lâm sàng tiểu phẫu răng khôn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (11.49 MB, 114 trang )
Lâm sàng
T
T
i
i
ể
ể
u
u
P
P
h
h
ẫ
ẫ
u
u
R
R
ă
ă
n
n
g
g
K
K
h
h
ô
ô
n
n
J.M. Korbendau D.D.S., M.S. X. Korbendau D.D.S.
Associate Professor Private Practice
Faculty of Dentistry Oral Surgery
University Paris 5, France France
Contributors
J.F.Andreani M.D.
Maxillofacial Surgeon
Paris, France
C.Dunglas D.D.S.
Qualified Orthodontist
Assistant Professor
Faculty of Dentistry
University Paris 5, France
Quintessence
International
Paris, Chicago, Berlin, Tokyo, Copenhagen, London, Milan, Barcelona, Istanbul, São
Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw
J.M. Korbendau D.D.S., M.S.
Associate Professor
Faculty of Dentistry
University Paris 5, France
X. Korbendau D.D.S.
Private Practice
Oral Surgery
France
Contributors
J.F.Andreani M.D.
Maxillofacial Surgeon
Paris, France
C.Dunglas D.D.S.
Qualified Orthodontist
Assistant Professor
Faculty of Dentistry
University Paris 5, France
First pulished in French in 2002 by Quintessence International, Paris
L’extraction de la dent de sagesse
© Quintessence International, 2003
11 bis, rue d’Aguesseau
75008 Paris
France
Translated into Vietnamese by:
Huỳnh Văn Dương Chapter 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13.
Vũ Hải Liêm chapter 3, 4.
A
A
c
c
k
k
n
n
o
o
w
w
l
l
e
e
d
d
g
g
m
m
e
e
n
n
t
t
s
s
The computerized radiographic images
and the CT examination presented in this text book
were provied by Dr. Pascal Guinet, Alain Lacan,
Philippe Katz and Danielle Pajoni.
Others are provied by David Mcgowan, Martin
Dunitz, Karl R. Koerner, Fragiskos D. Fragiskos,
Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen,
Peter D. Waite, U.J. Moore, D Wray.
We gratefully acknowledge their contribution
and the quality of their documentation
M
M
ụ
ụ
c
c
l
l
ụ
ụ
c
c
*
*
*
*
*
*
1. Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? 1
Mô phôi học và sự mọc răng khôn
Tiên lượng sự phát triển và trục răng khôn
Những chỉ định nhổ răng khôn trong chỉnh hình
Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với răng khôn
2. Sự bất thường về phát triển răng khôn 7
Thuật ngữ
Nang răng
Quyết định điều trị
Viêm lợi trùm
Biến chứng
Nhiễm trùng lan toả
R
R
ă
ă
n
n
g
g
k
k
h
h
ô
ô
n
n
h
h
à
à
m
m
d
d
ư
ư
ớ
ớ
i
i
3. Chọn lựa đánh giá phim tia X 15
Phim toàn cảnh
Phim quanh chóp
Phim cắt lớp điện toán
4. Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng 22
Hình dạng răng
Giải phẫu răng
5. Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 30
Gây tê thần kinh huyệt răng dưới
Gây tê bổ xung
Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác
6. Quy trình kỹ thuật: những nguyên tắc cơ bản 37
Dụng cụ
Đường rạch
Bóc tách vạt niêm mạc màng xương
Lấy xương
Cắt răng
Đánh giá xương ổ răng
Khâu
7. Phẫu thuật lấy mầm răng 51
Chỉ định
Tuổi bắt đầu điều trị
Quy trình phẫu thuật
8. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 58
Đánh giá phim tia X
Độ khó của phẫu thuật
9. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 90
0
67
Đánh giá phim tia X
Quy trình phẫu thuật
Độ khó của phẫu thuật
10. Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng 75
Đánh giá phim tia X
Độ khó của phẫu thuật
11. Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa 81
Đánh giá phim tia X
Độ khó của phẫu thuật
R
R
ă
ă
n
n
g
g
k
k
h
h
ô
ô
n
n
h
h
à
à
m
m
t
t
r
r
ê
ê
n
n
12. Tiểu phẫu răng khôn hàm trên 86
Đặc điểm lâm sàng
Độ khó phẫu thuật
Gây tê
Quy trình phẫu thuật
13. Quản lý và chăm sóc bệnh nhân 96
Lần hẹn đầu tiên
Khám lâm sàng
Những hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệng
Các giai đoạn phẫu thuật
Theo dõi sự lành thương
14. Tài liệu tham khảo
N
N
h
h
ổ
ổ
r
r
ă
ă
n
n
g
g
k
k
h
h
ô
ô
n
n
:
:
t
t
ạ
ạ
i
i
s
s
a
a
o
o
v
v
à
à
k
k
h
h
i
i
n
n
à
à
o
o
?
?
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Nhổ răng khôn là một trong những phương pháp điều trị trong nha khoa. Đã có
nhiều nghiên cứu, báo cáo với mục đích tìm hiểu những nguyên nhân đưa đến việc nhổ
một hay nhiều răng khôn.
Tổ chức National Institute of Health (NIH)- Hoa Kỳ- trong hội nghị quốc tế năm
1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn, đã đưa ra những khuyến
cáo về chỉ định nhổ răng như sau:
• Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm R8.
• Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần.
• Sang thương sâu R không hồi phục.
• Làm tổn hại mô nha chu R7.
• Làm sâu mặt xa R7.
Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối loạn phát
triển liên quan đến R8, tuy nhiên thời điểm nhổ răng này khi bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng vẫn còn đang bàn cãi. Thực tế thì nhổ R8 dự phòng các tai biến ngày
càng tăng, chiếm 18% đến 40% trường hợp nhổ R8 ở các nước phát triển (Liedholm et
al; Lysel & Rohlin). Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình từ 20-29. Mục đích nhổ răng
chính là:
• Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các R
kế bên ở người lớn.
• Tăng cường sức khoẻ cho những người trẻ tuổi (đã qua tuổi trưởng
thành).
Chất lượng của quy trình điều trị được xác định bởi những yếu tố sau:
• Tính chính xác của chỉ định nhổ răng dự phòng (1 hay nhiều R khôn).
• Giai đoạn thích hợp và kỹ thuật nhổ R được chọn lựa, năng lực phẫu
thuật viên và kíp mổ.
Tuy nhiên, không thể đưa ra một hướng dẫn chuẩn xác chỉ định nhổ răng dự phòng,
vì nguyên tắc điều trị (được đưa ra bởi các cộng đồng Bác sĩ lâm sàng, và các nhà khoa
học) không thống nhất ở các nước khác nhau (Worral et al).
Hơn nữa, ngay cả các tổng quan y văn hiện thời không thể so sánh giữa các nguy cơ
và lợi ích trong nhổ R8. Ngoài ra, quyết định nhổ R8 thường bởi một thầy thuốc, chỉ
dựa vào một tấm phim X-quang trên một bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì. Nên nhổ răng
này vẫn có thể được xem là những quyết định chủ quan của các nhà lâm sàng.
Để có chẩn đoán chính xác, cần hiểu rõ và lượng giá được các giai đoạn mọc răng.
Sau đó đánh giá độ ngầm, kẹt một phần, những sang thương nha chu R8 hay R7, và
nguy cơ gây rối loạn sự phát triển các răng kế cạnh.
Theo Lielholm, ba yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định nhổ R8 là:
• Tuổi bệnh nhân.
• Góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng nhai, cũng như hướng mọc răng.
• Vị trí mọc răng.
J-M. Korbendau__________________________________
1
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Một số yếu tố khác cũng cần quan tâm là:
• Vệ sinh răng miệng.
• Chỉ số nha chu và sâu răng.
Theo Lielholm và Winter, về kiểu lệch của trục R, có thể được phân loại như sau:
• Đứng.
• Ngang.
• Xa.
Hơn nữa, các giai đoạn mọc răng cũng cần được đánh giá:
• Mọc hoàn toàn.
• Mọc khỏi xương nhưng vẫn còn mô mềm che phủ bên trên.
• Nằm hoàn toàn trong xương.
NIH (National Institute of Health) cho rằng:
• Phẫu thuật lấy R8 ngầm đạt kết quả tốt trên những bệnh nhân trẻ.
• Tuy nhiên, ở bệnh nhân thanh thiếu niên, chỉ định lấy toàn bộ mầm răng
trước khi chân răng hình thành- thấy được trên phim tia X- thì không
được khuyến cáo, vì nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật có thể xảy ra.
• Những R8 ngầm lệch xa có khuynh hướng gây nhiều biến chứng hơn so
với những góc lệch khác.
• Những R8 với mô mềm bao phủ một phần hay hoàn toàn thì có khuynh
hướng gây biến chứng nhiều hơn so với ngầm hoàn toàn trong xương.
Trong chỉnh nha ngày nay, tỉ lệ chỉ định nhổ R8 dự phòng ngày càng tăng, điều này
cần phải xem xét lại một cách khoa học.
Chỉ định nhổ răng trong chỉnh hình thường là R8 hàm dưới. Nhiều báo cáo đã chứng
minh mối liên hệ giữa việc phát triển gây lệch các răng trước hàm dưới và quá trình
mọc R8 ở thanh thiếu niên, vì vậy nhổ bỏ răng này là cần thiết. Khi quyết định nhổ R8
dưới cũng có nghĩa rằng phải nhổ luôn R8 hàm trên để đưa về khớp cắn hạng I.
Mô phôi học và sự mọc R8
Giống với các Răng khác ở người, R8 là răng mọc thêm vào sau khi các răng khác
đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát, và
có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5 tuổi. Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng
hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi. Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng tự thiết lập
trục của nó. Khoảng trống cần thiết mọc răng tuỳ vào sự phát triển vùng sau cung hàm.
Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi. Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa
R7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai của cung hàm. Sự thành lập chân răng xong vào
khoảng 18-25 tuổi.
R8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trình
này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ R7, vì thế gây hiện tượng R8 ngầm một phần hay
hoàn toàn.
J-M. Korbendau__________________________________
2
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Như là một quy luật, R8 hàm dưới thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tam
giác hậu hàm phía xa R7.
Ở hàm trên, xương có thể bảo đảm đủ hay không đủ chổ cho R8 mọc, và do đó, nó
có thể mọc đúng vị trí hay lệch ngoài. Và thường những thành phần mô mềm bên trên
gây cản trở răng mọc đúng vị trí.
Tiên lượng sự phát triển và trục R8
Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng R8 mọc kẹt có nhiều cơ chế phức tạp. Không có
báo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quan giữa góc hàm dưới và hiện tượng kẹt R8.
Trong giai đoạn sớm của quá trình calci hoá, R8 hàm dưới thường có hướng mọc
gần trong. Sự đổi hướng sau này làm răng mọc đứng, xảy ra trong khoảng 14-16 tuổi
(Richardson-1978).
Cũng theo Richardson, nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm răng nằm
ngang; nếu chân răng phát triển về phía xa thì thân R sẽ
mọc đứng (hình 1-1).
Hình 1
-
1
Tóm lại, Có thể tiên lượng sự phát triển R8 vào
khoảng 16 tuổi.
Theo Björk, có mối liên hệ giữa thiếu khoảng mọc
R8 với ba yếu tố như sau:
• Hướng phát triển theo chiều ngang của
lồi cầu xương hàm dưới.
• Giảm chiều dài thân xương hàm dưới.
• R mọc hướng về phía xa.
Theo Silling, tương quan xương hàm dưới và hàm trên theo hạng II, ngắn xương
hàm dưới kết hợp với góc đóng hàm dưới thì có liên quan đến hiện tượng mọc kẹt R8.
Ngược lại, tỉ lệ kẹt giảm đi khi quá sản xương hàm dưới (tương quan xương hạng III).
Những chỉ định nhổ R8 trong chỉnh hình
Một số kỹ thuật điều trị răng miệng cần nhổ bỏ R8 trước và trong điều trị.
Tầm quan trọng của răng lệch xa
Trong kỹ thuật chỉnh hình theo Tweed-Merrifield, cung răng được chia ra làm ba
vùng; R7 và R8 nằm trong vùng sau. Điều kiện quan trọng để răng mọc được là khoảng
không gian cần thiết cho R7 và R8 mọc trên cung hàm. Khoảng cách có thể chấp
nhận (available space) là khoảng giữa bờ trước cành lên xương hàm dưới và mặt xa R6
đo tại vị trí song song với mặt phẳng nhai. Khoảng cách cần thiết (required space) là
tổng khoảng cách gần xa R7 và R8 trên phim đo sọ (Cephalogram). Sự khác nhau của
các chỉ số này xác định điều kiện răng có thể mọc lệch, và sự cần thiết phải nhổ R8.
J-M. Korbendau__________________________________
3
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Ở bệnh nhân đang phát triển, bắt đầu từ 8 tuổi, trung bình mỗi năm tăng thêm độ dài
1.5 mm ở mỗi cung hàm thì có thể đáp ứng được khoảng cách chấp nhận (available
space) mọc răng, và có thể kết luận răng mọc được hay không vào khoảng 17 tuổi ở
nam, và 15 tuổi ở nữ (Tweed). Khoảng không gian thêm vào này là kết quả của hiện
tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới trong quá trình phát triển (hình 1.2a-
1.2b). Tuy nhiên, cũng theo Tweed, khoảng xương phía sau đủ để mọc răng ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố:
Hình 1-2b
Hình 1-2a
• Độ nghiệng gần của
mặt nhai R6 hàm dưới.
• Độ tiêu bờ trước cành
cao xương hàm dưới.
• Độ nghiêng răng cối.
• Giới .
• Tuổi
Ricketts năm 1970 đã đo khoảng gần xa tại vị trí mọc R8 trên phim đo sọ và
phát hiện:
• Với xương hàm trên, khoảng cách từ mặt xa R6 đến mặt phẳng đứng qua
cánh xương bướm, xuyên bờ sau khe bướm hàm cần được đo cẩn thận.
Khoảng cách này bằng tuổi bệnh nhân cộng thêm 3mm với độ lệch +/-
2mm.
• Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng
cách giữa điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên phim đo sọ) đến
mặt xa R7, song song với mặt phẳng cắn. Turley và Chaconas đã xây
dựng một đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến
khoảng cách chấp nhận. Cụ thể như sau:
o 21 mm thì răng có thể mọc kẹt.
o 25 mm thì răng có thể mọc kẹt một phần (bờ xa).
o 30 mm thì răng có thể mọc hoàn toàn và thực hiện được chức
năng.
Yêu cầu cắm ghép implant cho chỉnh hình
Trong kỹ thuật chỉnh hình Tweed-Merrified, điều trị khớp cắn hạng II ở bệnh nhân
đang phát triển bằng kỹ thuật cắm implant (phương pháp di xa răng cối hàm dưới trước
khi bắt đầu gắn mắc cài) nhằm giảm tác dụng có hại. Điều này có thể làm R8 mọc kẹt.
Sự hiện diện R8 giới hạn hiệu quả di xa R7 trong kỹ thuật này. Theo tác giả này, nhổ bỏ
răng này góp phần tăng hiệu quả di R7 ra xa. Điều này cũng đúng đối với hàm trên.
Răng khôn và sự mất hài hòa răng
Sự mất hài hòa răng nhìn chung có hai cơ chế sinh học:
J-M. Korbendau__________________________________
4
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
• Trong quá trình phát triển, có hiện tượng giảm thể tích mặt, liên quan
đến loài và di truyền.
• Khoảng cách giữa răng và bờ xương bên dưới.
Yêu cầu nhổ răng tiền cối tùy vào kích thước cũng như sự phát triển các răng trước,
độ nghiêng phía môi của răng cửa hàm dưới, sự bất xứng hệ xương quá nhiều, góc tạo
bởi nền sọ hay mặt phẳng Frankfort và bờ dưới xương hàm dưới đo trên lâm sàng. Theo
Schulhof, khoảng cách chấp nhận tăng 1 mm sẽ tăng nguy cơ kẹt R8 10%.
Ricketts (1979) và Richardson (1975) đã chứng minh rằng, tỉ lệ kẹt R8 tăng lên ở
những trường hợp chỉnh hình không nhổ răng (như răng tiền cối), hay trong những
trường hợp nhổ R4 so với nhổ R5.
Tuy nhiên, việc nhổ răng tiền cối không có nghĩa là chắc chắn R8 mọc hoàn chỉnh.
Vì vậy, không có
bằng chứng cho rằng
nhổ răng tiền cối sẽ
giải quyết vấn đề R8
kẹt.
Cuối cùng, quyết
định nhổ nhiều R8 tùy
vào R7 mọc bất
thường hay không.
(hình 1-3a;1-3b)
Hình 1-3b
Hình 1-3a
Vấn đề điều trị khớp cắn và R8
Nhổ răng tiền cối hàm trên trong điều trị sai khớp cắn hạng II thì không nhất thiết
phải nhổ tất cả các R8, vì nhổ R8 hàm dưới cũng có thể là đủ.
Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh
hưởng của nó đối với R8
Điều trị chỉnh hình nên lập kế hoạch sao cho tạo điều kiện tốt nhất giúp R8 mọc.
Điều trị mất hài hòa răng mặt, nếu có, và thiết lập khớp cắn chức năng không nhằm
dự phòng hiện tượng lệch hay tái phát lệch răng, thường xảy ra ở răng cửa. Lệch lạc này
còn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nữa.
Theo tác giả Van der Linden, hiện tượng phát triển xương hàm dưới trễ có ảnh
hưởng đến nhóm răng cửa, và nó xảy ra ngay cả trong lúc không hiện diện R8.
Björk cho rằng sự phát triển xương hàm dưới chủ yếu gây ra hiện tượng lệch lạc
răng cửa dù xương hàm trên có phát triển theo một cách hoàn chỉnh.
Nhiều tác giả (Darqué và Langlade, Bolender, Deblock, Raberin, Brunner) cho rằng
những yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến chen chúc răng:
J-M. Korbendau__________________________________
5
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
• Hướng răng mọc có liên quan trực tiếp đến kiểu xoay hướng hàm dưới
trong quá trình phát triển; nếu xoay trước, góc tạo bởi thân xương hàm
dưới và cành cao xương hàm dưới nhỏ, răng cửa hàm dưới sẽ chìa ra
trước, kèm hướng nghiêng gần của các răng khác. Điều này gây chen
chúc nhóm răng cửa.
• Xương hàm dưới phát triển trễ, theo sau sự phát triển của xương vùng
răng trước, xoay trước làm tăng thêm hiện tượng chen chúc răng.
• Xét về mặt phát triển cơ thần kinh, sự co kéo của môi ảnh hưởng đến vị
trí răng cửa theo chiều dọc, làm tăng khoảng cách giữa các răng với
nhau, vì thế cần có khoảng trống đủ cho răng thẳng hàng.
• Sự bất xứng răng mặt (bất cân xứng về tỉ lệ răng cửa hàm trên và dưới)
cũng ảnh hưởng đến hiện tượng lệch lạc răng.
• Sự thay đổi khoảng cách xương hàm dưới từ R3 này sang R3 kia (thường
giảm sau điều trị) làm giảm khoảng không cách chấp nhận.
• Sự sấp xếp R và khớp cắn không hoàn chỉnh sau điều trị chỉnh hình.
• Tốc độ lành mô nha chu, giảm ở người lớn tuổi, ảnh hưởng đến hiện
tượng tái phát sau điều trị.
Bệnh căn học của chen chúc răng sau điều trị không hoàn toàn do sự phát triển của
R8. Sự phát triển muộn, quay ra trước của xương hàm dưới, cơ môi cằm và một số các
yếu tố khác nên được đánh giá kỹ trước khi quyết định nhổ R8.
Đa số các trường hợp, nhổ R8 không có triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhỏ hơn
16 tuổi thì không được khuyến cáo. Nên đánh giá một cách toàn diện để tiên lượng sự
phát triển của bệnh nhân sau này.
J-M. Korbendau__________________________________
6
S
S
ự
ự
b
b
ấ
ấ
t
t
t
t
h
h
ư
ư
ờ
ờ
n
n
g
g
v
v
ề
ề
p
p
h
h
á
á
t
t
t
t
r
r
i
i
ể
ể
n
n
r
r
ă
ă
n
n
g
g
k
k
h
h
ô
ô
n
n
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
C
C
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
I
I
I
I
:
:
S
S
ự
ự
b
b
ấ
ấ
t
t
t
t
h
h
ư
ư
ờ
ờ
n
n
g
g
v
v
ề
ề
p
p
h
h
á
á
t
t
t
t
r
r
i
i
ể
ể
n
n
r
r
ă
ă
n
n
g
g
k
k
h
h
ô
ô
n
n
Thuật ngữ
Mọc răng bất thường ở đây được định nghĩa là răng bị kẹt lại. Thuật ngữ này cũng bao
gồm những răng ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần, và những răng có vị trí bất
thường mà bản thân nó không thực hiện được chức năng sau thời gian mọc bình thường của
nó.
Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi trường miệng.
Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toàn với môi
trường bên ngoài. (hình 2-2a; 2-2b)
Hình 2-2b
Hình 2-2a
Vì vậy răng ngầm nằm hoàn toàn trong bao mầm và trong xương, hay chân răng đã
được thành lập và nằm ngoài bao mầm răng cắm trong xương. Thân răng và bao mầm của
nó có thể tiếp xúc với mặt trong lớp mô sợi của niêm mạc, mà thường bao phủ toàn bộ bề
mặt xương; ở giai đoạn này, răng thường nằm dưới niêm mạc. Tuy nhiên, răng vẫn được
xem là ngầm miễn là bao mầm của nó chưa thông với môi trường bên ngoài.
Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì
bao mầm răng và lớp thượng bì nướu hòa vào nhau; thân
răng phá vỡ cấu trúc này mọc vào trong khoang miệng.
Nếu quá trình này không xảy ra bình thường, và thân còn
kẹt lại, răng được xem như ngầm hay bán ngầm hơn là
mọc kẹt.
Hiểu rõ những định nghĩa này là cần thiết, vì giúp
chúng ta phân biệt hai cơ chế bệnh học:
- Nang do răng xuất hiện khi mầm răng bị lạc chổ
hay lệch vị trí, và sự mọc răng bị cản trở. Nang trong xương được thành lập và
thành của nó bị đẩy ra xung quanh do thành nang dày lên và tăng trưởng liên tục.
Hình 2
-
4
- Ngược lại, viêm lợi trùm xảy ra sau khi răng mọc, bao mầm răng thông với khoang
miệng.
J-M. Korbendau
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
8
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Nang răng
Chóp răng tạo ra các loại mô cần thiết cho quá trình mọc răng như: cementum, màng
nha chu, và thành xương ổ. Điều này có nghĩa là một phần bao mầm răng sẽ biến mất khi
chân răng thành lập. Nói cách khác, bao mầm tồn tại ở vị trí cổ răng đến khi răng mọc.
Trong giai đoạn này, hủy cốt bào hình thành, hủy xương tương ứng giúp răng mọc (Marks
và Cahill). Bao mầm quanh cổ răng dần dần thông với lớp thượng mô bên trên. Lưu ý rằng,
bao mầm không kết dính trực tiếp vào cổ răng, mà vào mô nha chu phía dưới men răng
(hình 2-3; 2-6). Dây chằng xương ổ hình thành và phát triển sau khi răng mọc, thường
hướng về phía chóp. (Korbendau và Guyomard).
Hình 2-3
Hình 2
-
5
Hình 2
-
6
Hình 2
-
7
Sự phát triển của nang hay u trong bao mầm răng xảy ra khi răng đang ngầm. Nang do
răng theo cơ chế này thường gặp. Khoảng 50% nang này có liên quan với R8 hàm dưới.
Giống như R3 trên hay răng tiền cối dưới, sự mọc R8 hàm dưới thường bị cản trở do thiếu
khoảng xương tương ứng (Korbendau và Guyomard). Bệnh học hình thành và phát triển
sang thương này chưa được biết rõ, dù sự thành lập dịch nang giữa men và bao mầm răng
có tính chất là nang tăng trưởng.
Sự hiện diện nang này khó phát hiện qua khám lâm sàng, vì tổn thương nhìn chung
không triệu chứng. Thường được phát hiện vào tuổi R hổn hợp hay tuổi trẻ lớn, sau một đợt
viêm, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân khám và chụp phim kiểm tra định kỳ, phát hiện:
J-M. Korbendau
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
9
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Hình 2
-
8a
Hì
nh 2
-
8b
Hình 2
-
9
Hình
2
-
8c
Hình 2
-
10
• Một nang nhỏ chứa răng ngầm vùng tam giác
hậu hàm. (hình 2-7).
• Một nang to, trong chứa răng lạc chổ, thường
ở phía xa của cung hàm (Hình 2-8a; 2-8b; 2-
8c).
Hình ảnh X-ray thì không phải luôn luôn chẩn
đoán được nang vì:
• Bệnh học những cấu trúc bao quanh cổ R, sự phát triển nang, thành của nó nhỏ hơn
2 mm (hình 2-9).
• Những tổn thương khác (có tỉ lệ thấp hơn) như keratocysts, dermoid cysts,
ameloblastoma, hay carcinoma cũng có hình ảnh sang thương thấu quang 1 hóc.
Cần đánh giá giải phẫu bệnh những sang thương này sau mổ (Glosser và Campell).
Tăng sinh tế bào (xảy ra nhanh trong một số trường hợp) thì cần khảo sát toàn diện và theo
dõi để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời (Craig et al).
J-M. Korbendau
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
10
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Quyết định điều trị
Cần lưu ý rằng tăng kích thước quanh răng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán. Kế
hoạch điều trị bảo tồn giống răng nanh trong trường hợp này thì không áp dụng cho R8.
Hình 2
-
10a
Hình 2
-
10 b
Hình 2
-
10 d
Hình 2
-
10 c
Với răng lạc chổ, sang thương có thể lan ra thân xương hàm dưới, cành cao, hay xoang
hàm trên tương ứng. Cần phẫu thuật loại bỏ nang và răng (hình 2-10a đến 2-10d). Đối với
trường hợp không triệu chứng và bệnh nhân từ chối phẫu thuật, chụp phim theo dõi định kỳ
là cần thiết (hình 2-11a; 2-11b). Phải cho bệnh nhân biết những hậu quả có thể có của việc
bệnh nhân từ chối nhổ R8 như: gãy xương hàm dưới, nhiễm trùng thứ phát, tổn thương mô
mềm tại chổ (xơ cứng cơ và viêm mô tế bào vùng tương ứng). Và nhất thiết yêu cầu bệnh
nhân ký tên vào hồ sơ bệnh án khi từ chối phẫu thuật.
Hình 2
-
11 b
Hình 2
-
11 a
J-M. Korbendau
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
11
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Viêm lợi trùm
Tính chất
Phản ứng viêm khi R8 mọc thường xảy ra ở bệnh
nhân tuổi từ 17 đến 25. Có thể cấp hay bán cấp, nhưng
thường là mạn tính (Lee và Kim).
Hình 2
-
12 a
Kích thước lỗ thông vào khoangg miệng của bao
mầm răng có thể rất nhỏ, tuy nhiên thường múi xa răng
lộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng. (hình 2-12a).
Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâm nhập vào toàn bộ
bao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩn ngày càng tăng và gây nhiễm
trùng mà không thể làm sạch. Khi vi trùng kỵ khí phát triển, sự hiện diện của bacteroides
forsythus và Porphyromonas gingivalis cho thấy viêm nướu nặng đang tiến triển (Blakey et
al).
Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặt
xa R8. Viêm bao quanh răng gây tiêu xương theo hình
lưỡi liềm đặc trưng (hình 2-12b). Trục răng phần lớn là
chiều đứng (Punwutikorn et al). R8 chạm hay vượt lên
khỏi mặt phẳng cắn xảy ra 80% trường hợp. (Halverson
& Anderson).
Hình 2
-
12 b
Lâm sàng
Bệnh nhân đau nhiều, cấp tính, tự phát ở vùng sau răng cối, lan lên trên ra ngoài đến tai.
Nhai cũng đau, vì mô mềm bao phủ một phần thân răng bị tổn thương bởi răng đối diện.
Trong một số trường hợp, cảm giác này có thể kèm khó nuốt, khít hàm nhẹ. Bệnh nhân sốt,
nề nhẹ, sờ đau vùng tam giác hậu hàm, hạch tại chỗ.
Viêm nướu có thể thấy khi khám trong miệng. Mô sau răng cối sung huyết nặng. Mô
mềm bao phủ quanh R8 sưng đỏ, in dấu ấn của răng đối diện xuống. Viêm đỏ này thỉnh
thoảng lan đến trụ trước amidan, hay xuống ngách hành lang tương ứng. Ấn đau vùng mô
mềm tại vị trí R8, có thể thoát mủ ra ngoài. Khám trong miệng cần thám sát hai bên sàn
miệng để chẩn đoán viêm sơ sau viêm do R8.
Dùng kháng sinh, kháng viêm tại chỗ có thể cải thiện những triệu chứng lâm sàng; tuy
nhiên, khoảng thời gian hết viêm ngắn. Khi răng không được lấy ra, viêm nhiễm tái phát là
quy luật, và viêm lợi trùm trở thành mạn tính. Trong giai đoạn này, chụp X-ray là phương
tiện cần thiết giúp quyết định có phẫu thuật hay không.
J-M. Korbendau
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
12
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Biến chứng
Viêm nướu hoại tử lở loét, là trình trạng viêm cấp, hủy hoại mô nha chu nhiều, do vi
trùng trong mảng bám gây ra (Lindhe). Khi vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân căng thẳng,
hút thuốc lá nhiều, trình trạng viêm nướu hoại tử lở loét tăng, đau nhiều vùng tam giác hậu
hàm, thỉnh thoảng lan đến R3 đối bên (hìh 2-13a-b). Vết loét màu nâu, chia gai nướu thành
phần má và phần lưỡi, ở giữa hoại tử như miệng núi lửa sâu xuống, mô mềm trở nên dễ
chảy máu (hình 2-13c).
Mảng bám và mảnh vụn thức ăn luôn hiện diện dưới
khe nướu. Vi khuẩn thừơng gặp trong viêm nướu hoại tử
lở loét là Fusiform bacilli và spirilla, sprochetes và những
chủng vi khuẩn khác. Khi đó, vùng tam giác hậu hàm
biểu hiện viêm lợi trùm nặng, rất đau.
Hình 2
-
13 b
Hình 2
-
13 a
Trước khi quyết định phẫu thuật, Bác sĩ phải chắc
chắn các triệu chứng hiện tại cải thiện, chẩn đoán chính
xác, loại trừ các bệnh huyết học, hội chứng suy giảm
miễn dịch (Charon et al). Khi có nghi ngờ bệnh lý nội
khoa, làm ngay các xét nghiệm máu và huyết thanh. Điều
trị viêm nướu hoại tử lở loét bao gồm:
Hình 2
-
13 c
• Kháng sinh.
• Vệ sinh răng miệng bằng thuốc có chất diệt khuẩn. (2% chlorhexindine).
• Hướng dẫn và động viên bệnh nhân vệ sinh răng miệng.
• Nạo và lấy sạch các chất bẩn bằng dụng cụ siêu âm.
Nhiễm trùng lan tỏa
Viêm lợi trùm cấp tính có thể là dấu hiệu bắt đầu
viêm nhiễm lan rộng. Lâm sàng thay đổi tùy tình trạng
R8 đã hiện diện trên cung hàm hay còn ngầm (hình 2-14).
Cấu trúc và vị trí cơ xung quanh- cơ bám vào màng
xương tương ứng- đóng một vai trò quan trọng về hướng
lan truyền vi khuẩn và dịch mủ. Những cấu trúc giải phẫu
khác cũng quan trọng như: xoang, tuyến nước bọt, mắt và
hộp sọ (Alling et al).
Hình 2
-
14
J-M. Korbendau
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
13
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Viêm kèm khít hàm tạm thời là một trong những dấu hiệu cho thấy có rối loạn mọc R8,
và một trong 3 cơ của xương hàm dưới- cơ thái dương, cắn, chân bướm trong- đã bị ảnh
hưởng. Cơ có xu hướng co cứng khi xảy ra viêm lợi trùm mưng mủ, và khi có khít hàm
nhiều thì bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ là bắt buộc.
J-M. Korbendau
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
14
C
C
h
h
ọ
ọ
n
n
l
l
ự
ự
a
a
đ
đ
á
á
n
n
h
h
g
g
i
i
á
á
p
p
h
h
i
i
m
m
T
T
i
i
a
a
-
-
X
X
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
C
C
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
I
I
I
I
I
I
:
:
C
C
h
h
ọ
ọ
n
n
l
l
ự
ự
a
a
đ
đ
á
á
n
n
h
h
g
g
i
i
á
á
p
p
h
h
i
i
m
m
T
T
i
i
a
a
-
-
X
X
Phim Panorex trên hình 3-1 cho thấy tình trạng từng răng và toàn bộ cung răng.
Phim toàn cảnh
Hình 3
-
1
Khuyết điểm hình ảnh trên phim toàn
cảnh
Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai
chiều (two-dimensional image) của những cấu trúc
trong không gian ba chiều (hình 3-1). Tất cả được sắp
xếp theo một trục đứng dọc và ngang. Ngược lại, nó
không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình
ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động
xoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thành
hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Lát cắt
phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước
(Pajoni).
Hình 3
-
2a
Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xung
quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho
phim Panorex thể hiện không đầy đủ và chính xác
(hình 3-2a; 3-2c).
Hình 3- 2 b
Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không cho
phép đo đạt một cách chính xác.
Đánh giá vị trí và hình thái R8
Hình ảnh trên phim tix X chỉ có thể chính xác khi
vòm miệng là một mặt phẳng nằm ngang. Đầu bệnh
nhân duỗi thẳng hay uốn cong trong quá trình
chụp phim sẽ cho hình ảnh biến dạng trên phim
tia X. Do đó, khó chẩn đoán chính xác hình ảnh
trên phim.
Hình 3
-
2c
Hình ảnh trên phim toàn cảnh thể hiện hai
mặt phẳng trong không gian: mặt phẳng đứng
dọc và đứng ngang. Những phân tích này sẽ
được mô tả rõ hơn ở bảng phân loại trong
chương IV.
J-M. Korbendau___________________________________
16
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Vậy nên, khám kỹ trong không gian ba chiều là cần thiết.
Mặt phẳng Hàm dưới Hàm trên
Độ nghiêng của răng Độ nghiêng của răng
Đứng dọc Khoảng cách giữa Sự liên quan với các xoang và
R7 và cành cao xương hàm dưới lồi củ xương hàm trên.
Chiều sâu của răng ngầm Chiều sâu của răng ngầm
Hình thái học chân răng: Hình thái học của những chân
• Số lượng. răng phía ngoài
• Chiều dài
• Độ cong.
• Khoảng cách vùng chẽ
giữa các chân răng Đáy xoang hàm:
Thẳng đứng ngang
• Còn cách xa.
• Tiếp xúc.
• Chồng lên (chân răng
nằm trong xoang hàm).
Kênh răng dưới (ống xương
hàm dưới):
• Cách xa
• Tiếp xúc
• Chồng lấp
Kênh răng dưới (Ống hàm Xoang hàm và chân răng
Mặt phẳng ngang dưới) và những chân răng trong
Những cấu trúc chồng lên.
Phim quanh chóp
Hàm dưới
Kỹ thuật chụp song song đã được ứng dụng trong khảo sát phim tia-X các răng cối lớn
hàm dưới, và thường dùng trong đa số các trường hợp R8 ngầm hoàn toàn hoặc kẹt một
phần (Hình 3-2b). Tuy nhiên, một vài cải tiến trong cách đặt phim và góc độ chiếu tia
dường như cho kết quả rõ hơn rất nhiều.
Dùng tấm giữ phim
Phim quanh chóp: kích thước 31x40 mm.
Đặt phim mặt trong theo trục những răng cối lớn.
Cạnh trên của phim song song với mặt phẳng nhai.
Tia chính đi vuông góc với phim.
J-M. Korbendau___________________________________
17
