Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh của hạch cổ di căn trong ung thư vòm mũi họng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm là một trong 7 loại ung thư hay gặp nhất ở nước ta và
đứng hàng đầu trong các bệnh lý u ác tính của vùng đầu cổ.Về mô bệnh học
hầu hết thuộc loại ung thư biểu mụ nờn tờn danh pháp quốc tế gọi chung là
Nasopharyngeal carcinoma viết tắt NPC. Bệnh có đặc điểm phân bố theo địa
lý và dân tộc. Hiện nay trên thế giới hình thành 3 khu vực địa lý có tỷ lệ mắc
ung thư khác nhau rõ rệt: khu vực có tỷ lệ mắc cao gồm miền nam Trung
Quốc và các nước Đông Nam châu Á, khu vực có tỷ lệ mắc trung bình là các
nước Bắc Phi và khu vực có tỷ lệ mắc thấp gồm châu Âu, châu Mỹ [6],[24],
[25] nhiều giả thiết giải thích điều này có liên quan yếu tố gen, môi trường,
tập quán ăn uống, tuy nhiên cũng chưa giả thiết nào giải thích thỏa đáng yếu
tố gây bệnh .
Gần đây việc phát hiện ra mối liên quan giữa NPC với nhiễm virus
Esptein-Barr đã thu hút nhiều nhà khoa học nghiên cứu nhằm giải thích vai
trò của virus trong cơ chế sinh bệnh của NPC. Sự phát hiện này có ý nghĩa rất
nhiều trong chẩn đoán sớm trong cộng đồng và theo dõi, tiên lượng bệnh.
Việt Nam cũng là nước có tỷ lệ mắc cao. Hàng năm Bệnh viện K điều
trị trung bình từ 250-300 trường hợp [10].Theo thống kê ung thư Hà Nội,
UTVH là loại ung thư hay gặp nhất trong ung thư vùng TMH và đứng hàng
thứ 5 trong 10 loại ung thư phổ biến ở Việt Nam [1]
Về mô bệnh học đa số UTVMH là ung thư biểu mô (UTBM), trong
đó UTBM không biệt hóa chiếm phần lớn (Việt Nam 86%, Hồng Kụng 90%,
trong khi ở Pháp chỉ có 45%) [6].Đây cũng là đặc điểm của UTMVH ở khu
vực Đông Nam Á. Typ mô bệnh học này cũng rất nhạy cảm với hóa trị và xạ
trị.Tuy nhiờn đõy cũng là loại ung thư xâm nhập hạch và di căn hạch vùng
cổsớm nên được coi là tiờn lượng xấu [10]
1
Cũng giống như chẩn đoán nhiều loại ung thư khác, chẩn đoán
UTVMH hiện nay vẫn dựa vào: Chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và
chẩn đoán mô bệnh học, trong đó chẩn đoán mô bệnh học được coi là có tiếng
nói quyết định và chẩn đoán miễn dịch đánh giá tiên lượng và điều trị bệnh.

Bên cạnh việc phát hiện, chẩn đoán tổn thương UTVMH tại vị trớ nguyờn
phỏt thỡ cỏc biểu hiện lâm sàng của bệnh tại hạch cổ, thường ở vị trí sau dưới
cơ nhị thân (hạch Kuttner) là đặc biệt quan trọng. Sự xuất hiện hạch cổ to
trong UTV được coi là một trong dấu hiệu rất quan trọng trong chẩn đoán và
tiên lượng ung thư vùng đầu cổ nói chung và UTVMH nú riờng, nhiều khi nó
là dấu hiệu đầu tiên khiến người bệnh đến gặp các thầy thuốc Tai mũi họng.
Trên thực tế, hầu hết các trường hợp bệnh nhân có u ác tính khi đó cú hạch cổ
to, điều đó có nghĩa là bệnh không còn ở giai đoạn sớm do các hạch đã bị di
căn. Bởi vậy, vị trí, kích thước, số lượng hạch và thời điểm xuất hiện hạch có
ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng bệnh. Càng nhiều nhóm
hạch di căn thì tiên lượng bệnh càng xấu.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về UTVMHở nhiều khía cạnh
khác nhau như về dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của bệnh,
các phương pháp chẩn đoán sớm và các phương pháp điều trị …song cũn ớt
đề tài nghiên cứu về đặc điểm của hạch cổ di căn của UTVMH Từ những thực
tế nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học, chẩn đoán hình ảnh của hạch cổ di căn trong ung thư vòm mũi
họng” nhằm hai mục tiêu:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hạch cổ di căn trong
ung thư vòm
2.Đối chiếu lâm sàng hạch cổ với mô bệnh học thường qui và húa
mụ miễn dịch trong ung thư vòm
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NẫT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNNG THƯ VềM MŨI HỌNG
Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) đó cú từ hơn 300 năm trước công
nguyên, nhờ những nghiên cứu khảo cổ cho thấy tổn thương ăn mòn xương
đáy sọ những tổn thương này có liên quan đến khối u vựng đỏy sọ ở các xác
ướp của người Ai Cập [39],[41],[33],[16].Từ đó đến nay UTVMH luôn là đề

tài hấp dẫn với các nhà ung thư và các nhà Tai Mũi Họng
Ở phương Đông trong các tài liệu cổ của Trung Quốc đã nhắc đến
một bệnh có tên gọi “LoLi” hạch cổ to, do một thầy thuốc có tên là Sui phát
hiện, bệnh hay gặp nhiều ở miền nam Trung Quốc, đặc biệt ở Quảng Đông,
sau nay gọi là khối u Quảng Đông. Năm 1923, Oscart Thomson đã lý giải
bệnh hạch cổ ác tính bị chết nhiều trước đó là liên quan UTVMH [13],[12],
[41],[33],[16].
Cuối thế kỷ XIX, Lotszbeck (1893), Bugeron (1869) Veillon (1875)
đã nghiên cứu nhiều vấn đề UTVMH trong đó hạch cổ là một trong những
triệu chứng quan trọng được đặc biệt chú ý đến. Năm 1901, Chevalier
Jackson đã mô tả 7 trường hợp ung thư nguyờn phỏt ở vòm họng [32]. Năm
1904, Laval đã thu thập được 27 bệnh án UTVMH và mô tả các triệu chứng
về mũi, tai, hạch cổ, đồng thời đưa ra phân loại lâm sàng dựa trên mô bệnh
học [12]. Năm 1911, Willfored Trotter đã phát hiện hội chứng liệt dây thần
kinh trong UTVMH với các biểu hiện: Nghe kém, đau dây V, liệt màn hầu
[32],[22]. Năm 1933 Baclesse, 1949 Ducuing đã đề cập tới vấn đề chẩn đoán
hạch cổ trong UTVMH. Ngày càng nhiều những công trình nghiên cứu một
cách toàn diện về ung thư vòm mà trong đó nói nhiều đến vấn đề hạch cổ di
căn như của Lenderman [27], của R. Maduro và J.Bouche [43],[25].
3
Bản đồ phân bố dịch tễ của ung thư vòm họng trên thế giới chuẩn
theo tuổi/ 100.000 dân (theo Globocan 2002).
Về mô bệnh học, phân loại đầu tiên về UTVMH là của Michaux, đến
năm 1921, Regaud và Schmincke đã mô tả thêm một typ u trung gian: U
lympho biểu mô, ngoài 2 typ mà người ta đã biết là u dạng lympho và u dạng
biểu mô. Năm 1961, Lenderman phát hiện loại sarcome ở vòm họng. Phần lớn
những phân loại này ngày nay không còn được sử dụng nữa. Riêng Tổ chức y tế
thế giới cũng đó cú 3 lần phân loại chính thức về các UTVMH [16],[17]. Phân
loại lần thứ 1 vào năm 1978, UTVMH được xếp chung trong phân loại của các u
đường hô hấp trên [17]. Phân loại lần thứ 2 vào năm 1991 và phân loại lần thứ 3

vào năm 2005 [30],[38]. Ở lần phân loại cập nhật (2005), UTVMH được xếp
vào các u vùng đầu cổ [38].
Về điều trị : Cuối thế kỷ 19 Bosworth gợi ý điều trị giảm đau cho các
khối u vòm. Ngay từ 1901, Chevalier Jackson đã phân ra hai loại điều trị triệu
chứng và điều trị tiệt căn trong UTVMH. Người cắt bỏ u vòm họng qua
đường khẩu cái màn hầu đàu tiên có lẽ là St. Claire Thomson, thực hiện vào
4
năm 1911, phương pháp điều trị ấy ngày nay hầu như đã bị lãng quên. Năm
1938, Dawbann, sau đó là Percy đã tiến hành thắt động mạch cảnh ngoài cú
cỏc nhỏnh nuôi dưỡng khối u nhằm mục đích làm khối u bị hoại tử và teo nhỏ
lại. Digby ở Hồng Kụng phẫu thuật qua đường màn hầu để đốt điện lấy bỏ
khối u và lấy bỏ hạch cổ cùng với động mạch cảnh ngoài [20]. Sau khi có máy
chiếu tia X (1920), máy Cobalt (1951) và máy gia tốc (1953), các phương
pháp điều trị UTVMH đã có rất nhiều tiến bộ. Ngày nay, với ứng dụng của
chuẩn liều thông qua chụp cắt lớp vi tính để tính liều chiếu chính xác hơn –
3D và cỏc phỏc đồ điều trị phối hợp với các hóa chất (concurrent), miễn dịch
trị liệu và nạo vét hạch cổ cũng đã được áp dụng.
Ở Việt Nam, những nghiên cứu về UTVMH cũng đó cú từ khỏ lõu.
Sau hòa bình lập lại năm 1955, giáo sư Trần Hữu Tước đã có nhiều cụng
trỡnh công bố trong và ngoài nước [13] [12]Những công trình này đều đề cập
đến vấn đề hạch cổ và nêu lên hạch cổ là một trong triệu chứng rất quan
trọng, chỉ tính riêng hạch góc hàm và hạch máng cảnh trong ung thư vũm đó
chiếm tới 55%. Theo tài liệu thụng kờ của bác sĩ Phạm Thỳy Liờn và Lương
Tấn Trường (Bệnh Viện K) đó nờu hạch cổ chiếm 77% trong số bệnh nhân bị
ung thư vòm mũi họng. Ngoài ra còn có công trình nghiên cứu của bác sĩ
Trương Cam Cống,bác sỹ Bùi Nghĩa, bác sỹ Nguyễn Quốc Ánh [2] đã nêu lên
tầm quan trọng và có đóng góp nhiều ý kiến cho việc nghiên cứu bệnh
UTVMH.
1.2. MÔ HỌC CỦA HẠCH
Hệ thống lympho được phát sinh từ lá thai giữa, các tế bào bạch cầu

có nguồn gốc chung là tế bào trung mô chưa biệt hóa hay còn gọi là tế bào
võng. Các huyết bào (bạch cầu đơn nhân lớn, lympho bào, bạch cầu đa nhõn)
cú ở khắp nơi trong cơ thể. Nhưng một số nơi chúng tập trung lại tạo thành
những hạch lympho, mỗi hạch lympho được bọc trong một vỏ bọc của tổ
chức liên kết và chúng nối với nhau thành từng chuỗi nằm vắt ngang trên
5
đường đi của mạch lympho. Những hạch lympho dễ nhận biết nhất nằm vùng
cổ, nách và bẹn. Hệ thống lympho có cấu trúc và chức năng phức tạp, các tế
bào của hệ thống này thường phân bố đặc hiệu theo mô (như ở hạch lympho)
nhưng trên thực tế nó phân bố ở hầu hết cỏc mụ, tạng trong cơ thể trừ một số
cơ quan đặc biệt như hệ thần kinh trung ương và dạ dày.
1.2.1. Cấu trúc hạch lympho
Hạch lympho có 4 vùng cấu trúc:
a, Vùng vỏ hạch
Quan sát hạch ở mặt cắt qua độ phóng đại nhỏ thấy hạch có 2 vùng:
vùng ngoại vi sẫm màu- đỏ là vùng vỏ hạch (phần trung tâm nhạt màu gần
rốn hạch gọi là vùng tuỷ). Vùng vỏ là nơi lympho bào có mật độ cao; gồm
những trung tâm sinh sản (nang bạch huyết) và mô bạch huyết phân tán. Vùng
này cú vựng phụ thuộc Bursa hay còn gọi là vùng B (gồm các nang lympho
với tâm mầm sáng và viền đậm quanh nang), là nơi phát triển của dòng tế bào
B. Trong tâm mầm cú cỏc tõm bào (centrocyte), nguyờn tõm bào
(centroblaste), tế bào lưới có tua (nhánh) (dendritic reticulum cell) và đại thực
bào. Tâm bào (còn gọi là các tế bào nhỏ nhân có khía) là các tế bào có kích
thước trung bình đến to, bào tương ớt, nhõn có rãnh, góc cạnh, chất nhiễm sắc
đậm, hạt nhân không rõ. Nguyờn tõm bào có kích thước lớn, nhõn trũn, sỏng
cú cỏc hạt nhân dớnh sỏt màng nhân. Tế bào chia nhánh (khó quan sát trờn
cỏc tiêu bản hạch nhuộm HE) có nhiều nhánh bào tương mảnh tới tiếp xúc với
cỏc nhỏnh của tế bào bên cạnh, hình thành một nền dạng lưới của mô hạch.
Cỏc nhỏnh này có chức năng bắt giữ các kháng nguyên. Đại thực bào có bào
tương dồi dào, sáng, chứa chất thực bào và do vậy trong những nang quá sản,

thực bào nhiều tạo nên hình ảnh “bầu trời sao”. Chức năng của nang, đặc biệt
là tâm mầm là sự khuyếch đại quần thể tế bào B phụ thuộc kháng nguyên và
sinh sản các tế bào nhớ dòng B và các tế bào tiền thân của tương bào tổng hợp
kháng thể. Các tương bào xuất hiện trước tiên ở cỏc dõy tuỷ.
b, Vùng cận vỏ
6
Vùng cận vỏ không xác định rõ ranh giới và là vùng phụ thuộc tuyến
ức nờn cũn gọi là vùng T (gồm mô quanh nang, mô giữa các nang và mô dưới
vỏ). Vùng cận vỏ chứa các lympho bào T nhỏ nguyên thuỷ với nhân có viền
răng cưa và chất nhiễm sắc đậm đặc, các tế bào chia nhánh và đặc biệt là cú
cỏc tiểu tĩnh mạch sau mao mạch cú cỏc tế bào nội mô cao. Các tế bào nội mô
này có hình trụ hoặc hình vuông với nhân lớn, sáng, hạt nhân rừ. Cỏc tế bào
lưới có tua là tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào T, nó rất quan trọng
trong đáp ứng miễn dịch đầu tiên. Tế bào này có nhân lớn, kỳ quái, cuộn khúc
với các khe sâu, chất nhiễm sắc mịn, không rõ hạt nhân ; bào tương nhạt màu,
khó nhận, có nhiều nhánh dài đan xen nhau. Trong số lympho bào nhỏ có một
số nguyên bào miễn dịch B, có lẽ chúng di cư từ tâm mầm đến dây tuỷ. Tại
đây cũng có một số nguyên bào miễn dịch T, những tế bào một nhân dạng
tương bào (tế bào T dạng tương bào), đôi khi cũng thấy các đại thực bào
nhưng khác với nang lympho là không có phân bào.
c, Tuỷ hạch
Vùng tuỷ hạch nằm phớa sõu vựng cận vỏ và được phân chia thành
cỏc dõy bởi các xoang tuỷ. Dây tuỷ là nơi cư trú của các tương bào trưởng
thành là những tế bào chế tiết kháng thể của hạch lympho. Tương bào hình
thành ở tuỷ hạch hoặc sinh ra từ tế bào nhớ hay tế bào tâm nang.
d, Các xoang
Các xoang mang dịch lympho từ mạch đến vào xoang dưới vỏ, xoang
cận vỏ, xoang tuỷ và ra khỏi hạch theo mạch rốn hạch. Các xoang cú mụ bào
làm nhiệm vụ thực bào.
1.2.2. Sự biệt hoá của các tế bào lympho

a, Biệt hoá tế bào B
7
Các tiền tế bào B ( Bursa fabricius ở loài chim hay Bursa equivalente
ở động vật có xương sống), ở người và động vật có vú là tuỷ xương và mô
lympho ở thành ruột. Bursa là cơ quan lympho biểu mô, những lympho bào
chưa có khả năng miễn dịch nhưng có tiềm năng miễn dịch từ tuỷ xương di cư
tới vùng này) biệt hoá thành lympho bào B1 rồi biệt hoá thành nguyờn tõm
bào và nguyên bào miễn dịch. Nguyờn tõm bào biệt hoá thành tâm bào rồi
thành lympho bào B2. Nguyên bào miễn dịch biệt hóa thành tế bào trung gian
lympho bào dạng tương bào và sau đó biệt hoá thành tương bào. Lympho bào
B2 và tương bào là các tế bào trưởng thành và lưu thông trong máu ngoại vi.
Lympho bào B sau khi bị kích thích bởi kháng nguyên sẽ chuyển dạng thành
nguyên bào miễn dịch B rồi thành các tế bào dạng tương bào và tương bào
chế tiết Immunoglobulin (Ig). Mô lympho đường hô hấp và tiờu hoỏ chế tiết
IgA, IgE; cỏc mụ lympho khác chế tiết IgG và IgM. Đơn vị căn bản của Ig gọi
là đơn phân (monomer) bao gồm 4 chuỗi peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H và
hai chuỗi nhẹ – chuỗi L). Có 5 chuỗi nặng là alpha, gamma, delta, mega và
epsilon; hai chuỗi nhẹ là lambda và kappa. Mỗi phân tử Ig có 2 chuỗi nhẹ
giống nhau (hoặc lambda hoặc kappa) và một chuỗi nặng Alpha (IgA),
gamma (IgG), delta (IgD), muy (IgM) và epsilon (IgE). Các tế bào B ác tính
chỉ sản xuất ra các Ig với một chuỗi nặng và chỉ một loại chuỗi nhẹ hoặc
lambda hoặc kappa, trong khi các tế bào phản ứng sản xuất ra Ig với chuỗi
nhẹ kapp, một số khác với chuỗi nhẹ lambda. Đây là một đặc tính để phân
biệt u lympho ác tính với quá sản hạch.
b, Biệt hoá tế bào T
Từ tế bào gốc ở tuỷ xương, các tiền tế bào T được đưa tới tuyến ức,
trước hết chúng nhân lên ở tuyến ức ở vùng vỏ và thực hiện giai đoạn biệt hoá
8
đầu tiên thành các lympho bào T1 sau đó thành nguyên bào miễn dịch T và
cuối cùng thành lympho bào T2 là các tế bào T trưởng thành lưu thông trong

máu ngoại vi.
Lympho bào T có nhiều loại:
- Tế bào T độc tế bào (T8), mang kháng thể CD8. Chúng làm tiêu huỷ
tế bào sau khi kết dính với màng của chúng có mang kháng nguyên đã kích
thích ban đầu.
- Lympho bào T tác động (Te- effector) chế tiết nhiều loại lymphokin,
tác động theo nhiều cách: độc tế bào bằng độc tố lympho bào
(lymphocytokin), kiểm soát phản ứng miễn dịch, tuyển mộ bạch cầu đa nhân,
tuyển mộ và hoạt hoỏ cỏc đại thực bào, làm nhân lên các đại thực bào và các
tế bào thực bào khỏc, gõy phản ứng tiết dịch bằng cách tăng tính thấm.
- Lympho T điều hoà: gồm 2 loại
+ T hỗ trợ (Th= helper/inducer T cell- T4 mang kháng thể CD4) giỳp
cỏc lympho độc tế bào tăng sản, hoạt hoá lympho bào B, giỳp chỳng tăng sản
và chuyển dạng tương bào.
+ T kiềm chế (Ts= suppessor) gây giảm sinh sản và hoạt động của T
hỗ trợ, giảm sinh sản lympho bào B.
- Lympho bào T nhớ (Tm= memory) có vai trò đáp ứng miễn dịch thứ
phát khi tiếp xúc trở lại với một kháng nguyên.
1.3. Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ và liên quan UTVH
1.3.1. Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ
9


Hình 1.1. Phân vùng hạch cổ [17]
Vùng cổ có khoảng 200-600 hạch bạch huyết chiêm 30% tổng số hạch
trong cơ thể. Theo Rouviốre hạch vùng cổ gồm các chuỗi: Hạch dưới hàm,
hạch dưới cằm, hạch cổ trước, và nhóm hạch cổ bên
• Nhóm hạch dưới hàm: Tiếp nhận bạch mạch của mụi, thỏp
mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi.chõn răng, vồm khẩu cỏi.vựng sàn
miệng,phần di đọng của lưỡi. Tất cả đờuc đỏ về dãy cảnh trong.

• Nhóm hạch dưới cằm: Tiếp nhận bạch mạch của cằm ,môi
dưới ,phần giữa cung răng dưới, tất cả đổ về hạch dưới hàm và cảnh trong.
• Nhóm hạch cổ trước: Tiếp nhận các bạch mạch của phần
mền ở cổ và hạch bên tạng( hạch trước thanh quản, trước và bên khí
quản, trước tuyến giáp ) nhóm này đổ vàp ống ngực của trung thất.
• Nhóm cổ bên: Đây là nhóm hạch rất quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị UTVH, gồm 3 nhúm chớnh:
10
+ Nhóm cảnh trong, là nhóm quan trọng nhất, gồm những
hạch nằm ở mặt ngoài và bờ trước tĩnh mạch cảnh trong từ khoảng dưới tuyến
mang tai sau đến nền cổ. Trong nhúm nỏy đáng chú ý nhất là nhóm nằm giữa
cơ nhị thân và thõn giỏp lưỡi mặt. ại đõy cú hạch Kuttner.Hạch này được coi
như một hạch chính. Tất cả mạng lưới bạch huyết ở vùng sau họng, vựng vũm
mũi họng, vùng Amidane, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm đều đổ về dãy hạch
cảnh trong.
Nhóm hạch gai: Tiếp nhận những bạch mạch của các hạch dưới cơ nhị
thân, hạch chẩm và đổ về dãy cổ ngang.
+ Nhóm hạch cổ ngang: Tiếp nhận các bạch mạch của nhóm gai, bạch
mạch của các bộ phận ở trong lồng ngực, ở chi trên.
+ Nhóm hạch thượng đòn
Tuy nhiên hiện nay phân vùng hạch cổ được chia thành từng vựng cú
liên hệ với lõm sàng.Nhúm tác giả Memorial Sloan- Kettery Center đã đưa ra
cách phân loại theo vùng hạch cổ, đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới.
Hạch cổ được chia làm 6 nhóm [8]

11

Phân nhóm hạch cổ [16]
+ Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm, trong đó:
* Ia: tam giác dưới cằm: giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và

xương móng
* Ib: tam giác dưới hàm: giới hạn bởi xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân
+ Nhóm II: Nhúm hạch cảnh trên được giới hạn bởi:
* Phía trước bởi bờ ngoài cơ ức móng.
* Phớa sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
* Phía trên là nền sọ.
* Phía dưới ngang mức xương móng.
+ Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa được giới hạn bởi:
* Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng.
* Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
* Phía trên: ngang mức xương móng
* Phía dưới : ngang mức khớp giãn nhẫn hoặc cơ vai móng.
+ Nhóm IV: nhóm hạch cảnh thấp, được giới hạn bởi:
* Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng.
* Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
12
* Phía trên: ngang mức khớp giáp nhẫn.
* Phía dưới: xương đòn.
Nhóm IV lại được chia thành:
* Nhóm IVa: gồm các hạch của nhóm IV nằm dọc theo tĩnh
mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của cơ ức đòn chũm
* Nhóm IVb: gồm các hạch nhóm IV nằm sâu dưới đầu đòn
của cơ ức đòn chũm.
+ Nhóm V: nhóm tam giác cổ sau được giới hạn bởi:
* Phía trước: bờ sau cơ ức đòn chũm.
* Phía sau: Bờ trước cơ thang.
* Phía dưới: xương đòn.
Nhóm V lại được chia thành:
* Nhóm Va : gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, các

hạch chạy dọc thần kinh phụ.
* Nhóm Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Hai nhóm này được phân ra bởi bụng dưới của cơ vai móng
+ Nhóm VI: nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước
sụn nhẫn, quanh khí quản hay còn gọi là khoang cổ trước, được giới hạn bởi:
* Phía ngoài : động mạch cảnh.
* Phía trên: hõm ức.
* Phía dưới; quai động mạch chủ.
1.3.2. Một số nhóm hạch của vùng cổ hay bị di căn trong UTVMH
13
Tuy dẫn lưu bạch huyết vựng vũm chủ yếu đổ vào chuỗi hạch cảnh
trong, song đặc điểm bạch huyết vùng cổ không có van nên di căn hạch của
ung thư vòm có thể xuất hiện ở các chuỗi hạch khác ở cổ, trong đó chủ yếu là
cỏc nhúm sau [40][26].
+ Dãy cảnh trong: Nhúm trên gồm các hạch cao. ở dưới cơ nhị thõn,
nhúm này thường hay di căn trong UTVMH (hạch Kuttner).
+ Dãy gai
+ Nhóm dưới hàm
+ Hạch sau họng bên
+ Chuỗi cổ ngang
1.Hạch dưới cơ nhị thân 4.Hạch cảnh dưới 7.Hạch gai
2.Hạch hàm dưới 5.Hạch cổ ngang 8.Hạch dưới cơ thang
3.Hạch tuyến dưới hàm 6.Hạch cảnh giữa
Hình 1.2. Sơ đồ nhóm hạch đầu và cổ[42].
1.4. Liên quan giữa vựng vũm mũi họng và hạch cổ
Vựng vòm mũi họng nằm ở vị trí rất sâu và kín đáo, ở phía sau hốc
mũi, ở trên mặt sau màn hầu, ở phía dưới nền sọ. Biểu mô niêm mạc phủ
vựng vũm cũng rất đặc biệt, vùng này có ba loại biểu mô khác nhau.
14
+ Biểu mô hô hấp có lông chuyển hay còn gọi biểu mô trụ có tơ. Là

biểu mô trụ giả tầng gồm nhiều tế bào hình trụ rất dài, có kích thước khác
nhau, có chân cắm vào màng đáy. Loại biểu mô này có nhiều biến động về
hình thái và dị sản Malpighi.
+ Biểu mô Malpighi: Bề mặt gồm lớp tế bào dạng thượng bì không
dày lắm, chứa nhiều glycogen. Ở đáy và giữa là các tế bào dài hay bầu dục
xếp nhiều tầng cú cỏc sợi keratin. Loại biểu mô này có nhiều nhỳ (nhỳ chân
bì) chui sâu trong lớp đệm, nhưng màng đỏy rừ và liên tục. Ở người trưởng
thành, hiện tượng quá sản biểu mô này khá phổ biến.
+ Biểu mô trung gian (chuyển tiếp): Là loại biểu mô giống biểu mô
lát tầng ở các định vị khác nhưng không sừng hóa. Về bản chất, đây là loại
biểu mô chuyển tiếp giữa biểu mô tuyến và biểu mô vảy. Thường gặp xen kẽ
giữa biểu mô hô hấp và biểu mô Malpighi.
Phân bố vựng các lớp biểu mô cho thấy: Biểu mô hô hấp chủ yếu ở
thành trước gần mũi sau và ở hai thành bên, sau đó giảm dần. Biểu mô
Malpighi thấy chủ yếu thành trên sau và cả hai thanh bên [4][5][14][26] .
Như vậy niêm mạc vựng vũm mũi họng vừa phủ bởi niêm mạc của
đường hô hấp và của đường tiêu hóa, chính chỗ chuyển tiếp này là nơi xuất
phát phổ biến của các khối u ác tính ở vòm. Trong khi vựng vòm là nơi có hệ
thống mạng lưới bạch huyết dày đặc, phúng phỳ. Các nang tân ở niêm mạch
vựng vũm tập chung chủ yếu ở vựng núc vũm và quanh vòi Eutaschi. Vì vậy,
khi có tổn thương ác tính tại vòm, các tế bào ác tính sẽ theo mạng lưới mạch
lympho này và mạch lympho ly tâm đổ vào hạch Kuttner. Do vậy, hạch
Kuttner dễ bị tổn thương và tổn thương xuất hiện sớm nhất. Khi hạch Kuttner
bị tổn thương thỡ cỏc tế bào ung thư lại tiếp tục xâm lấn và di căn sang các
hạch lân cận [11]
Dòng bạch huyết vùng cổ có đặc điểm chạy chậm, và không có van vì
vậy khi một hạch bị xâm lấn bạch mạch dễ dàng chảy ngược dòng và tạo khả
năng di căn. Do đó, nhóm hạch dưới hàm và nhóm hạch gai thường là những
nhóm bị tổn thương sau nhóm hạch cảnh trong (hạch Kuttner) và cứ như thế
15

các tế bào ung thư sẽ lan tràn sang cỏc nhúm hạch cổ ngang, hạch thượng
đòn. Mặc dù cỏc nhúm hạch này ít bị tổn thương nhưng khi đã bị tổn thương
thì sự tiến triển của bệnh trở nên xấu.[39][29][34].
1.5. Chẩn đoán ung thư vòm họng
1.5.1. Các triệu chứng lâm sàng[15]
Ung thư vòm họng thường có triệu chứng rất nghèo nàn, do vậy ít khi
phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Những dấu hiệu gợi ý có thể là dấu hiệu ở
mũi (ngạt mũi, chảy máu cam), dấu hiệu ở tai (viêm tai chảy dịch một bên,
đau do bít tắc lõ họng và vòi Eustache)…Những dấu hiệu này càng gợi ý hơn
khi chỳng xuỏt hiện ở những người có nguy cơ cao. Nhìn chung, ung thư vòm
mũi họng biểu hiện trên lâm sàng bằng 4 hội chứng sau:
+ Hội chứng hạch cổ
+ Hội chứng mũi
+ Hội chứng tai
+ Hội chứng thần kinh.
1.5.1.1.Hội chứng hạch cổ
Hội chứng hạch cổ có tỷ lệ cao nhất ở Việt Nam, lên tới 70% trong số
bệnh nhân bị UTVMH.Hạch sưng thường một bên cổ thường là triệu chứng
đầu tiên, đôi khi xuất hiện trước cả triệu chứng vòm. Hạch thường cứng,
khụng viờm chung quanh, ấn không đau, lúc đầu còn di động, về sau bị cố
định và dính vào cơ, da gây ra triệu chứng da cam.Vị trí của hạch ung thư
thường là ở dưới cơ nhị thân, gần mỏn xương chũm hoặc sau góc hàm( hạch
tầng trên của dãy cảnh). Hạch ung thư có thể đơn độc hoặc nhiều hạch nhỏ kết
lại thành khối. Lúc đầu hạch có kich thước nhỏ sau to dần có thể bằng quả
cam.Đụi khi các tế bào di căn nhảy vọt vượt các hạch gần và rơi vào hạch xa
như hạch trờn đũn , hạch cột sống cổ.
1.5.1.2.Hội chứng mũi
16
Bắt đầu bằng những dấu hiệu viêm mũi thông thường như ngạt tắc mũi,
chảy mũi, giảm ngửi. Tình trạng này nặng dần lên, điều trị thưốc không đỡ, xuất

tiết bội nhiễm gõy núi, thở có mùi hôi, xì mũi mủ. Đáng chú ý nhất là tính chất
tăng dần, một bên và chảy máu mũi hoặc khịt khạc ra mũi lẫn máu. Hội chứng
mũi giai đoạn đầu thường chẩn đoán nhầm với bệnh viêm mũi xoang.
1.5.1.3.Hội chứng tai
Cũng có đặc điểm thường bị một bên khi khối u chèn ép vào vòi
Euchstachi.Biểu hiện giống như một viêm tai ứ dịch với các triệu chứng ù tai
nghe kém, có tiếng vang, khám thấy màng tai dày mất bóng, có dịch trong
hòm tai. Cũng có trường hợp biểu hiện như một viêm tai mủ mạn tính, thõm
chớ khối u từ vòm qua ống vũi sựi lờn cả tai giữa và ống tai ngoài.
1.5.1.4. Hội chứng thần kinh
Trong UTVMH hay gặp dấu hiệu đau đầu. Ở giai đoạn đầu thường
chỉ đau đầu âm ỉ từng lúc, nhất là vào buổi chiều tối, vị trí đau cũng không rõ
ràng và có đáp ứng với thuốc giảm đau chính vì thế hay bị bỏ qua. Vào giai
đoạn muộn thì dấu hiệu này trở nên rõ rệt, bệnh nhân thường đau vùng đỉnh
chẩm và sau hố mắt dùng thuốc giảm đau ít tác dụng. Trong hội chứng thần
kinh ta có thể gặp dấu hiệu liệt các dây thần kinh sọ. Liệt là do khối u xâm lấn
vào vùng nền sọ hoặc hạch chèn ép. Cỏc dõy thõn kinh hay bị tổn thương theo
thứ tự thường gặp là dây VI gõy lỏc trong. Dõy V2 gây cảm giác tờ bỡ, dõy
V3 vận động gây teo cơ khít hàm rồi đến cỏc dõy III, IV, dây IX, X,XI, và đôi
khi cả dây XII tạo nên nhiều hội chứng khác nhau.
1.5.2. Các phương pháp thăm khám thông thường
• Soi mũi trước, soi mũi sau gián tiếp bằng gương soi vòm.
• Khám tai, đo thính lực, nhĩ đồ.
• Khám phát hiện liệt 12 đôi dây thần kinh sọ não.
• Khỏm tìm hạch cổ to, siêu âm vùng cổ.
17
• Khám toàn thân, làm các xét nghiệm cần thiết để phát
hiện di căn xa và các bệnh lý đi kèm theo.
1.5.3. Khám nội soi
•

Khám vòm họng bằng ống soi mềm qua mũi
Dụng cụ cần trang bị là bộ nguồn phát ra ánh sáng lạnh và bộ ống soi
mềm. Dưới sự phóng đại của ống soi mềm cho phép quan sát, đánh giá kỹ, và
phát hiện được các bệnh tích khi còn nhỏ, hình ảnh thâm nhiễm, các vết loét
trợt nông ở bề mặt niêm mạc và giúp sinh thiết chính xác vị trí tổn thương.
•
Khám vòm họng bằng ống soi cứng
Trang thiết bị cần có là bộ nguồn, ống nội soi loại mũi xoang 0
0
, 30
0
và 70
0
. Nội soi ống cứng có thể được thu và phóng đại trên màn hình để cùng
hội chẩn và thảo luận.
•
Hình thái tổn thương thực thể
a, Vị trí tổn thương
Các thành bên và trên sau là hai vị trí xuất phát điểm trong UTVMH,
nhưng khi khối u sựi đó to chiếm hết vòm họng hoặc lan vào hốc mũi hay
xuống họng miệng thì rất khó xác định tổn thương xuất phát từ đâu. Đôi khi u
cũng được phát hiện ở xương nền sọ do u lympho ác tính. Do vậy, dù u phát
sinh từ hố Rosenmuler nhưng không lớn, do vậy không được chú ý trong một
thời gian dài vì chưa có dấu hiệu.
b, Hình thái
Ung thư vòm họng có thể phát triển theo 4 thể:
•
Thể sùi: Thường hình cầu, đôi khi kèm loét, đôi khi có cuống và
xuất phát từ trần vòm lan vào hốc vòm. Khối u đẩy màn hầu mềm xuống
dưới và đi qua lỗ mũi sau rồi vào hốc mũi. Từ đõy, u lan vào xoang hàm,

hố mắt, gây lồi mắt một bên.
•
Thể thâm nhiễm : Đó là những tổn thương dày sần trên niêm mạc,
thường rất nhỏ, khó phát hiện qua soi gián tiếp. Tổn thương phát triển ở dưới
niêm mạc.
18
•
Thể loét : Thể này thường gặp ở thành sau hoặc sâu trong hố
Rosenmuler, ít gặp ở thành bên hay trước vòi Eustache và trần vòm. Tổn thương
có xu hướng phá hủy, nong rộng lỗ và lan vào hố não giữa. Tại đây u lan vào sỏt
cỏc dây thần kinh trung ương (II, III, IV, V, VI) làm chúng bị chèn ép nhưng có
thể không xâm lấn.
•
Khối u hoại tử : Là tổn thương phối hợp trên bề mặt khối u và là
bản chất của tổn thương ung thư. Nó thường phối hợp với thể sùi.
Nhóm hai: u lan theo màng cân bao vòi , đến mỏn xương đá, lỗ rách
trước, vào tầng giưac sọ gõy ra:
1.5.4. Sự lan tràn của UTVMH[15]
Ung thư có thể phát triển khắp các hướng nhưng vị trí của xuất phát
điểm của khối u có ảnh hưởng lớn đến hướng đi của bệnh.
a. Về phía trước.
Thường thấy trong thể u ở bờ trên cửa mũi sau.
b.Về phía sau
Ung thư ở thành sau họng có thể xâm nhập vào cột sống ở đốt một,
đốt hai Làm bệnh nhân cứng gỏy khụng quay đầu, cúi dầu được.Bệnh cảnh
giống như lao cột sống
c. Về phía dưới
Ung thư lan về phía màn hầu. Đây là đặc điểm của ung thư gờ trước của
loa vòi Euchstachi. Có khi chúng ta có thể thấy khôi u ở phía sau của trụ sau.
d. Về phía ngoài

Ung thư có thể chui qua lỗ bướm khẩu cái và xâm nhập vào hố chân
bướm hàm gây ra đau dây thần kinh hàm trên và khít hàm do tổn thương cơ nhai.
Ung thư cũng có thể phát triển dọc theo vòi Euchstachi, gây ra viêm tai
giữa hoặc xâm nhập vào voi nhĩ và xuất ngoại bằng những nụ sùi ở ống tai ngoài.
e. Về phía trên.
19
Sự phát triển của u về phía nền sọ rất quan trọng. Đây là hứong phát
triển của ung thư vòi Euchstachi hoặc chung quanh voi Euchstachi và ung thư
của núc vũm.
Ung thư có thể phát triển theo đường xương, đi từ núc vũm vào xoang
bướm, vào mỏn xương đá, vào mỏn nền xương chẩm, vào cánh lớn xương
bướm. ung thư có thể ảnh hưởng gián tiếp bằng hạch dicăn của nó. Những
hạch này thường ở lỗ rách sau.
Khối u ác tính và hạch di căn của nó gây ra các hội chứng. Hội chứng
tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khỳ trỳ. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
thường biểu hiện không rõ rệt, trái lại hội chưng thần kinh khu trú thì rất rõ
rệt, và chúng tập chung làm ba nhóm.
- Nhóm một: Khối u lan bằng đường xương gây ra các hội chứng.
Hội chứng khe bướm: Liệt toàn bộ nhã cầu( dây thần kinh số III, số
IV, số VI ) và đau nhức vựng trỏn- ổ mắt ( nhánh của dây V )
Hội chứng đỉnh ổ mắt : Mù mắt do tổn thương ống thị giác.
Hội chứng xoang tĩnh mạch hang: Biều hiện thong manh, lồi mắt và
liệt nhãn cầu ( liệt dây thần kinh III, IV , VI và ngành mắt day V )
- Nhóm hai: u lan theo màng cân bao vòi , đến mỏn xương đá, lỗ
rách trước, vào tầng giưac sọ gây ra:
Hội chứng đá bướm ( Jacod ): Liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt
cơ nhai, mất cảm giác nửa bên mặt và giác mạc kèm theo nghe kém ( liệt các
dây thần kinh II, III, V, VI ).
- Nhóm ba: Sự chèn ép gây ra bởi ung thư vào lỗ rách sau cụ thể là
hạch Cuneo-krause ở vịnh cảnh gây ra những hội chứng:

Hội chứng lỗ rách sau (Vernet): liệt họng, liệt màn hầu, liệt thanh
quản, liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang, mất cảm giác họng (liệt các dây thần
kinh IX, X, XI)
Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau (Collet et Sicard) gồm có hội
chứngVernet thêm liệt lưỡi (tổn thương dây thần kinh IX, X, XI, XII)
20
Hội chứng Vilaret gồm có hội chứng Collet et Sicard thêm hẹp khóe mắt,
hẹp đồng tử, lõm nhãn cầu (liệt dây IX, X, XI, XII và thần kinh giao cảm)
Hội chứng Garcin liệt toàn bộ 12 dây thần kinh sọ một bên.
1.5.5. Chẩn đoỏn mô bệnh học
Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư nói chung, chẩn đoán
UTVMH nói riêng, chẩn đoán mô bệnh học (MBH) được coi là chuẩn vàng.
Thông thường, chẩn đoán MBH được đưa ra trờn cỏc mảnh sinh thiết khi tiến
hành nội soi. Chính vì vậy, chẩn đoán mô bệnh học luôn được các nhà ung thư
học quan tâm bởi nó không chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà cũn
giỳp đánh giá tiên lượng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều
trị thích hợp. Vì những lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học các
ung thư này được công bố trên y văn, chỉ tớnh riờng TCYTTG cũng đó cú tới 3
lần phân loại vào các năm 1978, 1991 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ rõ
sự ưu việt so với các lần phân loại trước đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bản
chất và sự hiểu biết ngày càng sâu của y học về các ung thư này. Để cập nhật
với kiến thức của y học trên thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã áp
dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã được áp
dụng rộng rãi trên phạm vi toàn cầu [38].
Phân loại mô bệnh học ung thư vòm mũi họng của TCYTTG năm
2005 (chỉ nêu phần u ác tính)
A, U biểu mô ác tính
- Ung thư biểu mụ vũm mũi họng
+ Ung thư biểu mụ khụng sừng hóa
+ Ung thư biểu mô vảy sừng hóa

+ Ung thư biểu mô tế bào đáy
- Ung thư biểu mô tuyến nhú mũi họng
- Ung thư biểu mô typ tuyến nước bọt
B, U lympho tạo máu
21
- Hodgkin
- U lympho tế bào B lớn lan tỏa
- U lympho tế bào T/NK ngoài hạch
- Sa côm nang tế bào đuôi gai
- U tương bào ngoài vùng tủy
C, U thứ phát.
Hình 1.4. Ung thư biểu mụ khụng
sừng hóa. Nhuộm HE x 400 [38].
Hình 1.5. Ung thư biểu mô tuyến nhú
mũi họng. Nhuộm HE x 200 [38].
1.5.6. Chẩn đoỏn húa mụ miễn dịch
a, Nguyên lý chung: Trong số các kỹ thuật bổ trợ, hoỏ mụ miễn dịch
đang càng ngày chứng tỏ là một công cụ hữu ích, góp phần đắc lực cho các nhà
bệnh học nâng cao tính chính xác của chẩn đoán. Hiện nay, kỹ thuật này đang
được áp dụng rộng rãi trong cỏc phũng xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) trên
thế giới để chẩn đoán, tiên lượng và lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho
người bệnh [21][9]. Trong chẩn đoán các ung thư, HMMD không những phát
hiện sự biệt hóa của các tế bào u giúp phân loại chính xác từng typ MBH và
phân biệt với các ung thư khác mà còn phát hiện các protein bất thường sinh
ra từ các gen kết hợp do chuyển đoạn đặc hiệu u hay những protein bất
thường sinh ra do đột biến một số gen liên quan đến cơ chế sinh u. Bởi vậy,
22
mặc dù là một kỹ thuật về miễn dịch nhưng lại phản ánh đặc điểm tổn thương
ở mức phân tử [9].
Kỹ thuật HMMD là sự kết hợp giữa hai lĩnh vực mô học và miễn dịch

học. Sự biểu hiện kháng nguyên của một mô được phát hiện bằng kháng thể
đặc hiệu và hệ thống chất phát hiện cho phép quan sát được qua kính hiển vi
quang học. Những sự khác nhau về kháng nguyên biểu hiện trên những dòng
tế bào khác nhau, thể hiện chức năng và nguồn gốc của tế bào sẽ được phân
biệt bằng những kháng thể khác nhau đặc hiệu với từng kháng nguyên đó.
Với những ưu thế như vậy, nhuộm HMMD đó giỳp cỏc nhà bệnh học đưa ra
được chẩn đoán chính xác trong khi bằng các phương pháp nhuộm thường qui
không thể xác định được [28]
HMMD là một xét nghiệm đặc biệt, sử dụng nguyên lý phản ứng kết
hợp kháng nguyên (KN) với kháng thể (KT) đặc hiệu để phát hiện nguồn gốc
của sự biệt hoá tế bào trong mô. Trong phương pháp này, các KT được sử
dụng nhằm mục đích xác định sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong
và/hoặc trên bề mặt tế bào và mô, qua đó xác định chính xác bản chất của tế
bào và mụ. Nú được sử dụng không chỉ để xác định xem một mụ cú biểu hiện
hay không biểu hiện một KN riêng biệt mà còn xác định tình trạng KN của
các tế bào riêng biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế bào. Chúng ta đều biết
rằng, các tế bào cú cỏc KN khác nhau và nếu như sự kết hợp đặc hiệu giữa
KN và KT có thể quan sát được nhờ sự hiển thị của các chất đánh dấu có màu
tạo nên sự khác biệt dưới kính hiển vi quang học thì người ta có thể xác định
được cỏc dũng tế bào khác nhau trong một quần thể tế bào cũng như xác định
được một số đặc điểm sinh học khác nhau trong cùng một dòng tế bào. Để có
thể quan sát được phức hợp KN-KT dưới kính hiển vi quang học cần làm cho
các phức hợp này thể hiện dưới dạng các thành tố có màu và để đạt được điều
này, người ta phải sử dụng các KT được đánh dấu với các chất hiện màu. Về
nguyên lý, hệ thống hiển thị này gồm 2 phần: KT bắc cầu (KT thứ 2), hệ
23
thống phóng đại và bắt màu. KT thứ hai là cầu nối KT thứ nhất với hệ thống
phóng đại và bắt màu, thực chất đó là KT chống globulin miễn dịch (Ig) của
vật chủ sản xuất ra KT thứ nhất.
Trong các phương pháp nhuộm HMMD, phương pháp Avidin-

Biotin- Complex (ABC) được sử dụng phổ biến nhất. Sử dụng phương pháp
ABC, KT thứ 2 phải được gắn với biotin. Hệ thống phóng đại và bắt màu gồm
một enzyme và chất màu. Enzyme được sử dụng rộng rãi là peroxidase được
chiết xuất từ rễ cây cải ngựa hoặc alkaline phosphatase (AP) chiết xuất từ vi
khuẩn E.Coli. Enzyme này được gắn với KT thứ 2 (gắn trực tiếp hoặc bằng
cầu nối hoá học như gắn enzyme với với KT thông qua cầu nối avidin và
biotin). Chất màu hiển thị hiện hay được sử dụng là hợp chất diaminobenzidin
(DAB) vỡ nú tạo ra màu nâu khá bền vững.
Xét nghiệm HMMD đặc biệt hữu ích trong phát hiện sớm các di căn
ung thư tới hạch, nhất là các vi di căn hạch không thể phát hiện trờn cỏc
phương pháp nhuộm thông thường nhờ tính đặc hiệu cao của kỹ thuật này [3].
b, Một số dấu ấn miễn dịch thường được sử dụng trong chẩn đoán
ung thư vòm họng di căn hạch
+ Cytokeratin (CK) là một nhóm gồm 19 polypeptid riêng biệt có
trọng lượng phân tử từ 40- 67 Kd. CK được phân bố trong biểu mô của nhiều
loại tế bào và u khác nhau. Sự biểu lộ của CK phụ thuộc vào loại tế bào và
mức độ biệt hoá. Những kháng thể đơn dòng với từng chủng loại của nó cho
phép phân loại sâu hơn những u biểu mô, nhưng quan trọng hơn, những
kháng thể đơn dòng này thường cho phép phân biệt những u biểu mô với
những u không phải biểu mô. Sự hiện diện của các tế bào biểu mụ dự rất ít ở
mô hạch (có thể không phát hiện được trên nhuộm HE) vẫn có thể dễ dàng
phát hiện được bằng kỹ thuật nhuộm này.
+ LCA (leucocyte common antigen, kháng nguyên chung bạch cầu) là
một glycoprotein màng chỉ có ở các bạch cầu và được xác định trờn cỏc mẫu
24
mụ đó chuyển đúc trong các khối nến. Nó được sử dụng trong chẩn đoán phân
biệt giữa u lymphụ và những u không thuộc lymphụ.
+ Actin cơ trơn (smooth muscle actin, SMA): được xác định trong
những u của cơ trơn và dù được tạo ra bởi tế bào ngoại mạch nhưng actin cơ
trơn âm tính trong sacụm mạch.

Hình 1.6. Các tế bào u dương tính với CK (tế bào có màu nâu, vùng
không có màu nâu là mô hạch).
1.5.7. Một số phương pháp phát hiện sớm UTVMH
Do nguyên nhân của UTVH chủ yếu là do EBV nên một số phòng xét
nghiệm đã thực hiện được các xét nghiệm miễn dịch học để tìm sự liên quan của
ung thư vòm họng với EBV:
• IgA/VCA: Phát hiện kháng thế kháng kháng nguyên vỏ của EBV
• IgG/EA: Phát hiện kháng thế kháng kháng nguyên sớm của EBV
• IgG/EBNA: Phát hiện kháng thế kháng kháng nguyên nhân của EBV.
Những xét nghiệm này có giá trị sàng lọc, phát hiện những người có
yếu tố nguy cơ cao để theo doix, nhằm phát hiện sớm các UTVMH. Trong
một nghiên cứu của Trần Hữu Tuân năm 2000 cho biết khi làm xét nghiệm
IgA/VCA cho 1812 đối tượng cho nhân viên ngành bưu điện thì tỷ lệ dương
25