Khảo sát nồng độ HS – CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

Bộ giáo dục đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




TRNH XUN CNG





khảo sát nồng độ hs crp huyết tơng
ở bệnh nhân hội chứng động mạch vnh cấp








luận văn thạc sĩ Y HọC

h nội - 2010


Bộ giáo dục đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



TRNH XUN CNG


khảo sát nồng độ hs crp huyết tơng
ở bệnh nhân hội chứng động mạch vnh cấp




Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số : 60.72.20




luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:

PGS.TS. INH TH THU HNG


H Nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa học và bản luận văn này tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp
đỡ của nhà trường, bệnh viện, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Bệnh viên đa khoa Lào Cai số 2, Ban giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch – Trường đại học Y Hà Nội, Viện
Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, phó chủ nhiêm bộ môn Tim mạch, viện
phó Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài.
- GS.TS. Nguyễn Lân Việt, viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam, chủ nhiệm bộ môn Tim mạch.
- PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
- PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, trưởng phòng C4 – Viện Tim mạch Quốc
gia Việt Nam.
- PGS.TS. Trương Thanh Hương, bộ môn tim mạch.
- TS.BS. Phạm Mạnh Hùng, trưởng phòng tim mạch can thiệp - Viện Tim
mạch Quốc gia Việt Nam.
- Các giảng viên Bộ môn tim mạch và toàn thể cán bộ Viện Tim mạch Quốc gia
Việt Nam, các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong
học tập cũng như trong công việc.
Xin bày tỏ sự biết ơn đối với các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong lúc khó
khăn mắc bệnh nặng đã nhiệt tình hợp tác với chúng tôi.
Cảm ơn bố mẹ và anh chị luôn bên cạnh con động viên, chia sẻ trong suốt chặng
đường dài.

Hà nội, 22 tháng 12 năm 2010

Trịnh Xuân Cường
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
• Những số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan.
• Luận văn này chưa được công bố.

Hà nội, 22 tháng 12 năm 2010




Trịnh Xuân Cường

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 3
1.1.1. Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp 3
1.1.2. Dịch tễ và tầm quan trọng của hội chứng mạch vành cấp 4
1.1.3. Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch và hiện tượng viêm 6
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp 7
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 12
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được 12
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng
cách thay đổi lối sống hay thuốc 13

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ khác. 16
1.3. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 17
1.3.1. Triệu chứng cơ năng. 17
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng 18
1.3.3. Điện tâm đồ 18
1.3.4. Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim 19
1.3.5. Siêu âm tim. 20
1.3.6. Chụp động mạch vành 20
1.4. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 21
1.4.1. Chiến lược điều trị 21
1.4.2. Điều trị Nội khoa 21
1.4.3. Điều trị tái tưới máu. 23
1.5. ĐẠI CƯƠNG VỀ C – REACTIVE PROTEIN 24
1.5.1.Cấu tạo, nguồn gốc của CRP 24

1.5.2. Vai trò và sự thay đổi của CRP 26

1.5.3. Động học của CRP trong quá trình viêm 27
1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của CRP. 28
1.5.5. Giá trị bình thường và phương pháp xét nghiệm. 35
1.6. CRP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 38
1.6.1. Nồng độ CRP huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 38
1.6.2. Nồng độ CRP huyết thanh và vấn đề tiên lượng HCMVC 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 44
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 44
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 45
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 45
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu 46

2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin 46
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 47
2.6. CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ 48
2.7. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 49
3.1.2. Đặc điểm về giới 50
3.1.3. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu. 50
3.2. hs-CRP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 51
3.2.1. Nồng độ hs-CRP của bệnh nhân HCMVC trong 48 giờ sau nhập viện.51
3.2.2. Nồng độ hs-CRP và tổn thương ĐMV ở bệnh nhân HCMVC 54

3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐỈNH hs – CRP VỚI MỘT SỐ
YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN HCMVC 55

3.4. SO SÁNH NỒNG ĐỘ CRP MÁU GIỮA CÁC PHÂN NHÓM 56
3.5. DIẾN BIẾN TỬ VONG TRONG 30 NGÀY SAU NHẬP VIỆN 57
3.5.1. Diễn biến tử vong trong thời gian theo dõi của bệnh nhân HCMVC 57
3.5.2. So sánh diễn biến tử vong của ba nhóm bệnh nhân HCMVC 58
3.5.3. So sánh diễn biến tử vong của nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-
CRP đỉnh > 3 mg/L ở bệnh nhân HCMVC 59

3.5.4. So sánh diễn biến tử vong của nhóm có hs-CRP đỉnh < 10 mg/L và hs-
CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC 60

3.5.5. So sánh diễn biến tử vong của nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-

CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC 61

3.5.6. Các yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày ở bệnh nhân HCMVC 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 63
4.1.2. Hút thuốc lá 64
4.1.3. Béo phì và thừa cân 65
4.1.4. Tăng huyết áp 65
4.1.5. Rối loạn lipid máu 66
4.1.6. Đái tháo đường 66
4.2. NỒNG ĐỘ hs – CRP Ở BỆNH NHÂN HCMVC 67
4.2.1. Nồng độ hs-CRP máu ở bệnh nhân HCMVC tại thời điểm nhập viện 67
4.2.2. Thay đổi của nồng độ hs-CRP trong 48 giờ sau khi nhập viện 69
4.3. LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐỈNH CỦA hs – CRP MÁU VỚI
CÁC CHỈ SỐ SINH HỌC 71

4.3.1. Nồng độ hs-CRP và các dấu ấn hoại tử cơ tim 71
4.3.2. Nồng độ hs-CRP và tổn thương động mạch vành 72

4.3.3. Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và tuổi 72

4.3.4. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và giới tính 73
4.3.5. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và hút thuốc lá 73
4.3.6. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và tăng huyết áp 74
4.3.7. Nồng độ đỉnh hs-CRP và đái tháo đường 74
4.3.8. Nồng độ đỉnh hs-CRP và BMI. 75
4.3.9. Nồng độ đỉnh hs-CRP và các thành phần lipd máu 75
4.3.10. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và một số yếu tố viêm. 76
4.4. hs – CRP VÀ TỬ VONG 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN HCMVC 77

4.4.1. Tuổi 78
4.4.2. Giới 78
4.4.3. Tần số tim > 100 chu kỳ/phút 79
4.4.4. Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 79
4.4.5. Phân độ KILLIP 79
4.4.6. Nồng độ CK đỉnh 80
4.4.7. Nồng độ CK-MB đỉnh 80
4.4.8. Nồng độ đỉnh hs-CRP 81
4.4.9. Phân suất tống máu trên siêu âm tim 82
KẾT LUẬN 83
KIẾN NGHỊ 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT


BMI Body Mass Index
CASS Coronary Artery Surgery Study
CCS Hội tim mạch Canada
CRP Protein C phản ứng
ĐK Đường kính
ĐMV Động mạch vành
ĐTĐ Đái tháo đường
ĐTNKÔĐ Đau thắt ngưc không ổn định
EF Ejection Fraction
HCMVC Hội chứng động mạch vành cấp
HDL - C High Density Lipoprotein – Cholesterol
HTL Hút thuốc lá
IDF International Diabetes Foundation
LAD Left Anterior Descending

LCx Left Circumflex Artery
LDL Low Density Lipoprotein
LDL – C Low Density Lipoprotein – Cholesterol
NMCT Nhồi máu cơ tim
RCA Right Coronary Artery
TC Total Cholesterol
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
XVĐM Xơ vữa động mạch
WHO World Health Organization
YTNC Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49
Bảng 3.3: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 50
Bảng 3.4: So sánh hs-CRP và số mạch tổn thương ở các thời điểm. 54
Bảng 3.5: Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và một số yếu tố nguy cơ 55
Bảng 3.6: Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và một số chỉ số sinh hóa
thay đổi trong HCMVC 55

Bảng 3.7: Tìm hiểu liên quan giữa nồng độ hs-CRP và các yếu tố nguy cơ tim
mạch 56

Bảng 3.8: Diễn biến tử vong các nhóm điều trị trong 30 ngày 57
Bảng 3.9: Các yếu tố lâm sàng tiên lượng tử vong ở bệnh nhân HCMVC 62
Bảng 4.1: So sánh thay đổi nồng độ hs-CRP với các tác giả khác 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 50
Biểu đồ 3.2: Nồng độ hs-CRP trung bình của nhóm nghiên cứu 51
Biểu đồ 3.3: Nồng độ hs-CRP máu của các phân nhóm bệnh nhân. 52
Biểu đồ 3.4: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh
nhân NMCT cấp có ST chênh và NMCT cấp không có ST
chênh 53

Biểu đồ 3.5: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh
nhân NMCT cấp có ST chênh và ĐTNKÔĐ 53

Biểu đồ 3.6: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh
nhân NMCT cấp không có ST chênh và ĐTNKÔĐ 54

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 57
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống còn của ba nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L, 3 mg/L
< hs-CRP đỉnh < 10mg và hs-CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh
nhân HCMVC trong 30 ngày 58

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-
CRP đỉnh > 3 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 59

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có hs-CRP đỉnh < 10 mg/L và hs-
CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 60

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có hs-CRP đỉnh ≤ 3 mg/L và hs-

CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 61


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Rối loạn chức năng nội mô trong XVĐM 10

Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ trong XVĐM 11
Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ của mảng XVĐM 11
Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa 12
Hình 1.5: Hình ảnh phân tử CRP 25
Hình 1.6: Động học của CRP trong quả trình viêm 27
Hình 1.7. Mô hình giải thích tác động tiền viêm của CRP 37


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim
cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV)
nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn
định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim
không có đoạn ST chênh lên. HCMVC là nguyên nhân hay gặp nhất trong các
trường hợp đến khám tại phòng khám cấp cứu vì đau ngực, chi
ếm đến 20% [96].
Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện vì HCMVC
[28]. Tại Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong của
HCMVC một cách toàn diện. Nhưng trên thực tế, số bệnh nhân nhập viện vì hội
chứng này và các biến chứng của nó ngày càng gia tăng [5], [6], [15], [17]. Ngoài
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, HCMVC là gánh nặng lớn cho

nền kinh tế
toàn xã hội.
Mất ổn định mảng xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính dẫn đến
HCMVC [54], [56]. Sự gia tăng của HCMVC nói riêng và bệnh lý tim mạch nói
chung được lý giải bởi sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch
(XVĐM) như: hút thuốc lá (HTL), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, tăng huyết áp
(THA), rối loạn lipid máu (RLLP) [33], [49], [60], [97]….Hiện nay nhiều tác giả
có quan điểm xem XVĐM là một tình tr
ạng viêm. Theo các tác giả này XVĐM
là một bệnh đa yếu tố, có nhiều giai đoạn mà phản ứng viêm hiện diện ở tất cả
các giai đoạn từ giai đoạn khởi đầu cho đến tiến triển về sau và cả khi có nứt vỡ
mảng xơ vữa [98], [99]. Một trong những dấu ấn viêm là protein C phản ứng (C
– Reactive Protein, CRP). Đây là một protein chủ yếu do tế bào gan tổng hợp khi
có tình tr
ạng viêm nhiễm [29]. Ngày nay các nhà nghiên cứu cho rằng CRP
không chỉ đơn thuần là một dấu ấn viêm mà còn có vai trò bệnh sinh quan trọng

2
trong bệnh XVĐM nói chung cũng như bệnh ĐMV nói riêng [43], [57]. Nhiều
nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa nồng độ CRP với kích thước vùng nhồi
máu cơ tim (NMCT), mức độ tử vong trong HCMVC và có giá trị tiên lượng các
biến chứng [24], [26], [30], [47], [66], [80]… Do vậy, việc xác định nồng độ
CRP, đặc biệt qua xét nghiệm CRP siêu nhạy (high sensitivity CRP, hs-CRP) có
thể góp phần trong việc tiên lượng mức độ nặng của bệnh và qua đó có thể quyết
đị
nh hướng điều trị sớm và tích cực hơn nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống và
góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong do các biến chứng sau HCMVC.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân bị
bệnh động mạch vành và đã có những ứng dụng trong điều trị và theo dõi bệnh
nhân bị bệnh ĐMV. Với mong muố

n tìm hiểu thêm về nồng độ của hs-CRP ở
bệnh nhân HCMVC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ
hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp” với hai
mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ của hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp.
2. Tìm hiếu giá trị tiên lượng tử vong sau 30 ngày của nồng độ hs-
CRP huyế
t tương.








3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
1.1.1. Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp [4], [28].
Thuật ngữ "đau thắt ngực" được William Heberden đưa ra lần đầu tiên năm
1768 để mô tả những trường hợp đau ngực nghi do co thắt và loét. Những nhận
xét kinh điển của Heberden được xem như là khởi đầu của việc nghiên cứu về
b
ệnh mạch vành.
Năm 1809 Allan Burns đã so sánh cơn đau thắt ngực với cảm giác khó chịu
khi đi lại với cái chân bị bó chặt, một quan điểm vẫn có giá trị đến ngày nay.

Năm 1918, Herick và Smith đã sử dụng điện tim đồ 3 chuyển đạo Eithoven
để chẩn đoán NMCT thí nghiệm. Và đến năm 1920, Pardee đã sử dụng điên tâm
đồ 3 chuyển đạo để chẩn đoán NMCT trên lâm sàng. Năm 1930, Frank Wilson
đưa thêm các chuy
ển đạo trước tim để bổ sung chẩn đoán. Cùng với sự phát triển
của ngành hóa sinh, huyết học và hiểu biết thêm vể bệnh động mạch vành một số
xét nghiệm được sử dụng để giúp chẩn đoán như: số lượng bạch cầu (1916),
sGOT, sGPT (1954), CK (1965) và Troponin (1991).
Cuối những năm 1970, huyết khối mạch vành có phải là nguyên nhân đầu
tiên gây NMCT hay không vẫn là vấn đề còn tranh cãi. Tuy nhiên, các nghiên
cứu của Fulton khi chụ
p xạ hình ở những bệnh nhân tử vong và kết quả chụp
mạch vành của những bệnh nhân NMCT của DeWood đã chứng tỏ huyết khối là
biến chứng đầu tiên và cục máu đông có thể tiêu đi. Giả thuyết về mảng xơ vữa
dễ tổn thương của Micheal Davier và những mô tả của Erling Falk về sự nứt vỡ
của mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huy
ết khối đã được ủng hộ mạnh mẽ.

4
Từ đây các nhà lâm sàng đã đưa ra các thuật ngữ khác nhau để mô tả cơn
đau thắt ngực với tính chất bất ổn và mức độ nguy hiểm khác nhau: ĐTNKÔĐ,
NMCT có sóng Q và NMCT không có sóng Q…
Trong thực tế lâm sàng, những bệnh nhân đau thắt ngực khi mới nhập viện
chưa được chẩn đoán xác định là NMCT cấp hay ĐTNKÔĐ thì người thầy
thuốc chưa có danh từ chung để chỉ nhữ
ng bệnh nhân này. Điều này dẫn đến sự
thiếu chính xác trong xử trí, hoặc quá tích cực, hoặc quá lơ là. Do đó cần thiết
phải có một danh từ chung để chỉ những bệnh nhân như vậy.
Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp (là một danh từ chung để chỉ trạng
thái thiếu máu cơ tim cấp tính) ra đời đáp ứng được đòi hỏi trên. Danh từ này nói

lên được bản chấ
t thiếu máu cơ tim cấp tính xảy ta một cách cấp tính và bao gồm
được cả ba bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính này:
ĐTNKÔĐ, NMCT có đoạn ST chênh lên và NMCT không có đoạn ST chênh
lên [54].
1.1.2. Dịch tễ và tầm quan trọng của hội chứng mạch vành cấp.
Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường hợp
tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế. Mỗi năm có khoảng 5,8 tri
ệu bệnh
mạch vành mới. Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn
sống [28].
Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó có hơn 1
triệu người bị bệnh mạch vành. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ
(AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000 nhồi máu
cơ tim tái phát [56].
Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưở
ng
thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong, 29 giây lại có một người bị biến cố

5
mạch vành, khoảng 1 phút lại có một người bị tử vong vì biến cố mạch vành.
Khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm. [68].
Ở Anh, trong 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, ở Tây Ban
Nha tỷ lệ này là 35 trên 100.000. Theo dõi trong 10 năm 35 nước trên thế giới
trong dự án "Khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạch vành"
(MONICA), cho thấy, biến cố mạch vành và tử vong do bệnh mạch vành đ
ang
có khuynh hướng giảm ở cá nước Bắc Âu. Nhưng lại có xu hướng tăng ở các
nước Trung Âu, Đông Âu, và châu Á, đặc biệt là tại các nước đang phát triển.
Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát

triển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [49].
Tại Việt Nam, trước năm 1954 chỉ thấy 1 trường hợp NMCT ở bệnh viện
B
ạch Mai, cho đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trường hợp NMCT, trong đó 10
trường hợp gặp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp ở Bệnh viên Hữu Nghị, 3
trường hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [7].
Tại Bệnh viên Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 - 1989, mỗi năm có 30
trường hợp NMCT, từ năm 1989 - 1993, mỗi năm có tới 91 trường hợp NMCT [7].
Theo Nguyễn Th
ị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
trong khoảng thời gian từ 01/1997 - 12/2000 có 150 bệnh nhân được chẩn đoán
NMCT cấp, tử vong tại bệnh viên là 45/150 (30%) [6].
Theo Đỗ Kim Bảng thống kê ở Viện Tim mạch Việt Nam trong 1 năm
(8/2001 - 8/2002) có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là
10,84% [2].
Tại Bệnh viên đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim
Chung, Mai Quốc Thông, trong thời gian 3 năm 2000 - 2002
đã có 132 bệnh
nhân NMCT nhập viện, tuổi nhỏ nhất là 39 tuổi, lớn nhất là 92 tuổi [5].

6
Theo thống kê của Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam từ
1/2002 - 6/2003 có 149 bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT cấp nằm
điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [17].
Theo Lê thị Hoài Thu – Tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2007 - 10/2007
có 272 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCMVC nằm điều trị nội trú tại
Viện Tim mạch Việt Nam [15].
Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta có thể dễ
dàng nhận thấy số
lượng bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh. Vì vậy, HCMVC

không chỉ là vẫn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm.
1.1.3. Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch và hiện tượng viêm [100].
Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM. Các tác nhân gây rối
loạn chức năng nội mạch gồm: (1) Lực xé của dòng máu tác động lên m
ột số vị
trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trong bệnh THA);
(2) Tăng cholesterol huyết tương; (3) Các gốc tự do tạo nên do hút thuốc lá; (4)
Các sản phẩm glycat hóa trong ĐTĐ; (5) Tăng homocysteine huyết tương; (6)
Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (herpes virus, Chlamydia
pneumoniae…); (7) Phối hợp nhiều tác nhân.
Hệ quả của rối loạn chức năng nội mạc là sự tích tụ lipid và bạch cầ
u đơn
nhân (đại thực bào). Có thể chia quá trình xâm nhập và tích tụ của lipid và bạch
cầu đơn nhân – đại thực bào trong bước đầu hình thành mảng xơ vữa thành 5
giai đoạn: (1) Phần lớn lipid trong mảng XVĐM có nguồn gốc từ LDL trong
huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hoặc rối
loạn chức năng; (2) Tất cả các loại tế bào bên trong thành mạch và trong các tổn
th
ương XVĐM đều có thể oxy hóa LDL, tuy nhiên tế bào nội mạc đóng vai trò
quan trọng nhất, các tế bào này khởi đầu cho việc oxy hóa LDL; (3) LDL bị oxy
hóa nhẹ bởi tế bào nội mạc kích thích sự biểu thị các glycoprotein bám dính trên

7
tế bào nội mạc, qua đó thu hút bạch cầu đơn nhân. Sau khi đi vào thành mạch
bạch cầu đơn nhân biến thành đại thực bào. Chúng chuyển LDL oxy hóa nhẹ
thành LDL oxy hóa nhiều, LDL này gắn vào các thụ thể của đại thực bào và đi
vào trong đại thực bào biến tế bào này thành tế bào bọt; (4) HDL ức chế sự oxy
hóa LDL và bảo vệ chống lại sự tích tụ quá mức lipid trong thành mạch. HDL
góp phần vào “vận chuyển cholesterol ngược” tứ
c là sự vận chuyển chủ động

LDL ra khỏi thành mạch và khỏi tế bào bọt; (5) Các đại thực bào hoặc tế bào bọt
sau khi được bão hòa bởi lipid có thể phóng thích một lượng lớn sản phẩm bao
gồm cholesterol (đã ester hóa và oxy hóa), các sản phẩm này gây thêm tổn
thương cho nội mạc, tăng phản ứng viêm và do đó tham gia vào sự tiến triển của
tổn thương XVĐM. Các quá trình vận chuyển lipoprotein từ huyết tương vào
trong thành m
ạch là một quá trình cân bằng động. Bằng cách thay đổi các yếu tố
nguy cơ ta có thể tác động lên quá trình này, từ đó ngăn chặn sự tiến triển của
XVĐM [100].
XVĐM có thể có biến chứng là rạn vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hình thành
huyết khối tắc động mạch. Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy các mảng xơ
vữa dễ rạn vỡ thường có m
ột lõi lipid hình lưỡi liềm ngăn cách với lòng mạch
bởi một mô xơ. Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong biến chứng rạn
vỡ mảng XVĐM (các hoạt chất trung gian do phản ứng viêm làm yếu đi mô xơ
phủ bên ngoài lõi lipid) [101].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp [54].
Hội chứng mạch vành cấp xảy ra khi mất cân đối giữa cung và cầu về oxy
cho cơ tim. Năm quá trình sinh lý bệ
nh dẫn đến hội chứng mạch vành cấp đã
đựơc nêu ra:
- Bào mòn, rạn nứt và vỡ mảng xơ vữa.
- Quá trình viêm hoặc nhiễm trùng.

8
- Tắc nghẽn động học (co ĐMV ở thượng tâm mạc hoặc co ĐMV nhỏ
trong cơ tim).
- Tắc nghẽn cơ học tiến triển.
- Thiếu máu cơ tim cấp tính thứ phát do tăng nhu cầu oxy của cơ tim hoặc
giảm cung cấp ở những bệnh nhân bệnh ĐMV mạn tính.

Nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh mạch vành đang ổn định tiến
triển là do m
ảng xơ vữa của mạch vành không ổn định, nứt và vỡ ra (những
mảng xơ vữa dễ bị tổn thương).
Khi mảng cơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu
cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu,
hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông.
Nếu cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn động
mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp. Thực nghiệm trên lợn và các nghiên cứu
trên lâm sàng cũng cho thấy làm tắc hẳn động mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ
tim cấp. Chụp động mạch vành trong những giờ đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp cũng cho thấy tình trạng tắc hẳn lòng động mạch vành [54].
Nế
u mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hẳn động mạch vành,
làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, biểu hiện trên
lâm sàng là cơn ĐTNKÔĐ. Nội soi động mạch vành cho thấy, 73,7% bệnh nhân
ĐTNKÔĐ có huyết khối trong lòng động mạch vành, trong khi đó chỉ có 14,8
bệnh nhân ĐTNÔĐ là có huyết khối trong lòng động mạch vành [54].
Cơ chế làm suy yếu mảng xơ vữa, t
ạo ra mảng xơ vữa dễ bị tổn thương [68].
Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng vữa xơ hơn là phụ
thuộc vào kích thước. Các mảng xơ vữa mềm và giàu lớp lipid dễ bị tổn thương
và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen.

9
Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy
khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình
trạng viêm làm phá huỷ mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành các
chỗ vỡ.
Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thưc bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm

giảm tính bền vững của mảng xơ
vữa, làm cho nó dễ bị vỡ. Ngược lại, sự lành
qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơ
vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ. Kích thước của mảng xơ vữa và
độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương
của mảng xơ vữa. Nhiều mảng x
ơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được
qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù
trừ của mạch máu.
Sự bào mòn và nứt vỡ của mảng xơ vữa.
Các quan sát giải phẫu bệnh nhân thấy, các bao nang của mảng xơ vữa vỡ
bị thâm nhiễm nặng nề các tế bào bọt đại thực bào và các tế bào lympho T hoạt
hoá, chứng tỏ rằng quá trình viêm đ
ang tiến triển tại chỗ vỡ của các mảng xơ
vữa.
Các đại thực bào có khả năng thoái hoá chất nền ngoại bào bằng cách thực
bào hoặc bằng cách tiết ra các enzym tiêu protein như: metalloproteinase, cystein
proteonasines. Các chất này làm yếu bao xơ của mảng xơ vữa, tạo điều kiện cho
mảng xơ vữa vỡ.
Tương bào đã đựơc hoạt hoá cũng tiết ra những enzym tiêu protein mạnh
mẽ như
tryptase, chymase. Người ta tìm thấy các tương bào này ở chỗ nhồi cao
của mảng xơ vữa (vai mảng xơ vữa) và ở chỗ các mảng xơ vữa bị vỡ.
Các phân tích bệnh học còn cho thấy, có sự thiếu các tế bào cơ trơn tại các
mảng xơ vữa dễ vỡ. Các chất trung gian trong quá trình viêm có thể làm cho tế

10
bào cơ trơn chết theo chương trình, hoặc ức chế sự tổng hợp các chất collagen từ
thể bào cơ trơn. Sự tổng hợp collagen bị giảm sút sẽ làm hỏng khả năng sửa
chữa và duy trì bao nang xơ-sợi của mảng xơ vữa.

Sự giảm tổng hợp sợi collagen và sự tăng giáng hoá sợi này là cơ chế chính
làm cho bao nang bị mỏng đi, và trở nên dễ b
ị nứt vỡ.
Hình ảnh các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa động mạch từ lúc
bắt đầu hình thành cho đến khi có biến chứng (vỡ mảng xơ vữa).

Hình 1.1: Rối loạn chức năng nội mô trong XVĐM

11


Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ trong XVĐM


Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ của mảng XVĐM

12

Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40 đến
94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch
trong cả đời. Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần
đời còn lại là 48,6% ở
nam và 31,7% ở nữ. Ngay cả với những người không có
biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần
đời còn lại vẫn là 34,9% với nam và 24,2% với nữ. Những nguy cơ này biến
động rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất của các yếu tố
nguy cơ [60].
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

- Tuổi (Lớn tuổ
i): Khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành là từ 65
trở lên. Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc tim mạch.

13
- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn phụ nữ và
bị sớm hơn. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do bệnh
tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới.
- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ
bị mắc bệnh này. Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn ng
ười gốc châu
Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn. Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn
trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai
bản địa và một số dân Mỹ gốc Á. Điều này có liên quan một phần do tần suất
béo phì và tiểu đường cao hơn. Phần lớn người có tiền sử gia đình rõ rệt là có
người bị bệnh tim có một ho
ặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát
bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc.
- Hút thuốc lá: Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc
lá làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [49], [55], [57].
Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt ng
ười -
năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so
với người không hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 1,7 lần
[49]. Tất cả những người hút thuốc lá phải được tư vấn và khuyến khích để
ngừng hút thuốc vĩnh viễn. Ngừng hút thuốc ở bất kỳ lứa tuổi nào cũng đem lại
lợi ích
đáng kể và tức thời cho sức khỏe. Nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) đã
giảm xuống ngay trong ngày bỏ hút thuốc. Phần vượt trội về nguy cơ tim mạch

do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một năm và
trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khi ngừng
thuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do đột quỵ [33],
[49], [66]. V
ới những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốc làm giảm một nửa
nguy cơ NMCT tái diễn và tử vong.