Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Gồm 4 nhóm:
1. Nhóm thuốc lợi tiểu:
- Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali
+ Lợi tiểu có thủy ngân
+ Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase
+ Lợi tiểu thiazid
+ Lợi tiểu quai
- Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali:
+ Nhóm thuốc kháng aldosterol
+ Nhóm triamteren
+ Nhóm amilorid
- Nhóm thuốc kết hợp: Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiểu
gây giảm kali máu người ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu mất kali và
không mất kali:
+ Moduretic: amilorid+ thiazid
+ Cycloteriam: triamteren + thiazid
2. Nhóm thuốc giãn mạch:
- Nhóm thuốc chẹn calci
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển
- Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của Angiotensin II
- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp:hydralazin
3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm:
- Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet
- Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat
- Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin
- Ức chế TCT giao cảm:
+ Ức chế TCT β
+ Ức chế TCT α1: prazosin
+ Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol
4. An thần

————————————————————–
1. THUỐC LỢI TIỂU
1.1. Nhắc lại quá trình vận chuyển natri, nước của tế bào ống thận và
cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu
Quá trình tạo và bài xuất nước tiểu của thận được thực hiện thông
qua 3 cơ chế chính:
- Lọc máu ở cầu thận
- Tái hấp thu
- Bài tiết các chất ở ống thận
Quá trình tái hấp thu Natri xảy ra theo suốt dọc chiều dài của ống
thanạ phần lớn theo cơ chế chủ động, còn quá trình tái hấp thu nước
chủ yếu theo cơ chế thụ động phụ thuộc vào tái hấp thu natri. Để làm
lượng lượng nước tiểu lên gấp đôi cần phải tăng mức lọc cầu thận lên
100lần(điều này khó thực hiện) hoặc làm giảm 1% quá trình tái hấp
thu của ống thận, do vậy phần lớn các thuốc lợi tiểu hiện nay là
thuốc tác dụng lên quá trình tái hấp thu natri của ống thận
Quá trình tái hấp thu 1 chất bất kỳ nào đó từ dịch lọc trong lòng ống
thận đều liên quan đến 3 bước vận chuyển: vận chuyển từ lòng ống
thận vào tế bào biểu mô ống thận(bước vận chuyển vào), vận chuyển
từ trong tế bào ống thận ra dịch kẽ(bước vận chuyển ra), tái hấp thu
các chất từ tổ chức kẽ vào huyết tương của lưới mao mạch quanh ống
thận(bước thứ 3). Bước thứ 3 được vận chuyển chủ yếu do lực
Starling
- Bước vận chuyển vào: natri và cả glucose, phosphat kể cả lactat và
citrat đi vào tế bào ống thận qua màng tế bào nhờ hệ thống các chất
vận chuyển. Một chất vận chuyển có thể mang 1 hay nhiều natri,
nồng độ cao của natri trong dịch lọc lòng ống thận kích thích các
chất vận chuyển hoạt động
- Bước vận chuyển ra: natri trong tế bào được vận chuyển ra tổ chức
kẽ nguyên dạng do hoạt động của bơm natri-kali-ATPase. Cứ 3 natri

trong tế bào được bơm vận chuyển qua màng tế bào ra dịch kẽ, thì có
2kali từ trong dịch kẽ được vận chuyển vào trong tế bào
Bơm có ở màng bào tương tế bào phía tổ chức kẽ, năng lượng cho
bơm hoạt động do quá trình thủy phân ATP cung cấp
* Quá trình vận chuyển natri của tế bào ống lượn gần:
- Ống lượn gần tái hấp thu 60-80% lượng natri dịch lọc, một phần
được tái hấp thu thụ động nhưng phần lớn theo cơ chế tích cực. Quá
trình tái hấp thu natri ở đây được thực hiện qua 2 con đường:
+ Con đường qua tế bào: quá trình tái hấp thu natri từ dịch lòng ống
lượn vào trong tế bào, thực hienẹ nhờ chất vận chuyển Na/H. Chất
vận chuyển này là một loại protein tốc độ vận chuyển được điều hòa
bởi vị trí nhạy cảm với pH của chất vận chuyển, tốc độ vận chuyển
tăng khi pH tế bào trở nên acid. Quá trình vận chuyển Natri từ tế bào
vào dịch kẽ được thực hiện do bơm Natri, Kali, ATPase. Để tái hấp thu
9mol natri cần tiêu thụ 1mol ATP
+ Con đường qua khe gian bào: ở đoạn ống lượn gần, natri đi qua con
đường khe gian bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế
bào, do sự chênh lệch điện thế dương phía lòng ống, vì vậy lượng
natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này nhiều hơn
theo con đường vận chuyển qua tế bào. Năng lượng cung cấp từ ATP
chỉ tiêu thụ cho con đường vận chuyển qua tế bào, quá trình vận
chuyển natri theo con đường qua khe gian bào không tiêu thụ ATP
- Clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào, con đường qua khe
gian bào ở ống lượn gần có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao
nên di chuyển từ dịch lòng ống lượn qua khe gian bào vào dịch kẽ do
sự chênh lệch nồng độ
- Tái hấp thu HCO3- được điều chỉnh bởi nồng độ ion H+ ở dịch lòng
ống lượn. H+ được vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do
trao đổi Na+/H+ kết hợp với HCO3_. H2CO3 được phân giải thành
H2O và CO2.

CO2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội bào, rồi kết hợp với
nước để tạo lại H2CO3 nhờ cacbonic anhydrase có mặt ở màng tế bào
phía lòng ống, sau đó H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3- được vận
chuyển từ trong tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển
đặc biẹt. Kết quả là ở HCO3_ trong dịch lòng ống lựon thấp còn trong
dịch kẽ lại cao. Con đường qua khe gian bào ở ống lượn gần có tính
thấm thấp với HCO3 nên HCO3 không thể thấm ngược trở lại lòng
ống lượn
- Các chất hòa tan như D.glucose, amino acid, phosphat được vận
chuyển từ lòng ống lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển.
màng của diềm bàn chải tế bào ống lượn gần phía lòng ống có nhiều
chất vận chuyển như vậy
Với cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế vận chuyển natri hoặc HCO3 ở
ống lượn gần sẽ gây lợi tiểu mạnh. Muốn vậy cần ức chế chất vận
chuyển Na/H và nhóm thuốc lợi tiểu ức chế cacbonic anhydrase(CA)
như acetazolmid để gây lợi tiểu.
Acetazilamid ưc chế CA làm giảm tái hấp thu HCO3 nhưng tác dụng
lựoi tiểu bị giảm đi bởi tái hấp thu Na ở ống lượn xa tăng, vì tăng
dòng nước tiểu tới đoạn này, do đó khả năng lợi tiểu của
acetazolamid là rất yếu. Mặt khác HCO3 bị mất qua nước tiểu nhiều
nên có thể dẫn tới toan huyết chuyển hóa và kiềm hóa nước tiểu, do
đó các thuốc thuộc nhóm này ít được sử dụng trong các bệnh thận
* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle:
Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút, nước
được tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch
kẽ vùng tủy thận, natri được tái hấp thu chủ động ở nhánh lên của
quai Henle
- Ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ
dịch lọc trong lòng ống vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển natri,
2Cl, K. Chất vận chuyển này có ở màng tế bào nhánh lên quai Henle

phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Natri từ trong tế bàovào màng
dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase ở màng tế bào phía dịch kẽ
Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường
qua khe gian bào do điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận
chuyển natri ở đây bao gồm: 3Na vận chuyển qua tế bào nhờ hệ vận
chuyển Na, K-ATPase, và 3Na khác được vận chuyển qua khe gian
bào, còn 6 ion Cl kết hợp hòan tàon được vận chuyển qua tế bào nhờ
chất vận chuyển Na, 2Cl, K
- Kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào tế bào nhờ chất
vận chuyển Na, 2Cl, K. Sau khi qua màng vào trong tế bào, Kali hầu
như hòan tàon quay trở lại lòng ống qua kênh Kali ở màng tế bào
phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của kali được điều
chỉnh bởi pH nội bào quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội
bào có xu hướng tăng kiềm gảim acid
- Quá tình quay trở lại lòng ống của Kali cùng với tái hấp thu Clo tạo
ra lòng ống mang điện thế dương 6-15mV. Do lòng ống mang điện
thế dương đã đẩy dòng Ca, Mg, và cả Na qua khe gian bào vào dịch
kẽ. Khe gian bào ở đoạn này có tính tahám nước rất thấp , phức hợp
nối 2 tế bào là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion
nhỏ và ion dương chọn lọc đi qua
Cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế hấp thu Natri ở nhánh lên quai
Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh.
Trong lâm sàng thường dùng thuốc lợi tiểu furosemid, các thuốc
thuộc nhóm này có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn Cl của chất vận
chuỷen Na, 2Cl, K ức chế vận chuyển này, do đó ức chế tái hấp thu
Na và nước rất mạnh. Do thuốc lợi tiểu furosemid ưc chế vận chuyển
Na, 2Cl, K nên làm tăng lượng Na đi tới ống lượn xa sẽ gây ra tăng
thải Kali ở ống lượn xa
* Quá trình vận chuyển natri và nước ở ống lượn xa:
Lưu lượng nước tiểu ở ống lượn xa 20ml/phút, quá trình vận chuyển

natri từ lòng ống lượn xa vào tế bào nhờ hệ vận chuyển NaCl ở màng
tế bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Na từ trong tế bào vào
dịch kẽ do bơm Na, K, ATPase. Trong đoạn ống lượn xa tái hấp thu
Na được Aldosteron điều chỉnh
Trong lâm sàng dùng thuốc lợi tiểu thiazid là chất ức chế chất vận
chuyển NaCl ở phần đầu của ống lựon xa để gây lợi tiểu. Vì tăng thải
Na ở phần đầu ống lượn xa, nên thiazid làm tăng nồng độ NaCl tới
phần còn lại của ống lượn xa gây tác động lên maculadensa do đó
gây ra hiệu quả lên hệ ngựoc cầu-ống thận làm giảm mức lọc cầu
thận. ngay cả khi đủ nước mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta
cũng ít sử dụng thiazid ở bệnh nhân bị bệnh thận
* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp:
Lưu lượng nước tiểu ở ống gíp là 5ml/phút, natri được vận chuyển từ
dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc.
Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ bơm
Na,K-ATPase. Quá trình điều hòa tái hấp thu natri ở ống góp do
aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp
thu tăng lên.
Ở đoạn này tái hấp thu natri trao đổi với bài tiết kali và H, nên khi
tăng aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri sẽ làm tăng mất Kali.
Trong lâm sàng dùng các chất kháng aldosteron để hạn chế tái hấp
thu Natri làm tăng bài niệu, do đó những thuốc lợi tiểu kháng
aldosteron là các thuốc không gây mất kali.
1.2 Thuốc lợi tiểu gây mất kali
1.2.1 Thuốc lợi tiểu có thủy ngân
* Biệt dược: Novurit ống 1ml có 0,1g muối thủy ngân và 0,05g
theophylin. Thuốc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1ống/1lần * 1-2
lần/tuần(không dùng quá o,1g/lần). Hiện nay ít dùng vì độc tính của
thuốc(thuốc độc bảng B) và đã có các loại thuốc lợi tiểu mạnh ít độc
hay thay thế(furosemid)

* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu Natri ở ống lượn gần
* Hấp thu và thải trừ: thuốc được hấp thu nhanh, gây bài niệu tối đa
sau 1giờ, tác dụng kéo dài 5-6h, thuốc được bài tiết qua thận 97%
* CĐ:
Phù do suy tim, xơ gan và các trường hợp cấp cứu khi các thuốc lợi
tiểu mạnh khác không còn tác dụng
* CCĐ:
- Bệnh thận
- Suy gn nặng
- Hc chảy máu
- Ngộ độc thuỷ ngân khi dùng liều cao biểu hiện có vị tanh kim loại ở
miệng, viêm lợi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Điều trị ngộ độc dùng dung
dịch BAL 10% tiêm tĩnh amchj 3-4ml/ngày trong 2-5 ngày
- Không dung nạp thuốc biểu hienẹ mẩn ngứa, nổi mề đay, ban dạng
sởi, ban xuất huyết, phản ứng tòan thân vã mồ hôi, rét run, chóng
mặt
- Rối loạn điện giải: giảm natri, kali, clo máu
1.2.2 Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase(CA)
* Biệt dược:
- Acetazolamid dạng viên hàm lượng 0,25g, dạng ống tiêm 5ml
chứa ,25g natri acetazolamid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 5-
10mg/kg cách 6giờ/lần
- Funorit(Diamox) dạng viên hàm lượng 0,25g. Uống 2-4viên/ngày
trong 3-5 ngày nếu điều trị kéo dài thuốc mất tác dụng vì toan hóa
* Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên ống lượn gần do ức chế men CA
làm giảm tái hấp thu bicacbonat do đó làm tăng đào thải CO2. CA
cũng có mặt trong một số cấu tạo của mắt, ở dịch tiền phòng thấy
nồng độ bicacbonat cao, dưới tác dugj của acetazolamid làm giảm
nhãn nên thuố được sử dụng trong điều trị những người tăng nhãn
áp

* Hấp thu và thải trừ: tác dụng tối đa sau uống 4h tác dụng kéo dài
8h
* CĐ:
- Phù do tim
- Bệnh tăng nhãn áp mạn tính
- Chứng động kinh(động kinh cơn nhỏ, động kinh sau chấn thương)
vì ức ché CA nên làm giảm số lượng dịch não tủy
* CCĐ:
- Suy thận, nhiễm acid tăng clo do thận
- Xơ gan: thuốc gây toan máu, dễ làm xuất hiện hôn mê gan
- Bệnh tâm phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn, suy hô hấp có tăng
CO2 máu vìthuốc làm giảm tái hấp thu HCO3- là chất cần để trung
hòa trạng thái thừ CO2 trong tổ chức gây nhiễm toan máu
1.2.3 Các hợp chất khác của sulfonamid
* BD:
- Indapamid(Fludex) dạng viên 2,5mg cho uống 2,5-5mg/ngày
- Natrilix: dạng viên 1,5mg cho uống 1-2 viên/ngày
* Vị trí tác dụng hấp thu natri ỏ ống lượn gần gây lợi tiểu, ngòai ra
thuốc còn gây dãn mạch. Thuốc không hoặc ít ảnh hưởng đến lưu
lượng máu qua thận, tuy nhiên tác dụng lợi tiểu giảm khi chức năng
thận giảm.
Thuốc làm giảm sức cản ngoại vi mà không làm ảnh hưởng đến cung
lượng tim, không ảnh hưởng xấu lên nồng độ lipid huyết tương, làm
giảm chiều dày thành thất trái ở bệnh nhân tăng huyết as nên là
thuốc được lựa chọn điều trị tăng huyết áp
* Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 1-2 h, kéo dài 18h, thải trừ
chủ yếu qua thận
* Tác dụng phụ:
- Giảm kali máu
- Tăng acid uric máu, tăng glucose máu

- Dị ứng: ở bệnh nhân dị ứng với sulfonamid biểu hiện mẩn ngứa, nổi
mề đay
* CCĐ: người suy thận, suy gan nặng, tai biến mạch máu não mới
1.2.4 Nhóm lợi tiểu quai
* BD:
- Furosemid: Lasix, lasilix dạng ống tiêm 20mg, dạng viên 40mg
- Acid etacrynic(Edecrin, uregit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng
viên 0,05g
* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai
henle, tác dụng lợi tiểu mạnh vì làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ
vùng tủy thận do đó làm giảm tái hấp thu nước ở nhánh xuống quai
Henle và ống góp đồng thời tạo ra lượng lớn dịch tới ống lượn xa
vượt khả năng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa
* Hấp thu và thải trừ:
Tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 1-2h, kéo dài 4-6h. Đường
tiêm tĩnh mạch tác dụng sau vài phút, kéo dài 2h. Thuốc được ống
lượn gần bài tiết do các chất khác được bài tiết ở ống lượn gần có tác
dụng ức chế cạnh tranh với furosemid chẳng hạn allopurinol.
Nếu tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây dãn tĩnh mạch do đó làm
giảm nhanh chống tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy
tim nặng,hoặc phù phổi cấp
* CĐ:
- Phù do mọi nguyên nhân đặc biệt trường hợp cần lợi tiểu mạnh và
nhanh như phù phổi cấp, hen tim, phù não…
* CCĐ:
- Dị ứng với sulfamid
- Suy gan nặng
- Có thai nhất là tháng cuối vì nguy cơ mất nước và tai biến về máu ở
thai nhi
* Tác dụng phụ:

Thuốc rất ít độc nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài nhất là ở người già,
người có triệu chứng mất nước hay những người có suy giảm chức
năng thận nặng có thể có một số tác dụng phụ:
- Tụt HA: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm mạnh gây giảm thể tích
tuần hòan
- Rối loạn điện giải: làm giảm Kali, magie, calci máu có thể gây chuột
rút, tetani, khi phối hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng
- Làm giảm clo gẫy nhiễm kiềm kín đáo
- Làm tăng acid uric máu, có thể gây khơi phát cơn gút cấp tính ở
người bệnh gút
- Làm tăng glucose máu nhất là ở nhữngngười có rối loạn dung nạp
glucose hoặc đái tháo đường
- Có thể gây điếc do làm tổn thương dây thần kinh số VII, nhất là khi
phối hợp với thuốc kháng sinh nhóm aminoglycosid(gentamycin,
kanamycin…) hoặc sử dụng liều cao ở người già, người có triệu
chứng mất nước
- Giảm sản tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
1.2.5 Nhóm thiazid
* BD:
- Hypothiazid: dạng viên 0,025g và 0,1g cho uống 50-100mg/ngày
- Chlorothiazid: viên 0,25g cho uống 250-500mg
- Cyclothiazid: viên 0,001g cho uống 1-2mg/ngày
- Polythiazid: viên 0,001g cho uống 1-4mg/ngày
* Vị trí tác dụng:
- Thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần đầu ống lượn xa
- Hấp thu và thải trừ
Thuốc tác dụng tối đa sau uông 2-4 giờ, tác dụng kéo dài 18giờ, bài
xuất chủ yếu qua thận, khi mức lọc cầu thận , 25mg/phút thuốc mất
tác dụng. Trong đái tháo nhạt có tác dụng như ADH cơ chế chưa rõ
* CĐ:

- Phù do suy tim, xơ gan
- Giữ nước do điều trị corticoid, oestrogen
- Tăng HA
- Đái tháo nhạt
* CCĐ:
- Suy thận vì làm giảm mức lọc cầu thận
- Thai nghén và người cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa
- Dị ứng với sulfamid
- Bệnh gút và bệnh đái tháo đường vì nguy cơ làm nặng bệnh
* Tác dụng phụ:
- Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay,
sốt
- Rối loạn chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, tăng ure và
creatinin máu ở người có bệnh thận
- Rối loạn điện giải: gây giảm kali, magie, calci máu
- Gây tăng acid uric máu, tăng glucose
- Tăng lipid máu và LDL-C
Các sulfamid lợi niệu
1.3 Thuốc lợi tiểu không gây mất kali
1.3.1 Nhóm thuốc kháng aldosteron
* BD:
- Spironolacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8 viên/ngày
- Aldacton: dạng viên 0,1 cho uống 4-8viên/ngày
* Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên phần cuối ống lượn xa và ống
góp. Do có công thức gần giống với aldosterol nên ức chế cạnh tranh
với aldosteron làm giảm tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp.
Thuốc có tác dụng tốt ở bệnh nhân có cường aldosterol như trong xơ
gan, bệnh thận không đáp ứng với corticoid, suy tim ứ huyết
Hấp thu và thải trừ: hấp thu và thải trừ chậm, tác dụng tối đa chỉ đạt

được sau 4-5 ngày
* CĐ:
Bệnh tăng aldosterol nguyên phát
Tăng aldosterol do dùng các thuốc lợi tiểu khác
Phù kèm theo tăng aldosterol thứ phát
* CCĐ:
- Suy thận cả cấp và mạn tính vì nguy cơ tăng kali máu
- Tăng kali máu
- Suy gan giai đoạn cuối
- Người cho con bú và thai nghén
* Tác dụng phụ:
- Mất nước, tụt huyết áp nếu dùng thuốc tới khi hết hẳn phù vì thuốc
có tác dụng kéo dài, do đó phải ngừng huốc trước khi hết hẳn phù
- Thuốc không gây mất kali nên có thể gây tăng kali máu, tăng nồng
độ ure máu ở bệnh nhân suy thận
1.3.2 Nhóm triamteren
* BD: Triamteren dạng viên 50mg, cho uống 50-150mg/ngày
* Vị trí tác dụng: trực tiếp ức chế trao đổi natri và kali và H ở ống
lượn xa và ống góp theo cơ chế gần giống với aldosterol, nếu dùng
đơn độc thuốc có tác dụng kém
* CĐ:
- Phù, đặc biệt do xơ gan và thận hư
- Phối hợp với các thuốc lợi tiểu gây mất kali
* CCĐ:
- Suy thận cấp và suy thận mạn vì nguy cơ tăng kali máu
- Các trường hợp tăng kaili máu
1.3.3 Nhóm amilorid
* BD: Amilorid dạng viên 5mg, cho uống 5-10 ngày
* Vị trí tác dụng: tương tự như triamteren
Các thuốc lợi tiểu không gây mất kali không gây tăng đường máu

hoặc acid máu có thể dùng cho các bệnh nhân dễ bị các tác dụng phụ
trên. Phải cho thuốc trong thời gian ít nhất 2 năm trước khi điều
chỉnh liều lượng để đánh giá đúng kết quả
Tác dụng phụ của nhóm lợi tiểu không gây mất kali: kích thích ống
tiêu hóa, ngủ gà, vú to, liệt dương, kéo dài thời gian bán hủy của
digoxin
1.4 Nhóm thuốc kết hợp
Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiêu gây giảm kali máu người
ta phối hợp 2 thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali
- Myoduretic: amilorid +thiazid
- Cycloteriam: triamteren + thiazid
1.5 Thuốc lợi tiểu thẩm thấm
Bao gồm các chất có áp lực thẩm thấu cao, được lọc dễ dàng qua cầu
thận, ít bị tái hấp thu ở ống thận, gây tăng áp lực thẩm thấu của dịch
lọc trong lòng ống thận nên kéo theo nước gây lợi tiểu, thuốc gay
dùng là manitol
Manitol dung dịch 10%, 15%, 20% liều có thể dùng 100-
300ml/ngày, truyền tĩnh mạch nhanh.
Thận trọng trong suy tim vì làm tăng gánh tuần hòan. Trong suy thận
cấp có vô niệu, liều đầu dùng dung dịch 20% truyền tĩnh mạch
nhanh 10ml, nếu có đáp ứng(sau 3giờ đạt ≥ 120ml nước tiểu) có thể
truyền tiếp liều thứ hai nếu không đáp ứng phải ngừng vì có thể gây
hoại tử ống thận do tăng áp lực thẩm thấu. Thuốc có tác dụng chống
phù não
1.6 Một số chất có tác dụng lợi tiểu
- Nhóm xanthyl: theophylin viên 0,1, synthophylin, aminophylin ống
0,24 thuốc làm tăng tần số tim, dãn mạch làm tăng dòng máu thận
do đó làm tăng mức lọc cầu thận có tác dụng lợi tiểu nhẹ, Thuốc có
lợi trong phù phổi cấp vì còn tác dụng làm dãn cơ trởn phế quản
- Lợi tiểu đông y:

+ Nước sắc tầm gửi cây gạo, nước sắc râu ngô, nước sắc bông mã đề,
nước sắc rễ cỏ tranh, nước sắc tua rễ đa là các thuốc đông y có tác
dụng lợi tiểu
+ Canh rau cải, cải bắp…
Cách dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị THA
- Nhóm thiazid được chọn dùng đầu tiên để điều tri THA nhẹ, thuốc
làm giảm nồng độ natri thành mạch, làm giảm nhạy cảm của thành
mạch với catecholamin, do đó làm giảm sức cản của hệ tuần hòan.
Nhưng phải được điều trị trong nhiều tuần mới thấy rõ tác dụng. Liều
thông thường hypothiazid viên 25mg cho uống 1viên/ngày trên 4
tuần. Khi mức độ lọc cầu thận , 25ml/phút thuốc không còn tác
dụng, phải thay bằng loại thuốc lợi tiểu mạnh hơn như thuốc lợi tiểu
quai
- Nhóm thiazid là thuốc được lựa chọn hiện nay để điều trị tăng huyết
áp vì thuốc có nhiều ưu điểm vừa thải natri vừa có tác dụng dãn
mạch, làm giảm độ dày thành thất trái, không gây biến đổi lipid máu
như nhóm thiazid
- Fludex viên 2,5mg uống 1-2 viên/ngày. Natrilix viên 1,5mg uống 1-
2 viên/ngày trong 3-4 tuần. Có thể phối hợp với các thuốc hạ huyết
áp như thuốc chẹn beta giảo cảm, chẹn dòng calci, ức chế men
chuyển
- Cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính cần dùng
thuốc lợi tiểu mạnh: nhóm thuốc lợi tiểu quai furosemid 80-
160mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 20-40mg/lần cách 2-4giờ/lần
- Khi tăng HA có suy thận mức lọc cầu thận , 25ml/phút nên dùng
thuốc lợi tiểu quai
————————————————————–
2. THUỐC GIÃN MẠCH
2.1 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI
* Cơ chế: Ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ

trơn thành mạch không cho calci vào trong tế bào làm giãn mạch hạ
huyết áp
* Phân loại: ĐM= động mạch; T= tim
* Tác dụng phụ:
- Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu
- Rối loạn tiêu hoá
- Với nhóm dihydropyridin dễ có phản xạ giao cảm gây nhịp nhanh
tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim không lợi cho bệnh nhân suy
vành
* CCĐ: Do làm giảm sức co bóp và dẫn truyền cơ tim nên các thuốc
này không sử dụng cho các trường hợp sau:
- Suy tim
- Nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rối loạn chức năng nút xoang
- Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
* BD:
- Nifedipin: Adalat LA 30mg (viên nang phóng thích chậm: long
active)
- Amlodipin: Amlor, Normodipin 5mg(v)
- Manidipin: Madiplot 10mg(v)
* Liều lượng và cách dùng:
- Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như
verapamin SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế
hệ 2 có thời gian bán huỷ dài như Amlodipin, Felodipin
Verapamil và diltiazem còn làm chậm nhịp xoang, giảm dẫn truyền
qua nút nhĩ thất nên còn được dùng trong điều trị rối loạn nhịp tim
* Liều:
- Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ
dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi
cấp hoặc muốn hạ nhanh HA. Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, tối đa

20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ, chú ý là nếu cho nhiều HA lại hạ nhanh
và nhiều lại phải hồi sức nâng HA
- Amlodipin viên 5mg: 1-2viên/ngày
2.2 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN(CEA: Coverting Enzym Anti)
* Cơ chế:
* Tác dụng của Angiotensin II:
- Angiotensin II là một chất co mạch mạnh (gấp 40 lần
noradrelanin), tác động chủ yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại
vi và tăng huyết áp, nó còn kích thích vở thượng thận tiết aldosteron
làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận, kích thích hệ giao cảm
tăng tiết catecholamin, kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết
arginin- vasopressin(ADH) là hormon chống lợi niệu, vì vậy làm tăng
huyết áp. Angiotensin II còn kích thích tăng sinh các sợi cơ trơn và
các chất collagen làm phì đại thất trái và thành mạch máu.
- Angiotensin II còn gây nhiều rối loạn chức năng nội mạc thành
mạch như làm tăng tiết các chất co mạch như endothelin-1, làm giảm
tiết các chất giãn mạch như EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing
Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính và các chất trung gian gây
viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội mạc giải phóng
PAI-1 (plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt
hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá
plasminogen từ tổ chức) nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành
cấp
- Trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường angiotensin II
kích thích sự tăng sinh các tế bào vi cầu thận, làm thể hiện nhiều yếu
tố tăng trưởng và cytokin nh* TGF-1, thúc đẩy sự tích tụ chất nền
ngoại bào ở thận sau cùng là gây xơ hoá vi cầu thận và ống thận.
Angiotensin II có thời gian bán huỷ rất ngắn(<1 phút) chất thoái

giáng angiotesin III còn kích thích vỏ thượng thận và còn tới 25-
30% tác dụng co mạch của angiotensin II.
* Đặc điểm tác dụng:
Ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng khác:
- Làm giảm phì đại thành mạch, cải thiện chức năng mạch máu
- Làm giảm phì đại thất trái: chèng t¸i cÊu tróc c¬ tim
- Tăng dòng máu tới thận
- Trên bệnh nhân THA có đái tháo đường thuốc còn làm chậm hoặc
hạn chế sự xuất hiện albumin niệu vi thể
* Chỉ định:
Sau đây là những chỉ định ưu tiên của nhóm UCMC trong điều trị
THA:
- Đái tháo đường týp 2 hoặc lịch sử gia đình có đái tháo đường
- Đái tháo đường có tổn thương thận
- Thử nghiệm dung nạp glucose ở giới hạn cao
- Bệnh Gout hoặc gia đình có người bị bệnh Gout
- Tăng mỡ máu
- Giảm điện giải máu
- Suy tim trái
- Bệnh mạch máu ngoại vi
- Giai đoạn sớm sau NMCT
- Có chống chỉ định với thuốc chẹn beta
* Tác dụng phụ:
- Hạ huyết áp
- Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương
- Tăng kali máu
- Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá
* CCĐ:
- Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các
CEA ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm

giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng
- Hẹp khít van 2 lá
- Hẹp khít van đm chủ
- Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp
- Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho)
- Suy thận nặng có kali máu tăng
* BD:
- Enalapril (BD: Ednyt) viªn 5mg
- Captopril(Lopril): viên 25mg, 50mg: 50-100mg/d
- Lisinipril(Zestril): viên 5mg, 10mg: 10-20mg/d
- Perindopril(Coversyl): viên 4mg: 4-8mg/d
2.3 THUỐC ỨC CHẾ THỤ CẢM THỂ AT1 CỦA ANGIOTENSIN
* Cơ chế : (xem phần thuốc ức chế men chuyển)
* CCĐ:
- Mẫn cảm với thuốc
- Suy gan nặng, suy thận nặng
- Hẹp đm thận
- Phụ nữ có thai và cho con bú
* Các biệt dược:
- Irbesatan: Aprovel : viên 75-150-300mg
- Valsartan : Diovan viên 80-160mg
- Losartan : Cozaar, viên 50-100mg
————————————————————–
3. NHÓM THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ GIAO CẢM
3.1 Nhóm thuốc kích thích TCT α2 trung ương hoặc I1-Imidazole ở
hành não để làm giảm trương lực giao cảm
- α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt)
- Clonidin(BD Catapressan)
- Rilmenidin( BD Hyperium)
* Cơ chế:

- α-methyldopa từ các neuron giao cảm chuyển hoá thành α-
methylnoradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hoá các TCT
α2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi gây
hạ huyết áp do đó nó còn được gọi là thuốc liệt giao cảm trung ương.
- Rilmenidin( BD Hyperium) có tác dụng chọn lọc trên thụ thể I1-
Imidazoline ở hành não và ở thận
- Các thuốc này không làm thay đổi đáng kể cung lượng tim, clonidin
còn làm giảm cung lượng não và áp lực nội nhãn
* Tác dụng phụ:
- Do an thần: giảm khả năng hoạt động trí óc, khó tập trung tư tưởng
- Do liệt giao cảm: hạ huyết áp thế đứng nhẹ
- Đôi khi thấy đau đầu, khô miệng, buồn nôn, nôn, tan máu, tổn
thương tế bào gan(hiếm gặp)
* CCĐ:
- Khi có trạng thái trầm cảm rõ
- Viêm gan, suy chức năng gan, thiếu máu tan máu
- Thận trọng dùng cho những người lái xe và đứng máy vì thuốc dễ
gây buồn ngủ
* BD và cách dùng:
- α- Methyldopa(BD Aldomet; Dopegyt viên 250mg: Bắt đầu liều nhỏ
chia 3lần/ngày rồi tăng dần, liều cao nhất 4-6viên/ngày
- Rilmenidin: BD Hyperium viên 1mg: 1viên/ngày. Aldomet viên
250mg,500mg
* Ưu điểm: dùng được cho bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có thai
* Nhược: tác dụng ngắn hay hạ HA tư thế đứng
3.2 Nhóm thuốc tác dụng lên sợi giao cảm hậu hạch: Reserpin,
Guanethidin(BD Ismelin)
* Cơ chế: (xem hình ở phần cơ chế thuộc 3.1)
Reserpin tác động ở tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch

làm cho các hạt dự trữ noradrenalin phóng thích chất này vào trong
bào tương để bị men MAO (monoaminoxydase) chuyển hoá thành
những chất không có hoạt tính tim mạch, đồng thời ngăn cản không
cho noradrenalin ở trong bào tương được hấp thu trở lại các hạt dự
trữ vì vậy làm cạn nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần
kinh giao cảm. được quay trở lại các hạt dự trữ kết quả làm cạn
nguồn noradrenalin cần thiết cho dẫn truyền thần kinh giao cảm.
Guanethidin vào trong các hạt dự trữ noradrenalin tách chất này ra
khỏi ATP làm cho noradrenalin được giải phóng ra ngoài để bị các
men chuyển hoá đồng thời lại cản trở không cho tái hấp thu trở lại
các đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và như vậy
cũng làm cạn nguồn noradrenalin