Khảo sát nồng độ TNF-ALPHA huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu tại Bệnh viện Bạch Mai

Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI
..* * *..

MAI èNH MINH

KHảO SáT NồNG Độ TNF-ALPHA HUYếT THANH
ở
BệNH NHÂN VIÊM LOéT ĐạI TRựC TRàNG CHảY
MáU
TạI BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN THAC S Y HOC

HA NễI 2016


Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI
..* * *..

MAI èNH MINH

KHảO SáT NồNG Độ TNF-ALPHA HUYếT THANH
ở

BệNH NHÂN VIÊM LOéT ĐạI TRựC TRàNG CHảY
MáU
TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140

LUN VN THAC S Y HOC
Ngi hngdn khoa hc
PGS.TS. Nguyn Th Võn Hng


HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cám ơn chân thành đến Đảng ủy- Ban giám
hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà
Nội. Đảng ủy- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Tiêu hóa
bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và
hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cám ơn
PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, người thầy luôn động viên dìu dắt, giành
nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng
như hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên
cứu khoa học và hoạt động chuyên môn.
Tôi xin trân trọng biết ơn GS.TS. Đào Văn Long, PGS.TS. Nguyễn
Thị Vân Hồng, PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc, PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng,
PGS.TS. Vũ Văn Khiên, TS.Nguyễn Công Long, khoa tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai, khoa Giải phẫu, Sinh hóa – Bệnh viện Bạch Mai, khoa tiêu hóa
bệnh viện trung ương quân đội 108 và những người thầy đã tận tình giảng dạy
cho tôi kiến thức chuyên môn, cũng như giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học

tập và thực hiện đề tài.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y tá, hộ lý
khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai trong quá trình tôi học tập và nghiên cứu
tại khoa.
Cuối cùng cho tôi gửi lời cám ơn gia đình, người thân và bạn bè.
Những người đã luôn ở bên tôi, động viện chia sẻ, giành cho tôi những điều
kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016


Mai Đình Minh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Mai Đình Minh, học viên cao học khóa 23- Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2.

PGS. TS. Nguyễn Thị Vân Hồng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

3.

bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Mai Đình Minh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT
BCĐNTT
BN
ĐT
ĐTT
ESR
GPB
IBD
KT
LPS
MBH
TB
UC
VLĐTTCM

Bạch cầu đa nhân trung tính
Bệnh nhân
Đại tràng
Đại trực tràng
Tốc độ máu lắng
Giải phẫu bệnh
Viêm ruột mạn tính tự phát
(Inflammatory Bowel Diseases)
Kháng thể

Vi khuẩn dạng tinh khiết
Mô bệnh học
Tế bào
Viêm đại tràng loét
(Ulcerative colitis)
Viêm loét đại trực tràng chảy máu


MỤC LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH



10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) là bệnh mạn tính kéo
dài, gây nhiều biến chứng, hay tái phát và có tỷ lệ tử vong cao [1]. Bệnh được
biết đến từ lâu nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh đến nay vẫn chưa
được rõ ràng.
VLĐTTCM thường gặp ở châu Âu và Bắc Mỹ. Bệnh phổ biến ở Mỹ
với tỷ lệ mới mắc là 15/100.000 dân/năm và tỷ lệ mắc là 200/100.000 dân [2].
Nhưng thời gian gần đây đang có xu hướng tăng ở châu Á. Tại Trung Quốc,
từ năm 1981-1990 đã có 2506 trường hợp. Sau 10 năm (1991-2000), tỷ lệ này
tăng lên gấp 3 lần (7512 trường hợp). Tại Việt Nam, trong thập kỷ 70-80,
bệnh VLĐTTCM là bệnh hiếm gặp, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng

tăng. Trong nghiên cứu của Hoàng Đăng Mịch, Lê Văn Thiệu năm 2010,
VLĐTTCM chiếm 1,9% trong tổng số người có bệnh đại tràng [3]. Chẩn đoán
đúng bệnh là rất quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng bệnh, góp phần
làm giảm các biến chứng nặng nề do bệnh gây ra.
Căn nguyên của bệnh chưa rõ ràng, thường xảy ra ở người trẻ, với biểu
hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo sốt và sút
cân, bệnh mạn tính tiến triển từng đợt, để lại nhiều biến chứng như abces hậu
môn, hẹp đại tràng, chảy máu trầm trọng, phình đại tràng nhiễm độc, ung thư
hóa... Việc điều trị cho đến nay còn gặp nhiều khó khăn. Đa số bệnh nhân đều
có đợt tái phát trong vòng một năm kể từ khi được chẩn đoán bệnh. Có nhiều
yếu tố gây ra những đợt tái phát này như bệnh nhân bỏ thuốc, dùng thuốc
không đủ liều, viêm, nhiễm trùng hoặc stress tâm lý. Trong các yếu tố trên thì
yếu tố viêm là một trong những yếu tố đóng vai trò quan trọng gây ra các đợt
tái phát bệnh, làm cho triệu chứng cũng như mức độ bệnh ngày càng tiến triển
nặng hơn.


11

Viêm là một phản ứng có tính bảo vệ cơ thể. Đến nay người ta đã biết
trong tất cả các biến đổi tại ổ viêm như: tổn thương tại tổ chức, rối loạn
chuyển hóa, rối loạn tuần hoàn, tế bào (TB) tăng sinh... cũng như các biểu
hiện toàn thân như: sốt, tăng tạo bạch cầu, tăng sinh kháng thể (KT) và bổ thể
đều có sự tham gia của nhiều cytokine khác nhau. Yếu tố hoại tử u alpha
(Tumor Necrosis Factor Alpha-TNF-α ) là một cytokine có tác dụng gây độc
trực tiếp đối với TB u mà không có tác dụng đối với TB bình thường. Cơ chế
tác dụng gây độc đặc hiệu của TNF-α huyết thanh đối với khối u cho đến nay
vẫn còn chưa hiểu hết.
Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ở
bệnh nhân VLĐTTCM có sự tăng các cytokine tiền viêm trong máu, tăng

phản ứng của các TB bạch cầu và các TB nội mô mạch máu. Đây chính là
nguyên nhân dẫn đến các tình trạng hoại tử, nhiễm trùng trong VLĐTTCM
nặng. TNF-α là một cytokine tiền viêm mạnh, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
TNF-α tăng lên trong VLĐTTCM và có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của
bệnh. Ở Việt Nam cho đến nay hầu như chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề
này. Việc nghiên cứu khảo sát đối chiếu nồng độ TNF-α huyết thanh với các
mức độ nặng của bệnh VLĐTTCM nếu có thể, sẽ rất hữu ích và dễ dàng được
áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành
đề tài: “Khảo sát nồng độ TNF-ALPHA huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét
đại trực tràng chảy máu tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu nghiên
cứu cụ thể sau:
1.
2.

Khảo sát nồng độ TNF-α ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.
Đối chiếu nồng độ TNF-α huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học của đại trực
tràng
[4], [5], [6]
1.1.1. Hình thể và vị trí
Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, từ góc hồi manh
tràng đến hậu môn. Trong ổ bụng, ĐTT được xếp gần giống như một cái
khung, người ta thường gọi là khung đại tràng (ĐT). Chiều dài của ĐTT ở

người Việt Nam trung bình là 148,2cm. Từ phải sang trái, ĐTT được chia
thành sáu đoạn: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trực
tràng. Trên phương diện sinh lý, người ta lấy mốc là 1/3 bên phải đại tràng
ngang để chia thành ĐT phải và ĐT trái.
1.1.2. Giải phẫu
-

Trực tràng và ống hậu môn: Đây là phần cuối của ống tiêu hóa. Trực tràng
được chia thành 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 10cm, được
tiếp nối với ĐT sigmoid, giới hạn này ở trong lòng trực tràng là cơ thắt
Obierne. Đoạn cuối trực tràng thu nhỏ lại thành ống hậu môn dài khoảng 3-4
cm. Trong lòng trực tràng có 3 lớp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thành
các van: van trực tràng dưới, van trực tràng giữa và van trực tràng trên. Giới
hạn phía dưới của trực tràng là chỗ nối giữa niêm mạc trực tràng và da tầng
sinh môn. Tại vùng này có các đường khía dọc gọi là đường hậu môn trực
tràng, đường này được tạo bởi các nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành

-

các trụ cột Morgani. Trực tràng và ống hậu môn dài khoảng 15-20cm.
ĐT Sigma: Dài khoảng 35 – 40cm, nối tiếp ở trên với ĐT xuống, ở dưới với
trực tràng. Bên trong ĐT sigma có nhiều niêm mạc nhô cao, tạo thành các nếp


13

gấp ngang, đây là những điểm để phân biệt với trực tràng. Đường đi của ĐT
sigma thường gấp khúc, lỏng lẻo, đôi khi cuộn lại tạo thành các cuộn kiểu:
-

alpha, beta, gamma... do vậy khi nội soi qua vùng này thường khó khăn hơn.
ĐT xuống: Nối tiếp với đại tràng góc lách phía trên, ở dưới nối tiếp với ĐT
sigma. Đại tràng xuống là đoạn cố định, khi nằm nghiêng trái, đây là vùng
thấp nhất nên thường ứ đọng dịch, đó là đặc điểm nội soi góp phần nhận biết

-

ĐT xuống.
ĐT ngang: Dài khoảng 35 – 100cm, bắt đầu từ ĐT góc gan chạy sang phía
đầu dưới của lách thì bẻ quặt xuống phía dưới để nối với ĐT xuống. Chỗ bẻ

-

quặt là gọi là ĐT góc lách. Góc lách khó di động.
Đại tràng lên: Dài 12 – 15cm, được nối tiếp với manh tràng từ góc hồi manh
tràng, đi lên tới mặt gan thì quặt ngang tạo thành góc đại tràng phải hay góc

-

gan.
Manh tràng: Dài 6cm, rộng 6 – 8cm. Tại manh tràng có hai mốc quan trọng để
nhận biết bằng nội soi: Van Bauhin và lỗ ruột thừa.
1.1.3. Cấu tạo thành đại trực tràng

-

Thành ĐTT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong:
Lớp thanh mạc: Được tạo bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của màng bụng,

-

lớp này nằm ngoài cùng, mỏng, nhưng rất dai, độ dày 1/10mm.
Lớp cơ: Gồm 2 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp trong là cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc: Được tạo thành bởi các mô liên kết chứa nhiều mạch

-

máu, bạch huyết.
Lớp niêm mạc: Bề mặt niêm mạc ĐT nhẵn, không có nhung mao, có 3 lớp là:
lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm.
1.2. Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
1.2.1. Khái niệm
Viêm ruột mạn tính tự phát (Inflammatory Bowel Diseases-IBD) gồm
hai thể bệnh chính là: Viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn.
VLĐTTCM được mô tả lần đầu tiên vào năm 1875 bởi William Wilks
với tên gọi là “viêm loét đại tràng” (ulcerative colitis). Các tác giả Pháp gọi
bệnh là: Recto colite hemorragique (RCH). Nhưng có lẽ tên gọi hoàn chỉnh


14

nhất là: “Viêm loét đại trực tràng chảy máu” vì tên gọi này nêu lên được các
đặc điểm quan trọng của bệnh như: viêm, loét, và chảy máu [7].
VLĐTTCM là bệnh mạn tính có tính chất tự miễn, gây loét và chảy
máu đại trực tràng, gây tổn thương lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ
yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải.
1.2.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM cũng như bệnh Crohn có thay đổi theo
từng vùng địa lý khác nhau và thay đổi theo chủng tộc người. Bệnh chủ yếu
xuất hiện ở nhiều nước Châu Âu và Châu Mỹ hơn so với các nước Châu Á và

Châu Phi. Trong những năm gần đây thì bệnh đang có xu hướng tăng dần lên.
Bệnh phổ biến ở người da trắng hơn người da màu. Người Do Thái có tỷ lệ
mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác. Ở Mỹ, có khoảng
250.000 – 500.000 người mắc bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh là 2 – 7/ 100.000 dân
mỗi năm, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là như nhau [8].
Tỷ lệ mặc bệnh ở Châu Á thấp hơn Châu Âu, nhưng gần đây tỷ lệ mắc
bệnh ở Châu Á cũng đang tăng lên [9]:
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia Châu Á
Tỷ lệ mắc
VLĐTTCM (case/case)
1975
5.5/100,000
1985
7.85/100,000
Nhật Bản
1991
18.2/100,000
2001
57.1/100,000
1997
7.57/100,000
Seoul (Hàn Quốc)
2001
14.5/100,000
Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi [10]. Tuy
Khu vực

Năm

nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân ở

thời điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi [11]. Tại Việt Nam, VLĐTTCM hay
gặp hơn ở bệnh Corhn. Trước đây VLĐTTCM là bệnh hiếm gặp ở Việt Nam,
nhưng gần đây đang có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có số
liệu chính xác về tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam do chưa có nghiên


15

cứu thống kê về bệnh VLĐTTCM. Hiện tại, mới chỉ có vài báo cáo về một số
trường hợp VLĐTTCM gặp trong quá trình điều trị của một số tác giả như Hà
Văn Mạo, Vũ Văn Khiên [7], [9].
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng. Nhiều
nghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền,
nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường [8]. Khoảng 20% bệnh nhân có
người trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát [12]. Trong một
nghiên cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLADRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những người có gen DR4
[13]. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTTCM thấp hơn những
người không hút thuốc lá 40%, do nicotine có tác dụng ức chế hoạt động của
tế bào Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8. Thậm chí, hút thuốc lá còn
được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng bệnh trong những đợt
tiến triển, tuy nhiên hút thuốc lá lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [14], [15],
[16]. Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5
lần so với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai [12], [17], [18].
Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của
bệnh. Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm
Clostridium difficile, E.Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter [19].
Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng là
những yếu tố góp phần làm nặng bệnh.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm loét đại trực tràng chảy máu
Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng

rầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân
-

nhày máu, đau bụng, sốt [11].
Đau bụng: Trong trường hợp tổn thương ở trực tràng bệnh nhân thường có
biểu hiện của hội chứng lỵ với đau quặn mót rặn, bệnh nhân đỡ đau sau khi đi
ngoài. Đau hố chậu trái nếu tổn thương ở ĐT sigma hoặc ĐT xuống, cả


16

khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT. Bệnh nhân có thể đau quặn
bụng hoặc chỉ đau âm ỉ. Cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng
-

đau bụng.
Rối loạn phân: Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường có đại tiện phân láng
nhiều lần trong ngày. Phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có máu bầm
tím hoặc máu đỏ tươi tuỳ mức độ bệnh. Những trường hợp đại tiện phân máu
bầm tím thì thường có tổn thương rộng và trên cao. Những trường hợp đại tiện
phân máu đỏ tươi thường là tổn thương đoạn thấp như trực tràng hoặc đại tràng
sigma. Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu nhưng không nhìn thấy bằng mắt
thường mà phải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiện được. Tuy nhiên có
khoảng 30% trường hợp VLĐTTCM với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét

•

trực tràng và đại tràng sigma có đại tiện phân táo [14].
Tình trạng toàn thân
Sốt: Trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tuỳ

•

theo tình trạng bệnh.
Gầy sút cân: Thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài. Bệnh
nhân thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều. Gầy sút

•

cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng.
Rối loạn nước và điện giải: Đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với số
lượng nhiều có thể gây nên tình trạng mất nước hoặc giảm kali máu. Đây là
những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh. Giảm kali máu có thể làm
gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn

•

đại tràng nhiễm độc.
Thiếu máu: Là dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân VLĐTTCM. Có khoảng 1/3 số
bệnh nhân VLĐTTCM có huyết sắc tố < 120 g/dL. Tình trạng thiếu máu có
liên quan mật thiết đến chất lượng sống và là vấn đề quan trọng trong quá
trình điều trị những bệnh nhân mạn tính. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến
tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTTCM. Mất máu mạn tính qua đường
tiêu hoá dẫn tới thiếu máu, thiếu sắt. Một số các cytokine viêm có thể ức chế
tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu. Thiếu hụt axit folic


17

do chế độăn kiêng, do tác dụng phụ của sulfasalazine và methotrexat. Trong

bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B12 và axit
folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [20]. Trong
những trường hợp bệnh nặng, có thể mất máu ồ ạt qua đường tiêu hoá dẫn tới

•

tình trạng thiếu máu nặng.
- Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá:
Biểu hiện ở khớp: Viêm khớp hoặc đau khớp gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh
IBD. Viêm khớp không biến dạng ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di
chuyển. Khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay là hay gặp nhất, nhưng cũng có thể tổn
thương bất cứ khớp nào. Viêm khớp ngoại vi hay gặp ở bệnh nhânVLĐTTCM
hơn là Crohn, và thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột. Trong khi viêm
khớp trung tâm hoặc viêm cột sống dính khớp thì không liên quan đến hoạt
động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện trước tổn thương ruột vài năm và dai dẳng

•

sau khi bệnh đã thoái lui sau điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa [8], [20].
Biểu hiện ở da, niêm mạc: Khoảng 15% bệnh nhân, mức độ nặng tương quan
với mức độ hoạt động của bệnh [20].



Hồng ban nốt: gặp ở 3–8%, thường xuất hiện ở nữ giới, có thể khỏi không để
lại sẹo. Một số hiếm trường hợp vẫn còn tổn thương dai dẳng, kể cả khi đã cắt



bỏ đại tràng vì VLĐTTCM.

Viêmda mủ hoại tử: 1–2%, tổn thương loét thường thấy ở chân, không đau và



sau khi khỏi sẽ để lại sẹo.
Loét áp tơ ở miệng: 5–10 % có biểu hiện trong thời gian bệnh hoạt động sau
đó hết. Loét áptơ sẽ khỏi cùng với sự thuyên giảm triệu chứng bệnh trong quá

•

trình điều trị.
Biểu hiện ở mắt: Gặp ở 10% bệnh nhân, là nét biểu hiện nặng của bệnh.
Tổn thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ.

•

Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp.
Biểu hiện ở gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp IBD, sỏi mật gặp ở
10% nhân IBD, hay gặp ở Crohn hơn VLĐTTCM, Viêm đường mật xơ cứng


18

nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2–7 % trường hợp VLĐTTCM. Những dấu
hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, hoàng đảm,
ngứa, đau bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatase
kiềm tăng cao. Cần phải sinh thiết hoặc chụp đường mật để chẩn đoán PSC.
Điều trị có thể dùng UDCA liều cao (có thể tới 20 mg/kg) kết hợp với
corticoid. Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân
•

VLĐTTCM nhưng rất hiếm [20].
Biểu hiện ở thận: Sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp IBD, hay gặp ở bệnh
Crohn hơn VLĐTTCM. Sỏi thận trên bệnh nhân viêm loét đại tràng thường là
sỏi oxalate canxi do tăng hấp thu oxalate ở ruột. Thận thoái hoá bột gặp ở 1%

•

bệnh nhân IBD, mà thường ở Crohn hồi tràng [21].
Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu
phổi.
Ngoài ra, bệnh có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liên
quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp,
hội chứng Raynaud. Đa số bệnh nhân bị tái phát trong vòng 1 năm kể từ đợt
chẩn đoán bệnh đầu tiên, phản ánh tình trạng hay tái phát của bệnh [8], [20].
VLĐTTCM và thai nghén: trong giai đoạn tiến triển của bệnh sẽ làm
tăng khả năng sảy thai tự phát và đẻ non. Tuy nhiên tình trạng thai sản không
làm bệnh có biểu hiện nặng lên. Corticoid và sulfasalazin không gây quái thai
nên vẫn có thể dùng trong giai đoạn mang thai.
VLĐTTCM ở trẻ em: khoảng 30 % số bệnh nhân được chẩn đoán trong
giai đoạn thiếu niên [22]. Triệu chứng bệnh ở trẻ em thường nặng hơn.Theo
tác giả Ponsky thì có tới 90 % trẻ em VLĐTTCM có tổn thương toàn bộ đại
tràng khi mới được chẩn đoán lần đầu. Trong khi ở người lớn tỷ lệ này là 30
% [23], [24].
1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong viêm loét đại trực tràng chảy máu
1.2.4.1. Xét nghiệm máu


19

-

Công thức máu:Hồng cầu giảm, Huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm.
•

Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo
dài. Trong những đợt tiến triển của bệnh, có thể mất máu ồ ạt gây
thiếu máu nặng.

•
-

Bạch cầu và máu lắng tăng trong các đợt tiến triển

Sinh hoá máu
•
Rối loạn điện giải: Giảm Natri, Kali máu xảy ra khi có tình trạng
•
•

đại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài.
CRP tăng cao trong các đợt cấp.
Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất
albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những

•

trường hợp có tổn thương lan rộng.
Phosphatase kiềm cao chứng tỏ có thể có bệnh gan mật kết hợp [8].

1.2.4.2. X- quang
Trong VLĐTTCM thường là tổn thương loét nông, vì vậy tốtnhất nên
chụp X-quang bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loét
trên thành ruột [21], [25].
Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm:
-

Ổ loét trên thành ruột.

-

Đại tràng dạng “Ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng.

-

Giả polyp

-

Hẹp đại tràng

-

Phình giãn đại tràng: Khi ĐT ngang có đường kính > 6cm
Tuy nhiên, trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khi

chụp X-quang đại tràng. Không chụp Barit trong đợt cấp của bệnh vì càng
làm tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc [26].
1.2.4.3. Chụp cắt lớp vi tính

20

Chụp CLVT cho phép quan sát bất thường trong và ngoài ruột. Với
VLĐTTCM, trên hình ảnh chụp CLVT có thể thấy hình ảnh thành đại tràng
dày < 1,5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung
quanh trực tràng và đại tràng sigma. Với Crohn, trên hình ảnh chụp CLVT có
thể thấy thành ruột dày > 2cm, tổn thương đoạn, gồm cả tổn thương ở ruột
non, có thể thấy bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò hậu môn [27].
1.2.4.4. Nội soi đại tràng toàn bộ
Có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định VLĐTTCM. Hiện nay
chẩn đoán VLĐTTCM chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ. Tại
Nhật, 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu. Nghiên cứu
của Vũ Văn Khiên và cộng sự, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua
nội soi lần đầu. Nội soi đại tràng toàn bộ có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn
đoán xác định, đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương, giúp phát hiện các
tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiên lượng và theo dõi bệnh [8],
[14], [22], [28].
-

Vị trí tổn thương: Trong VLĐTTCM chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có
tổn thương ở ruột non. Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề
nhất, càng lên cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [20], [29]. Theo A.
Tromm và B. May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng, 80,1% có tổn thương
ở ĐT sigma, 46,6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33,1% có tổn thương ĐT
ngang, 27,1% có tổn thương ĐT lên, 15,5% có tổn thương manh tràng. Trong
VLĐTTCM rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu
môn), không có tổn thương ở hồi tràng. Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi
tràng “viêm hồi tràng xoáy ngược” trong bệnh cảnh VLĐTTCM có tổn

-

thương toàn bộ đại tràng [30].
Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:
•

Xung huyết


21

•

•

Phù nề

•

Mủn

Không còn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang của đại
tràng.

•

Bờ mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn sẽ thấy hình ảnh
niêm mạc như “giấy giáp ẩm”.

•

Giả polyp: không đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTTCM (khoảng 20%
trường hợp). Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài cm. Chúng có xu
hướng dài hơn chiều rộng, có thể giống hệt như khối u, nhưng sinh thiết làm
MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính. Giả polyp có liên quan đến mức độ
nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh [8].
Trong VLĐTTCM, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng. Tuỳ giai
đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:

•

Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu dưới
niêm mạc giảm đi. Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đại tràng là
bằng chứng của bệnh kéo dài.

•

Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm mạc
chảy máu tự phát, có các ổ loét nông liên tục, không có niêm mạc lành xen kẽ.
Baron phân loại các giai đoạn sớm mô tả chính xác sự thay đổi dần
dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau của
VLĐTTCM [28]:
Bảng 1.2. Bảng phân loại Baron
Giai đoạn
0
I
II

Hình ảnh
Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thít

Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn
thấy một phần
Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không


22

nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải
Những ổ loét lớn, kèm theo niêm mạc phù nề, chảy máu tự

III

phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ra
-

nhiều loại [30]:
Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng.
Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực tràng

-

đến giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm).
Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc lách

-

nhưng không bao gồm ĐT góc lách.
Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc gan,

-

không bao gồm manh tràng.
Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng ĐT bình thường
VLĐTTCM mức độ nhẹ.
Hình ảnh ĐT bình

Hình ảnh Viêm loét ĐTT

Hình ảnh Viêm loét ĐTT

thường

thể nhẹ

thể nặng

Hình 1.1. Hình ảnh viêm loét đại trực tràng các thể
1.2.5. Mô bệnh học


23

Sinh thiết đại trực tràng nhiều mảnh hiện nay được sử dụng rộng rãi
trong chẩn đoán bệnh của đường tiêu hóa; tuy nhiên, vẫn còn ít nghiên cứu về
mô bệnh học bệnh ruột viêm (IBD). Hơn nữa, các tiêu chuẩn hình thái học
của bệnh vẫn còn được bàn luận. Hội nghị Quốc tế Nottingham năm 2000 đã
đưa ra tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học của bệnh VLĐTT [31]. Hình ảnh mô
bệnh học của niêm mạc đại trực tràng có sự biến đổi không bình thường về

cấu trúc, biểu mô, bạch cầu,…


24

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học VLĐTT (Theo tiêu chuẩn
Nottingham 2000 về bệnh viêm ruột)
Về cấu trúc

Bạch cầu đa nhân

- Không đều, chia nhánh khe tuyến khu - Trong mô đệm niêm mạc
trú

- Khu trú trong biểu mô khe tuyến

- Không đều, chia nhánh khe tuyến lan - Lan tỏa trong biểu mô khe tuyến
tỏa

- Áp xe khe tuyến

- Giảm số lượng khe tuyến/teo
Viêm mạn

- Dịch rỉ bạch cầu đa nhân
Thay đổi biểu mô

- Khu trú hoặc chắp vá

- Bị bào mòn (trợt)/loét

- Tương bào, lympho bào nằm ở vùng - Mất chất mucin
đáy khe tuyến.

- Dị sản tế bào Paneth

- Viêm nông lan tỏa
- Viêm xuyên niêm mạc lan tỏa

Thay đổi phối hợp biểu mô

- U hạt

- Tăng lympho bào nội biểu mô
- Tăng collagen dưới biểu mô

Dựa vào sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính (hoặc ưa toan) ở các
vị trí khác nhau của niêm mạc ruột để đánh giá độ hoạt động của viêm [32].
Theo Geboes và Cs [32] dấu hiệu bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện
trong biểu mô niêm mạc liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của tổn thương
như phá hủy cấu trúc khe tuyến, trợt hoặc loét niêm mạc. Chính vì lý do này
đã cho phép viêm đại tràng loét ngay khi không có ổ loét niêm mạc. Vì áp xe
trong lòng tuyến là dấu hiệu của viêm hoạt động mạnh nhất, trong khi viêm
hoạt động nhẹ nhất nếu bạch cầu đa nhân trung tính chỉ ngấm vào lớp biểu mô
bề mặt niêm mạc. Do vậy, để tiện đánh giá mức độ hoạt động của viêm chúng
tôi phân loại mức độ hoạt động như sau:
Bảng 1.4. Đánh giá độ hoạt động của viêm


25

BCĐNTT
Mức độ hoạt
động của viêm
Nhẹ

Biểu mô bề

Biểu mô khe

Áp xe khe

mặt

tuyến

tuyến

x

Vừa

x

x

Nặng

x

x

x

1.2.6. Phân độ viêm loét đại trực tràng chảy máu
Bảng 1.5. Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D [33], [10]
Đặc điểm
Số lần đi ngoài/ngày
Nhiệt độ (độ C)
Mạch (lần/phút)
Máu lắng (mm/h)
Albumin (g/l)
Hematocrit (%)
Sụt cân

Nhẹ
<4
<37,2
<90
<20
>35
Bình thường
Không

Vừa
4-6
37,2-37,8
90-100
20-30
30-35

30-40
1-10

Nặng
>6
>37,8
>100
>30
<30
<30
>10

1.2.7. Tiến triển và biến chứng của viêm loét đại trực tràng chảy máu
1.2.7.1. Tiến triển
Bệnh diễn biến theo nhiều hướng khác nhau, phụ thuộc vào diện tích
-

tổn thương, mức độ tổn thương, vào quá trình viêm nặng nhẹ khác nhau...
Nhiều bệnh nhân có đau cách quãng từng đợt, giữa những đợt là những giai

-

đoạn bệnh gần như bình thường.
Một số trường hợp bệnh thành mạn tính không thoái lui: Đi lỏng liên tục,

-

thiếu máu và triệu chứng không đặc hiệu...
Một số có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó một thời gian 10-15 năm sức khỏe trở

-

lại bình thường.
Một số có triệu chứng mức độ vừa và nặng, biểu hiện: Đi lỏng nhiều lần, mất
máu nhiều, đau bụng, sốt, biến chứng ngoài ĐT. Có khoảng 15% có triệu
chứng rất nặng và hầu hết các bệnh nhân này phải nằm viện và có các biến
chứng trầm trọng như: thủng ĐT, ĐT to nhiễm độc, nhiễm trùng....