Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đại học y hải phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất chiếm
60-70%[8], [9], [30], [33] của cấp cứu bụng và xảy ra ở mọi lứa tuổi và gặp
hàng ngày ở mọi cơ sở y tế. Thống kê của Hoàng Công Đắc, phẫu thuật cắt
ruột thừa viêm chiếm 60,7%[8].
Tháng 9 - 1889. Mc Burney, đã góp phần quan trọng trong việc đề ra kỹ
thuật cắt ruột thừa bằng đường mổ Mc Burney. Từ đó đến nay, đường mổ
bụng kinh điển này được xem như là một tiêu chuẩn vàng về kỹ thuật để điều
trị viêm ruột thừa cấp[30], [50]. Tuy nhiên có từ 10-20% các trường hợp khó
do bệnh nhân béo, thành bụng dày, ruột thừa ở vị trí bất thường … phải mở
rộng vết mổ như một cuộc mổ lớn và những biến chứng của nó như đau
nhiều, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao, thời gian hậu phẫu kéo dài và thẩm mỹ
không cao là khó tránh khỏi [26], [29].
Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, năm 1983 bác
sĩ người Đức tên là Kurt Semm đã tiến hành ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội
soi đầu tiên, phẫu thuật nội soi đã phát triển trên khắp thế giới và trở thành
phương pháp điều trị chủ lực cho viêm ruột thừa cấp. Vì phẫu thuật nội soi
ngày càng được khẳng định có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở: sức khỏe
bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế
các biến chứng như giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, về lâu dài hạn chế
được tình trạng tắc ruột sau mổ[37]…Đặc biệt là không phải mở thành bụng
rộng nên bảo đảm yếu tố thẩm mỹ cao[11].
Cùng với sự phát triển của khoa học và kỹ thuật, nhiều phương tiện đã
được cải tiến trong phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi điều trị
viêm ruột thừa nói riêng nhằm hướng tới lợi ích phục vụ người bệnh ngày
càng tốt hơn. Dựa trên nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền thống,


2

các phẫu thuật viên và các nhà sản xuất đã không ngừng nghiên cứu cải tiến,
đưa ra sáng kiến, để đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm nhập tối thiểu
ngày càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu
thuật có kích thước nhỏ hơn (mini-laparoscopy) sử dụng ít cổng thao tác hơn
và lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể với mục đích không để lại
sẹo và giảm thiểu biến chứng do phẫu thuật gây nên [3], [4]. Kỹ thuật có tên
mổ không sẹo hay phẫu thuật nội soi một vết mổ là một kỹ thuật mới [5], [7],
[21] … Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi châu Âu lần thứ 17 tổ
chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ 1 lỗ này.
Tại Hải Phòng, bệnh viện Đại học Y Hải Phòng là đơn vị đầu tiên áp
dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi ruột thừa một lỗ từ 4-2013. Chính vì vậy,
chưa có một thống kê hay nghiên cứu nào về phương pháp này. Nhằm góp
phần xây dựng hoàn chỉnh cho phương pháp chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu
thuật nội soi một lỗ điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hải
Phòng”
Nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp được
mổ nội soi một lỗ tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị viêm ruột
thừa cấp tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng từ 4/2013 đến 9/2014.


3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý
1.1.1. Vị trí của ruột thừa
Ruột thừa (RT) xuất phát từ nơi giao nhau của ba dải cơ dọc ở đáy
manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở người Việt Nam,
ruột thừa dài từ 5 - 20cm, đường kính là 0,5 - 0,7cm [20].
Gốc RT là cố định, nhưng đầu RT lại có nhiều vị trí khác nhau trong ổ
bụng so với manh tràng. Theo Trịnh Văn Minh [20], RT ở hố chậu phải
(HCP) chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30% còn lại RT ở tiểu khung, sau
hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột.
Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và
cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:
- RT ở sau phúc mạc, RT ở trong thanh mạc manh đại tràng.
- RT ở hố chậu trái (HCT) trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.
- RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT.
- RT có thể dưới gan trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn.

Hình 1.1. Các vị trí của ruột thừa [64].


4

1.1.2. Cấu tạo của ruột thừa
RT có thành dày, lòng nhỏ không đều, hình khế, thông với manh tràng
qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlack. RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong
là thanh mạc,cơ,lớp dưới niêm mạc và niêm mạc[64].

Mạc treo
RT RT
Thanh mạc
Cơ dọc

Cơ

vòng
Lớp dưới niêm
mạc
Nang bạch huyết
Các hốc

lieberkuhn
Hình 1.2. Cấu trúc mô học của ruột thừa [20].
+ Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ, nhưng khi RT
viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
+ Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, có
hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng. Ở đầu RT lớp cơ mỏng hay không
có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu.
+ Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều
mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.
+ Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
- Biểu mô: giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế
bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
- Lớp đệm: là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang
bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.


5

- Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi
các nang bạch huyết.
1.1.3. Mạch máu ruột thừa
Động mạch RT là một nhánh của động mạch hồi kết tràng, đi sau quai

tận hồi tràng, chạy ở bờ tự do của mạc treo RT. Ruột thừa không có hệ tuần
hoàn phụ nên khi viêm cấp động mạch này dễ tắc, dẫn đến hoại tử và thủng.
Một số BN còn có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh
tràng sau cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối với manh tràng[20].

Hình 1.3. Vùng hồi – manh tràng [64]
Tĩnh mạch RT đổ vào tĩnh mạch hồi tràng sau đó đổ vào tĩnh mạch mạc
treo tràng trên.
Bạch mạch từ mạc treo RT đổ vào các hạch hồi manh tràng.


6

1.1.4. Liên quan
RT liên quan phía sau với niệu quản phải và bó mạch chậu ngoài bên
phải, bó mạch thừng tinh phải, dây thần kinh sinh dục đùi và ở phụ nữ là vòi
trứng phải.
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, nó đi
qua phía sau đoạn cuối của hồi manh tràng. Nếu mạc treo của RT dài thì dễ
bóc tách. Nếu mạc treo ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì bóc tách rất
khó [2], [20], [64].
1.1.5. Sinh lý
- Trước đây cho rằng RT là một vết tích không có chức năng, nhưng
các bằng chứng gần đây cho thấy RT là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia
vào sự chế tiết Globulin miễn dịch IgA [8], [9], [30], [33].
- Các tổ chức lympho ở dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 tuổi, sau
đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi RT hầu như xơ không thấy các hạch
lympho và làm cho lòng RT nhỏ lại.
1.2. Giải phẫu bệnh lý, sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp
1.2.1. Giải phẫu bệnh

- Trong viêm ruột thừa cấp(VRTC) có 4 thể giải phẫu bệnh tương
đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh [8], [30], [50].
+ Giai viêm ruột thừa (VRT) xuất tiết: RT to hơn bình thường hoặc hơi
to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to nổi
ngoằn ngoèo. Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành RT nhưng không có áp
xe. Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong vô trùng.
+ Giai đoạn VRT mủ: đại thể thấy RT viêm to, thành dày, có thể to
toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc
xung quanh, cắt RT ra thấy trong lòng có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.


7

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT.
Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử:
VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại
tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ở RT. Vi thể thấy có
hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành RT.
+ Giai đoạn VRT thủng:
VRT thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng
RT. Thủng dẫn đến viêm phúc mạc (VPM) toàn thể hoặc khu trú.
1.2.2. Sinh lý bệnh
Cho đến nay các nhà y học vẫn dựa vào 3 nguyên nhân sau để chứng
minh hiện tượng VRT: Tắc RT, nhiễm khuẩn và tắc mạch RT, nguyên nhân
thứ 3 là hậu quả của 2 nguyên nhân trên [8], [30], [33].
+ Tắc RT: Chủ yếu do sỏi phân, tắc RT là nguyên nhân thường gặp nhất
gây viêm RT. Tắc RT có thể do hệ thống lympho trong RT sưng to tạo thành
nang, các chất nhầy trong lòng RT bị cô đặc hoặc do sự co thắt ở gốc RT.
+ Nhiễm khuẩn RT: Thường xẩy ra sau khi RT bị tắc, vi khuẩn trong

lòng RT phát triển gây viêm, nhưng cũng có thể đến theo đường máu, vi
khuẩn hay gặp là E.Coli.
+ Tắc nghẽn các mạch máu RT: Tắc hoặc nhiễm khuẩn RT thường gây
ra tắc nghẽn mạch máu RT, nhưng cũng có thể tắc nghẽn mạch máu là
nguyên nhân tiên phát gây viêm RT, nếu tắc nghẽn ở một vùng nhỏ thì có thể
gây thủng RT, nhưng nếu tắc mạch nuôi RT hoặc lan tràn đến nhiều mạch
nhỏ RT thì thường gây hoại tử RT.


8

1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
VRTC có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng và phong phú, có nhiều tác
giả mô tả và xếp loại khác nhau, có thể xếp loại như sau [8], [30], [50]:
* VRTC thể điển hình và thể không điển hình:
 VRTC thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, lúc đầu đau thượng vị hay quanh
rốn, sau khu trú xuống HCP, hoặc đau HCP ngay. Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần
và có khi có một lúc giảm đau.
- Buồn nôn và nôn.
- Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón.
+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn,
mạch nhanh, sốt nhẹ . Đến muộn có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, vật vã hay
li bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng trụy tim mạch , sốt cao 38,50C  390C.
+ Triệu chứng thực thể:
- Lúc đầu bụng mềm, sau bụng sẽ chướng dần lên, tuy nhiên mức độ
chướng nhẹ.
- Ấn điểm Mac – Burney đau chói
- Sờ nắn đau bụng HCP, có phản ứng thành bụng, hoặc dấu hiệu cảm

ứng phúc mạc.
- Thăm trực tràng, âm đạo: khi RT nằm trong tiểu khung, ấn vào thành bên
phải trực tràng, âm đạo BN rất đau
 VRTC thể không điển hình:
Thường khó để chẩn đoán xác định, đau bụng ít và không rõ ràng, điểm
đau không ở HCP. Có thể không sốt (nhất là ở người già, người gầy yếu hay
đã dùng kháng sinh). Không có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, táo bón hay ỉa


9

lỏng. Cần khám kỹ để tìm điểm đau khu trú và các dấu hiệu phản ứng thành
bụng .
* Các thể lâm sàng :
a. Thể lâm sàng theo diễn biến bệnh:
+VRT thể diễn biến nhanh: Đây là thể VRT diễn biến nhanh, chỉ sau
vài giờ đầu đã dẫn tới VPM.
+ VRT thể hoại tử:
- BN đau dữ dội, không nôn, ỉa chảy phân khẳn, thiểu niệu hay vô niệu.
- Mặt xanh tái, đầu chi lạnh, thân nhiệt thấp. Thở nhanh nông, mạch
nhanh nhỏ, khó bắt.
- Các triệu chứng không rõ ràng.
- Khi mở bụng ra thấy dịch đen bẩn, RT rữa từng mảng, có mùi thối do
hoại tử.
+ VRT thể nhiễm độc:
- Bệnh cảnh lâm sàng: shock nhiễm trùng, nhiễm độc do vi khuẩn
Gram âm.
- Dấu hiệu thực thể nghèo nàn, bụng xẹp hay trướng nhẹ, không bao
giờ có phản ứng thành bụng.
- Toàn thân: các dấu hiệu xuất hiện rầm rộ ( Mạch nhanh, huyết áp hạ,

khó thở, tím tái, sốt nhẹ…)
b. Thể lâm sàng theo vị trí:
+ VRT sau manh tràng :
- Khám HCP chướng nhẹ, dấu hiệu ở thành bụng trước không rõ.
- Điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để BN nghiêng trái), đôi khi
đau hố thắt lưng phải.
- Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu phải.


10

+ VRT ở giữa bụng:
- Do RT viêm nằm sau hồi tràng.
- RT viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non, do đó có thể có
dấu hiệu tắc ruột sớm, vì vậy nếu tắc ruột và có sốt thì nghĩ đến VRT ở thể
này.
+ VRT dưới gan:
- Dễ nhầm viêm túi mật.
- Đau hạ sườn phải, khám có phản ứng dưới hạ sườn phải.
+ VRT trong tiểu khung:
- Thường gặp ở nữ.
- Đau hạ vị, có phản ứng vùng trên xương mu.
- Dấu hiệu cơ năng giống viêm bàng quang, viêm trực tràng.
- Cần phân biệt viêm bàng quang, viêm phần phụ.
- Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung.
+ VRT hố chậu trái:
- Đau bụng vùng HCT, phản ứng thành bụng HCT.
- Có dấu hiệu đảo ngược phủ tạng hoặc RT, manh tràng ở HCT.
c. VRTC theo tuổi và giới:
+ VRTC ở trẻ em: có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy, trẻ đau bụng ít,

đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ, nhưng các triệu chứng toàn
thân rất rầm rộ: nôn ra nước nâu đen, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, đôi khi truỵ
tim mạch, nhiệt độ hạ, thể trạng suy sụp nhanh, có thể xuất huyết dưới da, nổi
vân tím, trẻ em < 3 tuổi thường gặp > 50% VRT khi được chẩn đoán đều đã
VPM.
+ VRTC ở trẻ còn bú: chẩn đoán thường rất khó và chậm, RT ở trẻ em
còn bú khi viêm dễ thủng gây VPM (80% VRT thủng trước 24h).


11

+ VRTC ở người già: Thường do bệnh tiến triển từ từ, có dạng VRT
thể u, khi đau nhiều BN đến khám thì thường đã muộn và gây VPM.
+ VRTC ở phụ nữ có thai: do thai to đẩy RT lên cao hơn so với vị trí
bình thường.
+ VRTC ở phụ nữ sau đẻ: do ảnh hưởng của cuộc đẻ, có thể VRT ngay
ngày thứ nhất, thứ hai sau đẻ, khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sản
khoa sau đẻ, phải khám kỹ và theo dõi sát.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.2.1.Xét nghiệm máu
Công thức máu: số lượng bạch cầu (BC) cao > 10.0 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính ( BCĐNTT) > 75% rất có giá trị trong chẩn đoán VRTC. Hầu hết
bệnh nhân VRTC có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ BCĐNTT cao, ít khi VRTC
mà số lượng BC lại hạ thấp (trường hợp BN già yếu, suy kiệt nặng) [8], [9], [30],
[33].
1.3.2.2. Siêu âm ổ bụng
Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn
đoán VRTC có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác
90%[34], [35].
Tuy nhiên nó còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh

nghiệm của người làm siêu âm.
+ Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dày, RT kích thước to hơn
bình thường( > 7mm), có dịch xung quanh, phản ứng đầu dò dương tính,
không xẹp, thâm nhiễm mỡ xung quanh. Khi cắt ngang RT thấy hình bia bắn,
khi cắt dọc thấy hình ảnh ngón tay đeo găng [34], [35].
- Thành RT dày hơn 3 mm. Lòng RT chứa dịch. Ấn không xẹp.
- Phản ứng đầu dò dương tính


12

+ Các dấu hiệu khác [35]:
- Sỏi phân: hình tăng âm kèm bóng cản trong lòng RT( 30%).
- Dày thành manh tràng, phản ứng mỡ mạc treo, hạch mạc treo HCP…
- Dịch trong ổ bụng.
1.3.2.3. Chụp X-quang ổ bụng
X-quang bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh 1 quai ruột giãn
vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dầy, đến muộn có hình ảnh tắc
ruột cơ năng. Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành [8], [9], [35].
1.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng( CLVTOB) không phải là xét nghiệm cần
thiết trong những trường hợp VRTC điển hình. Nhưng trong những trường
hợp khó, không điển hình thì CLVTOB là xét nghiệm rất cần thiết để định
hướng chẩn đoán, phân biệt các tổn thương tạng khác trong ổ bụng giúp bác
sỹ lâm sàng hạn chế sai sót trong chẩn đoán và điều trị
CLVTOB có hay không dùng thuốc cản quang đường uống hay tĩnh mạch
cho thấy ruột thừa căng nhẹ, chứa dịch hay xẹp, đường kính 5-20mm, thành RT
không đồng nhất có thể phân biệt được mức độ viêm nhiễm của RT. Kết quả cho
thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là 87%, độ tin cậy 97%, giá trị chẩn đoán
dương tính là 94%, giá trị chẩn đoán âm tính là 93% [31].

1.3.2.5. Nội soi trong chẩn đoán VRT
Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau
bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý sản phụ khoa
Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
trường hợp phụ nữ trưởng thành và các trường hợp khó chẩn đoán khác như ở
trẻ em, người béo phì, hay RT ở vị trí bất thường, hay nguyên nhân không
phải do VRTC như thủng dạ dày những giờ đầu, viêm phần phụ, u nang


13

buồng trứng vỡ...., nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhậy và độ đặc
hiệu cao; rất có giá trị trong chẩn đoán VRTC [24], [37], [50].
1.4. Chẩn đoán phân biệt
1.4.1. Các nguyên nhân gây đau bụng cấp
* Sỏi niệu quản phải và viêm bể thận cấp:
Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệt
với VRT sau manh tràng. Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từ
thắt lưng xuống vùng bẹn. Siêu âm hệ tiết niệu và chụp X-quang niệu tĩnh
mạch có thể khẳng định được chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng có thể
vẫn có VRT trên BN có sỏi niệu quản, sỏi thận. Trong viêm bể thận cấp, cần
xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ, hồng cầu trong nước tiểu.
* Viêm đoạn cuối hồi tràng:
Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống như VRTC,
thường có ỉa chảy. Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ.
* U manh tràng:
Áp xe RT cần phải phân biệt với áp xe quanh khối u manh tràng. Đối
với khối u manh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn
(hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo bón). Chụp Xquang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ở manh tràng.
Soi đại tràng bằng ống soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán.

* Viêm hạch mạc treo:
Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống như VRTC, chỉ chẩn
đoán được trong mổ. Khi mổ thấy RT bình thường, hạch mạc treo hồi tràng
viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hoá.


14

* Viêm túi thừa Meckel [14]:
Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống VRT hoặc VPM ruột
thừa nếu viêm túi thừa thủng, trong tiền sử có thể có những đợt ỉa phân đen
hoặc bán tắc ruột. Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ, thấy RT bình
thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìm tổn thương túi thừa
Meckel.
* VPM do thủng dạ dày:
Đối với VPM do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột, như dao
đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng. Co cứng khắp bụng, đặc biệt là
trên rốn. Ngược lại, trong VRT, bệnh khởi phát từ từ, đau bụng âm ỉ ở HCP
vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng. Co cứng thành bụng chủ yếu là HCP. Tuy
vậy, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ là VPM RT, khi mổ thấy trong
bụng có nhiều dịch tiêu hoá, thức ăn, RT chỉ xung huyết do nằm trong dịch
tiêu hoá. Trong trường hợp này, phải cắt RT, xử lý lau rửa ổ bụng và khâu lỗ
thủng dạ dày, đặt dẫn lưu.
* Viêm túi mật cấp:
VRT dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp. Các dấu hiệu lâm
sàng của 2 bệnh tương tự như nhau rất khó phân biệt. Trong viêm túi mật cấp,
siêu âm thấy túi mật căng, thành dầy, có dịch quanh túi mật, có thể thấy hình
ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm bóng cản âm). Nhiều trường hợp chỉ có thể
khẳng định được trong mổ.
* Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục:

VRTC ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với vỡ
các nang cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con vỡ,
xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng. Trong các trường hợp này, nội
soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phương
pháp điều trị có rất nhiều ưu điểm.


15

1.4.2. Các nguyên nhân nội khoa
* Viêm phổi:
Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ
nhầm với VRT nhất là đối với trẻ em. Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó
thở, cánh mũi phập phồng. Nên chụp X-quang phổi một cách hệ thống cho
những trường hợp nghi ngờ là VRT ở trẻ em.
* Sốt phát ban:
Trong các trường hợp sốt phát ban, có thể có đau HCP và sốt cao trước
khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm với VRTC.
* Viêm gan siêu vi trùng:
Khi viêm gan siêu vi trùng, có thể thấy đau ở dưới sườn phải hoặc
HCP, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da nên dễ nhầm với VRTC.
Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượng men gan (SGPT,
SGOT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán.
1.5. Phương pháp điều trị
1.5.1. Phương pháp mổ mở
+ Đường rạch: Nếu chắc chắn là VRTC có thể mổ theo đường Mac
Burney. Nếu không chắc chắn là VRTC thì mở đường trắng bên bên phải
hoặc đường trắng giữa dưới rốn, nếu thấy mủ thối là VPM RT thì rạch xuống
dưới, nếu thấy dịch tiêu hoá hay bã thức ăn, hay dịch không thối thì rạch lên
trên, đường rạch phải đủ rộng để lau rửa.

+ Tìm và cắt RT [2], [50] :
Khi tìm RT phải tìm gốc RT trước cần chú ý tìm đáy manh tràng, nơi
hội tụ của 3 dải cơ dọc là gốc RT.
+ Cắt mạc treo RT và khâu buộc cầm máu .
+ Cắt RT, buộc gốc RT và khâu vùi gốc RT bằng một mũi túi bằng chỉ
lin hay chỉ Vicryl, nếu thanh mạc phù nề mủn, có thể buộc một phần mạc treo


16

RT lên mỏm RT hay mạc nối lớn để bảo vệ. Không có sự khác nhau sau mổ
về tỷ lệ dính ruột giữa 2 nhóm vùi và không vùi gốc RT [2], [50].
+ Lau ổ bụng
Việc lấy giả mạc cũng còn bàn cãi, chỉ nên lấy những giả mạc dễ bóc,
những giả mạc bám chắc khi lấy có thể làm xước thanh mạc ruột, rỉ máu và
gây dính lại thì không nên cố lấy.
+ Đóng thành bụng: đóng bụng theo từng lớp giải phẫu, cắt chỉ sau 7
đến 10 ngày.
1.5.2. Phương pháp mổ nội soi
1.5.2.1 Sự ra đời và phát triển của phương pháp mổ nội soi
* Trên thế giới:
Nội soi đã có từ thời Hypocrate, kéo dài qua thời kỳ trung cổ, nhưng
mãi đến cuối thế kỷ XVII đầu thế kỷ XIX mới bắt đầu phát triển. Trong lịch
sử 100 năm gần đây, PTNS trở thành hiện thực nhờ vào 3 bước đột phá quan
trong.
+ Sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison
và sự phát triển hệ thống kính dùng cho các kính soi vào các thập niên 1870
và 1880.
+ Sự phát minh ra hệ thống kính hình que của Hopkins vào cuối thập niên
1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào dầu thập niên 1960.

+ Sự phát triển của các mini-camera có vi mạch điện toán (computer
chip video camera) vào thập niên 1980. Sự bùng nổ này cũng nhờ các bước
phát triển qua các thập niên.
1920, Zollikofor đã khám phá ra sự hữu ích của khí CO2 để dùng bơm
vào ổ bụng hơn là máy lọc không khí Nitơ.
1929, Kalk một bác sỹ người Đức giới thiệu về sự tiến bộ của một hệ
thống thấu kính nhìn xiên 1350.


17

1934, John C. Ruddock một phẫu thuật viên miêu tả việc soi ổ bụng là
một phương pháp chẩn đoán rất tốt, siêu đẳng hơn mở bụng.
1936, Boesch được công nhân là người đầu tiên thực hiện triệt sản qua
nội soi.
1972, H. Countnay Clarke là người đầu tiên trình diễn kỹ thuật khâu
cầm máu nội soi ổ bụng.
1977, lần đầu tiên dưới sự giúp đỡ của nội soi ổ bụng, RT được đưa ra
và cắt bên ngoài bởi Dekok.
1978, Hasson đã giới thiệu phương pháp đặt trocar mới. Hasson đề nghị
một cách mổ bụng đường nhỏ, qua đó cho phép trocar đi trực tiếp vào trong
khoang phúc mạc.
1980, Patrick Steptoe của Anh Quốc, bắt đầu thực hiện phương cách
mổ nội soi đầu tiên.
1981, lần đầu nội soi được đề xuất sử dụng trong chẩn đoán VRT ở trẻ
em bởi Leape and Ramenosky.
1983, nội soi ổ bụng để cắt RT lần đầu tiên được một bác sỹ Sản
khoa người Đức Kurt Semm thực hiện nhân cơ hội ruột thừa dính vào
buồng trứng [12].
1987, Phillip Mouret thực hiện thành công phẫu thuật nội soi (PTNS)

cắt túi mật tại Pháp, thì PTNS mới chính thức được công nhận và không
ngừng phát triển rộng khắp trên thế giới cho đến nay.
1992, Pelosi là người đầu tiên cắt RT viêm qua một cổng duy nhất bằng
single-port tự chế [62].
1994, thiết kế được cánh tay robot để ôm lấy các dụng cụ nội soi[25].
1996, lần đầu tiên PTNS được thực hiện dưới hướng dẫn Internet.
Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại
Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ không sẹo hay phẫu thuật một vết mổ.


18

* Tình hình PTNS ở Việt Nam:
- Năm 1992, PTNS cắt túi mật được thực hiện đầu tiên tại bệnh viện
(BV) Chợ Rẫy.
- Năm 1992, BV Việt Đức PTNS cắt bỏ túi mật và u nang buồng trứng
đầu tiên. Sau đó từ năm 1996, PTNS cắt RT được thực hiện thường qui ở một
số BV lớn như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Trung ương quân đội 108…
rồi lan ra khắp các BV trong cả nước, và đến nay cũng đã trở thành một phẫu
thuật thường qui, mà yêu cầu của PTNS cũng như mổ mở là tìm được RT, cắt
mạc treo RT cầm máu, cắt RT hết gốc và buộc được gốc RT (buộc chỉ, khâu
hay kẹp clip), có thể khâu vùi hoặc không vùi gốc.
- Năm 2005, Trần Phùng Tiến Dũng và cộng sự [32] báo cáo đã mổ nội
soi cắt RT cho 41 trường hợp có thai, trong đó có 9 BN có thai 3 tháng đầu,
19 BN có thai 3 tháng giữa và 13 BN có thai 3 tháng cuối. Trong số BN này
có 6 BN là VPM ruột thừa. Kết quả 1 BN sảy thai, 1 BN trong 6 BN VPM
ruột thừa bị nhiễm trùng vết mổ.
- Nguyễn Mạnh Dũng và cộng sự [6] từ 1-1-2005 đến 31-12-2006 đã
thực hiện PTNS cho 384 BN VPM ruột thừa, có đối chứng với 375 BN VPM
ruột thừa được mổ mở. Kết quả cho thấy, PTNS điều trị VPM ruột thừa tuy

thời gian phẫu thuật lâu hơn nhưng đã làm giảm đáng kể tình trạng nhiễm
trùng, thời gian hồi phục nhanh hơn, ra viện sớm, có tính thẩm mỹ và ít tổn
thương hơn so với mổ mở.
- Năm 2008, Nguyễn Tấn Cường cắt RT chưa có biến chứng bằng một
trocar [4].
- Theo các tác giả Bùi Mạnh Côn, Lê Quang Nghĩa và cs [3] cho biết,
đến cuối năm 2009, tại khoa Gan mật BV Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh
đã thực hiện 5 ca cắt túi mật. Kết quả cho thấy: tuổi trung bình là 37,4, thời
gian mổ trung bình là 60 phút do chưa có dụng cụ phẫu thuật đặc biệt của
phẫu thuật nên thời gian mổ còn tương đối dài. Sử dụng thuốc giảm đau sau


19

mổ giảm, không có biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện là 1 ngày. Vết mổ
lành tốt thẩm mỹ gần như không thấy sẹo.
- Theo Nguyễn Tiến Đệ [10], từ 9-2009 đến 10-2009 tại khoa Thận –
Tiết Niệu BV Bình Dân đã tiến hành PTNS qua một vết mổ cho 6 BN. Trong
đó có 4 BN được mổ cắt chỏm nang thận và 2 BN được mổ cắt thận. Tất cả
bệnh nhân đều cho kết quả tốt và không gặp biến chứng nào.
- Năm 2011, Triệu Triều Dương thực hiện PTNS một cổng cắt túi mật tại
BV trung ương quân đội 108 [7].
- Tại Hải Phòng, PTNS cắt RT đầu tiên được thực hiện tại BV Hữu nghị
Việt Tiệp. Sau đó phát triển đến nay trở thành phẫu thuật thường qui điều trị
VRTC và VRT đã có biến chứng.
- 4-4-2011, BV đại học Y HP tiến hành ca PTNS cắt RT đầu tiên. Đến
nay đã PTNS điều trị VRTC, kể cả những trường hợp đã có biến chứng cho hơn
400 BN. Bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ, giảm đau so hơn, thời gian nằm
viện ngắn hơn, nhanh trở lại với công việc.
1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi điều trị VRTC

* Các phương pháp phẫu thuật nội soi VRTC
Có 3 cách cắt RT nội soi:
+ Cắt RT bên ngoài ổ bụng: Mạc treo và RT được đưa ra và cắt bên ngoài ổ
bụng qua đường rạch da ở rốn hay ở HCP dưới sự hướng dẫn của camera [28].
+ Cắt RT nội soi phối hợp: Cắt cầm máu mạc treo bên trong ổ bụng và
RT được đưa ra cắt bên ngoài ổ bụng.
+ Cắt RT bên trong ổ bụng: Cắt RT và mạc treo hoàn toàn bên trong ổ
bụng. Và những tiến bộ của PTNS vẫn không dừng lại, từ quan điểm thâm
nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa bằng những cách sau:


20

- Giảm số lượng sẹo: Tức là giảm ngõ vào của dụng cụ phẫu thuật.
Những giai đoạn đầu nhiều nơi dùng 4 troca, cắt RT thông thường bằng 3
trocar, nhưng có tác giả cắt RT bằng 2 trocar .
- Giảm đường kính dụng cụ: Sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có kích
thước nhỏ hơn khoảng 2-3mm. PTNS với dụng cụ này gọi là phẫu thuật nội
soi siêu nhỏ (mini-laparoscopy) .
- Đi qua các lỗ tự nhiên: Sử dụng các lỗ tự nhiên như qua đường miệng,
qua hậu môn, qua âm đạo để tiếp cận tạng cần phẫu thuật để tránh rạch qua
thành bụng, không có sẹo ở bụng. Phẫu thuật này gọi là PTNS qua lỗ tự nhiên
(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES) [65].
- Đưa tất cả các dụng cụ vào một vết mổ duy nhất: tất cả dụng cụ và
ống soi được đưa qua một cổng gọi là multiport bằng chất dẻo. Cổng này
được đặt vào thành bụng qua một vết rạch 2,5-3cm. Phẫu thuật kiểu này gọi là
PTNS một vết mổ hay phẫu thuật không sẹo(single-incison laparoscopic
surgery) .
Các phương pháp PTNS cắt ruột thừa :
+ Mổ nội soi 3 trocar cắt ruột thừa [11], [27], [37].

+ PTNS một vết mổ cắt ruột thừa trong ổ bụng.
Hiện nay có nhiều tên gọi khác nhau tương ứng với từng nhóm kỹ
thuật như:
PTNS tại một vị trí (Laparoscopic single – site surgery: LESS).
PTNS một đường rạch (Single – incision laparoscopic surgery: SILS).
PTNS một cổng (Single – port laparoscopic surgery: SPLS,Single –
port aczcess surgery: SPA, Single – port surgery: SIPS) [63].
PTNS qua lỗ tự nhiên (Natural orifice transumbilical surgery:
NOTUS).


21

PTNS qua rốn [46], [49](Transumbilical endoscopic surgery: TUES,
Transumbilical laparoscopic surgery: TULS)

Hình 1.4. Các trocar qua một vết mổ [36], [68]
Sử dụng các trocar đặt kế cận nhau qua một đường rạch da duy nhất:
Khi không có dụng cụ chuyên dụng là ống kính nội soi 2 kênh, sử dụng các
trocar đặt cạnh nhau qua một đường rạch.
Port găng tay trong phẫu thuật Single port [59], [61].

Hình 1.5. Port găng tay [61]
Hệ thống TriPortTM được biết đến và được FDA công nhận. Kích
thước của TriPortTM khá lớn cần đường rạch bụng từ 2,5 – 3cm, cùng lúc có
thể đưa nhiều dụng cụ qua để thao tác. Dụng cụ X – cone thiết kế có thể sử


22

dụng được 5 dụng cụ để thao tác, tuy nhiên, do kích thước lớn nên cũng cần
phải rạch da từ 2,5 – 3cm, mặt khác bộ dụng cụ này còn khá đắt tiền [63].

Hình 1.6. Dụng cụ X-cone [52]
* Tình hình PTNS một lỗ điều trị VRTC
+ Trên thế giới
Từ khi được giới thiệu đến nay thì PTNS một lỗ đã được phát triển và
áp dụng nhiều trong các lĩnh vực như: thắt đai dạ dày, tạo ống cuốn dạ dày,
cắt lách, cắt thận, cắt đại tràng…
Năm 1992, Pelosi là người đầu tiên đề xuất kỹ thuật cắt RT nội soi một
trocar, tác giả nhận xét kết quả qua 25 BN đầu tiên được sử dụng phương
pháp PTNS cắt RT qua một vết mổ nhỏ là một phương pháp an toàn, ít tốn
kém, có hiệu quả, có thể thay thế phương pháp phẫu thuật nhiều trocar như
hiện nay [62].
Năm 1992 Eposito thực hiện cắt RT cho một nhóm BN nhi [44].
Năm 2002, Rispoli G và cộng sự [67] báo cáo nghiên cứu 65 BN từ
tháng 2 – 1996 đến tháng 2 – 1999 bằng PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT qua
rốn, cho kết quả: Tỷ lệ thành công là 84,6%, thời gian mổ trung bình 25 phút,


23

nằm viện trung bình là 2 ngày, có 5 BN phải đặt thêm trocar, 5 BN phải
chuyển mổ mở,11% biến chứng sau mổ trong đó một nửa gặp phải tình trạng
tiết dịch tại rốn và một nửa bị tụ máu tại rốn.
Cũng trong năm 2002, D’Alessio A và cộng sự [40] nghiên cứu mổ nội
soi một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn, từ tháng 2 – 1998 đến tháng 2 – 2000
trên 150 BN nhi, được chỉ định mổ nhóm tuổi từ 2,5 – 17,4 tuổi. Tỷ lệ thành
công của PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn có là 77,3%, 18,7% cần đặt
thêm trocar, 4% chuyển mổ mở, không có tử vong và không có biến chứng

nặng nề. Những lợi ích của phương pháp này đó là có thể quan sát được toàn
bộ ổ bụng, dễ dàng, thời gian nằm viện ngắn. So với PTNS cổ điển thì
phương pháp này có tỷ lệ biến chứng trong mổ thấp, vết sẹo nhỏ, đau sau mổ
ngắn, thời gian hồi phục để trở lại các hoạt động bình thường ngắn hơn.
Năm 2010, Stanfill A.B và cộng sự [41] báo cáo, từ tháng 7 – 2007 đến
tháng 6 – 2009 nghiên cứu trên tổng số 131 BN so sánh giữa 2 kỹ thuật:
PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn và PTNS 3 trocar cắt RT cho thấy
không có sự khác nhau về thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ,
nhiễm trùng rốn hay áp xe tồn dư, nhưng chi phí cho phẫu thuật hỗ trợ cắt RT
qua rốn ít hơn so với phương pháp 3 trocar (p = 0,001). Tuy nhiên, PTNS một
trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn thành công đạt 81,2%, có 18,8% phải đặt thêm
trocar, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Lợi ích về mặt thẩm mỹ
của mổ nội soi so với mổ mở là điều không phải bàn cãi, rất quan trọng ở trẻ
em và đặc biệt là con gái ở độ tuổi thanh niên. Cuối cùng tác giả nhận xét
PTNS hỗ trợ cắt RT qua rốn là phương pháp có tính khả thi, an toàn, ít tốn
kém hơn, là sự cải tiến về thẩm mỹ.
Tác giả R Guanà và cộng sự [66] công bố kết quả điều trị VRTC bằng
PTNS một cổng hỗ trợ cắt RT qua rốn, lứa tuổi từ 3 – 18 tuổi, thực hiện trong
6 năm, nghiên cứu qua 231 BN tỷ lệ mổ thành công đạt 98%, 1 trường hợp


24

phải đặt thêm 1 trocar, 1 trường hợp đặt thêm 2 trocar. Hai trường hợp phải
chuyển mổ mở, trong đó 1 trường hợp trong năm đầu tiên thực hiện.
Năm 2012, Ohno Y và cộng sự [70] công bố nghiên cứu trên 500 trẻ
trong 12 năm, PTNS một trocar hỗ trợ cắt RT: 416 BN được thực hiện thành
công (83,2%), 84 BN (16,8%) phải đặt thêm trocar hoặc mổ mở, không có
biến chứng nguy hiểm. Tác giả kết luận đây là phương pháp an toàn có hiệu
quả ở trẻ em và mang tính thẩm mỹ.

+ Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, PTNS một lỗ mới được triển khai áp dụng mấy năm gần
đây, nhưng đã thu được những kết quả rất khả quan.
- Trong báo cáo của mình tác giả Nguyễn Tấn Cường [4] cho biết từ
10/2006 đến 8/2008 đã thực hiện 47 trường hợp cắt RT qua một trocar ở rốn.
Tác giả sử dụng trocar 10mm đặt dưới rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm có
kênh thao tác 5mm, sử dụng dụng cụ 5mm có chiều dài 45mm (kéo, grasper,
dissector..). RT được khâu treo lên thành bụng với nylon 1.0 và được xử trí
hoàn toàn trong ổ bụng, sau đó đươc kéo ra ngoài theo lỗ rốn. Kết quả thu
được là tuổi trung bình là 28,02 (14-68), thời gian phẫu thuật là 27,6 phút (1565 phút). Hầu hết các trường hợp xuất viện trước 48 giờ, không có ca nào
thêm trocar hay chuyển mổ mở, không có tai biến, biến chứng sau mổ.
- Nguyễn Thanh Phong [23], từ 9-2010 đến 9-2011 đã thực hiện mổ 59
trường hợp VRT đã có biến chứng qua ngả nội soi với một đường rạch da qua
rốn. Kết quả cho thấy thời gian mổ ngắn hơn, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp,
giảm thời gian nằm viện và không làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng.
- Nguyễn Mạnh Trường [36], báo cáo PTNS một lỗ cho 55 trường hợp
tại BV Việt Đức và BV đại học Y Hà Nội trong đó có 2 trường hợp nhiễm
trùng vết mổ và 1 trường hợp áp xe dư sau mổ. Đồng thời thời gian nằm viện
thấp, giảm đau sau mổ và BN phục hồi nhanh hơn sau mổ.


25

1.5.2.3 Tổng quan về phẫu thuật nội soi một lỗ
PTNS một lỗ là một phương pháp phẫu thuật ít xâm hại nhất, được thực
hiện dưới nội soi thông qua một vết rạch nhỏ, vị trí đặt thường là ở rốn BN.
Cũng giống với PTNS thông thường, PTNS một lỗ cũng được thực hiện dưới
gây mê toàn thân [52], [68].
Có rất nhiều tên được đặt cho kỹ thuật này được sử dụng, một trong
những tên sớm được chấp nhận phổ biến là single-port access (SPA) surgery

được đặt bởi trường đại học Drexel [69]. Công ty Covidien gọi là singleincision laparoscopic surgery (SILS), trong khi đó Ethicon EndoSurgery lại
gọi là single-site laparoscopy (SSL). Một số tên khác cũng được chấp nhận đó
là one-port umbilical surgery (OPUS), transumbilical endoscopic surgery
(TUES), natural orifice transumbilical surgery (NOTUS)…[42], [49], [52].
Gần đây hội nghị chuyên đề nhóm họp để đi đến một sự thống nhất về
khái niệm một lỗ đã đề nghị tên laparoendoscopic single-site (LESS) surgery.
Một tên khác cho kỹ thuật là single-incision laparoscopic surgery[52], [63].
* Phương tiện và dụng cụ
+ Van đa kênh:
Có ít nhất 3 kênh 5-10 mm để đưa dụng cụ vào( 1 kênh cho camera, 2
kênh cho dụng cụ phẫu tích). Phải đảm bảo:
- Đảm bảo phải kín không cho khí CO2 thoát ra ngoài (ngoài ý muốn).
- Có đường khí vào và khí ra .
- Tháo bỏ dễ dàng để lấy bệnh phẩm ra khỏi bụng