Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Đột Biến Gen Atp7B Trên Bệnh Nhân Wilson Người Lớn (Full Text).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU PHƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỘT BIẾN GEN ATP7B
TRÊN BỆNH NHÂN WILSON NGƯỜI LỚN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIÊU HÓA
MÃ SỐ: 62722001

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. BÙI HỮU HOÀNG
2. PGS.TS. HOÀNG ANH VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023


ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT .................. iv

DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ .................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Lịch sử bệnh Wilson ............................................................................... 3
1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 5
1.3. Bệnh sinh................................................................................................. 6
1.4. Gen ATP7B ........................................................................................... 10
1.5. Biểu hiện lâm sàng ................................................................................ 15
1.6. Cận lâm sàng ......................................................................................... 18
1.7. Phân loại kiểu hình................................................................................ 22
1.8. Chẩn đốn ............................................................................................. 22
1.9. Điều trị .................................................................................................. 25
1.10. Tình hình nghiên cứu bệnh Wilson tại việt nam và thế giới............... 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu......................................................................... 37
2.5. Xác định các biến số ............................................................................. 37


iii

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ............................. 41
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 48
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ............................................................. 50
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 52
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 52

3.2. Kết quả phân tích đột biến gen ATP7B ................................................. 63
3.3. Mối liên quan kiểu gen-kiểu hình của bệnh Wilson ............................. 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 79
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 79
4.2. Đột biến gen ATP7B ............................................................................. 95
4.3. Mối liên quan kiểu gen-kiểu hình của bệnh Wilson ........................... 106
4.4. Điểm mới và hạn chế của đề tài .......................................................... 110
KẾT LUẬN ................................................................................................... 112
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 114
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Viết tắt
ACMG

Tiếng Anh

Tiếng Việt

American College of Medical

Hiệp hội Di truyền Y học

Genetics

Hoa Kỳ

ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate aminotransferase

ATP7B

ATPase copper transporting

Gen ATP7B

Beta
Cp

Ceruloplasmin

Ceruloplasmin

CTR1

Copper Transporter 1

Chất vận chuyển đồng 1

INR

International Normalized Ratio

Đánh giá q trình đơng
máu

K.F

Kayser-Fleischer

Kayser-Fleischer

MBDs

Metal Binding Domains

Vùng gắn kim loại

MRI

Magnetic Resonance Image

Cộng hưởng từ

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng khuếch đại

chuỗi nhờ enzyme DNA
polymerase

T1W

T1 Weighted

Chuỗi xung T1W

T2W

T2 Weighted

Chuỗi xung T2W


v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các cột mốc khám phá bệnh Wilson ................................................ 3
Bảng 1.2. Phân bố các loại đột biến gen ATP7B theo vị trí địa lý trên thế giới
......................................................................................................................... 14
Bảng 1.3. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson theo thang điểm Leipzig ........ 24
Bảng 1.4. Phân bố thể lâm sàng của bệnh Wilson các quốc gia trên thế giới 29
Bảng 1.5. Giá trị của Ceruloplasmin máu trong chẩn đoán bệnh Wilson ...... 30
Bảng 1.6. Giá trị của đồng niệu 24 giờ trong chẩn đoán bệnh Wilson ........... 31
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 37
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi chẩn đoán và giới ............................. 52
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc, địa phương ................................. 53

Bảng 3.3. Tiền sử gia đình .............................................................................. 54
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát .......................................... 54
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 55
Bảng 3.6. Sinh hóa máu .................................................................................. 58
Bảng 3.7. Xét nghiệm huyết học ..................................................................... 59
Bảng 3.8. Siêu âm bụng .................................................................................. 59
Bảng 3.9. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ...................................................... 60
Bảng 3.10. Thể lâm sàng theo thang điểm Leipzig......................................... 61
Bảng 3.11. Phân bố vòng K.F theo thể lâm sàng ............................................ 61
Bảng 3.12. Phân bố nồng độ ceruloplasmin máu theo thể lâm sàng .............. 62
Bảng 3.13. Phân bố đồng niệu 24 giờ theo thể lâm sàng ................................ 62
Bảng 3.14. Đặc điểm kiểu gen ........................................................................ 63
Bảng 3.15. Các loại đột biến được phát hiện trong nghiên cứu...................... 64
Bảng 3.16. Phân bố theo vị trí của 112 alen có đột biến ................................ 66
Bảng 3.17. Kiểu đột biến................................................................................. 67


vi

Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2 trường hợp không phát hiện đột
biến gen ........................................................................................................... 69
Bảng 3.19. Đặc điểm 04 trường hợp phát hiện bệnh qua tầm soát ................. 70
Bảng 3.20. Tuổi khởi phát, lâm sàng và sinh hóa 08 trường hợp đột biến đồng
hợp tử............................................................................................................... 71
Bảng 3.21. Tuổi khởi phát, lâm sàng và sinh hóa 40 trường hợp đột biến dị hợp
tử kép ............................................................................................................... 71
Bảng 3.22. Tuổi khởi phát, lâm sàng và sinh hóa 16 trường hợp đột biến dị hợp
tử đơn............................................................................................................... 73
Bảng 3.23. So sánh tuổi khởi phát ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép ..... 74
Bảng 3.24. So sánh tuổi khởi phát ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử đơn ..... 74

Bảng 3.25. So sánh tuổi khởi phát ở nhóm dị hợp tử kép và dị hợp tử đơn ... 74
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa kiểu gen và vòng K.F .................................... 75
Bảng 3.27. So sánh ceruloplasmin máu ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép
......................................................................................................................... 75
Bảng 3.28. So sánh ceruloplasmin máu ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử đơn
......................................................................................................................... 76
Bảng 3.29. So sánh ceruloplasmin máu ở nhóm dị hợp tử kép và dị hợp tử đơn
......................................................................................................................... 76
Bảng 3.30. So sánh đồng niệu 24 giờ ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép. 77
Bảng 3.31. So sánh đồng niệu 24 giờ ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử đơn 77
Bảng 3.32. So sánh đồng niệu 24 giờ ở nhóm dị hợp tử kép và dị hợp tử đơn
......................................................................................................................... 78
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa kiểu gen và thể lâm sàng ............................... 78


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Vòng Kayser-Fleischer ............................................................... 56
Biểu đồ 3.2. Nồng độ ceruloplasmin máu....................................................... 57
Biểu đồ 3.3. Đồng niệu 24 giờ ........................................................................ 57

Sơ đồ 1.1. Hấp thu, chuyển hóa đồng trong cơ thể ........................................... 7
Sơ đồ 2.1. Quy trình phân tích đột biến gen ATP7B....................................... 43
Sơ đồ 2.2. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 49


viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Enzyme ATP7B tổng hợp ceruloplasmin trong thể Golgi và đưa vào
máu .................................................................................................................. 11
Hình 1.2. Enzyme ATP7B từ thể Golgi ra bào tương để thải đồng qua đường
mật ................................................................................................................... 11
Hình 1.3. Các vùng chức năng của protein ATP7B và những đột biến thường
gặp. .................................................................................................................. 13
Hình 1.4. “Khn mặt gấu trúc” ..................................................................... 21
Hình 3.1. Vịng Kayser-Fleischer của bệnh nhân Nguyễn Thị H., sinh năm 1996
......................................................................................................................... 56
Hình 3.2. Cộng hưởng từ sọ não của bệnh nhân Nguyễn Thị H., sinh năm 1996.
Tăng tín hiệu trên T2W vùng đồi thị, đối xứng 2 bên .................................... 60
Hình 3.3. Đột biến p.Val176fsStop203 (Exon 2)............................................ 67
Hình 3.4. Đột biến p.Thr850Ile (Exon 10) ...................................................... 68
Hình 3.5. Đột biến p.Ser105Stop (Exon 2) ..................................................... 68
Hình 3.6. Đột biến IVS7+3A > T (Intron 7) ................................................... 69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Wilson là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, do đột
biến gen ATP7B, được phát hiện vào năm 1912. Gen này có vai trị điều hịa
q trình phân bố và thải trừ đồng (Cu) trong cơ thể. Khi gen ATP7B đột biến,
quá trình đào thải đồng bị rối loạn sẽ làm cho đồng lắng đọng trong mô và gây
tổn thương tế bào1. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/30.000 trẻ sinh ra và người lành
mang gen bệnh dao động 1/90-1/150, được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp2. Đây
là căn bệnh vô cùng phức tạp, biểu hiện lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều cơ
quan. Bệnh nhân có thể đến khám tại các chuyên khoa: nội thần kinh, tiêu hóa,

gan mật, xương khớp, huyết học… Trong cùng một thể lâm sàng nhưng triệu
chứng lại khác nhau giữa các bệnh nhân. Ba dấu hiệu được xem là “đặc trưng”
của bệnh Wilson (vòng Kayser-Fleischer, nồng độ ceruloplasmin máu giảm,
đồng niệu 24 giờ tăng) cũng rất thay đổi, có thể khơng xuất hiện. Do đó, việc
chẩn đốn sớm càng trở nên khó khăn, thách thức.
Năm 1993, nguyên nhân gây bệnh Wilson được phát hiện là do đột biến
gen ATP7B3. Từ thời điểm mang tính lịch sử này, các nhà khoa học rất lạc quan,
tin rằng bệnh sẽ được phát hiện sớm. Tuy nhiên, phân tích gen gặp nhiều khó
khăn do kích thước gen lớn, đột biến rất đa dạng. Tần suất, kiểu đột biến cũng
khác nhau tùy theo quốc gia, chủng tộc3,4,5,6. Tính đa dạng trong đột biến tạo
nên tính đa dạng trong kiểu gen, làm cho việc xác định mối liên quan kiểu genkiểu hình của bệnh Wilson rất phức tạp.
Như vậy, hơn 100 năm từ khi được phát hiện, bệnh Wilson vẫn là căn
bệnh nguy hiểm, phức tạp. Nguy hiểm bởi nếu không được điều trị, bệnh nhân
sẽ tử vong. Phức tạp vì biểu hiện bệnh đa dạng, thay đổi từ triệu chứng lâm
sàng, sinh hóa cho đến sinh học phân tử. Điều quan trọng là chúng ta có thể
ngăn chặn sự tiến triển, làm thay đổi tiên lượng của căn bệnh phức tạp này.


2

Việc điều trị đặc biệt hiệu quả ở những bệnh nhân được phát hiện sớm, giúp
cho họ có cuộc sống gần như bình thường. Brewer G.J. từng nói với bệnh nhân:
“Chúng ta không may khi mắc phải căn bệnh di truyền nhưng nếu gặp, hãy là
bệnh Wilson vì đây là bệnh có thể điều trị được”. Brewer G.J. cũng từng nói
với đồng nghiệp: “Thầy thuốc chúng ta nếu bỏ sót bệnh Wilson sẽ có lỗi rất
lớn, chẳng những chúng ta khơng cứu được bệnh nhân mà cịn các thành viên
trong gia đình họ”1. Tại Việt Nam, đã có một số cơng trình nghiên cứu bệnh
Wilson như khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh hóa7,8,9,10. Gần đây, các nghiên
cứu về đột biến gen ATP7B đã được thực hiện11,12,13,14,15,16,70. Phần lớn các
nghiên cứu được tiến hành ở bệnh nhân Wilson trẻ em. Do đó chúng tơi thực

hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen
ATP7B trên bệnh nhân Wilson người lớn” với mong muốn góp phần hoàn thiện
“bức tranh” về bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân Wilson Việt Nam - tạo cơ
cở cho việc chẩn đốn sớm. Ngồi ra, chúng tơi cũng mong muốn tìm hiểu phổ
đột biến gen ATP7B trên bệnh nhân Việt Nam, cũng như mối liên quan giữa
kiểu gen và kiểu hình của bệnh Wilson - tạo cơ sở cho việc tiên lượng bệnh.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Wilson
2. Xác định tỷ lệ và đặc điểm đột biến gen ATP7B
3. Khảo sát mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh Wilson


3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ BỆNH WILSON
Bệnh Wilson được đặt tên sau khi Samuel Alexander Kinnier Wilson,
một bác sĩ chuyên khoa thần kinh sinh ra tại Mỹ, nghiên cứu về căn bệnh này
tại Great Britain từ năm 19003. Wilson chứng kiến một số bệnh nhân bị bệnh
lý thần kinh đồng thời có tổn thương gan. Ơng hồi cứu các trường hợp tương
tự từ y văn và phát hiện đây là bệnh có tính gia đình. Năm 1912 ơng mơ tả căn
bệnh này trên tạp chí Brain, bài báo có tiêu đề: “Thối hóa nhân đậu tiến triển:
một bệnh lý thần kinh có tính gia đình liên quan đến xơ gan”. Tuy nhiên, tác
giả chỉ biết tổn thương não được gây ra bởi bệnh gan, chưa rõ cơ chế. Trước
đó, Kayser (1902) và Fleischer (1903) đã quan sát thấy vòng màu nâu trên giác
mạc của những bệnh nhân bị bệnh thần kinh, sau này đặt tên là vòng KayserFleischer1. Từ thời điểm đó, các nhà khoa học ln tìm hiểu về nguyên nhân,
cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị căn bệnh vô cùng phức tạp này. Sau đây
là các cột mốc khám phá bệnh Wilson.
Bảng 1.1. Các cột mốc khám phá bệnh Wilson1,3,4,17

Thời gian

Tác giả - Thành tựu

1902-1903 Kayser và Fleischer đã phát hiện vòng màu nâu ở giác mạc của
những người bị bệnh lý thần kinh, sau này được gọi là vịng
Kayser-Fleischer
1912

Bệnh Wilson chính thức được đặt tên sau nghiên cứu, báo cáo
của Samuel Alexander Kinnier Wilson

1913

Rumpell ghi nhận có sự tích tụ đồng trong gan của các bệnh
nhân Wilson.


4

Thời gian

Tác giả - Thành tựu

1945

Glazebrook đã tìm thấy nồng độ đồng tăng cao trong mô gan,
não của những bệnh nhân Wilson và vai trò của đồng trong cơ
chế bệnh sinh được đề cập

1948

Mandelbrote và cộng sự đã phát hiện hàm lượng đồng gia tăng
trong nước tiểu của các bệnh nhân Wilson

1951

Thuốc đầu tiên được sử dụng điều trị là British Antilewisite
(BAL). Đây là thuốc dùng đường tiêm, nhiều tác dụng phụ

1952

Hai nhóm nghiên cứu độc lập của Bearn và Scheinberg phát
hiện nồng độ ceruloplasmin máu giảm thấp trong hầu hết các
trường hợp bệnh Wilson

1956

Penicillamine được Walshe đề xuất sử dụng. Đây là loại thuốc
dùng đường uống, có tác dụng tăng thải đồng qua đường niệu

1960

Bearn khẳng định đây là bệnh di truyền lặn nằm trên mhiễm sắc
thể thường

1961

Schouwink đề xuất sử dụng kẽm trong điều trị bệnh Wilson

1968

Sternlieb và Scheinberg nhấn mạnh tầm quan trọng của thuốc
thải đồng trong điều trị dự phịng các bệnh nhân Wilson khơng
triệu chứng

1973

Walshe đã dùng trientine để điều trị bệnh Wilson. Đây là thuốc
thải đồng đường uống, ít độc tính, được sử dụng đối với các
bệnh nhân không dung nạp Penicillamine

1993

Bull và cộng sự phát hiện ra gen có vai trị vận chuyển đồng, đó
là gen ATP7B, khi nó bị rối loạn dẫn đến tích lũy đồng gây ra
bệnh.


5

Hiện nay các nhà khoa học đi sâu tìm hiểu đột biến gen cũng như phân
tích mối liên quan kiểu gen-kiểu hình của bệnh Wilson. Hơn 600 loại đột biến
gây bệnh đã được phát hiện, chủ yếu ở vùng xuyên màng của gen ATP7B. Tần
suất, kiểu đột biến gen khác nhau tùy theo quốc gia, chủng tộc3,6.
1.2. DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ mắc bệnh Wilson thường hay trích dẫn trong y văn là 1/30.0001/100.000 dân và tỷ lệ người lành mang gen bệnh khoảng 1/90-1/150, đã được
công bố vào năm 19842. Tuy nhiên, những ước tính đó dựa trên các dữ liệu còn
hạn chế, cần được đánh giá lại. Thực ra, việc ước tính tần suất bệnh gặp nhiều
khó khăn do chúng ta khơng biết được có bao nhiêu bệnh nhân chưa được chẩn

đoán. Để khắc phục điều này, các nhà nghiên cứu đã khảo sát gen trong quần
thể. Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnh còn tùy thuộc vào phương pháp, hệ thống khảo
sát. Hiện nay, nhờ vào chẩn đoán lâm sàng và đột biến gen, độ lưu hành bệnh
Wilson đã có nhiều thay đổi. Để minh họa điều này, chúng ta xem lại kết quả
nghiên cứu tần suất mắc bệnh Wilson trong quần thể dân cư ở Sardinia. Sardinia
là một hịn đảo có nhiều người mắc bệnh Wilson, tỷ lệ mắc bệnh ước tính theo
chẩn đốn lâm sàng là 1/16.000 nhưng tỷ lệ ước tính theo nghiên cứu đột biến
gen là 1/2.7002,18.
Giải trình tự gen ATP7B 1000 người tham gia nghiên cứu tại vương quốc
Anh, phát hiện tỷ lệ đột biến khoảng 1/7.02719. Một số quần thể dân cư sống
biệt lập có độ lưu hành bệnh rất cao đã được ghi nhận: Crete (1/15 trẻ sinh ra),
Kalymnos, Greece (1/740) và một vùng núi xa ở Romania (1/1130). Những
bệnh nhân Wilson ở các vùng này thường có kiểu đột biến gen mang tính đặc
trưng của quần thể2.
Theo Ngọc Hiếu Trần và cộng sự, tỷ lệ người lành mang gen bệnh Wilson
(carrier) của người Việt Nam là 1/100 20.


6

1.3. BỆNH SINH
1.3.1. Chuyển hóa đồng trong cơ thể
Đồng là một nguyên tố vi lượng cần thiết cho sự phát triển cơ thể con
người. Đồng liên quan đến nhiều con đường chuyển hóa trong tế bào, đóng vai
trị là một cofactor của các loại enzyme. Đồng tham gia trong cấu tạo một số
enzyme quan trọng như hydroxylase, oxydase… Trong trường hợp thiếu đồng
(bệnh Menkes, cắt ruột non hoặc chế độ ăn khơng thích hợp…) thì sự phát triển
của hệ thần kinh, hệ miễn dịch, cấu trúc mơ liên kết có thể bị ảnh hưởng nghiêm
trọng.
Ngược lại, nếu lượng đồng quá dư thừa (bệnh Wilson) sẽ lắng đọng và

làm tổn thương các cơ quan, dẫn đến tử vong. Đồng cịn có vai trò như chất bảo
vệ chống lại các stress oxi hóa trong nhiều cơ quan, bao gồm cả hệ thần kinh
trung ương.
Ngồi ra, đồng cịn có vai trị quan trọng trong chuyển hóa sắt, là một
cofactor của ceruloplasmin, oxi hóa Fe2+ thành Fe3+ 21. Tổng lượng đồng trong
máu được cân bằng bởi quá trình hấp thu từ ruột non và thải trừ qua đường mật.
Hàng ngày, đồng được hấp thu với một lượng cố định từ thức ăn, trung bình
1-1,6 mg. Đồng được hấp thu tại ruột non, sau đó vào máu gắn với albumin và
được vận chuyển đến gan22.


7

Đồng từ thức ăn

Đồng hấp thu ở ruột

Ceruloplasmin

x
Giảm trong
bệnh Wilson

GAN

Đồng không được hấp thu

X

Thải trừ

qua mật

Giảm trong
bệnh Wilson

Đồng không kết hợp ceruloplasmin (Đồng tự do)

Lắng đọng ngoài gan
Thải trừ qua đường niệu

Thải trừ qua phân

Sơ đồ 1.1. Hấp thu, chuyển hóa đồng trong cơ thể
“Nguồn: Schilsky M.L, 2004”22
1.3.2. Độc tính của đồng tự do
Câu hỏi đặt ra là có phải tình trạng quá tải đồng gây ra bệnh Wilson.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều đó là sự thật. Khi ni dưỡng động vật
thí nghiệm với chế độ ăn hàm lượng đồng cao, kéo dài đã gây tổn hại tế bào
gan1. Các ion đồng tự do sẽ tạo ra các gốc hydroxyl, gây phản ứng oxi hóa lan
tỏa, làm tổn hại tế bào24. Hơn nữa, các phương pháp điều trị bệnh Wilson hiện
nay đều nhằm mục tiêu làm giảm lượng đồng trong máu, giúp cải thiện và phục
hồi tình trạng bệnh1. Thêm vào đó, hiện nay người ta đã khám phá ra sự khiếm
khuyết gen mã hóa enzyme vận chuyển đồng, gây ra bệnh Wilson3. Các bằng
chứng thuyết phục trên đã khẳng định sự tích lũy đồng là nguyên nhân căn bản,
then chốt dẫn đến tổn thương cơ quan trong bệnh Wilson. Tuy nhiên, đồng gây
tổn hại tế bào theo cơ chế nào?


8

Đồng là yếu tố rất cần thiết cho cuộc sống nhưng vô cùng độc hại nếu ở
trạng thái tự do hay ion1. Bình thường, hơn 70% lượng đồng tồn tại trong phân
tử ceruloplasmin, 20% được gắn kết với albumin, 7-15% gắn kết với
transcuprein và 2-5% gắn kết với amino acid23. Khi ở dạng kết hợp, đồng khơng
có độc tính. Gần đây, người ta đã phát hiện 54 loại protein gắn kết hoặc chuyên
chở đồng, có ý nghĩa quan trọng trong chuyển hóa và bảo vệ tế bào24. Trong
bệnh Wilson, tổng lượng đồng huyết thanh giảm (do ceruloplasmin giảm)
nhưng đồng tự do lại tăng. Đây là lượng đồng không kết hợp trong phân tử
ceruloplasmin mà ở trạng thái ion. Chính lượng đồng tự do này sẽ gây tổn
thương tế bào nếu tình trạng quá tải kéo dài22,25.
Đồng là một nguyên tố có tính oxi hóa-khử, có khả năng dịch chuyển từ
dạng Cu2+ thành Cu1+ và ngược lại. Có nhiều tranh cãi về cơ chế gây tổn thương
tế bào do đồng, gần đây một giả thuyết được chấp nhận là phản ứng giữa đồng
và sắt tạo thành gốc hydroxyl24.
Fe3+/Cu2+ + O2 ↔ Fe2+/Cu1+ + O2
Fe2+/Cu1+ + H2O2 → Fe3+/Cu2+ + OH+ + OH- (Phản ứng Fenton)
O2 + H2O2 ↔ OH+ + OH- + O2 (Phản ứng Haber-Weiss)
Các ion đồng tự do sẽ tạo ra các gốc hydroxyl, gây phản ứng oxi hóa lan
tỏa, làm tổn hại tế bào. Stress oxi hóa do gốc hydroxyl tấn công trực tiếp các
amino acid, gây tổn thương ty thể, hủy hoại màng bào tương, phá vỡ cấu trúc
DNA. Những tổn thương này không chỉ gây viêm, kích thích q trình xơ hóa
mà cịn dẫn đến loạn sản hoặc hủy hoại tế bào gan. Cơ chế tác động thứ hai là
đồng tự do ức chế một số protein chức năng, làm suy giảm hoạt độ các enzyme
chống oxi hóa1. Các nghiên cứu đánh giá q trình stress oxi hóa ở bệnh nhân
Wilson cho thấy có sự suy giảm các chất chống oxi hóa như glutathione và
vitamin E cùng với sự gia tăng q trình peroxy hóa lipid. Trong các bệnh nhân
Wilson nặng như suy gan cấp, quá trình peroxy hóa lipid thay đổi rõ rệt và hoạt


9

tính các enzyme chống oxi hóa suy giảm trầm trọng24. Thêm vào đó, lượng
đồng tự do tăng cao đã làm suy giảm protein X - chất ức chế hiện tượng tế bào
chết theo chương trình, kết quả gây hủy hoại hàng loạt tế bào26.
Gan là cơ quan đầu tiên bị tích tụ và tổn thương bởi đồng tự do. Trong
giai đoạn đầu, đồng bị cô lập bởi metallothionein. Theo thời gian, lượng đồng
tăng dần, các tổn thương bắt đầu xuất hiện. Đầu tiên, ion đồng khuếch tán vào
trong bào tương, cũng như gắn kết với metallothionein. Quá trình này tiếp diễn
cho đến khi các vị trí kết nối đồng trong gan được bão hòa. Trong giai đoạn này
các xét nghiệm hóa mơ để tìm đồng có thể dương hoặc âm tính, tùy thuộc vào
sự hiện diện đồng trong bào quan của tế bào gan. Giai đoạn này thường khơng
có triệu chứng lâm sàng. Sau đó là sự tích lũy mỡ trong tế bào gan, viêm gan
thối hóa mỡ, cuối cùng là tăng transminase máu và có biểu hiện tổn thương
gan mật1. Lượng đồng trong nhu mô gan được phân bố không đồng đều, khác
nhau từ thùy gan này đến thùy gan khác; từ nốt xơ này đến nốt xơ khác27. Giai
đoạn tiếp theo, khi vượt mức dự trữ trong gan, đồng sẽ được phóng thích vào
hệ tuần hồn1.
Não là cơ quan tiếp theo bị tổn thương do hiện tượng quá tải đồng. Các
vị trí tổn thương thường gặp là bèo sẫm, cầu nhạt, nhân bèo… có đặc điểm đối
xứng 2 bên. Tổn thương căn bản trong não là hiện tượng viêm, phù nề, hoại tử
tế bào thần kinh. Bệnh nhân vẫn khơng có triệu chứng trong vài năm nếu sự
lắng đọng đồng ở não diễn ra từ từ. Nếu sự tích tụ đồng diễn ra nhanh thì bệnh
gan, bệnh thần kinh sẽ trở nên rõ ràng trong thời gian ngắn1.
Ngoài ra, đồng tự do cịn tấn cơng tế bào hồng cầu, oxi hóa hemoglobin.
Sự oxi hóa hemoglobin xảy ra ngay khi sự tích tụ đồng mới bắt đầu và lượng
đồng tự do cịn ít. Nồng độ glutathione trong hồng cầu - một chất bảo vệ nội
bào chống lại các tổn thương oxi hóa đã giảm mạnh khi bị nhiễm đồng. Cấu


10

trúc dễ bị tổn thương nhất là màng bào tương, đưa đến hiện tượng tán huyết1.
Điều này lý giải triệu chứng thiếu máu tán huyết trong bệnh Wilson.
1.4. GEN ATP7B
1.4.1. Vai trị của gen ATP7B trong chuyển hóa đồng
Tổng lượng đồng trong cơ thể được điều hòa, cân bằng nhờ gen ATP7A
và ATP7B. Enzyme ATP7A định vị tại tế bào ruột non, có vai trị quan trọng
trong việc hấp thu đồng. Enzyme ATP7B định vị chủ yếu tại gan, có vai trò
quyết định trong việc bài tiết đồng qua đường mật và gắn kết đồng vào phân tử
ceruloplasmin.
Sau khi được hấp thu từ ruột non vào máu, đồng gắn với các protein
(albumin, transcuprein) và các amino acid (histidine, glutamine, threonine…).
Sự tương tác với các chất có trọng lượng phân tử thấp này nhằm thúc đẩy quá
trình hấp thu đồng ở mơ ngoại biên. Phức hợp gắn kết đồng sau đó được vận
chuyển đến gan thông qua tĩnh mạch cửa. Tại gan, đồng được chuyển hóa theo
3 con đường, tùy vào nhu cầu của cơ thể và trữ lượng đồng trong máu. Theo
đó, đồng có thể được dự trữ trong tế bào gan, bài tiết ngược vào máu dưới dạng
ceruloplasmin hoặc thải trừ qua đường mật. Gan là cơ quan chính có chức năng
chuyển hóa, ổn định hàm lượng đồng trong cơ thể. Ngồi ra, thận cũng có vai
trị thứ yếu trong việc bài tiết đồng qua nước tiểu21,28.
Ở mức độ phân tử, CTR1 (Copper Transporter 1) có tác dụng chuyên
chở đồng vào trong tế bào gan. Trong bào tương của tế bào gan, các ion đồng
được gắn kết với glutathione, metallothioneins. Sự gắn kết này giúp bảo vệ tế
bào không bị tổn thương do độc tính của ion đồng. Quá trình tổng hợp
ceruloplasmin và đào thải đồng qua đường mật phụ thuộc vào chức năng của
gen ATP7B. Gen ATP7B mã hóa cho enzyme ATPase, đây là một protein có
tác dụng như một chiếc bơm vận chuyển đồng qua màng tế bào. Tuy nhiên, vai
trò của protein này trong việc điều hịa q trình chuyển hóa đồng ở trạng thái

11

bình thường cũng như khi mắc bệnh Wilson vẫn chưa được rõ. Giả thuyết được
đưa ra là enzyme ATP7B chịu trách nhiệm trong việc vận chuyển đồng để thành
lập phân tử ceruloplasmin và đào thải đồng dư thừa qua đường mật. Trong
trường hợp hàm lượng đồng bình thường, enzyme ATP7B định vị trong thể
Golgi của tế bào gan, giúp gắn kết đồng vào phân tử ceruloplasmin và phóng
thích vào hệ tuần hoàn. Khi lượng đồng trong tế bào gan gia tăng, enzyme
ATP7B sẽ di chuyển từ thể Golgi ra bào tương để thúc đẩy quá trình bài tiết
đồng qua đường mật. Khi gen ATP7B bị đột biến sẽ dẫn đến tích lũy đồng trong
mơ, đây là điểm cốt lõi trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Wilson21,29.
Apo-Cp

Ceruloplasmin

Ceruloplasmin vào máu
(1 phân tử ceruloplasmin
chứa 6 nguyên tử đồng)

Thể Golgi
Enzyme
ATP7B

Tế bào gan

Hình 1.1. Enzyme ATP7B tổng hợp ceruloplasmin trong thể Golgi và đưa vào máu
“Nguồn: Pierson H. and Lutsenko S., 2019”30

Thể Golgi

Tế bào gan
Cu

Enzyme
ATP7B

Thải Cu qua mật

Hình 1.2. Enzyme ATP7B từ thể Golgi ra bào tương để thải đồng qua đường mật
“Nguồn: Pierson H. and Lutsenko S., 2019”30


12

1.4.2. Đột biến gen ATP7B
Gen ATP7B là một đoạn DNA chứa đựng 21 exon, chiều dài khoảng 80
kilobase, mã hóa cho chuỗi protein gồm 1465 amino acid, đóng vai trị vận
chuyển đồng qua màng tế bào31. Nằm xen kẽ với các exon là những intron - các
vùng khơng mã hóa, đóng vai trị quan trọng trong q trình hồn thiện mRNA.
Enzyme ATP7B được tổng hợp trong lưới nội bào và định vị trong thể Golgi
của tế bào gan. Enzyme ATP7B hiện diện nhiều ở gan, ngồi ra cũng được tìm
thấy trong não, thận, phổi, tuyến vú và nhau thai32,33,34.
Các vùng chức năng của enzyme ATP7B:
Enzyme ATP7B có các vùng chức năng: vùng gắn kết với kim loại
(MBDs - Metal Binding Domains), vùng phosphatase (vùng A), vùng
phosphoryl hóa (vùng P, amino acid 971-1035), vùng gắn kết nucleotide (vùng
N, amino acid 1240-1291) và vùng xuyên màng (vùng M).
Vùng MBDs là vị trí bám cho các nguyên tử đồng, nằm trên exon 1-6.
Mỗi MBDs gắn với 1 nguyên tử đồng. Các vị trí gắn kết thu nhận đồng từ
protein ATOX1 (Antioxidant1) thông qua cơ chế tương tác protein-protein.

Tương tự những enzyme ATPase khác, enzyme ATP7B chuyên chở đồng từ
bào tương ra màng tế bào sử dụng năng lượng từ việc thủy phân ATP. Trình tự
và cấu trúc của các MBDs này được bảo tồn trong q trình tiến hóa. Các MBDs
có chức năng quan trọng như: chuyển vị đồng, hợp nhất đồng, hoạt hóa ATPase,
tương tác giữa các protein… Các nghiên cứu đã chứng minh rằng vị trí MBDs
5-6 có khả năng hoạt hóa ATPase mạnh hơn MBDs 1-3. Vùng xuyên màng
nằm trên exon 7-13, 19-20. Protein ATPase có những vị trí bám cho các ion
trong vùng xuyên màng để tạo điều kiện thuận lợi cho các ion di chuyển qua
màng. Vùng liên kết ATP nằm trên exon 14-18. Các vị trí liên kết chính xác
với ATP trong vùng này chưa được xác định, nhưng được ghi nhận có liên quan
đến các đột biến gây bệnh Wilson.


13

Vùng gắn kết Cu
1 2

3

p.E122fs
p.V176Sfs.
p.Q260Pfs

4

Vùng xuyên màng (1-6)
5

6

8

9

10

p.M645R
p.G691R
p.I582Rfs

c.441-427del

7

p.R778L
p.L708P
p.G710S
p.M769fs
p.P767fs
p.S774R

p.K832R
p.P840L
p.V845Sfs

Vùng gắn kết ATP

11

12

13

14

15

16

17

Vùng xuyên màng
18

19

20

21

p.H1069Q p.E173K
p.S1365Cfs
p.L1371P
p.G1061E p.A140V
p.E1064K p.1146M
p.E1064A
p.Q1399f
p.T1220M
p.N958fs

p.G1266R
p.L1083F
p.R969Q
p.N1270S
p.T977M p.I102T
p.P1273S
p.A135Qfs
p.P992L
p.P1273L
p.A1003T
c.3903+6C˃T

p.R919G
p.G943S
p.G943D

p.G869V
p.Ă874V

Hình 1.3. Các vùng chức năng của protein ATP7B và những đột biến thường
gặp.
“Nguồn: Camarata MA., Hahn S.H., 2019”32
Đột biến gen ATP7B dẫn đến sự thiếu hụt enzyme P-type ATPase, làm
rối loạn quá trình bài tiết đồng qua đường mật và không gắn kết đồng vào phân
tử ceruloplasmin. Đây là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, xảy ra
khi có 2 đột biến (đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép). Hầu hết các trường hợp
bệnh Wilson có kiểu gen dị hợp tử kép, tức hai nhiễm sắc thể mang hai loại đột
biến khác nhau. Hơn 600 loại đột biến gây bệnh đã được phát hiện, phần lớn
xảy ra tại vùng xuyên màng của enzyme ATP7B. Tần suất, kiểu đột biến gen
khác nhau tùy theo quốc gia, chủng tộc. Các kiểu đột biến thường gặp là thay

thế nucleotid, thêm/mất nucleotid và bất thường nối ghép 6. Một số đột biến ít
gặp hơn như mất toàn bộ một exon, đột biến vùng promoter… Cần chú ý đến
các đối tượng là người lành mang gen bệnh (heterozygous carriers) vì khoảng
20% trường hợp này có nồng độ ceruloplasmin máu giảm, 50% có hàm lượng
đồng niệu 24 giờ tăng nhưng dưới ngưỡng chẩn đoán bệnh Wilson. Phần lớn
các đối tượng này có sự tích lũy đồng trong gan, nhưng thường dưới 200
µg/gam gan khơ. Mặc dù có sự rối loạn trong chuyển hóa và tích lũy đồng,
nhưng những khiếm khuyết đó khơng gây tổn thương cơ quan. Tuy nhiên,


14

những đối tượng này có thể tiến triển thành bệnh Wilson nếu trong chế độ ăn
có hàm lượng đồng cao và kéo dài1,35,36.
Bảng 1.2. Phân bố các loại đột biến gen ATP7B theo vị trí địa lý trên thế giới
Đột biến
p.His1069Gln

Quốc gia

Tỷ lệ

Bắc Mỹ và

Ba Lan (72%), Đức (63%),

Trung-Đông Âu

Bulgaria (59%), Hungary (43%),
Mỹ (40%), Thụy Điển (38%),

Brazil (37%), Hy Lạp (35%), Áo
(34%), Hà Lan (33%), Anh (19%)

p.Met645Arg

Tây Ban Nha

27%

p.Tyr670Stop

Iceland

100%

p.Arg778Leu

Trung Quốc, Hàn

14-49%

Quốc, Nhật Bản,
Đài Loan
p.Asn958fs

Nhật Bản

17,95%

p.Ala1003Val

Ấn Độ

11%

p.Gln1399Arg

Saudi Arabia

32%

p.Ala1003Thr

Li Băng

44,7%

IVS18+6T>C

Ai Cập

42,2%

p.Asn1270Ser

Costa Rica

61%

p.Leu708Pro

Canary Island

64%

p.Ala1135fsStop13 Venezuela

27%

“Nguồn: Camarata MA., Hahn S.H., 2019”32


15

1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson rất đa dạng, khó phát hiện ở giai
đoạn sớm. Bệnh thường khởi đầu với các triệu chứng về gan, thần kinh hoặc
tâm thần. Một số trường hợp bệnh khởi phát bởi các bất thường về huyết học,
xương khớp, rối loạn kinh nguyệt. Bệnh Wilson thể gan mật thường xuất hiện
sớm hơn vì đồng tích tụ trước tiên ở gan, sau đó mới lắng đọng ở các cơ quan
khác. Đối với các thành viên trong gia đình đã có người mắc bệnh, việc tầm
soát định kỳ giúp phát hiện sớm, thường ở giai đoạn chưa có triệu chứng nên
việc điều trị sẽ rất hiệu quả. Các thành viên có quan hệ huyết thống bậc 1 nên
được khám mắt tìm vịng KF., ceruloplasmin máu, đồng niệu 24 giờ mỗi 6
tháng. Các thành viên có quan hệ huyết thống bậc 2 nên thực hiện các xét
nghiệm trên mỗi năm một lần. Nếu có điều kiện, nên phân tích đột biến gen
ATP7B.
1.5.1. Triệu chứng ở gan
Các biểu hiện về gan thường xuất hiện sớm hơn dấu hiệu tâm-thần kinh.
Tuổi khởi phát trung bình của bệnh Wilson thể gan mật là 15,5, thể thần kinh

20,2 tuổi. Hầu hết các bệnh nhân khi đã có dấu hiệu thần kinh thì thường kèm
theo tổn thương gan với các mức độ khác nhau37. Triệu chứng về gan cũng đa
dạng, giai đoạn đầu thường không rõ rệt. Bệnh nhân có thể bị tăng men gan kéo
dài hoặc khởi phát với tình trạng viêm gan cấp, mệt mỏi, chán ăn, vàng da…
Nếu không điều trị, bệnh sẽ diễn tiến đến viêm gan mạn, xơ gan mất bù. Một
biến chứng nguy hiểm của bệnh Wilson là suy gan cấp. Suy gan cấp do bệnh
Wilson thường xảy ra ở nữ trẻ, với tỷ lệ nữ: nam là 4:1, tỷ lệ tử vong đến 95%
nếu không được ghép gan1,38,39.
1.5.2. Các triệu chứng tâm-thần kinh
Các triệu chứng thần kinh thường xuất hiện muộn hơn, hiếm khi trước
tuổi dậy thì. Dấu hiệu thần kinh thường kín đáo, thống qua, khơng liên tục


16

trong nhiều năm hoặc có thể khởi phát đột ngột. Biểu hiện thần kinh có thể gặp:
rối loạn vận động, mất điều hòa, giả xơ cứng và loạn trương lực cơ40. Run là
biểu hiện thường gặp nhất, chiếm 88% trường hợp bệnh Wilson thể thần kinh.
Run có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi, tăng khi vận động; ảnh hưởng đến các chi, đầu
và giọng nói. Tiếp theo là rối loạn trương lực cơ, chiếm 11-65% trong bệnh
Wilson thể thần kinh và là một trong những triệu chứng nghiêm trọng nhất.
Trương lực cơ tăng lan tỏa kiểu ngoại tháp thấy rõ ở cơ mặt, cổ, hầu họng tạo
ra “bộ mặt Wilson” với bất động mặt-miệng-hầu. Tăng trương lực cơ vùng hầu
họng làm bệnh nhân khó nói, khó nuốt, chảy nước dãi. Tăng trương lực cơ tứ
chi khiến bệnh nhân đi đứng chậm chạp, cứng đờ như pho tượng. Loạn trương
lực cơ có thể khu trú hoặc tồn thể, gây co cứng với nhiều mức độ khác nhau.
Nếu không được điều trị, loạn trương lực cơ ngày càng trầm trọng, bệnh nhân
nằm liệt giường, khơng tự chăm sóc được bản thân. Mất điều hòa xảy ra trong
30% trường hợp bệnh Wilson thể thần kinh và thường kết hợp với các triệu
chứng thần kinh khác. Hiện tượng mất điều hòa do tổn thương tiểu não, có thể

dẫn đến mất thăng bằng và mất phối hợp trong động tác41.
Các triệu chứng tâm thần được ghi nhận từ khi bệnh Wilson lần đầu tiên
được phát hiện. Năm 1912, Wilson đã báo cáo 8/12 trường hợp bệnh Wilson
có triệu chứng tâm thần. Các triệu chứng về tâm thần rất phổ biến, có thể xuất
hiện trước các triệu chứng về gan và thần kinh. Khoảng 10% bệnh nhân khởi
đầu bằng các triệu chứng rối loạn tâm thần. Bệnh nhân thường thay đổi tính
tình, cáu gắt, thờ ơ, có những hành vi khơng phù hợp. Dần dần, bệnh nhân mất
tập trung trong công việc và học tập. Những biểu hiện phức tạp hơn bao gồm
rối loạn cảm xúc và khí sắc, khơng kiểm sốt được bản thân. Đơi khi bệnh nhân
bị sa sút trí tuệ hoặc loạn thần1,42,43.
Tổn thương hệ thống thần kinh trung ương đưa đến các biểu hiện tâmthần kinh trong bệnh Wilson là hậu quả của lắng đọng đồng tự do. Hàm lượng


17

đồng gia tăng trong tất cả các vùng của não và dịch não tủy, gấp 10 lần so với
người bình thường. Các vị trí tổn thương trong não thường gặp là bèo sẫm, cầu
nhạt, nhân bèo… có đặc điểm đối xứng 2 bên. Tổn thương căn bản trong não
là hiện tượng viêm, phù nề, hoại tử tế bào thần kinh. Chụp cộng hưởng từ sọ
não có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W41.
1.5.3. Triệu chứng ở mắt
Biểu hiện ở mắt bao gồm vịng Kayser-Fleischer (K.F) và đục thủy tinh
thể hình nan hoa (sunflower cataracts). Vịng K.F có kích thước 1-2 mm được
tạo thành do sự lắng đọng đồng ở mặt sau màng Descemet. Ban đầu, vòng K.F
xuất hiện ở cực trên và cực dưới giác mạc do áp lực thủy dịch, sau đó nó bao
quanh phần cịn lại của giác mạc do lượng đồng ngày càng tăng. Qua thăm
khám bằng đèn khe, vịng K.F có màu nâu. Vịng K.F được quan sát thấy ở
khoảng 90% các trường hợp bệnh Wilson thể thần kinh, 50% bệnh Wilson thể
gan mật. Do đó, nếu khơng phát hiện vịng K.F cũng khơng loại trừ chẩn đốn.
Ngồi ra, chúng ta có thể thấy hiện tượng đục thủy tinh thể do sự lắng đọng

đồng ở bao trước và bao sau. Đục thủy tinh thể ít phổ biến hơn vòng K.F, xuất
hiện khoảng 17% trong bệnh Wilson, thường không ảnh hưởng đến thị lực. Sau
khi điều trị hiệu quả, cả vòng K.F và đục thủy tinh thể đều giảm dần và có thể
biến mất hồn tồn. Tuy nhiên, vịng Kayser-Fleischer cũng có thể thấy ở một
số bệnh tắc mật mạn tính như: xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm xơ chai đường
mật nguyên phát1,44.
1.5.4. Thiếu máu tán huyết
Thiếu máu tán huyết đi kèm với viêm gan chiếm khoảng 5-20% trường
hợp bệnh Wilson. Hầu hết đều liên quan đến thể tổn thương gan cấp nhưng
cũng có thể gặp ở bệnh nhân tổn thương gan mạn. Thiếu máu tán huyết thường
gặp ở nữ, tỷ lệ nữ: nam là 15:7 với tuổi khởi phát trung bình là 12,645. Thiếu
máu tán huyết có thể là triệu chứng khởi đầu của bệnh Wilson. Mức độ thiếu