Kết quả điều trị ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.25 MB, 102 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƢƠNG NGỌC NHÃ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
ĐẠI-TRỰC TRÀNG CÓ POLYP ĐỒNG THỜI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƢƠNG NGỌC NHÃ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
ĐẠI-TRỰC TRÀNG CÓ POLYP ĐỒNG THỜI
Chuyên ngành: Ngoại tổng quát
Mã số: CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. BÙI CHÍ VIẾT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.
Tác giả luận văn
Trƣơng Ngọc Nhã
.
.
ii
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ................................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ ix
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 4
1.1.
Dịch tễ học .............................................................................................. 4
1.2.
Giải phẫu học .......................................................................................... 5
1.2.1.
Hình thể ............................................................................................... 5
1.2.2.
Mạch máu đại tràng và dẫn lưu hạch bạch huyết ............................... 6
1.2.3.
Mạc treo đại tràng và trực tràng.......................................................... 8
1.2.4.
Các mạc trong chậu hơng.................................................................. 10
1.3.
Chẩn đốn ung thư đại trực tràng.......................................................... 11
1.3.1.
Triệu chứng lâm sàng........................................................................ 11
1.3.2.
Các yếu tố thuận lợi của ung thư đại trực tràng................................ 12
1.3.3.
Chẩn đốn hình ảnh .......................................................................... 13
1.4.
Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng .................................................... 15
1.5.
Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư đại-trực tràng và các polyp hiện
diện đồng thời ....................................................................................... 18
.
.
iii
1.5.1.
Ung thư đại trực tràng ....................................................................... 18
1.5.2.
Polyp đại-trực tràng hiện điện đồng thời .......................................... 18
1.6.
Sự kết hợp nội soi với điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng có
polyp đồng thời .................................................................................... 22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 25
2.1.
Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 25
2.2.
Đối tượng nghiên cứu và thời gian nghiên cứu .................................... 25
2.2.1.
Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 25
2.2.2.
Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 25
2.3.
Tiêu chuẩn chọn bệnh ........................................................................... 25
2.3.1.
Tiêu chuẩn chọn bệnh ....................................................................... 25
2.3.2.
Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 25
2.4.
Biến số và định nghĩa biến số ............................................................... 26
2.5.
Kỹ thuật thực hiện ................................................................................. 28
2.6.
Xử lý và thu thập số liệu ....................................................................... 29
2.7.
Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 29
2.8.
Qui trình nội soi cắt polyp tại Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á .............. 29
2.9.
Cơ sở vật chất tại khoa nội soi .............................................................. 32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 35
3.1.
Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng có polyp đồng thời .......... 35
3.1.1.
Giới ................................................................................................... 35
3.1.2.
Tuổi ................................................................................................... 35
3.1.3.
Triệu chứng lâm sàng........................................................................ 36
3.1.4.
Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................. 37
3.1.5.
Nội soi đại trực tràng ........................................................................ 38
.
.
iv
3.1.6.
Chụp CTscan ..................................................................................... 39
3.1.7.
Phẫu thuật bướu nguyên phát ........................................................... 40
3.2.
Đặc điểm phân bố, số lượng polyp ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng
............................................................................................................... 41
3.3.
Đặc điểm mô bệnh học của polyp ......................................................... 43
3.4.
Những thuận lợi, khó khăn của từng giải pháp khi thực hiện cắt polyp
............................................................................................................... 45
3.4.1.
Các thời điểm cắt polyp .................................................................... 45
3.4.2.
Cắt polyp trước mổ ........................................................................... 46
3.4.3.
Cắt polyp trong lúc mổ ..................................................................... 50
3.4.4.
Cắt polyp sau khi đã phẫu thuật cắt bướu ......................................... 51
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 53
4.1.
Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................ 53
4.2.
Đặc điểm mô bệnh học của polyp ......................................................... 62
4.3.
Thời điểm cắt polyp và những thuận lợi-khó khăn ............................... 64
4.3.1.
Cắt polyp trước mổ ........................................................................... 66
4.3.2.
Cắt polyp trong mổ ........................................................................... 68
4.3.3.
Cắt polyp sau mổ .............................................................................. 70
4.3.4.
Tai biến - biến chứng ........................................................................ 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
American Join Committee on Cancer
(Ủy ban liên hoa ung thư Hoa kỳ)
CEA
Carcino-Embryonic Antigen
(Kháng nguyên ung thư phơi)
CELS
Combined Endolaparoscopic Surgery
(Phẫu thuật kết hợp nội soi tiêu hóa-ổ bụng)
CT Scan
Computed Tomography Scan
(Chụp cắt lớp vi tính)
EMR
Endoscopic Mucosal Resection
(Cắt niêm mạc qua nội soi)
ESD
Endoscopic Submucosal Dissection
(Phẫu tích dưới niêm)
GIST
Gastrointestinal Stromal Tumor
(Bướu mơ đệm đường tiêu hóa)
LAEP
Laparoscopic Associated Endoscopic Polypectomy
(Cắt polyp qua kết hợp nội soi ổ bụng - nội soi tiêu hóa)
TME
Total Mesenteric Excision
(Cắt tồn bộ mạc treo trực tràng)
TNM
Tumor - Node – Metastasis
(Bướu – Hạch – Di căn)
.
.
vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ĐTN
Đại tràng ngang
ĐTP
Đại tràng (P)
ĐTS
Đại tràng sigma
ĐTT
Đại tràng (T)
HMNT
Hậu môn nhân tạo
TT
Trực tràng
.
.
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn TNM ............................................................... 17
Bảng 3.1: Kích thước của polyp theo vị trí đại tràng ...................................... 47
Bảng 3.2: Kích thước polyp cắt trong mổ ....................................................... 50
Bảng 3.3: Kích thước polyp cắt sau mổ .......................................................... 52
Bảng 4 1: Số lượng polyp theo vị trí trong các nghiên cứu ............................ 58
Bảng 4 2: Số lượng tổng các polyp trong từng nghiên cứu ............................ 62
.
.
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính .............................................................................. 35
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng ................................................................... 36
Biểu đồ 3.3: Tăng CEA trước mổ ................................................................... 37
Biểu đồ 3.4: Tình trạng thiếu máu trước mổ ................................................... 37
Biểu đồ 3.5: Vị trí khối u qua nội soi .............................................................. 38
Biểu đồ 3.6: Vị trí khối u qua chụp CTscan.................................................... 39
Biểu đồ 3.7: Kích thước của u nguyên phát .................................................... 40
Biểu đồ 3.8: Độ mô học của khối u nguyên phát ............................................ 40
Biểu đồ 3.9: Sự phân bố polyp ở đại tràng ..................................................... 41
Biểu đồ 3.10: Kích thước polyp ...................................................................... 42
Biểu đồ 3.11: Polyp tuyến nhánh kèm nghịch sản .......................................... 43
Biểu đồ 3.12: Độ mô học của polyp ở các thời điểm cắt ................................ 44
Biểu đồ 3.13: Bệnh nhân được cắt polyp đồng thời theo từng thời điểm ....... 45
Biểu đồ 3.14: Vị trí của polyp được cắt trước mổ .......................................... 46
Biểu đồ 3.15: Vị trí polyp lúc cắt trong mổ .................................................... 50
Biểu đồ 3.16: Vị trí polyp cắt sau mổ ............................................................. 51
.
.
ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu động mạch đại tràng ......................................................... 6
Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch đại tràng ........................................................... 7
Hình 1.3: Hạch đại của đại tràng....................................................................... 8
Hình 1.4: Các mạc trong chậu hơng ................................................................ 10
Hình 1.5: Tổn thương đại thể của khối u ........................................................ 14
Hình 1.6: U tuyến ống có nghịch sản nhẹ ....................................................... 20
Hình 1.7: Polyp dạng viêm.............................................................................. 21
Hình 1.8: Cắt polyp qua nội soi ...................................................................... 21
Hình 1.9: Nội soi đại tràng trong mổ .............................................................. 23
Hình 2.10: Nội soi cắt polyp trước mổ ........................................................... 28
Hình 2.11: Polyp được cắt............................................................................... 28
Hình 3.12: Nội soi cắt polyp trước mổ ........................................................... 48
Hình 3.13: Polyp được cắt tại sigma ............................................................... 48
Hình 3.14: Nội soi kiểm tra thấy chảy máu sau cắt ........................................ 49
Hình 3.15: Kiểm tra sau kẹp clip cầm máu ..................................................... 49
.
.
1
MỞ ĐẦU
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam (10,9%
trong các loại ung thư) và đứng hàng thứ 2 ở nữ (chiếm 9,5% các loại ung
thư) [20]. Mỗi năm trên thế giới có thêm 1.096.601 trường hợp mới mắc và
551.269 trường hợp tử vong do ung thư đại trực tràng [20]. Theo thống kê của
Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2018, nếu chỉ tính riêng ung thư đại tràng thì
đây là loại ung thư phổ biến hàng thứ 8 trong các loại ung thư thường gặp ở
Việt Nam, với số ca mắc mới mỗi năm là 5.457 trường hợp và số trường hợp
chết mỗi năm là 3.183 trường hợp [37]. Cho đến nay, với sự phát triển vượt
bậc của điều trị ung thư, hoá xạ trị kết hợp với phẫu thuật đã cải thiện kết quả
dài hạn của điều trị ung thư, tuy nhiên phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ đạo
trong điều trị ung thư đại tràng.
Trên những bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thêm sự hiện diện của
polyp đồng thời, nhiều y văn thế giới ghi nhận chiếm tỉ lệ dao động từ 2-9%.
Trong số những polyp này có những polyp sẽ phát triển thành ác tính trong
tương lại. Tỉ lệ hóa ác của những polyp này trong nghiên cứu của các tác giả
thế giới chiếm 18%. Việc đánh giá trước mổ những polyp tăng ở bệnh nhân
ung thư đại trực tràng là rất quan trọng. Nó giúp cho phẫu thuật viên đưa ra
hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân, đồng thời giúp nâng cao chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Tần suất của ung thư đại-trực tràng và polyp có thể biểu hiện khác nhau
giữa các chủng tộc, địa lý vùng miền. Ý nghĩa lâm sàng cũng khác nhau bởi
các yếu tố dịch tễ giữa các polyp hiện diện đồng thời hay ung thư đại tràng
đồng thời. Phần lớn các nghiên cứu trước đây về vai trò của nội soi đại-trực
tràng trước mổ nhằm xác định sự hiện điện đồng thời của polyp với ung thư
.
.
2
đại-trực tràng, được thực hiện bởi các nước phương Tây. Trong khi, tại các
nước ở Châu Á thì những nghiên cứu này còn rất hạn chế [60].
Nội soi đại-trực tràng là một kỹ thuật dùng để tầm soát và theo dõi của
bệnh lý ung thư đại-trực tràng, đồng thời kỹ thuật này giúp cho khảo sát được
những tổn thương ở trong lồng ống tiêu hóa. Thơng qua nội soi, bác sĩ có thể
cắt những polyp để ngăn ngừa chuyển sản thành ung thư. Nội soi đại tràng
trước mổ giúp lập một kế hoạch phẫu thuật hồn chỉnh, tuy nhiên khơng phải
lúc nào cũng có thể thực hiện được, do tắc ruột chẳng hạn. Trong những tình
huống như vậy, thì nội soi trong lúc mổ là có chỉ định nhằm tránh bớt chi phí
điều trị. Cịn nội soi sau mổ có vẻ thuận lợi hơn, việc chuẩn bị ruột dễ dàng
hơn, nhưng khó tránh khỏi việc phải mổ lại một lần nữa [63].
Hiện nay chưa có sự thống nhất trong lựa chọn thời điểm nào xử trí
polyp qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng có polyp
hiện diện đồng thời. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời
cho câu hỏi: “Vậy chọn thời điểm cắt polyp khi nào là thuận tiện? Trước –
Trong hay Sau mổ? Những thuận lợi, khó khăn khi xử trí cắt polyp đồng thời
trên bệnh nhân ung thư đại-trực tràng qua nội soi ống mềm có những đặc
điểm gì?”
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nhằm đánh giá thời điểm xử trí polyp qua nội soi ống mềm trên bệnh
nhân ung thư đại-trực tràng có polyp hiện diện đồng thời, chúng tơi thực hiện
đề tài này với hai mục tiêu như sau:
1. Khảo sát đặc điểm của sự phân bố về số lượng, kích thước và mơ bệnh
học của polyp hiện diện đồng thời trên bệnh nhân ung thư đại-trực
tràng.
2. Xác định những thuận lợi và khó khăn của từng thời điểm cắt polyp
hiện diện đồng thời qua nội soi ống mềm trên bệnh nhân ung thư đạitrực tràng.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.
Dịch tễ học
Theo tổ chức Y tế Thế Giới năm 2018, ung thư đại-trực tràng đứng
hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong
thứ 2 chỉ sau ung thư phổi [62], [98]. Ở Việt Nam, ung thư đại-trực tràng
đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 2 ở nữ. Trong năm 2018, có 14.733 ca mắc
mới và 7.856 ca tử vong do ung thư đại-trực tràng [37]. Nếu chỉ tính riêng
ung thư đại tràng thì đây là loại ung thư phổ biến hàng thứ 8 trong các loại
ung thư thường gặp ở Việt Nam, với số ca mắc mới mỗi năm là 5.457 trường
hợp và số trường hợp chết mỗi năm là 3183 trường hợp [37].
Nguy cơ của ung thư đại trực tràng tăng dần theo tuổi. Theo UICC, tỉ lệ
mắc ung thư đại tràng tăng dần sau 40 tuổi và cao nhất ở nhóm tuổi 50 – 70
tuổi. Một khảo sát thống kê về ung thư của hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ
trong giai đoạn 1975 - 2013 cho thấy tuổi trung bình mắc ung thư đại tràng là
70 tuổi (nam 68 tuổi, nữ 72 tuổi) [38], [48]. Trong các nghiên cứu ở Việt Nam
cũng cho thấy nhóm tuổi mắc ung thư đại tràng cao nhất là 50 – 80 tuổi.
Theo thống kê 2018 (Globocan) [71], ung thư đại-trực tràng ở nam cao
hơn ở nữ. Ở các nước vùng Đông Á tỉ lệ mắc ung thư đại-trực tràng là
16,8/100.000 dân ở nam và 13,2/100.000 dân ở nữ. Ở các nước Tây Âu tỉ lệ
mắc ở nam cũng cao hơn nữ (20,3/100.000 ở nam và 15,4/100.000 ở nữ). Ở
Bắc Mỹ cũng cho kết quả tương tư với tỉ lệ mắc ở nam là 17,7/100.000 và ở
nữ là 14,8/100.000. Theo Gwen Murphy [73] tỉ lệ nam: nữ mắc ung thư đạitrực tràng ở người trên 50 tuổi là 1,4 – 1,9 tuỳ theo từng lứa tuổi. Tác gỉả cho
rằng, tỉ lệ mắc ở nam cao hơn nữ là do ở nam phơi nhiễm với các yếu tố nguy
cơ nhiều hơn như rượu bia, thuốc lá… và các hormon sinh dục cũng có ảnh
hưởng đến tỉ lệ này.
.
.
5
Polyp đại-trực tràng được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên
so với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường. Thơng thường, chúng là kết
quả của q trình phát triển quá mức của các tế bào biểu mô niêm mạc đạitrực tràng [11], [28], [88].
Polyp đại-trực tràng là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến. Tỷ lệ hiện
mắc polyp đại-trực tràng có sự khác biệt tương đối lớn theo tuổi, giới, địa dư
và chủng tộc, dao động từ 30 - 50% [1], [7], [75].
Theo địa dư và chủng tộc, tỷ lệ mắc polyp đại-trực tràng có sự khác
biệt tại các khu vực khác nhau trên thế giới. Qua thăm khám sàng lọc, bệnh
phát hiện nhiều hơn ở các nước phát triển tại Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản và
thấp hơn ở các nước Châu Á, châu Phi. Nghiên cứu tiến hành nội soi trên
12.000 đối tượng tại châu Âu (Na Uy, Thụy Điển, Ba Lan, Hà Lan) cho thấy
tỷ lệ phát hiện polyp đại-trực tràng là rất cao (48%) [26], [32]. Một nghiên
cứu nội soi khác tại Đức (2015) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp đại-trực tràng
lên tới 39% [53].
Theo vị trí đại-trực tràng, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho
thấy polyp thường phát hiện cao nhất ở vị trí trực tràng và đại tràng sigma [1],
[7], [26], [94]. Theo Trần Văn Huy [7], tỷ lệ polyp phát hiện ở trực tràng và
đại tràng sigma là 68,1% và 18,2%. Trong khi đó, nghiên cứu của Tony J[94]
phát hiện polyp ở hai vị trí trên với tỷ lệ tương ứng là 60,7% và 23,8%.
1.2.
Giải phẫu học [4], [17], [91]
1.2.1. Hình thể
Đại tràng là đoạn ruột kéo dài từ van hồi manh tràng đến chỗ nối đại
tràng sigma – trực tràng, bao gồm các phần manh tràng, đại tràng lên, đại
tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại
tràng sigma nối tiếp với trực tràng và ống hậu môn. Manh tràng, đại tràng
ngang và đại tràng sigma thì di động và nằm hoàn toàn trong phúc mạc. Đại
.
.
6
tràng lên, đài tràng góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng xuống chỉ được phúc
mạc phủ lên 1 phần dính vào thành bụng sau.
Thành đại tràng gồm 5 lớp từ trong ra: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm,
lớp cơ vòng, lớp cơ dọc và lớp thanh mạc
1.2.2. Mạch máu đại tràng và dẫn lƣu hạch bạch huyết
Động mạch
Ruột giữa (toàn bộ ruột non đến 2/3 gần của đại tràng ngang) được cấp
máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và phần ruột sau (phần còn lại của đại
tràng ngang đến trực tràng) thì được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng
dưới. Động mạch mạc treo tràng dưới là nhánh của động mạch chủ bụng, bắt
nguồn phía trên chỗ chia của động mạch chủ thành động mạch chậu chung
phải và trái khoản 3cm – 6,3cm. Động mạch mạc treo tràng dưới sẽ cho các
nhánh động mạch đại tràng trái, 2 đến 6 nhánh động mạch sigma, và nhánh
động mạch mạc treo tràng trên. Nhánh động mạch sigma có thể xuất phát từ
nhánh động mạch đại tràng trái hoặc nhánh trực tràng trên.
Hình 1.1: Giải phẫu động mạch đại tràng [58]
.
.
7
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch dẫn lưu sẽ đi kèm theo động mạch. Các tĩnh mạch dẫn máu
từ đoạn đại tràng trái và một phần trực tràng sẽ đổ vào tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới, sau đó tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách và
đổ vào hệ tĩnh mạch cửa
Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch đại tràng[58]
Hạch bạch huyết
Mạng lưới bạch huyết dẫn lưu đi cạnh các động mạch. Đại tràng có
mạng lưới bạch huyết rất phong phú. Các hạch bạch huyết ở đại tràng gồm:
hạch thành đại tràng, hạch cạnh đại tràng, hạch trung gian và hạch trung tâm
tuỳ vào vị trí của nó. Hạch thành đại tràng nằm ở lớp cơ hay các lớp thanh
mạc. Từ đây, dẫn lưu bạch huyết đổ vào hạch cạnh đại tràng nằm dọc ở các
mạch máu viền đại tràng. Kế đó, chúng đổ vào các hạch trung tâm định vị dọc
theo các nhánh động mạch lớn cung cấp máu cho đại tràng. Các hạch trung
tâm nằm ở gốc động mạc mạch treo tràng trên và dưới.
.
.
8
Hình 1.3: Hạch đại của đại tràng[58]
1.2.3. Mạc treo đại tràng và trực tràng [12], [58], [65], [90]
Thuật ngữ mạc treo trực tràng được Stelzner ở Đức miêu tả năm 1962,
nhưng chỉ trở lên phổ biến sau khi Head miêu tả toàn bộ kỹ thuật TME năm
1982. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
điều trị ung thư trực tràng đã làm giảm tỷ lệ tái phát xuống dưới 10% và thời
gian sống thêm 5 năm trên 70% khi bờ cắt khơng cịn tế bào ung thư[93].
Head nhận thấy mặt sau trực tràng nằm tràng nằm trong một bao dày, có một
bao mỏng hơn bọc lấy mạc treo trực tràng tạo nên một lớp riêng gọi là mạc
riêng trực tràng phân biệt với mạc trước xương cùng mà nó tựa vào. Mạc
riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia propria, còn gọi là lá tạng của cân
chậu) bao lấy mạc treo trực tràng có những lỗ thủng để động mạch trực tràng
.
.
9
giữa và thần kinh trực tràng chui qua[12]. Mạc treo trực tràng là phần tiếp
theo của mạc treo chậu hông, bao gồm lớp mô mỡ bao quanh trực tràng (bao
gồm động, tĩnh mạch trực tràng trên, giữa, bạch huyết và thần kinh) được mạc
riêng trực tràng bao quanh, nhìn từ ngồi giống như một bướu mỡ. Về mặt
phơi thai học, mạc treo trực tràng xuất phát từ sự tập trung của các tế bào
trung mơ nhiều lớp dạng vịng, tạo nên lá ngoài của trực tràng, sau này được
bao phủ bởi mơ mỡ. Lớp ngồi của lá ngồi trực tràng kết chặt lại tạo nên bao
cân ngồi cịn gọi là mạc riêng trực tràng. Như vậy, giữa mạc treo trực tràng
và mặt trước bên xương cùng cụt là khoang mô liên kết lỏng lẻo gần như vô
mạch nằm trong khoảng giữa lá thành và lá tạng của cân chậu (holy plane).
Khoang liên kết này có thể thấy rất rõ khi phẫu tích trong mổ. Do đó, việc lấy
được trực tràng cùng với mạc treo trực tràng có vỏ bọc cịn ngun vẹn là u
cầu có tính bắt buộc trong kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Kỹ thuật
này áp dụng trong phẫu thuật cắt trước thấp, cắt gian cơ thắt hoặc phẫu thuật
Miles.
Ranh giới mạc treo trực tràng:
Phía sau bên: mạc treo trực tràng dính vào mặt trước xương cùng.
Phía trước: ở trên là phúc mạc, ở dưới là mạc Denonvilliers. Ứng với
đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất,
mặt treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang. Ở đoạn trực tràng
giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang túi tinh hoặc phần trên âm đạo), mạc
treo trực tràng có dạng hình gần trịn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng
lệch tâm về phía trước.
Phía dưới: ứng với đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa 2 cơ nâng
hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và hết ở chỗ nối với ống hậu môn.
Hai bên: dây chằng bên trực tràng và đám rối chậu.
.
.
10
Tương tự trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũng được chia
làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa, và 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang
(coronal plane), mạc treo trực tràng còn được chia thành 4 phần: sau, trước,
phải, trái. Hạch trong ung thư trực tràng có trạm đầu tiên là trong mạc treo
trực tràng
1.2.4. Các mạc trong chậu hông[56]
Gồm mạc nội chậu, mạc trước xương cùng, mạc riêng trực tràng, các
dây chằng bên trực tràng, mạc trực tràng – cùng (mạc Waldeyer), mạc
Dénonvilliers
Các khoang vùng chậu hông:
Khoang trên cơ nâng: trong chậu hơng
Khoang dưới cơ nâng: ngồi chậu hơng, gồm có khoang ngồi – hậu
mơn, khoang quanh hậu mơn, khoang liên cơ thắt, khoang sau hậu mơn nơng
và sâu.
Hình 1.4: Các mạc trong chậu hông [91]
.
.
11
1.3.
Chẩn đoán ung thƣ đại trực tràng[5], [6], [12]
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng theo 3 cách sau:
+ Khơng có triệu chứng: nhóm này thường được chẩn đốn qua các
chương trình tầm soát hay khám sức khoẻ định kỳ.
+ Các các triệu chứng nghi ngờ
+ Bệnh nhân được nhập viện cấp cứu do các biến chứng của ung thư
Phần lớn ung thư đại tràng ở giai đoạn sớm khơng có triệu chứng và
các bệnh nhân này được phát hiện qua các chương trình tầm sốt. Tuy các
phương tiện tầm sốt ung thư ngày càng phát triển nhưng phần lớn các trường
hợp (70-90%) phát hiện ung thư khi đã có triệu chứng [70]. Các triệu chứng
ung thư đại trực tràng thường gặp: tiêu máu hoặc tiêu phân đen, đau bụng hay
thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân. Một nghiên cứu trên 1626 bệnh
nhân, triệu chứng giúp phát hiện ung thư đại trực tràng bao gồm.
+ Thay đổi thói quen đi tiêu (74%)
+ Sờ chạm khối u ở bụng (12,5%) hoặc khối u trực tràng (24,5%)
+ Thiếu máu thiếu sắt (9,6%)
+ Đau bụng (98%)
Biểu hiện lâm sàng của khối u cũng tuỳ thuộc vào vị trí khối u. Triệu
chứng thay đổi thói quen đi tiêu thường, hay tắc ruột thường xảy ra khi khối u
ở bên trái nhiều hơn ở bên phải. Tiêu máu thường xảy ra khi khối u nằm ở đại
tràng sigma hay trực tràng, trong khi đó khối u đại tràng phải thường có triệu
chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt.
.
.
12
1.3.2. Các yếu tố thuận lợi của ung thƣ đại trực tràng[21], [82]
Chế độ ăn: Thường gặp ở người có chế độ ăn nhiều protein, dầu mỡ, ít
chất xơ.
Yếu tố di truyền[51]: Khoảng 15% bệnh nhân ung thư đại trực tràng có
yếu tố di truyền.
Hội chứng Lynch[86], [96]: Là bệnh ung thư đại trực tràng khơng
polyp có tính di truyền, khởi phát ở tuổi trẻ, mang đặc tính trội. Hội chứng
Lynch 1: ung thư đại trực tràng ở 1 vị trí, thường ở đoạn đầu của đại tràng.
Hội chứng Lynch 2: ngồi ung thư đại trực tràng cịn có ung thư ở những cơ
quan khác như tử cung, buồng trứng, dạ dày…
Bệnh đa polyp đại trực tràng có tính gia đình[19], [85]: Là bệnh di
truyền, mang tính trội, gặp ở bệnh nhân trẻ <30 tuổi, có rất nhiều polyp từ 100
đến 1000 polyp ở đại trực tràng. Bệnh đa Polyp đại trực tràng có thể kết hợp
với bệnh ở nơi khác trên ống tiêu hóa hoặc ngồi ống tiêu hóa.
Liên quan của polyp với ung thư[41], [62]:
Kích thước: Những Polyp có kích thước càng lớn càng dễ UT hóa. Các
u tuyến nhánh thường có kích thước >1cm trong khi các u tuyến ống thường
có kích thước <1cm.
Số lượng: Số lượng polyp càng nhiều thì nguy cơ hóa ác càng cao.
Mức độ dị sản: độ dị sản càng cao thì nguy cơ UT càng nhiều
Viêm loét đại trực tràng xuất huyết[99]: Nguy cơ ung thư hóa tăng dần
theo thời gian tiến triển của bệnh. Ở người trẻ bị viêm loét đại trực tràng thì
nguy cơ xảy ra ung thư sớm hơn. Trong nghiên cứu của Winther, nguy cơ tích
lũy ung thư đại trực tràng của viêm loét đại trực tràng xuất huyết sau 10 năm
là 0.4%, sau 20 năm là 1.1%, sau 30 năm là 3.1%.
.
.
13
Bệnh Crohn[24]: Nguy cơ ung thư là 1/200 – 1/500. Những người mắc
bệnh Crohn trước 40 tuổi có nhiều khả năng bị ung thư hóa hơn những người
bị bệnh Crohn sau 40 tuổi. Trong nghiên cứu của Canavan [37]và cộng sự,
qua phân tích gộp đã chứng tỏ được bệnh Crohn làm tăng nguy cơ ung thư
của ruột non và đại trực tràng. Tương tự như tác giả Canavan[97], trong
nghiên cứu của West, ghi nhận bệnh Crohn làm tăng15 lần nguy cơ gây ung
thư.
1.3.3. Chẩn đốn hình ảnh
Khi bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ, các phương tiện chẩn đốn
hình ảnh sau sẽ giúp xác định chẩn đoán:
1.3.3.1. Nội soi đại tràng[8], [9], [95]
Nội soi đại tràng là phương tiện chẩn đốn chính xác nhất cho ung thư
đại tràng. Nội soi đại tràng được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị và tầm
sốt ung thư đại trực tràng. Nó có nhiều ưu điểm như: xác định và định vị
khối u, sinh thiết khối và có thể thực hiện thủ thuật cắt polyp[14], [23], [47],
[49].
Tần suất của 2 hay nhiều khối u nguyên phát ở nhiều vị trí trong ung
thư đại trực tràng là từ 3,3 – 5%. Nội soi đại tràng giúp phát hiện và tránh bỏ
sót thương tổn[18], [41].
Tổn thương đại thể ung thư đại tràng trên nội soi có 4 dạng:
+ Loại 1: dạng chồi sùi
+ Loại 2: dạng lt có bờ nhơ cao rõ ràng
+ Loại 3 dạng loét có bờ thâm nhiễm
+ Loại 4: có lớp niêm mạc phù nề với chít hẹp lịng, và thâm nhiễm lan
toả.
.
.
14
Hình 1.5: Tổn thƣơng đại thể của khối u[95]
Siêu âm qua ngã nội soi giúp đánh giá mức độ xâm lấn khối u và những
hạch vùng, đặc biệt là các khối u ở trực tràng. Siêu âm qua ngã nội soi còn
giúp phân biệt và đánh giá các khối u dưới niêm như GIST, lymphoma,
lipoma[59], [76].
1.3.3.2. Chụp đại tràng cản quang
Chụp X-quang đại tràng có cản quang giúp xác định vị trí, kích thước
và số lượng khối u trên khung đại tràng (khoảng 5% số trường hợp phát hiẹn
có 2 u trên đường tiêu hóa). Chụp đại tràng đối quang kép giúp chẩn đoán
được những khối u trong giai đoạn sớm có kích thước nhỏ hơn 2cm.
.
