Giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm saps ii ở bệnh nhân hồi sức tích cực nội khoa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

LÂM CHÍ HUYỄN

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
CỦA THANG ĐIỂM SAPS II Ở BỆNH NHÂN
HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

LÂM CHÍ HUYỄN

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
CỦA THANG ĐIỂM SAPS II Ở BỆNH NHÂN
HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI KHOA

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.PHẠM THỊ NGỌC THẢO

HỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Người thực hiện

Lâm Chí Huyễn

.


.

ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan .................................................................................................. ..i
Mục lục..............................................................................................................ii
Danh mục đối chiếu các thuật ngữ Anh Việt ................................................... vi
Danh mục các từ viết tắt.................................................................................viii
Danh mục các bảng .......................................................................................... ix
Danh mục hình ảnh, biểu đồ, lưu đồ ................................................................. x
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Nghiên cứu mô hình dự đốn .................................................................. 4
1.1.1. Mơ hình dự đốn............................................................................... 4
1.1.2. Các loại nghiên cứu mơ hình dự đốn ............................................ 6
1.1.3. Các bước chính tạo ra mơ hình dự đốn hữu ích ........................... 8
1.1.3.1. Xây dựng mơ hình dự đốn tốt ................................................ 8
1.1.3.2. Kiểm định mơ hình dự đốn .................................................... 9
1.1.3.3. Ước lượng tác động của mơ hình dự đốn lên thực hành lâm
sàng và kết cục ................................................................................... 10
1.1.3.4. Cập nhật mơ hình dự đốn .................................................... 10
1.1.4. Các lĩnh vực ứng dụng của mơ hình dự đốn ............................... 11
1.1.5. Sự phát triển của mơ hình dự đốn ............................................... 12

.

.

iii

1.1.6. Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nội khoa ................................ 13
1.2. Lý do nghiên cứu ................................................................................... 17
1.2.1. Mô hình khơng được kiểm định và đánh giá tính hữu ích lâm sàng
.................................................................................................................... 17
1.2.2. Báo cáo không đầy đủ và thống nhất............................................. 18
1.2.3. Những khó khăn trong xây dựng mơ hình tiên lượng.................. 19
1.2.4. Những lợi ích khi kiểm định mơ hình ........................................... 22
1.3. Các thước đo hiệu suất mơ hình ........................................................... 23
1.3.1. Thước đo hiệu suất chung .............................................................. 23
1.3.2. Độ phân tách ................................................................................... 26
1.3.3. Độ chuẩn hóa .................................................................................. 27
1.3.4. Tái phân nhóm ................................................................................ 28
1.4. Yêu cầu của báo cáo nghiên cứu kiểm định ....................................... 29
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ........................................ 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 33
2.2.1. Dân số nghiên cứu ........................................................................... 33
2.2.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................. 33
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 33
2.3. Kết cục ..................................................................................................... 34
2.4. Yếu tố tiên lượng .................................................................................... 34

.

.

iv

2.5. Cỡ mẫu .................................................................................................... 37
2.5.1. Cách tính cỡ mẫu ............................................................................. 37
2.5.2. Kỹ thuật chọn mẫu ........................................................................... 38
2.5.3. Nơi thu thập mẫu ............................................................................. 38
2.5.4. Thời gian thu thập mẫu ................................................................... 38
2.6. Dữ liệu trống ........................................................................................... 39
2.7. Phương pháp phân tích thống kê.......................................................... 39
2.8. Nhóm nguy cơ ......................................................................................... 40
2.9. Xây dựng và kiểm định .......................................................................... 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điểm SAPS II................................ 42
3.1.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu........................... 42
3.1.2. Mô tả đặc điểm của việc đánh giá mù ............................................. 47
3.1.3. Mô tả đặc điểm của các yếu tố tiên lượng....................................... 53
3.2. Độ phân tách ........................................................................................... 61
3.2.1. Diện tích dưới đường cong ROC ..................................................... 61
3.2.2. Độ dốc phân tách ............................................................................. 65
3.3. Độ chuẩn hóa .......................................................................................... 66
3.3.1. Phép kiểm Hosmer-lemeshow goodness-of-fit................................ 66
3.3.2. Phần chăn a và độ dốc chuẩn hóa b ............................................... 67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 69
4.1. Giới hạn của nghiên cứu ........................................................................ 69

.

.

v

4.2. Diễn giải kết quả nghiên cứu ................................................................. 73
4.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân ................................................................. 74
4.2.2. Đánh giá mù ..................................................................................... 74
4.2.3. Yếu tố tiên lượng .............................................................................. 76
4.2.4. Độ phân tách .................................................................................... 77
4.2.5. Độ chuẩn hóa ................................................................................... 78
4.3. Ý nghĩa .................................................................................................... 79
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................ 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................

.


.

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Ký hiệu,
Chữ viết
tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

APACHE
II

Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II

Đánh giá sinh lý cấp tính và
sức khỏe mãn tính II.

SAPS II

Simplified Acute Physiology
Score II

Điểm sinh lý cấp tính đơn giản
II.

ICU

Intensive Care Units.

Đơn vị chăm sóc tích cực.

CONSORT Consolidated Standards of
Reporting Trials

Hướng dẫn báo cáo cho các
thử nghiệm ngẫu nhiên.

STROBE

The Strengthening the
Reporting of Observational
Studies in Epidemiology

Hướng dẫn báo cáo cho nghiên
cứu quan sát.

REMARK

Reporting Recommendations
for Tumor Marker Prognostic
Studies

Hướng dẫn báo cáo cho
nghiên cứu chất chỉ thị khối u.

STROBEME

STrengthening the Reporting
of OBservational studies in
Epidemiology Molecular
Epidemiology

Hướng dẫn báo cáo cho dịch tễ
học phân tử

STARD

Standards for Reporting of
Diagnostic Accuracy

Hướng dẫn báo cáo chẩn đốn
chính xác

GRIPS

Genetic Risk Prediction
Studies

Hướng dẫn báo cáo các nghiên
cứu dự đoán nguy cơ di truyền

TRIPOD

Transparent Reporting of a
multivariable prediction
model for Individual
Prognosis Or Diagnosis

Hướng dẫn báo cáo mơ hình
dự đốn tiên lượng hoặc chẩn
đốn.

GCS

Glasgow Coma Score

Thang điểm hôn mê Glasgow

Hematologic malignancy

Bệnh lý huyết học ác tính

Metastatic cancer

Ung thư di căn

Gross Domestic Product

Tổng sản phẩm nội địa

GDP

.


.

vii

AIDS

Acquired Immuno Deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch
Syndrom
mắc phải

SOFA

Sequential Organ Failure
Assessment

Thang điểm đánh giá suy cơ
quan theo tuần tự thời gian.

qSOFA

Quick Sequential Organ
Failure Assessment

Thang điểm đánh giá nhanh
suy cơ quan theo tuần tự thời
gian.

PIRO

Predisposition,
Infection/injury type,
Response and Organ
dysfunction

Cơ địa, nhiễm khuẩn, đáp ứng
và rối loạn chức năng cơ qua

GAP

Glasgow Coma Scale, Age,
and Systolic Blood Pressure

Thang điểm hôn mê Glasgow,
tuổi, và huyết áp tâm thu.

ROC

Area under the curve

Diện tích dưới dường cong

.


.

viii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nguyên chữ

APACHE II

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II

SAPS II

Simplified Acute Physiology Score II

ICU

Intensive Care Units.

CONSORT

Consolidated Standards of Reporting Trials

STROBE

The Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology

REMARK

Reporting Recommendations for Tumor Marker
Prognostic Studies

STROBE-ME

STrengthening the Reporting of OBservational
studies in Epidemiology Molecular Epidemiology

STARD

Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy

GRIPS

Genetic Risk Prediction Studies

TRIPOD

Transparent Reporting of a multivariable
prediction model for Individual Prognosis Or
Diagnosis

GDP

Gross Domestic Product

AIDS

Acquired Immuno Deficiency Syndrom

GCS

Glasgow Coma Score

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

qSOFA

Quick Sequential Organ Failure Assessment

PIRO

Predisposition, Infection/injury type, Response and
Organ dysfunction

GAP

Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood
Pressure

ROC

Area under the curve

.


.

ix

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Sơ đồ mô tả nghiên cứu mơ hình dự đốn chẩn đốn và tiên lượng. 4
Bảng 1.2 Điểm tương đồng và khác nhau giữa mô hình dự đốn chẩn đốn và
tiên lượng.......................................................................................................... 5
Bảng 1.3 Các đặc điểm của một số thước đo hiệu suất cũ và mới ................ 25
Bảng 2.1 Biến số và định nghĩa cho SAPS II ................................................ 46
Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu .......... 43
Bảng 3.2 So sánh bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi và lớn hơn bằng 18 tuổi. ....... 45
Bảng 3.3 So sánh giữa nhóm bệnh nhân mạch vành và khơng mạch vành. .. 46

Bảng 3.4 So sánh giữa nhóm có và khơng có đánh giá mù kết cục kết cục .. 47
Bảng 3.5 So sánh giữa nhóm có và khơng có đánh giá mù Bilirubin ............ 51
Bảng 3.6 So sánh sự khác biệt giữa nhóm có và khơng có sử dụng an thần trong
đánh giá điểm Glasgow .................................................................................. 52
Bảng 3.7 Đặc điểm chung của các yếu tố tiên lượng ..................................... 53
Bảng 3.8 Bilirubin các bệnh nhân không đánh giá mù .................................. 58
Bảng 3.9 Điểm Glasgow của bệnh nhân không sử dụng an thần .................. 58
Bảng 3.10 Đặc điểm của các bệnh nhân thơng khí nhân tạo ......................... 60
Bảng 3.11 Đặc điểm của các bệnh nhân khơng thơng khí nhân tạo .............. 61
Bảng 3.12 Điểm cắt tối ưu của thang điểm SAPS II ..................................... 61
Bảng 3.13 Mô tả độ dốc phân tách................................................................. 65
Bảng 3.14 Minh họa cho phép kiểm Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit cho
thang điểm SAPS II ........................................................................................ 66

.


.

x

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, LƯU ĐỒ
Hình ảnh:
Hình 1.1 Những loại nghiên cứu mơ hình dự đốn được đề cập bởi báo cáo
TRIPOD .......................................................................................................... 8
Hình 1.2 Một vài lĩnh vực ứng dụng của mơ hình dự đốn lâm sàng .......... 12
Hình 1.3 Nghiên cứu có thuật ngữ “Prognosis Model” hoặc “Prediction Model”
trong tựa đề, được công bố từ 1970 tới 2005, là một phần của tổng số nghiên
cứu trên PubMed (tổng cộng 676.000 trong năm 2005) ................................ 13
Hình 1.4 Số báo cáo nghiên cứu được công bố từ năm 2000 và 2011, tìm bằng

Pubmed khi sử dụng thuật ngữ “Prognosis” hoặc “Prognostic” để tìm kiếm
trong tựa đề..................................................................................................... 14
Hình 1.5 Số mơ hình dự đốn nguy cơ tử vong do xơ gan tích lũy, được cơng
bố từ năm 1980 ............................................................................................... 14
Hình 1.6 Số bài báo mơ hình dự đốn về bệnh tim mạch được cơng bố tích lũy
theo thời gian từ năm 1990 tới tháng 5 năm 2012 ......................................... 15
Hinh 1.7 Phân phối của những bài báo được xuất bản mơ tả mơ hình phát triển,
kiểm định, và đánh giá tác động trong 4 bài nhận xét .................................. 18
Hình 1.8 Mơ hình dự đốn hữu ích lâm sàng lý tưởng ................................. 23
Hình 1.9 Sự thay đổi vị trí của ICU trong bệnh viện ..................................... 30
Biểu đồ:
Hình 3.1 Biểu đồ đường cong chuẩn hóa ....................................................... 64
Hình 3.2 Biểu đồ hình hộp độ dốc phân tách ................................................. 65
Hình 3.3 Biểu đồ minh họa cho phép kiểm Hosmer-Lesmeshow ................. 67

.


.

xi

Hình 3.4 Biểu đồ minh họa phần chặn a và độ dốc chuẩn hóa b. .................. 68
Lưu đồ:
Lưu đồ 3.1: Các bước thực hiện nghiên cứu. ................................................. 42

.


.

1

MỞ ĐẦU
Trên toàn cầu, bệnh nhân nặng gây tử vong vài triệu ca mỗi năm [21] và
gánh nặng chăm sóc nhóm bệnh nhân này là rất lớn [77]. Tại Hoa Kỳ, chi phí
chăm sóc bệnh nhân nặng chiếm gần 1% GDP và mặc dù số giường của các
đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) chưa đến 10% của bệnh viện, các khoa ICU
chiếm 22% của tổng số viện phí [45]. Ở Anh, chi phí của chăm sóc tích cực
được ước tính là 541 triệu bảng mỗi năm, tương đương 0.6% của chi phí Y Tế
Quốc Gia [80]. Những bệnh nhân nặng có tình trạng đe dọa tính mạng địi hỏi
một hệ thống đáp ứng nhanh để được chăm sóc với các loại thuốc, thiết bị y tế
và nhân lực sẵn có ngay lập tức [21]. Các bệnh viện có nguồn lực thấp, và các
phịng khám của những bệnh viện có nguồn lực cao, có thể có nhân viên thiếu
kinh nghiệm, trang thiết bị, và hạn chế về kiến thức hoặc nhận thức về bệnh
nhân nặng, dẫn đến việc không xác định được và ưu tiên cho nhóm bệnh nhân
này giúp cải thiện tỉ lệ tử vong [89]. Do đó, việc xác định nhanh chóng và chính
xác những bệnh nhân nặng này là quan trọng [21].
Dự đoán tỉ lệ tử vong của bệnh nhân ở ICU là một thước đo cho việc
đánh giá mức độ nặng của bệnh và xem xét lợi ích của can thiệp, điều trị, và
chiến lược chăm sóc bệnh nhân [77]. Các mơ hình tiên lượng được sử dụng rất
rộng rãi cho mục đích này [21] so với các yếu tố dự đoán đơn lẻ, do cung cấp
các dự đoán tỉ lệ tử vong đáng tin cậy hơn [65]. Trong 30 năm qua, một nỗ lực
rất lớn đã, đang và sẽ tiếp tục trong việc mơ hình hóa nguy cơ tử vong bệnh
nhân ở ICU [77]. Các hệ thống thang điểm như APACHE, SAPS, MPM được
xây dựng và phát triển qua thời gian, rất nổi tiếng cho mục đích dự đốn tỉ lệ
tử vong của bệnh nhân nặng. Cho đến nay, mơ hình tiên lượng SAPS II [59] và
APACHE II [56] vẫn được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng tại
các đơn vị chăm sóc tích cực do phân tách người sống sót và tử vong tốt, đơn

.


.

2

giản và rẻ tiền [41],[77]. Các mơ hình tiên lượng đầu tiên được đưa ra là
APACHE, APACHE II, SAPS dựa vào các phương pháp chủ quan để lựa chọn
biến số, cụ thể là dựa vào hội đồng chuyên gia để lựa chọn và cho điểm các
biến số theo kinh nghiệm về mối tương quan trong dự đoán tử vong [77]. Các
mơ hình tiên lượng sau đó, như SAPS II và MPM24, được xây dựng với các kỹ
thuật mơ hình hóa bằng tốn xác suất thống kê [59],[10]. Nhưng MPM24 mã
hóa tất cả các biến số thành biến nhị phân [10], việc này sẽ làm giảm khả năng
dự đốn của mơ hình [82].
Thang điểm SAPS II là hệ thống thang điểm dễ đánh giá và dễ thực hiện,
được dùng như là một thang điểm cơ bản cho việc đánh giá độ nặng bằng dự
đoán nguy cơ tử vong trong các khoa ICU ở Châu Âu và Bắc Mỹ [59]. Chúng
tơi tìm thấy 23 nghiên cứu theo nguồn PubMed kiểm định và áp dụng thang
điểm này tại các khoa ICU, hiện tại ở Việt Nam chỉ có 2 nghiên cứu ở miền
Bắc [14],[11]. Vậy câu hỏi đặt ra là “Giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm
SAPS II ở bệnh nhân hồi sức tích cực nội khoa” như thế nào? Nên chúng tôi
quyết định tiến ngày nghiên cứu này, nhằm mục xây dựng hệ thống đáp ứng
nhanh của bệnh viện Chợ Rẫy để quản lý, bao gồm xác định nhanh chóng và
chính xác các bệnh nhân nặng [21].

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điểm SAPS II ở bệnh nhân hồi
sức tích cực nội khoa.
2. Xác định “độ phân tách” của thang điểm tiên lượng tử vong SAPS II ở bệnh
nhân hồi sức tích cực nội khoa.
3. Xác định “độ chuẩn hóa” của thang điểm tiên lượng tử vong SAPS II ở bệnh
nhân hồi sức tích cực nội khoa.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nghiên cứu mơ hình dự đốn.
1.1.1 Mơ hình dự đốn.
Các mơ hình dự đốn đa biến thuộc hai loại chính: mơ hình dự đốn chẩn
đốn và mơ hình dự đốn tiên lượng (Bảng 1.1). Trong một mơ hình chẩn đốn,
đa biến là có từ hai hoặc nhiều yếu tố dự đoán (thường được xem như là kết
quả xét nghiệm chẩn đoán) được kết hợp, để ước tính khả năng có một tình
trạng hoặc bệnh nào đó, có mặt (hoặc vắng mặt) tại thời điểm dự đoán (Bảng
1.2). Chúng được xây dựng và sử dụng từ các cá nhân nghi ngờ có tình trạng
đó [65].

“Nguồn: Moons KG, 2015”[65]

.


.

5

Trong một mơ hình dự đốn tiên lượng, nhiều yếu tố dự đốn được kết
hợp để ước tính xác suất của một kết cục hoặc sự kiện cụ thể (ví dụ: tử vong,
tái phát bệnh, biến chứng hoặc đáp ứng trị liệu) xảy ra trong một khoảng thời
gian nhất định trong tương lai. Khoảng thời gian này có thể từ vài giờ (ví dụ,
dự đốn các biến chứng sau phẫu thuật [26]) đến vài tuần hoặc vài tháng (ví dụ,
dự đoán tử vong 30 ngày sau phẫu thuật tim [71]) hoặc nhiều năm (ví dụ, dự
đốn nguy cơ mắc đái tháo đường loại 2 trong 5 năm [28]) [65].

“Nguồn: Moons KG, 2015”[65]
Các mơ hình tiên lượng được xây dựng và sử dụng ở những cá nhân có
nguy cơ xảy ra kết cục đó. Những mơ hình này dành cho cả người bệnh và các
cá nhân khỏe mạnh. Ví dụ, mơ hình tiên lượng là bao gồm tất cả các mơ hình
dự đốn sự tái phát, biến chứng hoặc tử vong trong một khoảng thời gian nhất
định sau khi được chẩn đốn mắc một bệnh cụ thể. Nhưng chúng cũng có thể
là những mơ hình dự đốn sự xuất hiện của một kết cục trong một khoảng thời
gian nhất định ở những cá nhân khơng mắc một bệnh cụ thể: ví dụ, các mơ hình
dự đốn nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường loại 2 [48] hoặc biến cố tim mạch ở

.


.

6

những người trung niên khỏe mạnh [33]. Do đó, chúng tôi sử dụng từ “tiên
lượng” theo nghĩa rộng, là dự đoán về một kết cục trong tương lai ở những
người có nguy cơ dẫn đến kết cục đó, thay vì định nghĩa hẹp hơn là dự đoán
diễn tiến của bệnh nhân mắc một bệnh cụ thể có hoặc khơng điều trị [65].
Các mơ hình dự đốn thường được gọi với thuật ngữ tiếng anh như
“prognostic models”, “prediction models”, “prediction rules”, hoặc “risk
scores” [67]. Sự khác biệt chính giữa mơ hình dự đoán chẩn đoán và tiên lượng
là khái niệm thời gian. Nghiên cứu mơ hình chẩn đốn thường là cắt ngang,
trong khi nghiên cứu mơ hình tiên lượng thường là theo dõi [65].
1.1.2 Các loại nghiên cứu về mơ hình dự đốn.
Các nghiên cứu về mơ hình dự đốn có thể được chia thành 5 mảng lớn:1)
nghiên cứu tìm yếu tố tiên lượng hoặc yếu tố chẩn đoán, 2) nghiên cứu xây
dựng mơ hình dự đốn khơng có kiểm định bên ngồi, 3) nghiên cứu xây dựng
mơ hình dự đốn có kiểm định bên ngồi, 4) nghiên cứu kiểm định mơ hình dự
đốn và 5) nghiên cứu tác động của mơ hình. TRIPOD phân loại các nghiên
cứu mơ hình dự đốn bằng mục đích, là xây dựng hoặc kiểm định, một hoặc
nhiều mơ hình dự đốn. Những nghiên cứu xây dựng và kiểm định này có thể
được chia tiếp thành nhiều loại khác nhau (Hình 1.1) [65].
Những nghiên cứu tìm yếu tố chẩn đoán hoặc tiên lượng, và nghiên cứu
tác động mơ hình dự đốn thường có mục tiêu, thiết kế và báo cáo các vấn đề
khác, khi được so với nghiên cứu xây dựng hoặc nghiên cứu kiểm định mơ hình
dự đốn. Trước đây thường phân tích tương quan đơn biến các yếu tố dự đoán
với kết cục. Do mục đích khơng phải là để xây dựng một mơ hình dự đốn cho
việc cá nhân hóa dự dốn ở những cá nhân khác nhau. Các nghiên cứu tác động
của mơ hình dự đốn nhằm định lượng ảnh hưởng (tác động) của việc sử dụng
mơ hình dự đốn đối với việc ra quyết định của người tham gia và bác sĩ, hoặc

.


.

7

trực tiếp lên kết cục sức khỏe của người tham gia so với việc khơng sử dụng
mơ hình. Do đó, các nghiên cứu tác động của mơ hình tn theo một thiết kế
can thiệp so sánh, thay vì thiết kế đoàn hệ đơn được sử dụng trong nghiên cứu
xây dựng hoặc kiểm định mơ hình, và lý tưởng là một thiết kế ngẫu nhiên (cụm)
[65].
Hơn nữa, báo cáo TRIPOD chủ yếu giải quyết các mơ hình dự đốn cho
biến nhị phân (ví dụ: sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh) hoặc kết cục theo
thời gian (ví dụ, bệnh tim mạch 10 năm), vì đây là những loại kết cục phổ biến
nhất được dự đoán trong y học. Tuy nhiên, kết cục cũng có thể là các phép đo
liên tục (ví dụ: huyết áp, kích thước khối u, phần trăm mạch máu bị hẹp, chỉ số
IQ, chất lượng cuộc sống hoặc thời gian nằm viện), kết cục nhị phân (ví dụ,
chẩn đốn phân biệt thay vì tập trung vào có bệnh hay không, loại nhiễm trùng
được xác định là virus, vi khuẩn hoặc không nhiễm trùng), hoặc kết cục thứ tự
(ví dụ, giai đoạn ung thư, thang điểm hơn mê [105] hoặc thang điểm Rankin
[39]), được sử dụng cho việc xây dựng mơ hình dự đốn [65].
Báo cáo TRIPOD tập trung vào các mơ hình dự đốn được xây dựng
bằng mơ hình hồi quy, bởi vì đây là cách tiếp cận mà hầu hết các mơ hình dự
đốn được xây dựng, kiểm định hoặc cập nhật trong nghiên cứu y học. Tuy
nhiên, hầu hết các mục đều áp dụng như nhau cho các mơ hình dự đốn được
xây dựng, kiểm định hoặc cập nhật với các kỹ thuật khác nhau, chẳng hạn như
“classification trees”, “neural networks”, “genetic programming”, “random
forests”, hoặc “vector machine learning”. Sự khác biệt chính trong các phương
pháp khác so với mơ hình hồi quy là phương pháp phân tích dữ liệu để rút ra

mơ hình dự đốn. Các vấn đề về tính minh bạch trong tiếp cận các phương pháp
mơ hình hóa trừu tượng khơng tuyến tính này là quan trọng, nghiên cứu tính tái
lập và việc đưa vào trong thực hành đang quan tâm một cách đặt biệt [65].

.


.

8

“Nguồn: Moons KG, 2015”[65]
1.1.3 Các bước chính tạo ra mơ hình dự đốn hữu ích.
1.1.3.1 Xây dựng một mơ hình dự đốn tốt.
Quyết định xây dựng một mơ hình dự đoán sẽ được tạo ra bởi một trường
hợp lâm sàng cụ thể khó quyết định [98]. Các thành phần cần thiết là thời điểm
bắt đầu và kết cục là gì (thời điểm kết thúc) [98]. Các phương pháp xây dựng
mô hình đã được thảo luận rộng rãi [47],[82],[96]. Tóm lại, các mơ hình dự

.


.

9

đoán thường lý tưởng với các kỹ thuật hồi qui đa biến dựa trên dữ liệu (tiến
cứu) từ các nghiên cứu đồn hệ [98]. Mơ hình hồi quy Logistic và Cox thường
được sử dụng cho các kết cục nhị phân (biến cố xảy ra có/khơng) [98]. Các vấn
đề quan trọng cần giải quyết bao gồm xử lý dữ liệu trống [95], mơ hình hóa các

yếu tố dự đốn là biến liên tục [83],[88], độ phức tạp của mơ hình [87] và kiểm
tra các giả định của mơ hình [98].
Một mục tiêu quan trọng là tránh hàm của mơ hình được xây dựng trên
một bộ dữ liệu giới hạn, đặc biệt là khi lựa chọn nhiều yếu tố tiên lượng trong
một bộ dữ liệu tương đối nhỏ [98]. Trước khi bất kỳ mơ hình dự đốn nào có
thể được áp dụng trong thực tế, cần phải chứng minh rằng nó cung cấp các dự
đốn có giá trị, bên ngồi bối cảnh cụ thể, khác với mẫu được sử dụng để xây
dựng mơ hình (kiểm định bên ngồi) và lý tưởng có tác động lâm sàng thực sự
[98].
1.1.3.2 Kiểm định mơ hình dự đốn.
Hiệu suất dự đốn của một mơ hình được ước tính trên dữ liệu xây dựng
thường rất tốt, do liên quan đến nhiều kiểm tra phức tạp với kích thước mẫu
hạn chế [47],[96]. Một mơ hình dự đốn mới được xây dựng cần được kiểm
định với dữ liệu bệnh nhân khơng được sử dụng trong q trình xây dựng và
tốt nhất là được chọn ở các địa điểm khác nhau (kiểm định bên ngoài)[19],[79].
Các nghiên cứu kiểm định cung cấp các kết quả về hiệu suất của mơ hình, trong
phân biệt giữa các bệnh nhân có và khơng có kết cục, và sự chính xác giữa nguy
cơ dự đốn và quan sát được [98].
Kiểm định mơ hình dự đốn có một phần ngẫu nhiên trong đồn hệ xây
dựng là phổ biến [98]. Tuy nhiên, cách tiếp cận này (thường được gọi là kiểm
định nội bộ) là không hiệu quả về mặt thống kê và yếu về phương pháp vì
khơng có sự khác biệt về thời gian hoặc địa điểm [19].

.


.

10

1.1.3.4. Ước lượng tác động của mơ hình lên thực hành lâm sàng và
kết cục.
Một mơ hình dự đốn có thể ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân hoặc
chi phí điều trị khi sử dụng thơng tin tiên lượng do mơ hình cung cấp trong thực
hành lâm sàng [66],[79]. Các mơ hình dự đốn có một cái giá khi thực hiện
chúng và thậm chí có thể có hậu quả bất lợi đối với kết cục lâm sàng nếu chúng
dẫn đến các quyết định từ chối các phương pháp điều trị có lợi (chẳng hạn như
từ những người được mơ hình coi là có nguy cơ thấp) [98]. Bằng chứng thuyết
phục về tác động, tích cực hay tiêu cực, của việc sử dụng các mơ hình dự đốn
đến kết cục bệnh nhân là khó có thể đưa ra [66]. Việc khơng cơng nhận các mơ
hình tiên lượng là cơng nghệ y tế lý do có thể là thiếu các nghiên cứu về tác
động [98].
Hầu hết các mơ hình dự đốn được xây dựng và kiểm định với dữ liệu
đoàn hệ một nhóm [98]. Đánh giá tác động của một mơ hình đối với việc ra
quyết định và kết cục của bệnh nhân đòi hỏi một nghiên cứu so sánh [66]. Ở
đây, hai nhóm (đồn hệ) cần được so sánh, một nhóm khơng sử dụng mơ hình
và nhận được chăm sóc thơng thường, và một nhóm khác được mơ hình dự
đốn hướng dẫn cho bác sĩ và các nhân viên y tế trong quyết định điều trị [98].
So sánh này sẽ có giá trị khoa học cao nhất nếu thiết kế nghiên cứu là thử
nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (cụm) [98].
1.1.3.4. Cập nhật mơ hình dự đốn.
Cập nhật mơ hình thường hữu ích [19],[66],[96]. Rất phổ biến, ở một số
địa điểm khác vị trí so với nơi thu thập mẫu xây dựng, mơ hình sẽ khơng chính
xác có tính lặp lại một cách hệ thống [98]. Các phương pháp cập nhật bao gồm
hiệu chỉnh lại mơ hình khi mang sang một địa điểm khác hoặc thu thập bổ sung
các yếu tố dự đoán mới, kể cả các dấu ấn sinh học, vào mơ hình hiện tại [97].

.

.

11

Lý tưởng nhất là phải có một q trình kiểm định và cập nhật mơ hình liên tục
[66],[96],[97].
Sự đóng góp sâu xa của các nghiên cứu về gen, protein hoặc chuyển hóa
và các chẩn đốn hình ảnh khơng phải là việc tìm ra được các u tố dự đốn,
mà chính là chìa khóa quan trọng cho nghiên cứu mơ hình dự đốn hiện tại
[98]. Ví dụ, một mơ hình đơn giản cho bệnh nhân chấn thương sọ não chỉ bao
gồm ba yếu tố tiên lượng mạnh đã được thêm kết quả chụp cắt lớp điện toán ở
giai đoạn thứ hai và kết quả xét nghiệm ở giai đoạn thứ ba [98]. Các mơ hình
mở rộng hơn mang lại dự đốn chính xác hơn và phân biệt tốt hơn [98].
Tầm quan trọng của việc đánh giá tác động của các dấu ấn sinh học mới
đến độ chính xác của mơ hình được mọi người quan tâm, nhưng cách tốt nhất
để định lượng sự thay đổi trong dự đoán là một vấn đề đang được nghiên cứu
phương pháp [100]. Xu hướng gần đây khi so sánh các mơ hình là tập trung
vào những cá nhân được “tái phân nhóm” giữa các nhóm nguy cơ, thay vì sử
dụng các biện pháp phổ biến trong xem xét độ phân tách như diện tích dưới
đường cong ROC [100]. Đồng nghĩa với diện tích đường cong ROC cao đôi
khi vẫn cần xem xét cập nhật mô hình [100].
Một lý do cụ thể hơn để cập nhật một mơ hình dự đốn là thay thế các
yếu tố dự đốn hiện tại khơng có tính nhất qn trên cùng một cá nhân (như kỹ
thuật khám bệnh, hình ảnh và mô bệnh học) bằng các dấu ấn sinh học tin cậy
hơn [98]. Hơn nữa, các mơ hình dự đốn bao gồm các yếu tố hoặc dấu ấn sinh
học có quan hệ nhân quả trực tiếp lên kết cục nghiên cứu được mong đợi phổ
biến nhiều hơn trên các quần thể khác nhau [98]. Các mơ hình như vậy có thể
được sử dụng tốt hơn, vì chúng được liên kết bằng các con đường sinh học này
(hoặc khác) thay vì chỉ dựa trên liên kết thống kê [19].
1.1.4 Các lĩnh vực ứng dụng của mơ hình dự đốn.

.


.

12

Hippocrates nhấn mạnh tiên lượng là một thành phần chính của y học
[61]. Tất cả các hoạt động chẩn đoán và điều trị nhằm mục đích cải thiện tiên
lượng. Các bác sĩ và các nhà hoạch định chính sách y tế cần đưa ra dự đoán về
tiên lượng của bệnh, khả năng mắc bệnh tiềm ẩn, sàng lọc và điều trị các bệnh
nhân nguy cơ cao, đưa ra chẩn đoán, hoặc lựa chọn trị liệu. Theo truyền thống,
xác suất của kết quả chẩn đoán và tiên lượng được đánh giá ngầm trước khi ra
quyết định [96]. Y học đã chủ quan hơn nhiều so với thời đại y học dựa trên
bằng chứng hiện nay, có thể được định nghĩa là sử dụng một cách có lương
tâm, rõ ràng và hợp lý các bằng chứng tốt nhất hiện có, trong sự ra quyết định
về việc chăm sóc từng bệnh nhân [84]. Y học dựa trên bằng chứng là áp dụng
nghiên cứu khoa học vào thực hành y tế [44]. Đó là việc tích hợp chun mơn
lâm sàng cá nhân và bằng chứng bên ngoài tốt nhất [85]. Một sự phát triển khác
đang hướng tới là “chia sẻ việc ra quyết định”, đó là nơi mà cả bác sĩ và bệnh
nhân đều tích cực tham gia quyết định lựa chọn xét nghiệm chẩn đốn và can
thiệp điều trị [32]. Các mơ hình dự đốn lâm sàng có thể cung cấp bằng chứng

.