Nghiên Cứu Bệnh Tim Đái Tháo Đường Qua Chỉ Số Tei Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2 (Full Text).Doc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN VINH

NGHIÊN CỨU BỆNH TIM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG QUA
CHỈ SỐ TEI TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: CK.

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS.NGUYỄN HẢI THỦY
HUẾ - 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Aod

Aortic Root Diameter – Thời gian tăng tốc sóng E

Aa

Vận tốc đỉnh sóng A cuối tâm trương (Doppler mô)

ADA

American Diabetes Association: Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Am

Vận tốc đỉnh sóng A cuối tâm trương (Doppler quy ước)

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối lượng cơ thể

CNTT

Chức năng tâm thu

CNTTr

Chức năng tâm trương

CO

Cardiac Output - cung lượng tim

DTE

Deceleration Time E-wave: Thời gian giảm tốc sóng E

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐMV

Động mạch vành

Ea

Vận tốc đỉnh sóng E đầu tâm trương (Doppler mô)

Em

Vận tốc đỉnh sóng E đầu tâm trương (Doppler quy ước)

EF

Ejection Fraction: Phân suất tống máu

ET

Ejetion Time – Thời gian tống máu thất trái

FS

Fractional Shorterning: Phân suất rút ngắn sợi cơ

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

HDL-c

Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao

IVCT

Isovolumic contraction Time – Thời gian co cơ đồng thể tích

IVSd

Interventricular Septal (diastole): Bề dày vách liên thất thì tâm trương

IVSs

Interventricular Septal (systole): Bề dày vách liên thất thì tâm thu

IVRT

Isovolumic Contraction Time: Thời gian thư giãn đồng thể tích

LAd

Left Atrial Diameter – Đường kính nhĩ trái

LDL-c

Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp


LVIDd

Left Ventricular Interal Diameter (diastole):
Đường kính buồng thất trái thì tâm trương

LVIDS

Left Ventricular Interal Diameter (systole):
Đường kính buồng thất trái thì tâm thu

LVEDV

Left Ventricular End Diastolic volume:
Thể tích buồng thất trái cuối tâm trương

LVESV

Left Ventricular End systole volume:
Thể tích buồng thất trái cuối tâm thu

LVEDVI

Left Ventricular End Diastolic volume indice

Chỉ số thể tích buồng thất trái cuối thì tâm trương

LVM

Left Ventricular Mass: Khối lượng cơ thất trái

LVMI

Left Ventricular Mass Index: Chỉ số khối cơ thất trái

LVPWd

Left Ventricular Postwall (diastole):
Bề dày thành sau thất trái thì tâm trương

LVPWs

Left Ventricular Postwall (systole):
Bề dày thành sau thất trái thì tâm thu

RWT

Relative Wall Thickness: Bề dày thành tương đối

Sa

Vận tốc đỉnh sóng S thì tâm thu (Doppler mơ)

SV

Stroke Volume: Thể tích nhát bóp

TC

Cholesterol tồn phần

TDI

Tissue Doppler Imaging: Doppler mơ

THA

Tăng hút áp

TM

Time Motion

VB

Vịng bụng

VD

Velocity Diastolic – Vận tốc tâm thu

VS

Velocity Systolic

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN

3

1.1. Bệnh tim đái tháo đường (Diabetic Heart Disease)

3

1.2. Các yếu tố nguy cơ truyền thống ở bệnh nhân ĐTĐ

11

1.3. Các yếu tố nguy cơ không truyền thống ở bệnh nhân ĐTĐ13
1.4. Một số phương pháp thăm dò biến chứng tim trên bệnh nhân đái tháo đường
18
1.5. Tình hình nghiên cứu chỉ số tei trên bệnh nhân đái tháo đường trong nước và
trên thế giới

37

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

39

2.2. Các biến số nghiên cứu

40

39

2.3. Phương pháp xử lý số liệu 47
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 48
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

49

3.1. Đặc điểm yếu tố nguycơ của đối tượng nghiên cứu

49

3.2. Kết quả siêu âm tim 53
3.3. Chức năng co giãn thất trái và chỉ số Tei 57
3.4. Liên quan giữa chỉ số tei và các yếu tố nguy cơ 58
Chương 4. BÀN LUẬN 68
4.1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

68

4.2. Kết quả siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 73
4.3. Liên quan giữa chỉ số tei với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và siêu âm tim
80
KẾT LUẬN 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường

8

Bảng 1.2. Giá trị các chỉ số khối cơ thất trái theo Hội siêu âm Hoa
Kỳ 2005

21

Bảng 2.1. Phân độ béo phì áp dụng cho người Châu Á 41
Bảng 2.2. Phân loại rối loạn CNTTr thất trái 46
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu

49

Bảng 3.2. Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu 49
Bảng 3.3. Đặc điểm BMI nhóm bệnh và nhóm chứng

49

Bảng 3.4. Đặc điểm Tần số tim nhóm bệnh và nhóm chứng 50
Bảng 3.5. Đặc điểm HAĐM của đối tượng nghiên cứu

50

Bảng 3.6. Đặc điểm chung về nồng độ thành phần lipid máu ở
nhóm ĐTĐ

51

Bảng 3.7. Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở ĐTNC

51

Bảng 3.8. Các chỉ số sinh xơ vữa ở ĐTNC

52

Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân
ĐTNC

có chỉ số sinh xơ vữa bất thường ở

52

Bảng 3.10. Đặc điểm glucose đói và HbA1C ở ĐTNC

53

Bảng 3.11. Đặc điểm kiểm sốt glucose đói và HbA1C ở nhóm ĐTĐ
53
Bảng 3.12. So sánh một số thơng số hình thái tim qua siêu âmgiữa
nhóm ĐTĐ và KĐTĐ.

53

Bảng 3.13. Đánh giá mức bệnh lý một số thông số siêu âm của
nhóm bệnh ĐTĐ

54

Bảng 3.14. Chỉ số LVM và LVMI của Nhóm bệnh ĐTĐ và khơng
ĐTĐ.

55


Bảng 3.15. So sánh LVMI giữa nam và nữ bệnh nhân ĐTĐ

55

Bảng 3.16. So sánh một số thông số chức năng thất trái nhóm
bệnh ĐTĐ và KĐTĐ
Bảng 3.17. Chỉ số EF% nhóm bênh ĐTĐ
Bảng 3.18.Chức năng tâm trương

56

57

Bảng 3.19. Chức năng tâm trương giữa các nhóm ĐTĐ và khơng
ĐTĐ

57

Bảng 3.20. Chức năng co giãn thất trái (MPI)

57

Bảng 3.21. So sánh một số chỉ số SA giữa nhóm bệnh ĐTĐ và
chứng cóvà khơng THA 58
Bảng 3.22. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm ĐTĐ có TEI ≥
0,53
và < 0,53

58

Bảng 3.23. So sánh đặc điểm sinh hóa giữa 2 nhóm ĐTĐ có TEI ≥
0,53
và < 0,53

59

Bảng 3.24. So sánh đặc điểm hình thái siêu âm tim giữa 2 nhóm
ĐTĐcó TEI ≥ 0,53 và < 0,53 59
Bảng 3.25. So sánh đặc điểm chức năng tim qua siêu âm giữa 2
nhóm ĐTĐcó TEI ≥ 0,53 và < 0,53 60
Bảng 3.26. Tương quan chỉ số TEI với lâm sàng (tuổi, BMI, huyết áp
tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình)61
Bảng 3.27.Tương quan chỉ số TEI với Glucose và HbA1c62
Bảng 3.28.Tương chỉ số TEI với thơng số sinh hóa 62
Bảng 3.29.Tương quan chỉ số TEI với thơng số hình thái siêu âm
tim

62

Bảng 3.30. So sánh Tei giữa 2 nhóm E/A ≥ 1 và E/A < 1

67

Bảng 3.31. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có bất thường về chỉ số đánh giá
bệnh tim ĐTĐ qua siêu âm

67



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa chỉ số Tei và HATT 61
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa chỉ số Tei và HATTr 61
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa chỉ số Tei và SV (n=291) 63
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số Tei và CO (n=291) 63
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số Tei và CI (n=291) 64
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số Tei và LVIDs (n=291)

64

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số Tei và EF (n=291) 64
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số Tei và FS (n=291) 65
Biểu đồ 3.9. CUTOFF của LVMI theo TEI trong Nhóm ĐTĐ có THA
(227 bn)
là 129,5g/m2 với AUC 0,982 65
Biểu đồ 3.10. CUT OFF của LVMI theo TEI nhóm ĐTĐ khơng THA
(64 bn)là 130 g/m2 Với AUC là 0,888

66

Biểu đồ 3.11. Cutoff của LVMI là 129,5 theo chỉ số TEI nguy cơ
( 0,53)nhóm 291 bệnh nhân ĐTĐ với AUC là 0,83

66

Biểu đồ 3.12. Cutoff của EF% là 39,7% theo chỉ số TEI nguy cơ
( 0,53)nhóm có EF ≤ 55% với AUC là 0,83
67


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1.. Cách đo Dd, Ds để đánh giá chức năng tâm thu thất
tráibằng phương pháp Teichholz.

24

Hình 1.2. Cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson
26
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm các giai đoạn suy chức năng tâm
trương 34
Hình 1.4. Cách đo chỉ số Tei trên siêu âm Doppler37
Hình 2.1. Phương pháp đo chỉ số Tei

47

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang
Sơ đồ 1.1. Bệnh tim đái tháo đường

3

Sơ đồ 1.2. Sự thay đổi chức năng và sinh hóa trong bệnh cơ tim
ĐTĐ

4

Sơ đồ 1.3. Cơ chế suy tim trong đái tháo đường

9

Sơ đồ 1.4. Phân độ rối loạn tâm trương thất trái theo ASE – 2009
32



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một trong những căn bệnh khơng lây nhiễm phổ biến nhất
trên tồn cầu và cũng là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất hiện nay
(ung thư, bệnh tim mạch và đái tháo đường). Theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Quốc
Tế bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm
ở các nước phát triển.Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giớivào năm 2013
có khoảng 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng đến 592 triệu người
vào năm 2035 [53].
Đái tháo đường (ĐTĐ) đặc biệt ĐTĐ type 2 là một bệnh rối loạn về chuyển

hóa do sự suy giảm chức năng tế bào beta trên nền đề kháng insulin. Bệnh được đặc
trưng bởi tình trạng tăng glucose máu vả rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng
trong đó sự gia tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn
và suy giảm của nhiều cơ quan[3].
Vì thế khi nói đến đái tháo đường type 2 người ta thường nghĩ ngay đến biến
chứng tim mạch. Đây là các biến chứng có thể đặc hiệu hay khơng đặc hiệu xảy ra
sớm và thường gặp. Đặc điểm biến chứng như bệnh cơ tim đái tháo đường, rối loạn
nhịp tim, thiếu máu cơ tim và bệnh lý thần kinh tự động tim thường xảy ra sớm ở
phần lớn các trường hợp và cũng thường thầm lặng trong nhiều năm trước khi có
biểu hiện lâm sàng cần phải can thiệp. Theo nghiên cứu dịch tễ của Frangminham tỷ
lệ suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 lần ở nam, gấp 5 lần ở nữ so với người
không bị ĐTĐ, thậm chí sau khi đã loại trừ bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp và
các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp (THA), béo phì, rối loạn lipid máu
thì tỷ lệ bệnh cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn cao gấp 4 – 5 lần so với người không bị
bệnh này.
Bệnh tim đái tháo đường là một bệnh lý liên quan đến vi mạch mạch vành,
thường đi kèm tăng huyết áp và xơ vữa động mạch vành (động mạch vành thượng
tâm mạc), xảy ra âm thầm và sớm với các biểu hiện của rối loạn chức năng tâm
trương, sau đó rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Các biến chứng của đái tháo


2
đường ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống cũng như gây nhiều tốn kém
về kinh tế cho người bệnh. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy nguy cơ tử
vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường cao hơn so với người không bị
đái tháo đường là 2-3 lần ở nam giới và 3-5 lần ở nữ giới.
Chính vì vậy việc phát hiện sớm các rối loạn về cấu trúc và chức năng thất
trái ở bệnh nhân đái tháo đường là hết sức quan trọng trong vấn đề theo dõi, điều trị
cũng như phòng bệnh.Việc chọn lựa một phương pháp thăm dị khơng thâm nhập,
hiện đại với tỷ lệ phát hiện cao bệnh lý tim đồng thời khảo sát được cấu trúc và

chức năng của tim, có thể nói siêu âm tim là một trong những phương tiện thăm dò
ưu việt đối với bệnh nhân đái tháo đường hiện đang được sử dụng tại các trung tâm
tim mạch trên thế giới, tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh đái
tháo đường, tại địa phương chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tương đối phổ
biến nhưng chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách đúng mức nhất là lĩnh vực
siêu âm Doppler tim [25].
Gần đây nhất một thông số siêu âm Doppler tim mới do Tei và cộng sự đề
xuất nhằm đánh giá chức năng toàn bộ thất trái bằng chỉ số chức năng cơ tim hay
chỉ số Tei (Tei index), một chỉ số đơn giản, dễ thực hiện, ít bị ảnh hưởng bởi tuổi,
huyết áp, tần số tim, tiền gánh so với các chỉ số kinh điển khác.
Trên thế giới đã có khá nhiều cơng trình nghiên cứu về chỉ số Tei trong đánh
giá chức năng thất trái ở các bệnh như nhồi máu cơ tim, thông liên nhĩ, tăng áp
phổi, suy tim, tăng huyết áp nguyên phát [61]. Ở Việt Nam cũng đã có một vài
nghiên cứu về chỉ số Tei ở người bình thường và gần đây nhất là trong đánh giá
chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, tuy nhiên đối với đánh
giá chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường chưa thấy đề cập nhiều trong y
văn [10].
Mục tiêu của đề tài:
1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ, một số chỉ số đánh gía hình thái và chức năng
thất trái qua siêu âm và chỉ số Tei trên bệnh nhân đái tháo đường type 2.
2. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số Tei và một số thông số hình thái và
chức năng thất trái với một số yếu tố nguy cơ liên quan trên những bệnh nhân đái
tháo đường type 2.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TIM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (DIABETIC HEART DISEASE)

Khi nói đến đái tháo đường type 2 người ta thường liên tưởng ngay đến biến
chứng tim mạch trong đó tổn thương cơ tim và bệnh mạch vành luôn là mối quan
tâm của các nhà nội tiết và tim mạch học. Thật vậy nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là biến chứng tim mạch. Đây là một vấn đề
lớn trong nghiên cứu cũng như trong việc chẩn đoán và điều trị. Biến chứng tim trên
bệnh nhân ĐTĐ phức tạp với nhiều nguy cơ và yếu tố liên quan[17], [29],[32],
Bệnh tim đái tháo đường còn được là bệnh tim liên quan đái tháo đường
(diabetes mellitus related cardiomyopathy) là sự phối hợp nhiều thương tổn bệnh lý
bao gồm bệnh cơ tim đái tháo đường (diabetic cardiomyopathy), bệnh tim thiếu máu
cục bộ liên quan bệnh mạch vành lớn (coronary artery disease) và bệnh vi mạch vành
(microvascular coronary artery disease), bệnh tim tăng huyết áp (hypertensive heart
disease) và các bệnh chuyển hóa khác đikèm[54],[56].

.


4
Sơ đồ 1.1. Bệnh tim đái tháo đường
1.1.1.

Bệnh

cơ

tim

đái

tháo

đường

(Diabetic

Cardiomyopathy)
Bệnh ĐTĐ gây rối loạn chức năng cơ tim đã ghi nhận từ năm 1954 khi
Lundb k quan sát rối loạn chức năng cơ tim là biến chứng thường gặp ở ĐTĐ đặc
biệt ở 2/3 người cao tuổi [66]. Ông ta đã đề nghị từ “ bệnh cơ tim liên quan đái tháo
đường (diabetes mellitus related cardiomyopathy). Mãi đến 20 năm sau (1972) bệnh
cơ tim đái tháo đường được Ruber S và cộng sự mô tả đầu tiên nhân 4 bệnh nhân
đái tháo đường suy tim nhưng không có chứng cớ tăng huyết áp, bệnh mạch vành,
bệnh van tim hoặc tim bẩm sinh. Đây là một thể bệnh cơ tim giãn gần như độc lập
với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp, bệnh lý đặc hiệu này liên quan
đến rối loạn chuyển hóa gây tổn thương vi mạch, thường xảy ra âm thầm nhiều năm
trước khi có triệu chứng lâm sàng. Vào giai đoạn cuối của bệnh thường biểu hiện
bằng bối cảnh suy tim mãn tính xung huyết [18],[47],[57],[58],[75]. Tuy nhiên vẫn
chưa có sự đồng thuận về cơ chế sinh bệnh học, tiêu chuẩn chẩn đốn, cũng như
chưa có khuyến cáo điều trị bệnh cơ tim ĐTĐ.


5
Sơ đồ 1.2. Sự thay đổi chức năng và sinh hóa trong bệnh cơ tim ĐTĐ
Kháng insulin cùng với cường insulin máu là những yếu tố nguy cơ phát triển
và tiến triển bệnh lý tim mạch, tồn tại trong mối quan hệ nhân quả giữa tăng insulin
máu, THA, hội chứng chuyển hóa và bệnh lý mạch vành. Hoạt hóa hệ thống thần
kinh giao cảm là cơ chế nền tảng của THA dưới tình trạng kháng insulin, tái hấp thu
Natri tại thận, kích thích phát triển tế bào cơ trơn mạch máu cũng góp phần vào THA.
Cường insulin có mối liên quan thuận với nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ và
bệnh lý mạch vành, đã được chứng minh qua các nghiên cứu. [27], [30].
Kháng insulin tại tim gồm có rối loạn chức năng của ty thể, tình trạng viêm,

tăng hoạt hóa cytokin, rối loạn mạng lưới nội bào và các tín hiệu kinase, rối loạn
chuyển hóa, kháng insulin trước khi tiến triển đến rối loạn chức năng và tái cấu trúc
là các dấu hiệu mở đầu cho tổn thương tim ĐTĐ.
Gia tăng nồng Acid béo tự do.
Tăng triglycerid máu thường gặp trong ĐTĐ type 2, đặc trưng bởigiảm độ
thanh thải lipoprotein giàu triglycerid do giảm nồng độ của men lipoprotein lipase
hay tình trạng biến đổi của các lipoprotein lưu hành. Tăng triglycerid có liên quan
với mức độ nặng của xơ vữa động mạch và bệnh lý mạch vành trên ĐTĐ. Nồng độ
acid béo tự do cũng tăng cao trong ĐTĐ, làm sáng tỏ mối liên quan về cơ chế với
kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose và béo phì trung tâm [27], [30].
Trên bệnh nhân tiền ĐTĐ có rối loạn dung nạp glucose, khi có tăng nồng độ
acid béo tự do cấp tính và mãn tính, đều có thể gây ra kháng insulin. Tăng acid béo
tự do lưu hành trong máu hay trong tế bào đều có thể trực tiếp gây kháng insulin ở
ngoại biên, tăng chết tế bào theo chương trình và khởi động quá trình tổn thương
qua trung gian ngộ độc lipid thơng qua chất chuyển hóa ceramide, góp phần làm rối
loạn chức năng và tái cấu trúc ngày càng nghiêm trọng trên cơ tim ĐTĐ. Giảm sự
hấp thu và chuyển hóa glucose sau thiếu máu cục bộ có vai trò trong sự hồi phục
tổn thương tim trên ĐTĐ đặc biệt có kèm theo rối loạn chức năng và tái cấu trúc
thất trái mức độ nặng kèm với tắc nghẽn động mạch vành [30].
Biến đổi cấu trúc cơ tim.
Những thay đổi cấu trúc đã được chứng minh qua khám nghiệm tử thi và các


6
nghiên cứu sinh thiết mô bệnh học liên quan mật thiết tình trạng tăng xơ hóa tế bào cơ tim
do angiotensin II và các thụ thể của nó. Tuổi cũng là một yếu tố quan trọng góp phần gây
tăng xơ hóa và tăng độ cứng của tim. Tuy nhiên, việc xác định góp phần của yếu tố thời
gian phát hiện bệnh ĐTĐ vào biến đổi cấu trúc của tim là rất khó khăn bởi vì những bệnh
nhân ĐTĐ type 2 có thời gian mắc bệnh kéo dài hơn thường gặp ở người lớn tuổi hơn nên
không thể tách rời ảnh hưởng của yếu tố tuổi lên cấu trúc tim. Phản ứng đường hóa protein

có thể là con đường gây tổn thương cơ tim phổ biến nhất trên bệnh nhân ĐTĐ [27].
Chết tế bào theo chương trình có liên quan trực tiếp với nồng độ glucose,
angiotensin II và tình trạng giảm yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF)- là yếu tố
ngăn cản chết tế bào. Bên cạnh đó, kích hoạt các hormon hướng thần kinh cũng
được tìm thấy trên tim của bệnh nhân ĐTĐ bao gồm tăng hoạt động của hệ Renin
Angiotensin Aldosteron, hệ thống thần kinh giao cảm và ET-1, Angiotensin II, ET1, các peptide natri bài niệu ANP và BNP hay catecholamine (epinephrine và
norepinephrine) [30], [38].
Tổn thương vi mạch vành.
Những bất thường của cơ tim và thay đổi của cầu thận bao gồm dầy màng đáy,
giảm số lượng mao mạch, gia tăng tính thấm thành mạch, là hậu quả của tình trạng tăng
thể tích dịch ngoại bào. Tăng khoảng cách khuếch tán của oxy gen đến ty thể góp phần
gây chết tế bào theo chương trình và xơ hóa tế bào mơ cơ. Thêm vào đó, bất thường
chức năng xảy ra tại các mạch máu nhỏ có liên quan với hoạt động của NO nội sinh và
protein kinase C.
Các rối loạn xảy ra là do sự gia tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao
cảm của bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ, cũng từ đó góp phần gây thêm những rối
loạn về chuyển hóa. Mối liên quan giữa tình trạng kém đáp ứng giao cảm với kháng
insulin và rối loạn hoạt động thần kinh giao cảm được đặc trưng bởi sự gia tăng
hoạt động thần kinh giao cảm ở trạng thái lúc nghỉ và kém đáp ứng với uống đường.
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim và đột tử do nhiều cơ chế phức
tạp gây ảnh hưởng đến điện sinh lý của tim [19], [30].
1.1.2. Bệnh thần kinh tự động tim mạch ở bệnh nhân đái
tháo đường


7
Bệnh thần kinh tự động tim mạch là một trong những biến chứng xảy ra ở
bệnh nhân đái tháo đường. Đây không những là hậu quả của sự không ổn định
đường máu kéo dài mà còn do nhiều yếu tố phối hợp xảy ra trên cùng bệnh nhân.
Sự dự phòng, phát hiện sớm là những yếu tố quan trọng hạn chế các tai biến tim

mạch có thể xảy ra cho người bệnh [18], [41].
Nghiên cứu trên động vật ghi nhận, sự trình diện các yếu tố phát triển thần
kinh và các yếu tố hướng thần kinh khác có thể bị giảm ở đái tháo đường đưa đến
giảm sự hồi phục và rối loạn duy trì các sợi thần kinh ngoại biên.
Biểu hiện lâm sàng
- Nhịp tim nhanh thường xuyên: triệu chứng nhịp tim nhanh (>100 l/phút)
- Phù hai chi dưới.
- Thiếu máu hay nhồi máu cơ tim im lặng
- Rối loạn nhịp tim và đột tử: thường xảy ra do nhồi máu cơ tim im lặng,
gây tử vong đột ngột ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Hạ huyết áp tư thế
Ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý thần kinh tự động tim, gia tăng lượng
máu dự trữ tĩnh mạch và rối loạn sự nhạy cảm áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một
cách tức thời hoặc trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng
qua, loạng choạng và ngất. Ngoài ra, gia tăng xu hướng hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân
đái tháo đường làm cho ức chế thụ thể alpha adrenergic ngoại biên giảm đáng kể và tác
nhân thứ hai cho các bệnh nhân này. Thêm vào đó, liều thuốc hạ huyết áp phải cân
nhắc, thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường có hạ huyết áp tư thế trong khi lại tăng
huyết áp khi nằm [18], [31].
Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường
Theo Petar M và cộng sự (2015) bệnh cơ tim đái tháo đường có 2 thể lâm
sàng như sau [66].


8
Bảng 1.1. Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường
Bệnh cơ tim đái tháo đường lâm sàng
( clinical diabetic cardiomyopathy) 2015
Tiêu chí
HFPEF(suy tim phân suất tống

HFREF(suy tim phân suất
máu thất trái cịn bù )
tống máu thất trái giảm)
Phì đại cơ tim
Chết tế bào cơ tim lập trình
Xơ hóa tổ chức kẻ phản ứng
Hoại tử tế bào cơ tim
Cấu trúc cơ Thâm nhiểm mao mạch các sản Xơ hóa tổ chứ kẻ phản ứng
tim
phẩm đường hóa bậc cao (AGEs) Thâm nhiểm mao mạch các sản
Thưa mao mạch
phẩm đường hóa bậc cao (AGEs)
Thưa mao mạch
Chức năng Nhiểm cứng cơ tim↑↑
Nhiểm cứng cơ tim↑
cơ tim
Co cơ tim ↓
RLCN nội mạc do tăng đường Tế bào cơ tim chết do tự miễn
máu, nhiểm độc lipid và sản và sản phẩm đường hóa bậc cao
phẩm đường hóa bậc cao (AGEs) (AGEs)
Cơ chế
Rối loạn chức năng mao mạch Rối loạn chức năng mao mạch
gây giảm sinh tổng hợp NO
gây thiếu oxy cơ tim
Cơ tim phì đại do cường insulin
ĐTĐ ( týp2, béo phì)
ĐTĐ ( Týp1 kéo dài)
Khó thở và dấu sung huyết , Khó thở và dấu sung huyết,
Ngựa phi S4
ngựa phi S3

Không bệnh lý ĐM vành, van Không bệnh lý ĐM vành, van
tim và tim bẩm sinh
tim hoặc tim bẩm sinh
Chẩn đốn Khơng THA
Khơng THA
Khơng thâm nhiểm cơ tim qua Không viêm hoặc nhiểm virus
sinh thiết
qua sinh thiết cơ tim
LVEF ≥ 50%
LVEF ≤ 50%
LVEDVI ≤ 97 ml/m2
LVEDVI > 97 ml/m2
RLCN tâm trương
Điều trị
Lợi tiểu
Ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể, ức chế beta, kháng thụ thể
andosterone, ivabradine.
Tái đồng bộ (resynchronization)
1.1.3. Bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Theo
nghiên cứu Framingham Heart Study, người đái tháo đường có tỷ số nguy cơ đối
với suy tim do bệnh mạch vành đã hiệu chỉnh theo tuổi là 1,82 (khoảng tin cậy 95%
= 1,28 - 2,58) so với người không đái tháo đường và hơn 30% bệnh nhân đái tháo
đường phải nhập viện vì bệnh mạch vành [18], [30].


9
Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường tương đối đa dạng,
bao gồm tổn thương động mạch lớn và nhỏ. Nhưng từ trước tới nay người ta nghiên

cứu chủ yếu tổn thương động mạch vành lớn (ĐMV thượng tâm mạc) và gần 2 thập
kỷ gần đây thông qua thăm dò tổn thương vi cấu trúc và chuyển hóa, việc nghiên
cứu tổn thương các tiểu động mạch vành (ĐMV dưới thượng tâm mạc) và vi mạch
vành nuôi dưỡng tế bào cơ tim ngày càng được làm sáng tỏ. Vì thế, khác với tổn
thương động mạch vành ở bệnh nhân không bị đái tháo đường, ở bệnh nhân đái tháo
đường có tổn thương bệnh mạch vành là một sự phối hợp cùng một lúc có thể tổn
thương ĐMV lớn và / hay tiểu động mạch vành và / hay vi mạch nuôi cơ tim.
1.1.4. Suy tim đái tháo đường
RLđông
máu

Bệnh vi
mạch

RLCN
nội mạc

BMV

Bệnh, yếu tố nguy
cơ phối hợp

ĐTĐ

Xơ hoá
cơ tim

Bệnh cơ tim
ĐTĐ

RLCH

Nguyên nhân khác
gây suy tim (độc chất,
virus)

SUY TIM

Sơ đồ 1.3. Cơ chế suy tim trong đái tháo đường
Trên lâm sàng suy tim xung huyết ở bệnh nhân đái tháo đường thường gặp sau
nhồi máu cơ tim nhiều hơn người không bị đái tháo đường. Theo Framingham bệnh
suy tim xung huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 2 lần đối với nam và gấp 5
lần đối với nữ ở độ tuổi 45 - 75 so với nhóm không bị đái tháo đường [13],[14].


10
Đối với bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ suy tim tăng lên từ 2,4 lần ở nam và
5 lần ở nữ so với người không bị đái tháo đường (theo nghiên cứu của
Framingham), không liên quan đến tuổi, tăng huyết áp, béo phì, bệnh mạch vành và
rối loạn lipid máu. Bên cạnh bệnh cơ tim đái tháo đường, các rối loạn cơ quan khác
như bệnh thận đái tháo đường, võng mạc, thần kinh và các biến chứng khác làm tỷ
lệ tử vong do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường tăng lên đáng kể [36],[50].
Trên bệnh nhân đái tháo đường, suy tim thường xảy ra thứ phát sau các bệnh
lý động mạch lớn của động mạch vành gây nên thiếu máu cơ tim cục bộ và nhồi
máu cơ tim có hay không có tổn thương phình cơ tim. Suy tim có thể do bệnh tim
THA, gây nên phì đại cơ thất trái, nếu không có các bệnh lý mạch vành đi kèm thì
thất trái không bị giãn mà dày các thành cơ, chức năng tâm thu còn được bảo tồn.
Ngược lại với 2 loại bệnh lý cơ tim nêu trên là bệnh cơ tim do đái tháo đường, độc
lập với bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và THA, đó là một bệnh cơ tim phì đại đo
tăng sản mô liên kết và thường liên quan với bệnh lý vi mạch (tổn thương vi mạch

nội tâm mạc) [18],[20],[30].
Rối loạn chức năng tâm thu
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân ÐTÐ thường chỉ xảy ra sau
khi bị mất một số lượng tế bào cơ tim đáng kể như sau nhồi máu cơ tim cấp. Vì thế,
tiên lượng của bệnh nhân ÐTÐ sau nhồi máu cơ tim tùy thuộc vào số lượng cơ tim
bị hủy hoại và nhất là chức năng của phần cơ tâm thất trái cịn lại sau nhồi máu.
So với người khơng bị ÐTÐ, bệnh nhân ÐTÐ thường có nguy cơ cao về tử
vong và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do suy tim. Mặc dù bệnh lý vành thường nặng ở
bệnh nhân ÐTÐ với tần suất tăng gấp đôi, thường không thấy nhồi máu rộng khi
đánh giá qua creatin kinase, xạ hình tâm thất hoặc siêu âm tim. Tuy nhiên qua nhiều
nghiên cứu ghi nhận, suy tim sung huyết thường gặp ở bệnh nhân ÐTÐ và trầm
trọng hơn so với nếu chỉ dự đốn trên kích thước của ổ nhồi máu [21],[49].
Giải thích cho sự nghịch lý này ở chỗ là bất thường chức năng thất trái ở
vùng cơ tim không bị nhồi máu kèm với giảm toàn bộ hoặc từng phần về phân suất
tống máu, đây là yếu tố quan trọng gây suy tim sau nhồi máu của bệnh nhân ÐTÐ.