Nghiên Cứu Đặc Điểm Di Ăn Hạch Và Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Triệt Căn Ung Thư Đại Tràng Sigma (Full Text).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ GIA KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2023


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA........................................................... 3
1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ........................................................................ 3
1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh ........................................................... 5

1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG SIGMA ................................................................................ 6
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 6
1.2.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 8
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ....................................... 10
1.3.1. Đại thể ................................................................................................... 10
1.3.2. Vi thể ..................................................................................................... 10
1.3.3. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng ................................................... 11
1.3.4. Đột biến gen trong UTĐTT .................................................................. 13
1.4. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA.15
1.4.1. Các giới hạn phẫu thuật triệt căn với khối u nguyên phát đại tràng ..... 15
1.4.2. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma ........................... 16
1.4.3. Nạo vét hạch trong ung thư đại tràng Sigma ........................................ 18


1.5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA ...................................... 21
1.5.1. Đặc điểm di căn hạch trong UTĐT Sigma............................................ 21
1.5.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong UTĐT Sigma .............. 25
1.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA ........................................................... 28
1.6.1. Kết quả trong mổ ................................................................................... 29
1.6.2. Kết quả sớm .......................................................................................... 31
1.6.3. Kết quả lâu dài ...................................................................................... 32
1.6.4. Các nghiên cứu trong nước ................................................................... 34
1.7. ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ....................................... 35
1.7.1. Hóa trị .................................................................................................... 35
1.7.2. Điều trị đích........................................................................................... 36
1.7.3. Liệu pháp miễn dịch .............................................................................. 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................... 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 38
2.2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ................................................. 39
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân............................. 41
2.2.5. Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu .............................. 42
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 49
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 59
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH ................................... 62


3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 62
3.1.2. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 65
3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN DI CĂN HẠCH............................................................................... 67
3.2.1. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................ 67
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch............................................... 70
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .............................................................................. 73
3.3.1. Kết quả trong mổ ................................................................................... 73
3.3.2. Kết quả điều trị sớm .............................................................................. 76
3.3.3. Kết quả lâu dài ...................................................................................... 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH ................................... 87
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................................. 87
4.1.2. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 91

4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ...... 94
4.2.1. Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch ................................... 94
4.2.2. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................ 96
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch ............................................. 100
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 104
4.3.1. Kết quả trong mổ ................................................................................. 104
4.3.2. Kết quả điều trị sớm ............................................................................ 113
4.3.3. Kết quả lâu dài ................................................................................... 116
KẾT LUẬN .................................................................................................. 123
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT

TT Phần viết

Phần viết đầy đủ

Phần viết đầy đủ nghĩa

Tiếng Anh

Tiếng Việt

American Joint Committee on

Ủy ban phòng chống ung thư Hoa

Cancer

kỳ

American Society of

Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ

tắt
1
2

AJCC
ASA

Anesthesiologists
3

ASCRS

The American Society of

Hội Phẫu thuật viên đại trực tràng

Colon & Rectal Surgeons

Hoa Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

4

BMI

5

BN

Bệnh nhân

6

BV

Bệnh viện

7

CEA

Carcinoma embryonic antigen

Kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi

8

CLVT

Cắt lớp vi tính

9

CME

Complete mesocolic excision

Cắt bỏ tồn bộ mạc treo đại tràng

10

COPD

Chronic Obstructive

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Pulmonary Disease
11

Cs

cộng sự

12

ĐT

Đại tràng

13

ĐTT

Đại trực tràng

14

EGFR

Epidermal Growth Factor

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu

Receptor

mô

15

HE

Hematoxilin Eosin

16

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

17

HMNT

Hậu mơn nhân tạo


TT Phần viết

Phần viết đầy đủ

Phần viết đầy đủ nghĩa

Tiếng Anh

Tiếng Việt

tắt
18

HNPCC

19

GĐ

20

Globocan

21

GPB

22

IUAC

Hereditary nonpolyposis

Ung thư đại trực tràng di truyền

colorectal cancer

không do polyp
Giai đoạn

Global Cancer incidence

Thực trạng ung thư toàn cầu
Giải phẫu bệnh

International Union Anti

Hiệp hội chống ung thư quốc tế

Cancer
23

JSCCR

24

MSI

25

MTTD

26

NCCN

Japanese Society for Cancer of Hội ung thư đại trực tràng Nhật
the Colon and Rectum

Bản

Microsatellite Instability

Mất ổn định vi vệ tinh
Mạc treo tràng dưới

National Comprehensive

Mạng lưới Ung thư Toàn diện

Cancer Network

Quốc gia

National Cancer Institute

Viện ung thư quốc gia (Hoa Kỳ)

27

NCI

28

PT

Phẫu thuật

29

PTNS

Phẫu thuật nội soi

30

PTV

Phẫu thuật viên

31

SEER

Surveillance, Epidemiology

Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả

and End Results

cuối cùng

32

UTĐT

Ung thư đại tràng

33

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

34

VEGF

Vascular Endothelial Growth

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch

Factor

máu

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

35

WHO

36

XN

Xét nghiệm

37

XQ

X-quang


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ...................................................... 62

3.2.

Thời gian bị bệnh ................................................................................. 63

3.3.

Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 64

3.4.

Bệnh kết hợp ........................................................................................ 64

3.5.

Phân loại ASA ...................................................................................... 64

3.6.

Vị trí khối u .......................................................................................... 65

3.7.

Hình ảnh đại thể khối u ........................................................................ 65

3.8.

Kích thước khối u ................................................................................. 66

3.9.

Độ xâm lấn khối u ................................................................................ 66

3.10. Độ biệt hóa ung thư biểu mơ tuyến ...................................................... 66
3.11. Giai đoạn bệnh ..................................................................................... 67
3.12. Tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch trở lên ........................................................... 67
3.13. Tổng số hạch nạo vét và trung bình theo chặng .................................. 68
3.14. Số hạch nạo vét theo từng phương pháp mổ ........................................ 68
3.15. Số hạch nạo vét theo phương pháp mổ ở các chặng hạch ................... 68
3.16. Số hạch di căn và tỷ lệ hạch di căn từng chặng ................................... 69
3.17. Di căn hạch bỏ chặng ........................................................................... 69
3.18. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ di căn hạch............................................ 70
3.19. Mối liên quan di căn hạch và nhóm tuổi .............................................. 70
3.20. Mối liên quan di căn hạch và giới tính................................................. 71
3.21. Mối liên quan di căn hạch và thời gian bị bệnh ................................... 71
3.22. Mối liên quan di căn hạch và vị trí u ................................................... 71
3.23. Mối liên quan mức độ di căn hạch và độ biệt hóa tế bào .................... 72
3.24. Mối liên quan di căn hạch và độ xâm lấn khối u ................................. 72


Bảng

Tên bảng

Trang

3.25. Mối liên quan giữa di căn hạch và kích thước u .................................. 73
3.26. Khoảng cách cắt đại tràng .................................................................... 73
3.27. Phương pháp mổ .................................................................................. 74
3.28. Nối kỳ đầu hoặc làm HMNT............................................................... 74
3.29. Số trocar ............................................................................................... 75
3.30. Đường mở bụng ................................................................................... 75
3.31. Biến chứng sau mổ ............................................................................... 76
3.32. Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa ................................................. 76
3.33. Thời điểm cho ăn sau mổ ..................................................................... 77
3.34. Tạng di căn sau mổ .............................................................................. 78
3.35. Mối liên quan giữa tái phát và kích thước u ........................................ 82
3.36. Mối liên quan giữa tái phát và độ biệt hóa tế bào ................................ 82
3.37. Mối liên quan tái phát và độ xâm lấn u ................................................ 83
3.38. Mối liên quan giữa tái phát và mức độ di căn hạch ................................ 83
3.39. Mối liên quan giữa tái phát và giai đoạn bệnh ..................................... 83


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Giới....................................................................................................... 62

3.2.

Chỉ số khối cơ thể................................................................................. 63

3.3.

Xác suất sống thêm toàn bộ ................................................................. 78

3.4.

Xác suất sống thêm theo độ xâm lấn khối u ........................................ 79

3.5.

Xác suất sống thêm theo mức độ di căn hạch ...................................... 80

3.6.

Xác suất sống thêm theo giai đoạn bệnh .............................................. 81

3.7.

Xác suất sống thêm không bệnh theo độ xâm lấn................................ 84

3.8.

Xác suất sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch .................. 85

3.9.

Xác suất sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh .......................... 86


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Đại tràng Sigma, mạch ni và thành phần liên quan ........................... 4

1.2.

Các động mạch của đại tràng Sigma ...................................................... 5

1.3.

Các nhóm hạch trong ung thư đại tràng Sigma-đại tràng xuống ......... 18

2.1.

Dàn máy nội soi Karl-Storz ................................................................. 40

2.2.

Sơ đồ vị trí đặt Trocar .......................................................................... 44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh ác tính phổ biến. Theo
“Báo cáo thực trạng ung thư tồn cầu 2020” (Globocan 2020), thế giới ước
tính mỗi năm có 1,9 triệu bệnh nhân (BN) mới mắc và gần 935.000 BN chết
do căn bệnh này. Cũng theo Globocan 2020, mỗi năm ở Việt Nam ghi nhận
15.847 trường hợp mới mắc và 8.203 người tử vong do UTĐTT, tỷ lệ mắc
và tử vong đứng thứ 6 ở cả hai giới [1]. Trong ung thư đại tràng (UTĐT) nói
chung, UTĐT Sigma – là những tổn thương ác tính tại ví trí này, ln gặp nhiều
nhất so với các đoạn khác của đại tràng (ĐT), với tỷ lệ từ 29,4% đến 40,9% tùy
theo từng tác giả [2], [3], [4].
Do ĐT bao gồm nhiều đoạn, mỗi đoạn lại có những đặc điểm phân bố
hạch khác nhau, nên có lẽ gộp chung nhiều đoạn hay tất cả vào một nghiên cứu
gây khó khăn trong việc hiểu sâu sắc về ung thư tại mỗi vị trí cụ thể của ĐT,
đặc biệt về tình trạng di căn hạch của vị trí ung thư đó. Bởi vậy, nghiên cứu
riêng về UTĐT Sigma – lại là nhóm BN hay gặp trên lâm sàng, vẫn cần thiết
và mang tính thời sự.
Khi áp dụng những nguyên tắc phẫu thuật (PT) triệt căn vào điều trị
UTĐT Sigma, giới hạn PT sẽ thay đổi, dẫn đến có nhiều phương pháp PT khác
nhau [5]. Dường như, việc áp dụng một phương pháp cho tất cả các vị trí UTĐT
Sigma dễ làm giới hạn PT trở nên rộng rãi khơng cần thiết. Có nghiên cứu chỉ
ra PT cắt nửa ĐT trái và cắt đoạn ĐT Sigma cho tỷ lệ sống 5 năm tương đương
nhau [6]. Bên cạnh đó, vẫn có một khoảng rộng số lượng hạch trung bình nạo
vét trong các nghiên cứu (từ 12,0 đến 27,4 hạch) [2], [7], [8], [9], [10], [11].

Tuy nhiên, những nghiên cứu có số lượng hạch nạo vét lớn (23,6 đến 27,4 hạch)
lại có kết quả về ung thư học tương đương với các nghiên cứu khác [10], [11].
Như vậy, cần làm rõ tính triệt căn của các phương pháp mổ theo vị trí khối u
ĐT Sigma, đặc biệt về khả năng nạo vét hạch.


2
Việc nạo vét hạch đầy đủ và đánh giá di căn hạch chính xác mang ý nghĩa
quan trọng trong PT ung thư. Điều này không những giúp nâng cao hiệu quả
điều trị mà cịn giúp chẩn đốn giai đoạn (GĐ) bệnh chính xác. Tuy nhiên, có
nhiều yếu tố được coi là ảnh hưởng đến số hạch nạo vét và tình trạng di căn
hạch trong UTĐT nói chung như: Kích thước u, độ xâm lấn, độ biệt hóa tế bào,
tuổi, thời gian bị bệnh ... [3], [12], [13], [14]. Với UTĐT Sigma, điều này cũng
cần được làm rõ, nhất là khi phẫu thuật theo các giới hạn triệt căn. Đây là cơ sở
giúp PTV có thể đưa ra kế hoạch nạo vét hạch chi tiết và linh động hơn, nhằm
đạt hiệu quả tối ưu trong điều trị.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị UTĐT được thực hiện lần đầu tiên
năm 1990 tại Mỹ [15]. Ở Việt Nam, năm 2000, nghiên cứu về PTNS điều trị
UTĐT tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy kỹ thuật
này đảm bảo an tồn và có hiệu quả cao [16]. PTNS điều trị UTĐT Sigma
dường như thuận lợi hơn so với các vị trí khác của ĐT. Tuy nhiên, kỹ thuật này
vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu do còn có những khó khăn nhất định khi nạo
vét nhóm hạch tại các mạch lớn (như chặng hạch 3) và xử lý mạch máu trung
tâm [9], [17], [18]; hay gần đây là những nghiên cứu mới về ý nghĩa tiên lượng
độc lập của di căn hạch chặng 3 trong UTĐT Sigma, đặt ra yêu cầu nạo vét và
đánh giá di căn nhóm hạch này [19], [20], [21], [22].
Ở trong nước, các nghiên cứu về PTNS trong điều trị riêng UTĐT Sigma
đến nay vẫn chưa đầy đủ, không những về khả năng nạo vét hạch mà còn về
kết quả điều trị bằng PT triệt căn.
Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch

và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma”
với các mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố liên quan đến di căn
hạch trong ung thư đại tràng Sigma.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng Sigma.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA
1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan
ĐT Sigma là đoạn cuối cùng của ĐT, hình thể ngồi được mơ tả giống
chữ S hoặc chữ ∑ bởi Hollinshead W. H. hoặc Venugopal E. và cs [23] [24]. ĐT
Sigma được tính bắt đầu từ nơi kết thúc ĐT xuống, điểm này ở gờ vô danh bên
trái của xương chậu, xuống đến điểm bắt đầu của trực tràng ở ngang mức đốt
sống cùng 3 theo đường giữa – đây cũng là vị trí kết thúc của mạc treo ĐT
Sigma [25], [26], [27], [28].
ĐT Sigma được mô tả gồm các phần: Phần hông: Nằm và cố định ở hố
chậu trái, phần này khơng có mạc treo và tận hết ở miệng chậu hông bé (đây
cũng là vị trí bắt đầu xuất hiện mạc treo của phần chậu của ĐT Sigma – pelvic
portion), hướng của nó là đi chéo xuống sang phải và sau đó đi xuống dưới. Phần
chậu (pelvic portion) di động và có dạng hình Omega (Ω), bắt đầu ở đường
giữa của cơ thắt lưng chậu lớn và có mạc treo, điểm bám của nó dính vào thành
sau xương chậu. Phần chậu kết thúc ở chỗ nối Sigma-trực tràng - nơi kết thúc
của mạc treo ĐT Sigma. Trên thực tế, phần dính của mạc treo ĐT Sigma thường
thay đổi, trong phần lớn các trường hợp, phần dính bắt đầu ở hố chậu trái, mở
rộng chéo xuống và sang bên phải. Ở những trường hợp khác thì phần dính này
uốn lượn dạng chữ C, S hay U.
Chỗ nối Sigma-trực tràng: Đây là nơi tiếp giáp giữa ĐT Sigma và trực

tràng, vị trí này ngang mức đốt sống cùng 3. Nghiên cứu của Shafik và cs thấy
rằng vị trí này hoạt động như một cơ thắt: Nó mở khi ĐT Sigma co bóp (phản
xạ ức chế Sigma-trực tràng) để phân đi qua và đóng khi trực tràng co bóp (phản
xạ kích thích Sigma-trực tràng) nhằm ngăn phân không đi ngược lên trên.


4
Độ dài của ĐT Sigma biến đổi nhiều. Ở người trưởng thành, ĐT Sigma
dài trung bình khoảng 40 cm [25], [26], [27]. Syamala G. và cs (2016) chỉ ra độ
dài trung bình của ĐT Sigma người trưởng thành ở nam giới là 36,5cm, ở nữ là
32,6cm [29]. Nghiên cứu của Alatise O. I. và cs (2013), lại thấy độ dài ĐT Sigma
và mạc treo của nó tăng lên theo tuổi. Tác giả cho rằng đây có thể là một yếu tố
giải phẫu cơ bản giải thích cho tình trạng hay gặp xoắn ĐT Sigma và thất bại khi
soi ĐT ở người cao tuổi [30].
Liên quan của đại tràng Sigma
Liên quan của ĐT Sigma khá thay đổi do đặc điểm kích thước và hình
dạng của nó khơng cố định. Ở bên trái là các mạch máu chậu ngoài bên trái,
thần kinh bịt, buồng trứng (ở nữ) hoặc ống dẫn tinh trái (ở nam) và thành bên
trái của xương chậu. Phía sau ĐT Sigma là các mạch chậu trong và ngoài bên
trái, mạch sinh dục, niệu quản, cơ tháp và đám rối trước xương cùng. Nằm phía
trước và ở dưới ĐT Sigma là bàng quang ở nam giới hay tử cung và bàng quang
ở nữ giới. Ở trên và bên phải, ĐT Sigma tiếp giáp với tiểu tràng [25].

Hình 1.1. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan
⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. và cs (2011) [31] .


5
1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh
* Động mạch

Có từ 2 đến 5 động mạch ĐT Sigma, các mạch này là nhánh của động
mạch mạc treo tràng dưới (MTTD), đi chéo xuống trong vùng sau phúc mạc của
mạc treo ĐT Sigma, đi trước cơ thắt lưng chậu lớn trái, niệu quản trái và các
mạch sinh dục trái. Các mạch này còn cấp máu cho đầu xa của ĐT xuống. Chúng
nối ở trên với động mạch ĐT trái và ở dưới với động mạch trực tràng trên. Khi
các động mạch đến gần ĐT, xuất hiện các nhánh nhỏ đi vào cấp máu trực tiếp
cho ĐT. Sự hình thành các động mạch viền thực thụ ít thấy ở ĐT Sigma hơn so
với ĐT xuống. Thường có một vùng vơ mạch rõ rệt ở phần mạc treo giữa nhánh
động mạch Sigma cao nhất và nhánh đi xuống của động mạch ĐT trái.

Hình 1.2. Các động mạch của đại tràng Sigma
⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. và cs (2011) [32] .

* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch đi song song và nằm phía trên các động mạch, đổ về tĩnh
mạch MTTD.


6
* Bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết của ĐT Sigma giống như của ĐT xuống. Bạch huyết
được dẫn tới hạch dọc theo động mạch nuôi dưỡng, tới các hạch ĐT Sigma
trong mạc treo, rồi tới hạch động mạch MTTD, sau đó tới các hạch vùng thắt
lưng hay bên trái động mạch chủ bụng.
* Thần kinh
Thần kinh giao cảm chi phối ĐT xuống và ĐT Sigma bắt đầu từ phần
thắt lưng của thân giao cảm qua các dây thần kinh tạng thắt lưng, đám rối mạc
treo tràng trên và đám rối quanh động mạch MTTD và các nhánh của nó. Thần
kinh phó giao cảm chi phối cho ĐT Sigma bắt đầu từ thần kinh tạng vùng chậu
qua đám rối thượng vị dưới, đi lên ở phía sau phúc mạc.

Từ trên tới phần giữa ĐT Sigma, dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm đi
ngược lên theo các sợi trục giao cảm tới các hạch cảm giác tủy ngực, trong khi
những dây thần kinh này mang thơng tin phản hồi đi theo sợi phó giao cảm tới
hạch dây phế vị. Từ dưới đến phần giữa ĐT Sigma, tất cả dẫn truyền tạng hướng
tâm đi theo các sợi phó giao cảm đi ngược tới các hạch cảm giác của thần kinh
tủy S2-S4. Các sợi cảm giác đau của ĐT Sigma và ĐT xuống đi lên bằng các sợi
của thần kinh tạng và chuỗi giao cảm tới tủy sống đoạn phía trên đốt sống lưng
1 hoặc 2 (vùng này cũng nhận cảm giác đau từ ĐT xuống).
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI
TRÀNG SIGMA
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Cũng như UTĐT nói chung, ở GĐ sớm, các triệu chứng lâm sàng của
UTĐT Sigma thường mơ hồ và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường nhẹ và
thoáng qua làm BN dễ nhầm với những bệnh lành tính khác đã gặp trước đó như:
Táo bón, hội chứng ruột kích thích, viêm đường tiết niệu, viêm phần phụ bên trái
ở nữ …, nên ít có BN nào khám bệnh ngay hoặc nghĩ đến việc cần thiết soi ĐT.


7
Triệu chứng đau bụng rất hay gặp. Ung thư ở đâu thường ít nhiều gây
đau tại đó. Với UTĐT Sigma, BN có cảm giác đau âm ỉ tại hố chậu trái và hạ
vị. Khi khối u đủ lớn còn gặp đau bụng kiểu quặn cơn của tắc hoặc bán tắc ruột.
Ngồi ra, BN cịn hay gặp triệu chứng đại tiện phân lẫn nhày máu (dễ bị chẩn
đoán nhầm với lỵ hoặc trĩ), khối ung thư càng xa hậu mơn thì máu càng thẫm
màu. Triệu chứng đại tiện phân lẫn máu rất có giá trị trong chẩn đốn UTĐT
trên lâm sàng, bao gồm cả UTĐT Sigma.
Một số BN khi thăm khám phát hiện khối u vùng bụng. Trong UTĐT nói
chung tỷ lệ sờ thấy u khi thăm khám là 11,4 – 29,0% và thường phát hiện hơn
ở các khối u bên phải [33], [34]. Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh trên 78 BN
UTĐT trái (với 66 BN UTĐT Sigma) có tỷ lệ sờ thấy u trên lâm sàng chỉ 10,3%

[35]. Khả năng phát hiện khối u của UTĐT Sigma liên quan đến kích thước u
và vị trí u nằm sát thành bụng hay khơng. BN có thành bụng dày cũng làm khó
xác định khối u hơn.
Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng cơ năng ngày càng tăng. BN thường
kèm chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Triệu chứng đau bụng và đại tiện phân lẫn
nhày máu ngày càng rõ rệt và thường xuyên. Có nhiều BN đi khám hoặc nằm
điều trị vì thiếu máu, sau đó mới phát hiện u ĐT. Nếu UTĐT Sigma xuất hiện
kèm theo cổ chướng thì thường bệnh đã di căn phúc mạc. Hơn thế nữa, khi u
đủ lớn sẽ gây các triệu chứng của tắc hay bán tắc ruột. Trên lâm sàng vẫn hay
gặp những BN cao tuổi vào viện với hội chứng tắc ruột thấp, khi mổ ra nguyên
nhân đa phần do u ĐT. Có tác giả chỉ ra tắc ruột do UTĐT Sigma hay gặp hơn
cả so với các vị trí khác của ĐT, tỷ lệ lên đến 35% [36].
Các triệu chứng ít gặp khác nhưng có liên quan đến UTĐT Sigma như
áp xe quanh u, rò ĐT vào bàng quang… Đây là những trường hợp UTĐT Sigma
có biến chứng, dễ bị nhầm sang những bệnh lý khác.


8
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Nội soi đại tràng và chẩn đốn hình ảnh
⃰ Nội soi đại tràng
Đây được coi là phương pháp số một trong thăm dị đường tiêu hóa nói
chung. Qua nội soi có thể đánh giá được vị trí, kích thước, hình ảnh đại thể của
khối u, đặc biệt có thể phát hiện các ung thư mới chỉ thay đổi ở niêm mạc, các
tổn thương lành tính nhưng có nguy cơ dẫn đến ung thư như polyp ĐT, các
bệnh ĐT mạn tính… Hơn thế nữa, nội soi cịn có thể sinh thiết được khối u.
Rembacken B. J. và cs ước tính có 76% đến 90% BN ung thư có thể được ngăn
ngừa bằng thường xuyên nội soi kiểm tra và so sánh với bệnh sử của họ [37].
⃰ Chụp X-Quang (XQ) đại tràng
Phương pháp này cho phép xác định được 80% khối u có đường kính trên

1cm. Đối với các tổn thương nhỏ (polyp, khối ung thư nhỏ…), phương pháp chụp
đối quang kép vẫn cho phép xác định được.
Có 2 phương pháp chụp XQ: 1) Chụp cản quang khung ĐT bằng thuốc
Baryte. 2) Chụp cản quang kép: Sau khi thụt Baryte vào ĐT để BN đi ngoài,
tiếp theo bơm hơi vào ĐT để chụp (Phương pháp này có thể phát hiện khối u
dễ hơn). Một số hình ảnh có thể gặp trên phim: Hình khuyết thuốc, hình hẹp và
cứng một đoạn, hình móc, hình ảnh nằm giữa vùng khuyết thuốc khơng đều tạo
thành hình mũ ni.
⃰ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính thường: Chụp CLVT thường được chỉ định để chẩn
đoán các tổn thương di căn của UTĐTT, nhất là ở gan và phổi cũng như tổn
thương trong ổ bụng.
Chụp cắt lớp vi tính nội soi ĐT: Kỹ thuật này an tồn và có giá trị về mặt
chẩn đoán bởi cho phép đánh giá khơng chỉ lịng ĐT mà cịn cả các tạng khác
(gan, nền phổi). Phương pháp này có độ nhạy 93,8% với các polyp tuyến trên
10mm, 93,9% với các polyp có đường kính tối thiểu 8mm và 88,7% với polyp
tối thiểu 6mm [38].


9
⃰ Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)
Chụp MRI được sử dụng rộng rãi trong đánh giá độ xâm lấn của khối u
trực tràng. Đối với các khối u tại chỗ tiến triển của ĐT, chụp MRI độ phân giải
cao cũng có giá trị. MRI cũng như chụp CLVT đều được khuyến cáo áp dụng
đánh giá độ xâm lấn cho bệnh nhân UTĐT [39].
⃰ PET/CT (Positron Emission Tomography)
Phương pháp này giúp phát hiện tình trạng tái phát sau mổ và các di căn
thầm lặng. PET và PET/CT đã làm thay đổi trị liệu ở gần 1/3 số bệnh nhân
UTĐTT nguyên phát tiến triển [40]. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy
PET/CT có giá trị xác định mức di căn hạch ở bệnh nhân UTĐTT, độ nhạy và

độ đặc hiệu của PET/CT trong phát hiện hạch bạch huyết trước PT lần lượt là
42,9% và 87,9% [41].
1.2.2.2. Xét nghiệm CEA
CEA - Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi, là một dấu ấn khối u được phát
hiện năm 1965 bởi Gold và Freedman. Chỉ số CEA huyết thanh bình thường có
giá trị dưới 5ng/ml. Nồng độ CEA tương quan với kích thước khối u. Các khối
u có kích thước nhỏ có nồng độ CEA huyết thanh bình thường. Các khối u với
đường kính lớn hơn 3 cm thường đi kèm với tăng nồng độ CEA. Hiện nay, giá
trị của chỉ số CEA mang ý nghĩa đánh giá sự tái phát sau mổ. Tăng nồng độ
CEA trong một vài tháng sau khi PT là biểu hiện cho sự tái phát hoặc di căn.
1.2.2.3. Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân
Đây là xét nghiệm (XN) sàng lọc UTĐT do có thể phát hiện số lượng rất
nhỏ máu chảy ra ở bề mặt của khối u. Độ nhạy của XN máu trong phân khoảng
50% với u ĐTT và dưới 20% với u tuyến. Xét nghiệm này có độ nhạy thấp bởi
khơng phải tất cả khối u ĐTT đều chảy máu và một số nếu có thì chảy máu gián
đoạn. Tuy nhiên, XN máu trong phân là XN không xâm lấn duy nhất chứng minh
tính hiệu quả trong giảm tỉ lệ tử vong của UTĐTT [42].


10
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
1.3.1. Đại thể
Về mặt đại thể, UTĐTT được chia thành các thể như sau:
- Thể sùi (Polypoid): Khối u lồi vào lòng ĐT, bề mặt u lồi lõm không
đều, màu sắc loang lổ, có thể chắc hoặc mủn (do hoại tử). Khi u phát triển mạnh
có thể có hoại tử trung tâm và lõm xuống tạo ổ loét. Thể sùi hay găp ở ĐT phải,
ĐT ngang. Tiên lượng tốt hơn.
- Thể loét (Ulcerative carcinoma): Khối u có dạng ổ lt hình trịn hoặc
bầu dục ranh giới rõ ràng, lõm sâu vào thành ĐT, đáy có thể có giả mạc. Bờ ổ
loét phát triển gồ lên, sần sùi, có thể nhiễm cứng. U chủ yếu phát triển sâu vào

các lớp thành ruột, theo chu vi lòng ruột, xâm lấn các cơ quan khác và di căn
hạch. Khối u thể loét hay gặp ở ĐT trái nhiều hơn.
- Thể thâm nhiễm (Infiltrating): Tổn thương lan tỏa, khơng rõ ranh giới,
mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu. Bên
ngoài thấy khối u chắc, thanh mạc sần. Khối u dạng này thường phát triểu nhanh
theo chiều dọc, chiều dày và theo chu vi, do vậy có thể làm cho ruột cứng, chít
hẹp giống như một đoạn ống.
- Thể vịng nhẫn (Ring carcinoma): Thường ở nửa trái ĐT, nhất là đoạn
ĐT Sigma. Bề mặt u thường giống thể loét. U dạng này thường phát triển toàn
chu vi ruột giống như một vịng nhẫn, niêm mạc thơ và nhợt màu, dễ làm hẹp
lòng ruột và gây tắc ruột.
1.3.2. Vi thể
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010 đã phân chia hình ảnh vi thể
của UTĐTT như sau:
1.3.2.1. Ung thư biểu mô (Carcinoma)
Ung thư biểu mô bao gồm các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma):
- Ung thư biểu mô dạng mặt sàng.


11
- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary carcinoma).
- Ung thư biểu mô thể vi nhú (Micropapillary carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa (Serrated adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mơ tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma).

1.3.2.2. Các loại khác
+ U carcinoid (Carcinoid tumour).
+ Ung thư hỗn hợp biểu mô tuyến - carcinoid. (Mixed carcinoid
adenocacinoma).
+ Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma).
+ Ung thư mạch (Angiosarcoma).
+ U lympho ác tính (Malignant lymphomas)
1.3.2.3. Độ mơ học
Mức độ biệt hóa tế bào (Histopathologic grade) của UTĐTT được phân
chia thành các mức sau:
- GX: Không xác định được độ mơ học tế bào.
- G1: Độ biệt hóa cao (Well differentiated).
- G2: Độ biệt hóa vừa (Moderately differentiated).
- G3: Độ biệt hóa thấp (Poorly differentiated).
- G4: Khơng biệt hóa (Undifferentiated).
1.3.3. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng
Có những cách phân chia GĐ của UTĐT (bao gồm cả trực tràng) như sau:
Phân loại theo Dukes - 1932
- Dukes A: U xâm lấn chưa vượt qua lớp cơ, chưa có di căn hạch.


12
- Dukes B: U xâm lấn vượt qua lớp cơ đến lớp thanh mạc ĐT hoặc đến
tổ chức mỡ xung quanh trực tràng, chưa có di căn hạch.
- Dukes C: Có di căn hạch, di căn tạng khác.
Phân loại theo Astler – Coller - 1954
Astler – Coller (1954) đã cải biên hệ thống phân loại của Dukes như sau:
- GĐ A: Tổn thương giới hạn trong lớp niêm mạc.
- GĐ B1: Tổn thương chưa vượt qua lớp cơ, chưa có di căn hạch.
- GĐ B2: Tổn thương vượt qua lớp cơ, chưa có di căn hạch.

- GĐ C1: Tổn thương như GĐ B1 nhưng có di căn hạch.
- GĐ C2: Tổn thương như GĐ B2 nhưng có di căn hạch.
- GĐ D: Có di căn xa.
Phân loại cải tiến bởi Dukes và Bussey - 1958.
- Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, hạ niêm mạc đến lớp cơ.
- Dukes B: Khối u phá vỡ hoàn toàn các lớp của thành ruột, xâm lấn thanh
mạc, chưa có di căn hạch.
- Dukes C: Khối u xâm lấn ra tổ chức xung quanh và có di căn hạch.
- Dukes D: Khối u đã có di căn xa.
Phân chia giai đoạn TNM theo AJCC (2010) của UTĐT
Phân chia mức độ xâm lấn khối u (T)
Tx
Khơng thể đánh giá có khối u ngun phát
T0
Khơng có bằng chứng khối u ngun phát
Tis
Ung thư biểu mơ tại chỗ, ung thư biểu mô tuyến ở lớp niêm mạc
(liên quan đến lớp niêm mạc, không xâm lấn qua lớp cơ)
T1
U xâm lấn phát triển đến lớp hạ niêm mạc
T2
U xâm lấn đến lớp cơ
T3
U vượt qua lớp cơ tới mổ quanh ĐT
T4a
U xâm nhập vào bề mặt các tạng có phúc mạc
T4b
U xâm lấn và/hoặc gây dính tới các tạng và cơ quan khác
Phân chia mức độ di căn hạch vùng (N)
Nx

Khơng thể đánh giá hạch vùng
N0
Khơng có di căn hạch vùng
N1
1-3 hạch di căn, hoặc có bất kỳ sự tích lũy khối u (tunor deposit)
được phát hiện kèm theo tất cả các hạch XN âm tính


13
Di căn 1 hạch
Di căn 2-3 hạch
Khơng có di căn hạch nhưng có tích lũy khối u ở dưới thanh mạc,
mạc treo hoặc tổ chức không phúc mạc quanh ĐT (hoặc tại mô
quanh trực tràng) mà không kèm theo di căn hạch.
N2a
Từ 4 hạch trở lên
N2b
Từ 7 hạch trở lên
Phân chia mức độ di căn xa (M)
M0
Khơng có di căn xa
M1a
Di căn hạn chế đến 1 tạng hoặc vùng không có phúc mạc
M1b
Di căn giới hạn đến 2 hoặc hơn tạng hoặc vùng khơng có phúc mạc
M1c
Di căn phúc mạc đơn thuần hoặc kết hợp đến vùng hoặc tạng khác
Phân chia giai đoạn theo TNM
Giai
T

N
M
đoạn
0
Tis
N0
M0
I
T1-2
N0
M0
IIA
T3
N0
M0
IIB
T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
IIIA
T1-2
N1-N1c
M0
T1
N2a
M0

IIIB
T3-T4a
N1-N1c
M0
T2-3
N2a
M0
T1-2
N2b
M0
IIIC
T4a
N2a
M0
T3-4a
N2b
M0
T4b
N1-N2
M0
IVA
T bất kỳ
N bất kỳ
M1a
IVB
T bất kỳ
N bất kỳ
M1b
IVC
T bất kỳ

N bất kỳ
M1c
N1a
N1b
N1c

⃰ Nguồn: Theo Stephen B. E. và cs (2010) [43]

Đến nay, sự phân chia GĐ theo TNM đang là cách phân loại phổ biến,
được nhiều trung tâm và nhà nghiên cứu áp dụng hơn cả.
1.3.4. Đột biến gen trong UTĐTT
Những nghiên cứu về gen và ung thư chỉ ra: Đột biến gen dẫn đến thay
đổi cấu trúc và chức năng các phân tử protein của các con đường tín hiệu tế bào


14
- là nguyên nhân phát sinh và phát triển ung thư. Trong UTĐTT, nhiều gen đột
biến đã được phát hiện và được chia thành các nhóm: Đột biến các gen gây ung
thư (K-ras, BRAF và PI3K), đột biến các gen ức chế khối u (APC, TP53,
STK11(LKB1), PTEN, BMPR1A, SMAD4), đột biến các gen sửa chữa
(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, MYH, POLD1 và POLE…).
Trong UTĐTT, protein EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor - thụ
thể yếu tố tăng trưởng biểu mô) thường biểu hiện quá mức trên bề mặt tế bào
(tỷ lệ 49-82%) và được xem là nguồn gốc khởi phát các tín hiệu tăng sinh tế
bào quá độ trong khối u. Ức chế hoạt tính tyrosine kinase của EGFR là một
chiến lược điều trị đã được nghiên cứu trong UTĐTT. Hiện nay, đột biến của
gen K-ras, N-ras và BRAF được quan tâm hơn cả do có vai trị tiên lượng và
giúp lựa chọn BN để sử dụng thuốc kháng EGFR.
Gen K-ras và N-ras nằm trong gia đình gen ras (gồm K-ras, N-ras, Hras). Đây là một gen sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, mã hoá cho một
loại protein G, có chức năng điều hịa đường truyền tín hiệu phân bào. Khi

bị đột biến, những gen này mất khả năng kiểm soát sự phân bào, làm tế bào
phân chia liên tục - mất kiểm soát và dẫn đến ung thư. Khoảng 50% các u tuyến
kích thước hơn 1cm và những ung thư biểu mơ sớm có đột biến gen ras [44].
Gen BRAF là một thành viên của họ RAF nằm trên nhánh dài nhiễm sắc
thể 7. Đột biến BRAF là một chỉ báo cho tiên lượng kém trong điều trị, gặp
trong 7–20% UTĐTT.
Ngoài 3 gen kể trên, MSI (microsatellite instability) - mất ổn định vi vệ
tinh, cũng được quan tâm trong điều trị. MSI được hình thành do đột biến của
các Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR). Sự đột biến
một trong các gen sửa chữa ghép cặp xảy ra ở phần lớn anh em họ hàng những
BN ung thư ĐTT di truyền không phải đa polyp (HNPCC) và ở 15% các trường
hợp UTĐTT không di truyền. Những BN có đột biến gen MMR và MSI khơng
có hiệu quả khi điều trị 5FU đơn thuần.


15
1.4. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA
1.4.1. Các giới hạn phẫu thuật triệt căn với khối u nguyên phát đại tràng
Theo “Hội Phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ” (ASCRS), các giới
hạn cắt bỏ đối với khối u nguyên phát ĐT như sau:
⃰ Giới hạn cắt theo chiều dài đại tràng:
Giới hạn này cần phải dựa trên: 1) Vị trí tổn thương nguyên phát, 2) Phân
bố hạch bạch huyết chi phối vùng ĐT chứa khối u. Khi khơng có kết hợp giải
phẫu bệnh (GPB) thì cần cắt cách xa khối u tại đầu trung tâm và ngoại vi 57cm nhằm đảm bảo loại bỏ hoàn toàn các hạch quanh ĐT.
⃰ Giới hạn cắt mạc treo:
Mạc treo của phần ĐT chứa khối u cần được lấy bỏ đến nguyên ủy của
động mạch cấp máu để có thể lấy bỏ các chặng hạch trung gian và trung tâm.
Khi cắt mạc treo ĐT cần thực hiện thủ thuật Cắt tồn bộ mạc treo ĐT (CME).
Mục đích đầu tiên là lấy bỏ phần ĐT bệnh lý và mạch máu bạch huyết kèm
theo bằng việc cắt bỏ ĐT, mạc treo và phúc mạc tạng còn nguyên vẹn - đây là

nơi tiềm tàng các hạch bạch huyết. Nội dung thứ hai của CME là thắt các mạch
trung tâm nhằm lấy bỏ hoàn toàn các hạch ở gốc động mạch trung tâm. Khi
thực hiện CME sẽ đảm bảo khơng bỏ sót hạch ở cả 3 chặng của ĐT.
⃰ Giới hạn triệt căn quanh u
Một trong những mục tiêu chính của PT là cắt bỏ đến hết các tổ chức xâm
lấn quanh khối u T4. Đây là yếu tố chính trong việc ngăn ngừa tái phát tại chỗ
sau mổ. Các mức độ PT bao gồm: 1) R0: Khối u được phẫu tích toàn bộ và phần
ranh giới hết tế bào ung thư về vi thể. 2) R1: Khối u được phẫu tích tồn bộ và
phần ranh giới cịn tế bào ung thư về vi thể. 3) R2: Còn tổ chức khối u về đại thể.
Phẫu thuật mức R1 hoặc R2 không làm thay đổi GĐ theo TNM nhưng lại ảnh
hưởng đến kết quả điều trị sau mổ [5].