Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư mũi xoang có sử dụng IGS

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư mũi xoang là khối u ác tính xuất phát từ các tổ chức trong
hốc mũi và các xoang cạnh mũi, chiếm tỷ lệ khoảng 0,2-0,8% trong các
khối u ác tính của cơ thể, chiếm 3% khối u vùng đầu cổ [ 1]. Bệnh thường
gặp ở nam giới nhiều hơn nữ, những người trên 50 tuổi, trong đó người da
trắng có tỷ lệ cao nhất sau đó đến người da đen và da màu [2]. Khối u
thường khởi phát từ xoang hàm trên, tiếp theo là hốc mũi và xoang sàng, ít
gặp ở xoang trán và xoang bướm [2].
Do vị trí và cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang vừa phức tạp vừa ở
sâu trong khối xương sọ, gần cấu trúc quan trọng như nền sọ, ổ mắt, động
mạch cảnh, dây thần kinh sọ não và đặc biệt liên quan chặt chẽ với động
mạch hàm mặt [4]. Các triệu chứng thường có xu hướng biểu hiện ở giai
đoạn muộn khi đã xâm lấn rộng, biểu hiện bệnh cảnh giống như viêm mũi
xoang nên dễ nhầm lẫn, chẩn đoán sớm thường khó khăn. Vì vậy bệnh
nhân thường đến muộn và ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị [3].
Ung thư mũi xoang thường được điều trị đa phương thức trong đó
phẫu thuật là chủ yếu, xạ trị và/hoặc hóa trị được kết hợp bổ trợ sau phẫu
thuật để tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, khối u có
thể phát triển lan rộng, xâm lấn vào các hốc xoang hay các cấu trúc sàn sọ
ở sâu gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật, xạ trị. Tiên lượng của ung thư
mũi xoang còn xấu, tỷ lệ sống sau 5 năm 40% [5].
Ung thư mũi xoang có thể phẫu thuật theo đường mở hoặc phẫu thuật
nội soi. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã ra đời và phát triển
được 4 thập kỷ, được lựa chọn thay thế các phẫu thuật xoang kinh điển
trước đây với nhiều ưu điểm như: ít xâm lấn, ít gây phù nề sau mổ, không
để lại sẹo, phù hợp với đặc điểm giải phẫu, sinh lý mũi xoang, rút ngắn thời


2

gian nằm viện. Tuy vậy, phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn còn những hạn
chế như: tầm nhìn bị giới hạn, phạm vi phẫu trường quan sát không toàn
diện chỉ từ đầu ống soi trở ra trước, hình ảnh hai chiều và không có chiều
sâu, có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm như tổn trương ổ mắt, thần
kinh, tổn thương sàn sọ, động mạch cảnh.
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS) bắt đầu được sử
dụng trong PTNSMX tại Mỹ vào giữa những năm của thập niên 1990 và ngày
càng được ứng dụng rộng rãi [6]. Việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh
định vị đã góp phần khắc phục những mặt hạn chế của PTNSMX, giúp xác định
và tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Từ đó làm cuộc
mổ trở nên an toàn và triệt để hơn [7].
Tuy đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới nhưng hệ thống hướng dẫn
hình ảnh định vị (IGS/IGNS) chỉ mới được triển khai trong lĩnh vực phẫu
thuật nội soi mũi xoang tại Việt Nam những năm gần đây. Chính vì vậy chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh
giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư mũi xoang có sử dụng
IGS” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, CLVT và mô bệnh học
của ung thư mũi xoang.
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi điều trị ung
thư mũi xoang có sử dụng IGS tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
Ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, các nghiên cứu về UTMX được công bố từ đầu thế kỷ 17
với đề tài nghiên cứu của Morgagni, Bichat. Năm 1920 Sébileau phân loại
khối u sàng hàm theo 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới. Năm 1963,
Hautant và Manod đã đặt vấn đề xếp loại và đưa ra hướng điều trị UTMX.
- Về chẩn đoán hình ảnh:
Năm 1979, Colin Parson, Neil Hodson đã mô tả tỷ trọng khối u mũi
xoang tăng lên sau khi tiêm thuốc cản quang [8].
Năm 1984, Anton. N. Hasso đã dùng máy CT Scan có độ phân giải cao
để phát hiện nguyên uỷ của UTMX, đánh giá mức độ phá huỷ xương và lan
tràn của ung thư ra các mô lân cận [9].
Năm 2007, N. Raghavan P, Phillips CD trình bày các đặc điểm chụp
MRI của các u ác tính trong xoang [10].
Năm 2010, Nguyen BD cũng đã trình bày các đặc điểm về PET-CT,
MRI và CT của các u ác tính trong xoang [11].
- Về phân loại mô bệnh học: năm 2005, TCYTTG công bố phân loại
mô bệnh học các u đầu cổ [12].
- Về phân loại giai đoạn lâm sàng của các u đầu cổ: năm 2010, AJCC
xuất bản cuốn phân loại giai đoạn lâm sàng ung thư đầu cổ [13].
- Về yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang:
Năm 1970, Doll R, Morgan LG, Speizer FE nghiên cứu về nguy cơ ung
thư phổi và mũi xoang của những công nhân tiếp xúc với niken [14].


4

Năm 1990, IARC (International Agency for Research on Cancer) cho
biết công nhân tiếp xúc với Chromium, nickel và những người thợ hàn đều có
yếu tố nguy cơ cao với ung thư mũi xoang [15].

Năm 2010, Visaya JM và cộng sự báo cáo cho thấy có mối liên quan
chặt chẽ giữa u nhú đảo ngược và UTBM vảy vùng đầu cổ [16].
- Về phương pháp điều trị:
Năm 1996, Douglas JG, Laramore GE, Austin-Seymour M nghiên cứu
về điều trị tại chỗ của u mũi xoang [17].
Năm 2004, Rischin D, Porceddu S, Peters L nghiên cứu kết quả điều trị
hóa chất cho các bệnh nhân UTBM mũi xoang không biệt hóa[18].
Năm 2005, Poetker DM, Toohill RJ, Loehrl TA và Smith TL có báo cáo
về kết quả phẫu thuật điều trị UTMX bằng nội soi 19].
Năm 2009, Mendenhall WM1, Amdur RJ, Morris CG nghiên cứu
kết quả điều trị UTBM mũi xoang trên 109 bệnh nhân. [20].
Năm 2011, Van Gerven L, Jorissen M, Nuyts S nghiên cứu kết quả theo
dõi sau điều trị ung thư mô tuyến mũi xoang nguyên phát bằng phẫu thuật nội
soi và xạ trị của 44 bệnh nhân [21].
1.1.2. Nghiên cứu trong nước
Năm 1969, Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hoà nghiên cứu trên 60 ca u ác
tính sàng hàm gặp tại khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai từ 1960-1968 [22].
Năm 1978, Nguyễn Mạnh Cường có nghiên cứu về triệu chứng lâm
sàng, phân loại mô bệnh học và hình ảnh XQ của 52 trường hợp ung thư khối
sàng hàm [23].
Năm 1991, Nguyễn Công Thành có đề tài nghiên cứu 46 trường hợp
ung thư sàng hàm tại Bệnh viện TMHTƯ từ năm 1986 – 1990 [25].
Năm 1996, Vũ Công Trực có đề tài nghiên cứu góp phần tìm hiểu dịch
tễ học, chẩn đoán UTSH và một số tác nhân sinh học liên quan [ 26].


5

Năm 1996, Trần Thị Hợp nghiên cứu chẩn đoán và điều trị UTSH qua
nhận xét 174 ca tại Bệnh viện TMHTƯ và Bệnh viện K [24].

Năm 2002, Ngô Ngọc Liễn và cộng sự tổng kết 277 trường hợp ung thư
hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại Bệnh viện TMHTW từ năm 1986 –
2001 [27].
Năm 2009 Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh, mô bệnh học của UTSH [28].
Năm 2010, Võ Đăng Hùng và cộng sự nghiên cứu điều trị carcinom hốc
mũi và xoang cạnh mũi tại Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh [29].
Năm 2011, Lê Trung Thọ nghiên cứu về một số đặc điểm hình thái
bệnh học ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi [30].
Năm 2012, Phan Thanh Dự nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt
lớp vi tính và tỷ lệ bộc lộ dấu ấn EGFR (Her-1) của UTBM mũi xoang [31].
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi
được cấu tạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi),
thành ngoài (vách mũi xoang) và trần hốc mũi.
Thành ngoài (vách mũi xoang)
Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn
dưới, đôi khi có thêm cuốn trên cùng. Tương ứng phía dưới các cuốn có
ngách mũi trên, giữa và dưới [32].
+ Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ, phần tư
sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái,
đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm.
+ Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong
PTNSMX, đó là gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.


6

Hình 1.1. Hình ảnh nội soi hốc mũi trái [33].

(1) Cuốn mũi giữa; (2) Mỏm móc; (3) Đê mũi; (4) Tế bào đê mũi;
(5) Vách ngăn mũi; (6) Cuốn trên; (7) Khe khứu.
• Gờ lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành
ngoài hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm. Trong phẫu thuật nếu
mở lỗ thông xoang hàm ra phía trước thì ống lệ mũi sẽ có nguy cơ bị tổn
thương [33].
• Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng và
phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dưới rồi quặt ngang
về phía sau. Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang hàm ở
phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ thông xoang hàm
trong phẫu thuật mở ngách giữa.
• Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt. Kích
thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng trực
tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt. Bóng sàng được coi là điểm đột phá
đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng.
• Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,
phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các
lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
• Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa.


7

Hình 1.2. Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi.
+ Ngách mũi trên và ngách bướm sàng:
Ngách mũi trên là ngách nằm ở dưới cuốn trên, các xoang sàng sau đổ
vào ngách này.
Ngách bướm sàng nằm phía trên cuốn trên. Lỗ thông của xoang bướm
mở ra ở mặt trước của xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức cuốn trên.

Đôi khi có cuốn trên cùng ở trên cuốn trên còn gọi là cuốn Santorini và
có một ngách hẹp dưới nó.
1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm.
1.2.2.1. Xoang hàm
Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, mỗi xoang hàm có
hình tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy.
• Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt chứa thần kinh
dưới ổ mắt.
• Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm.
• Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm ở phía trong và hố dưới thái
dương ở phía ngoài.
• Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ.
• Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài.


8

1.2.2.2 Xoang sàng
Hệ thống xoang sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng,
khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm
chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang. Liên quan của khối sàng như sau:
• Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy.
• Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
• Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và
khe khứu.
• Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên.
• Thành sau là mặt trước thân xương bướm.

Phân loại theo Ballenger [35]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm sàng
trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
• Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa.
Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới.
• Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên.
Thường có ba tế bào sàng sau: Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau
mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau
cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm.

Hình 1.3. Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [36].


9

1.2.2.3. Xoang trán
Gồm hai xoang trán ở hai bên, mỗi xoang có hình tháp 3 mặt, một đỉnh
và một đáy. 10-12% người lớn không có xoang trán hoặc xoang trán kém phát
triển, chỉ là một tế bào khí nhỏ không vượt quá bờ trên hốc mắt [32].
• Thành trước: dày 3-4 mm, là mặt phẫu thuật.
• Thành sau: mỏng khoảng 1mm, liên quan với màng não cứng, thùy trán.
• Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên.
• Đáy của xoang: nằm trên ổ mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần từ
trên xuống dưới thành hình phễu (phễu trán) đi chếch xuống dưới ra sau (ống
trán mũi) rồi đổ vào ngách mũi giữa, ở đầu trên phễu sàng (vùng PHLN). Đáy
xoang trán chính là nơi can thiệp để mở vào xoang trán trong PTNS.
1.2.2.4. Xoang bướm
Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, có 6 thành, chiếm vị trí trung
tâm của nền sọ nên có những liên quan quan trọng:
• Thành trước: có lỗ thông xoang bướm, phía trong liên quan với ngách
bướm sàng, phía ngoài với tế bào trước bướm (tế bào Onodi).

• Thành sau: liên quan động mạch nền và thân nền.
• Thành ngoài: động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác tạo thành
các gờ lồi vào trong xoang bướm ở 50% các trường hợp (lồi thần kinh thị ở
phía trên, lồi động mạch cảnh ở phía dưới).
• Thành trong: là vách liên xoang bướm.
• Thành trên: liên quan với tuyến yên.
• Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
1.2.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi có một hệ thống mạch máu rất phong
phú được cung cấp bởi các nguồn:
1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài
- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt.


10

- Nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang là động mạch bướm khẩu
cái nhánh của động mạch hàm trong và động mạch hầu lên của động mạch
cảnh ngoài [36].

1. Động mạch sàng trước và sau
2. Động mạch bướm khẩu cái
3. Động mạch hàm trong
5. Động mạch cảnh ngoài

4. Động mạch cảnh trong
6. Động mạch khẩu cái xuống

7. Động mạch khẩu cái

Hình 1.4: Hệ thống mạch máu mũi xoang [5]

1.2.3.2. Hệ động mạch cảnh trong
Đối với sự cấp máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò ít
quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra động
mạch mắt, động mạch này có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và
động mạch sàng sau [36].
1.2.3.3. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo


11

các động mạch [36].


12

1: Hạch cổ sâu trên và sau hầu
2: Hạch cổ sâu
3: Hạch dưới hàm
4: Thân tĩnh mạch trái
5: Tĩnh mạch cảnh trong

Hình 1.5: Dẫn lưu bạch huyết vùng mũi xoang [37]
1.2.3.4. Bạch huyết
Bạch huyết từ các khu vực trước của hốc mũi chảy về phía trước lên
mặt bằng cách đi vòng quanh cửa mũi trước. Những bạch huyết này cuối cùng
nối tiếp với các hạch bạch huyết dưới hàm.
Bạch huyết từ các vùng sau của khoang mũi và các xoang cạnh mũi

chảy vào các hạch cổ sâu trên [37].
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:
Niêm mạc mũi xoang có 2 loại:
• Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng, màu vàng nhạt gồm một
lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào
đỡ và tế bào đáy.
• Niêm mạc hô hấp (còn gọi niêm mạc Schneiderian): bao gồm các tế bào
trụ có lông chuyển, trong đó rải rác các tế bào goblet.


13

1.4. BỆNH HỌC UNG THƯ MŨI XOANG
1.4.1. Yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang
Cũng như các bệnh ung thư khác, hiện nay người ta chưa biết chính
xác nguyên nhân gây ung thư, tuy nhiên người ta biết một số yếu tố tác động
làm tăng nguy cơ mắc ung thư mũi xoang:
- Yếu tố ô nhiễm môi trường và bệnh nghề nghiệp: người ta thấy rằng
việc hít vào một số chất phổ biến nhất trong môi trường làm việc như bụi gỗ,
dệt may, da dày công nhiệp, bụi từ Nickel, amiang… có thể làm tăng nguy cơ
của ung thư mũi xoang.
- U nhú ở người (HPV) bao gồm các phân nhóm 6, 11, và 18 đã được xác
định trong u nhú đảo ngược và liên quan ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Thuốc lá và rượu: là yếu tố nguy cơ chính đối với ung thư biểu mô tế bào
vảy của đường tiêu hóa và hô hấp trên [27].
- Ngoài ra, người ta còn cho rằng viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở
những người trên 40 tuổi cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến UTMX [22].
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng:
- Thông thường, các bệnh nhân UTMX được phát hiện ở giai đoạn

muộn vì hầu hết các triệu chứng ở giai đoạn đầu giống triệu chứng bệnh viêm
mũi xoang thông thường như: ngạt tắc mũi, chảy mũi, chảy nước mắt, đau
vùng sọ mặt.
- Khối u phát triển đến một kích thước đáng kể hoặc đã mở rộng qua
giới hạn xương của mũi xoang, thâm nhiễm cấu trúc lân cận, khi đó bệnh có
xu hướng biểu hiện ở giai đoạn tiến triển thì ngoài triệu chứng mũi xoang nó
còn biểu hiện ở các cơ quan lân cận [38].
+ Triệu chứng mũi xoang: hay gặp nhất. Biểu hiện ngạt tắc mũi một
bên, ngạt từ từ tăng dần đến ngạt hoàn toàn; chảy mũi nhày lẫn mủ hay máu;


14

chảy máu mũi; rối loạn ngửi từ giảm ngửi đến mất ngửi hoàn toàn khi khối u
lấp đầy hốc mũi.
+ Triệu chứng mắt: chảy nước mắt là do tắc nghẽn hoặc sự xâm lấn
của khối u vào ống lệ mũi, sưng nề bờ mi, phù nề kết mạc, viêm túi lệ,
nhãn cầu đẩy lồi, song thị, giảm hặc mất thị lực. Nhìn đôi hoặc giảm thị lực
là một biểu hiện của khối u chèn ép hoặc xâm lấn ổ mắt và cũng có thể do
trực tiếp ảnh hưởng của mắt hoặc các dây thần kinh vận nhãn ở đỉnh ổ mắt
hoặc xoang hang.
+ Triệu chứng biến dạng: khi khối u mở rộng ra phía trước thông qua
thành trước xoang hàm có thể gây ra sưng nề, đẩy phồng vùng má, mất rãnh
mũi má, rễ mũi bị dãn rộng, mất đối xứng trên khuân mặt. Mức độ biến dạng
tùy thuộc vào độ lan rộng của khối u.
+ Triệu chứng Răng Hàm Mặt: khi khối u mở rộng xuống dưới về
phía khoang miệng có thể gây nên triệu chứng tê răng hàm trên, đau nhức
răng hàm trên, lung lay răng, huyệt răng sùi loét, phồng rãnh lợi môi, sùi
phồng hàm ếch. Khối u mở rộng, xâm lấn cơ chân bướm, hố dưới thái dương
gây ra cứng hàm.

+ Triệu chứng thần kinh: tê bì vùng da mặt do khối u xâm lấn thần
kinh dưới ổ mắt. Trong trường hợp hiếm khối u mở rộng ra sau và lên trên
vào nền sọ, màng não cứng, não có thể dẫn đến đau đầu, rò dịch não tủy, tăng
áp lực nội sọ. Dây thần kinh sọ não liên quan là II-III-IV-V1-V2-VI, khi khối
u xâm lấn chúng gây liệt dây thần kinh này, đây là biểu hiện bệnh giai đoạn
tiến triển và tiên lượng xấu.
+ Triệu chứng về tai: khi khối u mở rộng về phía vòm mũi họng gây
tắc nghẽn vòi nhĩ làm giảm thính lực. Phát hiện này rất quan trọng vì khi khối
u xâm lấn vòm mũi họng rất khó cho phẫu thuật cắt cả khối u.
+ Hạch cổ: thường xuất hiện giai đoạn muộn [4] [38] ,[39],[40] .


15

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể:
- Thăm khám bằng nội soi mũi:
- Đặc điểm khối u:
+ Các hình ảnh trên nội soi khối u sùi thường mủn nát, bề mặt hay có
loét, hoại tử, giả mạc bám, khi chạm vào dễ chảy máu.
+ Một số trường hợp tổ chức sùi này có thể lan vào vòm.
+ Loại hình thái khác là tổn thương có dạng giống polyp có cuống, màu
hồng, trơn đều bám chặt vào xương giống như một tổ chức viêm mạn tính.
+ Có thể thấy chân bám khối u ở khe giữa, khe trên, vách ngăn hoặc
hốc mũi. Khối u xoang hàm đẩy vách mũi xoang làm hẹp hốc mũi [30].
- Các tổn thương phối hợp như:
+ Ứ đọng dịch nhầy hoặc mủ trong hốc mũi

Hình 1.6: Khối u sùi loét giả

Hình 1.7: Khối u dạng polyp [31]

mạc bám [5]
1.4.3. Đặc điểm chụp CLVT trong ung thư mũi xoang:
- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhằm xác
định vị trí, kích thước, mật độ khối u, mức độ phá hủy xương. CLVT có tiêm
thuốc cản quang thì dễ đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn của khối u hơn.
CLVT gồm 2 tư thế:
+ Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn


16

thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi.
+ Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau, đánh giá liên
quan với ổ mắt.
Với phim chụp CLVT bởi các máy chụp đa dãy đầu dò, ta còn có thể
nghiên cứu thêm các lát dựng cắt đứng dọc (sagital).
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánh
giá sự khu trú của tổn thương và phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan
sát tổn thương phần mềm.
* Hình ảnh chụp CLVT của ung thư mũi xoang
- Chụp CLVT có thể đánh giá hình ảnh tổn thương là khối có tỷ trọng
phần mềm trong xoang ranh giới không rõ, kèm theo có hình ảnh phá huỷ
thành xoang. Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch được sử dụng trong chụp
CLVT giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tính chất ngấm thuốc cản quang
của u, mức độ xâm lấn của u sang lân cận như: hốc mắt, hố chân bướm, lỗ
mũi sau - vòm họng, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán u xâm lấn nội sọ, giúp
sơ bộ chẩn đoán phân biệt, gợi ý cho làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Ngoài ra
chụp CLVT trong chẩn đoán UTMX giúp cho các nhà lâm sàng vạch ra kế
hoạch tia xạ trước mổ và đưa ra phương pháp phẫu thuật tối ưu.

Hình 1.8: Hình ảnh CLVT của ung

Hình 1.9: Hình ảnh CLVT của ung

thư mũi xoang tư thế Axial [5]

thư mũi xoang tư thế Coronal [5]


17


18

- Khối u nhỏ:
+ Ở giai đoạn T1, trên phim Xquang thường quy không thể xác định
được tổn thương, dễ bị bỏ sót khi thăm khám.
+ Trên phim chụp CLVT có thể thấy sự khác nhau giữa lớp niêm mạc
và dưới niêm mạc bị thâm nhiễm, tại thì tiêm thuốc cản quang và sự dày niêm
mạc xoang khu trú.
- Khối u lớn:
+ U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷ cấu trúc xương thành xoang
làm biến dạng xoang và u xâm lấn vào các tổ chức lân cận. U xoang hàm phát
triển ra phía sau vào lỗ mũi sau - vòm họng, hố chân bướm hàm và hố dưới
thái dương, khối u được nhận ra như là một khối xâm lấn làm lớp mỡ bao bọc
giữa các cơ bị mất do sự lan tràn của các tế bào có tỷ trọng cao hơn mỡ trên
cửa sổ mỡ, u phá huỷ mảnh chân bướm hàm. U mũi xoang xâm lấn vào nền
sọ xuyên qua trần sàng, mảnh sàng lúc đó sẽ có hình ảnh đẩy phồng hoặc
khuyết xương tại trần sàng, u có thể xâm lấn vào thuỳ trán, hình ảnh nhu mô

não bị xâm lấn ngấm thuốc cản quang mạnh hơn vùng nhu mô não không bị
tổn thương ở xung quanh. U mũi xoang xâm lấn phá huỷ xương giấy hoặc
rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt xâm lấn vào hốc mắt, hình ảnh khối tỷ trọng
mô mềm lan vào chiếm chỗ, thâm nhiễm các thành phần trong hốc mắt như:
thần kinh thị giác, cơ vận nhãn gây lồi mắt.
+ Giá trị của chụp CLVT ở giai đoạn này là đánh giá chính xác sự lan
tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh
và đưa ra chiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân
- Các phim chụp cổ điển như: Blondeau, Hirtz ít được dùng vì ít có giá
trị [42],[43].


19

1.4.4. Đặc điểm mô bệnh học
Mô học UTMX được chia làm hai loại chính đó là ung thư biểu mô và ung
thư không thuộc biểu mô [41].
* Ung thư biểu mô bao gồm:
- UTBM tế bào vảy:
+ Đại thể: u làm niêm mạc dày hoặc có dạng khối đặc màu trắng-vàng
lẫn vùng hoại tử.
+ Vi thể: tế bào gai tăng sản, dị dạng, có thể có tạo sừng. Thường u là
loại biệt hóa rõ và vừa, hiếm có loại biệt hóa kém.
- UTBM tuyến:
+ Đại thể: có thể dạng chồi sùi và dạng ăn cứng. Nhóm có độ ác tính
thấp thường có dạng chồi sùi.
+ Vi thể: loại biệt hóa rõ (độ ác tính thấp) thường có dạng nhú giống u
nhú, với các tế bào trụ cao xếp thành tuyến đồng đều, có phân bào, không có
trục liên kết mạch máu. Loại biệt hóa kém (độ ác tính cao) thì có bất thường
về tế bào và phân bào nhiều hơn, các tuyến không đồng đều.

Hình 1.10: UTBM vảy [12]
- UTBM trụ (chuyển tiếp):

Hình 1.11: UTBM tuyến [12]

+ Hiếm gặp, xuất nguồn từ niêm mạc hô hấp.
+ Cũng được gọi là carcinoma chuyển tiếp hoặc carcinoma biểu mô
Schneiderian.


20

+ U có triệu chứng và diễn biến như carcinoma tế bào gai.
+ Đại thể: u dạng chồi sùi.
+ Vi thể: gồm các nhú cấu tạo bởi tế bào trụ, các đám tế bào u xâm
nhập mô đệm, có thể chuyển sản gai.
- U của tuyến nhầy – thanh dịch hốc mũi:
+ Thường xuất phát từ tuyến nước bọt phụ.
+ Các dạng thường gặp: u tuyến đa dạng, u trụ, ung thư biểu mô dạng
tuyến nang, carcinoma nhầy-bì.
+ Cấu trúc vi thể giống các loại u của tuyến nước bọt nơi khác.

Hình 1.12: UTBM tế bào

Hình 1.13: UTBM dạng

chuyển tiếp [12]

tuyến nang [12]

* Ung thư không thuộc biểu mô bao gồm:
- Sarcome: sarcome phần mềm, sarcome sụn, sarcome xương.
- Lymphome: u lymphome ác tính không hodgkin.
- U tế bào thần kinh khứu giác.
- U hắc tố.
1.4.5. Lan tràn của UTMX
- Lan vào trong xâm lấn hốc mũi, do các thành xoang sàng, xoang hàm
liên quan trực tiếp với hốc mũi, có các lỗ thông với hốc mũi qua các nghách
mũi giữa và dưới vì vậy đa số UTMX đều xâm lấn vào hốc mũi gây phá huỷ
thành bên hốc mũi, vách ngăn mũi, các cuốn mũi, u phát triển ra phía sau xâm


21

lấn lỗ mũi sau-họng.
- Lan ra ngoài xâm lấn vào hốc mắt, u phá huỷ xương giấy, sàn hốc
mắt, xâm lấn vào hốc mắt gây đẩy lồi nhãn cầu, xâm lấn vào dây thần kinh thị
giác gây giảm thị lực hoặc mù.
- Lan ra trước phá huỷ xương mặt trước xoang hàm, xâm lấn ra tổ chức
phần mềm gây đau và biến dạng vùng hàm mặt.
- Lan ra sau u phá huỷ thành sau xoang hàm, xâm lấn vào cơ chân
bướm, cơ vùng hố dưới thái dương và phá huỷ mảnh chân bướm. U phá huỷ
vách bướm sàng xâm lấn vào xoang bướm, phá huỷ thân xương bướm xâm
lấn vào nhu mô não vùng hố thái dương.
- Lan lên trên, u từ xoang sàng giai đoạn muộn có thể xâm lấn trực tiếp
xoang trán. U phá huỷ mảnh sàng xâm lấn vào hố não trước gây tổn thương
rãnh khứu và hành khứu.
- Lan xuống dưới xâm lấn phá huỷ xương khẩu cái, gây biến dạng hàm
ếch và cung răng hàm trên [39],[40].

1.4.6 Phân loại ung thư mũi xoang
1.4.6.1. Phân loại theo kinh điển
Theo Sebileau, Hautant, Monod [39]:
- U thượng tầng: u xuất phát từ xoang sàng và phần trên của xoang hàm.
- U trung tầng: ung thư của niêm mạc và ung thư các vách xương của
xoang hàm.
- U hạ tầng: u thư xuất phát từ lợi răng, từ hàm ếch.
1.4.6.2. Phân loại theo TNM


22

Phân loại theo uỷ ban ung thư Mỹ (AJCC 2010) [13].

* Khối u nguyên phát
- Tx: Khối u nguyên phát không thể đánh giá được.
- T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
- Tis: Ung thư tại chỗ.
Xoang hàm
- T1: Khối u giới hạn niêm mạc xoang hàm không có ăn mòn hoặc phá
hủy xương .
- T2: Khối u gây ra ăn mòn xương hoặc tiêu huỷ kể cả phần mở rộng
vào khẩu cái cứng và / hoặc ngách mũi giữa, chưa lan vào thành sau xoang
hàm và mảnh chân bướm.
- T3: Khối u xâm lấn bất kỳ thành phần nào sau đây: xương của thành
sau của xoang hàm, mô dưới da, sàn hoặc thành trong ổ mắt, hố chân bướm,
xoang sàng.
- T4a: Khối u tại chỗ tiến triển vừa.
Khối u xâm lấn các thành phần phía trước ổ mắt, da vùng má, mảnh
chân bướm, hố dưới thái dương, mảnh sàng, xoang bướm hoặc xoang trán.

- T4b: Khối u tại chỗ rất tiến triển.
Khối u xâm lấn bất kỳ thành phần nào sau đây: đỉnh ổ mắt, màng não
cứng, não, hố sọ giữa, dây thần kinh sọ trừ nhánh hàm trên của dây thần kinh
sinh ba (V2), vòm họng, hoặc nền sọ.
Hốc mũi và xoang sàng


23

- T1: Khối u giới hạn ở bất kỳ một vùng nào, có hoặc không có phá hủy
xương.

- T2: Khối u xâm lấn hai vị trí trong một khu vực duy nhất hoặc mở
rộng xâm lấn một khu vực lân cận trong khu phức hợp mũi sàng, có hoặc
không có xâm lấn xương.
- T3: Khối u phát triển đến xâm lấn vào thành trong hoặc sàn ổ mắt,
xoang hàm trên, khẩu cái, hoặc mảnh sàng.
- T4a: Khối u tại chỗ tiến triển vừa.
Khối u xâm lấn các thành phần phía trước ổ mắt, da vùng má, mảnh
chân bướm, hố dưới thái dương, mảnh sàng, xoang bướm hoặc xoang trán.
- T4b: Khối u tại chỗ rất tiến triển.
Khối u xâm lấn bất kỳ thành phần nào sau đây: đỉnh ổ mắt, màng não
cứng, não, hố sọ giữa, dây thần kinh sọ trừ nhánh hàm trên của dây thần kinh
sinh ba (V2), vòm họng, hoặc nền sọ.
* Hạch vùng
- Nx: Các hạch bạch huyết tại chỗ không đánh giá được.
- N0: Không có di căn hạch.
- N1: Di căn hạch cùng bên duy nhất, kích thước ≤ 3cm
- N2: Di căn hạch cùng bên duy nhất, kích thước > 3cm nhưng ≤ 6cm,
hoặc nhiều hạch bạch huyết cùng bên kích thước ≤ 6 cm, hoặc hạch bạch

huyết cả hai bên hoặc đối bên kích thước ≤ 6 cm.
+ N2a: Di căn hạch cùng bên duy nhất, kích thước > 3 cm nhưng ≤ 6cm.
+ N2b: Di căn nhiều hạch bạch huyết cùng bên, kích thước ≤ 6cm.


24

+ N2c: Di căn hạch bạch huyết hai bên hoặc đối bên, kích thước ≤ 6cm.
- N3: Di căn trong một hạch bạch huyết, kích thước > 6cm.
* Di căn xa
- M0: Không có di căn xa.
- M1: Có di căn xa.
1.4.6.3. Phân loại theo giai đoạn ung thư mũi xoang theo AJCC 2010 [13].

Giai đoạn

T

N

M

Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn I

T1

N0

M0

Giai đoạn II

T2

N0

M0

T3

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T4a

N1

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N2

M0

T4a

N2

M0

T4b

NBất kỳ

M0

TBất kỳ

N3

M0

TBất kỳ

M1

Giai đoạn III

Giai đoạn IVA

Giai đoạn IVB

Giai đoạn IVC
TBất kỳ
1.4.7. Chẩn đoán ung thư mũi xoang
1.4.7.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng.


25

- Thực thể khi thăm khám dưới nội soi.
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Mô bệnh học: tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định ung thư mũi
xoang.
+ Hình ảnh CLVT mũi xoang.
1.4.7.2. Chẩn đoán phân biệt
Ung thư mũi xoang cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:
- U lumpho ác tính không Hogdkin vùng mũi xoang:
+ Biểu hiện lâm sàng giống ung thư biểu mô mũi xoang.
+ Chẩn đoán xác định dựa vào hóa mô miễn dịch.
- Viêm mũi xoang mạn:
+ Lâm sàng: ngạt tắc mũi, chảy mũi, rối loạn ngửi, đau nhức vùng mặt,
thường ở hai bên mũi.

+ Hình ảnh CLVT: Hình ảnh niêm mạc xoang dày xuất hiện ở nhiều
xoang và cả hốc mũi, không thấy hình ảnh phá hủy xương.
+ Giải phẫu bệnh: tổn thương viêm mạn tính, không thấy tế bào ác tính.
- U nhú mũi xoang:
+ Lâm sàng: Bệnh thường tiến triển chậm, gây ngạt mũi một bên, chảy
máu mũi một bên. Soi mũi thấy u sần sùi, lổn nhổn như quả dâu tằm, màu
hồng hoặc màu đỏ sẫm, dễ chảy máu.
+ Giải phẫu bệnh: U nhú lành tính, lưu ý có thể ác tính hóa.
- Polyp lỗ mũi sau:
+ Lâm sàng: Soi mũi thấy polyp là khối mềm, hình trái xoan, có cuống
hoặc không có cuống, màu hồng nhạt trong như thạch.
+ Giải phẫu bệnh: Không thấy tế bào ác tính
- Ung thư vòm họng:
+ Lâm sàng: chảy máu mũi, ngạt mũi, đau đầu, ù tai, hạch cổ thường