Khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glôcôm góc mở sau phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng máy oct a
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.44 MB, 106 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HƠ CHÍ MINH
-----------------
LÂM HỒNG YẾN
KHẢO SÁT MẬT ĐỘ MẠCH MÁU
QUANH GAI THỊ TRÊN
BỆNH NHÂN GLƠCƠM GĨC MỞ SAU
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC
BẰNG MÁY OCT-A
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HƠ CHÍ MINH
-----------------
LÂM HỒNG YẾN
KHẢO SÁT MẬT ĐỘ MẠCH MÁU
QUANH GAI THỊ TRÊN
BỆNH NHÂN GLƠCƠM GĨC MỞ SAU
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC
BẰNG MÁY OCT-A
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: NT 62 72 56 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. BS LÊ MINH TUẤN
TS. BS PHẠM THỊ THỦY TIÊN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.
Tác giả
Lâm Hồng Yến
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT .................................................................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ..............................................ii
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................................. v
DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................................ 4
1.1 Glôcôm – tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 4
1.2 Glơcơm góc mở ngun phát ..................................................................................... 9
1.3 Giải phẫu và sinh lý lưu lượng máu nhãn cầu.......................................................... 17
1.4 Tổng quan về máy OCT-A ....................................................................................... 21
1.5 Kết quả các nghiên cứu gần đây .............................................................................. 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................................... 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................................... 28
2.3 Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................................... 31
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................ 36
.
.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................... 37
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu .............................. 37
3.2 So sánh mật độ mạch máu quanh gai trước và sau phẫu thuật bằng máy OCT-A .. 43
3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi mật độ mạch máu quanh gai sau phẫu thuật
cắt bè củng mạc ở bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát .......................................... 48
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 55
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu .............................. 55
4.2 So sánh mật độ mạch máu quanh gai thị trước và sau phẫu thuật bằng máy OCT-A
........................................................................................................................................ 61
4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi mật độ mạch máu quanh gai thị sau phẫu
thuật cắt bè củng mạc ở bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát ................................. 69
4.4 Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................................... 70
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Tên viết tắt
Tên đầy đủ
CBCM
Cắt bè củng mạc
TPHCM
Thành phố Hồ Chí Minh
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Tên đầy đủ
Tên viết tắt
Tên tiếng Việt
CCT
Central cornea thickness
Độ dày trung tâm giác mạc
MD
Mean Deviation
Độ lệch trung bình
NTG
Normal tension glaucoma
Glơcơm nhãn áp bình thường
OAG
Open angle glaucoma
Glơcơm góc mở
OBF
Ocular blood flow
Lưu lượng máu nhãn cầu
OCT
Optical coherence tomography
Chụp cắt lớp cố kết quang học
OCT-A
Optical coherence tomography
Chụp cắt lớp cố kết quang học
angiography
mạch máu
OPP
Ocular perfusion pressure
Áp lực tưới máu nhãn cầu
POAG
Primary open glaucoma
Glơcơm góc mở ngun phát
PSD
Pattern Standard Deviation
Độ lệch thiết kế chuẩn
RNFL
Retinal nerve fibre layer
Lớp sợi thần kinh võng mạc
RPC
Radial peripapillary capillaries
Mao mạch quanh gai hình tia
SD
Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
VD
Vessel densities
Mật độ mạch máu
.
.
iii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cách đo nhãn áp kế Goldmann ........................................................................ 8
Hình 1.2: Sơ đồ cung cấp máu của võng mạc ................................................................ 18
Hình 1.3 Mối liên quan giữa lưu lượng máu võng mạc và áp suất riêng phần oxy, ...... 18
Hình 1.4: Sự cấp máu của đầu thị thần kinh .................................................................. 19
Hình 1.5: Hình ảnh mao mạch quanh gai thị hình tia ở người ....................................... 20
Hình 1.6: Máy OCT-A Cirrus HD 5000 (Carl Zeiss, USA) tại BV Mắt TPHCM ........ 22
Hình 1.7: Hình ảnh OCT-A của mắt bình thường và glơcơm giai đoạn nặng trong
nghiên cứu ...................................................................................................................... 24
Hình 4.1: Mật độ mạch máu quanh gai thị sau CBCM. ................................................. 68
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu ........................................................................................ 31
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của 30 bệnh nhân trong nghiên cứu .................................. 37
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của 30 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ......................... 39
Bảng 3.3: Đặc điểm thị trường 24-2 và chiều dày giác mạc trung tâm ......................... 42
Bảng 3.4: Độ dày lớp sợi thần kinh trên OCT ............................................................... 42
Bảng 3.5: Sự thay đổi của mật độ tưới máu mao mạch quanh trước và sau phẫu thuật 44
Bảng 3.6: Sự thay đổi chỉ số dòng chảy mao mạch quanh gai trước và sau phẫu thuật 46
Bảng 3.7: Đặc điểm nhãn áp trước và sau phẫu thuật cắt bè củng mạc ......................... 48
Bảng 3.8: Tương quan giữa nhãn áp và sự thay đổi mật độ tưới máu mao mạch ......... 50
Bảng 3.9: Tương quan giữa nhãn áp và sự thay đổi chỉ số dòng chảy mao mạch ......... 50
Bảng 3.10: Tương quan giữa các yếu tố khác và sự thay đổi mật độ tưới máu mao mạch
........................................................................................................................................ 53
Bảng 3.11: Tương quan giữa các yếu tố khác và sự thay đổi chỉ số dòng chảy ............ 54
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình qua các nghiên cứu .................................................. 56
Bảng 4.2: Đặc điểm giới tính trong các nghiên cứu ...................................................... 56
Bảng 4.3: Đặc điểm cận lâm sàng của các nghiên cứu tương tự ................................... 60
Bảng 4.4: Những nghiên cứu khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị sau phẫu thuật
CBCM trên glơcơm góc mở bằng OCT-A ..................................................................... 62
.
.
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thị lực logMAR trung bình tại các thời điểm theo dõi ............................. 41
Biểu đồ 3.2: Nhãn áp trước và sau phẫu thuật của 30 bệnh nhân glôcôm ..................... 48
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nhãn áp trước mổ và sự thay đổi mật độ tưới máu mao
mạch ............................................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nhãn áp trước mổ và sự thay đổi chỉ số dòng chảy mao
mạch ............................................................................................................................... 52
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ................................................................................ 30
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh lý thần kinh thị đặc trưng bởi hình thái tổn thương đặc hiệu tiến
triển của lớp sợi thần kinh và gai thị [4]. Theo thống kê mới nhất của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) năm 2010 có đến 8% dân số thế giới mất thị lực hồn tồn do glơcơm, chỉ
đứng sau ngun nhân đục thủy tinh thể chiếm 51%, vì vậy là mối đe dọa nguy hiểm
đối với sức khỏe cộng đồng [44].
Nghiên cứu gần đây cho thấy xu hướng ngày càng tăng của glơcơm góc mở [48],
đặc biệt ở các dân tộc Mỹ La tinh, Châu Phi và Châu Á đồng thời lại giảm ở Châu Âu
và Bắc Mỹ [30]. Cụ thể số lượng người mắc glơcơm góc mở ở Châu Á tăng từ 57,5
triệu người năm 2015 và dự đoán đạt 74,62 triệu người trong năm 2025, nguyên nhân
chủ yếu do sự già đi của dân số. Riêng ở Đông Nam Á theo nghiên cứu của
Kapetanakis V.V. và cộng sự (2016) số bệnh nhân glơcơm góc mở tăng gấp 1,5 lần sau
5 năm (từ 4,72% năm 2020 dự đoán đến 2025 đạt 5,49%) [30]. Chính vì vậy, thách
thức được đặt ra cho ngành y nói chung và nhãn khoa nói riêng trong việc tầm sốt,
chẩn đốn và điều trị glơcơm, đặc biệt là glơcơm góc mở.
Từ lâu, tăng nhãn áp được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng trong q trình bệnh
sinh và tiến triển của glơcơm góc mở [16], [27], [31], [37]. Các nghiên cứu gần đây chỉ
ra tổn thương gai thị do glơcơm cịn là hậu quả của thiếu hụt máu nuôi do tăng nhãn áp
hoặc giảm lưu lượng máu tới nhãn cầu [14], [51]. Vì thế hạ nhãn áp là mấu chốt quan
trọng trong điều trị và kiểm soát bệnh [21]. Phẫu thuật cắt bè củng mạc được chọn lựa
khi nhãn áp không điều chỉnh được dù bệnh nhân đã dùng thuốc nhỏ hạ nhãn áp tối đa.
Nhiều tác giả đã báo cáo sau can thiệp hạ nhãn áp tích cực làm tăng áp lực tưới máu,
dẫn đến tăng chỉ số thang đo lưu lượng máu đến nhãn cầu [7], [28], [36], [50]. Nhưng
yếu tố nhãn áp hạ có ảnh hưởng tới tuần hồn vi mạch của võng mạc như thế nào, đã
và đang được nghiên cứu nhiều nơi trên thế giới, và kết quả còn nhiều tranh cãi [26],
.
.
2
[39], [47]. Riêng tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo của chính phủ về tổng kết tổng
điều tra dân số và nhà ở năm 2019, Việt Nam nằm trong 10 nước có tốc độ già hóa dân
số nhanh nhất thế giới vì thế mơ hình bệnh tật ở nước ta sẽ có sự thay đổi. Cho đến thời
điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề này tại Việt Nam.
Hiện nay trên thế giới các nhà lâm sàng nhãn khoa có thể khảo sát huyết động của
mạch máu sau nhãn cầu bằng nhiều phương tiện hình ảnh như chụp mạch máu huỳnh
quang (CMMHQ), siêu âm Doppler màu, máy đo lưu lượng máu bằng laser (laser
Doppler flowmetry -LDF). Ở Việt Nam, phương tiện phổ biến nhất là chụp mạch máu
huỳnh quang. Tuy nhiên chụp mạch máu huỳnh quang có liên quan đến một số hạn
chế, tốn nhiều thời gian, nhân lực và cần theo dõi sát bệnh nhân khi thực hiện. Việc
tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch có nguy cơ gây tác dụng phụ dị ứng thuốc, nặng
hơn là shock phản vệ. Mặc dù tỉ lệ khá thấp theo các nghiên cứu được báo cáo, chụp
mạch máu huỳnh quang có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân nên các bác sĩ
khá thận trọng trong việc cho chỉ định chụp [6], [19].
Do đó sự xuất hiện của máy OCT-A, phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn,
mang lại tiềm năng để mở rộng vai trị đánh giá vi mạch trong võng mạc glơcơm, một
đề tài hiện tại vẫn còn nhiều kết quả trái chiều trong y văn thế giới. Bên cạnh đó, với sự
cho phép nhận được từ tập thể khoa Glaucoma và khoa Chẩn đốn hình ảnh, chúng tơi
quyết định thực hiện đề tài “Khảo sát sự thay đổi mật độ mạch máu quanh gai thị trên
bệnh nhân glơcơm góc mở sau phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng máy OCT-A” tại Bệnh
viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Với nghiên cứu này, chúng tơi hy vọng kết quả sẽ
góp phần hiểu rõ thêm cơ chế nhãn áp ảnh hưởng đến mạch máu võng mạc và tiên
lượng sau mổ trong bệnh glơcơm góc mở, đồng thời là cơ sở dữ liệu nền làm tiền đề
cho các nghiên cứu trong tương lai.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát sự thay đổi về mật độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glơcơm
góc mở ngun phát sau phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng máy OCT-A từ tháng
11/2019 – 07/2020.
Mục tiêu cụ thể:
1. So sánh mật độ của mạch máu quanh gai thị qua hai chỉ số: chỉ số dòng
chảy mao mạch và mật độ mạch máu mao mạch trước và sau phẫu thuật
CBCM ở bệnh nhân glơcơm góc mở nguyên phát bằng máy OCT-A.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi mật độ mạch máu quanh
gai thị sau phẫu thuật CBCM ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Glơcơm – tình hình nghiên cứu trên thế giới
1.1.1 Định nghĩa glôcôm
Glôcôm được biết đến từ thế kỷ thứ V trước công nguyên. Hypocrates đã dùng thuật
ngữ Glaukos, nghĩa là màu xanh nhạt để gọi một bệnh mắt nặng, đau nhức dữ dội đi
kèm với ánh màu xanh và đồng tử dãn, mất phản xạ. Đến thế kỷ thứ XVIII những cơng
trình nghiên cứu giải phẫu học đã thay đổi hoàn toàn khái niệm về vị trí phát triển của
bệnh.
Nhờ vào những tiến bộ kỹ thuật hiện nay, các nhà khoa học, nhà lâm sàng đã hiểu rõ
hơn về căn bệnh này. Glôcôm là một nhóm bệnh lý thần kinh thị giác, tiến triển mạn
tính, đặc trưng bởi sự chết dần của tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng teo lõm đĩa
thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quan đến một tình trạng nhãn áp cao
[4]. Glơcơm được biết như là “Kẻ trộm thị lực âm thầm” bởi vì việc mất thị lực ban
đầu chủ yếu chu vi bên ngồi và dễ dàng bị bỏ qua khơng chú ý. Thị lực trung tâm và
thị lực đọc thường sẽ không ảnh hưởng cho đến sau này. Do đó bệnh nhân sẽ khơng có
dấu hiệu bệnh cho đến khi trễ, lúc đó hầu như thị lực đã mất hồn tồn và khơng thể
phục hồi lại được.
Phân nhóm: glơcơm chia hai nhóm glơcơm bẩm sinh và glơcơm mắc phải, thường
nhóm sau gặp ở người lớn ≥ 45 tuổi. Glơcơm góc mở và glơcơm góc đóng là hai phân
nhóm thường gặp và khác nhau ở cơ chế hình thể của góc tiền phịng và đường đi của
thủy dịch bị thay đổi. Một phân loại khác dựa vào nguyên nhân gây bệnh nguyên phát
và thứ phát.
Dịch tễ: glôcôm là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ở hầu hết
các nước là ngun nhân thứ hai gây mù lịa có thể phòng và chữa được. Tỉ lệ người
trên 40 tuổi mắc bệnh glôcôm nguyên phát trong khoảng từ 0.38 đến 2.1% [1]. Trong
.
.
5
đó glơcơm góc mở thường gặp nhất, chiếm khoảng ¾ số ca glơcơm [46]. Glơcơm góc
mở có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở người Trung Quốc, tiếp theo là Nhật Bản và thấp nhất
ở vùng Châu Âu, Ấn Độ. Bệnh chủ yếu thường gặp ở nam, cao hơn khoảng 1,7 lần so
với nữ. Tiền sử gia đình là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa trong bệnh glơcơm ngun phát
đặc biệt là glơcơm góc mở.
1.1.2 Tổng quan về nhãn áp
1.1.2.1 Khái niệm về nhãn áp và nhãn áp bình thƣờng
Nhãn áp là áp lực của chất lỏng nội nhãn lên củng mạc, là một yếu tố sinh lý rất
quan trọng duy trì cấu trúc và chức năng của nhãn cầu. Khơng có nhãn áp thì nhãn cầu
khơng có một hình thể nhất định, điều tối cần thiết về phương diện quang học. Sự lưu
thông của thủy dịch quyết định nhãn áp. Nhãn áp điều chỉnh sự vận mạch ở võng mạc.
Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự thay đổi lượng máu nhanh chóng trong
lịng mạch máu nội nhãn dẫn đến sự thay đổi nhãn áp. Nhưng chỉ sau một thời gian cơ
chế tự điều chỉnh của cơ thể sẽ đưa nhãn áp trở lại mức ban đầu. Bên cạnh đó, các sự
thay đổi thể tích từ từ trong lịng mạch máu nội nhãn hầu như khơng gây ảnh hưởng lên
nhãn áp. Như vậy, trong điều kiện bình thường, sự biến đổi nhãn áp thường chỉ chịu
ảnh hưởng của quá trình tiết và dẫn lưu thủy dịch.
Thủy dịch là yếu tố động trong nhãn áp, do tế bào biểu mô ở nếp thể mi tiết ra, lưu
thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử. Từ tiền phòng, thủy dịch xuyên qua
lưới bè, rồi vào ống Schlemm từ đó qua các ống dẫn lưu vào tĩnh mạch thượng củng
mạc, về tĩnh mạch mắt. Ngồi ra cịn có một phần thủy dịch được lưu thông qua đường
màng bồ đào-củng mạc, tức là thủy dịch không qua lưới bè mà len qua khoảng trống
giữa các bó cơ của cơ thể mi, tới khoang thượng mạch mạc, rồi thoát ra ngoài theo các
lỗ ở củng mạc.
.
.
6
Nếu hai quá trình này cân bằng với nhau thì nhãn áp giữ được bình thường. Ngược
lại nếu hai yếu tố nội lưu và ngoại lưu không cân bằng với nhau thì rối loạn nhãn áp sẽ
xảy ra.
Theo Goldmann, cơng thức tính nhãn áp:
Po = R x D + Pv
Po: nhãn áp
Pv: áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc 9-10 mmHg
R: trở lưu
D: lưu lượng của thủy dịch 1,9 mm3 / phút
1.1.2.2 Các phƣơng pháp đo nhãn áp trên lâm sàng
Có 3 phương pháp:
-
Phương pháp ấn lõm: dùng nhãn áp kế Schiotz đo mức độ lõm của giác mạc với
một trọng lượng đã biết. Nhãn áp này có cấu tạo đơn giản, cầm tay, dễ sử dụng
với bảng vạch cho biết trị số nhãn áp. Chỉ số trung bình 19 ± 3mmHg
-
Phương pháp đè bẹt
+ Nhãn áp kế Malakov: bao gồm một tay cầm, một quả cân 10g, một thước
đo và lọ mực đo. Lợi điểm chi phí thấp, bằng chứng có giá trị pháp lý lưu
trong hồ sơ nhưng có khuyết điểm là khơng chính xác tùy thuộc nhiều
vào người đo và độ dãn của củng mạc, có nguy cơ lây nhiễm cao.
+ Nhãn áp kế Goldmann: được gắn vào kính sinh hiển vi. Giúp xác định
nhãn áp chính xác hơn, là tiêu chuẩn vàng của đo nhãn áp, nhưng đòi hỏi
bệnh nhân phải hợp tác tốt.
-
Phương pháp dùng hơi: bằng nhãn áp hơi điện tử không tiếp xúc khắc phục
được vài nhược điểm của nhãn áp kế ấn lõm và đè bẹt, có thể sử dụng trên mắt
.
.
7
mới mổ, mắt có tổn thương giác mạc, biến dạng giác mạc. Nhưng giá thành cao,
dễ hư hỏng, bảo trì tốn kém.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng nhãn áp kế Goldmann để thu thập số đo
nhãn áp chính xác của bệnh nhân trước và sau mổ.
Cách đo nhãn áp kế Goldmann [3] :
Dụng cụ đo: gồm có một đầu đo bằng chất dẻo tạo diện tiếp xúc là vành trịn có
đường kính là 3,06 mm. Đầu đo có 2 lăng kính đặt đối đỉnh, chia diện tiếp xúc với giác
mạc thành 2 nửa tạo nên 2 hình ảnh lệch nhau. Hệ thống điều chỉnh có núm chia độ
điều chỉnh độ dài lò xo của hệ thống cân bằng.
Kỹ thuật đo
- Bệnh nhân ngồi trước sinh hiển vi, đầu tựa vào giá đỡ, mắt nhìn thẳng, mở to
khơng chớp.
- Gây tê bề mặt giác mạc (dicain 1% tra 2-3 lần).
- Nhỏ 1 giọt fluorescein 2% hay cho 1 mẩu giấy thấm fluorescein vào cùng đồ mi
dưới
- Mở rộng hết cỡ màn chắn sáng đèn khe; đặt đèn khe chếch 60o chiếu vào đầu đo
của nhãn áp kế, đặt lọc xanh lơ để thấy nổi bật màu fluorescein.
- Vặn núm xoay về vị trí 1, tương đương với lực ấn 9,81 mN.
- Khi đo, thầy thuốc từ từ đẩy cho đầu đo của nhãn áp kế tiếp xúc với giác mạc.
- Khi đầu đo chớm tiếp xúc thẳng lên đỉnh giác mạc nhìn qua thị kính của máy sinh
hiển vi sẽ thấy 2 nửa hình trịn có viền màu vàng của fluorescein. Đường viền này phải
đều và thanh thì đo mới chính xác, nếu đường viền đó q lớn, cần thấm bớt nước mắt.
- Điều chỉnh độ cao thấp của đầu nhãn áp kế để cho 2 nửa hình tròn đều nhau.
.
.
8
Hình 1.1: Cách đo nhãn áp kế Goldmann
Nguồn: Guildline hướng dẫn Glôcôm Hội nhãn khoa Việt Nam 2011 [3]
- Vặn nút điều chỉnh ở thân nhãn áp kế để cho 2 hình trịn tiếp xúc với nhau ở trung
tâm đầu đo (Hình 1.1). Lúc đó ta đọc ngay được kết quả đo trên mặt chia độ ở núm
điều chỉnh, nhân với 10 ta có được nhãn áp tính theo mmHg. Độ chính xác của phương
pháp đo này có thể đạt đến 0,5mmHg.
Đánh giá kết quả: nhãn áp bình thường nằm trong khoảng từ 8 – 21 mmHg.
1.1.2.3 Vai trò của nhãn áp trong bệnh glôcôm
Nhiều nghiên cứu y văn, trong đó có nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên OHTS
[31], đã khẳng định nhãn áp là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong
bệnh sinh và tiến triển của bệnh glôcôm. Sự biến đổi của đĩa thị và lá sàng do tác động
trực tiếp của tăng áp lực nội nhãn hoặc do thiếu máu thứ phát sau tăng nhãn áp. Kết
quả của nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị hạ nhãn áp làm giảm sự phát triển và
chậm q trình tiến triển của glơcơm. Tuy nhiên, chỉ yếu tố nhãn áp đơn thuần khơng
thể giải thích hết các trường hợp lâm sàng bệnh nhân vẫn tổn thương đĩa thị do glơcơm
nhưng nhãn áp bình thường.
.
.
9
1.2 Glơcơm góc mở ngun phát
1.2.1 Tổng quan
Glơcơm góc mở nguyên phát là tình trạng bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển mạn
tính, có sự tham gia của nhiều yếu tố, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng
mạc, biểu hiện bằng tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác và tổn
thương thị trường điển hình, có sự tham gia của nhiều yếu tố song thường liên quan tới
một tình trạng nhãn áp cao.
1.2.2 Dịch tễ
Thường xuất hiện người trên 40 tuổi, người trẻ cũng có thể mắc bệnh nhưng khơng
nhiều. Tỉ lệ glơcơm góc mở trong nhóm người trên 40 tuổi là 0,5 – 2% tùy theo từng
khu vực. Tuổi càng cao nguy cơ bị bệnh càng nhiều và những người cao tuổi cũng dễ
bị tổn hại thần kinh hơn đối với sự tăng của nhãn áp. Nghiên cứu của nhóm
Kapetanakis V.V. và cộng sự (2016) thống kê các nghiên cứu về glơcơm góc mở ở các
nước khác nhau cho thấy bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, ở thành thị nhiều hơn nơng
thơn [30].
1.2.3 Phân loại
Glơcơm góc mở ngun phát có nhãn áp cao
Glơcơm nhãn áp khơng cao: đầy đủ các tổn thương điển hình của đĩa thị và thị
trường nhưng nhãn áp không bao giờ vượt quá 22 mmHg kể cả khi làm thử nghiệm.
Trên những bệnh nhân này có thể mắc một số bệnh lý tồn thân như đái tháo đường,
tim mạch, Migren, hội chứng Raynauld.
Nhãn áp cao đơn thuần (Ocular hypertension): nhãn áp cao song chưa có tổn hại của
đĩa thị và chức năng thị giác. Có tác giả cho rằng đây là giai đoạn sớm của bệnh
glôcôm, nhưng qua một số nghiên cứu lại thấy chỉ có khoảng 9,5% những trường hợp
này tiến triển thành glôcôm sau 5 năm theo dõi.
.
.
10
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh
Mặc dù cơ chế bệnh sinh của glơcơm góc mở chưa được hiểu đầy đủ, tình trạng tăng
áp lực nội nhãn có liên quan đến sự chết của tế bào hạch võng mạc. Sự cân bằng giữa
sự tiết thủy dịch của thể mi và sự thoát lưu của nó thơng qua hai con đường độc lập:
cấu trúc vùng bè và đường dẫn lưu màng bồ đào – củng mạc xác định áp lực nội nhãn.
Ở những bệnh nhân mắc bệnh glơcơm góc mở, có sự tăng kháng trở đối với thủy dịch
qua vùng bè. Ngược lại, cấu trúc vùng bè bị tắc nghẽn là nguyên nhân của glơcơm góc
đóng.
Có 2 giả thuyết chủ yếu giải thích sự tổn hại của thị thần kinh trong glôcôm: thuyết
cơ học và thuyết tuần hoàn.
1.2.4.1 Thuyết cơ học [1]
Sự tăng trở lưu của thủy dịch là yếu tố chính gây tăng nhãn áp trong glơcơm góc mở
đã được nhiều tác giả cơng nhận. Hai mắc xích gây ra hiện tượng này là:
-
Sự xẹp tắc của ống Schlemm dẫn dến giảm khả năng dẫn lưu thủy dịch, giảm khả
năng tự làm sạch tại vị trí tắc và giảm dinh dưỡng tại chỗ của tế bào thành ống
Schlemm.
-
Thứ hai là hiện tượng thối hóa vùng bè do sự giảm về số lượng và chất lượng của
tế bào.
Từ đó, tăng áp lực nội nhãn có thể gây ra chèn ép cơ học và tạo sức căng lên các cấu
trúc phía sau, đáng chú ý là các tế bào lá sàng và các mô lân cận. Củng mạc có những
lổ thủng ở lá sàng là nơi các sợi thần kinh thị giác (sợi trục tế bào hạch võng mạc) thoát
ra khỏi mắt. Lá sàng là điểm yếu nhất trong các thành của mắt khi có áp lực tác động
lên. Áp lực nội nhãn và sức căng có thể dẫn đến chèn ép, biến dạng và tái cấu trúc lại
các tế bào của lá sàng với hậu quả tổn thương cơ học các sợi trục và làm gián đoạn sự
vận chuyển tín hiệu thần kinh trong sợi trục làm chậm sự dẫn truyền ngược dòng các
.
.
11
chất dinh dưỡng thiết yếu cho các tế bào hạch võng mạc [11], [49]. Các nghiên cứu liên
quan đến mèo và khỉ bị tăng nhãn áp nhân tạo đã chứng minh sự phong tỏa cả đường
dẫn truyền xi dịng và ngược dịng của sợi trục tại vị trí lá sàng [41]. Điều này dẫn
đến sự chết theo chu trình của các tế bào hạch võng mạc và sợi trục của nó, kết quả là
sự mỏng dần của viền đĩa thị và lõm sâu dần của đầu thần kinh thị. Sự chết theo chu
trình này kích hoạt bởi các tế bào hạch và yếu tố tái tạo mô của tế bào hình sao [20].
Những thay đổi này xảy ra đầu tiên khi có sự tăng áp lực nội nhãn tác động vào, lực ép
cơ học dẫn đến dòng chảy tiến triển của tổn thương không hồi phục đầu thần kinh thị.
Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, tổn thương thị trường vẫn tiếp tục tiến triển dù nhãn áp
được hạ xuống mức bình thường.
1.2.4.2 Thuyết tuần hồn [51]
Theo lý thuyết tuần hồn, tổn thương đầu thị thần kinh glơcơm được coi là một hậu
quả của việc cung cấp máu không đủ vì tăng nhãn áp hoặc các nguyên nhân khác làm
giảm lưu lượng máu ở mắt (OBF), như tăng huyết áp hoặc co thắt mạch [11], [14],
[49]. Điều này dẫn đến áp lực tưới máu nhãn cầu (OPP) tương đối thấp, tính bởi sự
chênh lệch giữa huyết áp hệ thống và nhãn áp [41]. Theo lý thuyết mạch máu này, nó
đã được suy đoán rằng cả hai trường hợp nhãn áp tăng và lưu lượng máu ở mắt giảm có
liên quan đến sự tiến triển của bệnh glôcôm [8]. Theo lý thuyết này, ở bệnh nhân tiểu
đường có sự giảm lưu lượng máu ở mắt, do sự co thắt của mao mạch hoặc rối loạn
chức năng nội mô vi mạch do tiểu đường, đã được tìm thấy có tỉ lệ bệnh glôcôm lưu
hành cao hơn bệnh tăng nhãn áp đơn thuần [41]. Sự thật đái tháo đường có là một yếu
tố nguy cơ cho bệnh tăng nhãn áp vẫn còn gây tranh cãi.
Người ta cũng đưa ra giả thuyết rằng stress sinh ra gốc tự do oxy hóa góp phần làm
chết tế bào hạch võng mạc trong bệnh glôcôm. Giảm lưu lượng máu võng mạc có thể
dẫn đến thiếu oxy mơ gây ra sự tích tụ của các loại gốc oxy hóa tự do, do đó, dẫn đến
tổn thương ở đầu dây thần kinh thị giác [33]. Các nghiên cứu đã xác nhận có lượng
.
.
12
chất oxy hóa tăng lên đáng kể đáp ứng tình trạng thiếu oxy trong thử nghiệm [15].
Metalloproteinase (MMP) là phức hợp enzyme phân hủy chính và MMP-9 đã chứng
minh có nồng độ tăng lên trong máu của bệnh nhân glôcôm [42]. Thiếu oxy cũng dẫn
đến tăng nhẹ endothelin-1 [12]. Những chất chỉ điểm sinh học này được biết là có vai
trị trong sự chết và tái tạo mơ của tế bào hạch võng mạc. MMP-9 và endothelin-1 được
ghi nhận là tăng trong bệnh tăng nhãn áp thực nghiệm và những bệnh nhân mắc bệnh
glơcơm góc mở ngun phát [12].
Tầm quan trọng của lý thuyết tuần hoàn trở nên mạnh mẽ đối với trường hợp tăng
nhãn áp độc lập không thể giải thích tất cả các trường hợp glơcơm. Một tỷ lệ đáng kể
bệnh nhân glơcơm, đặc biệt là glơcơm góc mở, có nhãn áp bình thường được chẩn đốn
glơcơm nhãn áp bình thường (NTG). Bệnh nhân NTG bị mất thị trường tiến triển theo
cách tương tự như những người có nhãn áp tăng cao mặc dù nhãn áp họ không tăng.
Hoặc ở một số bệnh nhân đã được điều trị nhãn áp về trong giới hạn bình thường thì
mất thị trường của họ vẫn có thể tiếp tục [17]. Hơn nữa, một số báo cáo cho thấy rằng
sự hẹp khu trú và lan rộng của động mạch võng mạc được quan sát thấy ở vị trí quanh
đĩa thị bệnh nhân mắc bệnh glơcơm góc mở ngun phát [5], [40]. Do đó, mặc dù nhãn
áp tăng cao vẫn được coi là yếu tố nguy cơ chính của bệnh glơcơm, gần đây nhiều bằng
chứng hỗ trợ cho vai trò quan trọng yếu tố nguy cơ mạch máu trong sinh bệnh học của
glôcôm góc mở.
1.2.5 Lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.5.1 Triệu chứng cơ năng
Thường không rõ ràng. Các triệu chứng biểu hiện rất kín đáo (trừ khi đã có tổn
thương nặng trên thị trường). Đa số bệnh nhân chỉ có cảm giác hơi căng tức mắt hoặc
nhìn mờ nhẹ thống qua khi làm việc bằng mắt nhiều, khi căng thẳng thần kinh, lo lắng
nhiều. Nhiều bệnh nhân khơng có dấu hiệu cơ năng nào, chỉ được phát hiện một cách
tình cờ.
.
.
13
1.2.5.2 Triệu chứng thực thể
Ít khi có dấu hiệu điển hình như của cơn glơcơm cấp mặc dù nhãn áp rất cao.
-
Thường ít có cương tụ rìa, hoặc chỉ nhẹ.
-
Giác mạc trong
-
Tiền phịng sâu, soi góc tiền phịng mở rộng hoặc trung bình lúc nhãn áp cao, đây
là dấu hiệu quan trọng để chẩn đốn phân biệt với glơcơm góc đóng.
-
Đồng tử thường trịn đều, phản xạ bình thường, ở giai đoạn muộn có thể dãn nhẹ,
mất viền sắc tố, phản xạ ánh sáng yếu hoặc mất.
-
Đáy mắt: mức độ teo lõm đĩa thị tùy theo giai đoạn của bệnh. Lõm đĩa glơcơm
thường có hình bầu dục đứng, bờ lõm cao và dốc đứng, kèm theo các mạch máu
dạt về phía mũi, đơi khi có xuất huyết ở đĩa thị hoặc cạnh đĩa. Lõm đĩa rộng làm
viền thần kinh mỏng dần đi. Thường xuất hiện đầu tiên ở góc thái dương dưới, rồi
đến thái dương trên, đến góc mũi dưới và cuối cùng là góc mũi trên
-
Những biến đổi của đĩa thị thường xuất hiện sớm hơn, trước khi những thay đổi
của thị trường có thể phát hiện được.
1.2.5.3 Khám nghiệm chức năng
-
Thị lực: thường giảm giai đoạn muộn của bệnh.
-
Thị trường: đánh giá thị trường rất có giá trị trong chẩn đốn và theo dõi tiến triển
của bệnh glơcơm. Thị trường sẽ biến đổi theo từng giai đoạn của bệnh.
-
Chẩn đốn hình ảnh: đánh giá sự biến đổi của đầu dây thần kinh thị giác bằng các
phương pháp chẩn đốn hình ảnh như chụp ảnh đĩa thị, chụp lớp sợi thần kinh thị
giác, chụp cắt lớp võng mạc đĩa thị bằng OCT, quét laser đồng tiêu cho thấy các
mức độ lõm đĩa, tổn thương viền thần kinh và các sợi thần kinh quanh đĩa thị giác
biến đổi tùy theo từng giai đoạn của bệnh.
.
.
14
1.2.6 Điều trị
Cho đến nay, lựa chọn hàng đầu trong điều trị glơcơm góc mở vẫn là sử dụng thuốc
nhỏ tại chỗ. Thuốc được chỉ định điều trị cho hầu hết các giai đoạn của bệnh. Việc điều
trị bằng laser và phẫu thuật chỉ được đặt ra khi dùng thuốc khơng có kết quả hoặc bệnh
nhân khơng có điều kiện dùng thuốc (do hồn cảnh kinh tế, do khơng theo dõi được, do
tác dụng phụ của thuốc,…)
1.2.6.1 Điều trị thuốc
-
Nguyên tắc:
Lựa chọn thuốc sao cho đạt và duy trì nhãn áp đích ổn định, dung nạp tốt, ít tác dụng
phụ và tiện sử dụng với người bệnh.
Nên bắt đầu điều trị bằng đơn trị liệu.
Nếu nhãn áp giảm song chưa đạt được mức an toàn hoặc thuốc gây tác dụng phụ thì
thay bằng 1 thuốc của nhóm khác.
Nếu nhãn áp vẫn chưa điều chỉnh có thể dùng phối hợp thêm với thuốc nhóm khác
hoặc dùng thuốc phối hợp cố định.
Khơng nên dùng quá 3 loại thuốc vì dễ làm bệnh nhân lẫn lộn khó tuân thủ điều trị.
-
Các nhóm thuốc hạ nhãn áp thường sử dụng
+ Nhóm giảm tiết thủy dịch:
* Ức chế beta-blocker: Timoptol, Betoptic, Timolol. Chống chỉ định: Hen
suyễn, tim mạch, bệnh phổi.
* Ức chế Anhydrase carbonic: Dorzolamide-Trusopt - MSD; Azopt-Alcon
nhỏ mắt ngày 3 lần.
* Cường α-agonist (tác dụng lên thụ thể alpha-2): Brimonidine
(Brimonidine 0,2%-Alcon); Alphagan P 0,15% - Allergan
+ Nhóm tăng thốt lưu thủy dịch:
.
.
15
*
Qua đường màng bồ đào-củng mạc: Latanoprost (Xalatan 0,005%),
Travoprost (Travatan 0,004%), Bimatoprost (Lumigan 0,03%).
*
Brimonidine (Brimonidine 0,2%-Alcon, Alphagan P 0,15%-Allergan)
*
Qua vùng bè: Pilocarpine: hiện nay ít dùng.
1.2.6.2 Điều trị laser
Chỉ được coi là một biện pháp trì hỗn khi bệnh nhân chưa có điều kiện phẫu thuật.
Kỹ thuật áp dụng là laser tạo hình bè hoặc tạo hình bè chọn lọc. Tác dụng hạ nhãn áp
giảm dần theo thời gian. Sau 10 năm theo dõi nhãn áp chỉ duy trì ở 10 - 20% bệnh
nhân. Đơi khi lại có tác dụng trái ngược do vùng bè bị phá huỷ gây khó khăn cho thốt
thuỷ dịch.
1.2.6.3 Điều trị phẫu thuật
Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị glơcơm, trong đó phương pháp được áp
dụng nhiều trên lâm sàng là cắt bè củng mạc. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi
tập trung khảo sát sự thay đổi của mật độ mạch máu quanh gai sau phẫu thuật CBCM
nên xin trình bày rõ nét về phương pháp này.
-
Chỉ định ở glơcơm góc mở
+ Khơng cịn đáp ứng với thuốc nhỏ tối đa và laser.
+ Chống chỉ định với việc dùng thuốc.
+ Điều kiện kinh tế khơng có khả năng dùng thuốc.
+ Lõm gai rộng
+ Tổn thương thị trường nặng
-
Kỹ thuật thực hiện
Tê cạnh nhãn cầu.
Cố định nhãn cầu: đặt chỉ cơ trực trên hoặc chỉ giác mạc.
.
