sỏi đường mật chính

SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
BS: Phạm Văn Viễn
-
Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có sỏi nằm trong ống
gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ.
-
Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở Châu Á, vùng Đông
Nam Á, trong phẩu thuật ngoại khoa.
-
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn và siêu âm. Ngày nay có
nhiều phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X
quang nội soi mật tụy ngược dòng
-
Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng, tử
vong.
I. Giải phẩu gan mật
A mặt hoành ; B: mặt tạng
Hình1.2: phân chia hạ phân thùy gan
( nguồn Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu
học tập 2 )
1. Sự phân thùy gan:
Phân thùy lưng = hạ phân thùy I
Gan trái: Phân thùy bên = hạ phân thùy II + III
Phân thùy giữa = hạ phân thùy IV
Gan phải:Phân thùy trước = hạ phân thùy V + VIII
Phân thùy sau = hạ phân thùy VI + VII
2. Giải phẫu đường mật trong gan

Giải phẫu bình thường đường mật trong gan:
Đường kính
Trung bình (mm)

Đường kính
Nhỏ nhất (mm)
Đường kính
Lớn nhất (mm)
Ống gan chung 6,74 ± 1,41 4,84 9,42
Ống gan phải 4,77 ± 1,5 3,31 7,13
Ống phân thùy trước 3,52 ± 0,89 2,16 4,39
Ống phân thùy sau 3,79 ± 1,12 2,8 5,9
Ống gan trái 3,62 ± 0,91 2,22 5,41
Ống phân thùy IV 2,13 ± 0,6 1,4 2,99
Ống hạ phân thùy III 1,99 ± 0,43 1,52 2,61
Ống hạ phân thùy II 1,88 ± 0,53 1,02 2,61
Ống hạ phân thùy V 1,99 ± 0,59 0,95 2,5
Ống hạ phân thùy VI 1,98 ± 0,66 0,89 2,86
Ống hạ phân thùy VII 2 ± 0,65 0,83 2,8
Ống hạ phân thùy VIII 2,08 ± 0,57 0,95 2,86
ĐƯỜNG KÍNH TRUNG BÌNH CỦA ỐNG GAN CHUNG: 6,74 ± 1,41mm GIẢM DẦN THEO THỨ TỰ:
•
Ống gan chung
•
Ống gan phải
•
Ống phân thùy sau
•
Ống gan trái
•
Ống phân thùy trước
•
Ống phân thùy IV
•

Ống phân thùy VIII
•
Ống hạ phân thùy VII
•
Ống hạ phân thùy III
•
Ống hạ phân thùy VI
•
Ống hạ phân thùy V
•
Ống hạ phân thùy II
Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan.
B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau;
OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải
THEO TÁC GIẢ LÊ VĂN CƯỜNG - TRẦN HỮU DUY:
•
LOẠI I: GẶP NHIỀU NHẤT 83,3%
•
LOẠI IIa: BIẾN ĐỔI THƯỜNG GẶP NHẤT 10%
•
LOẠI IIb: 67%
PHÂN LOAI, PHÂN BỐ BiẾN ĐỔI ĐƯỜNG MẬT: TRỊNH HỒNG SƠN

Các biến thể đường mật trong gan
•
Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính cho gan phải.
•
Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải.
•
Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:

•
IIa
1
gồm

ống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung.
•
IIa
2
gồm

ống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung.
•
Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung.
•
Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái.
•
Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải.
•
Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải
CÁC VỊ TRÍ THAY

ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT
•
Đường mật ngoài gan:
- Đường mật chính
- Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật
Đường mật chính:
Ống gan phải dài 7mm
Ống gan trái dài 17mm

Ống gan chung dài 3-5cm
Ống mật chủ D = 6-8mm tối đa 10mm, đổ vào bống vater.
( ở 2/3 trên với 1/3 dưới của tá tràng ) 20-30% không có bống
vater, ống mật chủ, ống wirsung đổ tá tràng vào 2 lỗ riêng biệt.
II: PHÂN LOẠI SỎI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Phân loại sỏi:
-
Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50%
-
Sỏi sắc tố: khi nồng độ bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu.
2. Cơ chế bệnh sinh:
a. Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết:

Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mật

Vai trò của canxi, prostaglandin
b. Sỏi sắc tố: ứ trệ đường mật, nhiễm trùng đường mật, nhiễm ký sinh trùng

Cơ chế: vi trùng gram âm phóng thích men beta gluco ronidase thủy phân bilirubin gluco ronid thành
bilirubin tự do, lại kết hợp canxi trong mật tạo calci bilirunat thành sỏi sắc tố
Nhiễm khuẩn Sỏi đường mật
viêm hẹp đường mậtỨ trệ đường mật nhiễm trùng
SƠ ĐỒ
Sỏi sót và sỏi tái phát
3. Sỏi nguyên phát và sỏi thứ phát:
a.
Sỏi nguyên phát: là sỏi hình thành tại đường mật chính thường là sỏi sắc tố
nâu, liên quan đến nhiễm trùng, ứ đọng mật.
b.
Sỏi thứ phát hình thành ở túi mật và di chuyển vào đường mật chính, thường

là sỏi cholesterol.
Theo Lê Văn Cường: Sỏi mật ở người Việt Nam là sỏi hỗn hợp gồm 4 - 6 thành
phần, sỏi có thành phần ít nhất là 2 thành phần.
Sỏi đường mật chính là sỏi sắc tố: 79,31%
III. VI KHUẨN
•
Vi khuẩn đường ruột:đa số vi trùng gam âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter,
Pseudomonas, Klebsiella.
•
Trong đó Ecoli chiếm 60-70%
•
Vi trùng kỵ khí: Bacteroides, Clostridium
chiếm 32%
•
Nhiễm trùng đường mật 81,7% nhiễm một loại vi trùng, 19,3% nhiễm
nhiều loại
IV.Các phương tiện chuẩn đoán:
1.
X quang: Không sửa soạn
Đường tĩnh mạch
Xuyên gan qua da
Nội soi mật tụy ngược dòng
Xquang nội soi mật tụy ngược dòng:
1968 McCune thực hiện đầu tiên
Ưu điểm: Thấy rõ chi tiết cây đường mật: dạng bất thường của đường mật, số
lượng vị trí kích thước của sỏi hẹp đường mật.
Ngày nay ít thực hiện
2.Siêu âm:
Siêu âm có thể phát hiện sỏi trong gan với tỉ lệ 85 – 90%
[25]

. Siêu âm phát hiện
được giải phẫu và dãn đường mật trong gan trên chỗ tắc nghẽn. hẹp đường mật,
áp-xe gan, xơ gan.
Ưu điểm: khảo sát nhanh rẻ tiền linh động, it xâm lấn.
Nhược điểm: sót sỏi
•
Siêu âm nội soi: 1980 bởi Dimagno, nhạy 93-97% giúp chẩn đoán sỏi đoạn cuối
ống mật chủ
3. Chụp cắt lớp vi tính
- Chính xác: 86,8-90,3%
- Phát hiện sỏi mà siêu âm bỏ sót khi bụng chướng có hơi trong
ruột, sỏi đoạn cuối OMC.
- Phát hiện ra sỏi, dãn đường mật, chụp teo phân thùy gan hay các ổ
abcess gan.
- Nhược điểm: độ nhạy không cao trong sỏi trong gan
4. Chụp cộng hưởng từ đường mật :
Chụp CHTĐM thấy được đường mật phía sau chỗ tắc, các bệnh lí bên ngoài
đường mật, đánh giá giãn hẹp đường mật, xơ teo gan
Chụp CHTĐM cho thấy chính xác 81-100% dãn đường mật, 96% hẹp đường
mật, 98% sỏi
[14]
.
Nhược điểm: không sử dụng khi người bệnh có kim loại: máy tạo nhịp tim khớp giả
Chụp lâu, tốn tiền
5. Xạ hình đường mật:
- Thực hiện bằng một dẫn xuất của Iminodiacetic có gắn đồng vị phóng
xạ Technium 99m tiêm vào tĩnh mạch ghi hình bằng camera gamma từ
2-4 giờ.
•
Chỉ định: Tắc mật chức năng

Rối loạn vận động đường mật
Rối loạn co bóp oddi
Rò mật
V.Biến chứng:
* Nhiễm trùng đường mật
* Sốc nhiễm trùng
* Apxe gan đường mật
* Thấm mật phúc mạc
* Viêm phúc mạc mật
* Viêm tụy cấp, suy thận cấp
* Rối loạn đông máu
* Chảy máu đường mật
VI.Chẩn đoán
•
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: Đau hsp 98%
Sốt 56%
Vàng da 42% ( theo Nguyễn Cao Cương )
Cận lâm sàng: Siêu âm xquang cộng hưởng từ, cắt lớp vi
tính.
•
Chẩn đoán phân biệt:
Hội chứng Mirizzi:
Bệnh Caroli
Ung thư biểu mô đường mật
K đầu tụy, K bóng vater
VII.Điều trị
A.Nội khoa: giảm cơn đau
-

Chống nhiễm trùng
-
Nâng đỡ tổng trạng
B.Ngoại khoa: Cấp cứu,chương trình.
Chỉ định mổ cấp cứu: Sốc nhiễm trùng đường mật, dọa sốc nhiễm
trùng, viêm phúc mạc mật, điều trị nội thất bại.
Có 2 phương pháp lấy sỏi:
- Điều trị thủ thuật lấy sỏi
- Phẩu thuật lấy sỏi
1. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng
Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ
Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi Classen tại Đức
•.
Chỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung đường kính không quá 20 
30mm không quá nhiều sỏi.
•.
Biến chứng sớm: Chảy máu
Thủng ống mật, thủng ruột
Nhiễm trùng, viêm tụy cấp
•.
Biến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên đường mật
Trít hẹp cơ vòng oddi
2. Tán sỏi điện thủy lực:
•
Thực hiện: Với ống sỏi mềm
•
Ống soi tiếp cận với sỏi bằng:
-
Đường ống kehr
-

Xuyên gan qua da
•
Nguyên lý:
- Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000  4500 volts làm phát ra tia lửa điện ở đầu
dây làm sỏi vỡ
3.
Phẩu thuật mở lấy sỏi:
-
Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889
-
Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra
±
dẫn lưu kehr
-
Mục đích dẫn lưu:
Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò
Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng
X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót
-
Biến chứng dẫn lưu:
Chảy máu đường mật
Nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng chân ống
Nhiễm trùng mật do nhiễm lưu hai chiều
Tuộc, tắc, đứt, ống dẫn lưu
Rối loạn hấp thụ thức ăn