Nghiên cứu ảnh hưởng của tổn thương não do thiếu ô xy ở trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến sự phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em từ sơ sinh đến 2 tuổi

BỘ Y TẾ



BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ



TÊN ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG NÃO
DO THIẾU OXY Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NGẠT ĐẾN SỰ
PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM-VẬN ĐỘNG TRẺ EM
TỪ SƠ SINH ĐẾN 2 TUỔI




Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. NGUYỄN VĂN THẮNG
Cơ quan chủ trì: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Mã số: 3959 /QĐ-BYT/2006




7813
23/3/2010

Hà Nội 2009

BỘ Y TẾ



BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ


TÊN ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG NÃO
DO THIẾU OXY Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NGẠT ĐẾN SỰ
PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM-VẬN ĐỘNG TRẺ EM
TỪ SƠ SINH ĐẾN 2 TUỔI


Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. NGUYỄN VĂN THẮNG
Cơ quan chủ trì: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Cơ quan quản lý: BỘ Y TẾ
Mã số 3959/QĐ-BYT/2006
Thời gian thực hiện 12- 2008 - 6/2009
Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 382.100.000 VNĐ
Trong đó, kinh phí SNKH : 382.100.000 VNĐ




NĂM 2009

LỜI CÁM ƠN
Chúng tôi xin chân thành cám ơn:
- Tiến sĩ Khu Khánh Dung và các bác sĩ, y tá Khoa Sơ sinh,
- Thạc sĩ Quách Thị Thúy Minh và các bác sĩ, y tá Khoa Tâm bệnh,
- PGS.TS. Ninh Thị Ứng và các bác sĩ, y tá Khoa Thần kinh tham gia
thực hiện đề tài,
- Thạc sĩ Trần Phan Ninh, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh BV. Trung ương
- Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
đã cộng tác tham gia
đề tài nghiên cứu
- Bác sĩ Lê Thi Tuyết Mai, Trưởng phòng Tổ chức hành chính Trung
tâm Y tế huyện Từ Liêm đã cộng tác tham gia và là trưởng nhóm
nghiên cứu ở một số trạm xá xã huyện Từ Liêm, Gia Lâm, Đông Anh,
Sóc Sơn về đánh giá công tác chăm sóc sản khoa ở tuyến cơ sở.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương và các Phòng Chức năng
liên quan hỗ trợ nguồn lực cho thực hiện đề tài nghiên cứu.
- B
ộ Y tế cung cấp kinh phí cho thực hiện đề tài.
Thay mặt nhóm nghiên cứu
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI


PGS.TS. NGUYÊN VĂN THẮNG

BÁO CÁO KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

1. Tên đề tài: Nghiên cứu ảnh hưởng tổn thương não do thiếu oxy ở trẻ sơ
sinh đẻ ngạt đến sự phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em từ sơ sinh đến 2
tuổi.
2. Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. Nguyễn Văn Thắng
3. Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Nhi Trung ương
4. Cơ quan quản lý đề tài: B
ộ Y tế
5. Thư ký đề tài: TS. Phạm Xuân Tú
6. Danh sách những người thực hiện chính
TT Họ và Tên Học hàm/học vị Cơ quan
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11

12
13
14
13
14
15
16
17
Nguyễn Văn Thắng

Phạm Xuân Tú
Khu Khánh Dung
Nguyễn Kim Nga
Lê Tố Như
Ninh Thị Ứng
Lê Thu Hương
Đặng Anh Tuấn
Phạm Vân Anh
Đỗ Thanh Hương
Nguyễn Thị Th Mai
Quách Thúy Minh
Nguyễn Thị Thúy
Cao Xuân Đĩnh
Đường Hồng Hưng
Mã Hồng Lam
Đỗ Thị Hạnh
Nguyễn Viết Tiến
Nguyễn Thu Hoa
Lê Thị Tuyết Mai
PGS,Tiế

n sĩ

Tiến sĩ
Tiến sĩ
Bác sĩ CK II
Bác sĩ CK II
PGS,Tiến sĩ
Thạc sĩ
Thạc sĩ
Bác sĩ
Bác sĩ
Thạc sĩ
Thạc sĩ
Cử nhân Tâm lý
Bác sĩ CK II
Bác sĩ CK II
Thạc sĩ
Bác sĩ nội trú
Tiến sĩ
Bác sĩ
Bác sĩ
BV. Nhi Trung ương
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Bộ môn Nhi ĐHYHN
BV. Nhi Trung ương
BV. Nhi Trung ươ
ng
BV. Nhi Trung ương
BV. Nhi Trung ương
BV. Nhi Trung ương

BV. Nhi Trung ương
BV. Nhi Trung ương
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
BV. Nhi Trung ương
BV. Nhi Trung ương
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
BV. Phụ Sản Trung ương
BV. Phụ sản Trung ương
TT Y tế huyện Từ Liêm


18
19
20
21
22
Đặng Hồng Châu
Vũ Thị Hoàng Lan
Ngô Thị Thanh
Phan Long Hoa
Trần Phan Ninh
Bác sĩ
Bác sĩ
Bác sĩ
Bác sĩ
Thạc sĩ

TT Y tế huyện Từ Liêm
Trạm xá Đa tốn, Gia lâm
Trạm xá Tân Dân, Sóc sơn
Trạm xá Cổ Nhuế, Từ Liêm
BV. Nhi Trung ương

7. Mã số : 3959/QĐ-BYT/2006
8. Thời gian thực hiện : 12- 2008 đến 6/2009
9. Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 382.100.000 VNĐ
Trong đó, kinh phí SNKH : 382.100.000 VNĐ

















MỤC LỤC
Phần A: TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG

NGHỆ CẤP BỘ 1
1.Kết quả nghiên cứu đã đạt được 2
2. Đánh gía thực hiện đề tài đối chiếu đề cương phê duyệt 5
2.1. Tiến độ 5
2.2. Thực hiện mục tiêu nghiên cứu
đề ra 6
2.3. Các sản phẩm đề ra so với dự kiến trong bản đề cương 6
2.4. Đánh giá việc sử dụng kinh phí 7
3. Các ý kiến đề xuất 8
Phần B: BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 9
ĐẶT VẤN ĐỀ 9
Chương 1: TỔNG QUAN 12
1.1. Một số khái niệm về tình trạng bệnh lý của trẻ sơ sinh liên quan đế
n
ngạt 12
1.1.1. Ngạt 12
1.1.2. Bệnh não sơ sinh 12
1.1.3. Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ 12
1.1.4. Bại não 13
1.2. Tình hình mắc và một số yếu tố nguy cơ của bệnh bại não thiếu oxy
- thiếu máu cục bộ 13
1.2.1. Tỷ lệ mắc và tử vong trên thế giới 13
1.2.2. Một số yếu t
ố nguy cơ 14
1.3. Sinh lý bệnh của tổn thương não do ngạt 15
1.4. Biểu hiện lâm sàng của ngạt chu sinh 18
1.4.1. Thời kỳ sơ sinh 18
1.4.2. Thời kỳ trẻ em 22
1.5. Chẩn đoán 29
1.6. Tiên lượng của ngạt chu sinh 34

1.7. Điều trị 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đố
i tượng nghiên cứu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2. Lựa chọn cỡ mẫu 42
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 44
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá 44
2.2.5. Xử lý số liệu 52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng đẻ ngạt có tổ
n thương não thiếu oxy -
thiếu máu não cục bộ và một số yếu tố nguy cơ 53
3.1.1. Tỷ lệ trẻ đủ tháng đẻ ngạt tại viện Phụ sản trung ương 53


3.1.2. Tình hình trẻ sơ sinh bị ngạt và tử vong ở huyện Từ Liêm 54
3.1.3. Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt và HIE tại Bệnh viện Nhi
trung ương 54
3.1.4. Một số yếu tố nguy cơ đến đẻ ngạt gây tônt thương thiếu
oxy não cục bộ ở trẻ sơ sinh đủ tháng 55
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60
3.2.1. Phân b
ố về giới tính 60
3.2.2. Một số chỉ số thể chất lúc mới sinh 61
3.2.3. Thời gian nhập viện của trẻ 61
3.2.4. Biểu hiện lâm sàng theo phân loại Sarnat 62
3.2.5. Thời gian xuất hiận cơn co giật đâud tiên 63
3.2.6. Tổn thương một số cơ quan 63

3.2.7. Phân loại mức độ nặng của HIE theo Sarnat 64
3.2.8. Thay đổi về công thức máu 64
3.2.9. Thay đổi khí máu 65
3.2.10. Thay đổi về sinh hoá máu 65
3.2.11. Tổn thương não qua chẩn đoán hình ảnh 66
3.2.12. Tổn thương não theo mức độ lâm sàng Sarnat 68
3.2.13. Tình hình điều trị trẻ HIE trên lâm sàng 69
3.2.14. Tình trạng của trẻ lúc ra viện 69
3.3. Đánh giá sự phát triển thể chất và tâm vận động ở trẻ sơ sinh bị ngạt
đến dưới 2 tuổi 70
3.3.1. Phân bố tuổ
i và giới của trẻ sau giai đoạn ngạt lúc sinh 70
3.3.2. Sự phát triển trọng lượng 70
3.3.3. Sự phát triển chiều cao 71
3.3.4. Sự phát triển vòng đầu 71
3.3.5. Sự phát triển tâm vận động chung theo các nhóm tuổi 72
3.3.6. Các thể lâm sàng bại não 73
3.3.7. Động kinh ở trẻ sau ngạt 74
3.3.8. Tổn thương não trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính
sọ não 74
Chươ
ng 4: BÀN LUẬN 79
4.1. Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thương thiếu oxy não - thiếu máu não
cục bộ 79
4.1.1. Tỷ lệ trẻ bị ngạt tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và Trung
tâm Y tế huyện Từ Liêm 79
4.1.2. Tình hình trẻ sơ sinh ngạt bị HIE nhập viện và tử vong ở
Bệnh viện Nhi trung ương 80
4.2. Một số yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt 81
4.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị ngạt lúc

sinh 85
4.4. Sự phát triển thể chất và tâm - vận động của trẻ sau giai đoạn ngạt sơ
sinh 98


4.4.1. Sự phát triển thể chất và vòng đầu 98
4.4.2. Sự phát triển tâm - vận động 99
KẾT LUẬN 107
KIẾN NGHỊ 109
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1

PHN A: BN T NH GI
V TèNH HèNH THC HIN V NHNG ểNG GểP MI
CA TI KHOA HC V CễNG NGH CP B
1. Tờn ti: Nghiờn cu nh hng ca tn thng nóo do thiu oxy tr
s sinh ngt n s phỏt trin th cht, tõm - vn ng tr em t s sinh
n 2 tui
Mó s: 3959 /Q-BYT/2006
2. Thuc chng trỡnh:
3. Ch nhim ti: PGS, TS. Nguyn Vn Thng
4. C quan ch trỡ: Bnh vin Nhi Trung ng
5. Thi gian thc hi
n: 12/2006-12/2008. c kộo di n 6/2009 theo
quyt nh s 95 /BYT-K2T ngy 6/1/2009.
6. Tng kinh phớ: 382.100.000, VN
7. Tỡnh hỡnh thc hin so vi cng:

Ngt chu sinh l vn quan trng v t l mc bnh v t vong thn
kinh tr s sinh. Ngt thng gõy nờn bnh nóo thiu oxy thiu mỏu cc b
(hypoxic-ischemic encephalopathy/HIE). Hậu quả của bnh nóo thiu
oxy/thiu mỏu cc b có thể gây tử vong và để lại di chứng thần kinh lâu dài.
Tỷ lệ mắc bnh nóo thiu oxy/thi
u mỏu cc b, theo nghiên cứu Hoa K,
ớc tính khoảng 1-3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, ở trẻ đẻ non tỷ lệ này cao hơn
gấp bn đến nm lần[57], ở nớc Anh, tỷ lệ mắc bnh nóo thiu oxy/thiu
mỏu cc b là 6/1000 trẻ sơ sinh [48]. Các nguyên nhân gây nên bnh nóo
thiu oxy/thiu mỏu cc b nh nhiễm khuẩn thần kinh trung ơng trớc và
sau sinh, sang chấn vùng đầu mặt do ngôi thai bất thờng, bệnh lý của mẹ
hoặc con, tắc tĩnh mạch rốn gây giảm thể tích máu cho thai và phù rau thai, dị

tật bẩm sinh, các rối loạn chuyển hoá, di truyền.
2

Ngy nay, nhiu bin phỏp chm súc sn khoa hn ch tr s sinh
bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b b t vong, ng thi cng hn ch tr b
bnh bi nóo nh bin phỏp điều trị gim nhit vựng u [23], [49]
phenobarbital liu cao, hn ch gii phúng cỏc gc acid t do [45]
ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về tình trng bnh bnh nóo thiu
oxy/thiu mỏu cc b
ở trẻ sơ sinh- biểu hiện lâm sàng v các tổn thơng não
thiếu oxy và ảnh hởng của tình trạng bệnh đến sự phát triển thể chất và tâm-
vận động. Các nghiên cứu mới chỉ dừng ở thông báo tỷ lệ trẻ bị ngạt, tử vong
trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc thiếu tháng và nêu lên tỷ lệ trẻ bị bại não do đẻ ngạt
[3], [4], [5]. Vì vậy đề tài này nghiên cứu với mục tiêu:
1) Xác định t l trẻ sơ sinh đủ tháng bị đẻ ngạt và một số yếu tố nguy cơ
2) Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh đủ
tháng đẻ ngạt có tổn thơng não thiếu oxy.
3) Đánh giá sự rối loạn tăng trởng, phát triển tâm lý-vận động của trẻ sơ
sinh bị đẻ ngạt dới 2 tuổi.
Đề tài nghiên cứu đợc thiết kế theo phơng ngang mô tả tiến cứu kết hợp
nghiên cứu bệnh chứng trong việc xác định yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt.

1. Kết quả nghiên cứu đã đạt đợc
1.1. Đề tài tổ chức triển khai thực hiện ba mục tiêu ở Bệnh viện Phụ Sản Trung
ơng, các cơ sở Trạm xá của Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm, và một số Trạm
xá của huyện Đông Anh, Gia Lâm, Sóc Sơn, Bệnh viện Nhi Trung ơng.

1.2. Đã xác định đợc tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt có biểu hiện bệnh não
thiếu oxy:
- Nhận xét 35.123 trẻ sơ sinh đủ tháng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, tỷ

lệ trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thơng thiếu oxy/ thiếu máu cục bộ nói chung là
1,3 trẻ/1000 trẻ sơ sinh, đối với các kiểu đẻ từ 1 n 7 trẻ/1000 trẻ sinh.
3

- Nhận xét trên 7432 trẻ sơ sinh đủ tháng, không xác định có trẻ sơ sinh bị
ngạt ở các trạm xá xã ở Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm
- Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt có tổn thơng thiếu oxy thiếu máu cục bộ
đợc nhập Bệnh viện Nhi Trung ơng điều trị là 20,7% và tử vong chiếm
22,1% so với trẻ sơ sinh bị ngạt nói chung.

1.3. Đã xác định đợc một số yếu tố nguy cơ cơ gây ngạt có thiếu oxy thiếu
máu cục bộ não ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng là: mẹ của trẻ tuổi dới 20
hoặc mẹ trên 40 tuổi, ngời mẹ vùng nông thôn, không khám thai đầy đủ
trớc sinh, rỉ ối, suy thai, suy dinh dỡng trong thai, dây rau quấn cổ, đẻ can
thiệp bằng dụng cụ, cuộc đẻ thờng dễ bị ngạt so với mổ đẻ.

1.4. Đã nhận xét đợc biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ ngạt có tổn
thơng thiếu oxy/thiếu máu cục bộ não ở giai đoạn sơ sinh.
Nhận xét trên 72 trẻ sơ sinh đủ tháng ngạt lúc đẻ có bnh nóo thiu oxy/thiu
mỏu cc b ở Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ơng thấy:
- Tỷ lệ mắc trẻ trai/gái là 2/1, có cân nặng lúc sinh trung bình là 3136
484gram, vòng đầu 34 1,39cm . Tỷ lệ tử vong ở 72 trẻ bị thiếu oxy/thiếu máu
cục bộ là: 29,2%
- Biểu hiện thần kinh theo phân loại Sarnat khi vào viện: ý thức li bì 69,4 %;
kích thích 15,3%, hôn mê 15,3%, giảm trơng lực 61,1%, tăng trơng lực
30,6%, mất phản xạ sơ sinh 70,8%, phản xạ yếu 29,2%. Co giật là triệu chứng
nặng xảy ra ở 54,2% số trẻ, trong đó xảy ra trong ngày đầu 69,2%.
- Hầu hết chc nng các cơ quan trong cơ thể đều bị tổn thơng, suy hô hấp
97,2%; suy tim 30,6%, suy thận 24%, tổn thơng gan 26,5%
- Phân loại theo mức độ của Sarnat gặp phần lớn mức độ trung bình khi nhập

viện là 80,5% sau 7 ngày còn 46,4%; mức độ nặng khi nhập viện là 15,3% và
sau 7 ngày còn 5,4% trờng hợp.
- Hình thái tổn thơng não trên siêu âm rất đa dạng nh: tăng âm chất trắng
4

cạnh não thất hai bên 55,2%, một bên 12,5%; phù não 20,7%; chy mỏu màng
nội tủy 27,6%; chy mỏu nhu mô 12,1%; giãn não thất 10,3%, ngoài ra các
tổn thơng với tỷ lệ thấp là tràn dịch dới màng cứng, đậm âm cạnh đờng
giữa, đậm âm vùng mầm.
- Hình thái tổn thơng não ở trẻ nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b trên phim
chụp cắt lớp vi tính chủ yếu thấy giảm tỷ trọng lan toản hai bán cầu 61,1%,
chy mỏu màng não 25%, chy mỏu nhu mô 22,2%, phù não 19,4%, giãn não
thất 11,4%. Giảm tỷ trọng chất trắng khu trú, giãn não thất, tràn dịch khoang
dới nhện, teo não và teo tiểu não có tỷ lệ từ 2,8-5,5% trờng hợp.

1.4. S phỏt trin th cht v tõm lý vn ng ca tr bi nóo di 2 tui sau
giai on ngt chu sinh.
Nhn xột 65 tr cú bi nóo do ngt s sinh ó xỏc
nh c:
- 29,3% s tr cú trng lng gim, 55,4 % s tr cú chiu cao gim di
ng cong trung bỡnh 2 lch chun, 56,9 % trng hp cú gim vũng
u (hp s).
- Tr cú chm phỏt trin tõm vn ng chim 81,5%, chm tõm lý-vn ng
nh 23%, chm vn ng tõm trớ va 30,8%, nng 27,7%.
- Chm vn ng tõm trớ c bn lnh vc gn nh tng ng nhau.
- Bi nóo thng gp th co cng l 45,8%, th gim trng lc 54,2%.
- Bi nóo thng kt hp vi cỏc di chng thn kinh khỏc vi ng kinh
55,4%, vi hp hp s 70%.

1.5. ó xỏc nh c tn thng nóo trờn phim chp ct lp vi tớnh hoc

cng hng t nhng tr bi nóo:
- Tn thng v nóo v cht trng l ni bt cựng t
l 63% tn thng
vựng i th v hch ỏy cng vi s tng ng l 21,7%.
- Bnh nhõn cú th cú nhiu loi tn thng kt hp, tn thng cú th v
nóo vi cht trng, hoc kt hp tn thng i th hoc hch ỏy.
5

1.6. Kết quả nghiên cứu của đề tài đã đưa ra được các khuyến nghị cần thiết
- Cần đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe và sinh sản cho các bà mẹ ở tuổi
sinh con, hạn chế và giảm các yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt: mẹ sinh con không
nên ở tuổi dưới 20 hoặc tuổi trên 40, đảm bảo dinh dưỡng cho bà mẹ và thai
nhi trước sinh, các bà mẹ cần khám thai đầy đủ, giám sát chặt chẽ trong giai
đoạn sắp sinh đặc biệt trong giai đoạn chuyển dạ đẻ, chú ý đặc biệt công tác
chăm sóc các bà mẹ ở vùng nông thôn.
- Hạn chế đẻ ngạt bằng nâng cao trình độ chuyên môn của nhân viên y tế Sản
Nhi từ tuyến y tế cơ sở đến trung ương. Các đơn vị chăm sóc sinh sản cần
được trang bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu trẻ ngạt, đặc biệt ở tuy
ến cơ sở.
Kíp nhân viên phục vụ đẻ cần có bác sĩ, y tá hồi sức sơ sinh.
- Khi trẻ sơ sinh có dấu hiệu ngạt cần có các biện pháp hạn chế tối thiểu tổn
thương não bộ như đảm bảo oxy, giảm nhiệt độ đầu, giám sát và điều trị co
giật, điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa.
- Các trẻ bại não do ngạt chu sinh thường có các tổn thương k
ết hợp như động
kinh, chậm phát triển tâm trí. Vì vậy cần thăm khám thần kinh toàn diện đặc
bệt chú ý đến động kinh. Cần có các trung tâm hồi phục vận động và tâm trí
cho các trẻ bại não.
1.7. Đã tham gia đào tạo được 1 bác sĩ nội trú bệnh viện với đề tài: “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thương não thiếu oxy”, 1

thạc sĩ: “ Đánh giá sự
tăng trưởng và phát triển tâm vận động ở trẻ bại não do
ngạt chu sinh”, 1 bác sĩ chuyên khoa cấp II:“ Phân tích các yếu tố nguy cơ
mắc ngạt và tiên lượng tử vong sớm của trẻ sơ sinh ngạt có tổn thương não
thiếu oxy”, 1 khóa luận tốt nghiệp sinh viên Y6: “ Nhận xét một số yêú tố
dịch tế của trẻ đẻ non và cơ cấu bệnh lý nhập viện sau sinh”. Các luận văn
hoàn thành đã được bả
o vệ đạt loại giỏi.
2. Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương đã được phê duyệt
2.1. Tiến độ
- Đề tài phải kéo dài thêm 6 tháng để cho cỡ mẫu đủ nhận xét các mục tiêu
nghiên cứu. Đề tài có mở rộng thêm mục tiêu so đề cương phê duyệt là
6

nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt. Đây là phần quan trọng để khuyến
cáo trong công tác phòng ngừa trẻ sơ sinh đẻ ngạt.
- Nghiên cứu được tiến hành ở nhiều cơ sở và nội dung nghiên cứu rộng, do
đó cần co thời gian để hoàn thành số liệu.
- Hoàn thành bản báo cáo hoàn chỉnh trước ngày 30/6/2009 theo yêu cầu của
Bộ Y tế và tiến hành nghiệm thu.

2.2. Thực hiện mục tiêu nghiên cứu đề ra
- Thực hiện được các mục tiêu tiêu nghiên cứu đã phê duyệt
- Bổ xung mục tiêu nghiên cứu là nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây đẻ ngạt
ngoài xác định tỷ lệ trẻ sơ sinh đẻ ngạt bị não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ.
- Triển khai cả đánh giá trẻ ngạt và tình công tác chăm sóc sản khoa ở tuyến
cơ sở của Trung tâm Y tế huyện từ Liêm. Theo rõi sự tăng trưởng, tâm vận
động
ở trẻ sơ sinh khỏe đủ tháng ở bốn trạm xá xã ở huyện Gia Lâm, Đông
Anh, Sóc Sơn thành phố Hà Nội.

2.3. Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến trong bản đề cương
- Đạt được các yêu cầu cơ bản của đề cương nghiên cứu phê duyệt và mở
rộng thêm mục tiêu nghiên cứu cần thiết:
+ Đánh giá được tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạ
t khi sinh có đủ tiêu chuẩn
của não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ trên cỡ mẫu 35.153 trẻ sơ sinh đủ tháng.
Cỡ mẫu thuận tiện, theo kinh nghiệm có thể xác định tỷ lệ mắc.
+ Đánh giá tình hình công tác sản khoa ở tất cả các trạm xá xã huyện Từ Liêm
để cho nhận định rõ hơn về tỷ lệ mắc đẻ ngạt ở tuyến bệnh viện và cộng động
và nhận định
được tình hình công tác sản khoa hiện nay ở tuyến cơ sở (trong
báo này không phân tích chi tiết nhưng có báo cáo gửi kèm)
+ Đánh giá các yếu tố nguy cơ ở trẻ bị ngạt có não thiếu oxy/thiếu máu cục
bộ và không ngạt được hiện trên cơ mẫu 117 trẻ bệnh và 134 trẻ ở nhóm
chứng. Cỡ mẫu theo kinh nghiệm của nhiều nghiên cứu trên thế giới và đạt
được yêu cầu của hội đồng chấm đề cươ
ng Bác sĩ chuyên khoa cấp II của
7

Trường Đại học Y Hà Nội nên đã bảo đảm cho kết quả thu được có ý nghĩa
thực tiễn.
+ Đánh giá các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của não thiếu oxy/thiếu máu
cục bộ ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị đẻ ngạt vỡi cỡ mẫu 72 trẻ đủ theo tính toán
(dự kiến đề cương là 50). Nhiều thông số xét nghiệm cận lâm sàng được thực
hiện nghiên cứu mà bình thườ
ng khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi không thực hiện
như siêu âm qua thóp, chụp Cắt lớp vi tính não (CLVT), Điện não đồ, xét
nghiệm sinh hóa vừa đánh giá trẻ bị não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ vừa loại
trừ các trẻ bị não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ không thuộc diện nghiên cứu.

+ Các kết quả nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng là tin cậy và rõ ràng.
+ Nghiên cứu về ảnh hưởng của ngạt gây thiếu oxy não ảnh hưở
ng đến tăng
trưởng và phát triển tâm lý-vận động thực hiện ở 65 bệnh nhi có chụp Cộng
hưởng từ (CHT) 46 trẻ, CLVT 19 trẻ cho phép nhận định được tổn thương
não có độ tin cậy. Tuy nhiên nghiên cứu không thực hiện được nghiên dọc vì
thời gian.
+ Chủ đề nghiên cứu này đã triển khai một đề tài cho luận văn cao học với 75
trẻ bại não do ngạt lúc sinh với tiêu chuẩn chẩn đoán th
ống nhất về bại não do
ngạt chu sinh ở trẻ dưới 2 tuổi. Có sử dụng nhóm đối chứng trong đánh giá
tăng trưởng. Đề tài đã góp phần cho nhận định kết quả về tăng trưởng và phát
triển tâm-vận động ở trẻ dưới 2 tuổi được rõ ràng hơn. Kết quả thu được phù
hợp với các kết quả nghiên cứu trên thế giới.
+ Hạn chế của
đề tài: do các cơ sở sản khoa hiện nay, ngay cả tuyến trung
ương chưa xét nghiệm pH máu động mạch rốn của trẻ bị ngạt ngay lúc sinh
ra, sự đánh giá chỉ số APGAR có thể chưa đủ tin cậy do quan niệm về lỗi sản
khoa. Vì vậy các đối tượng nghiên cứu còn có thể bị bỏ sót. Chưa thực hiện
được CHT ở trẻ mới sinh như nhiều nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo.

2.4. Đánh giá việc sử dụng kinh phí
Tổng kinh phí cần để để thực hiện là 382.100.000 đồng. Không tính cho kinh
phí thực hiện ở tuyến y tế cơ sở.
8

- Tổng kinh phí được cấp để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu đã phê duyệt
là 382.100.000, đồng.
- Kinh phí được bổ sung từ các nguồn khác: không triệu đồng.
- Kinh phí đã được thanh quyết toán là 382.100.000, đồng.

- Chương trình đã kéo dài thời gian nghiên cứu là 6 tháng được phê duyệt của
Bộ Y tế để hoàn thiện mục tiêu mở rộng, không bổ sung kinh phí.
- Trong quá trình nghiên cứu nhiều phát sinh do lạm phát kinh tế: giá dịch vụ
khám bệnh và xét nghiệm tăng từ
ba đến bốn lần nhưng không được bổ sung
kinh phí.
3. Các ý kiến đề xuất
Cần giao kinh phí cho chủ nhiệm đề tài chịu trách nhiệm trước khối lượng
nghiên cứu đã phê duyệt, không nên yêu cầu thanh toán kinh phí theo đợt nhỏ
đối với những nghiên lớn và phạm vi rộng.
- Cần tiếp tục nghiên cứu chủ đề này sâu hơn với sử dụng phim chụp cộng
hưởng từ ngay những ngày đầu mới sinh và th
ực hiện đo pH máu động mạch
rốn thay cho chỉ số APGAR để xác định trẻ ngạt.
- Cần nghiên cứu ở đối tượng trẻ sơ sinh non tháng bị ngạt để có bức tranh
đầy đủ hơn về bệnh não thiếu oxy ở trẻ sơ sinh.
- Đẩy mạnh công tác chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh đặc biệt công tác chăm
sóc sinh sản ở cộng đồng. Chú trọng nâng cao trình độ chuyên môn Sản Nhi
cho tuyên y t
ế cơ sở, trang bị cơ sở vật tư kỹ thuật đầy đủ cho phục vụ một
cuộc đẻ: phương tiện hồi sức sơ sinh khi bị ngạt, phương tiện vận chuyển y tế
tuyến trên kịp thời. Luôn luôn nhận thức: ngạt sơ sinh là hậu quả xấu cho
cuộc đời trẻ trong tương lai.





9

BO CO CHI TIT KT QU NGHIấN CU

T VN

Ngt chu sinh l nguyờn nhõn quan trng v t l mc bnh v t vong
thn kinh tr s sinh. Trc õy, ngt c bit nh l tỡnh trng bnh nóo
s sinh, tỡnh trng bnh nóo nguy kch, tỡnh trng bnh nóo do ngt. Thut
ng tỡnh trng bnh nóo thiu oxy thiu mỏu cc b (hypoxic-ischemic
encephalopathy), v ngt chu sinh c s dng nh mt t ng ngha. T

nm 1980, bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b ó c s dng cho tt c
cỏc giai on ca nhng thay i thiu oxy thiu mỏu cc b, ú l mt hi
chng mc phi vi cỏc biu hin lõm sng v cn lõm sng ca tn thng
nóo cp tớnh [15], [56].
Tỷ lệ mắc bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b, theo nghiên cứu của
Whit Walker (Hoa K), ớc tính khoảng 1-3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, ở trẻ
đẻ non tỷ lệ này cao hơn gấp bn đến n
m lần[44]. Trong một nghiên cứu bốn
năm tại nớc Anh đợc công bố năm 1985, tỷ lệ mắc bnh nóo thiu oxy/thiu
mỏu cc b là 6/1000 trẻ sơ sinh [48].
Các nguyên nhân gây nên bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b nh
nhiễm khuẩn thần kinh trung ơng trớc và sau sinh, sang chấn vùng đầu- mặt
do ngôi thai bất thờng, bệnh lý của mẹ hoặc con, tắc tĩnh mạch rốn gây giảm
thể tích máu cho thai và phù rau thai, dị tật bẩm sinh, các rối loạn chuyển hoá,
di truyền.
Một số yếu tố nguy cơ nh mẹ bị bệnh ỏi thỏo đờng, tăng huyết áp
khi có thai, chậm phát triển thai nhi trong tử cung, sốc do giảm thể tích máu
của ngời mẹ, chảy máu nặng, suy bánh rau, rau bong non, sa dây rốn, thời kỳ
sổ thai kéo dài, đẻ khó, thiếu chăm sóc bà mẹ khi mang thai, thai quá hạn, đẻ
bằng dụng cụ lấy thai là những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa đợc thấy qua nhiều

10

nghiên cứu của Futrakul S [18], Butt TK[13].
Hậu quả của bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b có thể gây tử vong và
để lại những di chứng lâu dài. Tỷ lệ tử vong ở những trẻ bnh nóo thiu
oxy/thiu mỏu cc b nặng chiếm 50-70%, trẻ thờng t vong trong thời kỳ
sơ sinh do tổn thơng nhiều cơ quan. ở những trẻ bnh nóo thiu oxy/thiu
mỏu cc b nặng đợc cứu sống, trên 80% có di chứng nghiêm trọng về phát
triển tâm thần, vận động. Trong số những trẻ bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu
cc b mức độ trung bình, khoảng 30-50% trẻ có di chứng lâu dài, 10 - 20%
trẻ có những di chứng thần kinh nhẹ [48], [51].
Ngy nay, nhiu bin phỏp chm súc sn khoa hn ch tr s sinh b
t vong khi sinh, ng thi cng h
n ch tr s sinh b bnh bi nóo nh bin
phỏp gim nhit vựng u [23], [49], [63], phenobarbital liu cao, hn ch
gii phúng cỏc gc acid t do [45]
Vit Nam cũn ớt nghiờn cu v tỡnh trng bnh bnh nóo thiu oxy/thiu
mỏu cc b - biểu hiện lâm sàng v các tổn thơng não thiếu oxy và ảnh
hởng của tình trạng bệnh đến sự phát triển thể chất và tâm-vận động ngoi
cỏc nghiờn cu thụng bỏo v t l t vong chu sinh v bnh lý s sinh núi
chung [4]. Nguyn Hong Chõu v CS nm 2002 ó thụng bỏo t l t
vong
s sinh 16,5%o thnh ph nng [3]. Trn Vn Nam v CS (1999-2001)
ó thụng bỏo t vong tr s sinh thỏng ti Bnh vin Ph Sn Hi phũng
l 25,54% [5] Nguyn Trung Kiờn (2006) thụng bỏo tỡnh hỡnh tr b bi nóo
do ngt ti Bnh vin Nhi Trung ng. Chớnh vỡ vy, ti ny chỳng tụi
tp trung nghiờn cu cỏc tr s sinh thỏng b ngt lỳc sinh cú biu hin nóo
thiu oxy v nh hng ca nú n s phỏt trin th
cht v tõm lý vn ng tr

em vi mong mun t c ba mc tiờu:
4) Xác định t l trẻ sơ sinh đủ tháng bị đẻ ngạt và một số yếu tố nguy cơ
5) Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh đủ
tháng đẻ ngạt có tổn thơng não thiếu oxy.
11

6) Đánh giá sự rối loạn tăng trởng, phát triển tâm lý- vận động của trẻ sơ
sinh bị đẻ ngạt đến dới 2 tuổi.
Kt qu nghiờn cu ca ti s gúp phn hiu c biu hin tn thng
nóo sau giai on tr b ngt khi sinh v a ra cỏc khuyn cỏo chm súc, d
phũng tr s sinh b ngt chu sinh, hn ch t l tr em b bi nóo.

12

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ CỦA TRẺ SƠ
SINH LIÊN QUAN ĐẾN NGẠT
1.1.1. Ngạt
Ngạt (Asphyxia) có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, chỉ số Apgar
thấp, tình trạng toan máu khi sinh hoặc các dấu hiệu lâm sàng ở trẻ sơ sinh do
tổn thương não thiếu oxy, thiếu máu cục bộ. Theo quan điểm sinh lý học, ngạt
là một tình trạng não không chỉ bị thiếu oxy mà còn thiếu máu cục bộ và tă
ng
thán khí, dẫn đến phù não và các rối loạn tuần hoàn [40], [46].

1.1.2. Bệnh não sơ sinh
Bệnh não sơ sinh (Neonatal Encephalopathy/NE) về lâm sàng được
định nghĩa là những rối loạn chức năng thần kinh liên quan đến ngạt ngay sau
sinh, với những rối loạn về hô hấp, giảm trương lực cơ, phản xạ, rối loạn ý
thức và co giật[38].
1.1.3. Bệnh não thiếu oxy – thiếu máu cục bộ
Bệnh não sơ sinh do thiếu oxy máu và giảm lưu lượng máu não dẫn đến
thiếu máu cụ
c bộ được dùng dưới thuật ngữ bệnh não thiếu oxy/ thiếu máu
cục bộ.
Bệnh não sơ sinh bao gồm bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ

(hypoxic-ischemic encephalopathy) do nhiều nguyên nhân như bệnh chuyển
hoá, nhiễm khuẩn, ngộ độc thuốc, chấn thương, rối loạn di truyền, dị tật thần
kinh và nguyên nhân khác [35].
Biểu hiện lâm sàng chung là trẻ sinh ra chậm thở tự phát, co giật, rối
loạn ý thức, bấ
t thường trương lực cơ, giảm vận động tự phát, ngừng thở hay
thở không đều, phản xạ Moro mất, tiếng khóc và bú yếu, đáp ứng đồng tử
thay đổi, sững sờ. Các triệu chứng này xuất hiện 72 giờ sau sinh. Trẻ sơ sinh
13

cú th b t vong lỳc sinh hoc sau sinh tu theo mc tn thng. Cỏc tr
ny nu sng c thng b bi nóo [19].
1.1.4. Bi nóo
Bi nóo (Cerabral Palsy/CP) l mt tn tt biu hin bng s mt kh
nng kim soỏt cỏc chc nng vn ng, c bit kim soỏt vn ng c v
phi hp ng tỏc. Tu theo vựng nóo b tn thng, m biu hi
n cỏc triu
chng thn kinh khỏc nhau nh co cng gp, vn ng khụng theo ý mun, t
th v vn ng bt thng, n v nut khú, khú phỏt õm thnh li. Thờm
na, cỏc tr b bi nóo thng kốm theo cỏc ri lon cm giỏc v nhn cm,
suy gim th lc, cõm hoc ic, co git v hoc chm phỏt trin tõm trớ. Tr
cú th cú ri lon i tiu tin, ri lon hụ h
p do t th bt thng, cm giỏc
luụn au n v mt kh nng phỏt trin trớ tu [19], [35], [31].

1.2. TèNH HèNH MC V MT S YU T NGUY C CA TèNH
TRNG BNH NO THIU OXY/THIU MU CC B
1.2.1. Tỷ lệ mắc và và tử vong trên thế giới
Tỷ lệ mắc bệnh
- ở nớc Hoa K và các nớc phát triển: tỷ lệ bnh nóo thiu oxy/thiu

mỏu cc b nặng (giai đoạn 3) là 2-4/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, tỷ lệ ở trẻ đẻ
non cao hơn gấp bn n nm lần.
- ở các nớc đang phát triển, cha có con số thống kê chính thức. Tổ
chức Y t
Thế giới(WHO) thông báo gần một triệu trẻ em t vong do bị ngạt
lúc sinh, và cũng gần một triệu trẻ sơ sinh bị ngạt đợc cứu sống có biểu hiện
di chứng thần kinh lâu dài [29], [46].
Tỷ lệ tử vong / tỷ lệ mắc bệnh
Những trẻ bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b nặng: có khoảng 50-
75% trờng hợp tử vong, 55% trẻ tử vong trong tháng đầu tiên do tổn thơng
14

nhiều cơ quan. Số trẻ còn lại có di chứng thần kinh nặng nề, tử vong trong thời
kỳ trẻ em do các nhiễm khuẩn toàn thân hoặc viêm phổi do sặc.
Những trẻ bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b nặng đợc cứu sống
phải chịu những hậu quả lâu dài về bất thờng thần kinh nh chậm phát triển
tâm thần, động kinh, bại não ở các mức độ khác nhau. Giai đoạn muộn hơn trẻ
có thể ở trong tình trạng liệt nửa ngời, liệt hai chi dới, liệt tứ chi co cứng.
Tỷ lệ những trẻ có di chứng ở giai đoạn sau phụ thuộc vào mức độ nặng
của bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b, trên 80% trẻ bnh nóo thiu
oxy/thiu mỏu cc b nặng đợc cứu sống có biến chứng nghiêm trọng, 10-
20% tàn tật ở mức độ trung bình, khoảng 10% trẻ phát triển bình thờng.
Trong số những trẻ bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b mức độ vừa, có 30-
50% trẻ có di chứng thần kinh lâu dài nặng và 10-20% trẻ có bất thờng về
thần kinh mức độ nhẹ [48], [51].
Nhiều trẻ dờng nh không có những bất thờng thần kinh trong thời
kỳ sơ sinh, nhng suy giảm chức năng thần kinh lâu dài. Trong một nghiên
cứu thuần tập về những trẻ ở tuổi đến trờng có tiền sử bệnh não thiếu oxy
mức độ vừa, 15-20% những trẻ này học tập khó tiếp thu, ngay khi không có
dấu hiệu tổn th

ơng não rõ ràng [43].
Tỷ lệ mắc và tử vong ở Việt Nam
Nam cha có con số báo cáo về tỷ lệ mắc và tử vong bệnh não thiếu
oxy, thiếu máu cục ở trẻ sơ sinh.
Theo kết quả điều tra của Quỹ Dân số Liên hợp quốc, Việt Nam đang là
một trong bn mi quốc gia có tỷ lệ tử vong của trẻ em dới 5 tuổi cao nhất
thế giới. Tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh là 22,2/1000 trẻ sống. Tử vong sơ
sinh chiếm 40% tử vong của trẻ dới 5 tuổi, bốn nguyên nhân hàng đầu trực
tiếp gây tử vong sơ sinh là ngạt, đẻ non, nhiễm khuẩn, dị tật bẩm sinh.
1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ
Marcio Sotero de Menezes và CS đã nhận thấy một số yếu tố trớc sinh
15

có liên quan đến tình trạng bệnh não thiếu oxy- thiếu máu cục bộ sơ sinh
- Mẹ bị bệnh ỏi thỏo đờng
- Mẹ bị tăng huyết áp khi mang thai
- Chậm phát triển thai nhi trong tử cung
- Giảm huyết áp mẹ-sốc
- Chảy máu nặng
- Suy bánh rau
- Rau bong non
- Sa dây rốn
- Thời kỳ sổ thai kéo dài
- Sự đẻ khó
Futrakul S và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu 17.706 trẻ
sơ sinh dợc nhập vào đơn vị sơ sinh của bệnh viện King Chulalongkorn
Memorial, Thái lan từ 1999 n 2000, có 84 trẻ bị ngạt chu sinh. Các yếu tố
nguy cơ đợc xác định có ý nghĩa (p<0,01) dựa trên sự so sánh giữa các chi
tiết lâm sàng của nhóm bị bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b và nhóm
không bị bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b là: chăm sóc trớc sinh không

thích hợp, tuổi thai quá hạn, đẻ bằng dụng cụ, trẻ trai, sa dây rốn, chỉ số Apgar
thấp ở 5 phút [12], [22].
Butt TK và cộng sự [13] thực hiện một nghiên cứu bệnh-chứng một
đơn vị chăm sóc sơ sinh Pakistan gồm 153 trẻ sơ sinh bị thiếu oxy/thiếu máu
cục bộ và 187 trẻ ở nhóm chứng đã nhận thấy: ngời đỡ đẻ không thành thạo,
thiếu sự chăm sóc trớc sinh, không đẻ ở bệnh viện nhà nớc là những yếu tố
nguy cơ có ý nghĩa.

1.3. SINH Lí BNH CA TN THUNG NO DO NGT [44], [31]
Cú hai biu hin sinh bnh hc c
a tn thng nóo do ngt, nhng thay
i sinh lý bnh t ngt s sinh l c ch tn thng v cht t bo do thiu
16

oxy, thiếu máu cục bộ [14].
Sự thay đổi lưu lượng máu não do ngạt có một ý nghĩa quan trọng để
giải thích nguyên do của các tổn thương não lúc sinh. Khi trẻ sơ sinh bị ngạt,
lưu lượng máu của tim được phân bố lại để một phần lớn cung cấp cho não,
kết quả làm tăng từ 30% đến 175% lưu lượng máu não. Sự tăng lưu lượng
máu não, về ý nghĩa gây nên giảm sự đề
kháng mạch máu và gây tăng huyết
áp. Mức độ nặng và biểu hiện của các tổn thương ngạt xác định phản ứng của
các mạch não. Khi bị ngạt nặng, lưu lượng máu não giảm xuống hơn sự tăng
lên, có thể do sự kháng trở mạch mạch máu não tăng. Khi tổn thương thiếu
máu cục bộ kéo dài, cơ chế ổn định nội môi mất, lưu lượng máu ở tim giảm
và huyết áp giảm gây nên giảm lưu lượng máu não.
Cơ chế của tổn thương não do ngạt còn chưa rõ. Volpe JJ. [56] khi
quan sát các biểu hiện sinh lý học của tổn thương não do ngạt cho rằng sự mất
cơ chế tự điều chỉnh mạch máu não được nhân đôi trong trường hợp lưu
lượng máu não giảm do giảm huyết áp toàn thân dẫn đến điểm phát sinh hoại

tử mô và phù não. Lupton và cộng sự [trích từ John H Menkes ,31] trong mộ
t
nghiên cứu lâm sàng và tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ở trẻ sơ
sinh đủ tháng bị ngạt khi sinh cho thấy có mối tương quan giữa tăng áp lực
nội sọ với tổn thương não. Kết quả này làm sáng tỏ thêm quan sát của Volpe
là hoại tử tổ chức đến trước phù não từ 36 đến 72 giờ sau khi tổn thương. Sự
trương lên của các mô đến một phạm vi nào đó có thể hạn chế
lưu lượng máu
não và gây nên phù não thứ phát. Giai đoạn sớm nhất của phù não có thể liên
quan các sản phẩm độc tế bào, cùng với cấu trúc thành mạch máu dẫn đến phù
não ở những vùng tổn thương. Ở trẻ sơ sinh bị ngạt áp lực trong sọ tăng là
biến chứng không phổ biến. Theo nghiên cứu của Lupton, 22% ở những trẻ sơ
sinh bị ngạt có biểu hiện tăng áp lực trong sọ.
S
ự giảm pH trong tế bào và ngoài tế bào xảy ra do những thay đổi điện
thế màng tế bào khi có thiếu oxy. Việc sản xuất quá nhiều lactat dẫn đến tình
17

trạng toan hoá máu. Giảm pH ngoại bào có thể là hậu quả của tăng ion H
+

trong tế bào hoặc tăng lactat trong tế bào hoặc cả hai. Ở thời điểm khi điện
năng màng tế bào thần kinh bị mất đã có một số những thay đổi ion. Đó là sự
trào ngược vào trong tế bào của ion Na
+
, Cl
-
, Ca
+
và sự đi ra khỏi tế bào của

ion K
+
, ion calci tăng lên, dẫn đến ion kali ngoài tế bào cao và ion Ca
++
, Na
+
,
Cl
-
ở ngoại bào giảm. Đáng chú ý là sự tăng nồng độ glutamat ngoài tế bào,
hậu quả của tăng giải phóng chất trung gian vận chuyển thần kinh và sự tái
tạo chất vận chuyển giảm. Kết quả là kích thích quá mức các bộ phận tiếp
nhận kích thích thần kinh. Một số cơ chế khác đã cho là có sự tăng acid amin
kích thích.
Trong số những yếu tố có thể là lý do gây nên tổn thương thần kinh,
thì
độc tố kích thích là yếu tố quan trọng và được chú ý nhất. Trong thiếu oxy
máu, glutamat tăng nhiều ở ngoài tế bào gây nên kích thích quá mức bộ phận
tiếp nhận glutamat và làm chết tế bào. Sự chết tế bào tiến triển nhanh là do sự
trào ngược quá mức ion Na
+
qua kênh glutamat. Điều này dẫn đến ion Cl
-
đi
vào trong tế bào thần kinh. Ion Cl
-
trong tế bào tăng lên đã kéo cation vào
theo để duy trì sự trung hoà về điện. Ion Cl
-
và cation kéo theo nước vào trong

tế bào và cuối cùng dẫn đến ly giải tế bào do thẩm thấu. Vấn đề quan trọng
nhất là sự trào ngược ion calci. Sự tăng ion calci trong tế bào gây nên một bậc
thang ngộ độc, kết quả của hiện tượng này là chết tế bào và hoại tử. Bậc thang
bao gồm sự hoạt hoá các enzym dị hoá là phospholipase, protease và
endonuclease dẫn đến hậu quả gián đoạn màng phospholipid. Thêm nữa sự
hoạt hoá phospholipase A2 và sự giải phóng acid béo không bão hoà, nh
ất là
acid arachidonic, có thể đã kích thích các tổn thương mô tạo nên các gốc acid
tự do. Ion calci cũng hoạt hoá men tổng hợp acid nitric và tăng hình thành
oxyd nitric có thể gây nên chết tế bào.
Giai đoạn thứ hai ngạt và chết tế bào được đánh dấu bằng hiện tượng
cảm ứng tế bào chết theo chương trình. Gluckman và cộng sự cho rằng về lâm