Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ đến sinh con tại hai bệnh viện ở Hà nội và đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG


PHẠM PHƯƠNG LAN


THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU SINH CỦA BÀ MẸ Ở
HAI BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI VÀ
ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH CHĂM SÓC SAU SINH TẠI NHÀ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG










HÀ NỘI, 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

PHẠM PHƯƠNG LAN



THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU SINH CỦA BÀ MẸ Ở
HAI BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI VÀ
ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH CHĂM SÓC SAU SINH TẠI NHÀ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Chuyên ngành:

Y tế công cộng
Mã số :

62.72.03.01
Hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Vương Tiến Hòa
TS. Nguyễn Thị Thùy Dương




HÀ NỘI, 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện
một cách nghiêm túc, trung thực, đúng quy trình và đảm bảo tính khoa học.
Các số liệu và kết quả trong luận án không trùng lặp với bất kỳ công trình
nghiên cứu của tác giả nào khác trong, ngoài nước và chưa được công bố, hoặc sử
dụng ở bất kỳ đâu.

Tác giả


Phạm Phương Lan

Lời cám ơn
Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và
hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thày, cô giáo, các
đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình.
Trước tiên, tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám đốc và Cơ sở đào tạo sau
đại học- Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi
hoàn thành luận án.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến: PGS.TS. Vương Tiến
Hòa, TS. Nguyễn Thị Thùy Dương và đặc biệt là cố PGS.TS. Lê Anh Tuấn
những người thày, cô đã tận tình hướng dẫn khoa học, truyền dạy cho tôi những
kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các thày cô giúp tôi có thể hoàn thành
cuốn luận án này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện
Phụ sản trung ương, Bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì đã tạo điều kiện cho tôi
thực hiện nghiên cứu tại cơ sở. Tôi cũng xin cám ơn toàn thể các bác sỹ, nữ hộ
sinh, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia thu thập số liệu, đóng góp
nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình xử lý và phiên giải số liệu.
Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố mẹ,
chồng, hai con, và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn
thành bản luận án này.

Hà nội, ngày 15 tháng 1 năm 2014

Phạm Phương Lan



CÁC TỪ VIẾT TẮT

BPTT Biện pháp tránh thai
CS Chăm sóc
CSTN Chăm sóc tại nhà
CSSS Chăm sóc sau sinh
CTC Cổ tử cung
CSHQ Chỉ số hiệu quả
HQCT Hiệu quả can thiệp
Pctc Tỷ lệ trước can thiệp
Psct Tỷ lệ sau can thiệp
DTBS Dị tật bẩm sinh
DV Dịch vụ
HA Huyết áp
IMR Tỷ suất tử vong sơ sinh/ Infant mortality Ratio
KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình
MMR Tỷ suất tử vong mẹ/ Marternal Mortality Ratio
NC Nghiên cứu
NCCT Nghiên cứu can thiệp
NKHS Nhiễm Khuẩn hậu sản
PSTW Phụ sản trung ương
QG Quốc gia
RCT Thử nghiệm lâm sàng/ Randomised Control Trial
SKSS Sức khỏe sinh sản

TCMR Tiêm chủng mở rộng
TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới
TSM Tầng sinh môn




MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Bảng chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ và hình

§Æt vÊn ®Ò
1

Môc tiªu nghiªn cøu
2

Chương I. TỔNG QUAN
1.1. Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng

1.1.1. Một số khái niệm
1.1.2. Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng
1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường
1.1.2.2. Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe
1.1.3. Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản
1.1.3. 1. Những nguy cơ của bà mẹ
1.1.3.2. Những nguy cơ của trẻ sơ sinh
1.1.4. Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế
1.1.4.1. Thời điểm CSSS
1.1.4.2. Nội dung CSSS theo hướng dẫn quốc gia về SKSS
1.1.4.3 Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ.
1.2. Kiến thức, thực hành của bà mẹ về CSSS
1.2.1. Kiến thức và thực hành CSSS trên thế giới
1.2.2. Kiến thức và thực hành CSSS tại Việt Nam
1.3. Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà
3

3

3

4

4

7

9

9

12

13

14

15

16

18

18

21

23




1.3.2. Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà trên thế giới
1.3.3. Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà ở Việt Nam
23

26

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế mô tả cắt ngang
2.2.1.1. Thời gian nghiên cứu
2.2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1.3. Cỡ mẫu
2.2.1.4. Cách chọn mẫu
2.2.1.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
2.2.1.6. Các biến số nghiên cứu chính
2.2.2. Thiết kế can thiệp
2.2.2.1. Thời gian nghiên cứu
2.2.2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.2.3. Cỡ mẫu
2.2.2.4. Cách chọn mẫu
2.2.2.5. Mô tả can thiệp
2.2.2.6. Các biến số nghiên cứu chính
2.3. Chỉ tiêu đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
2.4. Tiến trình nghiên cứu
2.5. Xử lý và phân tích số liệu
2.6. Sai số, giới hạn và hạn chế của đề tài và biện pháp khắc
phục
2.7. Đạo đức nghiên cứu

30

30

31

32

32

32

33

33

34

34

36

36

36

37

38

39

42

43

43

45

46


47




Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu CSSS của
bà mẹ đến sinh con tại hai địa điểm nghiên cứu
3.1.1. Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình
3.1.1.1. Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu
3.1.1.2. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ
3.1.1.3. Người chăm sóc các bà mẹ
3.1.1.4. Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại
cộng đồng
3.1.1.5. Tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh
3.1.2. Thực trạng kiến thức về CSSS của bà mẹ
3.1.2.1. Kiến thức bà mẹ theo các nội dung chuyên biệt
3.1.2.2. Kiến thức chung về CSSS
3.1.3. Thực trạng thực hành về CSSS của bà mẹ
3.1.3.1. Thực hành của bà mẹ theo các nội dung chuyên biệt
3.1.3.2. Thực hành chung về CSSS
3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSS
của bà mẹ
3.1.5. Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS
3.3.1. Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản

3.3.2. Nhu cầu của bà mẹ thời kỳ sau sinh
3.3.3. Nhu cầu về chăm sóc tại nhà
3.2. Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại hai bệnh
viện đã chọn
3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.2.2. Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu
3.2.3. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ
3.2.4. Hiệu can thiệp về thay đổi kiến thức
3.2.5. Hiệu quả can thiệp về thay đổi thực hành
3.2.6. Kiểm định sự khác biệt TB điểm kiến thức và thực hành

49



49

49

53

54

55


56

59

59

69
71

71

75

76


79

79

81

83


85

88

89

90

93

94




chung CSSS của bà mẹ sau can thiệp
3.2.7.Đánh giá của bà mẹ về chất lượng dịch vụ
3.2.8. Đánh giá dịch vụ về phía người cung cấp

96

98


Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu CSSS của
bà mẹ đến sinh con tại hai địa điểm nghiên cứu
4.1.1. Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình
4.1.1.1. Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu
4.1.1.2. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ
4.1.1.3. Người chăm sóc các bà mẹ
4.1.1.4. Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại
cộng đồng
4.1.1.5. Tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh 2 tuần sau
khi xuất viện
4.1.2. Thực trạng kiến thức CSSS của bà mẹ
4.1.2.1. Kiến thức bà mẹ về CSSS theo các nội dung chuyên
biệt
4.1.2.2. Kiến thức chung của bà mẹ về CSSS

4.1.3. Thực hành CSSS của bà mẹ
4.1.3.1. Thực hành của bà mẹ về CSSS theo các nội dung
chuyên biệt
4.1.3.2. Thực hành chung về CSSS
4.1.4. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành CSSS
của bà mẹ
4.1.5. Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS
4.1.5.1. Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản
4.1.5.2. Nhu cầu của bà mẹ thời kỳ sau sinh
4.1.5.3. Nhu cầu về dịch vụ CS chăm sóc tại nhà
4.2.Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại hai bệnh
viện đã chọn


100


100

100

101

102

103


104

106

111



112

==

114


114

116

116

116

116

119




4.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

4.2.2. Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu
4.2.3. Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ
4.2.4. Hiệu quả can thiệp của mô hình đến sự thay đổi kiến thức
4.2.5. Hiệu quả can thiệp của mô hình đến sự thay đổi thực hành
4.2.6. Kiểm định sự khác biệt TB điểm kiến thức và thực hành
CSSS của bà mẹ sau can thiệp
4.2.7. Đánh giá của bà mẹ về chất lượng dịch vụ
4.2.8. Các yếu tố thuận lợi và cản trở thực hiện mô hình
4.3. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
119

119

120

120

121

122


123

123

125

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130

DANH MỤC BÀI BÁO CÔNG BỐ 132

TÀI LIỆU THAM KHẢO

145-169

PHỤ LỤC
- Phụ lục 1: Mẫu phiếu 1- Phiếu câu hỏi cho bà mẹ
- Phụ lục 2: Mẫu phiếu 2- Phiếu đánh giá chi phí – hiệu quả
- Phụ lục 3: Mẫu phiếu 3- Phỏng vấn sâu c¸c ®èi tîng kh¸c
- Phụ lục 4: Mẫu phiếu 4- Phỏng vấn sâu cán bộ y tế
- Phụ lục 5: Mẫu phiếu 5- Phiếu ghi chép CSSS










DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang
1.1. Tổng hợp các vấn đề sức khỏe của bà mẹ sau sinh 10

2.1. Nội dung can thiệp chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh thời kỳ sau

sinh theo Hướng dẫn quốc gia về SKSS
41

2.2. Tính giá dịch vụ chăm sóc tại nhà 41

3.1.

Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 49

3.2.

Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu 51

3.3.

Ngày nằm viện trung bình của bà mẹ theo nơi cư trú 52
3.4.

Điều kiện sinh hoạt của bà mẹ sau sinh 53

3.5.

Người giúp bà mẹ sau sinh 54

3.6.

Nguồn thông tin chủ yếu về CSSS 55

3.7.

Sức khỏe của bà mẹ hai tuần sau sinh 56

3.8.

Những thay đổi về cảm xúc sau sinh của bà mẹ 57

3.9.

Sức khỏe của trẻ sơ sinh theo địa bàn cư trú 58

3.10.

Kiến thức bà mẹ về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh 59

3.11.

Kiến thức về trệu chứng nhiễm khuẩn sinh dục của bà mẹ 60

3.12.

Kiến thức bà mẹ về vấn đề có thể gặp sau sinh 60

3.13.

Kiến thức bà mẹ về chăm sóc trẻ 61

3.14.

Kiến thức bà mẹ về chế độ lao động, nghỉ ngơi phù hợp 62

3.15.

Kiến thức bà mẹ về vệ sinh sau đẻ 63

3.16.

Kiến thức về chế độ ăn uống của bà mẹ sau sinh 64

3.17.

Kiến thức về bổ sung vi chất của bà mẹ sau sinh 66

3.18.

Kiến thức bà mẹ về thời điểm giao hợp 67

3.19.

Kiến thức bà mẹ về các biện pháp tránh thai được lựa chọn 68

3.20.

Tự đánh giá của bà mẹ về kiến thức CSSS 69

3.21.

Thực hành của bà mẹ về vệ sinh lao động theo địa bàn cư

trú
71

3.22.

Thực hành về dinh dưỡng theo địa bàn cư trú 72

3.23.

Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và
nơi cư trú
76

3.24.

Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và
nhóm tuổi
76

3.25.

Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và
học vấn
77

3.26.

Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và
thu nhập
77

3.27.

Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành CSSS của bà mẹ và
số con sống
78

3.28.

Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt về kiến thức và thực hành 79

3.29.

Các khó khăn của sản phụ trong chăm sóc trẻ 79

3.30.

Biến cố về tinh thần trong thời kỳ sau sinh của bà mẹ 80




3.31.

Nhu cầu về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh giai đoạn sau sinh

81

3.32.

Sự cần thiết phải có CBYT thăm khám trong thời kỳ sau
sinh
84

3.33.

Đồng ý tham gia dịch vụ CSSS 84

3.34.

Lý do không sử dụng dịch vụ 85

3.35.

Phân bố đối tượng theo nơi cư trú và địa điểm nghiên cứu 86

3.36.

Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 87

3.37.

Đặc điểm sinh nở của bà mẹ tại thời điểm nghiên cứu 88

3.38.

Điều kiện sinh hoạt của bà mẹ sau sinh 89

3.39.

Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp
theo dấu hiệu bệnh
91

3.40.

Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau can thiệp theo vệ
sinh lao động
92

3.41.

Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp
theo dinh dưỡng
92

3.42.

Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp
theo biện pháp KHHGĐ
93

3.43.

Sự thay đổi về TB điểm kiến thức chung về CSSS của bà
mẹ sau can thiệp
95

3.44.

Sự thay đổi về TB điểm thực hành chung về CSSS của bà
mẹ sau can thiệp
95

3.45.

Đánh giá của bà mẹ nhóm can thiệp về DV CSSK tại nhà 96




DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

1.1 Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầu sau sinh 7

1.2 Biểu đồ giảm Bilirubin 8

1.3 Thời gian nghỉ sinh theo các quốc gia 17

3.1 Số con trung bình của các đối tượng nghiên cứu 52

3.2 Kiến thức chung của bà mẹ về CSSS 69

3.3 Kiến thức của bà mẹ CSSS theo các nhóm chuyên biệt 70

3.4 Thực hành chung của bà mẹ về CSSS 75

3.5 Sự thay đổi của kiến thức chung CSSS của bà mẹ 90

3.6 Sự thay đổi của thực hành chung CSSS của bà mẹ 94















DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH

Hình Tên hình/ sơ đồ Trang
1.1. Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh 14

2.1. Bản đồ Hà nội 30

2.2. Thiết kế nghiên cứu can thiệp 39

2.3. Giới hạn thời gian nghiên cứu 40

2.4. Tiến trình nghiên cứu 44

- 1 -

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời kỳ sau sinh là một giai đoạn vô cùng quan trọng do có những thay
đổi mạnh mẽ về thể chất, sinh lý, cảm xúc đồng thời với sự nảy sinh các mối
quan hệ mới và là bước chuyển đổi vai trò từ “người phụ nữ” trở thành “người
mẹ”. Đây cũng là giai đoạn mà sức khỏe của người mẹ và của trẻ sơ sinh cần
được quan tâm nhiều nhất.
Theo Tổ chức y tế thế giới, có khoảng 60% tử vong bà mẹ và 32% tử
vong sơ sinh xảy ra vào ngày thứ nhất sau sinh. Khoảng 13% và 4% tỷ lệ tử
vong mẹ; 5% và 15% tử vong sơ sinh xảy ra vào tuần thứ nhất và tuần thứ 2 sau
sinh [111]. Ở Châu Phi, nơi có tỷ lệ tử vong sau sinh cao nhất thế giới, mỗi năm
có khoảng 1,16 triệu trẻ em tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh và có 850.000 trẻ
không thể sống sót sau tuần đầu tiên [51]. Ở Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế
năm 2009, tỷ lệ tử vong bà mẹ (MMR) là 69/100.000 trẻ đẻ sống và tỷ lệ tử vong
sơ sinh (IMR) là 16/1000 trẻ đẻ sống [5]. Hai tuần đầu sau sinh là khoảng thời
gian mà tần suất xuất hiện của các biến chứng sau sinh phổ biến nhất. Các biến
chứng sau sinh có thể xảy ra đối với sản phụ bao gồm: chảy máu, bế sản dịch,
nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu, các tổn thương ở vú, tầng sinh môn, hoặc rối
loạn tâm thần sau sinh Trẻ sơ sinh có thể có những vấn đề sức khỏe như nhiễm
khuẩn đường hô hấp, nhiễm trùng rốn, vàng da bệnh lý [108].
Nếu giai đoạn ngay sau sinh, các sản phụ và trẻ sơ sinh được chăm sóc
một cách khoa học sẽ tạo được tiền đề tốt cho sức khỏe của mẹ-con, góp phần
giảm thiểu tỷ lệ tử vong và bệnh tật, đảm bảo sự an toàn, phòng tránh hoặc phát
hiện sớm những biến chứng sau sinh, giúp bà mẹ chóng hồi phục về sức khỏe,
trẻ sơ sinh dễ dàng thích nghi với hoàn cảnh và môi trường mới sau sinh. Tuy
nhiên, hầu hết các hoạt động chăm sóc sau sinh (CSSS) hiện nay mới chỉ được


- 2 -

chú trọng trong thời gian các bà mẹ nằm viện (24-48 giờ đầu tiên). Các thăm
khám sau sinh kể từ khi xuất viện cho đến hết thời kỳ hậu sản (42 ngày) hiện
chưa được quan tâm [51], [94]. Công tác chăm sóc sau sinh bị xem nhẹ làm giảm
cơ hội nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ em, cũng như làm chậm quá trình
phát hiện sớm và điều trị bệnh tật cho họ. Kiến thức và thực hành về chăm sóc
sau sinh của bà mẹ hiện còn mang tính kinh nghiệm và tự phát [52]. Hiện tại, ở
Việt Nam, một số cơ sở y tế công lập và tư nhân đã triển khai dịch vụ chăm sóc
sau sinh tại nhà. Tuy nhiên, hầu hết mới chỉ dừng ở mức độ thực hành chăm sóc
sức khỏe cho mẹ và trẻ sơ sinh như khám, kiểm tra sức khỏe, tắm cho bé,
masasge da mẹ [40].
Chính vì vậy, tiến hành một can thiệp toàn diện chăm sóc sau sinh cho các
bà mẹ tại cộng đồng trong đó chú trọng đến tư vấn, hướng dẫn các bà mẹ về
chăm sóc sau đẻ theo hướng dẫn quốc gia về sức khỏe sinh sản là một việc làm
cần thiết. Tuy nhiên nhiều câu hỏi cũng được đặt ra cho dịch vụ về tính hiệu quả,
sự chấp nhận của cộng đồng, tính chí phí- hiệu quả, mức độ đáp ứng về nhu cầu
chăm sóc sau sinh của bà mẹ, địa bàn áp dụng, cách thức triển khai và các yếu tố
ảnh hưởng. Đây cũng chính là tiền đề nghiên cứu của đề tài:

“Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ ở hai bệnh viện trên địa bàn
Hà nội và đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà”
với hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành, nhu cầu chăm sóc sau sinh của
các bà mẹ đến sinh con tại bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện
huyện Ba Vì năm 2011
2. Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc tại nhà trên những bà mẹ đến
sinh con tại hai bệnh viện.

- 3 -

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng
1.1.1. Một số khái niệm
1.1.1.1. Giai đoạn sau sinh
Tổ chức Y tế thế giới thống nhất sử dụng thuật ngữ “giai đoạn sau sinh”
để đề cập đến những vấn đề sức khỏe của sản phụ và sơ sinh tính từ khi rau sổ
đến hết ngày thứ 42 (6 tuần lễ), còn gọi là thời kỳ hậu sản [108].
Giai đoạn sau sinh được chia ra thành các giai đoạn nhỏ:
(1) Giai đoạn ngay sau sinh : 24h đầu sau khi sổ rau
(2) Giai đoạn sau sinh sớm : ngày 2 đến hết tuần đầu tiên
(3) Giai đoạn sau sinh muộn : tuần 2 đến hết tuần 6.

1.1.1.2. Chăm sóc sau sinh
Theo Tổ chức y tế thế giới, chăm sóc sau sinh bao gồm việc theo dõi và
chuyển tuyến điều trị cho bà mẹ nếu có biến chứng như băng huyết, đau, nhiễm
khuẩn, ngoài ra còn bao gồm cả tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, dinh dưỡng thời
kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình. Nội dung
chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn, giữ ấm, chăm sóc và giữ
gìn vệ sinh rốn, và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy hiểm đưa trẻ đi khám và
điều trị [112].
1.1.1.3. Sơ sinh
Là trẻ được sinh ra từ 0 đến 28 ngày tuổi
1.1.1.4. Nhu cầu
Có rất nhiều định nghĩa về nhu cầu, tuy nhiên, có thể hiểu, nhu cầu là một
hiện tượng tâm lý của con người, là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con

- 4 -

người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển [103]. Tùy theo trình độ,
nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những
nhu cầu khác nhau. Nhu cầu chi phối mạnh mẽ đến đời sống tâm lý nói chung,
đến hành vi của con người nói riêng, được nhiều ngành khoa học quan tâm
nghiên cứu và sử dụng ở nhiều lĩnh vực khác nhau trong đời sống xã hội.

1.1.2. Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng
1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường
- Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý:
+ Thay đổi ở tử cung: Ngay khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối chắc, đáy
tử cung ở ngay dưới rốn. Trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1000g. Kích
thước tử cung giảm đi do máu và các mạch máu mất đi và một phần khác là do
sự tiêu hóa một lượng lớn các tương bào và tế bào [10]. Các cơ tử cung tự tiêu và
giảm về kích thước cũng như số lượng. Trong 4 tuần đầu sau đẻ, có sự tăng co
hồi tử cung để tái tạo lại các tổ chức cơ tử cung . Niêm mạc tử cung thực sự hồi
phục sau sinh 6 tuần [16].
+ Thay đổi ở các phần phụ, âm đạo, âm hộ: Buồng trứng, vòi tử cung và các dây
chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị
trí. Cổ tử cung cũng thu nhỏ dần và thường bị rách 2 mép nên có hình dạng
giống môi cá mè. Lỗ cổ tử cung cũng nhanh chóng thu nhỏ dần và ngày thứ 12
sau sinh chỉ còn lọt ngón tay. Âm đạo và âm hộ bị căng giãn rất nhiều trong
chuyển dạ, đã trở lại trạng thái như trước khi mang thai vào tuần lễ thứ 3.
[10],[13].
+ Thay đổi hệ tiết niệu: Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và
xung huyết mà hiện tượng xung huyết còn xuất hiện cả ở lớp niêm mạc bàng
quang. Hơn nữa, bàng quang tăng dung tích và cơ bàng quang mất nhạy cảm
tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở bàng quang, cơ thắt vân cổ bàng

- 5 -

quang hoặc là do viêm nhiễm sẽ nhậy cảm dễ mở nhưng có những trường hợp lại
co thắt gây nên trình trạng bí đái, hoặc đái rắt hoặc són tiểu sau đẻ. Bể thận và
niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2 đến 8 tuần lễ.
Những thay đổi này gây hiện tượng viêm nhiễm đường tiết niệu tiềm tàng mà
không có biểu hiện triệu chứng bởi vì có tới 20% những bà mẹ sau sinh bị nhiễm
khuẩn đường tiết niệu thể ẩn .
+ Thay đổi ở vú: Ngược lại với cơ quan sinh dục, khi mang thai và đặc biệt là
sau đẻ, vú phát triển, căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to và dài ra, các tĩnh mạch
dưới da vú nổi rõ lên. Các tuyến sữa phát triển.

- Những hiện tượng lâm sàng
+ Sự co hồi tử cung: Hiện tượng co hồi tử cung diễn ra ngay sau khi sổ rau.
Trong 12 giờ đầu sau đẻ, tử cung co đều đặn và đồng bộ để tống sản dịch ra
ngoài. Sau 24 giờ, cơn co tử cung không đều và giảm về cường độ. Các cơn đau
tử cung thường gặp ở những người sinh con rạ. Mức độ đau tùy theo cảm giác
của từng người. Có thể đau kéo dài nhiều ngày. Thông thường, các cơn đau giảm
dần từ ngày thứ 3 sau đẻ. Nếu co hồi tử cung chậm, sản dịch có mùi hôi và sốt
thì cần nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn hậu sản, phải cho sản phụ đi khám tại các cơ
sở y tế.
+ Sản dịch: Thành phần của sản dịch bao gồm: Máu, mảnh vụn của rau, màng
rau, niêm mạc tử cung (mạng rụng), chất gây và lông tơ của thai nhi. Toàn bộ
lượng sản dịch ước khoảng 1.000-1.500g. Sản dịch có màu vàng, mùi nồng, ngai
ngái đặc trưng cho sản dịch. Nếu có mùi tanh, hôi, màu đục là do bị nhiễm
khuẩn. Nếu sản dịch ra nhiều, màu đỏ, người mệt lả là đang chảy máu do đờ tử
cung hay tổn thương đường sinh dục. Với sự tự cầm máu trong tử cung, sản dịch
giảm dần theo thời gian hậu sản, đồng thời thanh dịch cũng được tiết qua lớp

- 6 -

niêm mạc bao gồm thanh dịch, bạch huyết, limpho bào, bạch cầu tăng dần trong
buồng tử cung làm cho bề mặt tử cung có màu vàng. Ba ngày đầu tiên sau đẻ:
sản dịch ra nhiều khoảng 1.000g, bao gồm máu cục, những mảnh rau vụn nhỏ, có
mầu nâu sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8: sản dịch ít, có màu lờ lờ như máu
cá, lượng máu và các mảnh vụn của rau, màng rau ít dần, sản dịch có nhiều thanh
dịch, bạch cầu, màng rụng bị hoại tử, niêm mạc cổ tử cung. Hai tuần sau đẻ: sản
dịch có màu trong vì chỉ còn dịch thấm của niêm mạc tử cung. Các thành phần
của sản dịch được tống ra hết và niêm mạc tử cung bắt đầu hồi phục. Do giảm
Estrogen nên niêm mạc âm đạo trở nên mỏng mảnh, dễ gẫy, dễ bị trầy xước, tổn
thương đặc biệt nếu sinh hoạt tình dục mạnh mẽ có thể rách cùng đồ. Do biểu mô
âm đạo mỏng, lượng tế bào ít, hàm lượng glycogen trong tế bào thấp nên trực
khuẩn Doderlain ít làm cho pH âm đạo ở môi trường kiềm, dễ nhiễm khuẩn. Mặt
khác, sản dịch là phức hợp prôtêin phân hủy nên cũng là môi trường thuận lợi
cho nhiễm khuẩn hậu sản tăng lên [19], [20].
+ Hiện tượng tiết sữa và nuôi con bằng sữa mẹ: Prolactin từ thùy trước tuyến
yên làm cho các tuyến sữa tiết ra sữa. Oxytocin từ thùy sau tuyến yên tác động
tới các tế bào bao quanh các tuyến làm cho sữa được bài tiết vào trong ống dẫn
sữa rồi vào núm vú. Oxytocin cũng còn kích thích lượng prolactin tiết ra thêm.
Các Estogen của bánh rau ức chế tiết prolactin, phải mất 3 đến 4 ngày thì hiện
tượng này mới mất hẳn đi. Sữa bình thường cho tới lúc này còn chưa được tiết
ra. Khi mà các estogen còn chế ngự (trong khi có thai và ngay sau khi đẻ) thì chỉ
có sữa non được tiết ra.
Sữa non là một dịch màu hơi vàng, chứa lượng protein lớn hơn nhiều so
với sữa bình thường cộng với các tế bào biểu mô bong ra. Hàm lượng gamma
globulin cao của nó có thể là một nguồn cung cấp các kháng thể cho trẻ trong

- 7 -

những tháng đầu. Lượng sữa vào ngày thứ 7 sau khi sinh có thể đạt 500ml/ngày
[16].











Biểu đồ 1.1. Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầu
+ Các hiện tượng khác: Cơn rét run: xảy ra ngay sau đẻ, là cơn rét run sinh lý.
Mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường. Cần phải phân biệt với rét run do
choáng, mất máu. Bí đái, tiểu tiện: do nhu động ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo
dài hoặc ngôi thai đè vào bàng quang. Các hiện tượng khác: mạch thường chậm
lại 10 nhịp/phút, trọng lượng cơ thể có thể sụt 3-5kg ngay sau sinh do rau thai,
nước ối, sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch. Hb, Hematocrit và hồng cầu
giảm, sau 2 tuần lễ mới trở lại giá trị bình thường.

1.1.2.2. Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe
- Sinh lý trẻ sơ sinh
+ Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lý bình
thường vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5. Hiện tượng này một phần do tình trạng
chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì các hồng

0
100
200
300
400
500
600
ngày 3
ngày 4
ngày 5
ngày 6
ngày 7


- 8 -

cầu bị phá hủy (hàm lượng Hb giảm từ 20g lúc mới sinh xuống 11g vào tháng
thứ 3) [68].









Biểu đồ 1.2. Biểu đồ giảm Bilirubin

Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 9% số trẻ đủ tháng.
Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da là 30%. Vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường
tự mất sau một thời gian ngắn; còn vàng da bệnh lý có thể gây tử vong nếu
không được điều trị kịp thời. Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da trong
vòng 1 tuần sau khi ra đời. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, xảy ra do các
hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành.
Khi hồng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin - một chất có sắc tố màu vàng -
được phóng thích vào máu, làm cho trẻ bị vàng da. Đa số các trường hợp vàng
da ở trẻ sơ sinh đều nhẹ và tự khỏi sau 3-5 ngày, khi chất Bilirubin được đào thải
hết qua phân và nước tiểu. Tuy nhiên, có một số trường hợp vàng da nặng do
nồng độ Bilirubin tăng quá cao và thấm vào các nhân xám của não gây vàng da
nhân. Tình trạng này rất nguy hiểm, có thể làm cho trẻ bị hôn mê, co giật, dẫn



- 9 -

đến tử vong hoặc di chứng về tâm thần vận động vĩnh viễn. Cần theo dõi diễn
tiến của chứng vàng da mỗi ngày trong vòng 3-5 ngày sau sinh [2].
+ Phân: phân su chủ yếu do các tế bào bong, dịch nhầy và các sắc tố mặt tạo
nên- được đẩy ra ngoài trong 2-3 ngày đầu. Phải thấy phân su xuất hiện trong
vòng 36h sau khi sinh. Ruột khi mới sinh vô khuẩn nhưng sau vài giờ đã có các
khuẩn lạc phát triển. Phải xuất hiện vào ngày thứ 5, thường có màu vàng nhạt,
mùi thối. Trẻ bú mẹ đại tiện ít hơn trẻ cho ăn bằng chai.
+ Hệ thống hô hấp: Phổi của thai nhi không chứa khí, có đầy dịch phổi và nước
ối. Thai nhi có áp lực Oxygen trong máu động mạch vào khoảng 30-35 mmHg.
Nhịp thở khoảng 30 lần/ phút và có thể rất thất thường.
+ Nước tiểu: Thai nuốt dịch ối và và nước tiểu của thai nhi trong buồng tử cung.
Trong vòng 24h đầu sau khi sinh trẻ phải đái ra nước tiểu. Phải theo dõi đại tiện
và tiểu tiện- các hiện tượng này là bằng chứng của chức năng bình thường.

+ Hệ thống sinh dục: các biểu hiện của tình trạng giảm sút Estrogen có thể xuất
hiện được gọi là “cơn sinh dục”. Đôi khi thấy các núm vú phồng lên, thậm chí
còn tiết sữa. Bé gái có thể chảy một chút máu ở âm đạo, bé trai có thể bị tràn
dịch màng tinh hoàn thoáng qua. Những hiện tượng này là sinh lý bình thường
của trẻ sơ sinh nên không cần phải điều trị.

1.1.3. Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản:
1.1.3.1. Những nguy cơ của bà mẹ:
- Nguy cơ về sức khỏe- bệnh tật:
Trong thời kỳ hậu sản, sức khỏe bà mẹ có thể bị đe dọa bởi nhiều vấn đề
sức khỏe. Một số vấn đề về sức khỏe nghiêm trọng có thể là nguyên nhân gây tử
vong bao gồm; chảy máu muộn sau đẻ, sản giật, … Đau, mệt mỏi, lo lắng buồn
chán và trầm cảm là những biểu hiện sức khỏe rõ rệt nhất của bà mẹ trong thời
kỳ này: có 55% bà mẹ ở Canada và 76% bà mẹ ở Mỹ cho biết cảm thấy mệt mỏi


- 10
-
ở tháng thứ 2 sau sinh. Về triệu chứng đau: đau ở vùng khung chậu (45,9% tại
Canada), đau vết mổ (83% ở Mỹ), đau vùng lưng (54,5% ở Canada), đau đầu
(23%) [54],[60],[63].

Bảng 1.1. Tổng hợp các vấn đề sức khỏe của bà mẹ sau sinh
STT

Vấn đề sức khỏe Italia* Pháp*
Thổ Nhĩ

Kỳ**
Australia

***
1.

Đau lưng 344 (49,4)

279 (47,4)

577 (43,5)

2. Đau đầu 157 (22,5)

122 (20,7)


3. Trĩ 115 (16,5)

97 (16,4) 326 (24,6)

4. Căng giãn tĩnh mạch 572 (8,2) 105 (17,9)


5. Táo bón 88 (12,6) 85 (14,5) 69 (61,7)


6. Tiểu không tự chủ 12 (1,7) 45 (7,6) 172 (10,7)

7. Đái buốt, đái rắt 7 (1.0) 18 (3,0)
8. Nhiễm khuẩn tiết niệu 10 (1,4) 11 (1,9)
9. Nhiễm khuẩn âm đạo 16 (2,3) 27 (4,6) 16 (14,3)

10. Giao hợp đau 83 (11,9) 92 (15,6) 394 (26,3)

11. Lãnh cảm 122 (17,5)

147 (24,9)

242 (18,2)

12. Mất ngủ 98 (14,1) 157 (26,7)

90 (80,4)


13. Lo lắng 252 (36,2)

207 (35,2)


14. Trầm cảm 142 (20,4)

112 (19) 97 (86,6)

260 (19,6)

15. Mệt mỏi 321 (46,1)

285 (48,4)

921 (69,4)

16. Các vấn đề về vú 80 (71,4)

203 (16,9)

17.
Ho và cảm lạnh nhiều hơn
bình thường
156 (11,6)

18. Đau cơ đáy chậu 279 (21,0)

19. Vấn đề khác (đau vết mổ) 147 (60,7)

*[85], ** [90], ***[98]