bài giảng phân tích nguyên nhân gốc rễ

PHÂN TÍCH
NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ
NỘI DUNGNỘI DUNG
Rủi ro là gì ?
Các loại rủi ro
Mục đích điều tra rủi ro
Điều tra các nguyên nhân gây rủi
ro và hư hỏng
Các định nghĩa
Các bước phân tích nguyên
nhân gốc rễ
Các lời khuyên
Để biết thêm thông tin
Hãy dừng lại và tự hỏi…
Bạn đã thực sự tìm ra
những nguyên nhân gây hư
hỏng hoặc tai nạn chưa ?
Rủi ro là gì ?Rủi ro là gì ?
Là một sự cố không theo kế hoạch xảy ra
trong ít nhất một trong các trường hợp sau:
• Làm bị thương con người, do hoạt động
của máy móc gây ra.
• Gây hư hại tài sản.
• Gây bệnh nghề nghiệp cho con người.
• Làm đình trệ hoạt động sản xuất.
“Cái gì có thể trục trặc ?”
Thiết bị hư hỏng
Phần mềm bị lỗi
Con người phạm sai lầm
Con người làm sai lệch so
với kế hoạch

Nhiều thứ bị đe dọa!
Sinh mạng con người
Máy móc, thiết bị
Tri thức khoa học
Niềm tin của công chúng
Các loại rủi roCác loại rủi ro
Mars Climate
Orbiter
Challenger
Columbia
NOAA N Prime
Helios
Payload Canister
Mục đích của việc điều tra
rủi ro
MụcMục đíchđích củacủa quáquá trìnhtrình điềuđiều tratra rủirủi roro làlà xácxác
địnhđịnh nguyênnguyên nhânnhân vàvà đưađưa rara cáccác lờilời khuyênkhuyên
đểđể phòngphòng ngừangừa sựsự cốcố xảyxảy rara
Điều tra các nguyên nhân gây ra
hư hỏng và rủi ro
Hư hỏng
bộ điều khiển
Ngắn mạch
Hư hỏng hệ thống
Hư hỏng hệ thống
điều khiển
Các nhà điều tra thường:
Xác định chi tiết hư hỏng.
Xác định loại hư hỏng.
Xác định ngay tức khắc

nguyên nhân gây hư hỏng.
Dừng ngay cuộc điều tra.
Có vấn đề đối với cách giải
quyết này:
Những nguyên nhân tiềm ẩn có
thể tiếp tục gây ra những sự cố hay
rủi ro tương tự trong những điều
kiện tương tự.
Lắp đặt sai
Kim bị cong
Kim bị cong
Cũng như các tảng băng, phần lớn vấn đề
thường nằm dưới mặt nước !
Điều tra các nguyên nhân gây ra
hư hỏng và rủi ro
@ Khi điều tra cần xem xét nhiều chứ không chỉ
một nguyên nhân thấy được, thường được gọi là
nguyên nhân gần nhất.
@ Có những nguyên nhân tiềm ẩn, khó thấy
nhưng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng,
không mong muốn và nếu không được sửa sai,
chúng sẽ tiếp tục gây ra những vấn đề tương tự.
Đó là những nguyên nhân gốc rễ.
@ Như vậy khi điều tra cần phải xác định những
nguyên nhân gần nhất, nguyên nhân gốc rễ và
yếu tố ảnh hưởng.
Điều tra các nguyên nhân gây ra
hư hỏng và rủi ro (tt)
Các định nghĩa
Ngun nhân gần nhất (Ngun nhân trực tiếp)

• Sự cố xảy ra, trực tiếp gây ra hậu quả không
mong muốn và nếu bị loại bỏ hoặc thay đổi, sẽ ngăn
ngừa được hậu quả khơng mong muốn.
• Những ví dụ về các ngun nhân trực tiếp:
Thiết bị Con người
Bị cong vênh • Ấn sai nút
Rò rỉ • Té
Q tải • Bò dụng cụ rơi trúng
Q nhiệt • Bò điện giật
Nguyên nhân gốc rễNguyên nhân gốc rễ
•• MộtMột trongtrong nhữngnhững yếuyếu tốtố (sự(sự cố,cố, điềuđiều kiệnkiện hayhay yếuyếu tốtố
tổtổ chức)chức) gópgóp phầnphần hayhay gâygây rara nguyênnguyên nhânnhân trựctrực tiếptiếp
vàvà hậuhậu quảquả tiếptiếp theotheo khôngkhông mongmong muốn,muốn, vàvà nếunếu bịbị
loạiloại bỏbỏ hayhay thaythay đổiđổi sẽsẽ ngănngăn ngừangừa đượcđược hậuhậu quảquả
khôngkhông mongmong muốnmuốn CácCác nguyênnguyên nhânnhân gốcgốc rễrễ đềuđều
gópgóp phầnphần gâygây rara mộtmột hậuhậu quảquả khôngkhông mongmong muốnmuốn
CácCác yếuyếu tốtố tổtổ chứcchức
•• Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử
nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý.nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý.
Các định nghĩa (tt)
Phân tích nguyên nhân gốc rễ
(Root Cause Analysis - RCA)
Một phương pháp nhằm xác định các
nguyên nhân gốc rễ gây ra một hậu quả
không mong muốn và những hành động
thích hợp để ngăn ngừa sự cố. RCA nên
được tiếp tục cho đến khi xác định hết các
yếu tố tổ chức và dữ liệu.
Các định nghĩa (tt)
Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause

Analysis - RCA)
RCA là một phương pháp giúp các chuyên viên
xác định:
Cái gì đã xảy ra
Nó xảy ra như thế nào
Tại sao nó xảy ra
Cho phép học hỏi từ những vấn đề, hư hỏng và tai
nạn đã xảy ra trong quá khứ.
Các định nghĩa (tt)
Cơ cấu tổ chức và kế
hoạch hành động RCA
 Cái gì đã xảy ra?Cái gì đã xảy ra?
 Tại sao nó lại xảy ra?Tại sao nó lại xảy ra?
 Những nguyên nhân cơ bản nhất là gì?Những nguyên nhân cơ bản nhất là gì?
Kế hoạch hành độngKế hoạch hành động
 XácXác địnhđịnh cáccác chiếnchiến lượclược màmà tổtổ chứcchức cócó ýý
địnhđịnh thựcthực hiệnhiện nhằmnhằm thựcthực hiệnhiện việcviệc giảmgiảm
thiểuthiểu nhữngnhững rủirủi roro củacủa nhữngnhững sựsự kiệnkiện
tươngtương tựtự xảyxảy rara trongtrong tươngtương lailai
Tập trung vào việc thực hiện (ai, khi nào).Tập trung vào việc thực hiện (ai, khi nào).
Đo lường những hiệu quả tiếp theo.Đo lường những hiệu quả tiếp theo.
Mục đích của việc phân tích Mục đích của việc phân tích
nguyên nhân gốc rễnguyên nhân gốc rễ
 MụcMục đíchđích củacủa việcviệc phânphân tíchtích nguyênnguyên
nhânnhân gốcgốc rễrễ làlà tìmtìm rara nhữngnhững thaythay đổiđổi
củacủa hệhệ thốngthống nhằmnhằm cảicải thiệnthiện độđộ anan
toàntoàn củacủa hệhệ thống,thống, quiqui trìnhtrình
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bướcCác bước
1.1. NhậnNhận dạngdạng vàvà xácxác địnhđịnh rõrõ ràngràng hậuhậu quảquả khôngkhông mongmong

muốnmuốn
2.2. ThuThu thậpthập dữdữ liệuliệu
3.3. XâyXây dựngdựng dòngdòng thờithời giangian xảyxảy rara cáccác sựsự cốcố
4.4. ĐặtĐặt cáccác sựsự cốcố vàvà điềuđiều kiệnkiện trêntrên mộtmột câycây sựsự cốcố vàvà yếuyếu tốtố
nguyênnguyên nhânnhân
5.5. DùngDùng mộtmột câycây lỗilỗi hayhay phươngphương pháp/côngpháp/công cụcụ kháckhác đểđể xácxác
địnhđịnh tấttất cảcả nguyênnguyên nhânnhân tiềmtiềm ẩnẩn
6.6. PhânPhân tíchtích cáccác hưhư hỏnghỏng hệhệ thốngthống thànhthành nhữngnhững sựsự cốcố hoặchoặc
điềuđiều kiệnkiện cơcơ bảnbản (Mô(Mô tảtả cụcụ thểthể hơnhơn nhữngnhững gìgì đãđã xảyxảy ra)ra)
7. Xác định các loại hư hỏng (Các nguyên nhân tức thời).
8. Tiếp tục hỏi “TẠI SAO” để xác định các nguyên nhân gốc
rễ.
9. Kiểm tra tính loâ gic và các số liệu của bạn. Loại bỏ các
mục không phải là nguỵên nhân hay các yếu tố tham gia.
10. Đề xuất các giải pháp liên quan đến cả những nguyên
nhân trực tiếp và những nguyên nhân gốc rễ.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
1. Xác định rõ ràng hậu quả khộng mong
muốn (HQKMM).
• Mô tả hậu quả không mong muốn.
• Ví dụ: “Cần cẩu bị đứt cáp” , “Máy ép
phun nhựa không đủ áp lực kẹp khuôn”,
“Công nhân bị gãy tay”.
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
2. Thu 2. Thu thậpthập dữdữ liệuliệu
XácXác địnhđịnh nhữngnhững sựsự cốcố liênliên quanquan đếnđến hậuhậu quảquả khôngkhông mongmong
muốnmuốn
KhiKhi nàonào HQKMM HQKMM xảyxảy rara??

NóNó xảyxảy rara ở ở đâuđâu??
NhữngNhững điềuđiều kiệnkiện nàonào đãđã tồntồn tạitại trướctrước khikhi nónó xảyxảy rara??
CóCó cáchcách nàonào kiểmkiểm soátsoát hoặchoặc ngănngăn chặnchặn sựsự cốcố nhưngnhưng
khôngkhông đượcđược thựcthực hiệnhiện khôngkhông? ?
CóCó nhữngnhững nguyênnguyên nhânnhân tiềmtiềm ẩnẩn nàonào??
NhữngNhững hànhhành độngđộng nàonào cócó thểthể phòngphòng ngừangừa sựsự cốcố??
CầnCần cócó biệnbiện pháppháp nàonào đểđể can can thiệpthiệp tốttốt hơnhơn? ? NóNó cócó
tránhtránh đượcđược nhữngnhững hưhư hạihại hoặchoặc chấnchấn thươngthương khôngkhông??
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố (biểu đồ
tuần tự)
• Minh họa chuỗi tuần tự các sự cố theo thời gian
xuất hiện, sắp xếp theo hàng ngang.
• Mô tả các mối quan hệ giữa những điều kiện, sự
cố, những giá trị kiểm soát bị vượt quá.
Giá trị kiểm soát
bị vượt quá
Sự cố
HQKMM
Điều kiện
Sự cố
Sự cố
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố (biểu đồ tuần tự)
Nếu có sự can thiệp để cải thiện hoàn cảnh (Ví dụ: dập tắt lửa,
chăm sóc người bị thương) thì hành động này nên được đánh
giá là nhằm đảm bảo để không xảy ra HQKMM.
Ví dụ: Trong trường hợp có người thiệt mạng, cuộc điều tra

nên đảm bảo rằng người chết là do rủi ro chứ không phải là do
chăm sóc y tế bị trì hoãn hoặc không đúng cách tại hiện
trường.
Giá trị kiểm soát
bị vượt quá
Sự cố
HQKMM
Điều kiện
Sự cố
Sự cố
Hành động
can thiệp
bị thất bại
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
Ví dụ: Dòng thời gian xảy ra các sự cố đơn giản.
Vệ tinh không
giương ăng ten
ra được
Vệ tinh đi
chệch hướng
Dữ liệu
bị mất
(sứ mệnh
thất bại)
Phương pháp
khắc phục
thất bại
Vệ tinh bị
thất thoát

năng lượng
Tầm nhìn
kém
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân.
(Thể hiện bằng sơ đồ để dễ thấy các nguyên
nhân gây ra hư hỏng hay rủi ro.)
@ Đặt HQKMM ở đầu ngọn cây.
@ Đưa vào tất cả sự cố, điều kiện, các ngưỡng bị
vượt quá ngay trước HQKMM và có thể gây ra nó.
Vệ tinh không
giương ăng ten
được
Vệ tinh đi
chệch hướng
Phương pháp
khắc phục thất bại
Dữ liệu từ vệ tinh bị mất
(Sứ mệnh thất bại)
Vệ tinh bị
thất thoát
năng lượng
Tầm nhìn
kém
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân.
Động não để đảm bảo rằng đã đưa ra tất cả các nguyên nhân có
thể có, không chỉ những cái bạn chắc chắn là có liên quan.

• Hãy chắc chắn rằng đã xem xét đầy đủ các yếu tố con người,
phần cứng, phần mềm, chính sách, qui trình và môi trường.
Thiên thạch tác
động đến vệ tinh
ten được
Vệ tinh không
giương ăng
ten được
Vệ tinh đi
chệch hướng
Phương pháp khắc
phục thất bại
Dữ liệu từ vệ tinh bị mất
(Sứ mệnh thất bại)
Vệ tinh bị
thất thoát
năng lượng
Tầm nhìn
kém
Bộ điều khiển
bị hư
Nguồn cấp năng
lượng bị hỏng
Rơle của cánh
tay ăng ten
bị hỏng
Rơle của bộ
khởi động
bỉ hỏng
Phá hoại

Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)
Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân
• Nếu bạn có dữ liệu chắn chắn cho thấy một trong số các nguyên nhân không
xảy ra thì bạn có thể loại nguyên nhân này đi.
• Chú ý: Đừng quá hăng hái loại bỏ sớm. Nếu có khả năng đây là một nguyên
nhân thì hãy để lại và loại bỏ sau này khi có nhiều thông tin hơn.
Thiên thạch tác
động đến vệ tinh
Vệ tinh không
giương ăng
ten được
Vệ tinh đi
chệch hướng
Phương pháp khắc
phục thất bại
Dữ liệu từ vệ tinh bị mất
(Sứ mệnh thất bại)
Vệ tinh bị
thất thoát
năng lượng
Tầm nhìn
kém
Bộ điều khiển
bị hỏng
Nguồn cấp năng
lượng bị hỏng
Rơle của cánh
tay ăng ten
bị hỏng

Rơle của bộ
khởi động
bị hỏng
Phá hoại
X
Phân tích nguyên nhân gốc rễ Phân tích nguyên nhân gốc rễ
Các bước (tt)Các bước (tt)