phơng pháp xác định bó sợi VĐ, CG ở đầu gần và đầu xa.
Trong đó, phơng pháp xác định dựa theo sự tơng ứng vị trí giải phẫu,
sự tơng đơng về kích thớc bó sợi và sơ đồ không gian ba chiều về vị
trí bó sợi đợc coi là hữu dụng nhất trong thực tiễn lâm sàng.
ở Việt Nam, phẫu thuật nối, ghép TKNV trên lâm sàng đã trở thành
thờng quy tại các Bệnh viện lớn từ năm 1990 trở lại đây, nhng cha
có công trình nào nghiên cứu vị trí sắp xếp của các bó sợi VĐ, CG trên
thân dây TK để ứng dụng vào trong phẫu thuật điều trị; đặc biệt đối với
TK giữa và TK trụ tại vùng cẳng tay, nơi mà hai dây TK quan trọng đối
với chức năng của bàn tay và có tỷ lệ tổn thơng cao.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
- Nghiên cứu giải phẫu dây TK giữa, dây TK trụ vùng cẳng tay bao
gồm: vị trí phân nhánh, số lợng và kích thớc bó sợi, sơ đồ sắp xếp
bó sợi VĐ, CG tại 1/3 dới, 1/3 giữa và 1/3 trên cẳng tay.

2

- Đánh giá kết quả của việc ứng dụng nghiên cứu giải phẫu trên
trong khâu nối phục hồi tổn thơng đứt hoàn toàn hai dây TK này tại
vùng cẳng tay bằng kỹ thuật vi phẫu (KTVP).
- Tìm hiểu các yếu tố ảnh hởng đến kết quả PHCN sau phẫu thuật
và đề ra biện pháp khắc phục nhằm nâng cao kết quả điều trị.
3. ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
Đây là công trình kết hợp nghiên cứu cơ bản (nghiên cứu giải phẫu
TK giữa, TK trụ vùng cẳng tay) và nghiên cứu ứng dụng (điều trị đứt TK
giữa, TK trụ ở vùng cẳng tay bằng khâu nối với KTVP) với số lợng đủ
lớn. Đề tài nghiên cứu vấn đề điều trị một dạng tổn thơng thờng gặp ở
cẳng tay nhng lại chính là để cứu chữa khả năng lao động (nặng nhọc
cũng nh tinh vi) của bàn tay, vùng chi thể đã đợc đánh giá là "vàng"
- Nghiên cứu giải phẫu đã xác định đợc: độ dài đoạn phân nhánh,
số lợng và kích thớc trung bình bó sợi, vị trí sắp xếp bó sợi VĐ, CG
trên thân dây TK của TK giữa và TK trụ tại các vị trí 1/3 của cẳng tay.
Đây là công trình nghiên cứu vi giải phẫu TKNV đợc công bố đầu tiên
ở Việt Nam.
- Nghiên cứu điều trị khâu nối phục hồi cho 68 bệnh nhân (BN) đứt
hoàn toàn TK giữa và TK trụ vùng cẳng tay. Trong đó có: 35 BN đợc
khâu nối dựa vào sự tơng ứng giải phẫu và sự tơng đơng về kich
thớc bó sợi (cha có ứng dụng); 33 BN đợc khâu nối có sự kết hợp
ứng dụng kết quả nghiên cứu vị trí sắp xếp bó sợi VĐ và CG trên thân
dây TK của TK giữa, TK trụ ở vùng cẳng tay đạt hiệu quả cao.
Nghiên cứu cho phép công bố những kết quả nghiên cứu về giải
phẫu và kinh nghiệm trong khâu nối phục hồi tổn thơng đứt TK giữa và
TK trụ tại vùng cẳng tay bằng KTVP.
4. Bố cục luận án
Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chơng: Chơng 1:

Tổng quan; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu; Chơng
3: Kết quả nghiên cứu; Chơng 4: Bàn luận. Luận án có 35 bảng, 15
hình vẽ và 61 ảnh minh hoạ. Tài liệu tham khảo là 151, trong đó: 19 tài
liệu tiếng Việt, 127 tài liệu tiếng Anh và 5 tài liệu tiếng Pháp.

3

Chơng 1
tổng quan
1.1. Sơ đồ sắp xếp bó sợi trong dây thần kinh giữa và thần kinh
trụ
Theo Sunderland S. (1945), sắp xếp của các bó sợi bên trong dây
TKNV nói chung cũng nh TK giữa và TK trụ nói riêng, liên tục thay
đổi dọc theo chiều dài của dây TK. Jabalay M.S. và CS (1980); Williams
H.B. và CS (1986) đã mở rộng nghiên cứu kinh điển của Sunderland và
chứng minh, mặc dù có sự bắt chéo phức tạp giữa các bó trong dây TK
giữa và TK trụ ở vùng cẳng tay, nhng một số nhóm bó có thể đợc
phẫu tích qua một khoảng cách dài mà không có sự đan nối các sợi TK
của những bó kề bên; đó là nhánh VĐ vào ô mô cái của dây TK giữa,
nhánh VĐ vào ô mô út và nhánh bì mu tay của dây TK trụ.
Theo Mackinnon S.E. (1996), sự sắp xếp thẳng hàng và phù hợp về
VĐ và CG giữa đầu cụt TK gần và xa là mấu chốt để cải thiện kết quả
sau nối hoặc ghép TK. Một vài kỹ thuật có thể giúp việc nhận ra bó VĐ
và CG ở đầu cụt gần nh: bản đồ sắp xếp bó sợi, kích thích điện và
nhuộm enzym; ở đầu xa, bản đồ sắp xếp và phẫu tích xác định bó sợi đi
đến những cơ đặc biệt hoặc vùng CG da là sự giúp đỡ phẫu thuật tin cậy
nhất. Những tổn thơng TK giữa ở mức cổ tay cần mở rộng vết mổ vào
trong bàn tay để xác định chính xác các bó sợi ở đầu xa, phẫu tích đợc
sử dụng để xác định nhóm bó VĐ tới cơ; đầu TK gần, có thể sử dụng
kích thích điện để phân biệt các bó sợi. Với TK trụ, các nhóm bó VĐ và

CG đợc sắp xếp thành khu vực riêng trong dây TK trụ; phần trên cẳng
tay, nhóm bó VĐ đi giữa nhóm bó CG mu tay và CG gan bàn tay; sau
khi nhánh bì mu tay tách khỏi dây TK chính, nhóm VĐ ở giữa và hơi
lệch về phía mu tay, sự sắp xếp này đợc duy trì đến vùng ống Guyon,
nơi mà nhóm bó VĐ đi qua.
Năm 2004, Xin Zhao và cộng sự nghiên cứu những đặc tính định
khu của những bó sợi bên trong dây TK giữa ở cánh tay; kết quả nghiên
cứu cho thấy: ở nửa xa của cánh tay, những bó sợi của TK giữa tập hợp

4

vào trong 3 nhóm bó: nhóm bó sợi phía trớc bao gồm những nhánh tới
cơ sấp tròn và cơ gan tay lớn, nhóm bó sợi phía sau gồm chủ yếu các
nhánh cho dây TK gian cốt và cơ gan tay bé, nhóm bó sợi ở giữa bao
gồm hầu hết các nhánh tới bàn tay và cơ gấp nông ngón tay
1.2. Các phơng pháp xác định bó sợi vận động và cảm giác
trong khâu nối
1.2.1. Phơng pháp nhuộm hoá mô: nh phơng pháp Gruler,
phơng pháp Cajal; các phơng pháp này không thực tế với lâm sàng vì
thời gian chờ đợi kết quả hơn 24 giờ
1.2.2. Phơng pháp kích thích điện: Hakstian R.W. mô tả vào năm
1968, phơng pháp này cũng không phải là tối u vì nó chỉ có hiệu quả
trong tuần đầu sau tổn thơng, sau ngày thứ 9 khả năng dẫn truyền điện
thế của sợi trục ở đoạn xa đã mất hoàn toàn nên không còn khả năng
đáp ứng kích thích điện.
1.2.3. Xác định sự tơng đơng về kích thớc và tơng ứng vị trí giải
phẫu của các bó: là phơng pháp đơn giản nhng đòi hỏi phải tỷ mỉ và
có kinh nghiệm, đây là phơng pháp tiện dụng và hay đợc sử dụng
trong thực tế lâm sàng.
3. ở Việt Nam

1.3.1. Về nghiên cứu giải phẫu
Cha có công trình nào nghiên cứu, đặc biệt là vi giải phẫu của TK
giữa và TK trụ tại vùng cẳng tay.
1.3.2. Nghiên cứu lâm sàng và ứng dụng
Lê Văn Tiến và CS (1990), Bùi Quang Tuyển và Trần Mạnh Chí (1995),
Bùi Văn Đức (1997), Phạm Hoà Bình (2007). Các nghiên cứu này đánh
giá kết quả trên nhiều dây TK ở nhiều chi thể, với TK giữa và TK trụ
đợc đánh giá với số lợng nhỏ cha đủ độ tin cậy. Cho tới nay cha có
công trình nào đi sâu vào nghiên cứu vi giải phẫu của TK giữa, TK trụ
và ứng dụng trong phẫu thuật điều trị. Do vậy, một nghiên cứu về vi giải
phẫu TK giữa, TK trụ và phẫu thuật điều trị đứt hai dây TK này tại vùng
cẳng tay bằng KTVP là rất cần thiết.

5

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. đối tợng nghiên cứu
2.1. đối tợng nghiên cứu 2.1. đối tợng nghiên cứu
2.1. đối tợng nghiên cứu


2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
- Phẫu tích 55 cẳng tay gồm: 52 cẳng tay của 26 xác ớp và 3 cẳng
tay tơi đứt rời không có chỉ định trồng lại.
- Nghiên cứu số bó và kích thớc bó sợi trên 22 dây TK giữa và 27
dây TK trụ vùng cẳng tay (mẫu mô lấy từ các cẳng tay phẫu tích trên),
đợc thực hiện tại Bộ môn Mô - Phôi học, trờng Đại học Y Hà Nội.
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
68 bệnh nhân (BN) bị đứt hoàn toàn TK giữa và/hoặc TK trụ tại

vùng cẳng tay, đợc khâu nối bằng KTVP tại Viện Chấn thơng - Chỉnh
hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 trong thời gian từ tháng 10/2005 đến
10/2007; thời gian từ lúc tổn thơng đến khi phẫu thuật không quá 6
tháng (các BN không thuộc tiêu chuẩn trên thì không nằm trong lô
nghiên cứu này). 68 BN này đợc chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm I: gồm 35 BN đợc phẫu thuật từ 10/2005 đến 10/2006,
đây là nhóm BN đợc khâu nối TK bằng KTVP và cha ứng dụng kết
quả nghiên cứu giải phẫu trong khi khâu nối.
+ Nhóm II: gồm 33 BN đợc phẫu thuật từ 11/2006 đến 10/ 2007,
đây là nhóm BN đợc khâu nối TK bằng KTVP và có ứng dụng kết quả
nghiên cứu giải phẫu trong khâu nối.
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3. Phơng pháp nghiên cứu2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3. Phơng pháp nghiên cứu


- Nghiên cứu giải phẫu: theo phơng pháp mô tả cắt ngang
- Nghiên cứu lâm sàng: theo phơng pháp nghiên cứu tiến cứu và
phân tích bệnh chứng có so sánh.
Các bớc tiến hành nghiên cứu
Các bớc tiến hành nghiên cứuCác bớc tiến hành nghiên cứu
Các bớc tiến hành nghiên cứu


2.3.1. Nghiên cứu phẫu tích trên xác ớp và cẳng tay tơi
+ Bộc lộ rõ và khảo sát đờng đi, liên quan, số lợng phân nhánh,
độ dài đoạn phân nhánh của TK giữa và TK trụ trên dọc chiều dài của
cẳng tay.

6

+ Phẫu tích từ các nhánh tận ở vùng bàn tay ngợc lên trung tâm
theo dây TK để xác định vị trí của nhánh VĐ và CG trên thân dây TK
theo chiều phân định là trớc - sau và trong - ngoài.
- Với dây thần kinh giữa: từ nhánh VĐ vào ô mô cái đi ngợc lên
trên cẳng tay; các nhánh vào cơ sấp tròn, gấp sâu, gấp nông, nhánh gian
cốt và nhánh cho cơ gấp dài ngón cái cũng đợc phẫu tích riêng để xác
định vị trí của các nhánh VĐ trong dây TK ở các đoạn 1/3 của cẳng tay.
- Với dây thần kinh trụ: từ nhánh VĐ vào ô mô út đi ngợc lên, khi
gặp nhánh bì mu tay thì phẫu tích riêng cả nhánh này và tiếp tục đi lên
trên; các nhánh vào cơ trụ trớc và gấp sâu ngón IV, V cũng đợc phẫu
tích riêng để xác định vị trí của các nhánh VĐ trên thân dây TK.
+ Lấy mẫu mô, làm tiêu bản và đọc kết quả: lấy mẫu TK tại các vị
trí 1/3 của các cẳng tay đợc phẫu tích; cố định bằng dung dịch Formol
aldehyte10%. Xử lý mẫu, nhuộm theo phơng pháp Cajal và đọc kết quả
trên kính hiển vi quang học đa năng (Axiophos II. Carl Zeiss CHLB
Đức) bằng chơng trình phần mềm định lợng hình thái học KS - 400,
tại Bộ môn Mô - Phôi học của trờng Đại học Y Hà Nội.
2.3.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
* Khám và chẩn đoán tổn thơng dây TK trớc mổ
* Chuẩn bị BN trớc mổ
* Quy trình phẫu thuật
+ Bộc lộ tổn thơng và chuẩn bị đầu cụt TK trớc khi khâu nối
+ Xác định và xử trí các tổn thơng phối hợp
+ Khâu nối TK
- Nguyên tắc: khâu nối dới kính hiển vi phẫu thuật hoặc kính lúp
có độ phóng đại > 4 lần; các mối khâu đảm bảo không căng. Đối với tổn
thơng TK trụ ở vùng khuỷu thì chuyển TK trụ ra trớc khuỷu rồi mới
thực hiện khâu nối.
- Kỹ thuật khâu nối:

. Đối với các BN thuộc nhóm I: xác định các bó sợi khi khâu nối
dựa vào sự tơng đơng về kích thớc, tơng ứng về vị trí giải phẫu của

7

các bó và nhóm bó để khâu nối chúng với nhau; các bó trung tâm của
mặt cắt ngang dây TK đợc khâu bằng mối khâu bao bó sợi, các bó
ngoại vi (sát bao ngoài) đợc khâu bằng mối khâu kết hợp bao ngoài -
bao bó sợi.
. Đối với các BN thuộc nhóm II: xác định nh nhóm I và kết hợp
kết quả phẫu tích nghiên cứu về vị trí sắp xếp bó sợi để xác định và tiến
hành khâu nối khu vực các bó VĐ trớc, sau đó khâu nối các bó CG còn
lại để hoàn thành đờng khâu nối. Thực hiện khâu nối bằng mối khâu
bao bó sợi và mối khâu kết hợp bao ngoài - bao bó sợi nh đã trình bầy
ở trên. Tổn thơng ở vùng cổ tay, có thể phẫu tích rõ nhóm bó VĐ và
CG để khâu nối từng nhóm bó riêng với nhau.
- Khi khâu xong: nếu tại chỗ xơ sẹo thì đoạn nối đợc chuyển vào
vùng cơ lành lân cận. Tất cả các trờng hợp sau mổ đều đợc cố định
bàn tay ở t thế gấp khoảng 30 độ, khuỷu gấp khoảng 120 độ để làm
chùng vị trí khâu nối TK trong 3 tuần bằng nẹp bột.
* Chăm sóc vết mổ, thuốc và tập PHCN sau mổ
* Đánh giá và phân loại kết quả
+ Đánh giá và phân loại kết quả theo lâm sàng (sau 8 tháng)
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá (vận động từ M0 đến M5, cảm giác từ
S0 đến S4) và phân loại kết quả của BMRC (1986); kết hợp với đánh giá
CG tinh tế và dinh dỡng của bàn tay, phân loại kết quả trong nghiên
cứu đợc xác định nh sau:
- Hoàn hảo (excellent): M5 và S4.
- Rất tốt (very good): M4 và S3+ hoặc S4.
- Tốt (good): M3 và S3 hoặc cao hơn.

- Trung bình (fair): M2 và S2 hoặc cao hơn.
- Kém (poor): M0, M1 và S0, S1 hoặc cao hơn.
+ Đánh giá kết quả theo điện sinh lý dẫn truyền thần kinh: kết quả
điện sinh lý dẫn truyền TK đợc so sánh với kết quả lâm sàng.
2.3.3. Xử lý số liệu: các số liệu thu thập đợc phân tích và xử lý
bằng chơng trình EPI - INFO 6.0 của Tổ chức Y tế thế giới.

8

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu
. Kết quả nghiên cứu giải phẫu. Kết quả nghiên cứu giải phẫu
. Kết quả nghiên cứu giải phẫu


3.1.1. Kết quả phẫu tích
+ Khảo sát về đờng đi và liên quan: nhận thấy ở 54/55 cẳng tay
là phù hợp với mô tả giải phẫu chung. 01/55 cẳng tay có bất thờng về
giải phẫu của động mạch và TK trụ ở vùng cẳng tay; động mạch trụ
chạy nông dới da, mặt trớc khối cơ trên ròng rọc, từ chỗ phân chia ở
giữa và dới nếp gấp khuỷu 3 cm chạy chéo xuống dới và vào trong;
đến đoạn tiếp giáp 1/3 giữa - 1/3 dới cẳng tay thì mới đi cùng TK trụ.
Đối với TK: TK trụ đi qua rãnh ròng rọc khuỷu nhng không xuyên qua
giữa 2 bó của cơ trụ trớc mà chạy ở mặt trớc cơ, theo khe giữa cơ trụ
trớc và cơ gấp sâu ngón IV, V để đi xuống bàn tay.
+ Khoảng phân nhánh tại vùng cẳng tay
Bảng 3.1. Chiều dài cẳng tay và độ dài khoảng phân nhánh (n = 55)
Kết quả
Chỉ tiêu đo (cm)

X

SD Min Max

Độ dài cẳng tay 26,46

1,54

23,5

29
TK giữa 7,75

0,62

7 9
Độ dài đoạn phân
nhánh phía trên
TK trụ 4,75

0,64

4 6
Độ dài đoạn phân
nhánh phía dới
TK trụ 7,8 0,82

6 9
Bảng 3.1 cho thấy: khoảng phân nhánh của TK giữa thuộc đoạn 1/3
trên, của TK trụ thuộc đoạn 1/3 trên và 1/3 dới cẳng tay.

+ Khu vực sắp xếp bó sợi vận động và cảm giác trên dây thần
kinh giữa và thần kinh trụ tại vùng cẳng tay
- Dây thần kinh giữa: nhánh VĐ vào ô mô cái của TK giữa chạy
dọc theo phần trớc ngoài của thân dây TK từ chỗ phân nhánh lên đến
hết cẳng tay, các nhánh VĐ vào cơ vùng 1/3 trên cẳng tay đều chạy phía
sau - trong của thân dây TK.
- Dây thần kinh trụ: nhánh VĐ vào ô mô út của TK trụ: ở đoạn 1/3
dới chạy dọc bờ sau trong; đoạn 1/3 giữa chạy ở sau giữa, nhánh bì mu
tay chạy ở trớc trong của thân dây TK; đoạn 1/3 trên chạy ở sau giữa

9

và chếch dần ra sau, các nhánh VĐ vào cơ chạy phía sau trong của thân
dây TK trụ. Kết quả này cho thấy việc khâu nối chính xác các bó sợi
VĐ của TK trụ sẽ khó khăn hơn so với TK giữa vì các bó sợi VĐ luôn
chạy phía sau thân dây TK.
Có thể minh hoạ vị trí sắp xếp các bó sợi VĐ và CG trên thân dây
TK của TK giữa và TK trụ ở vùng cẳng tay nh sau:











Hình 3.1. Minh hoạ khu vực sắp xếp nhóm các bó sợi VĐ và CG

của TK giữa và TK trụ vùng cẳng tay.
3.1.2. Kết quả mô học
+ Số lợng trung bình bó sợi tại các đoạn 1/3 của cẳng tay
Bảng 3.2. Số lợng trung bình bó sợi
(TK giữa: n = 22, TK trụ: n = 27)
TK giữa TK trụ
Dây TK
Vị trí
X

SD
X

SD
VĐ 8,31 2,93 6,18 2,16
CG 5,04 1,17 5,33 2,61
1/3
trên

Tổng

13,36 3,65 11,51 4,45
VĐ 4,27 0,93 3,55 1,08
CG 7,45 2,08 7,51 2,48
1/3
giữa

Tổng

11,72 2,76 11,07 3,23

VĐ 5,27 1,38 4,03 1,19
CG 12,81 4,48 7,37 1,66
1/3
dới

Tổng

18,09 5,41 11,4 2,45

10

Kết quả bảng 3.2 cho thấy: số lợng bó sợi ở đoạn 1/3 dới nhiều
hơn so với đoạn 1/3 trên; ở đoạn 1/3 trên số lợng bó VĐ nhiều hơn số
lợng bó CG và 1/3 dới thì số lợng bó CG nhiều hơn số lợng bó VĐ.
+ Đờng kính trung bình bó sợi tại các đoạn 1/3 của cẳng tay
Bảng 3.3. Đờng kính trung bình bó sợi (àm)
(TK giữa: n = 22, TK trụ: n = 27)
TK giữa TK trụ
Dây TK
Vị trí
X
(àm)

SD
X
(àm)

SD
VĐ
539,94 78,86 639,34 448,85

CG
594,07 79,09 603,21 333,60
1/3
trên

Chung

567,01 76,22 621,27 387,91
VĐ
540,94 119,09 617,96 285,16
CG
566,83 121,43 536,56 227,17
1/3
giữa

Chung

533,87 533,87 577,26 254,45
VĐ
509,8 125,04 568,01 204,89
CG
527,46 117,95 495,74 125,03
1/3
dới

Chung

518,63 118,29 531,86 161,62
Kết quả bảng 3.3 cho thấy: bó sợi ở đoạn 1/3 dới nhỏ hơn so với
đoạn 1/3 giữa và đoạn 1/3 trên. Bó VĐ của TK giữa nhỏ hơn bó CG và

TK trụ thì ngợc lại. Sự khác biệt về kích thớc bó sợi tại các vị trí là có
ý nghĩa thống kê, với P < 0, 05
3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2. Kết quả phẫu thuật3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2. Kết quả phẫu thuật


* Thời gian kiểm tra đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Bảng 3.4. Thời gian kiểm tra kết quả sau phẫu thuật
(nhóm I: n = 35 BN, nhóm II: n = 33 BN)
Nhóm
Thời gian
Nhóm I
(n = 35)
Nhóm II
(n = 33)
Từ 8
ữ
12 tháng
2 18
Từ 13
ữ
24 tháng
15 15
Trên 24 tháng 18
X
(tháng)
24,2 13
Bảng 3.4 cho thấy: thời gian đánh giá kết quả trung bình ở nhóm I
là 24 tháng, nhóm II là 13 tháng.

11

3.2.1. Kết quả lâm sàng
+ Bảng 3.5. Kết quả nối TK của nhóm I (n = 48 dây TK)
M
S
M5 M4

M3 M2 M1 M0


S4 4 7 4 1 16
S3+ 1 5 9 15
S3 1 6 4 2 13
S2+ 1 1
S2 1 1 2
S1 1 1
S0


5 13 20 6 4 48
Bảng 3.5 cho thấy: kết quả đạt từ mức M3 và S3 đến M5 và S4 là
37/48 (77%) dây TK, mức M1và S3+, S2, S1 là 4/48 (8,3%) dây TK.
+ Bảng 3.6. Kết quả nối TK của nhóm II (n = 40 dây TK)
M
S
M5 M4

M3

M2 M1 M0


S4 7 8 2 17
S3+ 1 12 1 14
S3 1 4 1 6
S2+ 1 1 2
S2 1 1
S1
S0

8 21 8 3 40
Kết quả bảng 3.6 cho thấy: kết quả phục hồi TK đạt từ mức M3 và
S3 đến M5 và S4 là 36/40 (90%) dây TK.
* So sánh kết quả nối thần kinh giữa 2 nhóm nghiên cứu
+ Bảng 3.7. So sánh kết quả phục hồi VĐ sau nối TK giữa 2 nhóm
Vận động
Nhóm
M5

M4

M3

M2

M1

M0

Nhóm I (n = 48)

5 13 20 6 4 48
Nhóm II (n = 40)

8 21 8 3 40
P < 0,05
Bảng 3.7 cho thấy, kết quả phục hồi VĐ đạt mức M5 và M4 ở
nhóm I là 18/48 (37,5%) dây TK, nhóm II đạt 29/40 (72,5%) dây TK.

12

+ Bảng 3.8. So sánh kết quả phục hồi CG sau nối TK giữa 2 nhóm
Cảm giác
Nhóm
S4

S3+

S3

S2+

S2

S1

S0



Nhóm I (n = 48)

16

15 13

1 2 1 48
Nhóm II (n = 40)

17

14 6 2 1 40
P > 0,05
Bảng 3.8 cho thấy: kết quả phục hồi CG đạt mức S4 và S3+ ở nhóm
I là 31/48 (64,58%) dây TK, nhóm II đạt 31/40 (77,5%) dây TK.
+ Bảng 3.9. So sánh kết quả PHCN bàn tay sau nối TK giữa 2 nhóm




Bảng 3.9 cho thấy, kết quả tốt đến hoàn hảo ở nhóm I là 74, 3%,
nhóm II là 94%; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, P < 0, 05.
* Kết quả theo tuổi bệnh nhân
Bảng 3.10. Kết quả PHCN bàn tay sau nối TK theo tuổi BN
(nhóm I: n = 35 BN; nhóm II: n = 33 BN)
Kết quả

Tuổi-Nhóm
Hoàn
hảo
Rất
tốt
Tốt
Trung
bình
Kém


Nhóm I

4 1 5

20
Nhóm II

2 3 2 7
Nhóm I

4 5 10 6 2 27
21
ữ
45

Nhóm II

5 12 6 2 25
Nhóm I

1 1
46
ữ
55

Nhóm II

1 1
Nhóm I

1 1 2
> 55
Nhóm II

0
Nhóm I

4 10 12 7 2 35


Nhóm II

7 16 8 2 33
Bảng 3.10 cho thấy: các BN có độ tuổi

20 trong cả 2 nhóm đều
đạt kết quả PHCN bàn tay từ mức tốt trở lên.
Nhóm

Kết quả
Nhóm I
(n = 35 BN)
Nhóm II
(n = 33 BN)
Hoàn hảo 4 (11, 5%) 7 (21, 25%)
Rất tốt 10 (28, 5%) 16 (48, 5%)
Tốt 12 (34, 3%) 8 (24, 25%)
Trung bình 7 (20 %) 2 (6%)
Kém 2 (5, 7%)
P < 0, 05

13

* Kết quả theo vị trí tổn thơng
Bảng 3.11. Kết quả PHCN bàn tay sau nối TK theo vị trí đứt
(nhóm I: n = 35 BN; nhóm II: n = 33 BN)
Kết quả
Vị trí - Nhóm
Hoàn
hảo
Rất tốt

Tốt

Trung
bình
Kém

Nhóm I 3 1 4
1/3 trên

Nhóm II 2 3 5
Nhóm I
1/3 giữa

Nhóm II 1 1
Nhóm I 4 10 9 6 2 31
1/3 dới

Nhóm II 5 15 5 2 27
Nhóm I 4 10 12 7 2 35


Nhóm II 7 16 8 2 33
Bảng 3.11 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau nối TK ở những BN
bị tổn thơng ở đoạn 1/3 dới cẳng tay cao hơn so với đoạn 1/3 trên.
* Kết quả theo thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.12. Kết quả nối TK theo thời điểm phẫu thuật
(nhóm I: n = 35 BN; nhóm II: n = 33 BN)
Kết quả
Kỳ PT
Hoàn
hảo
Rất
tốt
Tốt

Trung
bình
Kém


Nhóm I 2 4 6 1 13
Kỳ đầu
sớm
Nhóm II 4 6 3 1 14
Nhóm I 1 1 2 4
Kỳ đầu
trì hoãn
Nhóm II 1 1
Nhóm I 1 1 2 2 6
Kỳ hai
sớm
Nhóm II 3 4 2 9
Nhóm I 1 4 3 2 2 12
Kỳ hai
Nhóm II 6 2 1 9
Nhóm I
Kỳ hai
muộn
Nhóm II
Nhóm I 4 10 12 7 2 35


Nhóm II 7 16 8 2 33
Số liệu bảng 3.12 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau phẫu thuật
nối TK giữa và TK trụ vùng cẳng tay trong cả 2 nhóm nghiên cứu đều

đạt kết quả cao trong kỳ đầu sớm và kỳ 2 sớm.

14

* Kết quả theo tổn thơng phối hợp
Bảng 3.13. Kết quả PHCN bàn tay sau nối TK theo các tổn thơng
phối hợp(TTPH) (nhóm I: n = 35 BN; nhóm II: n = 33 BN)
Kết quả
TTPH-Nhóm
Hoàn
hảo
Rất
tốt


Tốt

Trung
bình
Kém



Nhóm I

3 4 6 1 14
Gân cơ đơn
thuần
Nhóm II

3 9 4 2 18
Nhóm I

1 4 2 5 2 14
Gân cơ + mạch
máu
Nhóm II

4 6 1 11
Nhóm I

2 1 1 4
Gân cơ + xơng
khớp
Nhóm II

1 2 3
Nhóm I

3 3
Đứt rời cẳng tay

Nhóm II

1 1
Nhóm I

4 10 12

7 2 35

Nhóm II

7 16 8 2 33
Số liệu bảng 3.13 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay ở các BN có
TTPH gân cơ đơn thuần hoặc kết hợp tổn thơng mạch máu đạt cao hơn
trong các mức độ TTPH khác.
* Kết quả theo tình trạng vết thơng
Bảng 3.14. Kết quả PHCN bàn tay sau khâu nối TK theo tình trạng
vết thơng (TTVT) (nhóm I: n = 13 BN; nhóm II: n = 14 BN)
Bảng 3.14 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau nối TK trong TTVT
gọn, sạch đạt cao hơn so với TTVT bầm dập và bẩn.
* Kết quả theo tình trạng phần mềm tại chỗ
Bảng 3.15. Kết quả PHCN bàn tay sau khâu nối TK theo tình trạng
phần mềm tại chỗ (PMTC )(nhóm I: n = 22 BN; nhóm II: n = 19 BN).
Kết quả
TTVT - Nhóm
Hoàn
hảo
Rất
tốt

Tốt

Trung
bình
Kém

Nhóm I

2 4 4 1 11
Vết thơng gọn,
sạch
Nhóm II

4 5 2 1 12
Nhóm I

2 2
Vết thơng bầm
dập, bẩn
Nhóm II

1 1 2
Nhóm I

2 4 6 1 13


Nhóm II

4 6 3 1 14

15

Kết quả
PMTC - Nhóm

Hoàn
hảo
Rất
tốt
Tốt
Trung
bình
Kém



Nhóm I

2 4 2 3 11
Tốt
Nhóm II

3 5 2 10
Nhóm I

1 1 Viêm khu
trú
Nhóm II


Nhóm I

2 2 2 1 7
Xơ - dính
Nhóm II

4 2 6
Nhóm I

1 1 1 3
Xơ- sẹo
Nhóm II

1 1 1 3
Nhóm I

2 6 6 6 2 22


Nhóm II

3 10 5 1 19
Số liệu bảng 3.15 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau nối TK trong
tình trạng PMTC xơ - sẹo đạt thấp hơn so với tình trạng PMTC tốt.
* Kết quả theo hình thức tập phục hồi chức năng
Bảng 3.16. Kết quả PHCN bàn tay sau khâu nối TK theo hình thức
tập PHCN (nhóm I: n = 35BN; nhóm II: n = 33 BN)
Bảng 3.16 cho thấy: kết quả PHCN bàn tay sau nối TK ở những BN
đợc tập PHCN tại Viện đạt cao hơn những BN tự tập tại nhà.
3.2.2. Kết quả điện sinh lý dẫn truyền thần kinh (điện thần
kinh)
+ Bảng 3.17. Kết quả điện TK của TK giữa ở nhóm I (n = 13)
Bên tay tổn thơng

Bên tay lành

Kết quả
Chỉ số
X

SD
X

SD
Thời gian tiềm (ms) 4,8 2,01 3,58 7,04
Biên độ đáp ứng (mV) 3,32 2,44 9,95 2,43
Tốc độ dẫn truyền VĐ (m/s) 50,35 7,04 61,61 5,53
Kết quả
PHCN - Nhóm
Hoàn
hảo
Rất
tốt

Tốt

Trung
bình
Kém



Nhóm I

3 9 8 2 22 Tập tại Khoa
PHCN-Viện 108

Nhóm II

5

11

2

1


19

Nhóm I

1 1 4 5 2 13
Tự tập tại nhà
Nhóm II

2 5 6 1 14
Nhóm I

4 10 12 7 2 35


Nhóm
II

7

16

8

2


33


16

Bảng 3.17 cho thấy: tốc độ dẫn truyền VĐ bên tổn thơng đạt
50,35/61,61m/s (81,72 %) so với bên không tổn thơng.
+ Bảng 3.18. Kết quả điện TK của TK giữa ở nhóm II (n = 11)
Bên tay tổn thơng

Bên tay lành
Kết quả
Chỉ số
X

SD
X

SD
Thời gian tiềm (ms) 5,57 1,84 3,28 0,31
Biên độ đáp ứng (mV) 3,74 2,1 12,23 2,7
Tốc độ dẫn truyền VĐ (m/s) 54,39 12,61 59,4 6,31

Bảng 3.18 cho thấy: tốc độ dẫn truyền VĐ bên tổn thơng đạt
54,39/59,4m/s (91,56%) so với bên không tổn thơng.
+Bảng 3.19. Kết quả điện TK của TK trụ ở nhóm (n = 17)
Bên tay tổn thơng

Bên tay lành
Kết quả
Chỉ số
X

SD
X

SD
Thời gian tiềm (ms) 3,82 0,87 2,51 0,42
Biên độ đáp ứng (mV) 5,14 2,16 8,3 2,49
Tốc độ dẫn truyền VĐ (m/s) 51,47 13,95 68,03 7,75
Bảng 3.19 cho thấy: tốc độ dẫn truyền VĐ bên tổn thơng đạt
51,47/68,03m/s (76,65%) so với bên không tổn thơng.
+ Bảng 3.20. Kết quả điện TK của TK trụ ở nhóm II (n = 19)
Bên tay tổn thơng

Bên tay lành
Kết quả
Chỉ số
X

SD
X

SD
Thời gian tiềm (ms) 4,8 1,52 2,52 0,24
Biên độ đáp ứng (mV) 3,41 2,78 9,22 2,79
Tốc độ dẫn truyền VĐ (m/s) 54,77 12,49 70,94 8,88
Bảng 3.20 cho thấy: tốc độ dẫn truyền VĐ bên tổn thơng đạt
54,77/70,94m/s (77,2%) so với bên không tổn thơng.
Chơng 4
BàN LUậN
4.1. Về giải phẫu
4.1. Về giải phẫu4.1. Về giải phẫu
4.1. Về giải phẫu


4.1.1. Khoảng phân nhánh: nghiên cứu cho thấy, đoạn phân
nhánh của TK giữa là 1/3 trên, của TK trụ là 1/4 trên và 1/3 dới cẳng
tay; kết quả nghiên cứu này cho phép tiên lợng mức độ tổn thơng TK
tuỳ theo mức độ và vị trí của vết thơng.

17

4.1.2. Vị trí sắp xếp của bó vận động và cảm giác liên quan đến
phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
Các tác giả Jabaley M.E. (1980), Moneim M.S. (1982), Kato H. và
CS (1998), Peter W.D.G.J. và CS (2002) thống nhất rằng việc xác định
đợc bó sợi VĐ, CG giữa 2 đầu cụt TK và khâu nối chính xác chúng với
nhau là yếu tố quyết định để có đợc kết quả PHCN tốt sau phẫu thuật.
Trong thực tế của Việt Nam, khi còn nhiều hạn chế về điều kiện
kinh tế và trang thiết bị y tế thì việc lựa chọn một phơng pháp mang
tính khoa học nhng đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả là rất cần thiết.
Phẫu tích trên 55 cẳng tay ngời lớn và thấy rằng, vị trí sắp xếp của khu

vực các bó sợi VĐ, CG trên thân dây TK giữa và TK trụ tại vùng cẳng
tay là hằng định. Đây là công trình nghiên cứu vi giải phẫu TKNV đợc
công bố đầu tiên ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu này còn là cơ sở khoa
học để giải thích tại sao kết quả phục hồi sau khâu nối TK trụ lại thờng
thấp hơn so với dây TK giữa, vì các bó sợi VĐ của TK trụ vùng cẳng tay
luôn nằm ở sau trong và sau giữa của thân dây TK.
4.1.3. Số lợng và kích thớc bó sợi liên quan đến phẫu thuật
và kết quả phẫu thuật.
Theo Sunderland S. (1965), số lợng bó sợi của dây TK giữa ở đoạn
cổ tay là khoảng 14 đến 18 bó và số lợng bó sợi của dây TK trụ là cao
hơn. Kết quả nghiên cứu của tôi không hoàn toàn phù hợp với kết quả
nghiên cứu của tác giả: số lợng bó sợi của dây TK giữa ở đoạn 1/3 dới
cẳng tay trung bình là 18 bó và dây TK trụ thì thấp hơn (trung bình là
11,4 bó) (bảng 3.2). Kích thớc bó sợi (bảng 3.3) đoạn 1/3 dới nhỏ hơn
có ý nghĩa so với đoạn 1/3 trên ở cả TK giữa và TK trụ; so sánh kích
thớc bó sợi VĐ và CG cho thấy: với dây TK giữa, kích thớc trung
bình của các bó sợi VĐ nhỏ hơn các bó sợi CG và với dây TK trụ thì
ngợc lại. Tuy vậy, sự khác nhau về kích thớc bó sợi không có giá trị
ứng dụng nhiều trong khâu nối đối với 2 dây TK này vì: với việc khâu
nối dới kính hiển vi phẫu thuật hoặc kính lúp có độ phóng đại lớn hơn
hoặc bằng 4 lần thì sự chênh lệch về kích thớc bó sợi ở mức nhỏ hơn

18

1/10 mm là không có ý nghĩa. Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu này một
lần nữa khẳng định rằng, trong sửa chữa TK giữa và TK trụ ở vùng cẳng
tay thì vấn đề sử dụng kính phóng đại lớn, kim chỉ cực mảnh và kỹ thuật
khâu nối ở mức bó sợi TK là những yếu tố cần thiết để đạt đợc kết quả
cao sau phẫu thuật sửa chữa phục hồi đối với hai dây TK này.
4.2. Về lâm sàng

4.2. Về lâm sàng4.2. Về lâm sàng
4.2. Về lâm sàng


4.2.1. Kết quả phẫu thuật
4.2.1.1. Kết quả lâm sàng
Kết quả đạt đợc trong nghiên cứu này luôn thể hiện sự so sánh
giữa 2 nhóm, kết quả ở nhóm II cao hơn nhóm I (P < 0,05), điều này đã
chứng tỏ giá trị của nghiên cứu giải phẫu và hiệu quả của việc ứng dụng
trong khâu nối hai dây TK này tại vùng cẳng tay bằng KTVP. So sánh
kết quả đạt đợc trong nghiên cứu này với kết quả của Kato H. và CS:
Kết quả đạt mức
: M4 và M5 S3+ và S4
Kato H và cộng sự: 78% 78%
Nguyễn Viết Ngọc: 29/40 dây TK (72,5%) 31/40 dây TK (77,5%)
Nh vậy, kết quả khâu nối bằng phơng pháp xác định bó sợi VĐ
và CG trong nghiên cứu là tơng đơng với kết quả xác định bằng kích
thích điện kết hợp phẫu tích của Kato.
4.2.1.2. Kết quả điện sinh lý dẫn truyền thần kinh
Tackmann W. và CS (1985) so sánh kết quả điện sinh lý dẫn truyền
TK với kết quả lâm sàng sau khâu nối TK và kết luận rằng, không có
mối quan hệ giữa thời gian tiềm và tốc độ dẫn truyền VĐ với thời gian
sau phẫu thuật. Trong đánh giá kết quả phục hồi sau sửa chữa TKNV
bằng điện sinh lý dẫn truyền TK thì có hay không đáp ứng dẫn truyền
VĐ là quan trọng hơn cả thời gian tiềm và tốc độ dẫn truyền.
Phân tích kết quả nghiên cứu thấy 100% các trờng hợp có thời
gian tiềm kéo dài và biên độ đáp ứng thấp hơn so với bên không tổn
thơng; đặc biệt ở các BN nhỏ tuổi thì tốc độ dẫn truyền VĐ đạt tốt hơn,
điều này theo tôi là có liên quan đến khả năng tái sinh và myeline hóa
của các sợi trục TK sau khâu nối ở tuổi trẻ tốt hơn; có sự phù hợp về

19

mức độ tơng ứng giữa tốc độ dẫn truyền VĐ với kết quả lâm sàng
nhng không có mối quan hệ tơng ứng giữa tốc độ dẫn truyền VĐ với
biên độ đáp ứng, có những BN có tốc độ dẫn truyền VĐ đạt sắp xỉ hoặc
bằng bên lành nhng biên độ đáp ứng thì vẫn thấp hơn nhiều thậm chí
chỉ đạt 20% so với bên lành. Nh vậy, trong 3 chỉ tiêu đánh giá thì tốc
độ dẫn truyền VĐ là quan trọng và cần quan tâm hơn trong đánh giá kết
quả phục hồi sau khâu nối TKNV bằng điện sinh lý dẫn truyền TK.
4.2.3. Những yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi thần kinh
4.2.2.1. Độ tuổi
Theo nghiên cứu của Haase J. và CS (1980), Lijftoqt H.J. và CS
(1987), Koller R. và CS (1998): tuổi của BN có ảnh hởng quan trọng
đến kết quả phục hồi sau nối, ghép TKNV; tuổi càng trẻ thì kết quả
phục hồi càng cao do khả năng tái sinh và phục hồi phân bổ TK tốt hơn.
Nghiên cứu của tôi cũng thấy rằng BN ở độ tuổi

20 tuổi có kết quả
PHCN bàn tay cao hơn (12/12 BN đạt mức tốt trở lên) và > 55 tuổi có
kết quả thấp hơn.
4.2.2.2 Vị trí tổn thơng
Kết quả phục hồi sau sửa chữa TK phụ thuộc vào thời gian của sự
tái sinh TK từ đầu cụt gần đến các cơ quan tận. Vì vậy, các tác giả
Christine N., Jongen S.J., Ozkan T. và CSđều nhận thấy rằng tổn
thơng càng gần cơ quan đích thì kết quả hồi phục sau sửa chữa càng
nhanh và càng tốt.
Với 58 BN tổn thơng TK ở 1/3 dới cẳng tay trong nghiên cứu này
có 34/58 BN (45/78 dây TK) phục hồi VĐ đạt mức M4 và M5 (20/31
dây giữa và 25/47 dây trụ), 9 BN tổn thơng TK ở 1/3 trên cẳng tay chỉ

có 2/9 BN phục hồi VĐ đạt mức M4 và M5 (bảng 3.11). Nh vậy, kết
quả nghiên cứu của tôi cũng cho thấy ở đoạn 1/3 dới đạt kết quả cao
hơn 1/3 giữa và 1/3 trên cẳng tay.
4.2.2.3. Thời điểm phẫu thuật
Theo Bolitho D.G. và CS , Brich R. và CS , Lenz-Schsarrf O.,
Vastamaki M, một trong những yếu tố quan trọng ảnh hởng đến kết

20

quả nối, ghép TK đó là thời điểm phẫu thuật; nối, ghép TK ở kỳ đầu
sớm và kỳ hai sớm là tối u nhất. Nghiên cứu của tôi, có 27 BN đợc
khâu nối TK ở kỳ đầu sớm thì có 25/27 BN đạt kết quả PHCN bàn tay ở
mức tốt trở lên, trong đó có 6 BN đạt kết quả hoàn hảo và không có kết
quả kém; 15 BN đợc phẫu thuật nối TK ở kỳ hai sớm có 13/15 BN đạt
kết quả PHCN bàn tay ở mức tốt trở lên, trong đó có 4 BN đạt kết quả
hoàn hảo và không có kết quả kém (bảng 3.12). Phân tích mối liên quan
giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi cho thấy: thời điểm phẫu
thuật càng muộn kết quả phục hồi càng kém vì ở phần ngoại vi TK các
ống dẫn TK (ống nội mô) bị xơ hoá và teo nhỏ, các xi náp tận TK - cơ bị
thoái hoá không hồi phục, các sợi cơ bị teo và xơ hoá; đây là những yếu
tố bất lợi cho sự tái sinh và phục hồi phân bổ TK.
Nh vậy, nối, ghép TK ở kỳ hai muộn thờng cho kết quả kém, còn
nối, ghép TK ở kỳ đầu sớm và kỳ hai sớm cho kết quả phục hồi cao.
4.2.2.4. Xác định bó sợi vận động và cảm giác trong khâu nối
Theo Kato H. và CS, tổn thơng TK giữa và TK trụ vùng cổ tay có
thể khâu nối thành công với việc xác định bó sợi VĐ và CG bằng kích
thích điện và phẫu tích bó sợi. Kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu tích
xác định bó sợi VĐ và CG trong nghiên cứu này đạt đợc là: mức VĐ
M4 và M5 là 29/40 (72,5%) dây TK (bảng 3.7), trong đó dây giữa là
9/12 dây và dây trụ là 20/28 dây; mức CG S3+ và S4 là 31/40 (77,5%)

dây TK (bảng 3.8), trong đó dây giữa là 11/12 dây và dây trụ là 20/28
dây, kết quả này là rất đáng khích lệ. Ngoài ra theo tôi, khâu nối TK mà
có xác định bó sợi VĐ và CG thì kết quả PHCN đạt nhanh hơn so với
khâu nối không có sự phân biệt bó sợi VĐ và CG vì: số lợng sợi trục
đợc tái sinh và phân bổ đến cơ quan đích thích hợp (sự tái sinh hữu ích)
trong khâu nối có phân biệt bó sợi VĐ và CG đạt cao hơn nên mức độ
PHCN đạt tốt hơn ở cùng thời điểm kiểm tra kết quả.
4.2.2.5. Tổn thơng phối hợp và phần mềm tại chỗ
Theo Hudson D. A. và CS (1993), những thơng tổn nặng của gân
cơ gấp thờng dẫn đến kết quả nghèo nàn. Tuy nhiên theo tác giả, kết

21

quả còn phụ thuộc vào tuổi BN, thời điểm phẫu thuật và đặc biệt là chất
lợng sửa chữa những tổn thơng phối hợp này.
Nghiên cứu của tôi cũng cho thấy, ngay cả trong những trờng hợp
đứt rời cẳng tay, phẫu thuật trồng lại chi thể đợc tiến hành trong những
giờ đầu sau tổn thơng và đợc thực hiện bởi kíp mổ vi phẫu giầu kinh
nghiệm với trang thiết bị hiện đại, 4 BN đều có độ tuổi dới 30; kết quả
cả 4 BN PHCN bàn tay ở mức tốt (VĐ đạt mức M3 và CG đạt mức S3 -
S4) (bảng 3.13). 2 trờng hợp đạt kết quả kém trong nghiên cứu này
(BN số 13 và 26 - nhóm I) là hai trờng hợp đợc phẫu thuật ở tháng thứ
4 và thứ 5 sau tổn thơng; tổn thơng cả 2 dây TK trên cùng cẳng tay và
tổn thơng phối hợp nhiều gân gấp; khi phẫu thuật nhận thấy đầu gần
TK bị xơ sẹo, đầu xa teo nhỏ, phần mềm vùng tổn thơng xơ dính; đây
là những bất lợi cho sự tái sinh và phục hồi phân bổ TK sau khâu nối.
Ngoài ra, chất lợng xử trí kỳ đầu của tuyến trớc cũng góp phần ảnh
hởng đến kết quả phục hồi sau xử trí chuyên khoa: hai BN này đều
đợc khâu nối gân và TK ở tuyến trớc, BN không đợc hẹn khám lại
định kỳ và không đợc hớng dẫn tập PHCN sau phẫu thuật; khi BN

thấy tình trạng teo cơ rõ và hạn chế VĐ ảnh hởng nhiều đến sinh hoạt
hàng ngày nên đến khám lại và đợc bác sỹ phẫu thuật khuyên là chờ
đợi thêm. Cả 2 BN này đợc phục hồi lại chức năng duỗi ngón và đối
chiếu ngón cái bằng chuyển ngân theo Zancolli và Burkhalter.
4.2.2.7. Vai trò của cố định khớp và tập phục hồi chức năng
Theo David R.S. và CS (2003), cố định khớp tạo điều kiện thuận lợi
hơn cho việc khâu nối TK, sức căng đợc hạn chế do sự tiệm tiến gần
hơn của 2 đầu cụt TK; sau 3 tuần cố định thì duỗi khớp từ từ và tập VĐ.
Theo tác giả, cố định khớp đợc sử dụng để đảm bảo an toàn và hiệu
quả cho việc sửa chữa TK và những tổn thơng phối hợp. Tất cả các BN
trong nghiên cứu của tôi đều đợc cố định khớp lân cận ở t thế gấp nhẹ
để làm chùng mối nối TK trong 3 tuần sau mổ; các BN khi ra viện đều
đợc hớng dẫn tập VĐ trong thời gian cố định. Sau 3 tuần, bỏ cố định
và cho BN tập VĐ duỗi khớp từ từ, sau 4 tuần đợc khám lại và gửi điều

22

trị vật lý trị liệu PHCN trong 2 tuần hoặc hớng dẫn BN tự tập PHCN.
Tuy vậy, vẫn có 3 BN (BN số 08 và 19 - nhóm I, BN số 10 - nhóm II)
dính gân và làm hạn chế chức năng VĐ của bàn ngón tay, đây là những
BN không có điều kiện để tập PHCN tại cơ sở chuyên khoa; nguyên
nhân chính dẫn đến dính gân sau mổ là do ý thức và chất lợng tập
PHCN sau mổ của BN không tốt. Trong điều kiện và hoàn cảnh thực tế,
chúng ta cha có đợc nhiều cơ sở PHCN mang tính chuyên khoa cao,
hơn nữa điều kiện kinh tế hạn chế nên nhiều BN tự tập PHCN tại nhà,
hiệu quả của việc tập PHCN không tốt đã dẫn đến tình trạng dính gân
sau mổ.
Kết luận
1. Về giải phẫu của dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ ở
vùng cẳng tay

+ Đoạn phân nhánh
- Dây thần kinh giữa: các nhánh chi phối cho cơ sấp tròn, gan tay
lớn, gan tay bé, gấp chung nông, gấp sâu ngón II, III, gấp dài ngón I và
nhánh gian cốt đều tách ra ở đoạn 1/3 trên của cẳng tay, dới nếp gấp
khuỷu khoảng 7 - 9 cm (trung bình 7,75 cm).
- Dây thần kinh trụ: các nhánh chi phối cơ trụ trớc, cơ gấp sâu
ngón IV, V tách ra ở 1/3 trên cẳng tay, dới nếp gấp khuỷu khoảng 4 - 6
cm (trung bình 4,75 cm). Nhánh CG da mu tay tách ra ở đoạn 1/3 dới
cẳng tay, trên nếp gấp cổ tay khoảng 6 - 9 cm (trung bình 7,8 cm).
+ Số lợng và kích thớc trung bình của bó sợi
Số lợng bó sợi
X
Kích thớc bó sợi
X
(mm)

1/3 trên

1/3 giữa

1/3 dới

1/3 trên 1/3 giữa

1/3 dới

Dây giữa

13,36 11,72 18,09 0,567 0,533 0,518
Dây trụ 11,51 11,07 11,4 0, 621 0, 577 0, 531

+ Khu vực sắp xếp bó sợi vận động và cảm giác
- Dây thần kinh giữa: các bó sợi của nhánh VĐ vào ô mô cái tập
trung thành một nhóm bó và luôn chạy ở phần trớc ngoài của thân dây

23

TK trên suốt chiều dài của cẳng tay. Các nhánh tách cho cơ ở 1/3 trên
cẳng tay thì chạy ở phần sau trong của thân dây TK.
- Dây thần kinh trụ: các bó sợi của nhánh VĐ vào ô mô út tập trung
thành một nhóm bó, đoạn 1/3 dới cẳng tay chạy ở phần sau trong, đoạn
2/3 trên cẳng tay (từ chỗ tách ra nhánh bì mu tay lên đến khuỷu tay)
nhóm bó này chạy ở phần sau giữa và chếch dần ra phần sau. Các nhánh
cho cơ ở đoạn 1/3 trên, chạy ở phần sau trong của thân dây TK.
2. Kết quả phẫu thuật
- Kết quả PHCN bàn tay sau khâu nối dây TK giữa và TK trụ vùng
cẳng tay bằng KTVP của 2 nhóm là:
Kết quả
: Hoàn hảo Rất tốt Tốt Trung bình Kém
Nhóm I: 11,5 % 28,5% 34,25% 20% 5,75%
Nhóm II: 21,25% 48,5% 24,25% 6%
- Kết quả điện sinh lý dẫn truyền TK:
Tốc độ dẫn truyền VĐ: Nhóm I Nhóm II
Dây TK giữa: 81,72% 91,56%
Dây TK trụ: 76,65% 77,2%
Kết quả đạt đợc ở nhóm II cao hơn ở nhóm I (P < 0,05)
3. Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả và biện pháp khắc phục
+ Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phục hồi sau sửa chữa TK
- Tuổi bệnh nhân: tuổi trẻ có khả năng hồi phục tốt hơn; kết quả rất
tốt và hoàn hảo ở độ tuổi

20 là 9/12 BN, 20
ữ
45 là 26/52 BN, 46
ữ
55 có 2/2 đạt rất tốt và không có kết quả hoàn hảo,

55 chỉ có kết
quả tốt và trung bình.
- Vị trí tổn thơng: tổn thơng càng gần ngoại vi khả năng phục hồi
càng cao; 1/3 dới cẳng tay có 9/58 BN đạt kết quả hoàn hảo và 25/ 58
BN đạt kết quả rất tốt, 1/3 giữa có 1/1 BN đạt kết quả rất tốt, 1/3 trên có
2/9 BN đạt kết quả hoàn hảo và không có rất tốt.
- Thời điểm phẫu thuật: phẫu thuật càng sớm càng đạt kết quả cao,
kết quả hoàn hảo đạt đợc ở kỳ đầu sớm là 6/27, kỳ 2 sớm là 4/15 và kỳ
2 là 1/21 BN; kỳ đầu trì hoãn không có kết quả hoàn hảo.

24

- Tổn thơng phối hợp: tổn hơng phối hợp càng ít (mức độ tổn
thơng càng nhẹ) thì kết quả phục hồi càng khả quan hơn; tổn thơng
phối hợp gân cơ đơn thuần có 6/32 BN đạt kết quả hoàn hảo, tổn thơng
phối hợp gân cơ và mạch máu có 5/ 26 BN đạt kết quả hoàn hảo, tổn
thơng phối hợp gân cơ và xơng khớp không có kết quả hoàn hảo, đứt
rời cẳng tay không có kết quả rất tốt và hoàn hảo.
- Tình trạng vết thơng và phần mềm tại chỗ: vết thơng gọn
sạch (6/23 BN đạt kết quả hoàn hảo) cho kết quả khả quan hơn vết
thơng bầm dập và bẩn (1/4 BN đạt kết quả rất tôt, không có kết quả
hoàn hảo). PMTC tốt là điều kiện thuận lợi cho sự phục hồi TK sau sửa
chữa: PMTC tốt có 5/21 BN đạt kết quả hoàn hảo, PMTC xơ dính và xơ
sẹo thì không có kết quả hoàn hảo và có 2/19 BN đạt kết quả kém.

- Tập phục hồi chức năng: những BN đợc tập PHCN sau mổ tại
cơ sở vật lý trị liệu chuyên khoa đảm bảo đạt kết quả cao hơn những BN
tự tập PHCN tại nhà: tập PHCN tại viện đạt kết quả rất tốt và hoàn hảo
là 28/41 BN, trong khi tự tập tại nhà chỉ có 3/27 BN đạt kết quả rất tốt
và hoàn hảo.
+ Biện pháp khắc phục
- BN cần đợc phẫu thuật càng sớm càng tốt, xử trí chuyên khoa
ngay sau tổn thơng (trong 24 giờ đầu) nếu có thể; nếu không thì nên
tiến hành ở kỳ hai sớm (tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 sau tổn thơng).
- Cần phải đợc xử trí chuyên khoa sâu, xử trí tốt cả về TK và các
tổn thơng phối hợp. ở tuyến không có chuyên khoa, sau khi xử trí vết
thơng kỳ đầu, cần chuyển BN đến tuyến chuyên khoa để BN sớm đợc
xử trí phục hồi TK.
- Tập PHCN sau mổ tại các cơ sở chuyên khoa là cần thiết. Do
vậy, cần có các cơ sở chuyên khoa sâu về vật lý trị liệu và PHCN, trong
đó có vấn đề tập VĐ và tập phục hồi lại CG, nhằm phục hồi tối đa chức
năng của bàn tay sau phẫu thuật sửa chữa TK.