Khảo sát mối tương quan giữa qhbsag và hbv dna ở bệnh nhân viêm gan virus b mạn đang điều trị tenofovir

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ NGỌC DIỄM

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA qHBsAg VÀ
HBV DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN
ĐANG ĐIỀU TRỊ TENOFOVIR

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ NGỌC DIỄM

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA qHBsAg VÀ
HBV DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN
ĐANG ĐIỀU TRỊ TENOFOVIR

NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS VÕ DUY THƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công
bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Võ Ngọc Diễm

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ i
MỤC LỤC ...................................................................................................................ii
DANH MỤC VIẾT TẮT ............................................................................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................................... viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................ 3
1.1 Tổng quan về viêm gan vi rút B mạn .................................................................... 4
1.2 Tổng quan về các xét nghiệm khảo sát việc theo dõi điều trị HBV mạn ........... 17
1.3 Tình hình nghiên cứu ở thế giới và trong nước.................................................. 20
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 26
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 26
2.2 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 26
2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................... 26
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ....................................................................................... 26
2.5 Phương pháp chọn mẫu ....................................................................................... 27

.

i.

2.6 Biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu............................................. 27
2.7 Kỹ thuật đo lường ............................................................................................... 30
2.8 Qui trình nghiên cứu ........................................................................................... 34
2.9 Phương pháp phân tích số liệu ............................................................................ 35
2.10 Vấn đề y đức ..................................................................................................... 35
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 37
3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu......................................................................... 37
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng theo 2 nhóm qHBsAg ≤ 3 và > 3 log10 (IU/ml) ........... 41
3.3 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg dương và âm . 43
3.4 Phân bố qHBsAg theo 2 nhóm HBV DNA âm và dương tại thời điểm 72 tuần
.......................................................................................................................... 46
3.5 Tương quan của qHBsAg với HBV DNA .......................................................... 48
3.6 Đặc điểm qHBsAg theo phân nhóm thuốc điều trị ............................................. 51
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 54
4.1 Về đặc điểm của dân số nghiên cứu .................................................................... 54
4.2 Đặc điểm qHBsAg theo nhóm bệnh nhân ........................................................... 57
4.3 Về mức giảm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg dương và âm
.......................................................................................................................... 60
4.4 Đặc điểm qHBsAg theo hai nhóm HBV DNA âm và dương tại thời điểm 72 tuần
.......................................................................................................................... 63
4.5 Về đặc điểm qHBsAg theo phân nhóm thuốc điều trị ........................................ 65
4.6 Về tương quan của qHBsAg với HBV DNA ...................................................... 67
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 69
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................................... 70

.

.

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................
PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU .................................................................
PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU ...................

‘

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT
Chữ tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ALT

Alanine aminotransferase

Men gan ALT

AST

Aspartate aminotransferase

Men gan AST

AASLD

American Association for the

Hiệp hội nghiên cứu bệnh

Study of Liver Diseases

gan Hoa Kỳ

BCP

Basal core promoter

cccDNA

Covalently closed circular DNA

DNA

Deoxyribonucleic acid

ETV

Entecavir

GGT

Gamma glutamyl transpeptidase

Men gan GGT

HBcAg

Hepatitis B core antigen

Kháng nguyên lõi vi rút

DNA vịng khép kín

viêm gan B
HBeAg

Hepatitis B e antigen

Kháng nguyên e vi rút
viêm gan B

HBsAg

Hepatitis B surface antigen

Kháng nguyên bề mặt vi
rút viêm gan B

HBV

Hepatitis B virus

Vi rút viêm gan B

HCC

Hepatocellular carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào gan

LAM

Lamivudine

NAs

Nucleos(t)ide analogues

Thuốc tương tự
Nucleos(t)ide

PCR

Polymerase chain reaction

Peg-IFN

Peginterferon

.


.

qHBsAg

Quantitative hepatitis B surface
antigen

RT

Real time

TAF

Tenofovir alafenamide

TDF

Tenofovir disoproxil fumarate

.

HBsAg định lượng


i.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu .................................................................................... 26
Bảng 2.2 Đặc điểm hai kỹ thuật đo lường qHBsAg ................................................. 30
Bảng 3.3 Phân bố các đặc điểm dân số xã hội của nghiên cứu ................................. 36
Bảng 3.4 Phân bố các đặc điểm dân số xã hội theo từng phân nhóm bệnh nhân
.................................................................................................................... 37
Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của toàn dân số nghiên cứu ................................. 37
Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của từng nhóm bệnh nhân HBeAg dương và âm ...
.................................................................................................................... 40
Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm qHBsAg ≤ 3 và > 3 log10 IU/ml......... 40
Bảng 3.8 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian ............................................... 43
Bảng 3.9 Phân bố qHBsAg theo 2 nhóm HBV DNA âm và dương ......................... 45
Bảng 3.10 Tương quan qHBsAg với HBV DNA ..................................................... 47
Bảng 3.11 Tương quan của qHBsAg với HBV DNA tại thời điểm 24 tuần ............ 48
Bảng 3.12 Tương quan của qHBsAg với HBV DNA tại thời điểm 48 tuần ............ 49
Bảng 3.13 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong từng phân nhóm
thuốc điều trị ............................................................................................ 50

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giá trị qHBsAg theo từng nhóm bệnh nhân ............................. 38
Biểu đồ 3.2 Phân bố giá trị HBV DNA theo từng nhóm bệnh nhân ......................... 39
Biểu đồ 3.3 Phân bố dân số theo từng phân nhóm bệnh nhân có qHBsAg ≤ 3 và > 3
log10 IU/ml ............................................................................................. 41
Biểu đồ 3.4 Phân bố ALT, AST, GGT theo từng nhóm bệnh nhân .......................... 42

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg dương
............................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.6 Đặc điểm qHBsAg theo diễn tiến thời gian trong nhóm HBeAg âm .... 45
Biểu đồ 3.7 Phân bố qHBsAg theo từng nhóm bệnh nhân HBV DNA âm và dương
tại thời điểm 72 tuần .............................................................................. 46
Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở toàn dân số ..................... 47
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở nhóm HBeAg dương

và

nhóm HBeAg âm ................................................................................. 48
Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở nhóm HBeAg dương
và HBeAg âm tại thời điểm 24 tuần .................................................... 49
Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA ở nhóm HBeAg dương
và HBeAg âm tại thời điểm 48 tuần .................................................... 50
Biểu đồ 3.12 Đặc điểm qHBsAg theo phân nhóm thuốc điều trị ............................. 51

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Bản đồ phân bố tình trạng nhiễm HBV trên thế giới ................................... 5
Hình 1.2 Cấu trúc bộ gen HBV ................................................................................... 7
Hình 1.3 Chu trình sao chép của HBV ...................................................................... 11
Hình 1.4 Đặc điểm của HBsAg ................................................................................ 17

.

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quản lí bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg dương .............. 28
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ quản lí bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn HBeAg âm ................... 29
Sơ đồ 2.3 Quy trình đo qHBsAg trong máu theo kỹ thuật Elecsys HBsAg II .......... 32
Sơ đồ 2.4 Quy trình nghiên cứu ................................................................................ 33
Sơ đồ 3.5 Phân loại nhóm bệnh................................................................................. 36

.


.

MỞ ĐẦU

Viêm gan vi rút B (HBV) mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo báo cáo
của Tổ chức Y tế thế giới năm 2020 [62], tính đến năm 2015 trên tồn thế giới có 257
triệu người nhiễm HBV mạn và ước tính trong năm có khoảng 887000 người tử vong
chủ yếu là do biến chứng xơ gan và ung thư biểu mơ tế bào gan. Tính đến năm 2016,
khoảng 27 triệu người (chiếm 10,5% tổng số người ước tính nhiễm HBV mạn) đã
biết về tình trạng bệnh và trong số đó có 4,5 triệu người (chiếm 16,7%) nhiễm HBV
mạn được điều trị. Tỉ lệ hiện mắc HBV mạn cao nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương
và Châu Phi, ước tính tỉ lệ người trưởng thành nhiễm HBV mạn ở hai khu vực này
lần lượt là 6,2% và 6,1%. Khu vực Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Châu Âu
có tỉ lệ hiện mắc lần lượt là 3,3%; 2,0% và 1,6%. Và tỉ lệ hiện mắc thấp nhất ở khu
vực Châu Mỹ với 0,7% dân số bị nhiễm HBV mạn.

Bệnh nhân nhiễm HBV mạn có nguy cơ cao phát triển xơ hóa gan, xơ gan và
ung thư biểu mơ tế bào gan. Do đó, mục tiêu điều trị là ức chế lâu dài tăng sinh vi rút,
bình thường hóa men gan (ALT, AST), cải thiện nhu mơ gan (giảm xơ hóa) và lý
tưởng là làm mất HBsAg huyết thanh và DNA vịng khép kín (covalently closed
circular DNA - cccDNA) trong tế bào gan. Hiện nay, có hai liệu pháp điều trị: một là
kiểm soát nhiễm HBV qua trung gian miễn dịch bằng thuốc Peginterferon (Peg-IFN)
48 tuần, hai là kiểm soát vi rút bằng cách sử dụng các thuốc tương tự Nucleos(t)ides
(NAs) dài hạn [56]. Lợi ích quan trọng của điều trị bằng Peg-IFN là có thể khỏi bệnh
lâu dài, kéo dài trong nhiều năm, còn lợi ích chính của các thuốc tương tự
Nucleos(t)ides là tiện lợi và dung nạp tốt [24], [40].
Theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2018
[56] trong nhóm các thuốc tương tự Nucleos(t)ides: các thuốc được xếp trong nhóm
thuốc ưu tiên là Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), Tenofovir alafenamide (TAF)
và Entecavir (ETV) do có hiệu quả ức chế vi rút mạnh và mức độ kháng thuốc thấp

.


.

so với các thuốc khác. Nhóm các thuốc hàng thứ hai bao gồm: Lamivudine,
Telbivudine và Adefovir. Cơ chế tác dụng của Tenofovir là ức chế sao chép ngược
không cho RNA chuyển thành DNA. Thuốc Tenofovir có ưu điểm rất dễ sử dụng, an
toàn, dung nạp tốt và được chứng minh có thể cải thiện được những thay đổi mơ học
[3]. Tuy nhiên, bất lợi quan trọng nhất của thuốc Tenofovir là phải sử dụng lâu dài,
khả năng vi rút tái hoạt trong và sau ngưng thuốc. Do đó, điều quan trọng là phải theo
dõi hiệu quả điều trị trên bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn.
HBV DNA cung cấp một dấu hiệu cho thấy sự nhân lên của HBV, được dùng
để theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, bản chất HBV DNA dao động theo thời gian,
kỹ thuật phức tạp, cần thời gian chờ đợi kết quả, đắt tiền. Trong khi đó, HBsAg định

lượng (Quantitative hepatitis B surface antigen – qHBsAg) là xét nghiệm quan trọng,
không những giúp xác định giai đoạn nhiễm HBV mà cịn góp phần xác định diễn
tiến lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị, dự đoán thanh thải HBsAg trong huyết thanh
và dự đoán kiểm soát vi rút sau ngừng các thuốc tương tự Nucleos(t)ides. Hơn nữa,
qHBsAg kỹ thuật đơn giản, kết quả nhanh, chi phí thấp, tự động hóa [3], [8]. Có rất
nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan giữa qHBsAg với HBV DNA với
mức độ từ trung bình đến mạnh [17], [21], [31], [37], [65]. Do đó, nghiên cứu này
nhằm mục đích đánh giá mối tương quan giữa qHBsAg và HBV DNA ở bệnh nhân
người Việt Nam, nhiễm viêm gan vi rút B mạn đang điều trị Tenofovir và xem xét sử
dụng qHBsAg thay thế xét nghiệm HBV DNA trong quá trình theo dõi điều trị bệnh
tại những nơi còn hạn chế về kỹ thuật và kinh tế.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát đặc điểm qHBsAg ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn đang điều
trị Tenofovir.
2. Khảo sát mối tương quan giữa qHBsAg và HBV DNA ở nhóm bệnh nhân
HBeAg dương và âm.

.


.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về viêm gan vi rút B mạn
1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Viêm gan vi rút B mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ
chức y tế thế giới vào năm 2015 [60], có hơn 2 tỉ người đã nhiễm vi rút viêm gan B
và gần 240 triệu người bị nhiễm HBV mạn tính, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp
và trung bình. Các biến chứng chính của nhiễm HBV mạn là xơ gan và ung thư biểu
mô tế bào gan (HCC). Khoảng 20% đến 30% trong số những người bị viêm gan vi
rút B mạn sẽ phát triển các biến chứng này và ước tính khoảng 650000 người sẽ tử
vong hàng năm.
Tỉ lệ hiện mắc HBV trên tồn thế giới ước tính khoảng 3,6%; cao nhất ở khu
vực Châu Phi và Tây Thái Bình Dương (lần lượt là 8,8% và 5,3%). Tỉ lệ hiện mắc
HBV được chia thành bốn mức: thấp (< 2%), trung bình - thấp (2 - 4,9%), trung bình
- cao (5% - 7,9%) và cao (≥ 8%). Khu vực Đơng Nam Á có tỉ lệ hiện mắc là 2,0% và
tỉ lệ hiện mắc thấp nhất là ở khu vực Châu Mỹ với 0,7% dân số bị nhiễm HBV mạn
[61].
Tại vùng tỉ lệ hiện mắc cao đường lây truyền quan trọng nhất là từ mẹ sang
con trong thời kỳ chu sinh, tiếp đến là nhiễm ở lứa tuổi nhi đồng. Ở vùng lưu hành
thấp, thường gặp ở khu vực Tây Âu, Bắc Âu, Châu Mỹ khả năng nhiễm HBV thường
do lây truyền theo chiều ngang từ người nhiễm HBV sang người lành chưa có miễn
dịch qua tiếp xúc các dịch tiết và máu có chứa HBV. Đối tượng nguy cơ cao bao gồm
người nghiện chích ma túy, đồng tính luyến ái, có nhiều bạn tình [2].

.


.

Hình 1.1 Bản đồ phân bố tình trạng nhiễm HBV trên thế giới

(Nguồn: World Health Organization, 2017)[61]
1.1.2 Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới [61], Việt Nam được xếp vào vùng lưu
hành cao, với tỉ lệ nhiễm HBV ≥ 8%. Một số nghiên cứu ở các tỉnh miền Bắc Việt
Nam cho thấy tỉ lệ mang HBsAg là 18,8% trong nghiên cứu của Hipgrave D B. (2003)
[26]; 19,05% trong nghiên cứu của Nguyen V T. (2007) [43] và 8,8% trong nghiên
cứu của Duong T H. (2009) [23]. Năm 2015, một nghiên cứu thực hiện trên dân số
tỉnh Bình Thuận, ghi nhận tỉ lệ hiện mắc là 15,3% [22].
Cũng trong nghiên cứu của Hipgrave D B. (2003) [26] tỉ lệ mang HBsAg tăng
dần theo tuổi: 12,5 % ở trẻ nhũ nhi; 18,4% ở trẻ em; 20,5 % ở thanh niên và 18,8% ở
người trưởng thành, cho thấy ngoài lây nhiễm chu sinh, những đường lây khác cũng
là những đường lây quan trọng.

.


.

1.1.3 Đặc điểm của HBV và chu trình sao chép
1.1.3.1 Hình thái vi rút
HBV là vi rút có ái tính với gan, thuộc họ Hepadnaviridae là một loại vi rút
mang cấu trúc DNA có vỏ bọc, có đặc tính tăng sinh ở gan nhưng có thể tồn tại ngồi
gan, chu trình phát triển thơng qua phản ứng sao chép ngược hình thành cấu trúc di
truyền trung gian pre-genomic RNA [9].
Trong huyết thanh người nhiễm HBV có thể thấy 3 dạng cấu trúc:
- Hình cầu vỏ kép, cịn gọi là tiểu thể Dane: dạng vi rút hồn chỉnh, đường
kính 42nm. Màng bọc ngoài là cấu trúc chứa HBsAg, glycoprotein và lipid, phần lõi
bên trong là nucleocapsid gồm một phân tử DNA sợi đôi, kháng nguyên HBcAg,
HBeAg và một số men như polymerase, proteinase.
- Các tiểu thể hình cầu (đường kính 22nm) chiếm đa số.

- Các tiểu thể hình sợi cũng có đường kính 22nm nhưng chiều dài thay đổi, có
khi dài hơn 200nm, do các tiểu thể hình cầu chồng chất lên nhau hình thành. Hai tiểu
thể này là cấu trúc chứa kháng nguyên bề mặt của HBV được sản xuất dư thừa ở bào
tương của tế bào gan [9].
1.1.3.2 Cấu trúc bộ gen của HBV
Bộ gen HBV được cấu tạo từ một phân tử DNA vịng, chuỗi đơi, có 4 khung
đọc mở chồng lên nhau, mã hóa các gen S, gen C, gen P và gen X. Chiều dài bộ gen
khoảng 3,200 nucleotide (3,2kb). Cấu trúc phân tử DNA này bao gồm 2 chuỗi có
chiều dài khác nhau: Chuỗi dài nằm ngồi, có cực tính âm, tạo nên một vịng trịn liên
tục có chiều dài cố định là 3,2kb, mã hóa đầy đủ cho các thơng tin di truyền của vi
rút. Chuỗi ngắn nằm trong có cực tính dương, chiều dài thay đổi từ 50 - 100% chiều
dài bộ gen [9]. Cấu trúc vòng của DNA được đảm bảo là nhờ sự ghép nối hai đầu 5’
của 2 sợi DNA trên một đoạn có chiều dài 200 nucleotide, được gọi là vùng liên kết.
Vùng này nằm giữa hai trình tự DR1 và DR2 gồm có 10 - 11 nucleotide. Hai trình tự

.


.

này có vai trị chủ yếu trong việc khởi phát q trình tổng hợp của chuỗi DNA tương
ứng.
Chỉ có sợi DNA âm mới được mã hóa. Trên sợi DNA này có bốn đoạn gen
tương ứng với bốn khung đọc mở, là các vùng mã hóa để tổng hợp các protein của vi
rút. Quá trình đọc mã được bắt đầu từ bộ ba nucleotide AUG, được gọi là codon khởi
động và chấm dứt bằng codon kết thúc là TAG.
Bộ gen của vi rút với chiều dài có hạn nhưng chứa các vùng gen chồng lắp lên
nhau nên có khả năng tổng hợp được nhiều loại protein quan trọng. Protein của kháng
nguyên bề mặt do gen pre - S1, pre - S2 và gen S tổng hợp, protein của kháng nguyên
lõi do gen pre - C và C tổng hợp, men polymerase do gen P tổng hợp và protein có

tác dụng chuyển hóa do gen X tổng hợp [9].

Hình 1.2 Cấu trúc bộ gen HBV
(Nguồn: Cornberg M, 2017) [20]
Gen S
Gen S bao gồm vùng S, pre - S1 và pre - S2 mã hóa để tổng hợp các protein bề
mặt hay HBsAg.

.


.

Đoạn gen S tổng hợp nên protein S (Small) có chiều dài 24kd gồm 226 acid
amin. Đây là protein chủ yếu vì nó chiếm đa số. Vùng S có ít nhất 5 quyết định kháng
nguyên của HBsAg. Tùy theo sự phân bố của các quyết định kháng nguyên mà người
ta phân biệt các phân týp khác nhau.
Đoạn gen S và pre - S2 tổng hợp nên protein M (Medium) có chiều dài 31kd
gồm 281 acid amin. Vùng pre - S2 có vai trị giúp cho vi rút bám dính và xâm nhập
vào trong tế bào gan qua liên kết với một loại albumin trong huyết thanh người
(pHSA: polymerized Human Serum Albumin) để gắn vào các thụ thể của pHSA trên
tế bào gan.
Đoạn gen S, pre - S1, pre - S2 tổng hợp nên protein L (Large) có chiều dài 39kd
gồm 289 - 400 acid amin. Đây là vùng chủ yếu tạo nên liên kết giữa vi rút với các thụ
thể trên bề mặt của tế bào gan, giúp vi rút xâm nhập vào tế bào gan.
Ba loại protein này hiện diện với số lượng khác nhau trên bề mặt khác nhau của
vi rút, trong đó protein S chiếm đa số, cả ba protein này tạo nên kháng nguyên HBsAg
[9].
Gen C
Ở đầu 5’ của gen C có 2 codon khởi động quá trình đọc mã. Trình tự các

nucleotide giữa 2 codon này được gọi là vùng gen pre - C (precore).
Nếu quá trình đọc mã bắt đầu từ codon AUG thứ nhất ở vị trí 1814 và đọc suốt
chiều dài của đoạn gen pre - C và C sẽ tổng hợp nên HBeAg. Sự hiện diện của HBeAg
phản ánh tình trạng vi rút đang tăng sinh và liên quan tính lây nhiễm cao.
Nếu quá trình đọc mã bắt đầu từ codon AUG thứ nhì ở vị trí 1901 và đọc suốt
chiều dài của đoạn C sẽ tổng hợp nên HBcAg [9].
Gen P
Sản phẩm của gen này là DNA polymerase, được dùng để tổng hợp DNA mới
từ pre - genomeRNA mà sợi RNA này lại được tạo ra từ khuôn mẫu DNA của HBV
dưới tác dụng của men RNA polymerase của tế bào gan.

.


.

Sản phẩm của gen P liên quan đến cơ chế sao chép ngược và tham gia tạo ra
phần capsid bao bọc bên ngoài cấu trúc pre - genomeRNA [9].
Gen X
Gen X mã hóa một polypeptide khoảng 145 - 154 acid amin tùy theo từng phân
týp. Chức năng của gen này vẫn chưa được biết chính xác nhưng có lẽ giữ vai trị hoạt
hóa trong q trình nhân đơi vi rút.
Protein X cịn có liên quan đến sự điều hịa q trình tăng trưởng của tế bào nên
có thể đóng vai trò trong cơ chế sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm [9].
1.1.3.4 Kiểu gen của HBV
Dựa vào so sánh trình tự các nucleotide trên HBV DNA, người ta xác định có
các genotype khác nhau được ký hiệu từ A đến H.
-

Genotype A thường gặp ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, Trung Phi, Ấn Độ.

-

Genotype B và C chủ yếu tìm thấy ở Châu Á Thái Bình Dương, Nhật Bản.

-

Genotype D thường thấy ở vùng Địa Trung Hải, Trung Đơng, Ấn Độ.

-

Genotype E tìm thấy ở Châu Phi, đặc biệt là ở miền Nam sa mạc Sahara.

-

Genotype F tìm thấy ở một số thổ dân Châu Mỹ và quần đảo Polynesia.

-

Genotype G ghi nhận ở Mỹ và Pháp.

-

Genotype H được báo cáo ở vùng Trung và Nam Mỹ [49].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về genotype cho kết quả khác nhau, nhưng đa số

tác giả công nhận genotype B chiếm 2/3 trường hợp nhiễm HBV và chiếm tỉ lệ gấp
đôi so với genotype C [1], [4], [5], [10].
Kiểu gen có liên quan đến mức độ sao chép của HBV, hiện diện của HBeAg
hay đột biến Precore/BCP cũng như bệnh gan tiến triển do HBV. Bệnh nhân có

genotype C có tỉ lệ HBeAg dương cao, mật độ HBV DNA cũng cao hơn những bệnh
nhân có genotype B. Bệnh nhân mang genotype C cũng có tỉ lệ đột biến BCP cao hơn
và nguy cơ HCC cao gấp 3,59 lần so với người mang genotype B [15], [29]. Các

.


0.

nghiên cứu gần đây cho thấy có sự liên quan của genotype với sự xuất hiện đột biến
Precore/BCP và qua đó xuất hiện các đợt bùng phát viêm gan vi rút B mạn [35], [54].
1.1.4 Chu trình sao chép của HBV
1.1.4.1 Giai đoạn tạo ra một DNA vòng xoắn đồng hóa trị
Sau khi xâm nhập vào tế bào gan nhờ cơ chế nhập bào, vi rút đã phóng thích
phần vỏ bọc, chỉ cịn phần lõi có chứa phần tử DNA để đi vào trong nhân tế bào. Lúc
đầu, cấu trúc DNA vịng có chuỗi trong ngắn hơn chuỗi ngồi. Nhờ men DNA
polymerase sẽ bổ sung cho chiều dài của chuỗi trong để tạo nên một DNA vịng khép
kín với hai chuỗi dài bằng nhau và bị xoắn cuộn lại nhờ các liên kết đồng hóa trị,
DNA này được viết tắt là cccDNA. Sự hiện diện của cccDNA trong tế bào gan bị
nhiễm giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng mạn tính của nhiễm HBV
[9].
1.1.4.2 Giai đoạn tổng hợp sợi pre - genomeRNA
Sợi pre - genomeRNA được tổng hợp từ sợi âm của cccDNA dưới tác dụng
xúc tác của men RNA Polymerase II ở tế bào. Sợi pre - genomeRNA chứa đựng tồn
bộ thơng tin di truyền của vi rút và làm khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA âm của
bộ gen vi rút sau này.
Ở đầu 5’ của sợi pre - genomeRNA có một tín hiệu “” rất chuyên biệt cho
HBV để khởi phát việc bao bọc cấu trúc pre - genomeRNA và men polymerase bằng
các protein của phần capsid. Các protein của capsid và men polymerase được tổng
hợp từ sợi RNA thông tin thứ hai cũng có chiều dài 3,5kb.

Ngồi ra, trong giai đoạn này cịn có sự tổng hợp các RNA bán phần genom
(subgenomic) chỉ mang một phần các thông tin di truyền của vi rút. Các RNA này có
chiều dài khác nhau như 2,4kb; 2,1kb và 0,5kb sẽ tổng hợp nên các protein còn lại
của vi rút như protein của HBsAg và protein X.

.


1.

Hình 1.3 Chu trình sao chép của HBV
(Nguồn: Cornberg M, 2017) [20]
1.1.4.3 Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi dài, có cực tính âm
Đây là giai đoạn tổng hợp sợi DNA từ khuôn mẫu là RNA nên được gọi là quá
trình sao chép ngược. Quá trình này diễn ra trong bào tương của tế bào gan.
Trong lúc sợi pre - genomeRNA được bao bọc bên ngồi bằng phần capsid,
q trình sao chép ngược sẽ được khởi phát nhờ việc sử dụng nhóm hydroxyl của
tyrosine trên men sao chép ngược DNA polymerase của vi rút.

.


2.

Men sao chép ngược này sẽ đến tương tác với tín hiệu “” ở đầu 5’của sợi pre
- genomeRNA và nhập thêm bốn nucleotide đầu tiên là GTAA. Tiếp theo đó, phức
hợp men polymerase và bốn trình tự đầu tiên này sẽ di chuyển đến vùng DR1 ở đầu
3’ của sợi pre - genomeRNA và tiếp tục nối dài ra thêm để tổng hợp nên sợi DNA
cực tính âm. Trong lúc đang tổng hợp sợi DNA âm, sợi pre - genomeRNA sẽ được
thoái biến dần nhờ men RNase H.

1.1.4.4 Giai đoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi ngắn, có cực tính dương
Sự tổng hợp sợi ngắn, cực dương được bắt đầu tại trình tự DR2 của chuỗi dài
nhờ sử dụng phần oligoribonucleotide ở đầu 5’ của sợi pre - genomeRNA và bao gồm
cả trình tự DR1. Q trình nhân đơi được tiếp tục nhờ sự khép vịng của sợi DNA
thơng qua hiện tượng lai ghép giữa chuỗi dài và chuỗi ngắn.
Trong lúc này, phần lõi của vi rút sẽ được lắp ghép thêm phần vỏ bọc rồi được
bài tiết qua hệ thống lưới nội bào tương để phóng thích ra khỏi tế bào gan dưới dạng
một vi rút hoàn chỉnh. Một phần cấu trúc DNA này sẽ vào trở lại nhân tế bào gan để
quay trở lại một chu trình nhân đơi mới. Chính sự vào lại chu trình nhân đơi này là
nguồn DNA quan trọng góp phần duy trì sự tồn tại của cccDNA trong tế bào gan.
1.1.5 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn gồm bốn giai đoạn: giai đoạn dung
nạp miễn dịch, giai đoạn thải trừ miễn dịch, giai đoạn mang HBV khơng hoạt tính và
giai đoạn viêm gan tái hoạt [14], [34]. Trong khu vực lưu hành cao như Châu Á,
nhiễm trùng thường xảy ra từ mẹ sang con trong thai kỳ, lúc chuyển dạ hay trong
những năm đầu đời theo bốn giai đoạn kể trên.
Giai đoạn dung nạp miễn dịch: có thể kéo dài đến 30 năm và rất hiếm khi xảy
ra chuyển huyết thanh HBeAg. Tần suất tích lũy mất HBeAg tự nhiên trong ba năm
đầu sau nhiễm vi rút ≤ 2%, tăng đến 15% sau 20 năm tiếp theo. Trong giai đoạn này,
vi rút tăng sinh mạnh, HBeAg dương được sản xuất từ gen C, tải lượng HBV DNA

.


3.

thường khoảng 108 - 1010 copies/ml nhưng tổn thương gan ở mức tối thiểu. Điều trị
kháng vi rút ở giai đoạn này không được khuyến cáo.
Tuy nhiên, người nhiễm HBV cần được theo dõi tiến triển đến giai đoạn thải
trừ miễn dịch để can thiệp điều trị vì sự chuyển dịch từ giai đoạn này sang giai đoạn

thải trừ miễn dịch (viêm gan vi rút B mạn HBeAg dương) có thể xảy ra bất cứ lúc
nào.
Giai đoạn thải trừ miễn dịch: xảy ra trong thời gian từ 15-35 tuổi với biểu hiện
tổn thương gan do đáp ứng miễn dịch thể hiện bằng các đợt tăng ALT, có thể kèm
theo vàng da và HBV DNA giảm. Cơ chế thúc đẩy để bước vào giai đoạn này vẫn
chưa rõ, có lẽ do sự biểu hiện kháng nguyên của HBV đưa đến đáp ứng miễn dịch
trung gian gây độc tế bào mạnh mẽ nhằm thải trừ HBV và các tế bào gan nhiễm vi
rút.
Đáp ứng miễn dịch tự nhiên trong viêm gan B mạn thường khơng đủ mạnh mẽ
để thải trừ hồn tồn các tế bào gan bị nhiễm HBV và không làm mất được HBeAg
cũng như HBsAg như trong viêm gan vi rút B cấp.
Qua nhiều đợt viêm gan vi rút bùng phát, tổn thương viêm lặp đi lặp lại làm
tích lũy mô xơ, lâu dần dẫn đến xơ gan. Tuy nhiên, HBeAg và HBV DNA cũng giảm
dần theo thời gian, diễn tiến mất hẳn HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg để
bước sang giai đoạn mang HBV khơng hoạt tính. Chỉ có 25% bệnh nhân chuyển đổi
huyết thanh HBeAg tự nhiên sau nhiều đợt bùng phát. Tình trạng chuyển đổi huyết
thanh xảy ra càng muộn, tích lũy tổn thương mơ càng nhiều, nguy cơ xơ gan càng
cao.
Giai đoạn mang HBV không hoạt tính: sau nhiều năm nhiễm HBV, HBeAg
trở nên âm tính, bệnh nhân thường khơng có triệu chứng lâm sàng, ALT không tăng,
anti-HBe xuất hiện, tải lượng HBV DNA trong huyết thanh thấp, thể hiện sự kiểm
soát của miễn dịch hiệu quả đối với vi rút HBV. HBsAg vẫn còn dương và có thể
hiện diện suốt đời nếu HBV DNA hòa nhập được vào bộ gen của tế bào gan.

.