Nghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS, ISS, NISS trong phân loại , tiên lượng và điều trị bệnh nhân đa chấn thương

1
Bộ giáo dục v đo tạo - bộ quốc phòng
Học viện quân y



Nguyễn trờng Giang






Nghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS, ISS, NISS
Trong phân loại, tiên lợng v điều trị
Bệnh nhân đa chấn thơng


Chuyên ngnh: Chấn thơng chỉnh hình
Mã số : 62.72.07.25




Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học

h nội - 2007

2
Công trình đợc hon thnh tại học viện quân y

Ngời hớng dẫn khoa học:
1. GS.TSKH. Lê Thế Trung
2. PGS.TS. Nghiêm Đình Phn


Phản biện 1: GS. Nguyễn Thụ


Phản biện 2: GS.TS. Lê Xuân Thục


Phản biện 3: TS. Nguyễn Đạt Nguyên



Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp nh nớc
Họp tại Học viện Quân y.
Vo hồi 14 giờ 00 ngy 21 tháng 11 năm 2007.


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y

3
Đặt vấn đề

Đa chấn thơng l mức độ nặng nhất v l nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến tử vong ở bệnh nhân chấn thơng. Trong đó 50% các trờng hợp
tử vong xảy ra ngay trong giờ đầu tiên, 30% trong những giờ sau đó, chỉ
có 20% tử vong xảy ra muộn. Chính vì vậy cấp cứu, vận chuyển v xử trí
kịp thời, chính xác trong những giờ đầu sau tai nạn l vấn đề rất quan
trọng để giảm tỷ lệ biến chứng v tử vong. Để lm tốt công tác cấp cứu v
điều trị, vấn đề cơ bản đặt ra l phải đánh giá đúng độ nặng, tiên lợng
sớm v chính xác nhằm đa ra các quyết định xử trí đúng đắn.
Sử dụng các hệ thống điểm dựa trên những thông số khách quan,
lợng hoá thống nhất để đánh giá độ nặng v tiên lợng bệnh nhân chấn
thơng hiện nay đang đợc nhiều nớc trên thế giới nghiên cứu v ứng
dụng. Phân loại, đánh giá v tiên lợng bệnh nhân chấn thơng bằng các
hệ thống điểm đã tỏ ra có nhiều u việt vì tính khách quan, chính xác, v
đơn giản trong sử dụng. Hơn thế nữa các hệ thống điểm chấn thơng còn
l cơ sở khách quan để các thầy thuốc lâm sng lựa chọn chiến thuật điều
trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Có thể nói, các hệ thống điểm đã thực sự
trở thnh một trong những công cụ quan trọng để phân loại, tiên lợng v
lựa chọn chiến thuật điều trị bệnh nhân chấn thơng.
Trong những năm qua, bảng điểm chấn thơng sửa đổi (Revised
Trauma Score - RTS), bảng điểm độ nặng tổn thơng (Injury Severity
Score - ISS) v bảng điểm độ nặng tổn th
ơng mới (New Injury Severity
Score - NISS) đã đợc áp dụng để phân loại, tiên lợng bệnh nhân chấn
thơng. Đến nay tại các nớc phát triển, đã có nhiều tác giả nghiên cứu

v áp dụng các bảng điểm nói trên để phân loại v tiên lợng ở các nhóm
bệnh nhân v các hệ thống điều trị khác nhau. Các công trình nghiên cứu
đã công bố cho thấy do sự khác biệt về đặc điểm dịch tễ v chất lợng
của hệ thống điều trị dẫn đến độ tin cậy v giá trị của mỗi bảng điểm thay
đổi khi áp dụng ở từng nớc hoặc các cơ sở điều trị khác nhau.

4
ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về các hệ thống
điểm trong đánh giá v tiên lợng bệnh nhân chấn thơng. Tuy nhiên việc
xác định giá trị của các bảng điểm trong đánh giá, tiên lợng v điều trị
bệnh nhân đa chấn thơng vẫn l vấn đề đợc đặt ra. Chúng tôi nghiên
cứu đề ti nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sng v tổn thơng của bệnh nhân đa
chấn thơng.
2. Xác định giá trị của bảng điểm chấn thơng sửa đổi (RTS), bảng
điểm độ nặng tổn thơng (ISS), bảng điểm độ nặng tổn thơng mới (NISS)
trong phân loại, tiên lợng v điều trị bệnh nhân đa chấn thơng.
Những đóng góp mới của luận án:

- Mô tả các đặc điểm lâm sng v tổn thơng (cơ cấu, số vùng v độ
nặng tổn thơng) của bệnh nhân đa chấn thơng, giúp cho công tác phân
loại v tiên lợng.
- Xác định đợc giá trị của RTS, ISS, NISS trong tiên lợng thở
máy, tử vong, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện ở bệnh nhân đa
chấn thơng. Lm cơ sở để áp dụng các bảng điểm trong phân loại v tiên
lợng bệnh nhân tại các tuyến điều trị.
- Xác định mối liên quan của NISS với chỉ định, thời điểm phẫu
thuật v kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thơng.
ý nghĩa khoa học v thực tiễn của đề ti:

Phân loại v tiên lợng chính xác có ý nghĩa quan trọng trong cấp
cứu điều trị đa chấn thơng. Nghiên cứu xác định giá trị của các bảng
điểm l cơ sở để triển khai áp dụng trên lâm sng. Việc đa vo sử dụng
các bảng điểm tại các cơ sở điều trị để phân loại v tiên lợng sẽ góp
phần nâng cao chất lợng công tác cấp cứu điều trị bệnh nhân đa chấn
thơng, giảm tỷ lệ biến chứng v tử vong.
Cấu trúc của luận án:

Luận án gồm 135 trang, 4 chơng, 52 bảng, 2 sơ đồ, 15 biểu đồ, 15
hình, 3 ảnh, 193 ti liệu tham khảo.


5
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

Đa chấn thơng l những bệnh nhân có từ hai thơng tổn nặng trở
lên ở các cơ quan khác nhau, v các tổn thơng đó gây ra rối loạn các
chức năng sống
. Các tổn thơng trong đa chấn thơng có thể dẫn đến rối
loạn ba chức năng quan trọng l tri giác, hô hấp v tuần hon. Đánh giá
độ nặng, tiên lợng bệnh nhân đa chấn thơng l rất khó khăn vì đồng
thời có nhiều tổn thơng v nhiều rối loạn.
Sử dụng các bảng điểm để đánh giá độ nặng v tiên lợng bệnh
nhân chấn thơng hiện nay đang đợc nhiều nớc trên thế giới nghiên
cứu v ứng dụng. Có nhiều hệ thống điểm, trong đó RTS, ISS, NISS tỏ ra
có nhiều u điểm vì đơn giản v có giá trị cao trong tiên lợng. Đã có các
nghiên cứu về giá trị của RTS, ISS, NISS ở bệnh nhân chấn thơng nói
chung v ở các nhóm bệnh nhân đặc thù (chấn thơng ở trẻ em, vết
thơng, chấn thơng sọ não, chấn thơng do sóng nổ ). Một số nghiên

cứu về giá trị v áp dụng các bảng điểm ở từng hệ thống điều trị, từng
quốc gia khác nhau. Bên cạnh đó, có các nghiên cứu sử dụng bảng điểm
ISS trong việc lựa chọn chỉ định v thời điểm phẫu thuật. Các nghiên cứu
cho thấy giá trị phân loại v tiên lợng của các bảng điểm thay đổi khi áp
dụng ở các nhóm bệnh nhân v ở các hệ thống điều trị khác nhau. Do đó,
nghiên cứu giá trị của các bảng điểm khi đa vo áp dụng cho từng hệ
thống điều trị v từng nhóm bệnh nhân l rất cần thiết.
ở Việt Nam, Nguyễn Công Minh nghiên cứu ISS trong phân loại
bệnh nhân tổn thơng cơ honh. Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu giá trị của
phơng pháp TRISS sửa đổi trong tiên lợng bệnh nhân chấn th
ơng phải
mổ. Cha có nghiên cứu xác định giá trị của các bảng điểm trong phân
loại, tiên lợng v điều trị bệnh nhân đa chấn thơng. Trớc thực trạng
ny cần có nghiên cứu về giá trị v áp dụng RTS, ISS, NISS trong phân
loại, tiên lợng nhằm nâng cao chất lợng điều trị đa chấn thơng.


6
Chơng 2
đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 532 bệnh nhân đa chấn thơng cấp cứu v điều trị tại Bệnh
viện 103 từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2006.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Đa chấn thơng đợc chẩn đoán theo Patel A (1971) v Trentz O
(2000). Điểm ISS 18, tuổi 15, bệnh nhân đợc điều trị từ đầu v đến
khi ra viện tại Bệnh viện 103, không có các bệnh nội khoa kết hợp.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân đã đợc điều trị thực thụ tại bệnh viện khác trớc khi

chuyển đến hoặc chuyển đi viện khác điều trị trớc khi ra viện.
- Bệnh nhân đã đợc đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, dùng
thuốc trợ tim mạch, thuốc mê hoặc an thần trớc khi đến bệnh viện.
- Bệnh nhân đã chết lâm sng khi đến bệnh viện.
- Bệnh nhân có biến chứng v tử vong do những nguyên nhân không
phải do chấn thơng.
2.1.3. Tính cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu đợc tính toán theo công thức tính cỡ mẫu cho
một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả (theo Lwanga S.K v Lemeshow S - 1991).
Cần nghiên cứu tối thiểu 523 bệnh nhân.
2.2. ph
ơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, quan sát lâm sng, theo dõi dọc.
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân đa chấn thơng
- Tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn, thời gian đến viện.
- Số vùng tổn thơng, cơ cấu, độ nặng tổn thơng.
- Thời điểm v nguyên nhân tử vong.
2.2.2. Nghiên cứu giá trị phân loại v tiên lợng của các bảng điểm
- Đánh giá các chỉ số chức năng sống khi vo viện: mạch, huyết áp,
chỉ số sốc, tần số thở, điểm Glasgow.

7
- Xét nghiệm cận lâm sng đánh giá độ nặng:
+ Xét nghiệm đờng máu khi vo viện.
+ Xét nghiệm kiềm d khi vo viện.
- Chẩn đoán tổn thơng
- Lợng giá rối loạn chức năng v tổn thơng bằng các bảng điểm:
+ Điểm RTS: từ 0 đến 12, chia 3 mức độ (10-12 điểm, 7-9 điểm
v 6 điểm).
+ Điểm ISS: từ 18 đến 75, chia 3 mức độ (18-24 điểm, 25-40 điểm

v 41-75 điểm).
+ Điểm NISS: từ 18 đến 75, chia 3 mức độ (18-24 điểm, 25-40 điểm
v 41-75 điểm).
- Xác định các biến số tiên lợng: bệnh nhân phải thở máy, bệnh
nhân tử vong, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện.
2.2.3. Nghiên cứu giá trị của các bảng điểm trong điều trị
- Liên quan của các bảng điểm v chỉ định phẫu thuật
- Liên quan của các bảng điểm v thời điểm phẫu thuật
- Liên quan của các bảng điểm v kết quả điều trị phẫu thuật
2.2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu
Số liệu nghiên cứu đợc quản lý v xử lý trong chơng trình SPSS
11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL USA).
- Xác định giá trị tiên lợng của từng bảng điểm cho từng biến số
tiên lợng, bao gồm các bớc:
+ Xác định mốc điểm tiên lợng (cut off point) tốt nhất.
+ Xác định độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dơng
tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), độ chính xác, tỷ số chênh (OR),
+ Sử dụng đờng cong nhận dạng ROC (Receiver Operating
Characteristic) để đánh giá hiệu lực tiên lợng.
+ Xác định mối liên quan giữa các bảng điểm v thời gian nằm
hồi sức, thời gian nằm viện bằng hệ số tơng quan r (Pearson Correlation).
- So sánh giá trị tiên lợng giữa các bảng điểm với các chỉ số lâm sng,
cận lâm sng bằng: độ chính xác, độ nhạy, OR, ROC.

8
Ch
ơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân đa chấn thơng

3.1.1. Tuổi, giới tính, nguyên nhân v thời gian đến viện
- Tuổi của bệnh nhân từ 15 đến 82, trung bình: 34,69 15,21.
- Nam: 416 BN (78,2%). Nữ: 116 BN (21,8%).
- Nguyên nhân do tai nạn giao thông: 430 BN (80,8%), ngã cao: 66
BN (12,4%), tai nạn khác: 36 BN (6,8%).
- Thời gian đến viện từ 1 23 giờ, trung bình: 4,05 3,7 giờ.
Bảng 3.1: Liên quan giữa tuổi v giới tính.
Bảng ny cho kết quả: 45,1% BN dới 30 tuổi, 66,7% BN dới 40
tuổi v 82,7% BN dới 50 tuổi.
Bảng 3.2: Tuổi, giới, thời gian đến viện ở bệnh nhân sống v tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Không có sự khác biệt về tuổi, giới tính v
thời gian đến viện giữa nhóm bệnh nhân sống v tử vong.
3.1.2. Tổn thơng
- Cơ cấu tổn thơng
Bảng 3.3: Tỷ lệ tử vong theo số vùng tổn thơng.
BN tử vong BN sống
Số vùng
tổn thơng
Số BN (%)
n = 532
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
OR
2 291(54,7) 53 18,2 238 81,8 1,0
3 193(36,3) 50 26,0 143 74,0 2,0
4 42(7,9) 19 45,3 23 54,7 3,9
5 6(1,1) 5 83,3 1 16,7 20,5
p p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
BN có 2 hoặc 3 vùng tổn thơng l chủ yếu (54,7% v 36,3%).
Số vùng tổn thơng cng nhiều tỷ lệ tử vong cng cao, số vùng
tổn thơng l yếu tố lm tăng nguy cơ tử vong.

Bảng 3.4: Tỷ lệ các vùng tổn thơng ở bệnh nhân sống v tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tổn thơng chi có tỷ lệ cao nhất (87,8%),
tiếp đến l tổn thơng sọ não (62,2%) v tổn thơng ngực (43,2%).

9
Nhóm bệnh nhân tử vong có tỷ lệ tổn thơng sọ não, ngực v bụng cao
hơn so với nhóm bệnh nhân sống.
Bảng 3.5: Tỷ lệ tử vong theo vùng tổn thơng.
BN tử vong BN sống
Tổn
thơng
Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Sọ não 331 96 29,0 235 71,0
Hm mặt 129 32 24,8 97 75,2
Ngực 230 71 30,9 159 69,1
Bụng 131 46 35,1 85 64,9
Chi - Chậu 467 102 21,8 365 78,2
Da 71 10 14,1 61 85,9
Tổn thơng bụng, ngực v sọ não l những yếu tố lm tăng nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân đa chấn thơng.
- Tổn thơng các cơ quan
Bảng 3.6: Liên quan giữa tổn thơng sọ não v tỷ lệ tử vong.
Bảng 3.7: Liên quan giữa tổn thơng ngực v tỷ lệ tử vong.
Bảng 3.8: Liên quan giữa tổn thơng bụng v tỷ lệ tử vong.
Bảng 3.9: Liên quan giữa tổn thơng chi thể v tỷ lệ tử vong.

Các bảng ny cho kết quả : Dập não, máu tụ nội sọ, chấn thơng cột
sống cổ, mảng sờn di động, tổn thơng nhu mô phổi, tổn thơng mạch
máu ổ bụng, gãy khung chậu v dập nát chi l những yếu tố lm tăng nguy

cơ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thơng.
- Mức độ tổn thơng
Bảng 3.10: Mức độ tổn thơng các vùng giải phẫu.
Bảng ny cho kết quả: Tổn thơng sọ não, ngực, bụng v khung
chậu ở nhóm bệnh nhân tử vong nặng hơn so với nhóm bệnh nhân sống.
Bảng 3.11: Độ nặng tổn thơng tính bằng điểm ISS v NISS.
Điểm BN tử vong BN sống Tổng p
ISS 35,5 8,5 23,8 4,8 26,6 7,7 p < 0,001
NISS 38,3 7,2 26,6 5,1 29,4 7,5 p < 0,001
Bệnh nhân tử vong có điểm ISS v điểm NISS cao hơn rõ rệt so với
bệnh nhân sống.

10
Bảng 3.12: Phân bố điểm ISS v điểm NISS.
Bảng ny cho kết quả: Điểm ISS v NISS phân bố từ 18 đến 66,
Mức điểm ISS: 1824 chiếm 40,0%; 2540 chiếm 51,5%; 4166 chiếm
8,5% Mức điểm NISS: 1824 chiếm 27,4%; 2540 chiếm 59,8%; 4166
chiếm 12,8%
3.1.3. Thời điểm v nguyên nhân tử vong
Bảng 3.13: Thời điểm v nguyên nhân tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Chấn thơng sọ não nặng v sốc nặng l 2
nguyên nhân chủ yếu gây tử vong (57,5% v 39,4%). Đa số tử vong xảy ra
trong 24 giờ đầu sau tai nạn (71,7%).
3.2. Giá trị của RTS, ISS, NISS trong phân loại v tiên
lợng bệnh nhân đa chấn thơng
3.2.1. Giá trị của RTS trong phân loại v tiên lợng
Bảng 3.14: Liên quan giữa điểm RTS v tỷ lệ thở máy.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan
chặt chẽ với điểm RTS, điểm RTS cng thấp tỷ lệ thở máy cng cao.
Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên

lợng tốt nhất cho nguy cơ thở máy l RTS = 9.
Bảng 3.15: Mốc điểm RTS = 9 v tỷ lệ thở máy.
BN thở máy BN không thở máy
Điểm RTS Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
9 202 157 77,7 45 22,3
> 9 330 42 12,7 288 87,3
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 78,9% PPV = 77,7% Độ chính xác 83,6%
Sp = 86,4% NPV = 87,2% ROC = 0,899
OR = 23,9 (khoảng tin cậy 95%: 15,0 - 38,0) H-L = 19,4
Tỷ lệ BN phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có RTS 9.
RTS có giá trị tiên lợng nguy cơ thở máy với mốc điểm RTS = 9; độ
nhạy 78,9%; độ chính xác 83,6%; OR = 23,9 v ROC = 0,899.
Bảng 3.16: Liên quan giữa điểm RTS v tỷ lệ tử vong.

11
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong có liên quan chặt chẽ với điểm
RTS, điểm RTS cng thấp tỷ lệ tử vong cng cao.
Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên
lợng tốt nhất cho nguy cơ tử vong l RTS = 9.
Bảng 3.17: Mốc điểm RTS = 9 v tỷ lệ tử vong.
BN tử vong BN sống
Điểm RTS Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
9 202 107 53,0 95 47,0
> 9 330 20 6,1 310 93,9
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 84,2% PPV = 53,0% Độ chính xác 78,4%
Sp = 76,5% NPV = 93,9% ROC = 0,891

OR = 17,8 (khoảng tin cậy 95%: 10,3
29,6)
H-L = 17,5
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có RTS 9.
RTS có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong với mốc điểm RTS = 9;
độ nhạy 84,2%; độ chính xác 78,4%; OR = 17,8 v ROC = 0,891.
Bảng 3.18: RTS v thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện.
Bảng ny cho kết quả: Liên quan giữa điểm RTS v thời gian nằm hồi
sức khá chặt chẽ (r = - 0,46), ngợc lại điểm RTS không có liên quan với thời
gian nằm viện (r = - 0,28).
3.2.2. Giá trị của ISS trong phân loại v tiên lợng
Bảng 3.19: Liên quan giữa điểm ISS v tỷ lệ thở máy.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan
chặt chẽ với điểm ISS, điểm ISS cng cao tỷ lệ thở máy cng cao.
Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên
lợng tốt nhất cho nguy cơ thở máy l ISS = 25.
Bảng 3.20: Mốc điểm ISS = 25 v tỷ lệ thở máy.
BN thở máy BN không thở máy
Điểm ISS Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
25 319 185 58,0 134 42,0
< 25 213 14 6,6 199 93,4

12
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 92,9% PPV = 58,0% Độ chính xác 72,2%
Sp = 60,0% NPV = 93,4% ROC = 0,876
OR = 19,7 (khoảng tin cậy 95%: 10,9 35,2) H-L = 12,4
Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có ISS 25
(58,0% so với 6,6% p < 0,001).

ISS có giá trị tiên lợng nguy cơ thở máy với mốc điểm ISS = 25;
độ nhạy 92,9%; độ chính xác 72,2%; OR = 19,7 v ROC = 0,876.
Bảng 3.21: Liên quan giữa điểm ISS v tỷ lệ tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thơng có
liên quan chặt chẽ với điểm ISS, điểm ISS cng cao tỷ lệ tử vong cng cao.
Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên
lợng tốt nhất cho nguy cơ tử vong l ISS = 27.
Bảng 3.22: Mốc điểm ISS = 27 v tỷ lệ tử vong.
BN tử vong BN sống
Điểm ISS Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
27 225 109 48,4 116 51,6
< 27 307 18 5,8 289 94,2
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 85,8% PPV = 48,4% Độ chính xác 74,8%
Sp = 71,3% NPV = 94,1% ROC = 0,896
OR = 15,1 (khoảng tin cậy 95%: 8,7 25,9) H-L = 13,7
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có ISS 27
(48,4% so với 5,8% p < 0,001).
ISS có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong với mốc điểm ISS = 27; độ
nhạy 85,8%; độ chính xác 74,8%; OR = 15,1 v ROC = 0,896.
Bảng 3.23: Điểm ISS v thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện.
Bảng ny cho kết quả: Liên quan giữa điểm ISS với thời gian nằm
hồi sức v thời gian nằm viện khá chặt chẽ (r = 0,38 v r = 0,46).
3.2.3. Giá trị của NISS trong phân loại v tiên lợng
Bảng 3.24: Liên quan giữa điểm NISS v tỷ lệ thở máy.

13
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan
chặt chẽ với điểm NISS, điểm NISS cng cao tỷ lệ thở máy cng cao.

Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên
lợng tốt nhất cho nguy cơ thở máy l NISS = 29.
Bảng 3.25: Mốc điểm NISS = 29 v tỷ lệ thở máy.
BN thở máy BN không thở máy
Điểm
NISS
Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
29 271 176 65,0 95 35,0
< 29 261 23 8,8 238 91,2
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 88,4% PPV = 65,0% Độ chính xác 77,8%
Sp = 71,4% NPV = 91,2% ROC = 0,898
OR = 19,6 (khoảng tin cậy 95%: 11,7 31,5) H-L = 2,6
Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có NISS 29
(65,0% so với 8,8% p < 0,001).
NISS có giá trị trong tiên lợng nguy cơ thở máy với mốc điểm NISS = 29;
độ nhạy 88,4%; độ chính xác 77,8%; OR = 19,6 v ROC = 0,898.
Bảng 3.26: Liên quan giữa điểm NISS v tỷ lệ tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong có liên quan chặt chẽ với điểm
NISS, điểm NISS cng cao tỷ lệ tử vong cng cao.
Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên
lợng tốt nhất cho nguy cơ tử vong l NISS = 32.
Bảng 3.27: Mốc điểm NISS = 32 v tỷ lệ tử vong.
BN tử vong BN sống
Điểm
NISS
Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
32 194 113 58,2 81 41,8

< 32 338 14 4,1 324 95,9
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 89,0% PPV = 58,2% Độ chính xác 82,1%
Sp = 80,0% NPV = 95,9% ROC = 0,918
OR = 32,3 (khoảng tin cậy 95%: 17,6 59,2) H-L = 7,0

14
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có NISS 32
(58,2% so với 4,1% p < 0,001).
NISS có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong với mốc điểm NISS = 32; độ
nhạy 89,0%; độ chính xác 82,1%; OR = 32,3 v ROC = 0,918.

Bảng 3.28: Điểm NISS v thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện.
Bảng ny cho kết quả: Liên quan giữa điểm NISS với thời gian
nằm hồi sức v thời gian nằm viện khá chặt chẽ ( r = 0,44 v r = 0,60).
3.2.4. So sánh giá trị tiên lợng giữa các bảng điểm
Bảng 3.29: Tỷ lệ thở máy, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có điểm
NISS = ISS v NISS > ISS.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ thở máy ở những bệnh nhân có điểm
NISS > ISS cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh có điểm NISS = ISS.
Bảng 3.30: Giá trị của các bảng điểm trong tiên lợng thở máy.
Bảng ny cho kết quả: ISS có giá trị thấp hơn RTS v NISS trong tiên
lợng nguy cơ thở máy ở bệnh nhân đa chấn thơng.
Bảng 3.31: Giá trị của các bảng điểm trong tiên lợng tử vong.
Giá trị tiên lợng
RTS ISS NISS* p*
Độ nhạy 84,2 85,8 89,0 p < 0,001
Độ chính xác 78,4 74,8 82,1 p < 0,001
OR 17,8 15,1 32,3 p < 0,001
ROC 0,893 0,896 0,918 p < 0,001

H-L 17,5 13,7 7,0 p < 0,001
NISS có hiệu lực cao hơn RTS v ISS trong trong tiên lợng nguy
cơ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thơng.
3.3. so sánh Giá trị tiên lợng của các bảng điểm v
các chỉ số lâm sng, cận lâm sng
3.3.1. Giá trị tiên lợng của các chỉ số lâm sng
- Chỉ số sốc (SI)
Bảng 3.32: Liên quan giữa chỉ số sốc khi vo viện v tỷ lệ thở máy.
BN thở máy BN không thở máy
Chỉ số sốc
(SI)
Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

15
SI > 0,9 419 169 40,3 250 59,7
SI 0,9 113 30 26,5 83 73,5
Tổng 532 p < 0,01 p < 0,01
Sn = 84,9% PPV = 40,3% Độ chính xác 47,3%
Sp = 24,9% OR = 1,9 ROC = 0,70
Tỷ lệ phải thở máy ở nhóm bệnh nhân có SI > 0,9 cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm SI 0,9 (40,3% so với 26,5% p < 0,01).
Chỉ số sốc khi vo viện có giá trị thấp trong tiên lợng thở máy ở
bệnh nhân đa chấn thơng với độ nhạy 84,9%; độ chính xác 47,3%;
OR = 1,9 (khoảng tin cậy 95%: 1,1 2,9) v ROC = 0,70.
Bảng 3.33: Liên quan giữa chỉ số sốc khi vo viện v tỷ lệ tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có SI > 0,9
cao hơn so với nhóm SI 0,9 (25,5% so với 17,7% p < 0,05).
Chỉ số sốc khi vo viện không có giá trị trong tiên lợng tử vong
ở bệnh nhân đa chấn thơng với độ nhạy 84,2%; độ chính xác 37,6%;

OR = 1,6 (khoảng tin cậy 95%: 0,8 2,2) v ROC = 0,66.
- Tần số thở
Bảng 3.34: Tình trạng rối loạn tần số thở v tỷ lệ thở máy.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ thở máy ở nhóm bệnh nhân có rối loạn tần
số thở khi vo viện cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có rối loạn
tần số thở (76,7% so với 22,5% p < 0,001).
Rối loạn tần số thở ít có giá trị trong tiên lợng thở máy ở bệnh nhân
đa chấn thơng với độ nhạy 59,7%; độ chính xác 77,3%; OR = 11,3 (khoảng
tin cậy 95%: 7,2 17,7), độ chính xác 77,3% v ROC = 0,688.
Bảng 3.35: Tình trạng rối loạn tần số thở v tỷ lệ tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có rối loạn
tần số thở khi vo viện cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có rối loạn
(56,2% so với 11,7% p < 0,001).
Rối loạn tần số thở không có giá trị tiên lợng tử vong với độ nhạy
64,5%; độ chính xác 79,5%; OR = 9,7 (khoảng tin cậy 95%: 6,2 15,2) v
ROC = 0,605.
- Điểm Glasgow

16
Bảng 3.36: Liên quan giữa điểm Glasgow v
tỷ lệ thở máy.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan
với điểm Glasgow, điểm Glasgow cng thấp tỷ lệ thở máy cng cao.
Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên
lợng tốt nhất cho nguy cơ thở máy l Glasgow = 10.

Bảng 3.37: Mốc điểm Glasgow = 10 v tỷ lệ thở máy.
BN thở máy BN không thở máy
Điểm
Glasgow

Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
10 169 128 75,7 41 24,3
> 10 363 71 19,6 292 80,4
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 64,3% PPV = 75,7% Độ chính xác 78,9%
Sp = 87,6% NPV = 80,4% ROC = 0,823
Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có
điểm Glasgow 10 (75,7% so với 19,6% p < 0,001).
Điểm Glasgow có giá trị tiên lợng nguy cơ thở máy với mốc
điểm GCS = 10; độ nhạy 64,3%; độ chính xác 78,9%; OR = 12,9 v
ROC = 0,823.
Bảng 3.38: Liên quan giữa điểm Glasgow v tỷ lệ tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong có liên quan với điểm Glasgow
khi vo viện, điểm Glasgow cng thấp tỷ lệ tử vong cng cao
Đặt đờng cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên
lợng tốt nhất cho nguy cơ tử vong l Glasgow = 10.
Bảng 3.39: Mốc điểm Glasgow = 10 v tỷ lệ tử vong.
BN tử vong BN sống
Điểm
Glasgow
Số BN
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
10 169 89 52,7 80 47,3
> 10 363 38 10,5 325 89,5
Tổng 532 p < 0,001 p < 0,001
Sn = 70,0% PPV = 52,6% Độ chính xác 77,8%
Sp = 80,2% NPV = 89,5% ROC = 0,841

17

Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có điểm
Glasgow 10 (52,7% so với 10,5% p < 0,001).
Điểm Glasgow khi vo viện có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong
với mốc điểm GCS = 10; độ nhạy 70,0%; độ chính xác 77,8%; OR = 9,5
(khoảng tin cậy 95%: 6,0 14,9) v ROC = 0,841.
Bảng 3.40: Liên quan giữa chỉ số sốc, tần số thở, điểm Glasgow v
thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện.
Bảng ny cho kết quả: Chỉ số sốc, tần số thở không có liên quan với
thời gian nằm hồi sức v thời gian nằm viện.
3.3.2. Giá trị tiên lợng của các chỉ số cận lâm sng
- Đờng máu khi vo viện
Đặt đờng cắt ở các mốc, kết quả cho thấy điểm cắt tiên lợng tốt
nhất của đờng máu cho nguy cơ thở máy l 9,0 mmol/L v nguy cơ tử
vong l 9,5 mmol/L.
Bảng 3.41: Đờng máu khi vo viện v tỷ lệ thở máy.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm bệnh nhân có đờng máu 9,0 mmol/L (54,0% so với 25,6%).
Đờng máu khi vo viện không có giá trị tiên lợng nguy cơ thở
máy với độ nhạy 59,7%; độ chính xác 65,9%; OR = 3,4 (khoảng tin cậy
95%: 2,5 5,5) v ROC = 0,676.
Bảng 3.42: Đờng máu khi vo viện v tỷ lệ tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm
bệnh nhân có đờng máu 9,5 mmol/L (40,5% so với 14,9% p < 0,001).
Đờng máu khi vo viện có giá trị thấp trong tiên l
ợng nguy cơ tử
vong với độ nhạy 59,0%; độ chính xác 69,5%; OR = 3,8 (khoảng tin
cậy 95%: 2,8 7,3) v ROC = 0,712.
- Chỉ số kiềm d khi vo viện
Đặt đờng cắt ở các mốc, kết quả cho thấy điểm cắt tiên lợng tốt nhất
cho nguy cơ thở máy l BE = - 6,9 v nguy cơ tử vong l BE = - 9,3 mmol/L.

Bảng 3.43: Chỉ số kiềm d khi vo viện v tỷ lệ thở máy.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm bệnh nhân có chỉ số kiềm d - 6,9 mmol/L (68,4% so với 40,0%).

18
Chỉ số kiềm d có giá trị thấp trong tiên lợng nguy cơ thở máy với
độ nhạy 68,4%; độ chính xác 64,7%; OR = 3,2 (khoảng tin cậy 95%:
1,3 8,1) v ROC = 0,717.
Bảng 3.44: Chỉ số kiềm d khi vo viện v tỷ lệ tử vong.
Bảng ny cho kết quả: Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm
bệnh nhân có chỉ số kiềm d - 9,3 mmol/L (64,5% so với 9,9%).
Chỉ số kiềm d có giá trị tiên lợng tử vong với độ nhạy 74,0%; độ
chính xác 82,3%; OR = 16,8 (khoảng tin cậy 95%: 4,8 57,3) v ROC =
0,834.
3.3.3. So sánh giá trị tiên lợng giữa các bảng điểm v các chỉ số lâm
sng v cận lâm sng
Bảng 3.45: So sánh giá trị tiên lợng bằng ROC v r.
Tiên lợng SI GCS BE RTS ISS NISS
Thở máy ROC 0,70 0,823 0,717 0,899 0,876 0,898
Tử vong ROC 0,66 0,841 0,834 0,891 0,896 0,918
Nằm hồi sức r 0,04 - 0,45 - 0,15 - 0,46 0,38 0,44
Nằm viện r 0,24 - 0,15 - 0,11 - 0,28 0,46 0,60
Các bảng điểm có giá trị cao hơn các chỉ số cận lâm sng v lâm
sng trong tiên lợng ở bệnh nhân đa chấn thơng.
NISS có liên quan chặt chẽ nhất với thời gian nằm hồi sức v thời
gian nằm viện.
3.4. giá trị của ISS, niss trong điều trị phẫu thuật
bệnh nhân đa chấn thơng
3.4.1. Liên quan với chỉ định phẫu thuật
Bảng 3.46: Điểm NISS v chỉ định điều trị tổn thơng ngực.

Bảng ny cho kết quả: Điểm NISS cng cao tỷ lệ tổn thơng ngực
phải dẫn lu mng phổi cng cao.
Bảng 3.47: Điểm NISS v chỉ định điều trị tổn thơng bụng.
Bảng ny cho kết quả: Chỉ có 5 (3,8%) bệnh nhân tổn thơng thận
đợc điều trị không phẫu thuật v chỉ ở nhóm có NISS < 25.
Biểu đồ 3.13: Chỉ định điều trị tổn thơng sọ não theo điểm NISS.

19
Biểu đồ ny cho kết quả: Không có sự khác biệt về chỉ định điều trị
tổn thơng sọ não ở các mức điểm NISS.
Bảng 3.48: Điểm NISS v phẫu thuật cấp cứu tổn thơng chi thể.
Bảng ny cho kết quả: Kết xơng cấp cứu chỉ định ở nhóm bệnh nhân có
điểm NISS < 25.
Bảng 3.49: Điểm NISS v chỉ định kết xơng kỳ hai.
Bảng ny cho kết quả: Không có sự khác biệt về tỷ lệ kết xơng kỳ
hai ở những bệnh nhân có điểm NISS khác nhau.
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ phẫu thuật kết xơng theo vị trí tổn thơng.
Biểu đồ ny cho kết quả: Tỷ lệ phẫu thuật kết xơng kỳ hai phụ
thuộc vo vị trí của tổn thơng xơng chi thể.
3.4.2. Liên quan với thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.50: Điểm ISS, NISS v thời điểm phẫu thuật kết xơng kỳ hai.
Thời điểm phẫu thuật
Mức điểm
Theo điểm ISS Theo điểm NISS
18 24 (1) 12,3 4,5 11,7 4,3
25 40 (2) 16,1 6,0 15,2 5,8
41 75 (3) 16,0 20,5 6,3
p v r p1-2 = 0,000 p2-3 = 0,983
r = 0,35
p1-2 = 0,000 p2-3 = 0,045

r = 0,47
Thời điểm phẫu thuật kết xơng kỳ hai có liên quan chặt chẽ với
điểm NISS v điểm ISS (r = 0,47 v r = 0,35).
Bảng 3.51: Điểm NISS v thời điểm phẫu thuật kết xơng kỳ hai.
Bảng ny cho kết quả: Đa số (70,8%) bệnh nhân phẫu thuật kết
xơng từ ngy 5 14 sau chấn thơng (trong giai đoạn cửa sổ).
Điểm NISS cng cao tỷ lệ phẫu thuật kết xơng trong giai đoạn cửa
sổ cng thấp v tỷ lệ phẫu thuật trong giai đoạn hồi phục cng cao.
3.4.3. Liên quan với kết quả điều trị
Bảng 3.52: Điểm NISS v kết quả điều trị (đánh giá bằng điểm GOS).
GOS = 4-5 GOS = 2-3 GOS = 1
Điểm
NISS
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
18 24 145 99,3 1 0,7 0 0

20
25 40 236 74,2 16 5,0 66 20,8
41 - 75 2 2,9 5 7,4 61 89,7
Tổng 383 72,0 22 4,1 127 23,9
p p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Điểm NISS có liên quan chặt chẽ với kết quả điều trị (r = - 0,38),
điểm NISS cng cao tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hon ton khi ra viện cng
thấp.

Chơng 4
Bn luận

4.1. đặc điểm của bệnh nhân đa chấn thơng
4.1.1. Tuổi v giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đa chấn thơng l
nam giới v ở lứa tuổi trẻ. Chủ yếu bệnh nhân đa chấn thơng ở độ tuổi
lao động, 66,7% dới 40 tuổi. Nhận xét ny phù hợp với kết quả nghiên
cứu của các tác giả trong v ngoi nớc. Từ kết quả các nghiên cứu cho
thấy, chấn thơng luôn l gánh nặng cho gia đình v ton xã hội, chấn
thơng đã trở thnh một vấn đề xã hội quan trọng.
4.1.2. Nguyên nhân
Tai nạn giao thông l nguyên nhân chủ yếu (80,8%), ngã cao cũng
chiếm tỷ lệ đáng kể (12,4%). Tai nạn giao thông v ngã cao l những
nguyên nhân chấn thơng có lực tác động rất mạnh do đó thờng dẫn đến
chấn thơng nặng hoặc đa chấn thơng. ở hầu hết các nớc trên thế giới
cũng nh ở Việt Nam tai nạn giao thông đang l nguyên nhân hng đầu
của chấn thơng.
4.1.3. Thời gian đến viện
Thời gian đến viện trung bình l 4 giờ sau tai nạn, kết quả ny
t
ơng tự số liệu của các nghiên cứu trong nớc nhng di hơn rất nhiều
so với nghiên cứu của các tác giả nớc ngoi. Bên cạnh đó thời gian đến
viện theo nghiên cứu của chúng tôi phân bố từ 1 đến 23 giờ sau tai nạn

21
chứng tỏ sự bất cập của công tác cấp cứu vận chuyển trớc bệnh viện hiện
nay ở nớc ta.

4.1.4. Tổn thơng
- Cơ cấu tổn thơng
Số vùng tổn thơng có liên quan mật thiết với cơ chế v lực chấn
thơng. Số vùng tổn thơng tăng lên đồng nghĩa với lực chấn thơng rất
mạnh khi đó tổn thơng ở mỗi vùng sẽ rất nặng nề v số tổn thơng ở
mỗi vùng cũng nhiều hơn. Tỷ lệ tử vong tăng đáng kể khi số vùng tổn

thơng tăng lên, có tới 45,3% tử vong ở những bệnh nhân tổn thơng 4
vùng so với 18,2% khi tổn thơng 2 vùng. Chấn thơng chi thể v chấn
thơng sọ não có tỷ lệ cao nhất (87,8% v 62,2%), tiếp đến l chấn
thơng ngực (43,2%) v chấn thơng bụng (24,6%).
- Độ nặng tổn thơng
Không những có nhiều tổn thơng, m bản thân các tổn thơng ở
bệnh nhân đa chấn thơng thờng phức tạp v nặng nề. Chúng tôi gặp
31,4% dập não, 18,7% máu tụ nội sọ v vỡ xơng sọ l 29,9%. Đánh giá
bằng điểm AIS cho thấy độ nặng tổn thơng các cơ quan ở bệnh nhân đa
chấn thơng l rất nặng, hầu hết các vùng tổn thơng có điểm AIS > 3.
ý nghĩa tiên lợng của từng loại tổn thơng ở bệnh nhân đa chấn
thơng l khác nhau. Kết quả cho thấy độ nặng v tính chất tổn thơng sọ
não, ngực, bụng có ý nghĩa quyết định tới tỷ lệ tử vong v kết quả điều trị
bệnh nhân đa chấn thơng.
4.1.5. Thời điểm v nguyên nhân tử vong
Tơng tự các nghiên cứu đã công bố nguyên nhân tử vong của bệnh
nhân đa chấn thơng l chấn thơng sọ não nặng, sốc không hồi phục v
suy đa tạng. Về thời điểm tử vong chủ yếu (71,7%) l tử vong sớm (trong
24 giờ đầu), trong đó tử vong trong 3 giờ đầu l 22,9%, v từ 3 - 24 giờ đầu
l 48,8%. Tử vong muộn (sau 24 giờ) ít gặp hơn (28,3%), đặc biệt chỉ có
7,0% tử vong sau 1 tuần.
4.2. Giá trị của RTS, ISS, NISS trong phân loại v tiên
lợng bệnh nhân đa chấn thơng
4.2.1. Giá trị của RTS trong phân loại v tiên lợng
- Giá trị tiên lợng nguy cơ thở máy

22
RTS có giá trị cao trong tiên lợng nguy cơ thở máy ở bệnh nhân đa
chấn thơng. Điểm cắt tiên lợng tốt nhất l RTS = 9, độ nhạy 78,9%, độ
chính xác 83,6% v hiệu lực tiên lợng ROC = 0,89. Đối với bệnh nhân

đa chấn thơng suy hô hấp thờng kết hợp với rối loạn tuần hon v tri
giác nặng nề, những rối loạn ny có thể l nguyên nhân hoặc hậu quả của
tình trạng rối loạn hô hấp. Có khả năng đánh giá tình trạng các chức năng
sống nên RTS đã cải thiện rõ rệt về khả năng tiên lợng thở máy.
- Giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong
RTS có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đa chấn
thơng. Điểm cắt tiên lợng tốt nhất l RTS = 9, độ chính xác 78,4% v
hiệu lực tiên lợng ROC = 0,89. ở bệnh nhân đa chấn thơng hai nguyên
nhân tử vong chủ yếu l chấn thơng sọ não nặng v sốc nặng. Trên lâm
sng mức độ rối loạn tri giác, hô hấp v tuần hon phản ánh độ nặng của
chấn thơng sọ não v tình trạng sốc. Chính vì điểm RTS đánh giá đợc
mức độ của chấn thơng sọ não v tình trạng sốc, dẫn đến RTS có giá trị
trong tiên lợng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thơng. Kết quả của chúng
tôi phù hợp với nghiên cứu đã công bố trớc đây.
- Giá trị tiên lợng thời gian nằm hồi sức v thời gian nằm viện
RTS có khả năng tiên lợng thời gian nằm hồi sức v không có giá
trị trong tiên lợng thời gian nằm viện. Tuy nhiên có thể thấy khả năng
dự báo chính xác thời gian điều trị tại khoa hồi sức của RTS l hạn chế.
Độ nặng v đặc biệt tính chất các tổn thơng l yếu tố quyết định thời
gian nằm hồi sức v thời gian nằm viện.
- Hạn chế của RTS trong tiên lợng
Những rối loạn chức năng sống thờng thay đổi rất nhanh v phụ
thuộc nhiều yếu tố ngoi độ nặng tổn thơng. Tỷ lệ dơng tính giả v âm
tính giả trong tiên lợng các nguy cơ của RTS còn ở mức đáng kể, (21%
v 11% với nguy cơ thở máy, 15,7% v 23,4% với nguy cơ tử vong).
4.2.2. Giá trị của ISS trong phân loại v tiên lợng
- Giá trị tiên lợng nguy cơ thở máy
ISS có giá trị trong tiên l
ợng nguy cơ thở máy ở bệnh nhân đa chấn
thơng. Điểm cắt tiên lợng tốt nhất l ISS = 25, độ chính xác 72,2% v hiệu

lực tiên lợng ROC= 0,87. Nhiều nghiên cứu trớc đây đã cho thấy ISS có

23
giá trị cao trong tiên lợng nguy cơ thở máy v tiên lợng thời gian thở
máy sau chấn thơng.
- Giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong
Điểm cắt tiên lợng tốt nhất cho nguy cơ tử vong l ISS = 27, với
độ chính xác 74,8% v hiệu lực tiên lợng ROC = 0,89. Tuy nhiên kết
quả nghiên cứu cho thấy giá trị tiên lợng tử vong của ISS không cao, tỷ
lệ dự báo dơng tính chỉ đạt 48,4% v độ chính xác 74,8%. Có rất nhiều
yếu tố khác ngoi độ nặng tổn thơng v chất lợng của cơ sở điều trị ảnh
hởng tới khả năng sống sót của bệnh nhân đã lm giảm giá trị tiên lợng
của ISS trong nghiên cứu so với các công trình của tác giả nớc ngoi.
- Giá trị tiên lợng thời gian nằm hồi sức v thời gian nằm viện
Các nghiên cứu đều nhận thấy ISS rất có giá trị tiên lợng kết quả
điều trị, nguy cơ biến chứng, thời gian nằm viện v hậu quả lâu di sau
chấn thơng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm ISS có liên
quan với thời gian nằm viện chặt chẽ hơn so với thời gian nằm hồi sức (r =
0,45 so với r = 0,38). Nh vậy ISS có khả năng dự báo thời gian nằm viện
chính xác hơn dự báo thời gian nằm hồi sức ở bệnh nhân đa chấn thơng.

4.2.3. Giá trị tiên lợng của bảng điểm độ nặng tổn thơng mới - NISS
- Giá trị tiên lợng nguy cơ thở máy
NISS có giá trị trong tiên lợng nguy cơ thở máy ở bệnh nhân đa
chấn thơng với điểm cắt tiên lợng tốt nhất l NISS = 29, độ chính xác
77,8% v hiệu lực tiên lợng ROC= 0,89. Có thể dễ dng nhận thấy với
việc tính ba tổn thơng nặng nhất giá trị tiên lợng nguy cơ thở máy của
NISS hơn hẳn ISS.
- Giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong
Điểm cắt tiên lợng tốt nhất cho nguy cơ tử vong l NISS = 32 độ

chính xác 82,1% v hiệu lực tiên lợng ROC = 0,91. Với việc đánh giá
các tổn thơng nặng nhất dẫn đến độ chính xác v hiệu lực trong tiên
lợng nguy cơ tử vong của NISS cao hơn so với của ISS.
- Giá trị tiên lợng thời gian nằm hồi sức v thời gian nằm viện
Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm NISS có liên quan khá chặt chẽ
với thời gian nằm hồi sức v thời gian nằm viện (r = 0,44 v r = 0,60).

24
NISS có giá trị trong tiên lợng thời gian nằm hồi sức v thời gian nằm
viện ở bệnh nhân đa chấn thơng.
4.2.4. So sánh giá trị tiên lợng của NISS v ISS
Tuy có một số nghiên cứu cho rằng ISS v NISS có giá trị nh nhau
trong tiên lợng. Nhng hầu hết các tác giả đều thừa nhận hạn chế quan
trọng của ISS l chỉ tính một tổn thơng có điểm AIS cao nhất tại một
vùng cơ thể. Vì thế ISS sẽ bỏ sót tổn thơng khi có nhiều tổn thơng trên
một vùng, đặc biệt nếu l
các tổn thơng nặng. So sánh hai bảng điểm
cho thấy NISS có giá trị hơn hẳn ISS trong tiên tiên lợng nguy cơ thở
máy, tử vong v thời gian nằm viện. Kết quả ny phù hợp với nghiên cứu
đã công bố của một số tác giả nớc ngoi.
4.3. so sánh Giá trị tiên lợng của các bảng điểm v
các chỉ số lâm sng, cận lâm sng
4.3.1. Giá trị tiên lợng của các chỉ số lâm sng
Nghiên cứu cho thấy các bảng điểm có giá trị tiên lợng cao hơn
chỉ số sốc, tần số thở v điểm Glasgow. Với khả năng lợng giá đồng thời
nhiều chức năng sống v nhiều tổn thơng, các bảng điểm có thể đánh
giá độ nặng của bệnh nhân đa chấn thơng một cách chính xác hơn.
4.3.2. Giá trị tiên lợng các chỉ số cận lâm sng
Tơng tự các nghiên cứu đã công bố, kết quả cho thấy đờng máu
v chỉ số kiềm d có thể l yếu tố tiên lợng độc lập ở bệnh nhân đa chấn

thơng. Tuy nhiên giá trị tiên lợng của đờng máu v chỉ số kiềm d
thua kém các bảng điểm.
4.4. giá trị của ISS, NISS trong điều trị phẫu thuật
bệnh nhân đa chấn thơng
4.4.1. Liên quan giữa ISS, NISS v chỉ định phẫu thuật

NISS có liên quan với chỉ định điều trị tổn thơng ngực v chỉ định
phẫu thuật cấp cứu tổn thơng chi.
4.4.2. Liên quan giữa ISS, NISS v thời điểm phẫu thuật
Liên quan giữa thời điểm kết xơng v điểm ISS, đặc biệt l điểm
NISS khá chặt chẽ (r = 0,47). Bệnh nhân có điểm NISS cng cao phẫu
thuật kì hai cng muộn v ngợc lại. Những bệnh nhân có điểm NISS từ
18 24 đa số (96,0%) đợc phẫu thuật trong tuần thứ hai sau chấn

25
thơng, trong khi chỉ có 53,6% đợc phẫu thuật trong tuần thứ 2 khi NISS
25. Nếu lấy mốc điểm NISS > 29 có tới 83,3% bệnh nhân không thể
phẫu thuật trong tuần thứ hai sau chấn thơng. Ngợc lại khi NISS 29
có 66,0% phẫu thuật trong giai đoạn ny.

4.4.3. Liên quan giữa ISS, NISS v kết quả điều trị
Nghiên cứu mối liên quan giữa NISS v bảng điểm kết quả điều trị
Glasgow (GOS), kết quả cho thấy điểm GOS khi ra viện có liên quan chặt
chẽ với điểm NISS (r = - 0,38). Điều ny chứng tỏ NISS không chỉ có giá
trị trong tiên lợng thở máy, tử vong m NISS còn có khả năng dự báo kết
quả điều trị ở bệnh nhân đa chấn thơng.

Kết luận

Nghiên cứu 532 bệnh nhân đa chấn thơng điều trị tại Bệnh viện 103

từ 2001 đến 2006, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sng v tổn thơng của bệnh nhân đa chấn thơng
+ Đa chấn thơng chủ yếu gặp ở nam giới (78,2%) v tuổi trẻ (82,7%
dới 50 tuổi), nguyên nhân do tai nạn giao thông l chính (80,8%).
+ Trong đa chấn thơng bệnh nhân có 2 vùng tổn thơng chiếm
54,7%; có 3 vùng tổn thơng chiếm 36,3%. Trong đó, tổn thơng chi có
tỷ lệ 87,8%; sọ não 62,2%; ngực 43,2%; bụng 24,6%; hm mặt 24,2% v
tổn thơng da 13,3%.
+ Mức độ tổn thơng đánh giá bằng điểm ISS từ 18 đến 66, trung
bình l 26,6 7,7 v bằng điểm NISS từ 18 đến 66, trung bình l 29,4 7,5.
+ Tử vong ở bệnh nhân đa chấn thơng chủ yếu xảy ra trong 24 giờ
đầu (71,7%), nguyên nhân chính l do chấn thơng sọ não nặng (57,5%) v
sốc nặng (39,4%). Số vùng tổn thơng, độ nặng tổn thơng sọ não, ngực,
bụng l những yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thơng.
2. Giá trị của RTS, ISS, NISS trong phân loại, tiên lợng v
điều trị bệnh nhân đa chấn th
ơng
- Bảng điểm chấn thơng sửa đổi - RTS
+ RTS có giá trị phân loại độ nặng v tiên lợng nguy cơ thở máy với
mốc điểm RTS = 9; độ nhạy 78,9%; độ chính xác 83,6% v ROC = 0,899.

26
+ RTS có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong với mốc điểm RTS = 9;
độ nhạy 84,2%; độ chính xác 78,4% v ROC = 0,891.
+ RTS có giá trị tiên lợng thời gian nằm hồi sức (r = - 0,46) v
không có giá trị tiên lợng thời gian nằm viện (r = - 0,28).
- Bảng điểm độ nặng tổn thơng - ISS
+ ISS có giá trị phân loại độ nặng v tiên lợng nguy cơ thở máy với
mốc điểm ISS = 25; độ nhạy 92,9%; độ chính xác 72,2% v ROC = 0,876.
+ ISS có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong với mốc điểm ISS = 27;

độ nhạy 85,8%; độ chính xác 74,8% v ROC = 0,896.
+ ISS có giá trị tiên lợng thời gian nằm hồi sức (r = 0,38) v thời
gian nằm viện (r = 0,46).

- Bảng điểm độ nặng tổn thơng mới - NISS
+ NISS có giá trị phân loại độ nặng v tiên lợng nguy cơ thở máy
với mốc điểm NISS = 29; độ nhạy 88,4%; độ chính xác 77,8% v
ROC = 0,898.
+ NISS có giá trị tiên lợng nguy cơ tử vong với mốc điểm NISS = 32;
độ nhạy 89,0%; độ chính xác 82,1% v ROC = 0,918.
+ NISS có giá trị tiên lợng thời gian nằm hồi sức (r = 0,44) v có
giá trị cao trong tiên lợng thời gian nằm viện (r = 0,6).
+ NISS có giá trị cao hơn ISS, chỉ số sốc, tần số thở, điểm Glasgow
v nồng độ đờng máu, chỉ số kiềm d khi vo viện trong tiên lợng ở
bệnh nhân đa chấn thơng.
+ NISS có giá trị trong chỉ định phẫu thuật kết xơng sớm, v
có liên quan chặt chẽ với thời điểm phẫu thuật kết xơng kỳ hai (r = 0,47)
v kết quả điều trị (r = - 0,38) ở bệnh nhân đa chấn thơng.




Kiến nghị

- Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu, v trong tình hình gia tăng về
tai nạn thơng tích nh hiện nay. Cần tiếp tục nghiên cứu v đa vo sử

27
dụng rộng rãi các bảng điểm trong phân loại, tiên lợng v điều trị bệnh
nhân đa chấn thơng ở các tuyến điều trị.

- Tiếp tục nghiên cứu v áp dụng các bảng điểm trong phân loại,
tiên lợng ở các nhóm bệnh nhân chấn thơng khác nhau. Góp phần nâng
cao chất lợng cấp cứu, điều trị bệnh nhân chấn thơng.
- Sử dụng các hệ thống điểm để nghiên cứu v xây dựng chơng
trình đăng ký dữ liệu chấn thơng tại các khu vực v quốc gia. Từ đó lm
cơ sở để quản lý, đánh giá tình hình tai nạn thơng tích v chất lợng cấp
cứu điều trị chấn thơng.



các công trình của tác giả liên quan đến luận án
1. Nguyễn Trờng Giang, Đỗ Tất Cờng, Nghiêm Đình Phn (2005),
Nhận xét đặc điểm v ảnh hởng của tổn thơng chi thể trên bệnh nhân
đa chấn thơng, Tạp chí Y dợc học quân sự, 30(Số đặc san), tr. 179-184.
2. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Đỗ Tất Cờng (2006),
Tổn thơng bụng trong đa chấn thơng, Tạp chí Y dợc học quân sự,
31(4), tr. 108-114.
3. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Đỗ Tất Cờng (2006),
Chấn thơng sọ não trong đa chấn thơng, Tạp chí Y dợc học quân sự,
31(5), tr. 122-128.
4. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Nguyễn Văn Sơn, Đặng
Ngọc Hùng (2006), Đặc điểm tổn thơng v chiến thuật xử trí chấn
thơng ngực trong đa chấn thơng, Tạp chí ngoại khoa, 56(6), tr. 12-17.
5. Nguyễn Trờng Giang, Đỗ Tất Cờng, Nghiêm Đình Phn (2006),
Tử vong do đa chấn thơng Tạp chí Y học thực hnh, 6(547), tr. 57-59.
6. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Mai Xuân Hiên (2006),
Điều trị gãy xơng đùi, gãy xơng cẳng chân trên bệnh nhân đa chấn
thơng có chấn thơng sọ não tại Bệnh viện 103, Tạp chí Y học thực
hnh, 12(560), tr. 15-17.
7. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Mai Xuân Hiên (2007),

Nghiên cứu vai trò của tuổi trong tiên lợng v điều trị bệnh nhân đa
chấn thơng, Tạp chí Y học thực hnh, 4(569+570), tr. 51-53.
8. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Mai Xuân Hiên, Nguyễn
Văn Sơn (2007), Chiến thuật điều trị bệnh nhân đa chấn thơng, Tạp
chí Y học thực hnh, 5(571+572), tr. 70-73.

28
9. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Mai Xuân Hiên, Lê Thế
Trung (2007), Các thang điểm, bảng điểm đánh giá v tiên lợng bệnh
nhân đa chấn thơng, Tạp chí Y dợc học quân sự, 32(3), tr. 155-163.
10. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Mai Xuân Hiên (2007),
Nghiên cứu áp dụng bảng điểm chấn thơng sửa đổi (RTS) để phân loại
v tiên lợng bệnh nhân đa chấn thơng, Tạp chí Y học thực hnh,
6(573), tr. 50-53.
11. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Mai Xuân Hiên, Nguyễn
Văn Sơn (2007), áp dụng bảng điểm độ nặng tổn thơng v bảng điểm
độ nặng tổn thơng mới trong đánh giá v tiên lợng bệnh nhân đa chấn
thơng, Tạp chí Y dợc học quân sự, 32(4), tr. 122-127.
12. Nguyễn Trờng Giang, Nghiêm Đình Phn, Mai Xuân Hiên, Nguyễn
Văn Sơn (2007), So sánh giá trị tiên lợng của đờng máu với các bảng
điểm (RTS, ISS) ở bệnh nhân đa chấn thơng, Tạp chí Y học thực hnh,
7(574), tr. 5-8.