Bệnh lý trung thất

BỆNH LÝ TRUNG THẤT
PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC

I. GIẢI PHẪU TRUNG THẤT
1: KQ; 2: PQ GỐC PHẢI; 3: PQ GỐC TRÁI; 4: ĐMPTRÁI;5:ĐMP THÙY TRÊN,6:ĐMP THÙY DƯỚI;7:PQ TRÁI
8: CUNG ĐMC,9:THÂN TM TAY ĐẦU; 10 :TM AZYGOS

TRƯỚC:Tuyến ức,mỡ quanh
tim,hạch,ĐMC
GIỮA: Màng ngoài tim, tim, KQ
và PQ gốc,thực quản, ĐMC,TK
phế vò, TK hoành, hạch
=SAU: TM Azygos -Hemiazyos,
ống ngực,TK giao cảm,TK liên
sườn

HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT
HẠCH TRUNG THẤT TRÊN :1.T.THẤT CAO. 2. CẠNH KQ TRÊN; 3. TRƯỚC M.MÁU&SAU KQ;4. CẠNH KQ DƯỚI

HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT
HẠCH VÙNG ĐM CHỦ: 5. CỬA SỔ PHẾ CHỦ ; 6. CẠNH ĐM CHỦ

HỆ THỐNG HẠCH VÙNG TRUNG THẤT
HẠCH TRUNG THẤT DƯỚI :7. DƯỚI CARINA; 8. CẠNH THỰC QUẢN ;9.DÂY CHẰNG PHỔI


BẢN ĐỒ HẠCH GIÚP XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ HẠCH TRONG TRUNG THẤT.
Hạch trung thất N2 : quanh KQ đoạn trên, trên ĐM vô danh (mức 2: level 2) là
nhóm hạch cạnh KQ trên cung ĐMC
Hạch cạnh KQ (mức 4): nhóm hạch cạnh KQ bên trái của đoạn dưới KQ, giữa KQ

và động mạch chủ.
Hạch rốn phổi ngay giữa góc màng phổi (mức 10)
Hạch trong thuỳ (intralobar) (mức 11)
Hạch dưới carina (mức 7).
Hạch cửa sổ chủ phổi (dưới ĐMC) (mức 5)
Hạch trước ĐMC hay trong trung thất (intramediastinal lymph nodes) (mức 6)
Hạch dọc theo thực quản (mức 8)
Hạch trong dây chằng phổi(mức 9).
* U thuỳ dưới (T) có thể di căn và lan tràn theo hệ thống đến hạch rốn (T) và
hạch dưới carina rồi đến nhóm hạch cạnh KQ (P).
* Bệnh nhân ung thư thuỳ dưới (T), xác đònh mô học di căn hạch bên (P) được
xếp vào hạch N3 và giai đoạn IIIB.




II. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH LÝ TRUNG THẤT
TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG VỚI U TRUNG THẤT
HC tỉnh mạch chủ trên Tắc tỉnh mạch chủ trên
Khàn tiếng Liệt TK hồi thanh quản
Horner’s Chèn ép hạch sao
Liệt cơ hoành Liệt TK hoành
T.dòch màng phổi dưỡng trấp Tắc ống ngực
Khó nuốt Chèn ép thực quản
Khó thở, ho Chèn ép khí quản hay phế quản do u đẩy trung
thất
Khó thở Liệt TK hoành.
Chèn ép tim Tràn dòch màng ngoài tim.
Rối loạn nhòp Chèn ép hay xâm lấn cơ tim
Đau lưng Di căn x. sườn hay x. sống

Cơn đột q, cao huyết áp Pheochromocytoma
Vú to TB mầm sản xuất B-HCG
Lú lẫn Tăng Ca+ máu do adenoma hay carcinoma cận
giáp ở trung thất
U tuyến ức Yếu/Nhượccơ




III.CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT
=
1.CT SCAN
+Nếu nghi ngờ u TT cần phải làm CTscan thường quy.

+ CT giúp CĐ xác đònh tổn thương :phình ĐMC, u mỡ
trung thất, mãng mỡ màng ngoài tim
+ CT giúp hướng dẫn kỹ thuật FNA (fine needle
aspiration), hướng dẫn chọn đường phẫu thuật.


=
2. MRI
- MRI tốt hơn CT trong 3 trường hợp:
+ Xác đònh xâm lấn mạch máu và cấu trúc TK.
+ Cần nhiều mặt cắt hơn : coronal và radial.
+ Khi bn không dùng được chất cản quang TM do
bệnh thận hay dò ứng.
- MRI tốt hơn CT trong xác đònh xâm lấn đám rối cánh tay
và các lổ sống, cơ hoành,
- MRI là phương pháp lựa chọn để đánh giá:

tổn thương TK, bất thường mạch máu, dò dạng cung
ĐMC.

3. SIÊU ÂM
Phân biệt nang hay u đặc ,
Hướng dẫn sinh thiết kim nhỏ.
SA qua nội soi giúp đánh giá tổn thương thực quản
và quanh thực quản
4. Y HỌC HẠT NHÂN
Xạ hình tuyến giáp với I hay I
123
có ích trong BN có
tổn thương ẩn vùng trước trên, sau xương ức.
(Theo Park & cs: Se 93%, Sp 100% độ chính xác
94% khi xạ hình tuyến giáp với KT thông thường.

CHẤT PHÓNG XẠ TRONG CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT.
Chất p.xa
I
131
hay I
123
I
131
meta idobenzylguanine
Gallium 67
Selenomethionin
Technetium
U trung thất
K tuyến giáp sau ức

Pheochromocytoma
Lymphoma
Tuyến cận giáp
Niêm mạc dạ dày lạc chỗ

5.CÁC MARKER
+ Mọi bệnh nhân u trung thất trước, đặc biệt thanh niên cần xác đònh
AFP, BHCG, CEA.
+ AFP, BHCG hay cả 2 tăng trong u TB mầm ác tính, 1 số teratomas
và k biểu mô.
+ Pheochromocytoma có tăng catecholamine và một số sản phẩm
trong nước tiểu (catecholamine, vanillylmandelic acid, homovanillic
acid)
+ Các marker này có giá trò trong theo dõi bệnh nhân sau điều trò (phát
hiện tái phát hơn là truy tầm bệnh).
+ Cần làm ở bệnh nhân đỏ bừng mặt, tim nhanh, nhức đầu CRNN.
-Một số u cạnh cột sống (Paragangliomas, ganglioneuromas, 1 số
neuroblastoma cũng tạo norepinephrine và epinephrine)

6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN
+ Sinh thiết (+) phụ thuộc nhiều yếu tố:
Có hay không TC tại chỗ.
Vò trí và mức độ lan rộng của tổn thương.
Có hay không tumormarkers.
Sự thu nhận gallium bởi tổn thương.
+ Tổn thương khu trú không TC: không nên ST trước mổ nếu nó không
lan ra trung thất trước, không tăng tumormarker và không thu nhận
gallium.
+ Không ST thymoma có vỏ bọc rõ vì có thể gieo rắc TB u và cản trở
cắt u giai đoạn sớm một cách triệt để.

+ BN có TC xấm lấn tại chỗ như đau ngực nặng, khó thở, ho, khó nuốt,
TDMP, tắc TMC trên thì cần ST kim nhỏ trước mổ.
Các u này thường là ác tính và cần hoá trò hay xạ trò

6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN
Tăng catecholamine trong máu hay nước tiểu :CCĐ sinh
thiết
Rối loạn của Pheochromocytoma hay paraganglioma có
hoạt tính dược lý trước khi dùng ức chế và là điều α β
nguy hiểm.

6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN
PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT:
+ Tổn thương ở trung thất trước: Nội soi trung thất, sinh
thiết kim nhỏ.
+ Tổn thương ở trung thất sau: sinh thiết kim nhỏ hay soi
lồng ngực.
+ Tổn thương ở trung thất giữa: soi trung thất qua đường
dưới mũi ức nếu nằm sâu dưới xương ức, sinh thiết kim nhỏ
hay soi lồng ngực.

6. SINH THIẾT BẰNG PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN
PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT:
FNA
+ FNA có thể không lấy được tổ chức bệnh lý, đặc biệt BN lymphoma.
( Lymphoma cần lấy mẫu lớn để đònh typ đặc biệt L. non hodgkin
+ FNA CĐoán 75% u TT.Không đánh giá chính xác GĐ U TT& phổi.
+ Thuận lợi : tránh mổ không cần thiết (K TB nhỏ, K không TB nhỏ
GĐ IIIB).
+BN có khả năng lymphoma GĐ sớm không cần làm FNA vì có thể

gieo rắc TB dọc theo đường kim  giảm khả năng điều trò khỏi.
Soi trung thất :
từ đường cổ, qua đường cổ mở rộng, soi trung thất trước , soi trung
thất dưới mủi ức .
Soi lồng ngực.

•
SINH THIEÁT XUYEÂN CARINA BAÈNG KIM
SINH THIEÁT XUYEÂN CARINA BAÈNG KIM

IV. BỆNH LÝ TRUNG THẤT
VIÊM TRUNG THẤT CẤP
Đe doạ mạng sống.
Cả 3 khu vực trung thất có thể bò .
Trung thất trước: thường nhất sau mổ xương ức, mổ
tim.
Trung thất giữa: thủng TQ (do đặt dụng cụ, dò vật…).
Trung thất sau: lan từ phổi hay cột sống.

NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TRUNG THẤT
Thủng TQ:
Đặt dụng cụ, sau ói (hc Boerhaare's ), chấn thương, dò
vật,mổ,chất ăn mòn,ung thư, lan rộng trực tiếp).
Thủng KQ-PQ.
Viêm trung thất hoại tử đi xuống.
Lan rộng trực tiếp (từ phổi và viêm t).
Viêm trung thất sau mổ xương ức.
Viêm trung thất do Anthrax.

1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN:

+ Viêm trung thất do thủ thuật TQ
Chiếm 1/2 ca (soi TQ bằng ống cứng, nong ch ỗ
hẹp, đặt ống thực quản, làm xơ hoá búi TM dãn.
+ Hội chứng Boerhaare's (vỡ TQ sau nôn ói):
đau sau xương ức nặng kiểu MP sau nôn oẹ nặng.
Thường có khó thở kể cả khi không có TKMP, sốc
phát triển nhanh.

1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN:
KHÁM: thở nhanh, tim nhanh, sốt, hạ HA,T.Khí vùng cổ.
XQ: + Có thể thấy tràn khí vùng cổ hay trung thất và
thường có TDMP.
+ XQ không cản quang bình thường trong 10-30% ca
thủng TQ.
+ Chụp TQ với thuốc cản quang (loại tan trong nước)
cần tiến hành ngay khi nghi ngờ chẩn đoán. % (-)
giả là 10%.
SOI THỰC QUẢN ống mềm cần thực hiện ở bệnh nhân
chụp TQ (-).
% biến chứng và tử vong phụ thuộc vào thời gian giữa
khi thủng và điều trò.

1.VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN:
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
loét thủng, viêm t, NMCT, VP, bóc tách ĐMC, nhồi
máu phổi.
ĐIỀU TRỊ:
+ Giải phẫu khẩn, lấy mô hoại tử, khâu l thủng, giải ổ
phẫu tắc nghẽn, d n lưu rộng. Cắt TQ ẫ
+ Điều trò KS phổ rộng bao luôn VK hiếm khí,

+ Dinh dưỡng,.
* Tử vong <10% nếu CĐ và ĐT kòp thời trong 24h . % tử
vong tăng 30-40% nếu > 24h ,% tử vong cao hơn khi
lớn tuổi.

2. THỦNG KHÍ PHẾ QUẢN:
N.NHÂN :
+ Sau chấn thương
+ Thủ thuật (soi, đặt NKQ).
LÂM SÀNG :
+ Chảy máu đường thở,
+ Tắc đường thở,
+ TKDD,
+ TKTT.
CHẨN ĐÓAN:
Soi phế quản ống mềm
ĐIỀU TRỊ:
=