Bệnh lý đông máu huyết tương

BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU
HUYẾT TƯƠNG
I.Phần giới thiệu
II.Bệnh lý Đông máu huyết tương di truyền
III. Bệnh lý Đông máu huyết tương mắc phải
TS Hùynh Nghóa
Phân môn Huyết học, Đ H Y D .

MỞ ĐẦU
I. Bệnh lý ĐMHT di truyền : Do thiếu 1 yếu tố
- Bệnh Hemophie A (VIII) , B (IX), Von-wiilerbrand.
- Ít gặp: Bệnh Rosenthal (XI), Heagement ( XII)
- Bệnh thiếu hụt nhiều yếu tố ĐMHT di truyền
II. Bệnh lý ĐMHT mắc phải: Do thiếu nhiều yếu tố
- Thiếu Vitamin K
- Suy gan
- Kháng đông lưu hành
- Đông máu nội mạch lan tỏa

•
SINH LÝ ĐÔNG VÀ CẦM MÁU
1.Sinh lý đông cầm máu là sự thăng bằng kỳ diệu 2
quá trình :
Đông máu Chảy máu
2.bao gồm 3 giai đoạn :
•
* Giai đoạn cầm máu sơ khởi
* Giai đoạn đông máu huyết tương
* Giai đoạn Tiêu sợi huyết

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG
Yếu tố đụng chạm
XII
XI
IX
VIII
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
HỦY HOẠI TỔ CHỨC
Thromboplastin tissue
VII
Pf
3
+ Ca
++
X
v
II
Thrombin
I Fibrin S Fibrin I
XIII
Ca++

ẹệễỉNG ẹONG MAU CHUNG
II Thrombine
fibrinogen
Mono fibrin
Fibrin
insoluble (FI)
Fibrin soluble

(FS)
Truứng hụùp
2 peptid
XIII XIIIa
Ca
+2

Các xét nghiệm khảo sát
ĐMHT

Nội sinh :
Nội sinh :
»
TCK ( aPTT)
TCK ( aPTT)
»
TCK mix ( hổn hợp)
TCK mix ( hổn hợp)

Ngọai sinh :
Ngọai sinh :
»
TQ ( PT)
TQ ( PT)
»
TQ mix ( hổn hợp)
TQ mix ( hổn hợp)

Đông máu chung :
Đông máu chung :

»
Định lượng Fibrinogen
Định lượng Fibrinogen
»
Temps de Thrombin ( TT)
Temps de Thrombin ( TT)
»
Định lượng D-Dimer
Định lượng D-Dimer

BT : 30-50 giaây . Baát thöôøng > chöùng 10 giaây

Prothrombin
Prothrombin
time
time
( TQ)
( TQ)
common pathway
common pathway
FX,FV,Ca
+
2
II IIa
I Ia
Extrinsic
Extrinsic
pathway
pathway
Tissue-

factor
Ca
+
2
F VII
Tissue factor+CaCl
Tissue factor+CaCl
2
2
1. BT : 12-14”, Baát thöôøng > chöùng 2”
2. Taux de prothrombin BT : 70-100% Baát thöôøng< 60%
3. INR ( International Normalized ratio) : BT <1.2

ĐỊNH LƯNG FIBRINOGEN
1.Mục đích : Đònh lượng yếu tố I, tổng hợp GAN
2.Kỹ thuật : - KT Kết tủa nhiệt (*)
- KT Đo lường trọng lượng ( chuẩn nhất)
- KT Đo thời gian
3.Kết qủa : - BT : 2-4g/l
- Giảm < 1,5g/l - Tăng >6g/l
4. Ý nghóa :
- HC giảm Fibrinogen :
+ Bẩm sinh
+ Mắc phải : Suy gan, DIC, TSH tiên phát, Thuốc
- HC tăng Fibrinogen : viêm nhiễm mãn tính
- HC RL cấu trúc phân tử Fibrinogen di truyền hoặc mắc phải

Thrombin time
Thrombin time
Thrombin

II IIa
I Ia
Thrombin
Thrombin
Final stage
Final stage
BT: 18-20”, Baát thöôøng > chöùng 7”

BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG DI TRUYỀN

NHÓM BỆNH HEMOPHILE: H.A (VIII), H.B( IX)
1.Di truyền : NST giới tính X, mang tính lặn
2.Triệu chừng lâm sàng:
- Tình trạng xuất huyết tỉ lệ thuận với nồng độ thiếu hụt
- Các TC thường gặp :
+ XH Khớp : Khớp gối, khủy, mắc cá, hông, cổ tay.
Hình thái cấp > Viêm bao hoạt dòch > VK mãn > mất chức
năng tàn tật : gánh nặng gia đình và xã hội

elbow
hip
knee
ankle


+ Chảy máu trong cơ
- Cơ đùi - Cơ cẳng chân
- Cơ thăng ( máu tụ, mất máu, nhiễm trùng)
+ Xuất huyết thần kinh trung ương : tỉ lệ tử vong cao
+ Chảy máu sau phúc mạc- thanh quản

+ Tiểu máu : cơn đau quặn thận, thận trướng nước

+Chảy máu kéo dài trong và sau phẩu thuật :
- Sau nhổ răng
- Sau phẩu thuật chỉnh hình

3.Xét nghiệm :
- TS : BT ( TM tốt) - Tcầu : SL & CL : BT
- TQ : BT - TCK: ↑ ( > chứng 10”)
- TCK hổn hợp : ngắn lại bình thường
Pbn + Pbt  Phh  Xn TCK  TCK hh
-
Đònh lượng yếu tố VIII và IX: đònh bệnh, mức độ và tiên
lượng
Bệnh nhân Hổn hợp Bệnh lý
Thiếu hụt các YTĐM
Kháng đông lưu
hành

4. Phân loại mức độ Hemophilie : [ VIII] , [IX]
- Nặng :≤ 1% - TB : 2-5% -
- Nhẹ : 5-30% - Không TCLS ≥30%
5.Chẩn đoán phân biệt :
- Thiếu XI ( Rosenthal- H.C) , thiếu XII ( Heagement)
- He.A ≠ Bệnh von-Willerbrand, KĐLH chống VIII, HCDT V+VIII
- He.B ≠ thiếu VitK, suy gan,KĐLH chống IX
6.Điều trò :

Tổng quát : -Không uống Aspirin và thuốc chống KDTC, không TB
-Điều trò thay thế YTĐM thích hợp

-Hướng dẫn su dụng thuốc đông khô
-Lập chương trình trước phẩu thuật


Hemophilie A :

Demopresson (DDAVP): Phóng thích VIII& IX từ nơi dự trữ, [VIII]
- CĐ : nhẹ và TB
- Liều : 0,3ug/kg TM ( 30’, 8giời), 300ug/lần xòt mũi
-Td phụ: đỏ mặt, đau ngực, nhòp tim nhanh

Yếu tố VIII kết tủa lạnh hoặc đông khô :

F.VIII KTL : TT: 30-50ml, [VIII] : 3-5đv/ml , TB : 150đv/ túi

F.VIII đông khô : 1000đv- 10.000 đv/ml

CĐ : Nặng, nhẹ hoặc TB khi can thiệp p/thuật – chảy máu nặng

Liều : Px 70 x (1-0,4) x [ Nồng độ muốn đạt đến] = Số đ/v

thời gian bán hủy = 12 giờ , x 2 lần / ngày

Td phụ : lây lan bệnh virus B,C, HIV. KĐLH. Dò ứng.


Hemophilie B :

PCC ( Prothrombin Complex Concentrate) II,VII,IX,X: ít dùng


HTĐL/HT tươi : Nhẹ/ TB , 10-25ml/kg/ngày .VGB,C,HIV

F.IX đôn khô : Nặng , TM chậm , T1/2 = 24 giờ

Điều trò thích hợp các trường hợp chảy máu:

XHK : - Nhẹ : Chườm đá, giảm đau, cố đònh khớp. TB/ Nặng :
ĐTThay thế , [ 30-50%] x 5-7 ngày.Nếu kém đáp ứng : KĐLH hoặc NT
bao hoặc dòch : kháng viêm + kháng sinh

Máu tụ trong cơ : >[ 50%] x 5-7ngày

XHN-MN, XHTQ : [ 100%] x 7-10ngày

Tiểu máu : Nghó ngơi, tăng dòch truyền,>[30%], CCĐ: Chống TSH

Phẩu thuật : [80-100%] trước và sau PTx 7 ngày

Amino caproid acid ( 4gr/6giờ) , Transamin 0,25mg/kgx3 ( PTHM)


NHÓM BỆNH RLĐM DI TRUYỀN KHÁC:

Đặc điểm : - hiếm gặp
- DT NST , mang tính lặn
- RL giảm Protein chuyên chở, giảm YTĐM.

XII ( Haegement) : không có TCLS, kèm thuyên tắc mạch

XI ( Rosenthal) = Hemophilie C : LS giống nhóm bệnh Hemophile


Bệnh von-Willerbrand : NSTmang tính trội, TCLS : HC xuất huyết
davà niêm mạc, XN : TS ↑, TCK ↑, TCKhh ↓, TQ ⊥, [VIII]<30%, [VIIIv-
W] <30%, SLTC ⊥, độ Ngưng tập TC : ↓. ĐT: Truyền YTVIII kt lạnh,
truyền TCĐĐ ( chảy máu nặng)

XIII : TCLS : XHK, chảy máu sau PT,rong kinh . XN : TS,TQ,TCK ⊥ ,
Nghiệm pháp 5Urê M (+)

V : TCLS: U máu trong cơ, rong kinh, CM cam .XN : TS ↑, TCK ↑,
TQ ↑, TT ⊥, Fibrinogen ⊥, SLTC : ↓

BỆNH RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG MẮC PHẢI

Thiếu Vitamin K sản sinh các Protein đông máu bất thường:

Nguồn gốc : Thực vật(K1-phylloquinon),động vật(K2-Farnoquinon),
Ở người cung cấp K1( thức ăn) ,VK đường ruột tổng hợp (K2)

Hấp thu : màng ruột sau hòa tan acid béo ( muối mật), gắn
albumin về gan.Tại gan được tồng hợp gắn thêm Gamma carboxy,
mới có thêm bám lên phospholipid TC –mang hoạt tính đông máu .
Khi thiếu VitK, Gan tạo ra các YTĐM chưa hoàn chình và không có
hoạt tính

Nguyên nhân thiếu hụt :
(1) Thiếu cung cấp
(2) Hội chứng kém hấp thu
(3) Qúa liều thuốc chống Vitamin K
(4) Thiếu Vitamin K trên trẻ sơ sinh


Triệu chứng :

Trẻ sơ sinh : Chảy máu muộn : XHTH, XHN-MN, tiểu máu …

Trẻ em và người lớn : CM mũi, lợi răng, rong kinh, bướu máu …

Đònh bệnh :

Nhẹ : TQ ↑,TCK ⊥, Thrombotest-Owren < 50%, T1/2 VII:4-6 giờ

Nặng: TQ ↑,TCK ↑ , Thrombotest-Owren < 50%, F.V ⊥

Tìm nguyên nhân : Test Kohler

Điều trò :

Trẻ em và người lớn : Vit K1 : 10mg TM, TDD, nặng : HTĐL

Trẻ sơ sinh : Phòng ngừa sau sinh 2mg TB , uống x 3 ngày, nặng
HT tươi đông lạnh 15-20ml/kg/ngày x 3 ngày

TM có nguy cơ shock phản vệ, bướu máu : TDD hoặc TB


Suy gan giảm tổng hợp các yếu tố đông máu :

Gan: là nơi tổng hợp các YTĐM


YTĐM phụ thuộc Vit K : II, VII, IX, X

YT I, V, XIII - YT chống TSH : Plasminogen-Anti Plasmin

YTƯC ĐM : Anti Thrombin III, ProteinS, ProteinC

Trong suy gan: Chảy máu do giảm YTĐM , do giảm YT vận
chuyển ( albumin), do hư hại TM ( thẩm thấu, vỡ TM trướng thực
quản)

Nguy cơ DIC : do hoại tử TB gan ( Thromboplastin), do kích hoạt
các YTĐM, do giảm các YTƯC ĐM

Lâm sàng : có hai hình thức CM do suy gan

Suy gan vừa : ít có TC, phát hiện tình cờ, các YTĐM giảm
sớm VII, X ( PB thiếu Vit K ), tìm nguyên nhân suy gan,

Suy gan nặng :
- Tất cả YTĐM đều giảm, Gan không thanh lọc được YTĐM kích

Hoạt  DIC mãn. Tăng hoạt tính TSH , SLTC giảm do cường lách rối
loạn sinh học phức tạp và khó biện luận .
-
Đònh bệnh :
+TQ ↑,TCK ↑ , I ↓, TT ↑, ĐL các YTĐM giảm
+ YT V và Anti Thrombin III : tiên lượng
+ Ethanol (+). PDF ↑, ± DIC mãn hoặc cấp kèm theo
-Điều trò :
+ Nguồn gốc gây suy gan ( nếu có thể được)

+ Truyền HT tươi ĐL khi có chảy máu : 20-30ml/kg/ngày
+ Truyền TCĐĐ khi SLTC< 20.000/mm3.
+ PPSB không sử dụng vì tăng nguy cơ DIC, Vitamin K không hiệu qủa
+ DIC : truyền HTĐL, tiều cầu , Anti Thrombin III, Heparin không CĐ


Kháng đông lưu hành:
1. Đ/n : Sự xuất hiện KT chống lại các YTĐM- hay cản trở một
giai đoạn đông máu
2. KĐLH trong bệnh RLĐM di truyền:
-Dò KT do truyền YTĐM nhiều lần, thường gặp trong bệnh He.A
(15%) He.B ( 2.6%).Ít gặp hơn YTV, VII, XII, XIII
-Thường bệnh nhân có TC nặng nề hơn, không đáp ứng với ĐT
cũ. XN hỗn hợp không rút ngắn được
-Tỉ lệ tử vong cao, ít đáp ứng corticoit và thuốc ƯC miễn dòch
-Điều trò truyền tăng gấp đôi liều YTĐM , Truyền YTVIIa
3. KĐLH mắc phải : KT chống phospholipid TC
- Thường gắp nử >nam, tuổi thường gặp > 35 tuổi
- Chảy máu : giảm TC, KĐLH ức chế Phospholipid
- Huyết khối tónh mạch : chi, chậu, TM cửa -gan