Nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn được can thiệp mạch vành qua da

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN THỊ HỒNG TƯƠI

NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ SÁU PHÚT TRÊN BỆNH NHÂN
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN ĐƯỢC CAN THIỆP
MẠCH VÀNH QUA DA

NGHÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 87.20.107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. BS. NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA
2. TS. BS. TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG HẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu “Nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân hội
chứng mạch vành mạn được can thiệp mạch vành qua da” là công trình nghiên cứu
của tơi, với sự hướng dẫn của TS. BS. Nguyễn Thượng Nghĩa và TS. BS. Trần
Nguyễn Phương Hải. Các số liệu và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn
là trung thực, khách quan.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hồng Tươi

.


.

ii

MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan … ........................................................................................................... i
Danh mục viết tắt ....................................................................................................... iv
Danh mục bảng ....................................................................................................... viii
Danh mục biểu đồ ....................................................................................................... x
Danh mục hình ........................................................................................................... xi
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3
1.1 Hội chứng mạch vành mạn ................................................................................... 3
1.2 Can thiệp động mạch vành qua da ...................................................................... 10
1.3 Nghiệm pháp đi bộ sáu phút................................................................................ 11
1.4 Một số nghiên cứu về nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên thế giới và Việt Nam .. 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 25
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 25
2.2 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 25
2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................... 26
2.4 Cỡ mẫu ................................................................................................................ 26
2.5 Định nghĩa biến số .............................................................................................. 28
2.6 Phương pháp thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu .................................. 34
2.7 Quy trình nghiên cứu .......................................................................................... 35
2.8 Phương pháp xử lí, phân tích dữ liệu và kiểm sốt sai lệch thông tin ................ 35

.


.

iii

2.9 Vấn đề tuân thủ y đức trong quá trình nghiên cứu.............................................. 37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 38
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................................... 38
3.2 Kết quả nghiệm pháp đi bộ sáu phút ................................................................... 43
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 52
4.1 Đặc điểm dân số học ........................................................................................... 52
4.2 Kết quả của nghiệm pháp đi bộ sáu phút ............................................................ 59
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 66

HẠN CHẾ ................................................................................................................. 68
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bệnh án mẫu
Phụ lục 2. Thang điểm BORG CR10
Phụ lục 3. Bảng thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 5. Giấy chấp thuận của Hội đồng Y đức

.


.

iv

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Kí hiệu

Viết đầy đủ

Chữ viết tắt
BĐMV

Bệnh động mạch vành

BN

Bệnh nhân

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

CĐTNÔĐ

Cơn đau thắt ngực ổn định

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐMV

Động mạch vành

ĐTN

Đau thắt ngực

KTC

Khoảng tin cậy

THA

Tăng huyết áp

TMCB

Thiếu máu cục bộ

TMCBCT

Thiếu máu cục bộ cơ tim

TMCT

Thiếu máu cơ tim

.


.

v

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU
Kí hiệu
Viết đầy đủ

Chữ viết

Ý nghĩa

tắt

6MWD

6-minute walking distance

Quãng đường đi bộ 6 phút

6MWT

6-minute walk test

Nghiệm pháp đi bộ sáu phút

ACC

American College of Cardiology

Trường môn Tim Hoa Kỳ

AHA

American Heart Association

Hội Tim Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BNP

B-type Natriuretic Peptide

Peptit lợi niệu natri típ B

Coronary artery bypass grafting

Phẫu thuật bắc cầu nối động

CABG

mạch chủ-vành
CCS

Canadian Cardiovascular

Hội Tim mạch Canada

Society
CI
CPET

Confidence interval

Khoảng tin cậy

Cardiopulmonary Exercise

Đo gắng sức tim mạch hô hấp

Testing
CR10
EACTS

Category Ratio Scale 10

Phân loại tỉ số thang điểm 10

European Association for Cardio-

Hiệp hội phẫu thuật tim mạch-

Thoracic Surgery

lồng ngực Châu Âu

.


.

vi

ECG
EF
eGFR

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

Ejection fraction

Phân suất tống máu

Estimated glomerular filtration

Độ lọc cầu thận ước đoán

rate
ESC

European Society of Cardiology

Hội Tim Châu Âu

FFR

Fractional flow reserve

Phân số dự trữ lưu lượng vành

HbA1C

Glycated haemoglobin

Huyết sắc tố liên kết đường
glucose

HDL-C

HFpEF

HFrEF

HR
iwFR
KDIGO

High density lipoprotein -

Lipoprotein mật độ cao trong mỡ

cholesterol

máu

Heart failure with preserved

Suy tim phân suất tống máu bảo

ejection fraction

tồn

Heart failure with reduced

Suy tim phân suất tống máu

ejection fraction

giảm

Hazard ratio

Tỉ số nguy cơ

Instantaneous wave-free ratio

Tỉ số sóng tự do tức thời

Kidney Disease Improving Global Hội đồng cải thiện Kết quả Toàn
Outcomes

cầu về Bệnh thận

LAD

Left Anterior Descending

Nhánh liên thất trước trái

LDL-C

Low-density lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng thấp trong

cholesterol

mỡ máu

.


.

vii

LM

Left Main

Thân chung động mạch vành
trái

LR-

Likelihood ratio –

Tỉ số khả dĩ âm

LR+

Likelihood ratio +

Tỉ số khả dĩ dương

LVEF

Left ventricular ejection fraction

Phân suất tống máu thất trái

MACE

Major Adverse Cardiac Events

Biến cố tim mạch nặng

NYHA

New York Heart Association

Hội Tim New York

PET

Positron emission tomography

Chụp cắt lớp bằng đồng vị phát
positron

PCI

Percutaneous Coronary

Can thiệp động mạch vành qua da

Intervention
SCORE

SPECT

Systemic Coronary Risk

Hệ thống đánh giá nguy cơ mạch

Estimation

vành

Single-photon emission computed

Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon

tomography
SpO2

Saturation of peripheral oxygen

Độ bão hòa oxy trong máu ngoại
biên

TIMI

WHO

Thrombolysis in Myocardial

Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ

Infarction

tim

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

.


.

viii

DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực.................................................................................. 8
Bảng 1.2 Chỉ định can thiệp mạch vành ở bệnh nhân đau ngực ổn định hoặc thiếu
máu cơ tim yên lặng ......................................................................................... 9
Bảng 1.3 Chỉ định của nghiệm pháp đi bộ sáu phút ................................................. 13
Bảng 1.4 Các sai số có thể gặp của nghiệm pháp đi bộ sáu phút .............................. 19
Bảng 1.5 Cơng thức hiệu chỉnh giá trị bình thường nghiệm pháp đi bộ sáu phút ... 22
Bảng 2.1 Tóm tắt định nghĩa, phân loại biến về đặc điểm dân số nghiên cứu ......... 28
Bảng 2.2 Phân loại suy tim ....................................................................................... 31
Bảng 2.3 Định nghĩa, phân loại và giá trị biến số trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút

........................................................................................................................ 32
Bảng 2.4 Định nghĩa, phân loại và giá trị một số xét nghiệm cận lâm sàng ............. 33
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ..................... 38
Bảng 3.2 Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành trên nhóm bệnh
nhân tham gia nghiên cứu .............................................................................. 40
Bảng 3.3 So sánh về các yếu tố nguy cơ giữa hai giới nam và nữ............................ 41
Bảng 3.4 Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện ............................................................ 42
Bảng 3.5 Kết quả chung của nghiệm pháp đi bộ sáu phút ........................................ 43
Bảng 3.6 So sánh giữa số ngày sau can thiệp và quãng đường trong nghiệm pháp đi
bộ sáu phút ..................................................................................................... 45
Bảng 3.7 Hemoglobin và quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút .... 45

.


.

ix

Bảng 3.8 Độ lọc cầu thận và quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút
........................................................................................................................ 46
Bảng 3.9 Phân suất tống máu thất trái trước và quãng đường đi được trong nghiệm
pháp đi bộ sáu phút ........................................................................................ 46
Bảng 3.10 Quãng đường đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút trước và sau can
thiệp mạch vành qua da .................................................................................. 47
Bảng 3.11 Đáp ứng huyết động của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trước và sau can
thiệp mạch vành ............................................................................................. 48
Bảng 3.12 So sánh sự thay đổi về khoảng cách đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu
phút trước và sau can thiệp ............................................................................ 49
Bảng 3.13 Biến cố trong quá trình thực hiện nghiệm pháp đi bộ sáu phút của 2

nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp ......................................................... 50
Bảng 3.14 Thang điểm Borg CR10 trước và sau can thiệp mạch vành qua da lúc kết
thúc nghiệm pháp đi bộ sáu phút ................................................................... 51
Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi trong các nghiên cứu .......................................................... 52
Bảng 4.2 Đặc điểm phân bố giới tính trong các nghiên cứu ..................................... 54
Bảng 4.3 Chỉ số BMI qua các nghiên cứu ................................................................ 55
Bảng 4.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành qua các nghiên cứu ......... 56
Bảng 4.5 Đặc điểm phân suất tống máu thất trái trong các nghiên cứu.................... 62
Bảng 4.6 Mối liên quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút trước và sau can thiệp ....... 64

.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................. 39
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI ................................................................ 40
Biểu đồ 3.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành giữa 2 giới nam và nữ ................ 42
Biểu đồ 3.4: Kết quả chung của nghiệm pháp đi bộ sáu phút ................................... 44
Biểu đồ 3.5 So sánh sự thay đổi giữa khoảng cách đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ
sáu phút trước và sau can thiệp mạch vành.................................................... 49

.

.

xi

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Sơ đồ minh họa diễn tiến tự nhiên của hội chứng mạch vành mạn ..3
Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................4
Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu ............................................................35

.


.

1

MỞ ĐẦU

Bệnh lý động mạch vành đang ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới, là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu ở cả các quốc gia phát triển, cũng như những nước đang
phát triển. Trên thế giới, theo ước tính của gánh nặng tim mạch tồn cầu và yếu tố
nguy cơ thì tử vong do nguyên nhân tim mạch vẫn chiếm hàng đầu. Bệnh mạch vành
mạn tăng nhanh từ 271 triệu người năm 1990 tới 523 triệu người năm 2019, tăng gần
gấp đơi trong vịng 30 năm [70]. Cùng với sự thay đổi lối sống theo hướng Âu hóa,
tại các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam), bệnh lý ĐMV đã trở thành
nguyên nhân gây tử vong và bệnh tật hàng đầu. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt
Nam cho thấy: nếu những năm 1980 chỉ có khoảng 1% số bệnh nhân nằm điều trị nội
trú là do bệnh lý động mạch vành thì những năm 2002 là 7,5% và năm 2007 là 11,5%
[9]. Việc điều trị bệnh mạch vành không chỉ dừng lại ở giảm tử vong mà cần hướng

đến cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, nhất là đối với hội chứng mạch
vành mạn. Điều trị can thiệp mạch vành qua da là một biện pháp được sử dụng phổ
biến và đánh giá chức năng sau can thiệp là cần thiết nhằm giúp theo dõi và tiên lượng
bệnh.
Có nhiều phương pháp đánh giá khả năng hoạt động thể lực và tiên lượng của
bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. Trong đó, nghiệm pháp đi bộ sáu phút là
một thăm dị dễ áp dụng, bệnh nhân có khả năng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạt
động thể lực hằng ngày so với các hoạt động gắng sức khác, có khả năng tiên lượng
phần nào các biến cố tim mạch. Có nhiều nghiên cứu đã tiến hành đánh giá vai trò,
cũng như tính an tồn của nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên nhóm bệnh nhân tăng
huyết áp, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuy nhiên, nghiên cứu trên đối
tượng bệnh mạch vành mạn, cũng như đánh giá vai trò của nghiệm pháp này đối với
các bệnh nhân sau can thiệp mạch vành ở Việt Nam còn chưa nhiều, nên chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh nhân hội chứng mạch
vành mạn được can thiệp mạch vành qua da”.

.


.

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả và tính an tồn trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút trên bệnh
nhân hội chứng mạch vành mạn được can thiệp mạch vành qua da.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân trước và sau can thiệp mạch

vành qua da dựa trên khoảng cách đi bộ trong nghiệm pháp đi bộ sáu phút.
2. Khảo sát tính an tồn của nghiệm pháp dựa trên dấu hiệu lâm sàng, thang
điểm Borg CR10.

.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng mạch vành mạn
1.1.1 Định nghĩa
Bệnh động mạch vành là một quá trình bệnh lý đặc trưng bởi tích lũy mảng xơ
vữa động mạch trong các động mạch vành thượng tâm mạc, gây tắc nghẽn hoặc khơng
tắc nghẽn. Q trình này có thể thay đổi được bằng điều chỉnh lối sống, thuốc và can
thiệp xâm lấn để ổn định hoặc thoái triển bệnh. Bệnh lý này có thể có thời kỳ ổn định
kéo dài, nhưng cũng có thể trở nên khơng ổn định bất kỳ lúc nào do biến cố huyết
khối xơ vữa cấp tính gây ra bởi nứt vỡ hoặc xói mịn mảng xơ vữa.

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa diễn tiến tự nhiên của hội chứng mạch vành mạn
Nguồn: ESC, 2019 [51]
Tuy nhiên, bệnh động mạch vành mạn thường tiến triển và nặng, thậm chí trong
những thời kỳ khơng biểu hiện lâm sàng. Bản chất động học của quá trình bệnh động
mạch vành dẫn đến những biểu hiện lâm sàng khác nhau, có thể được phân loại thành
hội chứng mạch vành cấp hoặc hội chứng mạch vành mạn (hình 1.1). Hướng dẫn của

.

.

4

Hội Tim Châu Âu năm 2019 [51] sử dụng thuật ngữ “hội chứng mạch vành mạn”
(Chronic Coronary Syndrome) thay cho “bệnh động mạch vành ổn định” (Stable
Coronary Artery Disease) trong khuyến cáo vào năm 2013 [60].
1.1.2 Cơ chế sinh lý bệnh:
Nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau có thể gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim và
triệu chứng đau thắt ngực (hình 1.2). Đau thắt ngực ổn định mạn tính có thể được
chia thành ba nhóm chính: đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực do co thắt động mạch
vành và đau thắt ngực do vi mạch. Đau thắt ngực ổn định xảy ra khi thiếu máu cục
bộ cơ tim gây ra bởi hẹp cố định một hoặc nhiều động mạch vành thượng tâm mạc
do xơ vữa động mạch [35].

Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nguồn: Nature reviews. Cardiology, 2018 [35]
Trong một số trường hợp, đau thắt ngực có liên quan với co thắt động mạch vành
và rối loạn chức năng chuyển hóa. Đau thắt ngực do co thắt động mạch vành xuất
hiện khi thiếu máu cục bộ cơ tim, gây ra bởi co thắt động mạch vành có hoặc khơng
có rối loạn chức năng nội mô. Đau thắt ngực do vi mạch đề cập đến trường hợp không

.


.

5

có tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc. Thiếu máu cục bộ cơ tim trong trường
hợp này xảy ra do rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc nội mô và viêm [35].
Tế bào cơ tim và thiếu máu cục bộ cơ tim được xem là trung tâm của mô hình sinh
lý bệnh trong hội chứng mạch vành mạn, tất cả nguyên nhân bệnh học thúc đẩy tiến
triển đến đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp và đột tử do tim có thể
được xem xét, bắt đầu từ xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn nhưng cũng bao gồm viêm,
rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi mạch, rối loạn chức năng tiểu cầu,
huyết khối và rối loạn chức năng vận mạch. Các bệnh cảnh lâm sàng trên được phân
loại thuộc hội chứng mạch vành mạn, nhưng liên quan với các biến cố tim mạch trong
tương lai như: tử vong hoặc nhồi máu cơ tim; và nguy cơ của họ có thể thay đổi theo
thời gian. Sự phát triển hội chứng mạch vành cấp có thể làm mất ổn định các tình
huống lâm sàng này. Nguy cơ có thể tăng do hậu quả của kiểm sốt các yếu tố nguy
cơ tim mạch khơng đầy đủ, điều chỉnh lối sống và/hoặc điều trị nội khoa không tối
ưu, hoặc tái thông mạch vành không thành cơng. Ngược lại, nguy cơ có thể giảm do
phịng ngừa thứ phát thích hợp và tái thơng mạch vành thành công [56].
1.1.3 Yếu tố nguy cơ
Theo như nghiên cứu INTERHEART được nghiên cứu ở 52 quốc gia gồm Châu
Phi, Châu Á, Úc, Châu Âu, Trung Đông, Nam Mỹ và Bắc Mỹ. Nghiên cứu nêu ra
tầm quan trọng của yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành bao gồm 9 yếu tố nguy cơ có
thể điều chỉnh can thiệp là hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo
đường, béo phì, chế độ ăn hoạt động thể lực, rượu và yếu tố tâm lý [85]. Hai yếu tố
nguy cơ là hút thuốc lá và rối loạn mỡ máu chiếm khoảng 2/3 trong số các bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp.
Những người hút thuốc lá ở tuổi 30 - 40 có tỉ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn gấp 5
lần so với nhóm khơng hút thuốc lá. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh động
mạch vành lên 30-50%, lượng thuốc hút cũng ảnh hưởng đến mức độ nguy cơ [5].

.

.

6

1.1.4 Phân loại của hội chứng mạch vành mạn và các bệnh cảnh lâm sàng
1.1.4.1 Phân loại của hội chứng mạch vành mạn
Đau thắt ngực ổn định, mạn tính: là thể bệnh thường gặp nhất và chiếm hơn 1⁄2
tổng số bệnh nhân. Vài bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định, mạn tính ghi nhận ràng
họ có thể đốn trước được đau thắt ngực sẽ xuất hiện chỉ khi họ gắng sức vượt quá
một ngưỡng nào đó và họ đã cố gắng tránh nó xảy ra. Đau ngực biến mất trong vòng
1-2 phút sau khi dừng gắng sức hoặc sau khi ngậm nitrate (dạng tác dụng nhanh) dưới
lưỡi. Ở những bệnh nhân này, ngưỡng đau ngực cố định đã gợi ý rằng tình trạng
TMCT cục bộ được gây ra do tăng nhu cầu oxy quá mức khi sang thương hẹp động
mạch vành cố định (đau ngực do gắng sức với ngưỡng cố định).
Đau thắt ngực biến thái: do Prinzmetal xác lập từ 1959. Những bệnh cảnh lâm
sàng sau đây gợi ý đau thắt ngực biến thái:
• Đau thường xảy ra lúc nghỉ, khơng có ngun nhân rõ ràng, thường xảy
ra về đêm hoặc sáng sớm hoặc là cùng giờ giấc.
• Cơn đau thường ngắn: 2-5 phút và đáp ứng với nitrate ngậm dưới lưỡi
trong vịng 1-2 phút.
• Cơn đau ngực có thể xảy ra thành từng nhóm 2-3 cơn vào những giờ
sáng sớm và sau đó thì cả ngày khơng có cơn nào.
• Cơn đau ngực có thể kèm ngất do có nhanh thất hoặc rung thất hoặc
block nhĩ - thất hồn tồn.
• Nghiệm pháp gắng sức thường âm tính.
Nếu có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ như trên thì cố gắng tìm ST chênh lên trong
lúc đau ngực bằng ECG 12 chuyển đạo lúc đau ngực hoặc dùng Holter ECG. Chẩn
đoán được xác định bằng chụp động mạch vành cho thấy có co thắt động mạch vành
khi làm nghiệm pháp kích thích. Xét nghiệm bằng ergonovine có độ chun biệt cao

nhưng độ nhạy cảm khơng cao cịn xét nghiệm bằng ecatycholine thì có độ chun
biệt khơng cao nhưng có độ nhạy cảm cao. Điều trị cần dùng ức chế calci, nitrate.

.


.

7

Hội chứng X: những bệnh nhân trong bệnh cảnh “đau ngực hỗn hợp” mạn tính,
có ST thiếu máu chênh xuống và/hoặc khiếm khuyết tưới máu trong lúc làm nghiệm
pháp gắng sức, nhưng lại có hình ảnh chụp động mạch vành bình thường, được xếp
là hội chứng X.
Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT mà không đau ngực): TMCT cục bộ khơng
gây đau chỉ có thể được chẩn đốn bằng các kỹ thuật phát hiện TMCT và phụ thuộc
hoàn toàn vào độ nhạy và độ chuyên biệt của chúng. Ghi điện tâm đồ liên tục cho
thấy rằng 70% các cơn TMCT thống qua khơng gây đau ngực hoặc bất kỳ triệu
chứng nào khác [2].
1.1.4.2 Bệnh cảnh lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn ngoại trú
Đau thắt ngực là triệu chứng thường gặp của bệnh nhân hội chứng mạch vành
mạn; tuy nhiên, bệnh nhân có thể khơng đau ngực mà có triệu chứng tương đương
như khó thở hoặc khơng triệu chứng trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim thầm
lặng. Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất ở các bệnh nhân hội chứng vành mạn
là : (i) bệnh nhân được nghi ngờ bệnh động mạch vành và các triệu chứng đau thắt
ngực ổn định và/hoặc khó thở; (ii) bệnh nhân với suy tim mới khởi phát hoặc rối loạn
chức năng thất trái và nghi ngờ bệnh động mạch vành; (iii) bệnh nhân khơng triệu
chứng và có triệu chứng với triệu chứng ổn định trong thời gian nhỏ hơn một năm
sau hội chứng mạch vành cấp, hoặc bệnh nhân được tái thông mạch vành gần đây;
(iv) bệnh nhân khơng triệu chứng và có triệu chứng trong thời gian lớn hơn một năm

sau chẩn đoán ban đầu hoặc tái thông mạch vành; (v) bệnh nhân đau thắt ngực và
được nghi ngờ bệnh vi mạch hoặc co thắt mạch vành; và (vi) các đối tượng khơng
triệu chứng trong đó bệnh động mạch vành được phát hiện khi tầm soát [51].
1.1.5 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định
Phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian
Cardiovascular Society) vẫn được ứng dụng rộng rãi nhất, để định lượng ngưỡng mà
các triệu chứng xảy ra liên quan đến các hoạt động thể lực (bảng 1.1).

.


.

8

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực
Nguồn: Hiệp hội tim mạch Canada – CSS [19]
Độ
I

Đặc điểm

Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt
thường khơng gây đau thắt ngực.

II

Chú thích

động thể lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
thường.

tầng gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
thông thường.

IV

nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

Các hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi
đều gây đau thắt ngực.

1.1.6 Điều trị
Điều trị bao gồm điều trị nội khoa, quản lý chất lượng cuộc sống và tái thơng
mạch máu. Phịng ngừa các biến cố tim mạch gồm nhồi máu cơ tim và tử vong liên
quan bệnh động mạch vành với các chiến lược can thiệp bằng thuốc và thay đổi lối
sống đã được mô tả chi tiết trong hướng dẫn của Hội Tim châu Âu về dự phòng bệnh
tim mạch trong thực hành lâm sàng năm 2016 [64].
Các chỉ định tái thông mạch máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn được
khuyến cáo là các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị thuốc tối ưu và /
hoặc tiên lượng cải thiện nếu can thiệp [72]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng: tái
thông mạch máu bằng PCI hoặc CABG làm giảm đau thắt ngực hiệu quả hơn, giảm
việc sử dụng thuốc đau thắt ngực và cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc

.


.

9

sống so với chiến lược điều trị thuốc đơn thuần trong thời gian theo dõi ngắn hạn và
dài hạn (Bảng 1.2) [26].
Ở bảng 1.2, bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ được xác định khi tổn thương
liên quan đến huyết động với FFR ≤ 0,8 hoặc iwFR ≤ 0,89 hoặc hẹp động mạch vành
chính > 90%, nếu FFR ≤ 0,75 cho thấy tổn thương ảnh hưởng đến tiên lượng.
Bảng 1.2 Chỉ định can thiệp mạch vành ở bệnh nhân đau ngực ổn định hoặc
thiếu máu cơ tim yên lặng
Nguồn: ESC/EACTS Guidelines, 2018 [72]
Mức độ của bệnh mạch vành mạn (giải phẫu và/ hoặc

Khuyến

Bằng

chức năng)

cáo

chứng

Hẹp nhánh LM >50%

I

A

Hẹp đoạn gần nhánh LAD >50%

I

A

I

A

I

B

I

C

I

A

Bệnh 2 hoặc 3 nhánh mạch vành hẹp >50% với
Tiên
lượng

chức năng thất trái giảm (LVEF≤35%)
Vùng thiếu máu cục bộ lớn được phát hiện đánh giá
chức năng (>10% chức năng thất trái) hoặc đánh giá
xâm lấn FFR bất thường
Hẹp đơn độc 1 nhánh động mạch vành trước >50%
Hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt huyết động

Triệu

với hạn chế cơn đau thắt ngực hoặc cơn đau ngực

chứng

tương đương, không đáp ứng với điều trị nội khoa
tối ưu

.


.

10

1.2 Can thiệp động mạch vành qua da
1.2.1 Lịch sử phát triển của can thiệp mạch vành qua da
Tạo hình mạch vành được giới thiệu lần đầu tiên bởi Andreas Gruentzig vào năm
1977 [86] như là một phương pháp không phẫu thuật cho mạch vành tái thông động
mạch vành. Về cơ bản, kỹ thuật đưa một ống thơng có bóng đến một khu vực bên
trong mạch vành, bơm phồng bóng và sau đó loại bỏ ống thơng sau nong bóng. Báo
cáo sớm chứng minh rằng nong bóng có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của mạch

vành hẹp và giảm hoặc loại bỏ các biểu hiện của thiếu máu cục bộ [74]. Mặc dù nong
mạch vành là rõ ràng khả thi và hiệu quả, phạm vi của bệnh mạch vành được điều trị
khá hẹp. Ngồi ra, vì nong mạch có thể dẫn đến tắc động mạch đột ngột và sau đó
nhồi máu cơ tim, cần phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [74]. Nhiều kinh nghiệm
và thời gian hơn, các chuyên gia có thêm hiểu biết về nhận thức và kỹ thuật trong sử
dụng thiết bị để thực hiện nong mạch vành trở nên tinh tế hơn. Báo cáo quan sát số
lượng lớn bệnh nhân xác nhận rằng nong mạch vành có thể được áp dụng rộng hơn
cho nhóm bệnh nhân mạch vành với tỷ lệ thành công cao hơn và tỷ lệ biến chứng thấp
hơn so với kinh nghiệm ban đầu [86]. Hơn một triệu thủ thuật can thiệp mạch vành
qua da là được thực hiện hàng năm tại Hoa Kỳ [74], và nó đã được ước tính có gần
hai triệu thủ thuật được thực hiện hàng năm trên toàn thế giới.
1.2.2 Định nghĩa can thiệp mạch vành qua da thành công
Sự thành công của thủ thuật can thiệp mạch vành qua da có thể được xác định bởi
các tiêu chí chụp động mạch, thủ thuật và lâm sàng.
1.2.2.1 Thành cơng về mặt hình ảnh
Một can thiệp mạch vành qua da thành công tạo ra sự mở rộng đáng kể của lịng
mạch tại vị trí mục tiêu. Định nghĩa trước khi đặt stent động mạch vành đường kính
hẹp giảm 50% trong nhồi máu cơ tim TIMI 3 (đánh giá bằng chụp động mạch) [86].
Tuy nhiên, với sự ra đời của công nghệ bổ trợ tiên tiến, bao gồm cả đặt stent mạch
vành, giảm đường kính hẹp tối thiểu xuống dưới 20% là điểm chuẩn lâm sàng của kết
quả chụp động mạch tối ưu.

.


.

11

1.2.2.2 Thành công về mặt thủ thuật

Một thủ thuật can thiệp mạch vành qua da thành công sẽ đạt được thành cơng về
chụp động mạch mà khơng có biến cố tim mạch nặng (ví dụ: tử vong, nhồi máu cơ
tim cấp, cấp cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) khi nhập viện [86]. Mặc dù sự
xuất hiện của nhồi máu cơ tim cấp sau thủ thuật có liên quan đến tử vong đã được
xác định nhưng định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp sau thủ thuật vẫn đang được tranh
luận.
1.2.2.3 Thành công về mặt lâm sàng
Xét khoảng thời gian ngắn hạn, một thủ thuật can thiệp mạch vành qua da thành
công về mặt lâm sàng bao gồm thành công về mặt giải phẫu và thủ thuật với các dấu
hiệu và / hoặc triệu chứng thiếu máu cơ tim sau khi bệnh nhân hồi phục từ thủ thuật.
Tiên lượng thành cơng lâu dài địi hỏi rằng tiên lượng ngắn hạn duy trì bền vững và
bệnh nhân giảm nhẹ các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu cơ tim trong hơn 6
tháng sau khi làm thủ thuật. Tái hẹp trong stent là ngun nhân chính của giảm tỷ lệ
thành cơng dài hạn trên lâm sàng và tái hẹp trong stent không được coi là một biến
chứng, mà được coi như một phản ứng liên quan đến chấn thương mạch máu. Tỷ lệ
tái hẹp trong stent là quan trọng trên lâm sàng, có thể được đánh giá bởi tần suất mà
các thủ thuật tái thông mạch vành tiếp theo được thực hiện [86].
1.3 Nghiệm pháp đi bộ sáu phút
1.3.1 Giới thiệu nghiệm pháp đi bộ sáu phút
Trước kia, khi thực hiện đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân, người
ta thường hỏi bệnh nhân leo được bao nhiêu tầng cầu thang hoặc đi bộ được quãng
đường bao nhiêu thì thấy mệt. Phương pháp này phụ thuộc khá nhiều vào cảm nhận
chủ quan của bệnh nhân, nên trong một số trường hợp không đánh giá đúng khả năng
gắng sức thực sự của người bệnh.
Nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một trong những phương pháp đánh giá khả năng
gắng sức của bệnh nhân. Nghiệm pháp giúp đánh giá đáp ứng của nhiều hệ thống

.

.

12

trong cơ thể, bao gồm: hô hấp, tim mạch, tuần hồn, chuyển hóa, thần kinh - cơ,…
Ngồi ra cịn có nhiều test khác như shuttle-walk test, nghiệm pháp gắng sức gây cơn
khó thở dạng hen, nghiệm pháp gắng sức tim mạch, gắng sức tim phổi (CPET). Trong
một khảo sát gần đây về các phương pháp đánh giá khả năng gắng sức đã thống nhất
cho rằng: nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một thăm dò dễ áp dụng, bệnh nhân có khả
năng thực hiện và phản ánh tốt hơn hoạt động thể lực hằng ngày của bệnh nhân so
với các nghiệm pháp gắng sức khác [22].
Gần đây, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã thống nhất áp dụng nghiệm pháp đi bộ sáu
phút trong thực hành lâm sàng đánh giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân.
Nghiệm pháp đi bộ sáu phút có một số ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn, dung nạp
tốt, phản ánh tốt hơn hoạt động thường ngày của bệnh nhân so với các test đi bộ khác
[22].
Nghiệm pháp đi bộ sáu phút là một nghiệm pháp đo lường quãng đường bằng
phẳng và cứng, bệnh nhân có thể đi trong thời gian sáu phút, nó đánh giá một cách
tồn diện tất cả các cơ quan tham gia trong nghiệm pháp này bao gồm: phổi, tim, tuần
hoàn ngoại biên, tuần hoàn trung ương, máu các đơn vị thần kinh cơ và biến dưỡng
cơ.
Đa số bệnh nhân không thể đạt được khả năng gắng sức tối đa trong sáu phút, thay
vào đó họ có thể chọn cường độ gắng sức của chính bản thân họ và phép ngừng lại
và nghỉ ngơi trong khi làm liệu pháp. Nghiệm pháp đi bộ sáu phút phản ánh rõ mức
độ gắng sức đối với hoạt động sinh lý thường ngày hơn so với các nghiệm pháp khác.
Nghiệm pháp đi bộ sáu phút được cho là phản ánh đúng khả năng gắng sức của
bệnh nhân, đây là nghiệm pháp an toàn, rẻ tiền, độ tin cậy cao, dễ thực hiện ở tất cả
các cấp bậc cơ sở y tế từ Trung ương đến tuyến cơ sở.

.

.

13

1.3.2 Chỉ định nghiệm pháp đi bộ sáu phút
Bảng 1.3 Chỉ định của nghiệm pháp đi bộ sáu phút
Nguồn: Am. J. Respir. Crit. Care Med [22]
+ Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị
- Sau phẩu thuật ghép phổi hoặc cắt phổi
- Phẩu thuật làm giảm thể tích phổi
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Điều trị nội khoa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Tăng áp phổi
- Suy tim
+ Đánh giá triệu chứng cơ năng tại một thời điểm:
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Xơ phổi
- Suy tim
- Bệnh mạch máu ngoại biên
- Bệnh nhân cao tuổi
+ Dự báo khả năng nhập viện và tỷ lệ tử vong:
- Suy tim, bệnh phổi mạn tính hoặc tăng áp phổi
Chỉ định hàng đầu của nghiệm pháp đi bộ sáu phút là nhằm đánh giá sự cải thiện
về triệu chứng sau điều trị ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hơ hấp ở mức độ
trung bình đến nặng. Ngồi ra, nghiệm pháp có thể ứng dụng đánh giá khả năng hoạt
động thể lực tại một thời điểm, cũng như dự báo khả năng mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
trong các nghiên cứu dịch tễ học.

.