Đề tài : Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành, hiện nay đứng hàng
đầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới. Bệnh động mạch
vành bao gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định và
nhồi máu cơ tim, rất thường gặp, để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ cũng
như kinh tế nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời , .
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention)
từ năm 1997 được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả
của bệnh mạch vành. Ưu điểm của phương pháp này làm cho số lượng thủ
thuật can thiệp mỗi năm tăng đáng kể. Có khoảng 1,2 triệu ca can thiệp được
thực hiện mỗi năm ở Mỹ và khoảng 2 triệu ca/năm trên toàn thế giới. Số liệu
cũng cho thấy số ca can thiệp tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ. So với điều trị
nội khoa, can thiệp động mạch vành đã làm giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp hay cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, cũng
như làm giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định. Tuy nhiên, tỏi thông mạch xong bệnh nhân cần
được theo dõi điều trị , .
Huyết khối trong stent ở bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành là
biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Chính vì thế, dùng thuốc ức chế ngưng
tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc đối với mọi bệnh nhân sau can thiệp đặt stent
mạch vành (theo khuyến cáo thời gian dùng hơn 1 năm đối với stent phủ
thuốc, hơn 1 tháng đối với stent thường) . Bên cạnh đó, tăng nguy cơ chảy
máu đối với bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu cũng là một
biến chứng hay gặp, nhất là xuất huyết đường tiờu hoỏ có liên quan với dùng
aspirin. Trên thực tế, bệnh nhân sau khi can thiệp đặt stent mạch vành đều
phải tuân thủ phác đồ điều trị thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu clopidogrel,
vấn đề dùng phối hợp thêm aspirin được cân nhắc nhằm hạn chế nguy cơ chảy
1
máu. Trong thực tế lâm sàng, bệnh nhân sau đặt stent mạch vành cú dựng
aspirin phối hợp với clopidogrel hay không nhiều khi khó quyết định và phải
cân nhắc giữa khả năng dự phòng huyết khối trong stent và khả năng tăng

nguy cơ chảy máu, nhất là chảy máu dạ dày, tá tràng , , . Cũng tương tự như
vậy, dùng liều nạp clopidogrel 300 mg hay 600 mg trước can thiệp, có tăng
liều clopidogrel từ 75 mg/ ngày lên 150 mg/ ngày với mục đích giảm nguy cơ
huyết khối trong stent nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu hay không vẫn
đang còn là vấn đề chưa có sự đồng thuận, cần thêm những nghiên cứu để
hướng dẫn cho thực hành lâm sàng , ,.
Hơn nữa, stent phủ thuốc ngày càng được dùng nhiều ở Việt nam cũng
như trên thế giới, ngoài ưu điểm giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent, giảm tỷ lệ phải
can thiệp tái tưới máu nhưng sau khi can thiệp đặt stent phủ thuốc, bệnh nhân
có tỷ lệ huyết khối cao hơn và phải dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu kéo
dài hơn đối với bệnh nhân đặt stent thường , .
Ở Việt nam, cho đến nay đó cú khá nhiều công trình nghiên cứu về độ
ngưng tập tiểu cầu như chỉ số ngưng tập tiểu cầu ở người Việt nam trưởng
thành và người cao tuổi , hoặc trong một số bệnh lý như viêm gan, xơ gan,
bỏng, tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim [9], [21], , ,. Riêng vấn đề
ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành, do ít cơ sở
đủ điều kiện về thiết bị để can thiệp đặt stent mạch vành và theo dõi độ ngưng
tập tiểu cầu sau đó, nên chưa có nghiên cứu nào về ngưng tập tiểu cầu, độ đáp
ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong bệnh nhân đặt stent mạch vành
cú dựng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh
nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành" với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn
đinh có tổn thương động mạch vành được can thiệp đặt stent.
2. Tìm hiểu mức độ đáp ứng với các thuụ́c chụ́ng ngưng tập tiểu cầu
trên những bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phương pháp can thiệp mạch vành qua da

1.1.1. Lịch sử ra đời của Stent động mạch vành.
Khung giá đỡ kim loại (stent) xuất hiện sau gần 1 thập kỷ (1977-1987),
các nhà tim mạch can thiệp sử dụng bóng nong để điều trị mảng xơ vữa động
mạch vành (ĐMV). Phần lớn sau khi nong bằng bóng đơn thuần, thành mạch
thường trở nên yếu hơn so với trước, mặc dù đã được mở rộng nhưng một số
trường hợp lại bị tái hẹp ngay sau khi nong. Đôi khi hiện tượng này không
xảy ra ngay lập tức mà sau một vài ngày sau khi bệnh nhân (BN) đã được can
thiệp. Khi chưa có stent kim loại, biện pháp duy nhất lúc đó để điều trị tái hẹp
sau khi nong là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành , .
Sự việc đã trở nên thời sự hơn khi nhiều thử nghiệm lâm sàng cho kết quả là
khoảng 30% tổng số các trường hợp can thiệp bằng bóng bị tắc lại ngay sau khi
nong , . Vào những năm giữa thập kỷ 80, các nhà tim mạch can thiệp đã giải quyết
vấn đề này bằng cách nghĩ ra những thiết bị mới giúp cho quá trình can thiệp được
an toàn và hiệu quả hơn. Một trong những thiết bị mới đó là stent, khung hình ống
bằng kim loại có khả năng mở rộng khi đưa vào vị trí tổn thương nhờ bơm căng
một quả bóng mang theo nó. Julio Palmaz và Richard Schatz là những người đầu
tiên nghiên cứu chế tạo những chiếc stent như vậy và đến năm 1994, chiếc stent
đầu tiên mang tên Palmaz-Schard được chấp nhận dùng tại Hoa Kỳ. Trong những
năm sau đó, một vài thế hệ stent kim loại đã được cải tiến mềm mại hơn cho
những tổn thương hẹp nặng .
3

Hình 1.1. Những chiếc stent ĐMV bằng kim loại đầu tiên
1.1.2. Stent động mạch vành phủ thuốc
Mặc dù stent kim loại được sử dụng trong một thời gian dài nhằm hạn
chế những nhược điểm của việc nong bóng đơn thuần nhưng vẫn phải đối mặt
với một tỷ lệ tái hẹp 25% sau 6 tháng cần can thiệp lại . Các nhà tim mạch can
thiệp bắt đầu nhận ra rằng thuật ngữ “tỏi hẹp”, được sử dụng nhiều hơn thuật
ngữ “bệnh động mạch vành tỏi phỏt”, thực sự là phản ứng của mỗi BN với cái
gọi là “tổn thương có kiểm soỏt” gây ra sau khi can thiệp bằng bóng mà theo

Adreas Gruentzig cho rằng đó là do sự phát triển mạnh mẽ của các tế bào cơ
trơn mạch máu tương tự như sự hình thành sẹo vết thương .
Các bác sĩ làm can thiệp cùng với các công ty dược và công ty thiết bị y
tế bắt đầu thử nghiệm tìm ra một số loại thuốc có khả năng tác động vào quá
trình sinh học, cơ chế gây nên hiện tượng tái hẹp. Họ phủ các loại thuốc đú
lờn bề mặt stent kim loại bằng cách gắn chỳng lờn một lớp polymer mỏng để
giải phóng từ từ ra thành mạch. Stent phủ thuốc ra đời với bản chất là một
stent kim loại được gắn các loại thuốc có tác dụng ngăn chặn sự tái hẹp. Rất
nhiều nghiên cứu sau đó được tiến hành để chứng minh hiệu quả của stent
phủ thuốc. Mặc dù hiện tượng tái hẹp sinh ra do nhiều yếu tố, nhưng kết quả
từ các nghiên cứu đều chứng minh stent phủ thuốc đã rất thành công trong
việc giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp một cách có ý nghĩa, từ 30,3% ở stent kim loại
xuống còn 6,64% ở stent phủ thuốc , .
Stent phủ thuốc có cấu trúc cơ bản là một stent kim loại, được thiết kế
khác nhau dựa vào số lượng và cách sắp xếp các mắt stent, bản chất của kim
4
loại và tỷ lệ giữa lớp kim loại và thành mạch máu. Đây là những yếu tố chính
quyết định đặc tính của từng loại stent như độ cứng, tính mềm dẻo dễ uốn
cong, sự trơn chu khi đi qua tổn thương. Chất liệu và bề mặt stent có liên
quan đến sự tái hẹp trong stent. Vì vậy để giảm thiểu tình trạng này, người ta
tìm cách làm thay đổi các đặc tính bề mặt làm cho nó trơn láng hơn, tích hợp
thờm cỏc ion hoặc phủ lên đó một số chất. Các chất liệu thích hợp cho một
stent ĐMV có thể là kim loại, hợp kim hoặc polymer , .
Việc phủ lên bề mặt stent đã làm giảm một cách tích cực sự lắng đọng
protein và sự bỏm dớnh của tiểu cầu (TC). Tuy nhiờn các polymer có thể gây
nên một phản ứng dữ dội của mô và để lại những hậu quả nghiêm trọng. Một
số chất khác như polymer dạng trơ, phosphorylcholin hoặc heparin có thể
thay thế polymer, được chứng minh làm giảm tỷ lệ huyết khối bán cấp trong
stent và giảm sự tăng sinh lớp nội mạc , , . Các loại thuốc được phủ lên stent
có khả năng ức chế cỏc khõu của quá trình tái hẹp. Xuất phát từ việc quan sát

thấy sự tăng sinh nội mô không kiểm soát được giống như sự phát triển của
khối u, các nhà nghiên cứu cho rằng phủ thuốc chống ung thư là sự lựa chọn
hợp lý. Rất nhiều loại thuốc được đưa vào thử nghiệm nhưng đều mang lại kết
quả gây thất vọng. Những phức hợp ức chế sự phân bào (methotrexate và
colchicine) đã không có tác dụng ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào cơ trơn.
Ngược lại, các thuốc khác như angiopeptin, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa hay
steroids lại tỏ ra có hiệu quả lên sự tăng sinh nội mạch , , , .
1.1.3. Huyết khối trong stent
Huyết khối trong stent thực sự là một thảm họa ở BN sau can thiệp.
Huyết khối trong stent được phân loại dựa theo thời gian xuất hiện huyết khối
trong stent.
Huyết khối sớm:
5
- Huyết khối cấp: xảy ra trong vòng 24h sau đặt stent.
- Huyết khối bán cấp: xuất hiện sau 24h tới 30 ngày.
Muộn: - Huyết khối xảy ra trong vòng từ 1 -12 tháng.
Rất muộn: - Huyết khối xảy ra sau 12 tháng.
Biến chứng này tuy hiếm nhưng dẫn đến những hậu quả nặng nề bao
gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) và đột tử. Tần suất chung là dưới 1% nếu
dùng chế độ hai thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) và kỹ thuật đặt stent
với áp lực cao. Đa số trường hợp xảy ra sớm sau đặt stent. Cơ chế hình thành
huyết khối tuỳ thuộc vào huyết khối trong stent sớm hay muộn. Huyết khối
sớm thường liên quan đến các yếu tố cơ học kết hợp với đặt stent bao gồm tổn
thương mạch máu, đường kính lòng mạch nhỏ và/hoặc lưu lượng dòng máu
chậm sau đặt stent. Ngược lại, cơ chế của huyết khối trong stent muộn với
stent phủ thuốc (DES) là do làm chậm hay không hoàn toàn quá trình nội mạc
hóa. Một vài trường hợp đã được báo cáo có huyết khối trong stent rất muộn
(hơn 12 tháng sau đặt stent) trong vòng những ngày ngừng thuốc chống
NTTC khi BN được đặt stent phủ thuốc , , , .
1.2. Đại cương về ngưng tập tiểu cầu

TC có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nên các cụm TC, gọi là hiện tượng
NTTC. Đây là một khả năng rất đặc biệt của TC, thông qua hiện tượng này
TC thực hiện chức năng của mình. Hiện tượng này xảy ra đồng thời với hiện
tượng dính để đưa đến kết quả là hình thành cục fibrin-TC vững chắc, bít
thành mạch bị tổn thương, giúp cho việc cầm máu , .
1.2.1. Các chất có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu .
Có nhiều chất có khả năng gây NTTC như: ADP, thrombin, adrenalin,
serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2, collagen, ristocetin Cỏc chất
này được gọi là "chất kích tập TC".
Ngoài ra, cũn cú một số chất khác nữa như: một số men hòa tan, phức
hợp kháng nguyên- kháng thể, acid béo bão hòa có gốc R dài, acid uric, một
số vi khuẩn và virus
1.2.2. Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu
6
PHOSPHOLIPID
PHOSPHOLIPID
ACID ARACHIDONIC
ARACHIDONIC
ACID ARACHIDONIC
ARACHIDONIC
CÁC ENDOPEROXYDE
( PGG2-PGH2)
(PGG2 – PGH2)
CÁC ENDOPEROXYDE
( PGG2-PGH2)
(PGG2 – PGH2)
PROSTACYCLIN
(PG12)
PROSTACYCLIN
(PG12)

THROMBOXAN A2
THROMBOXAN A2
ATP
ATP
Adenylate
cyclase
Adenylate
cyclase
AMP vòng
AMP vòng
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
CẦM MÁU
CẦM MÁU
AMP
AMP
Cyclo – Oxygenase (của
tiểu cầu và tế bào nội
mạc)
Thromboxan synthetase
(của các tiểu cầu)
Prostacylin synthetase
(của tế bào nội mạc)
(+)
(-)
Phospho - diseterase
Chú thích:
(+) Thúc đẩy, xúc tác
(-) Ức chế
Hình 1.2. Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu

1.2.3. Các hiện tượng chủ yếu xảy ra trong quá trình ngưng tập tiểu cầu
7
- Thay đổi hình thái TC và gắn với fibrinogen xảy ra khi TC bị kích thích
bởi các chất kích tập TC, nhất là ADP. TC chuyển từ hình đĩa sang hình cầu
gai, dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy TC phồng to. Lúc này fibrinogen
là cầu nối giữa các TC với nhau (qua phức hợp GPIIb/IIIa). Có thể hình dung
fibrinogen như là một mạng lưới mà TC là một mắt lưới kết TC với
fibrinogen.
- Cơ chế tiết hạt: Sau kích thích ban đầu, TC co rút, phóng thích các
thành phần trong hạt qua cỏc kờnh mở nhờ có năng lượng ATP (từ kho dự trữ
qua chuyển hóa tế bào): ADP, histamin, serotonin, fibrinogen, yếu tố von-
Willlerbrand (v-WF), các yếu tố đụng mỏu và cỏc protein dính và ngưng tập
hơn nữa và gắn liền với quá trình đụng mỏu.
- Đồng thời, khi có sự kích thích TC sẽ làm hoạt hóa phospholipase, làm
cho TC giải phóng ra acid arachidonic từ màng TC và dẫn đến sự chuyển hóa
acid arachidonic. Các sản phẩm của quá trình chuyển hóa này (một chất thuộc
nhóm prostaglandin và thromboxan A2) được phóng thích khi TC chế tiết, và
sau đó TC bị kích thích xa hơn nhờ vai trò của thromboxan A2 (là một chất
gây NTTC rất mạnh) và ADP.
- Ngưng tập thứ phát xảy ra sau chuyển hóa của acid arachidonic. Trong
đường biểu diễn độ NTTC, ngưng tập thứ phỏt chớnh là sóng thứ hai với biên
độ lớn. Sóng này bị ức chế dưới tác dụng của các thuốc làm chẹn con đường
của men cyclo-oxygenase , , .
1.2.4. Điều kiện để tiểu cầu ngưng tập
- Màng TC phải nguyên vẹn, không bị tổn thương (vì là nơi cung cấp
phospholipid, yếu tố 5, GPIIb/IIIa, yếu tố v-WF ).
- Có mặt một số yếu tố huyết tương, đặc biệt là fibriogen.
- Sự NTTC là một hiện tượng có thể phục hồi tự nhiên. Trong quá trình
8
phục hồi này là do sự có mặt của một hệ thống men ở trong huyết tương và trong

TC, trong đó adenylat kinase đóng vai trò quan trọng nhất [2], .
1.2.5. Các chất gây ức chế ngưng tập tiểu cầu
- Các thuốc như: aspirin (một chất gây ức chế NTTC rất mạnh),
phenybutazol, clopromazin
- Các sản phẩm do thoái hóa fibrinogen, fibrin (FDP).
- Các chất ức chế sinh lý: những chất chuyển hóa của ADP, AMP, và
adenosin dưới tác dụng của các men adenylatkinase.
- Các chất ức chế không sinh lý:
+ Các chất ức chế vận chuyển Ca
++
, Mg
++
.
+ Các chất cyanua kali.
+ Monoiodoacetat.
+ Các chất gây tê tại chỗ , .
1.2.6. Khảo sát sự thay đổi chức năng ngưng tập của tiểu cầu
Khi khảo sát chức năng ngưng tập của TC người ta thường làm các xét
nghiệm như: thời gian máu chảy, dấu hiệu dây thắt, đàn hồi cục máu đồ, đếm
số lượng TC, co cục máu, đo độ tập trung TC Nhưng cũng cú cỏc xét
nghiệm riêng cho từng loại hoạt động chức năng như đo độ dính của TC hoặc
đo độ NTTC.
Người ta có thể đo độ NTTC dựa trên nguyên lý chung là xác định tốc độ
xuất hiện các khối ngưng kết trong huyết tương giàu TC sau khi cho thêm
chất kích tập như ADP hoặc các chất kích tập khác như collagen, thrombin
bằng máy đo độ đục (tức là đo mật độ quang học).
Born và Cross nhận thấy rằng độ đục của huyết tương giàu TC tỷ lệ với
nồng độ của TC. Nhận xét này tạo cơ sở cho kỹ thuật đo độ NTTC bằng
phương pháp đo mật độ quang học trong huyết tương giàu TC. Khi sự ngưng
9

tập xảy ra, nồng độ của TC sẽ giảm và độ truyền ánh sáng sẽ tăng. Khi các kết
tập tan vỡ, độ truyền ánh sáng sẽ giảm. Do đó, muốn nghiên cứu NTTC do
một chất nào thì ta cho chất đó vào huyết tương giàu TC và dùng máy đo lại
quá trình ngưng tập , , , .
Các chất ngưng tập thường được dùng để gây nên NTTC là ADP,
epinephrine, thrombin, collagen, acid arachidonic, ristocetin
Biểu đồ ghi ngưng tập thay đổi tùy theo bản chất và đậm độ của chất
kích tập được sử dụng. Ngay sau khi cho chất kích tập (trừ epinephrine), xảy
ra sự giảm truyền ánh sáng rất ngắn do sự thay đổi hình đĩa thành hình có gai.
Tiếp theo đó, khi đám ngưng tập tạo thành, sự truyền ánh sáng tăng lên. Có
hai sóng ngưng tập được mô tả, sóng đầu tiên thể hiện sự ngưng tập tiờn phỏt
do tác dụng kích thích trực tiếp của chất kích tập. Nếu như đậm độ của chất
kích tập đủ cao thích hợp, sóng một và sóng hai hợp nhất tạo thành một nét
duy nhất, liên tục , .
Hiện nay ở nước ta, xét nghiệm đo độ NTTC đã được tiến hành ở các
trung tâm huyết học và các bệnh viện đa khoa lớn.
1.3. Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
1.3.1. Quá trình hình thành huyết khối
Quá trình hình thành huyết khối gồm 3 giai đoạn , , .
- Bỏm dính của tiểu cầu với thành mạch: Khi nội mạc thành mạch bị tổn
thương, TC dớnh vào bằng 2 đường: bỏm dính với yếu tố von Willebrand được
phóng thích từ nội mạc, gắn dính với các sợi collagen được phơi bầy từ các lớp
sâu hơn của nội mạc thành mạch bị tổn thương.
- Thụ thể tiểu cầu và hoạt hóa: Sau khi bỏm dớnh, tổn thương bề ngoài
TC, làm hoạt hóa các thụ thể TC glycoprotein GP IIb/IIIa. Các thụ thể này
10
giúp hoạt hóa TC bằng cách phóng thích calcium từ mô lưới nội bào tương
(endoplasmic reticulum) và cho phép yếu tố von Willebrand (một protein có
khối lượng phân tử cao) nối kết các thụ thể với nhau và làm tăng kết dính TC.
- Kết dính tiểu cầu: Nhiều chất trung gian như collagen, ADP,

thromboxan A
2
, thrombin, epinephrin hoặc serotonin kích thích sự thành lập
inositol triphosphat (IP
3
). Thromboxan A
2
, tổng hợp từ thành mạch bị tổn
thương, ức chế sự thành lập AMP vòng là chất kìm hãm sự sản xuất IP
3
. IP
3
huy động calcium từ mô lưới nội bào tương làm nồng độ calcium trong TC
tăng lên gây nên sự kích hoạt actin và myosin TC làm TC co lại. Khi TC co
lại, các thụ thể glycoprotein GP IIb/IIIa được lộ ra, đây là các thụ thể
glycoprotein màng đặc hiệu cú ỏi tớnh mạnh với đoạn peptid của fibrinogen.
Fibrinogen nối kết các TC với nhau, tạo thành sự kết dớnh TC và hình thành
huyết khối.
1.3.2. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Có thể chia làm 2 nhóm: thuốc chống kết dính TC và thuốc chống kích hoạt TC ,
, , .
Thuốc chống kết dính tiểu cầu: Những chất gắn lên phức hợp GP
IIb/IIIa để ngăn cản nó gắn với fibrinogen là thuốc chống kết dính TC thực sự
trực tiếp được gọi là thuốc kháng GP IIb/IIIa gồm có nhiều loại:
- Kháng thể đơn dòng: Abciximab.
- Kháng GPIIb/IIIa tự nhiên: nọc rắn.
- Kháng GPIIb/IIIa tổng hợp:
+ Peptid: Epifibatid.
+Không Peptid: Tirofiban. Lamifiban, Roxifiban.
11

Thuốc chống kích hoạt tiểu cầu: Thuốc làm chậm sự kích hoạt, đưa
đến sự ức chế các chức năng của TC. Tất cả những chất ngoài thuốc kháng
GP IIb/IIIa- đều thuộc nhóm này, bao gồm:
+ Aspirin và thuốc kháng viêm không steroid (flurbiprofen) ức chế sự
tổng hợp thromboxan.
+ Ticlopidin và clopidogrel, 2 phân tử tương tự có tên thienopyridin ức
chế sự đáp ứng với ADP.
+ Dipyridamol làm tăng nồng độ adenosin là chất ức chế sự kích hoạt
tiểu cầu thông qua adenylat cyclase, enzym tạo ra AMP vòng, yếu tố căn bản
của hệ thống chống kích hoạt.
Chế độ hai thuốc chống kết tập TC gồm aspirin với clopidogrel là khởi đầu
bắt buộc đối với những BN sau can thiệp đặt stent động mạch vành .
1.3.3. Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân can thiệp
động mạch vành qua da
NTTC đã được xác định là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học
của bệnh ĐMV, từ đó dẫn đến sự phát triển các thuốc ức chế sự NTTC, mà
hiện nay được coi là điều trị nền để phòng bệnh thiếu máu cục bộ cấp tính.
Hai thuốc (aspirin và clopidogrel) ức chế 2 vị trí khác nhau của quá trình
NTTC, là hai thuốc chủ yếu được lựa chọn để dự phòng tiờn phỏt và thứ phỏt
cỏc bệnh lý mạch vành , , .
Aspirin: Là acid acetyl-salicylic, được dùng từ lâu để chống đau, hạ sốt.
Aspirin được phát hiện bởi nhà khoa học người Đức Felix Hoffman từ năm
1899, chủ yếu ứng dụng trong điều trị hạ sốt và giảm đau. Mãi tới năm 1955
người ta mới phát hiện thấy ngoài tác dụng hạ nhiệt và giảm đau, aspirin còn
có tác dụng kéo dài thời gian chảy máu. Tác giả Beaumont và cộng sự thấy có
thể dùng để dự phòng huyết khối nhưng mãi đến năm 1967 thì những nghiên
cứu trên lâm sàng mới thực sự được tiến hành .
12
Aspirin acetyl-hoỏ men cyclo-oxygenase của màng TC và tế bào nội mạc
thành mạch làm cho men này không có hoạt tính, cản trở sự tổng hợp

prostaglandin endoperoxyd (qua đó ức chế việc hình thành cả thromboxan A2
và prostacyclin). Tác động ở màng TC là không hồi phục vì TC không có
nhân, khác với tác động trên tế bào nội mạc thành mạch có nhân là có hồi
phục, tế bào này vẫn có khả năng sản sinh men cyclo-oxygenase. Aspirin chỉ
tác động một phần đối với kết tập TC do tác động của ADP, thrombin,
collagen , [33], .
Nghiên cứu ISIS-2 (The Second International Study of Infarct Survival
1988) đã xác định vai trò của aspirin trong MI. 17.187 BN nghi ngờ có MI
trong 24 giờ đầu được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng streptokinase, hoặc
aspirin, hoặc cả hai hoặc giả dược. Điều trị Aspirin giảm 21% tỷ lệ tử vong
trong 5 tuần đầu tiên .
Nghiên cứu ATC- 1994 (The Antiplatelet Trialist Collaboration) phân
tích ngẫu nhiên đa biến trên 174 BN chứng minh các thuốc chống đông làm
giảm 10- 14% thiếu máu cục bộ tái phát và 25% tỷ lệ tử vong do các bệnh
mạch máu. Vai trò dự phòng chống tiờn phỏt của aspirin đã được chứng
minh qua một số thử nghiệm ngẫu nhiên. Một phân tích đa biến của năm thử
nghiệm đánh giá trên 55.580 BN điều trị aspirin cho thấy giảm được 32%
yếu tố nguy cơ NMCT .
Clopidogrel: Là dẫn chất thienopyridin. Clopidogrel ức chế chọn lọc và
không hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin diphosphat) vào các thụ
thể của nó trên bề mặt TC, làm cho các cảm thụ GP IIb/IIIa không được hoạt
hoá, kết quả là các TC không kết dính được với nhau, do vậy chống được
hình thành cục máu đông. Tác dụng chống kết vón xuất hiện ngay ngày đầu
tiên sau khi uống liều thuốc 75mg và tăng dần rồi đạt đến độ ổn định sau
13
khoảng thời gian từ 3 - 7 ngày. Tác dụng chống kết vón cũng như thời gian
chảy máu kéo dài sẽ giảm dần và quay trở lại giá trị ban đầu sau khoảng 5
ngày không uống thuốc . Hiện nay, đây là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất
với biệt dược plavix. Nhiều nghiên cứu cho thấy, plavix có tác dụng làm giảm
tới 50% các biến chứng tim mạch chính (NMCT, đột tử) ở những BN có hội

chứng mạch vành cấp. Vai trò của clopidogrel trong hội chứng mạch vành cấp
đã được khẳng định qua các nghiên cứu CURE và PCI-CURE. Khi cho thuốc
này đã làm giảm nguy cơ tương đối tới 30% so với nhóm không dùng thuốc , .
Biến chứng nguy hiểm nhất của clopidogrel là chảy máu đường tiờu hoỏ.
Tuy nhiên, nếu tôn trọng chống chỉ định chặt chẽ và cách sử dụng thuốc thì tỷ
lệ này cũng rất thấp. Cụ thể: chảy máu đường tiêu hóa mức độ nặng (0,49%),
tỷ lệ này ít hơn aspirin (0,71%) , .
Trong nghiên cứu CAPRIE (Clopidogrel vs Aspirin in Patient at Risk of
Ischaemic Events), so sánh clopidogrel (75 mg /ngày) với aspirin (325 mg
/ngày) ở 19.185 BN NMCT, đột quỵ hay bệnh mạch máu ngoại biên cho thấy
clopidogrel ít nhất có hiệu quả như aspirin trong việc giảm các biến chứng
mạch máu , , .
Nghiên cứu Post-hoc CAPRIE phân tích cho thấy clopidogrel trội hơn
aspirin trong nhóm nguy cơ cao. Clopidogrel có vai trò quan trọng chủ yếu
trong việc ngăn ngừa huyết khối cấp và bán cấp trong stent. Các nghiên cứu
CURE 2000, PCI-CURE 2001và CREDO 2002 thấy rằng phối hợp các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu đã cho hiệu quả tốt hơn nhiều so với điều trị đơn trị
liệu aspirin. Các nghiên cứu CLARITY-TIMI và COMMIT/CCS-2, 2005 ở
45.852 BN đã cho thấy hiệu quả của phối hợp các thuốc chống NTTC mà
không gia tăng chảy máu lớn , , , .
14
Hiện nay liều clopidogrel thường được dùng trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp và trước can thiệp mạch vành qua da là 300 mg liều nạp, sau
đó duy trì 75 mg/ngày. Kết quả của một số nghiên cứu gợi ý khi tăng liều nạp
clopidogrel lên gấp đôi thì sớm đạt được hiệu quả kháng TC mạnh hơn và
giảm được các biến cố thiếu máu cục bộ. Mặt khác, liều aspirin dùng trong
điều trị hội chứng mạch vành cấp và khi can thiệp mạch vành qua da thay đổi
tùy theo từng trung tâm. Nghiên cứu CURRENT-OASIS xác định liều aspirin
và liều clopidogrel tối ưu trong điều trị BN hội chứng mạch vành cấp được
lên chương trình can thiệp mạch vành qua da sớm, đưa ra phác đồ điều trị

kháng TC tối ưu trong hội chứng mạch vành cấp [71], , .
Nghiên cứu cho thấy dung aspirin liều cao (300-350mg) không có hiệu quả
hơn dùng liều thấp (75mg). Đồng thời liều dùng clopidogrel tối ưu tùy thuộc vào
việc BN có được can thiệp mạch vành qua da sớm hay không. Đối với BN không
được can thiệp mạch vành qua da (điều trị nội khoa hoặc chuyển mổ bắc cầu), nờn
dựng liều clopidogrel chuẩn như hiện nay (liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75
mg/ngày). Ngược lại, đối với BN được can thiệp mạch vành qua da, nên tăng gấp
đôi liều clopidogrel (liều nạp 600 mg, sau đó 150 mg/ngày cho đến ngày thứ 7,
sau đó duy trì 75 mg/ngày). Theo tính toán của nhóm nghiên cứu, ứng với mỗi
1000 BN hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da sớm, thay
vì dùng liều chuẩn clopidogrel, tăng liều clopidogrel lên gấp đôi giúp ngăn ngừa
thêm 6 ca NMCT và 7 ca huyết khối stent với cỏi “giỏ phải trả” là tăng thêm 3 ca
chảy máu nặng. Tuy nhiên chảy máu dẫn đến tử vong, chảy máu liên quan với mổ
bắc cầu mạch vành và chảy máu nặng theo tiêu chuẩn TIMI không tăng , .
Nghiên cứu CRUSADE cho thấy ở BN NMCT cấp ST khụng chờnh lờn
không được can thiệp mạch vành qua da sớm, dùng clopidogrel trong 24 giờ
đầu giảm tử vong trong bệnh viện và cải thiện có ý nghĩa tiên lượng. Trong
15
khi đó dùng clopidogrel sớm không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng, kể cả
ở những BN được mổ bắc cầu mạch vành .
Chống NTTC là nền tảng của điều trị nội khoa trong và sau đặt stent
mạch vành để ngăn chặn biến chứng huyết khối cả ngắn và dài hạn. Điều trị
hai thuốc chống NTTC bằng aspirin và clopidogrel đã được chứng minh rất
hiệu quả trong ngăn chặn các biến cố như huyết khối trong stent cấp và bán
cấp, NMCT và tử vong sau đặt stent mạch vành cho cả hai loại stent thường
BMS (ISAR, FANTASTIC, STARS, ) , là stent DES (CURE, CREDO ) ,
với thời gian thay đổi từ ít nhất 4 tuần (cho BMS) tới ít nhất 12 tháng, và gần
đây hơn là ít nhất 15 tháng (cho DES) .
1.3.4. Phân loại đáp ứng với điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Điều trị thuốc chống NTTC đã và đang là nền tảng của điều trị tim mạch

hiện đại. Một số lượng lớn BN mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn thế
giới đang được điều trị với aspirin liều thấp có/ không có clopidogrel. Tuy
nhiên, một số người vẫn bị hội chứng mạch vành cấp hoặc đột quỵ. Có nhiều
nguyên nhân điều trị thất bại, nhưng vấn đề kháng aspirin và clopidogrel đang
là điều cấp thiết phải quan tâm. Theo nghĩa rộng, kháng đề cập đến sự tiếp tục
xuất hiện thiếu máu cục bộ mặc dù liệu pháp kháng TC đầy đủ và tuân thủ.
Điều này được gọi là "thất bại của điều trị". Khái niệm kháng thuốc được hiểu
khi mà aspirin hay clopidogrel không đạt được hiệu quả dược lý của thuốc.
Chẩn đoán nhanh và chính xác kháng aspirin và /hoặc clopidogrel phụ thuộc
vào sự phát triển của các xét nghiệm labo đáng tin cậy. Xét nghiệm chức năng
TC có hiệu quả trong việc đo lường tác dụng chống NTTC của aspirin hay
clopidogrel [88], .
Một số phân loại đáp ứng với điều trị thuốc chống NTTC .
* Theo độ NTTC đo được sau điều trị: (PA: Platelet Aggregation)
- Hight post PA: Độ NTTC > 70%
16
- Intermediate post PA: Độ NTTC 50 – 70%
- Low post PA: Độ NTTC < 50%
* Theo sự thay đổi trước và sau điều trị (∆ A)
- ∆ A: < 10%: Nonresponsiveness (không đáp ứng với thuốc- kháng)
- ∆ A: 10 – 30%: Intermediate responsiveness (đáp ứng trung bình-
kháng vừa)
- ∆ A: > 30%: Responsiveness (đáp ứng tốt- khụng khỏng)
(with 5 uM ADP: Adenosine diphospate)
1.3.5. Cơ chế đề kháng clopidogel
Trước đây có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích sự đề kháng
clopidogrel. Các giả thuyết này tập trung vào 3 nhóm yếu tố: lâm sàng, tế bào và
di truyền , , .
 Nhóm yếu tố lâm sàng gồm tuân thủ điều trị kém, hấp thu kém
và tương tác với các thuốc khác.

 Nhóm yếu tố tế bào gồm tăng vận tốc luân chuyển (tạo và hủy)
tiểu cầu, giảm hoạt tính của hệ enzym CYP, tăng phơi bày TC với ADP và
tăng hoạt hóa TC qua các đường liên quan với thụ thể P2Y (P2Y
1
và P2Y
12
)
hoặc không liên quan với thụ thể P2Y (ví dụ do collagen, epinephrine, TXA
2
và thrombin).
 Nhóm yếu tố di truyền bao gồm những đa dạng về kiểu hình của
CYP, GPIa, P2Y
12
và GP IIIa. Tuy nhiên trong thời gian gần đây ngày càng
có nhiều chứng cứ cho thấy chính đặc điểm chuyển hóa của clopidogrel có
liên quan với di truyền đóng vai trò then chốt trong cơ chế đề kháng với
thuốc. Bản thân clopidogrel không có hoạt tính kháng TC. Sau khi được hấp
thu ở ruột, khoảng 85% lượng thuốc hấp thu được chuyển hóa bởi các enzym
esterase thành những chất không có hoạt tính và 15% được chuyển hóa bởi hệ
17
enzym cytochrome P-450 thành chất có hoạt tính ức chế thụ thể P2Y12 5.
Enzym chủ yếu trong hệ cytochrome P-450 biến clopidogrel thành chất có
hoạt tính kháng TC là enzym CYP2C
19
. Có nhiều gen allele khác nhau mã hóa
sự tổng hợp enzym CYP2C19. Trong số này có một gen allele mang tên
CYP2C19*2 mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19 khiếm khuyết chức năng
chuyển hóa clopidogrel 7. Sau khi uống clopidogrel, người mang gen allele
CYP2C19*2 có nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính
của clopidogrel thấp hơn những người không mang gen này. Kết quả của các

nghiên cứu đó giỳp làm sáng tỏ cơ chế đề kháng clopidogrel, đồng thời cũng
làm nảy sinh câu hỏi “Cú nờn xác định kiểu gen mã hóa enzym CYP2C19 một
cách thường qui cho BN hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt là những người
được can thiệp mạch vành qua da hay khụng?”. Cách tiếp cận này lụ-gớch về
mặt dược lý, tuy nhiên xác định kiểu gen đòi hỏi khá nhiều thời gian nên không
thích hợp cho một tình huống cấp cứu như hội chứng mạch vành cấp, đó là
chưa kể không phải trung tâm nào cũng có thể thực hiện xét nghiệm này.
1.3.6. Xử trí đề kháng clopidogrel
Khắc phục sự đề kháng clopidogrel, các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu
việc tăng liều nạp hoặc tăng liều duy trì
- Tăng liều nạp clopidogrel: Liều nạp clopidogrel thông thường là 300
mg và khi chuẩn bị can thiệp mạch vành qua da là 600 mg.
- Tăng liều duy trì clopidogrel: Liều duy trì chuẩn của clopidogrel là
75 mg/ngày. Trong năm 2007 có 2 thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả ức
chế TC của liều clopidogrel 150 mg/ngày với liều chuẩn: ISAR-CHOICE 2
(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose a High Oral
maintenance dose for Intensified Clopidogrel Effect 2) và OPTIMUS
(Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus) .
18
1.4. Tình hình nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân sau đặt
can thiệp sten mạch vành trên thế giới và trong nước.
1.4.1. Trên thế giới
Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu ở nhiều nước trên thế
giới về các khía cạnh khác nhau của vấn đề này.
Knobles H. và Savion N (1998) khi nghiên cứu NTTC ở BN đái tháo
đường (ĐTĐ) đều thấy có tăng NTTC, điều này làm bệnh tiến triển nhanh hơn.
Tăng NTTC còn liên quan đến độ cao của nồng độ TG và lipoprotein có trọng
lượng phân tử thấp (LDL), ngược lại không liên quan đến lipoprotein có trọng
lượng phân tử cao .
Theo Coulter. SA và cộng sự, độ NTTC và hoạt động TC tăng cao ở các

BN nhồi máu cơ tim, fibrinogen tăng cao là một yếu tố nguy cơ cho các bệnh
tim mạch .
Ở những BN NMCT đang được điều trị, độ NTTC tăng cao trở lại theo
thời gian chứng tỏ có sự tắc ĐMV, điều này được nhắc tới trong nghiên cứu
của Eto K .
Một số tác giả còn thấy tuổi càng cao thì sự ngưng tập của hồng cầu và
TC mà đặc biệt sự bài tiết của TC càng tăng, điều này tương ứng với sự tăng
lên của vữa xơ động mạch , .
Nhiều nghiên cứu cho thấy sự kết hợp giữa aspirin và clopidogrel làm
tăng tác dụng chống huyết khối, giảm độ NTTC hơn là chỉ điều trị bằng
aspirin đơn thuần , .
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Cho tới nay, mặc dù đó cú khá nhiều công trình nghiên cứu về độ NTTC
trên những bệnh lý khác nhau nhưng các nghiên cứu trên BN can thiệp đặt
stent mạch vành thì chưa có.
19
Nguyễn Thị Nữ, Cung Thị Tý và Đỗ Trung Phấn (1997) đã nghiên cứu
“Chỉ số NTTC ở người Việt nam bình thường" với chất kích tập collagen nồng
độ 1mg/ml là 65,5 ± 6,7%; với chất kích tập ADP nồng độ 10 àM là 67 ± 6,5% .
Sự khác biệt giữa hai giới nam và nữ là không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này
cũng tương tự tác giả Đỗ Trung Phấn và cộng sự trong nghiên cứu" Các giá trị
sinh học người Việt nam bình thường thập kỷ 90-thế kỷ XX" [25].
Trong nghiên cứu của Vũ Hồng Điệp đo độ NTTC ở người cao tuổi
không có tăng huyết áp (THA) với chất kích tập ADP nồng độ 10 àM là 62,03
± 9,95%, còn ở người cao tuổi có THA là 67,18 ± 9,95% .
Một nghiên cứu tương tự của Nguyễn Thị Viền về độ NTTC với chất
kích tập ADP nồng độ 10 àM ở BN THA cho thấy độ NTTC thường tăng ở
BN THA độ 1 và 2; tăng độ NTTC đều kèm theo tăng hàm lượng fibrinogen,
cholesterol, triglicerid máu .
Tác giả Trương Thị Minh Nguyệt đã nghiên cứu chức năng NTTC với chất

kích tập ADP nồng độ 5 àM ở BN thiếu máu cục bộ cơ tim là 71,6 ± 8,83%, trong
đó độ NTTC ở nhóm NMCT cấp là 74,46 ± 9,95%, độ NTTC tăng có ý nghĩa so
với nhóm chứng ở tất cả các BN cú cỏc yếu tố nguy cơ như THA, ĐTĐ, béo phì,
hút thuốc lá, tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch. Mức độ tăng độ NTTC có mối
liên quan đồng biến mức độ vừa với hàm lượng fibrinogen huyết tương và có xu
hướng tăng theo số lượng nhóm nguy cơ .
Tác giả Nguyễn Thị Phương Dung (2004) nghiên cứu độ NTTC trên BN tai
biến mạch máu não cấp cho thấy độ NTTC ở BN tai biến mạch máu não trong 72
giờ đầu tăng hơn so với nhóm chứng 69,0 ± 4,1% và 61,7 ±4,8%. Độ NTTC ở
BN chảy máu não và nhồi máu não không có sự khác biệt nhưng đều tăng so với
nhóm chứng [6].
20
Trần Thị Hải Hà (2004) nghiên cứu độ NTTC trên BN NMCT trước và sau
điều trị cho thấy độ NTTC ở BN NMCT tăng so với nhóm chứng. Mức độ tăng
độ NTTC có mối liên quan đồng biến chặt chẽ với hàm lượng fibrinogen huyết
tương. Sau 7 ngày điều trị, độ NTTC ở BN NMCT giảm rõ rệt so với trước khi
điều trị. Độ NTTC ở nhóm BN sau điều trị bằng phương pháp can thiệp tái tưới
máu ĐMV qua da do được điều trị phối hợp nhiều thuốc chống NTTC đã giảm rõ
rệt so với nhóm điều trị nội khoa .
Như vậy ở Việt Nam cho tới nay hầu như chưa có nghiên cứu nào về NTTC
trên BN can thiệp đặt stent mạch vành. Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu theo
hướng này là điều cần thiết, giúp cho công tác điều trị và phòng bệnh cũng như
theo dõi BN sau can thiệp đặt stent ĐMV được tốt hơn.

21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu gồm 51 BN đau thắt ngực ổn định (ĐTNễĐ) được
chụp và can thiệp ĐMV qua da từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011

tại Bệnh viện Hữu Nghị.
Nhóm chứng gồm 40 người khỏe mạnh cùng lứa tuổi với nhóm nghiên cứu.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 BN được đưa vào nhóm nghiên cứu với chẩn đoán cơn ĐTNễĐ
dựa vào :
1. Có cơn đau thắt ngực: Xác định cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV dựa
trên các yếu tố sau:
- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt ngực sau
xương ức với tính chất như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực; (2) xuất
hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không yếu tố nào nói trên
2. Thay đổi điện tâm đồ lúc nghỉ: tuy nhiờn cú khoảng 60% số BN ĐTNễĐ
điện tâm đồ bình thường. Một số BN cú súng Q, một số khỏc cú ST chênh xuống,
cứng, thẳng đuỗn.
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể có sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm).
22
Chỳng tôi làm thêm một số thăm dò cận lâm sàng cho bệnh nhân để xác định
chẩn đoán:
3. Chụp MSCT 64 lớp cắt ĐMV để xác định mức độ hẹp cũng như vụi
húa của ĐMV.
4. Nghiệm pháp gắng sức giúp cho chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh.
5. Siêu âm tim : Đánh giá rối loạn vận động vùng.
Chúng tôi chụp và can thiệp đặt stent ĐMV thường quy với các trường hợp
ĐTNễĐ có tổn thương ĐMV hẹp trên 75%.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- BN có chống chỉ định dựng cỏc thuốc chống NTTC như aspirin,
clopidogrel: viờm loét dạ dày tá tràng tiến triển, đang có xuất huyết tiêu hóa,
dị ứng với aspirin và/hoặc clopidogrel, bệnh lý đe dọa chảy máu như sốt xuất

huyết, xuất huyết nội sọ
- BN mới bị tai biến mạch não hoặc xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3 tháng
- BN có bệnh toàn thân nặng: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái
tháo đường.
- BN đó dựng thuốc có ảnh hưởng đến độ NTTC (như aspirin, plavix,
phenylbutazon, clopomazin ) hoặc các thuốc chống đụng mỏu (dicumarol,
heparin) trong vòng 7 ngày trước đó.
- BN cú kèm theo các bệnh sau:
+ Bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu.
+ Bệnh lý bẩm sinh và mãn tính của hệ thống đông cầm máu.
+ Nhiễm trùng cấp và mãn tính.
+ Các bệnh lý mãn tính ảnh hưởng đến chức năng NTTC.
23
+ Suy thận nặng, suy gan nặng
+ Cường giáp.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
2.1.3. Nhóm chứng
- Nhóm chứng gồm 40 người bình thường đến kiểm tra sức khỏe tại bệnh
viện Hữu Nghị, trong đó gồm 34 nam và 6 nữ.
- Lứa tuổi tương đương với nhóm nghiên cứu.
- Qua thăm khám không có các bệnh lý như THA, ĐTĐ, thiếu máu cục
bộ cơ tim (TMCBCT), rối loạn chuyển hóa (RLCH) lipid máu.
- Không có tiền sử bản thân và gia đình về bệnh lý đông cầm máu.
- Không dùng thuốc có ảnh hưởng đến độ NTTC (như aspirin, ticlopidin,
plavix, clopromazin….) hoặc các thuốc chống đụng mỏu (dicumarol,
heparin…) trước đó ít nhất là 10 ngày.
- Đồng ý và hợp tác nghiên cứu.
- Lấy máu xét nghiệm: công thức mỏu, đụng mỏu cơ bản, đo độ NTTC,
đường máu, lipid máu, chức năng gan thận.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu,
có đối chứng.
2.2.2. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN trước khi tiến
hành đặt stent mạch vành
Tất cả BN chọn vào nghiên cứu sẽ được khai thác bệnh sử, khám lâm
sàng đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

24
Khai thác bệnh sử:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Thời gian phát hiện bệnh: Tính từ khi được chẩn đoán xác định bệnh
lần đầu cho đến khi được chọn làm đối tượng nghiên cứu.
- Triệu chứng cơn đau thắt ngực: Hoàn cảnh xuất hiện, tính chất cơn đau,
vị trí đau, hướng lan, thời gian kéo dài cơn đau, tác dụng của nghỉ ngơi
hoặc thuốc với cơn đau.
- Các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch: THA, tiền sử rối loạn
lipid máu, ĐTĐ, hút thuốc lá.
- Có uống các thuốc ảnh hưởng đến chức năng NTTC.
Khám thực thể
- Đo chiều cao (m).
- Cân nặng (kg).
- Đo mạch, huyết áp.
- Các triệu chứng khác của bệnh.
Làm xét nghiệm: công thức mỏu, đụng mỏu cơ bản, đo độ NTTC,
đường máu, HbA1C, mỡ máu, chức năng gan thận, điện giải, siêu âm tim,
siêu âm ổ bụng, điện tâm đồ ngay khi vào viện.
Phân loại BN theo các đặc điểm về tuổi, giới, triệu chứng đau thắt ngực,
yếu tố nguy cơ.
Chẩn đoán tăng huyết áp (THA) theo tiêu chuẩn JNC VII:

- Huyết áp bình thường: huyết áp tâm thu <120 mmHg và tâm
trương <80 mmHg.
25