20 ca lâm sàng nội p john rees, james m pattison etc

Case LAM

SANG

NOI

Bien dich: Bs. Hoang Nam

;

series Eaitor: Janice Rymer

CRC Press

(x0) Taylor
& Francis Group


Ề

ertil

thi

Wl)

PST

TIM MACH
CASE 1: CHONG MAT
Bệnh sử

Bệnh nhân nam 75 tuôi vào viện do một cơn chóng mặt. Sau 30 phút khởi phát chóng
mặt, bệnh nhân thây khơng khỏe. Cách đây 6 tháng sức khỏe bệnh nhân vẫn tốt nhưng
ngày càng yêu dân. Đôi khi bệnh nhân ngã liên quan mất ý thức, mặc dù bệnh nhân
không chắc thời gian mất ý thức kéo dài trong bao lâu. Vào lần khác, bệnh nhân chóng
mặt phải ngơi nghỉ, nhưng khơng mất ý thức. Các cơn chóng mặt lần này thường xảy
ra khi găng sức, nhưng lại xuất hiện 1 hoặc 2 lân lúc ngơi nghỉ. Bệnh nhân hơi phục
lại mỗi cơn chóng mặt sau 10-15 phút.
Bệnh nhân sống I mình nên hâu như khơng ai phát hiện các cơn chóng mặt.
Co | lan chau gai ngoi cạnh phát hiện bệnh nhân bị mất ý thức thống qua. Cơ
ây lo lắng nên gọi xe cấp cứu đến ngay. Bệnh nhân trông xanh xao và cháu gái
nghĩ ông đã chết. Bệnh nhân được đưa ngay đến bệnh viện, qua thời gian bệnh
nhân hồi phục và xuất viện với điện tâm đồ và Xquang ngực thắng bình thường.
Bệnh nhân khơng có tiên sử đau ngực hoặc đánh trồng ngực. Bệnh nhân bị gout và

đi tiêu thường xuyên. Bác sĩ chấn đoán bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiên liệt
tuyến, nhưng bệnh nhân khơng điều trị. Bệnh nhân uống Ibuprofen vai lan dé tri
bệnh gout. Cách đây 5 năm, bệnh nhân ngưng hút thuốc. Bệnh nhân uống 5-10 đơn
vị rượu mỗi tuân. Các cơn chóng mặt và mất ý thức thống qua khơng liên quan
rượu.

Trước

đây bệnh nhân làm thợ điện.

Khám lâm sàng

Bệnh nhân tái nhợthuy, huyết áp 96/64 mmHg. Mạch đều, tân số 33 lần/phút.Tim khơng
có âm thơi. Áp lực tính mạch cảnh tăng lên 3cm, đôi khi lớn hơn. Không phù chân,
mạch ngoại v1 sờ chạm ngoại trừ mạch mu bàn chân. Khám hồ hap binh thuong.

°

Cận lâm sàng

e ECG cua bệnh nhân trong hình 1.1

Dai nhip:

II

25 mm/s; 1 cm/mV

Hình 1.1 Điện tâm đồ của bệnh nhân.

Câu hỏi:

Nguyên

nhân gây mật ý thức thoáng qua?

Doc ECG

qi3

Mie

OOF

g

St)

Cit |


%

100 Cases in Clinical Medicine

`.

4

TRA LO! CASE 1

Cac con mat ý thức thống qua dường như khơng có mơi liên hệ nào với tư thê. Bệ
nh cảnh là sự pha trộn giữa chóng mặt và mất ý thức. Nếu ai đó thây một người mã
t ý thức sẽ thấy họ nhợt nhạt. Tình trạng này gợi ý giảm cung lượng tim liên quan
rỗi loạn nhịp, có thể xảy ra mà mà khơng có triệu chứng tim mạch nào. Khi
cung lượng tim và dịng máu về bình thường thì sẽ có triệu chứng đỏ bừng da rõ
ràng.
Điện tâm đô và Xquang ngực bình thường khi bệnh nhân nhập viện sau cơn chóng mặt
khơng loại trừ các vẫn để dẫn truyện từng cơn. Lúc này các triệu chứng vẫn ở dạng
nhe hon. ECG cho thay block tim độ 3 hoặc block tim hồn tồn (hình 1.2). Phân ly
nhịp thất và nhịp nhĩ hoàn toàn, tần số 33 lân/phút. Các cơn mất ý thức gọi là đợt cấp
Stroke-Adams, nguyên nhân do rỗi loạn nhịp nhanh tự giới hạn khởi phát khi block
tim hoặc vơ tâm thu thống qua. Mặc dù các bệnh cảnh này xuất hiện từng cơn trước

đây, bệnh nhân hiện giờ đang bị bloek tim hoàn toàn 6n định, nhịp thất chậm sẽ liên

quan giảm cung lượng tim gây mệt mỏi, chóng mặt khi găng sức hoặc suy tim. Suy
nhịp thốt từng cơn là nguyên nhân gây ngất.

Dải nhịp II

25 mm/s; 1 cm/mV

Hình 1.2 Điện tâm đồ block tim hồn tồn, mũi tên chỉ sóng

P.

Khám lâm sàng, áp lực tĩnh mạch cảnh đơi khi tăng là sóng a “cannon” từng cơn như sự co
that nhĩ phải chơng lại đóng van 3 lá. Ngoài ra, cường độ của tiêng tim đâu tim sẽ thay đơi.

iH

Chan doan phân biệt

hẳn đốn phãn biệt mất ý thức thoang qua chia thanh nguyén nhan than kinh va
mach mau. Người chứng kiến rất quan trọng để chân đoán phân biệt. Các nguyên
nhân thần kinh là các dạng động kinh, thường

có triệu chứng đặc trưng. Các nguyên

nhân mạch máu thường liên quan giảm tưới máu trong não cục bộ hay toàn bộ. Giảm

tưới máu cục bộ xuất hiện trong cơn thiêu máu
động

mạch

thân nền. Giảm

tưới máu

não thoáng qua hoặc suy chức năng

não toàn bộ thường

tim, tụt huyết áp tư thé và ngất do thần kinh phé vi.

gây xanh xao, rỗi loạn nhịp

Điều trị nên cây máy tạo nhịp. Nếu block tim hồn tồn có nhịp ỗn định thì nên đặt
máy tạo nhịp vĩnh viễn càng sớm càng tốt khi đã sắp xếp được. Đây là hệ thống 2
buông tim tạo nhịp cho tâm nhĩ, sau đó la tam that (DDD, cam bién kép và tạo nhịp,
được kích hoạt nhờ cảm biến nhĩ, được ức chế nhờ cảm biến thất) hoặc có thê một
hệ thống tạo nhịp thất (VVI, tạo nhịp thất, được ức chế nhờ cảm biến thất). Nếu
không nghi ngờ nhịp thoát tâm thất, nên đặt máy tạo nhịp tạm thời ngay lập tức.


R | Các ý chính
e Khi bệnh

nhân bị mất ý thức thoáng qua, khai thác bệnh sử từ người chứng

kiến có thể giúp chân đốn.

e ECG bình thường khơng được loại trừ rối loạn nhịp tim nặng từng cơn.

e Các sóng lớn trong áp lực tĩnh mạch cảnh thường là sóng v khổng lồ, đều

trong trào ngược van 3 lá hoặc các sóng a cannon từng cơn trong block tim
haan
toan
FiOaiti-tOdar:



CASE

2: DAU NGUC

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 34 tuổi là kế tốn viên vào khoa cấp cứu vì đau ngực cấp. Trong 2

năm, bệnh nhân đôi lúc bị đau ngực như dao đâm. Cơn đau ngực hiện tại khởi phát
4h trước đó vào lúc 20h và kéo dài liên tục từ đó đến giờ. Đau giữa ngực, đơi khi lan
ra 2 bên ngực. Đau ngực khơng liên quan khó thở hoặc đánh trỗng ngực. Bệnh

nhân giảm đau ngực khi ngồi xuống hoặc nghiêng người về phía trước. Bệnh nhân
udng 2 viên paracetamol vào lúc 21h không làm giảm đau.

Cơn đau ngực

trước đây thỉnh thoảng xảy ra, kéo dài 1 hoặc 2 giây một lần mà khơng

có u tơ thúc đây đặc biệt. Mặc dù vị trí đau thay đổi nhưng bệnh nhân thường đau
ngực trái.

Cách đây 2 tuần, bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 4 ngày. Các
triệu chứng gồm đau họng, nghẹt mũi, hắt hơi và ho. Vợ và 2 con cũng bị bệnh

cùng lúc với các triệu chứng tương tự nhưng đã khỏe sau đó. Bệnh nhân có tiền sử

đau nửa đâu. Tiền sử gia đình có ba bị nhồi máu cơ tim khi 51 tuổi và có lượng
cholesterol tăng nhẹ. Mẹ và 2 chị gái, 36 và 38 tuổi, đều khỏe mạnh. Sau cơn nhòi
máu của ba, bệnh nhân đã đi xét nghiệm mỡ máu; cholesterol là 5.1 mmol/l

(phạm vi mong đợi 5.5 mmol/I). Bệnh nhân không hút thuốc và uống 15 đơn vị rượu
mỗi tuân.

Khám lâm sàng

Mạch 75 lầằn/phút, huyết áp 124/78mmHg, nhiệt độ 37.8°C. Khơng có bất thường
trong hệ hơ hấp và tim mạch.

2| CAN LAM SANG

se Xquang ngực bình thường. Hb và số lượng bạch câu bình thường. Tốc độ máu lang
(ESR) binh thường. Troponin tăng nhẹ. Các xét nghiệm sinh hóa khác bình thường
se Điện tâm đơ trong hình 2.1.

Câu hỏi
e

Chan đốn trên

bệnh

Hình 2.1 Điện tâm dé.

nhân

này là gì?


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 2

Các cơn đau ngực trước đây kéo dài 1-2 giây không

phải la dau hiệu thật sự. Đau

liên quan đến tim, hầu như bất kỳ cơn đau biểu hiện nào khác, đều kéo dài lâu
hơn và các cơn đau ngực trái tức thời như dao đâm khá phổ biến. Tiền sử gia đình

có người mắc bệnh tim làm tăng nguy cơ bệnh tim thiêu máu cục bộ, nhưng

khơng

có các yếu tố nguy cơ rõ ràng khác từ tiền sử và khám lâm sàng. Đau ngực do viêm
màng ngồi tim thường

như dao đâm

và có viêm

màng

phổi và nặng

lên khi hít

vào hoặc ho. Giảm đau bằng cách ngồi xng hoặc nghiêng người ra phía trước
là dầu hiệu dién hình cơn đau xuất phát từ màng ngồi tim. Điện tâm đồ ghi nhận
ST chênh

lên, lõm lên trên, điển

hình của viêm

màng

ngồi tim và khơng

giống

như nhơ lên trên trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Những thay đổi trong
đoạn ST thường xuất hiện trên hầu hết các chuyển đạo trong viêm màng
ngồi tim cấp, khơng giỗng những thay đổi trong nhỏi máu cơ tim được giới han

trong các nhóm giải phẫu của các chuyên đạo tương ứng với các vùng nhồi máu.
Bệnh cảnh nhiễm trùng đường

hô hấp trên trong thời gian ngắn gợi ý bệnh nguyên

lần này có thể do nhiễm siêu vi. Virus gây viêm màng

Coxsackie B. Khơng có tiếng cọ màng

ngồi tim phổ biến là

ngồi tim thì khơng được loại trừ viêm màng

ngoài tim. Tiếng cọ thay đổi về cường độ và không phải lúc nào cũng nghe được.
Nếu nghi ngờ viêm màng ngoài tim, thường phải nghe lại 1 số lần tiếng cọ màng tim.
Tiếng cọ màng tim có tính chất sồn soạt mà nghe rõ nhất bằng phần màng của Ống

nghe. Viêm màng ngoài tim thường liên quan viêm một số cơ tim lân cận, và đây là lý
do tăng troponin. Vì viêm màng ngồi tim là tình trạng viêm, số lượng bạch câu, ESR

và CRP thường tăng. Siêu âm tim thay lượng nhỏ dịch màng ngoài tim, với hiễm gặp
chèn ép tim.

Viêm màng ngoài tim là một biên chứng của nhỏi máu cơ tim, nhưng thường xảy

ra trong 1 hoặc nhiều ngày sau - viêm do hậu quả của chết tế bào cơ tim hoặc

do bệnh lý suy giảm miên dịch sau này (hội chứng Dressler). Viêm mảng ngồi tim
cũng do các rồi loạn mơ liên kết, lao, ure máu cao và các bệnh nhiễm trùng cục bộ
hoặc các khối u. Nhỏi máu cơ tim khơng thường xảy ra ở tuổi 34, nhưng chắc chắn
có khả năng xuất hiện. Những nguyên nhân khác gây đau ngực là đau thực quản
hoặc đau cơ xương khớp, ít nghi ngờ dựa trên bệnh sử và cận lâm sàng.

Sự gia tăng hiệu giá kháng thể chống lại virus Coxackie gợi ý viêm màng ngoài tim

do virus. Các triệu chứng cơ năng và thay đôi trên ECG điêu trị giảm trong 4-5 ngày.

Siêu âm tim thây một lượng dịch nhỏ quanh tim và chức năng cơ thât trái vân tot.

Các triệu chứng giảm dân khi nghỉ ngơi và uỗông thuôc kháng viêm non-steroide.

"`

Ý CHÍNH

se Đoạn

ST chênh lên mà lõm lên trên là đặc điêm của viêm mảng ngoài tim.

s Viêm màng ngoài tim do virus ở người trẻ thường gap nhat la do virus Coxsackie.

s Viêm cơ tim có thê liên quan viêm mảng ngoài tim, nên đánh giá chức nang cơ tim
qua siêu âm tim và đánh giá tổn thương bằng cách đo troponin.


rm

e740)1 a

Wi a}

HO HAP
CASE 3: HO MAN TINH
Bệnh sử

Bệnh nhân nam 19 tuổi có tiên sử nhiễm trùng phổi nhiêu lần. Trong 2 năm đầu đời,
bệnh nhân bị ho và ho có đàm, được chân đốn mắc viêm phê quản. 14 năm sau,
bệnh nhân thường ho tăng tiết đàm và phải nghỉ học từ 4-5 tuần. 2 năm tiếp theo,

diễn tiên bệnh càng nhiều hơn, phải nhập viện 3 lan vì ho và ho có đàm mủ. Trong

2 lan dau tiên, cây đàm phát hiện haemophilus influenzae va lan cuối cùng trước đó

2 tháng, phân lập mẫu đàm hơ hấp phát hiện pseudomonas aeruginosa tại bệnh
viện. Bệnh nhân vẫn ho có đàm. Mặc dù, bệnh nhiễm trùng đã khỏi nhiều, mẹ bệnh

nhân rất lo lắng và yêu câu gửi xét nghiệm thêm 1 mẫu đàm nữa. Kết quả trả về từ

phịng thí nghiệm vi sinh học phát hiện Pseudomonas

ni cấy.

sản sinh ít ỏi trên mẫu đàm

Tiền sử gia đình khơng có bất kì bệnh lý đau ngực nào. Các câu hỏi thông thường

thu được là bệnh nhân biếng ăn, tiểu ít và nhu động ruột không đều.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân gây, cân nặng 48kg, chiêu cao 160cm.

Dấu hiệu duy nhất trên ngực là vài tiếng ran nỗ ở thì hít vào trong vùng trên cả 2
phổi. Khám tim và bụng bình thường.

2| CAN LAM SANG
® Xquang ngực trong hình 3.1

Câu hỏi
„ Hình Xquang ngực thây gì?

„ Chân đốn phù hợp nhất là gì?
„ Cận lâm sàng nào nên làm tiếp?

Hình 3.1 Xquang phổi thẳng

thi

“(Stig

i

ais

Od

q

SOL

i


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 3
Hình Xquang thấy đám mờ bất thường trong cả 2 phdi, ghi nhan rõ hơn ở thùy trên 2
phổi, với hình vịng nhẫn và hình ơng thể hiện các thành phế quản dày lên. Những
dầu hiệu này phù hợp với chân đoán giãn phê quản. Động mạch phổi nỗi rõ, gợi ý
tăng áp động mạch phổi. Sự phân bồ điển hình bệnh cảnh này trong xơ nang có
những thay đổi biểu hiện rõ nhất ở thùy trên. Hầu hết các dạng giãn phê nang khác
đều xuất hiện ở thùy dưới, vì thê dẫn lưu bằng trọng lực sẽ kém hiệu quả. Chụp cắt
lớp vi tính (CT) phổi độ phân giải cao là phương pháp tốt nhất chân đoán giãn phế
quản và xác định mức độ cũng như sự phân bố. Ở người trẻ và những trường hợp

xơ nang

nhẹ hơn,

phân

lớn các vi sinh vật trong mẫu đàm

là Haemophilus

influenza

và tu cau vàng. Sau đó, phổi tổn thương càng nhiêu thì bệnh nguyên phổi biên nhất
là pseudomonas aeruginosa. Một khi xơ nang xuất hiện trong phối, rất khó hoặc
thậm chí khơng thé loại bỏ hồn tồn.

Xơ nang nên luôn được nghi ngờ khi nhiễm trùng phổi nhiều lần ở người trẻ. Mặc

dù hiện diện chủ yêu trong độ tuổi dưới 20, 30, 40 hoặc muộn

hơn trong các trường

hợp bệnh nhẹ. Các vân đề liên quan xảy ra trong tuyến tụy (kém hấp thu, đái
đường), các xoang và gan. Người ta đã chứng minh một số bệnh nhân có biểu
nhẹ hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có các biến thé di truyền ít phổ biên
Các trường hợp nhẹ này chỉ có thể chịu ảnh hưởng do xơ nang phổi và có ít
thậm chí khơng bị kém hấp thu do tuyến tụy tiết không hiệu quả.
a

tháo
hiện
hơn.
hoặc

Chan doan phan biét
Chan đoán phân biệt trên bệnh nhân trẻ tuổi này gồm các nguyên nhân gây giãn
phê quản lan tỏa, như thiếu gammaglobulin máu hoặc lông mao không chuyên
động. Nên đánh giá chức năng hô hấp để biết mức độ suy giảm. Giãn phế quản
trong thùy trên phổi xuất hiện ở bệnh nhân lao hoặc bệnh phổi do nắm aspergillus
phế quản phổi dị ứng liên quan hen suyễn.

Xét nghiệm chân đoán xơ nang thường dựa vào đánh giá điện giải đồ trong mồ hơi,
do có nồng độ natri và clo cao bất thường. Ở tuổi 19, xét nghiệm mồ hôi kém tin cậy
hơn. Sẽ rõ ràng hơn sau khi sử dụng fludrocortisone nhiều lần. Một xét nghiệm thay
thế là đo độ chênh lệch tiềm năng của biểu mô mũi tại trung tâm có mối liên hệ đặc
biệt với xơ nang. Xo nang là di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường với bất thường
thường gặp nhất là AF508 chiếm 85% số ca. Gen chịu trách nhiệm kiểm soát protein
vận chuyền clo qua màng tế bào. Cac bat thường di truyền thường gặp hơn có thể

xác định, và những thử nghiệm di truyền hiện nay phát hiện trên 95% số ca. Tuy
nhiên, khi khơng có AF508 và các bất thường hay gặp khác cũng khơng được loại

trừ xơ nang có liên quan đến các biến thê di truyền ít phd biên hơn.

Trong các giai đoạn sau, nên cân nhắc ghép phổi. Bởi vì từ khi xác định bắt thường
di truyên, đã bắt đâu các thử nghiệm điêu trị thay thê gen.

Nên điều trị ở trung tâm có kinh nghiệm điều trị xơ nang người lớn như tại các trung
tâm dành cho trẻ em, thanh thiêu niên, người trưởng thành liên quan cải thiện kêt

CỤC.

10


Case 3:

Horm

Ý CHÍNH
Các dạng xơ nang có thể xuất hiện ở thanh thiếu niên và người trưởng thành.

Các dạng xơ nang nhẹ thường liên quan các bát thường di truyền ít gặp.
Chụp CTscan độ phân giải cao có thể phát hiện giãn phế quản và xác định mức độ
lan rộng.
Nên điều trị tại trung tâm có kinh nghiệm điều trị xơ nang.

1

\M/

ae

.

Case 4: Kho tho

CASE 4: KHO THO’
Denh

sư

Bệnh nhân nữ 26 tuổi làm nghề giáo viên tham khảo ý kiên bác sĩ đa khoa của cô
ây về triệu chứng ho dai dẳng. Bệnh nhân muốn uống đợt kháng sinh thứ hai vì đợt
kháng sinh đầu amoxicillin

khơng

nhân dạy học tại trường mới.

hiệu quả. Ho

kéo dài trong 3 tháng từ khi bệnh

Hiện tại, cơn ho làm gián đoạn giấc ngủ và khiến bệnh

nhân mệt mỏi cả ngày. Bệnh nhân dạy trò chơi, cơn ho trở nặng khi ra ngoài sân và

khi chạy bộ. Tiền sử bệnh nhân mỗ ruột thừa cách đây 3 tháng. Bệnh nhân đã cắt
amidan từ khi còn nhỏ, được chân đoán các đợt tái diễn viêm phế quản từ lúc 3 đến
6 tuổi. Bệnh nhân không hút thuốc và khơng uống bắt kỳ thuốc gì ngồi thuốc tránh

thai. Ba mẹ bệnh

nhân vẫn cịn

đó 1 người dị ứng phân hoa.

sống và khỏe mạnh,

bệnh

nhân

có 2 anh trai trong

Kham lam sang
Nhịp thở 18 lan/phut. Kham nguc binh thường và khơng có bất thường ở mũi hay

thanh quản. tim mach, hé hap va than kinh.

/°| CAN LAM SÀNG

s® Xquang ngực binh thường.
e

-

Hơ hâp ký được đo tại phòng phâu thuật, bệnh nhân được yêu câu
lượng đỉnh tại nhà, kêt quả tôt nhật trong 3 lân đọc môi buôi sáng

trong 2 tuân. Kêt quả hơ hap ky:

Thật sự

Dự

ghi lại lưu
và mơi tơi

đốn

FEV, (L)
FVC )

3.9
5.0

3.ó-4.2
4.5-5.4

FER (FEV,/FVC) (%)

78

75-80

PEF (L/min)

470

440-540

FEV,: thê tích thở ra gắng sức trong 1s; FVC, lưu lượng sống gắng sức; FER, tỷ lệ thở ra gắng

sức; PEF, lưu lượng đỉnh thì thở ra.

Lưu lượng đỉnh ghi nhận trong hình 4.1.
500 ¬

Lưu lượng đình

480 ¬
460 440 ¬
420 ¬
400 ¬
380 ¬
360

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

Ngày
Hình 4.1

Lưu lượng đỉnh ghi nhận tại nhà trong 11 ngày.

Câu hỏi
„_ Giải thích các dấu hiệu lâm sàng này?
„e

Bạn nghĩ chân đoán phù hợp là gì và đưa ra điêu trị thích hợp?
13


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 4
Lưu lượng đỉnh thay đổi trong ngày. Đây khơng phải tiêu chuẩn chân đốn hen nhưng

cũng phải nghi ngờ. Thay đổi trong ngày trung bình trong lưu lượng đỉnh ghi nhận là

36 lần/phút và lưu lượng đỉnh trung bình vào bi tơi là 453 lằn/phút, cho rằng dao

động trung bình ban ngày là 8%. Có sự thay đổi nhỏ bình thường trong ngày và khi

>15% thì chân đốn hen. Trên bệnh nhân từng mắc “viêm phê quản” từ khi cịn nhỏ
có thé gây hen. Tiền sử gia đình có người mắc bệnh dị ứng (anh trai dị ứng phân
hoa) và yêu tô thúc đây cơn ho là gắng sức và đi ra ngoài trời lạnh cũng gợi ý tăng
phản ứng phê quản trong hen điễn hình.
Bệnh nhân ho kéo dài khơng giải thích được ngun nhân nên chụp Xquang ngực.
Khi Xquang bình thường, có 3 ngun nhân chính ở người khơng hút thuốc lá gây ho.
Khoảng 1/2 các trường hợp do hen hoặc sẽ diễn tiên thành hen sau nhiều năm tới.
1/2 còn lại do viêm mũi hoặc viêm xoang với chảy dịch mũi sau. Trong 20% trường
hợp ho liên quan trào ngược dạ dày thực quản. Một số ít trường hợp gây ra do các

nguyên nhân ít gặp như dị vật, u tuyến phế quản, thối hóa protein (sarcoidosis),
viêm phê nang xơ hóa. Ho là tác dụng phụ trên bệnh nhân dùng thuốc ức chế men
chuyén (ACE).

Trên bệnh nhân này, chân đoán xác định là hen bằng thử nghiệm gắng sức, liên
quan giảm 25% FEV sau 6 phút gắng sức tối đa. Các thử nghiệm kích thích phế
quản thay thế bao gồm sử dụng methacholine hoặc histamine dạng hít và giảm
FEV1

hon 20%.

Sau thử nghiệm

gắng sức, bác sĩ đưa cho bệnh

nhân steroide dạng

hít, và cơn

ho thuyên giảm sau 1 tuần. Ngưng steroide dạng hít sau 4 tuần và thay thê bằng
chất chủ vận ÿ, đề dùng trước khi bệnh nhân gắng sức. Tuy nhiên, ho tái diễn kèm
theo khị khè và khó thở, nên thay đổi điều trị bằng cách dùng lại steroide dạng

hít với chất chủ vận B, khi cần. Nêu hen chưa thể kiểm soát, bước tiếp theo là

kiểm tra kỹ thuật hít vào và tuân thủ điêu trị, cân nhắc thêm chủ vận B, tác dụng
kéo dài. Trong một số trường hợp, ho khan dai dẳng do hen cân điêu trị tích cực

hơn như thế này. Steroide dạng hít ít nhất 4 tháng hoặc thậm chí một đợt steroide

uống kéo dài 2 tuần có thể cần thiết để giảm ho. Điêu trị thành cơng ho khan dựa
vào chân đốn đúng và điều trị tích cực.

@ | Y CHINH
s 3 nguyên nhân phổ biên nhật gây ho khan kéo dài trên bệnh nhân có Xquang
ngực

bình thường

là hen (50%), viêm

mũi và chảy dịch mũi sau (25%) và viêm

thực quản trào ngược (25%).
e Hen cé thê biểu hiện dưới dạng ho (hen dạng ho) với ít hoặc khơng có tắc

nghẽn đường thở ban đầu, mặc dù có thê diễn tiền sau đó.
s Ho kéo dài khi khám ngực bình thường thì khơng chắc ngun nhân do vi khuẩn hoặc
sẽ đáp ứng với kháng sinh.

14


BUNG
CASE 5: DAU BUNG CAP
Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 56 tuổi vào phịng cấp cứu vì đau bụng. Cách nhập viện 24h, bệnh
nhân đau liên tục vùng thượng vị diễn tiến nặng hơn qua thời gian. Cơn đau lan ra

sau lưng. Bệnh nhân cảm thấy buồn nơn và cảm giác nóng lạnh đan xen nhau. Tiền
sử loét tá tràng, điều trị khỏi hoàn toàn Helicobacter bằng liệu pháp 5 năm đầu. Bệnh
nhân hút 15 điều thuốc lá 1 ngày và uống cùng chồng 1 chai rượu vào mỗi buổi tối.

Khám lâm sàng

Tổng trạng bệnh nhân không khỏe và mắt nước. Cân nặng 115kg. Bệnh nhân sốt,

38.5°C; mạch 108 lằn/phút và huyết áp 124/76 mmHg. Khám tim mạch và hơ hấp

bình thường. Bệnh nhân cảm giác đau vùng bụng 1/4 trên phải (hạ sườn phải) và

thượng vị, với đề kháng thành bụng (guarding) và phản ứng dội (rebound tenderness).

Nhu động ruột thưa dân.

Z2Ì GẦN LÂM SÀNG

Bình thường

Haemoglobin
Số lượng bạch cầu

14.7 g/dL
19.8 x 10%/L

11.7-15.7 g/dL
3.5-11.0 x 10%/L

Natri
Kali
Urea

137 mmol/L
4.8mmol/L
8.6mmol/L

135-145 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
2.5-6.7 mmol/L

Alanine aminotransferase (AAT)

67 \U/L

5-35 1U/L

Số lượng tiểu cầu

239 x 10L

Creatinine
Bilirubin
Alkaline phosphatase

116umol/L
19 umol/L
581U/L

Gamma-glutamy] transpeptidase

721U/L

C-reactive protein (CRP)

25ómg/L

150-440 x 10L

70-120umol/L
3-17 umol/L

30-300 IU/L
11-51 IU/L

<5 mg/L

Xquang bung đứng khơng chuẩn bị trong hình
51.

Câu hỏi
» Chan doan phi hop nhat
la gi?
e

Diéu tri benh nhan nay thé nao?

Hình 5.1 Xquang bụng không chuẩn bị.
15


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LOI 5
Bệnh

nhân

này bị viêm túi mật cấp. Viêm túi mật thường

tăng

áp lực và gây viêm

gặp nhất ở người

béo

phì, phụ nữ trung niên và điển hình nhất do ăn thức ăn nhiều chất béo. Viêm túi
mật thường do sỏi tiếp xúc thành ống mật. Sự bài tiết liên tục của túi mật làm
thành

túi mật.

Nhiễm

âm và vi khuẩn ky khí. Thiếu máu cục bộ
thủng, gây viêm phúc mạc tồn thể hoặc
túi mật có thể biến mất một cách tự nhiên
viên sỏi có thể làm tắc trong ống mật chủ,
tụy.

Hiềm

trùng

thường

do vi trùng

gram

trong túi mật căng phơng có thể làm
hình thảnh một ỗổ apxe. Ngồi ra, sỏi
và các triệu chứng tự diễn tiễn. Các
dẫn đến viêm đường mật hoặc viêm

khi sỏi túi mật có thể thủng thơng qua thành túi mật viêm ởi vào ruột

non và gây tắc ruột (tắc ruột do sỏi túi mật).

Các triệu chứng điển hình của viêm túi mật cấp là đau khởi phát đột ngột
1/4 bụng trên phải, lan ra sau lưng. Một cơn đau hạ sườn phải kéo dài liên

quan đến sốt, nghi ngờ viêm túi mật cấp hơn là cơn đau quặn mật đơn thuân.
Vàng da thường xuất hiện nếu có một viên sỏi trong ơng mật chủ.
Thường có sốt, tăng nhịp tim, đề kháng thành bụng và phản ứng dội ở vùng hạ
sườn phải (dầu Murphy). Trên bệnh nhân tăng bạch câu và tăng CRP thường nghi

ngờ viêm túi mật cấp. Nếu bilirubin huyết thanh và enzym gan tăng giảm bắt
thường, nên nghi ngờ viêm đường mật cấp do sỏi trong ống mật chính.
Xquang bụng bình thường,
khơng

phân lớn sỏi khơng cản quang (thâu quang) và

hiển thị trên phim Xquang

bụng đứng

không chuẩn

bị.

fo Chẳn đốn phân biệtL)
Chân đốn phân biệt chính của viêm túi mật cấp là cơn đau quặn mật, thủng ô loét
dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp, viêm gan cấp, áp xe dưới hoành, viêm ruột thừa sau

manh tràng, viêm bê thận phải và ung thư biểu mô gây thủng hoặc túi thừa đại tràng
góc gan (diverticulum of the hepatic flexure of the colon). Nhdéi máu cơ tim hoặc viêm

thùy dưới phổi phải cũng có thé gay viêm túi mật.
Bệnh

nhân

này nên

nhập viện dưới sự theo dõi của các bác sĩ ngoại khoa. Do

amylase huyết thanh để loại trừ viêm tụy. Nên cây
thẳng đề loại trừ viêm phổi và Xquang bụng đứng để
sẽ xuất hiện nếu thủng ô loét dạ dày tá tràng. Siêu
viêm thành túi mật. Bệnh nhân không được cho ăn

máu. Chụp Xquang ngực
loại trừ khí dưới cơ hồnh,
âm bụng để tìm sỏi mật và
bằng đường miệng, truyền

Nên khám thường xuyên các dấu hiệu viêm phúc mạc
mật. Nếu các triệu chứng dân lắng xuống, bệnh nhân
thể tái khám trong vài tuân sau, một khi tình trạng viêm
túi mật. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, các bác

tồn thê hoặc viêm đường
thường cho xuất viện và có
đã ỗn định thì tiễn hành cắt
sĩ thường có xu hướng cắt

tinh mach, tiêm thuốc giảm đau và bắt đầu truyền cephalosporin va metronidazole.

túi mật ngay lập tức.

® | Y CHINH
s Viêm túi mật cập điển hình gây đau hạ sườn phải và có dau Murphy.

s_ Biên chứng tiềm ân gồm nhiễm trùng huyết (septicaemia) và viêm phúc mạc.

16


CASE 6: suT CAN
Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 66 tuổi, là điều dưỡng đã về hưu, đến nhờ tư vấn bác sĩ đa khoa của
cô do cảm giác mệt mỏi 4 tháng nay, hơi khó thở khi gắng sức và sụt cân từ 71kg

xuống cịn 65kg. Bệnh nhân ăn uống bình thường, khơng bn nơn hay nơn ói, nhưng

cách đây 2 tháng bệnh nhân thay đổi thói quen đi tiêu với táo bón xen kẽ các lần đi
tiêu bình thường. Bệnh nhân không thấy máu trong phân và không đau bụng. Bệnh
nhân

khơng

chảy máu

sau mãn

khơng uống bắt kỳ thuốc gì.

kinh. Tiền sử gia đình bình thường,

bệnh

nhân

hiện

Bệnh nhân hút 20 điều thuốc mỗi ngày trong suốt 48 năm và uống 20-28 đơn vị
rượu

một tn.

Khám lâm sàng

Bệnh nhân

khá xanh xao

nhưng

nhìn chung

vẫn

khỏe.

Khơng

phát hiện bệnh

lý

hạch bạch huyết. Khám vú, tuyến giáp, tim, ngực, bụng, thăm trực tràng đều bình
thường. Huyết áp 148/90 mmHg.

/°| CAN LAM SANG
Haemoglobin

Bình thường

10.1 g/dL

11.7-15.7 g/dL

Thé tich trung binh héng cau (MCV)
Số lượng bạch cầu
Số lượng tiểu cầu

76¢L
4.9 x 10L
277 x 10L

80-99 fL
3.5—-11.0x 10L
150-440 x 10L

Creatinine

106 umol/L

70-120 umol/L

Natri
Kali
Urea

142 mmol/L
4.4mmol/L
5.2mmol/L

135-145mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
2.5-6.7 mmol/L

Tổng phân tích nước tiểu: không protein, không máu
Màng mỏng phết máu cho thấy hình ảnh hồng cầu nhỏ (microcytic), nhược sắc ( hypochr 5mic).

Câu hỏi
‹ _ Chẳn đoán phù hợp nhất là gì?

2 _ Điêu trị bệnh nhân bang cách nào?

17


\0)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 6
Công
kinh,
kinh
biến

thức máu cho thấy thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc. Ở phụ nữ tiền mãn
nguyên nhân thiêu máu phổ biến nhất là do mất máu quá nhiều trong chu kỳ
nguyệt. Ở đàn ông và phụ nữ sau mãn kinh, nguyên nhân thiếu máu phổ
nhất là xuất huyết tiêu hóa. Bệnh nhân này thay đổi thói quen đi tiêu, gợi ý

bệnh lý đường

tiêu hóa dưới, chân đốn

ung thư biêu mơ đại tràng sẽ giải thích

lý do sụt cân. Thụt batrium cho thây một khối tăng sinh trong dai trang sigma, chan

đoán xác định nhờ nội soi đại tràng và sinh thiết. Chụp Xquang ngực vả siêu âm

bụng lần lượt không thay di căn phổi và không phù hạch bạch huyết trong ỗ bụng
hoặc di can gan.

Bệnh nhân được cắt đại tràng sigma và nối tận-tận, thường xuyên theo dõi nhằm

phát hiện bât kỳ băng chứng tái phát nào. Mô phôi học cho thây u độ I.

Ung thư biểu mơ đại tràng có tần suất tăng dân. Nếu xuất hiện trong giai
thì tiên lượng chữa khỏi khá tốt. Chảy máu trực tràng, thay đổi thói quen
hơn 1 tháng trong bất kỳ giai đoạn nào hoặc thiêu máu thiêu sắt ở đàn
phụ nữ sau mãn kinh đều là các dấu hiệu bệnh đường tiêu hóa. Ở người
thê một yếu tố di truyền sẽ gây ung thư biêu mơ đại tràng.

đoạn sớm,
đi tiêu
ơng hay
trẻ tuổi, có

Hút thuốc lá là yêu tô nguy cơ ung thư biểu mô đại tràng.

®CÍ Ý CHÍNH

se Ung thư biêu mơ đại tràng có thê biểu hiện vài triệu chứng hoặc thậm chí khơng
có trên đường tiêu hóa.
se Thiêu máu thiêu sắt khơng giải thích được phải khám kỹ đường tiêu hóa trên và
dưới.

18


GAN
CASE

7: BUON NON VA SUT CAN

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 45 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa của ông về vẫn đề chán ăn và

sụt cân 6 tháng

nay, từ 78kg xuỗng cịn 71kg. Cách đây 3 tháng, bệnh nhân

bn

nơn từng cơn, đặc biệt vào buổi sáng, trong 3 tháng gần đây vào buồi sáng bệnh

nhân buôn nôn kèm theo nôn ói nhiều lần. Cách đây 1 tháng, bệnh nhân thấy phù
mắt cá chân. Mặc dù đã giảm cân, bệnh nhân thấy mặc quản áo ngày càng chat di.
Bệnh nhân không đau bụng. Bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh trước đây và khơng

biết tiên sử bệnh của gia đình từ khi được nhận ni. Bệnh nhân khơng uỗng thuốc
gì. Từ năm 18 tuổi, bệnh nhân đã hút 5-6 điều thuốc lá mỗi ngày và uống 15-20 đơn
vị rượu mỗi tuân. Bệnh nhân làm nghề đâu bếp, ngoại trừ trong các nhà hàng sang
trọng. Bệnh nhân hiện sống 1 mình và vợ đã bỏ đi cách đây 1 năm.

Khám lâm sàng

Bệnh nhân bị thừa dịch. Phù mắt cá chân. Bệnh nhân dường như mat trọng lượng tứ
chi, nhưng thân mình bình thường. Bệnh nhân có 9 dầu sao mạch ở phân thân trên.

Mạch bình thường, 92 lần/phút. Áp lực tĩnh mạch cổ (JVP) không tăng, huyết áp
146/84mHg.

Khám tim mạch và hô hấp bình thường. Bụng chướng.

cục nhưng khám thây gõ đục và dấu hiệu sóng vỗ.

|

Khơng sờ thấy u

CẬN LÂM SÀNG

Bình thường
Haemoglobin
Thể tích trung bình hồng câu (MCV)

Số lượng bạch câu
Số lượng tiêu câu
Natri

12.6g/dL
107fL

10.2 x 109/L
121 x 10L

†131mmmol/L

13.3-17.7 g/dL
80-99 fL

3.9-10.6 x 10%/L
150-440 x 109/L

135-145 mmol/L

Kali
Urea
Creatinine
Canxi
Phospho

4.2mmol/L
2.2mmol/L
101 umol/L
2.44mmol/L
1.2mmol/L

3.5-5.0 mmol/L
2.5-6.7 mmol/L
70-120 umol/L
2.12-2.65mmol/L
0.8-1.45 mmol/L

Albumin

269g/L

35-50g/L

Protein toan phan
Bilirubin

Alanine transaminase
Gamma-glutamyl transaminase
Alkaline phosphatase

International normalised ratio (INR)

48g/L

25mmol/L

2761U/L
3731U/L
351 1U/L
1.4

ó0-80g/L

3-17 mmol/L

S—35lU/L
11-511U/L
30-300 IU/L

0.9-1.2

Tổng phân tích nước tiêu: khơng protein, khơng máu

Câu hỏi?
Chân đốn là gì? Điều trị bệnh nhân
này thế nào?
19


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRẢ LỜI 7
Bệnh nhân này có dấu hiệu thực thể bệnh gan mạn tính: cỗ trướng và phù. Số

lượng dâu sao mạch nhiều hơn mức bình thường là 3 dấu. Nguyên nhân phổ
biên nhất gây bệnh gan mạn là rượu. Bệnh nhân tăng nguy cơ uỗng nhiều rượu
do làm việc trong các doanh nghiệp chuyên vệ ăn uống. Triệu chứng bn nơn

và nơn ói vào buổồi sáng là điễn hình do lạm dụng rượu. Uống rượu quá nhiều
sẽ gây

hội chứng

Cushing

do tăng

tiết hormone

adrenocorticotrophic

[ACTHI.

Thiếu máu hông câu to có thể do chế độ ăn thiêu acid folic hoặc tác động trực tiếp
của độc chất trong rượu lên tủy xương. Tăng bilirubin thì khơng đủ gây vàng da.

Giảm albumin và tăng INR có thê do chức năng tổng hợp không hiệu quả của các
yêu tố đông máu sản xuất ở gan. Giảm số lượng tiêu cầu có thé do bắt giữ tiểu cầu
tại lách khi bệnh nhân bị lách to do tăng áp cửa trong xơ gan.

Tuy nhiên, lượng rượu bệnh nhân uống là quá thấp không phù hợp chân đốn bệnh
gan do rượu. Trong q trình thảo luận về chân đoán sơ bộ với bệnh nhân, cudi cling
bệnh nhân cũng thừa nhận mình uống ít nhất 40-50 đơn vị rượu mỗi tuân trong 20

năm qua. Sau khi hôn nhân đỗ vỡ, khoảng 1 năm nay bệnh nhân uống rượu càng
nhiều hơn.

Các cận lâm sàng chuyên biệt hơn như đo huyết thanh virus viêm gan thì âm tính,

và siêu âm ô bụng. Siêu âm phát hiện cổ trướng trung bình, kích thước gan giảm
nhẹ và lách to thêm 2-3cm. Khơng có bằng chứng u gan. Các dấu hiệu này chỉ ra
tăng áp cửa đang diễn tiền.
Mục tiêu điều trị quan trọng là nhân

mạnh

bệnh

nhân phải dừng

uống

rượu và

muốn làm được thì bệnh nhân nên tham gia vào 1 lớp cai nghiện rượu. Điều trị cấp
tính nên dùng liệu pháp cai rượu bằng diazepam hoặc chlordiazepoxide để giảm nguy
cơ co giật do cai nghiện chất kích thích. Cần chú ý chế độ dinh dưỡng. Truyền tinh
mạch thiamine để dự phòng bệnh não Wernicke. Nên dùng Vitamin K để điều trị các
bắt thường vê đông máu. Tiên hành chọc hút dịch cỗ trướng đề loại trừ viêm phúc
mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (có thể khơng có triệu chứng). Điều trị cỗ trướng
gồm chế độ ăn giảm muối và dùng thuốc loi tiéu spironolactone. Do can nang
hàng ngày để đánh giá lượng dịch mất. Điều trị chọc hút đi kèm với truyền albumin
có thê hữu ích trong trường hợp cơ trướng kháng lợi tiểu hoặc rất khó chịu. Nội
soi giám sát và các dãy giãn tĩnh mạch thực quản

nên cân nhắc trên bệnh nhân

này, bởi vì đã có bằng chứng tăng áp cửa. Nếu có giãn tĩnh mạch thực

quản,

nên dùng propranolol nhằm giảm áp cửa và dự phịng hình thành giãn tĩnh

mạch sau nảy.

Bệnh nhân này rất ít tham gia vào đơn vị cai nghiện

rượu, bệnh nhân vẫn tiếp tục

uông nhiêu và tử vong 3 năm sau do chảy máu lân thứ 2 do giãn tm thực quản.

® | Y CHINH
s Bệnh nhân nghiện rượu thường sẽ che giâu sự thật trong phân tiền sử.
e Bệnh gan do rượu có tiên lượng xâu nêu không dừng uông rượu.

20


Case 8: Anorexia

CASE

`

8: CHAN AN VA SOT

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 22 tuồi đến khám vì mệt mỏi và chán ăn
nơn ói 1 lần, không có máu. Bệnh nhân cảm thấy sốt
Khoảng 2 tuân nay, bệnh nhân đau nhức đâu gồi, khuỷu
có phù khớp. Bệnh nhân khơng thay bắt thường về nước

khoảng 1 tuân. Bệnh nhân
nhưng không đo nhiệt độ.
tay và cỗ tay nhưng không
tiểu và phân.

Cách đây 5 năm, bệnh nhân bị sốt tuyến đã chân đoán xác định bằng huyết thanh
học. Bệnh nhân hút 25 điều thuốc lá mỗi ngày và uống 20-40 đơn vị rượu mỗi tuân.
Bệnh nhân dùng cần sa (marijuana) và thuốc lắc (ecstasy) vài lần trong 2 năm
qua và nhiều loại thuốc viên hoặc thuốc hỗn hợp tại các câu lạc bộ mà không
chắc về thành phần. Bệnh nhân phủ nhận dùng ma túy qua đường tĩnh mạch.
Bệnh nhân có quan hệ đồng tính khơng thường xuyên nhưng luôn luôn dùng biện

pháp bảo vệ. Bệnh

nhân

khai có xét nghiệm

âm tính HIV 6 tháng trước.

Bệnh

nhân

khơng du lịch nước ngoài trong 2 năm qua.

Bệnh nhân đang thất nghiệp và sông trong 1 căn hộ cùng 3 người khác. Khơng có

tiên sử gia đình liên quan.

Khám lâm sàng

Bệnh nhân có nhiệt độ 38.6°C và trơng khơng khỏe. Bệnh nhân vàng da nhẹ. Bệnh
nhân đau nhẹ vùng hạ sườn phải. Khám khớp và cơ quan khác đêu bình thường.

| CAN LAM SANG
Bình thường
Haemoglobin

14.1 g/dL

13.3-17.7 g/dL

Thể tích trung bình hồng câu (MCV)
Số lượng hồng câu
Số lượng tiêu câu

85fL
11.5 x 10L
28ó x 10L

80-99 fL
3.9-10.6 x 10L
150-440 x 10/L

Creatinine

64umol/L

70-120 umol/L

Alkaline phosphatase
Alanine aminotransferase

3761U/L
5701U/L

Prothrombin time (PT)
Natri
Kali
Urea
Bilirubin

Đường

huyết lúc đói

17s
135mmol/L
3.5mmol/L
3.2mmol/L
50mmol/L

4.1mmol/L

10-14s
135-145 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
2.5-6.7 mmol/L
3-17 mmol/L

30-300 IU/L
5-35 U/L

4.0-6.0 mmol/L

Cau hoi?
e

Giai thich cac thơng tin của ca lâm

sàng?

„ Chân đốn phù hợp là gì?
„- Điều trị thế nào?

21


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LOI! 8
Chân đoán sơ bộ viêm gan siêu vi cấp. Kết quả các dấu ân sinh hóa cho thấy xét
nghiệm chức năng gan bình thường với thay đổi chủ yêu là transaminase, gợi ý
bệnh lý trong tê bào gan hơn là vận đề tắc nghẽn trong gan. Có thể do viêm gan
siêu vi A, B hoặc C. Tăng số lượng bạch câu phù hợp với tình trạng viêm gan cấp.
Quan hệ đồng tính và lạm dụng ma túy dạng tiêm là các yếu tố nguy cơ viêm gan B

và C. Cũng có thể nhiễm các virus khác như cytomegalo virus và herpes simplex.

Do tiền sử sử dụng thuốc kích thích khơng
thuốc. Các triệu chứng tiền triệu ở khớp gợi

thường gặp nhất là viêm gan B. Xét nghiệm
hiện các kháng thể immunoglobulin M (IlgM)
trong

những

rõ ràng, nên nghỉ ngờ viêm gan do
ý nguyên nhân do nhiễm siêu vi và
huyết thanh học có thể làm để phát
cho thấy nhiễm trùng cấp tính với 1

trước

nên

dù tự bệnh

virus này.

ít nghĩ nguyên

Nên

đo tải lượng

nhân

do

HlV,

virus. Xét nghiệm

mặc

nhân

HIV âm tính 6 tháng
khai đã xét nghiệm

HIV không phải lúc nào cũng đáng tin cậy và cũng nên cân nhắc chuyển đổi huyết

thanh HIV.

Bệnh nhân này bị viêm gan B cấp. Khoảng 30% trường hợp diễn tiên vàng da. Điều
trị chủ yêu trong pha cấp. Thuốc kháng virus không được chỉ định trong hau hét
viêm gan B cấp. Thời gian prothrombin trên bệnh nhân này tăng nhẹ nhưng

không

đủ để lo ngại hoặc là dấu hiệu bệnh rất nặng. Nên đo chức năng gan để theo
dõi enzym trong gan nhằm điều trị tiếp. Nên ngưng rượu và các thuốc gây độc gan
cho đến khi chức năng gan trở về bình thường. Các biên chứng hiễm gặp của bệnh
cấp tính là suy gan tối cấp, thiểu máu bất sản, viêm cơ tim và viêm mạch mau. Ca
n có cơ hội tư vẫn cho bệnh nhân vệ tác hại tiềm tàng của thuốc lá, ma túy và
rượu, cũng như các bệnh lây truyền qua đường tình dục. HBV có thê tồn tại ngồi
cơ thể trong một thời gian nên khun bạn cùng phịng của bệnh nhân khơng
dùng chung dao cạo râu hoặc bàn chảy đánh răng. Bệnh nhân đi tiêm vaccine

viêm gan B. Chỉ 5% bệnh nhân trưởng thành mắc viêm gan B diễn tiễn thành

nhiễm trùng mạn tính. Bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu kèm với viêm gan B sẽ

tiên lượng

nghèo

nản.

® | Y CHINH
e Viêm

gan do siêu vi thường

liên quan

cac tréu chứng

tiên triệu như đau

khớp và

triệu chứng giống cúm.
se Cần tìm bằng chứng xác nhận kết quả xét nghiệm HIV mà bệnh nhân khai.
e Lây truyền qua đường tình dục và dùng ma túy dạng tiêm là các con đường

truyền chính của viêm ganB ở người trưởng thành ở các nước phát triển.

22

lây


THAN
CASE 9: MET Mo!
Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 86 tuổi đến khám bác sĩ đa khoa vì mệt mỏi tăng dân và kéo dài

trong 6 tháng gân đây. Bệnh nhân ăn không ngon miệng và cảm giác buôn nôn
liên tục. Bệnh nhân sụt 8kg trong 6 tháng. Cách đây 4 tuân, bệnh nhân đi khám

bệnh vì ngứa và chuột rút. Bệnh nhân bị tăng huyết áp 20 năm và dùng thuốc hạ
áp từ đó đến nay. Bệnh nhân bị tai biên mạch máu não, gây yêu nửa người trái
và giảm khả năng đi lại. Bệnh nhân là người Caribbean gốc Phi, đã di cư đến

Anh vào những
cho

người

năm

1960. Bệnh nhân sống

già và đi khám

tại bệnh

1 mình, sử dụng dịch vụ giao đồ ăn

viện 2 lần/tuần.

Bệnh

nhân

có 2 con gái.

Khám lâm sàng

Kết mạc bệnh nhân nhợt nhạt. Mạch 88 lằn/phút, huyết áp 190/110 mmHg, phù mềm
nhẹ mắt cá chân. Khám hệ tim mạch và hô hấp chưa ghi nhận bát thường. Khám than

kinh thây liệt mặt dây thần kinh vận động trên trái, biểu hiện yếu nhẹ, tăng trọng

lượng và phản xạ tay trái và chân. Bệnh nhân khi đi phải chống gậy. Soi đáy mắt phát
hiện cầu nồi động tĩnh mạch và tăng hẹp động mạch.

2| CAN LAM SANG
Normal

Haemoglobin

Thé tich trung binh héng cau (MCV)
Số lượng bạch câu
Số lượng tiêu câu

7.89/dL

84 fL
6.3 x 10°/L
294 x 109/L

80-99 fL
3.5-11.0 x 10L
150-440 x 10L

769 umol/L

70-120 umol/L

Natri
Kali
Urea

136mmol/L
4.8mmol/L
46.2 mmol/L

Glucose

4. 4mmol/L

Creatinine
Albumin
Calcium

11.7-15.7 g/dL

3/g/L

1.94 mmol/L

135-145 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
2.5-6.7 mmol/L
4.0-6.0 mmol/L

35-50 g/L

2.12-2.65 mmol/L

Phosphate

3.4mmol/L

0.8-1.45 mmol/L

Alkaline phosphatase

423IU/L

30-3001U/L

Bilirubin
Alanine transaminase

†15mmol/L
231U/L

Tổng phân tích nước tiêu: 1 protein; 1 hồng cầu
Phết máu: thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào

Câu hỏi
„ Chan doan la gì?

2e _ Điêu trị bệnh nhân này thê nao?

3-17 mmol/L
S—35lU/L


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 9
Bénh nhan nay bi chan an, buôn nôn, sụt cân, mệt mỏi, ngứa và chuột rút. Đây
là các triệu chứng điên hình của suy thận giai đoạn ci.

Tang urea va creatinine thì xác định suy thận nhưng khơng thể chân đốn phân
biệt suy thận cấp và mạn. Thông thường, khi mới bắt đầu suy thận giai đoạn
đầu sẽ có bằng chứng bệnh tồn thân hoặc nguyên nhân thúc đầy rõ ràng
khác (như sử dụng các thuốc gây độc thận/các đợt tụt huyết áp kéo dài), trong
khi đó với suy thận trong thời gian dài sẽ có tiền sử mệt mỏi kéo dài. Nếu
bệnh nhân

trước đây có xét nghiệm

máu

dé do mức creatinine, đây là các

thơng tin về diễn tiên xâu đi suy giảm chức năng thận. Trên bệnh nhân này,
thiếu máu và cường

cận giáp (tăng alkaline phosphatase)

erythropoietin

(thận

là nơi chủ yêu

Chụp

bản

là các đặc điễm của

suy thận mạn. Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào phần lớn do thiếu

là hậu quả của tăng phosphate
và giảm mức vitamin D.
Xquang

tay chứng

sản xuất

erythropoietin).

Cường

cận

giáp

huyết thanh do giảm thanh thải phosphate

minh

bệnh

nhân đang

bị cường

cận giáp (ăn

mịn phân cuối các đốt ngón tay và ăn mòn dưới màng xương các mặt trục
giữa của các đốt giữa ngón tay) có thể giúp chân đốn xác định suy thận
mạn.
Siêu âm thận là cận lâm sàng cân thiết. Siêu âm sẽ đo chính xác kích thước

thận và xác định rõ nguyên nhân gây suy thận, như bệnh thận đa nang hoặc tắc
nghẽn vì thận ứ nước 2 bên. Kích thước khơng đều của 2 thận gợi ÿ bệnh than
trào ngược hoặc bệnh mạch máu trong thận. Trên ca nảy, siêu âm cho thay 2

thận phản âm nhỏ #8cm phù hợp tình trạng suy thận kéo dài. Sinh thiết thận trong
ca này là khơng phù hợp vì sinh thiết thận nhỏ có tỷ lệ bién chứng chảy máu

cao, và phải lây mẫu sinh thiết toàn bộ câu thận và xơ hóa ơng thận kẽ, có thé
khơng xác định ngn gốc bệnh. Bệnh nhân này bị suy thận là do tăng huyết áp
hoặc viêm câu thận nguyên

phát như bệnh thận immunoglobulin A (IgA). Nguoi

Caribbean gốc Phi dé bị suy thận do tăng huyết áp hơn bất kỳ nhóm chủng tộc
khác.

Các thuốc hạ áp phải dùng đây đủ để kiểm soát huyết áp bệnh nhân, chuẩn bị các
chất kết dính phosphate bằng đường uống và các chế phẩm vitamin D để điều trị
cường cận giáp thứ phát và tiêm erythropoietin đề điêu trị thiếu máu. Trong trường
hợp khó suy xét liệu lọc máu

có phù hợp trên bệnh nhân này khơng.

Lọc máu tại

bệnh viện và thầm phân phúc mạc tại nhà là lựa chọn hiện có. Do tuổi và nhiêu
bệnh kèm theo gây cản trở liệu pháp ghép thận. Điều trị bảo tồn mà khơng lọc
máu có thê thích hợp trên bệnh nhân này.

@ | Y CHINH
se Bệnh nhân thường

biểu hiện triệu chứng do suy than chỉ khi độ loc cau than (GFR)

<15 ml/phút và do đó có thê là suy thận giai đoạn cuối.
se Xét nghiệm creatinine huyết thanh trước đó có thê cho biết tốc độ suy giảm chức
năng

thận.

se Siêu âm thận là cận lâm sàng quan trọng.

24


Case

10:

CASE 10: DAU LUNG
Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 27 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau dọc lưng. Cách đây 2 ngày, bệnh

nhân thấy không khỏe sau khi bắt đầu sốt và đau lưng. Cơn đau dần nặng hơn.
Bệnh

nhân

nơn ói 2 lần trong 6 giờ. Tiền sử bệnh

nhân

chưa

trừ viêm bàng quang cấp không biến chứng cách đây 3 tháng.
Khám

ghi nhận

bệnh,

ngoại

lâm sàng

Bệnh nhân trông không khỏe và đỏ bừng mặt. Nhiệt độ 39.5°C. Mạch 120 lần/phút và

huyết áp 104/68 mmHg. Khám tim mạch và hô hấp chưa ghi nhận bệnh. Bụng mềm,
nhất là 2 hố thắt lưng. Nhu động ruột bình thường.

| CẬN LÂM SÀNG
Bình thường

Haemoglobin

Số lượng bạch cầu
Số lượng tiểu cầu
Natri
Kali
Urea

Creatinine

Albumin
C-reactive protein (CRP)

15.3g/dL

25.2x 10L
406 x 10L

11.7-15.7 g/dL

3.5—-11.0x 10L
150-440 x 10L

134mmol/L
4.1mmol/L
14.2 mmol/L

135—~145mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
2.5-6.7 mmol/L

44g/L
31ómg/L

35-50g/L
<5mg/L

106 umol/L

70-120 umol/L

Tổng phân tích nước tiểu: ++ protein; +++ hồng cau; ++ nitrites

Soi nước tiểu: >50 tế bào hồng cầu; >50 tế bao bach cau
Xquang bụng: bình thường

Câu hỏi
e Chẩn đốn phù hợp là gì?
«_ Điều trị thế nào?

25


OD)

100 Cases in Clinical Medicine

TRA LO! 10
Bệnh nhân nữ này có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của viêm bễ
thận. Viêm bề thận cấp tính thường gặp ở nữ hơn nam và xuất hiện do tăng số
lượng vi khuẩn trong đường tiêu. Mang thai, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch

và bất thường câu trúc đường tiết niệu làm tăng khả năng tăng sinh vi khuẩn.
fo

Chan doan phan biét
Viêm bê thận gây đau thắt lưng 1 bên hoặc ca 2 bén. Chan doan phan biét cua
đau thắt lưng là bệnh tắc nghẽn đường tiểu, nhồi máu thận, ung thư biêu mô tế
bào thận, hoại tử nhu mô thận, sỏi thận, viêm cầu thận,

xốp tủy thận và hội chứng tiểu máu đau thắt lưng.

bệnh thận đa nang,

bệnh

Sốt cao từ 40°C có liên quan đến các triệu chứng chán ăn, bn nơn và nơn ói. Một
số bệnh nhân có triệu chứng trước đó của viêm bàng quang (tiểu khó, tiểu thường
xuyên, tiểu gấp và tiêu máu), nhưng những triệu chứng đường tiểu dưới thường
không xuất hiện trên bệnh nhân viêm bề thận. Nhiều bệnh nhân sẽ có tiền sử viêm
bàng quang cách đây 6 tháng. Những bệnh nhân lớn tuổi viêm bê thận có triệu
chứng khơng đặc hiệu hoặc nhằm với bệnh khác. Viêm bề thận cũng có thể bắt
chước triệu chứng các bệnh

khác, như viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm

tụy cấp và viêm phổi thùy dưới. Thường có biểu hiện đau rõ rệt cả thận trước và
sau. Nhiễm trùng nặng khơng điều trị có thê dẫn đến sốc nhiễm trùng huyết.
Tăng số lượng bạch câu và CRP gợi ý nhiễm trùng cấp tính. Soi nước tiêu thầy hông

câu niệu, protein niệu, bạch câu niệu là do viêm đường tiêu. Chân đốn xác định có
vị khn trong nước tiêu khi giảm nitrate va nitrit.

Bệnh nhân này nên cho nhập viện. Sau đó cho cây máu và cây nước tiêu. Nên bắt
đầu truyền dịch đường tĩnh mạch và kháng sinh tĩnh mạch cho đến khi xác định vi
khuẩn, và kháng sinh đường uống với vi sinh vật nhạy cảm kháng sinh. Điêu trị ban
đầu gồm gentamycin và ampicillin hoặc ciprofloxacin. Bệnh nhân nên được siêu âm

than dé loại trừ tắc nghẽn. Trên những bệnh nhân tắc nghẽn đường niệu, nhiễm
trùng có thể gây bệnh bề thận biểu hiện đau nhiều vùng thắt lưng, sốt, nhiễm trùng

huyết và suy thận. Nếu có bằng chứng thận ứ nước trên bệnh cảnh nhiễm
trùng huyết đường niệu, nên cắt thận khẩn cấp đề ngăn ngừa biên chứng. Bệnh
nhân nhiễm trùng thận không biên chứng nên điều trị kháng sinh 2 tuân và sau đó
lập lại cây nước tiểu 10-14 ngày sau khi kết thúc điều trị nhằm xác định đã loại bỏ
hoàn toàn

nhiễm trùng. Trên bệnh

hoặc sẹo thận, nên điều trị 6 tuân.

nhân

biên chứng

nhiễm trùng do sỏi thận

| Ý CHÍNH
e Viêm bê thận cấp có thể xuất hiện hoặc khơng có các triệu chứng đường tiêu dưới
trước đó.

e Nên siêu âm thận trong 24h sau khi nhập viện để loại trừ tắc nghẽn đường niệu.
se Nên tiếp tục dùng kháng sinh ít nhất 2 tuần trong bệnh cảnh viêm bê thận đề

hạn chế tối đa nguy cơ tái phát.

26